REGULACION DE LA RESPIRACION

Los requerimientos del organismo en cuanto al aporte de O2 y a la

eliminacin de CO2, varan de manera considerable durante la vida diaria.
Por
ejemplo, durante el sueo, el consumo de O2, basal es mnimo y puede
aumentar ms de 20 veces en caso de un ejercicio mximo. Sin embargo, la
PO2, y la PCO2, arteriales exhiben una notable constancia y sus variaciones no
van ms all de unos pocos mmHg. Esto refleja que los mecanismos de control
respiratorio que regulan la ventilacin de acuerdo con los requerimientos
metablicos y en proporcin a los aumentos de gasto cardaco son
extremadamente finos y complejos.
Control respiratorio
El sistema. respiratorio se regula mediante mecanismos de retroalimentacin
negativa, que se pueden analizar considerando tres componentes fundamentales: un sistema de sensores. que detecta la desviacin de los
parmetros regulados (PO2, y PCO2 arteriales) de sus valores normales; un
centro controlador. que integra la informacin aferente que proviene de los
sensores y de diferentes receptores: y un sistema de efectores perifricos, que
responde a las rdenes eferentes emanadas del controlador, modificando la
ventilacin pulmonar.
Sensores
Quimiorreceptores perifricos.
Los quimiorreceptores perifricos estn ubicados en los cuerpos (glomus)
carotdeos, localizados a cada lado de la bifurcacin de las arterias cartidas
primitivas y en los cuerpos articos que se ubican en el cayado de la arteria
aorta. Ambas estructuras son muy vascularizadas y tienen el flujo sanguneo
ms alto por unidad de peso de todo el organismo; un flujo sanguneo muy alto
con una masa de clulas muy pequea, determina que las PO2 y PCO2 de la
sangre arterial de las clulas quimiorreceptores, de la sangre capilar y de las
vnulas sean prcticamente idnticas, ya que el consumo de O2 del tejido es
muy bajo.
Debido a este hecho, la composicin qumica del lquido intersticial que
baa las clulas receptoras cambia en forma abrupta con cualquier cambio en la
composicin de la sangre, lo cual significa que son receptores diseados para
responder a cambios agudos en la composicin de la sangre.
Por otra parte,
son clulas receptoras cuya adaptacin es extraordinariamente lenta, si es que
existe.
Esto determina que sean las responsables de la hiperventilacin que
se observa en la anoxia crnica (exposicin a grandes alturas), ya que al no
adaptarse, continan estimulando la ventilacin mientras persista el estmulo
hipxico. Los terminales nerviosos de los axones sensitivos del nervio del seno
carotdeo que se hallan en contacto con las clulas del glomus llevan la informacin aferente al sistema nervioso central incorporndose al IX par craneano,
el nervio glosofarngeo. En el hombre, el efecto de la actividad quimiorreceptora
de los cuerpos articos parece ser muy escaso y los impulsos aferentes llegan al
sistema nervioso central por va del X par craneano, el nervio vago o
neumogstrico.
El estmulo fundamental para las clulas quimiorreceptoras es la disminucin de
la PO2 arterial.
El trfico de impulsos (frecuencia de descargas) por el nervio
del seno carotdeo aumenta en forma progresiva a medida que la PO2 a rterial

disminuye por debajo de 500 mmHg. En el caso que sta descienda por debajo
de 100 mmHg, la actividad quimiorreceptora sufre un incremento agudo que
declina gradualmente con PO: arteriales menores de 30 mmHg. Hay que recalcar
que la reduccin del contenido de O2 arterial o de la saturacin porcentual de la
Hb no constituyen estmulos para los quimiorreceptores perifricos. Esto se pone
de manifiesto en los pacientes con anemia, los cuales no presentan estimulacin
respiratoria a menos que su nivel de Hb se reduzca por debajo de 7 g/100 mL de
sangre. Un paciente que tenga 7,5 g Hb/100 mL de sangre presenta una
disminucin apreciable en el contenido de O, arterial ( 10 mL/100 mL de
sangre), con saturacin porcentual de Hb normal (98,5%) y una PO2 arterial de
100 mmHg que no produce estimulacin de los quimiorreceptores perifricos.
Por otra parte, en los pacientes con intoxicacin por CO o con
metahemoglobinemias no se estimula la respiracin, a pesar de que la
saturacin porcentual de O2 de la Hb y el contenido arterial de O2, estn muy
reducidos, porque la PO, arterial se encuentra normal.
Las clulas de glomus carotdeo responden tambin a las variaciones de PCO2
arterial y de pH sanguneo. A diferencia de la respuesta a la PO2 arterial, que es
en extremo no lineal, la respuesta a PCO2 arteriales que varan entre 20 y 60
mmHg y a pH sanguneos que fluctan entre 7,20 y 7,60 es casi lineal. Los
efectos de la estimulacin simultnea de los quimiorreceptores perifricos por
reduccin de PO2 aumentos de PCO2 y disminucin de pH son sinrgicos, es
decir, el incremento de la frecuencia de impulsos nerviosos que se obtienen es
mayor que la suma de cada respuesta por separado. Los quimiorreceptores
perifricos responden tambin en circunstancias en las cuales se reduce el flujo
sanguneo en relacin con sus requerimientos metablicos o cuando se presenta
vasoconstriccin en el glomus por incremento de la actividad adrenrgica, como
en el caso del shock hipovolmico.
La estimulacin del glomus carotdeo cuando disminuye la PO2, arterial
produce una respuesta autonmica integrada, con aumento de la ventilacin
pulmonar (aumento de VC y de FR), del gasto cardaco (aumento de inotropismo
miocrdico) y de la presin arterial sistmica (vasoconstriccin perifrica) . La
respuesta de la ventilacin pulmonar es hiperblica y se observa un aumento
significativo de ventilacin slo a partir de PO2, arteriales menores de 60 mmHg.
La sensibilidad de los quimiorreceptores perifricos se puede evaluar mediante
las pruebas de respuesta a la hipoxia. reduciendo la concentracin de O2 en el
aire inspirado v cuantificando el cambio ventilatorio obtenido.
Quimiorreceptores centrales.
La degeneracin de los quimiorreceptores perifricos eliminan la respuesta
ventilatoria producida por la hipoxemia aguda, pero slo reduce ligeramente la
respuesta a los aumentos de PCO2 arterial. Esto denota la existencia de
quimiorreceptores en el sistema nervioso cantral, que han sido localizads en la
superticie ventrolateral del bulbo raqudeo. Las clulas de los quimioreceptores
tienen un nivel de perfusin mucho menor que las clulas de los
quimiorreceptores perifricos en relacin con su tasa metablica, ya que estn
baadas por el lquido cefalorraqudeo (LCR), lo cual sugiere que su actividad se
afecta por cambios en la composicin del lquido extracelular que rodea las reas
cenerales ms que por variaciones en la composicn de la sangre arcerial. Se ha
demostrado que el estmulo especfico para estas clulas es la concentracin d
[H*] del LCR, lo cual significa que un aumento de [H*] (pH sanguneo
disminuido) estimula la ventilacin, mientras que una disminucin de [H*j (pH
sanguneo aumentado) la deprime. En condiciones fisiolgicas, los

quimiorreceptores perifricos no tienen un rol muy importante en el control de la

respiracin, mientras que los impulsos derivados d los quimiorreceptores
centrales parecen ser esenciales.
Cuando se produce un aumento o una disminucin de PCO2 arterial por
una alteracin respiratoria, los cambios qu se observan en el pH del LCR
ocurren en la misma direccin que los cambios en el pH arterial; pero debido a
que el LCR carece de Hb, puede amortiguar menos H* y el cambio de pH en el
LCR es algo mayor que en la sangre. En otras palabras. una acidosis respiratoria
aguda por aumento de PCO2 arterial reduce tanto el pH arterial como el pH del
LCR y, por lo tanto, estimula los quimiorreceptores centrales. Por el contrario,
cuando la reduccin del pH arterial se debe al aumento de la concentracin de
cidos no voltiles (acidosis metablica), el pH del LCR vara en sentido
contrario, es decir, se observa una reduccin del pH en la sangre y un aumento
del pH en el LCR. La respuesta ventilatoria que se obtiene en estos casos, no
puede ser mediada por los quimiorteceptores centrales y, por lo tanto, dbe
atribuirse a la estimulacin de las clulas de los quimiorreceptores perifricos. Lo
mismo ocurre con los aumentos de [HCO3-] arterial (alcalosis metablica),
donde el pH sanguneo aumenta y el pH del LCR disminuye, en contraposcin
con la alcalosis respiratoria por reduccin del PCO2, arterial, en el cual el pH del
LCR se eleva al igual que el de la sangre. Esta aparente paradoja se explica en
base a la diferente facilidad con que difunden los iones H* y HCO3- y el OZ a
travs de las membranas biolgicas. El CO2, difunde con facilidad a travs de todas las membranas biolgicas y, por consiguiente, un cambio de PCO2, arterial
induce con rapidez un cambio del pH intracelular en todo el organismo. Por el
contrario los iones H* y HCO3- difunden con lentitud y el cambio de pH
intracelular es retardado y poco acentuado. El LCR, a pesar de ser un lquido
extracelular, est separado de la sangre por una importante membrana
biolgica, la barrera hematoenceflica. que permite la difusin rpida de CO2,
produciendo un cambio casi inmediato de pH en el LCR. La difusin de H* y de
HCO3- es lenta y difcil y el pH del LCR no vara de manera apreciable.

La Figura ilustra la relacin prcticamente lineal entre la ventilacin.pulmonar y

la PCO2 arterial donde la respuesta de los quimioreceptores centrales muestra
una sensibilidad muy alta a los cambios de PCO2 arterial. En efecto, el

incremento de ventilacin pulmonar es de alrededor de 2 a 5 L/ min por cada

mmHg de aumento en la PCO2. Esto constituye la base de las pruebas de
respuesta al CO2 utilizadas para evaluar la sensibilidad de los quimiorreceptores
centrales.
Centros integradores (controlador)
En el sistema nervioso central existe una divisin funcional de los centros
controladores debido a que la regulacin automtica de la respiracin est a
cargo de neuronas ubicadas en el tronco enceflico, mientras que el control
voluntario depende de neuronas corticales. Aunque se acostumbra hablar de
centros respiratorios, es importante recalcar que estas neuronas no fornan un
solo ncleo definido, sino que se encuentran dispersas con amplitud en las
estructuras del tronco cerebral. Aparte de los impulsos provenientes de los
quimiorreceptores, los centros integradores reciben aferencias provenientes de
diferentes receptores, tanto pulmonares como extrapulmonares, que pueden
inducir respuestas ventilatorias reflejas.
En el bulbo raqudeo existen dos grupos bilaterales de neuronas respiratorias: el
grupo respiratorio dorsal que contiene principalmente neuronas inspiratorias; y
el grupo respiratorio ventral, con neuronas inspiratorias y espiratorias. Ambos
grupos neuronales cumplen funciones integradoras. La localizacin del grupo
respiratorio dorsal en el fascculo solitario sugiere que en l se procesan las
aferencias de los pares craneanos IX y X, que producen respuestas motoras
respiratorias, ya que sus axones se proyectan hacia motoneuronas inspiratorias
de la mdula espinal. Los axones del grupo respiratorio dorsal se proyectan
tambin al grupo ventral, ubicado en parte en el ncleo ambiguo donde se
encuentran las motoneuronas respiratorias vagales y en parte, en el ncleo
retroambiguo que se proyecta hacin motoneuronas espiratorias espinales.
Las aferencias de estos grupos neuronales incluyen adems impulsos
provenientes de varios receptores y sus proyeciones eferentes alcanzan tambin
a los centros protuberanciales, a zonas de hipotlamo y de la corteza y al
sistema de activacin reticular.
En l protubrancia se han identificado dos centros reguladores: el centro
apnustico y el centro neumotxico. En el centro apnustico parece residir el
mecanismo inhibitorio normal de la inspiracin,. que cuando no se controla de
forma adecuada tiene como resultado espasmos inspiratorios prolongados
(respiracin apnustica). El centro neumotxico acta principalmente como un
fino modulador del ritmo respiratorio, inhibiendo de manera peridica la
facilitacin inspiratoria y el centro apnustico.
El control voluntario de la respiracin reside. en la corteza cerebral y tiene una
gran importancia, ya que puede sobreponerse con facilidad a tos controles
automticos inferiores cuando se desea modificar a voluntad la respiracin o
durante maniobras que requieren movimientos respiratorios coordinados, tales
como hablar. cantar, llorar, toser, vomitar. etctera.
Efectores
Los efectores del sistema de control respiratorio son los msculos de la
respiracin. Los impulsos eferentes derivados de los centros controladores e
integradores se propagan hacia las motoneuronas respiratorias de la mdula

espinal y hacia las motoneuronas del ncleo ambiguo que forman parte del
nervio vago modificando la fuerza de contraccin de los msculos respiratorios.
Otros reflejos respiratorios
Existen diversos reflejos de origen pulmonar que pueden influenciar la
ventilacin a travs de los centros integradores. El ms conocido es el reflejo de
insuflacin o distensin, llamado reflejo inhibitinspiratorio de Hering-Breuer,
que se origina en receptores de estiramiento de adaptacin lenta, probablemente localizados en el msculo liso de los bronquolos. Los impulsos
aferentes llegan al sistema nervioso central por va de fibras vagales
termosensibles y tienen un efecto inhibitorio sobre la ventilacin, ya que la
inflacin de los pulmones determina un aumento de impulsos vagales aferentes,
y en forma simultnea, una disminucin de la actividad elctrica de los msculos
inspiratoris. Este reflejo. bien desarrollado en animales y en nios recin
nacidos, parece no ser muy activo en adultos, ya que el bloque del vago tiene
muy poco efecto sobre el patrn de la respiracin y el reflejo se puede
demostrar slo con grandes distensiones, insuflando ms de 800 mL de aire en
los pulmones.
Existen receptores de adaptacin rpida que responden a la irritacin,
localizados en el epitelio de las vas areas. que pueden producir hiperpnea
refleja.
En el parnquima pulmonar, especficamente en la proximidad de los capilares
en los tabiques interalveolares, se han descrito los receptores yuxtacapilares o
receptores J que pueden ser activados por diversos estmulos qumicos y
mecnicos y que pueden tener importancia en algunas condiciones patolgicas.

Alteraciones del control respiratorio

Considerando la complejidad del sistema de control respiratorio, es obvio
que en muchas enfermedades neurolgicas y pulmonares pueden aparecer
diversas alteraciones debidas a trastornos de regulacin. La mayor parte de
estas alteraciones se refleja en la prdida de la regularidad del ritmo respiratorio
(respiraciones peridicas) y/o en sensacin de dficultad para respirar (disnea).
Respiraciones peridicas
La respiracin puede hacerse irregular cuando existen cambios rpidos en las
aferencias neurognicas o cuando se producen interferencias con la
retroalimentacin de la informacin hacia los centros integradores.
La forma clnica ms frecuente de respiracin peridica es la llamada respiracin
de CheyneStokes. Consiste en ciclos peridicos, durante los cuales la ventilacin
aumenta en forma progresiva, hasta un mximo. disminuyendo luego
paulatinamente, hasta que despus de un perodo de apnea de longitud variable,
se repite el ciclo. Esta inestabilidad del sistema de control de la ventilacin
puede ser el resultado de causas muy diversas, tales como la prolongacin del
tiempo de circulacin de la sangre, que determina un retardo en la llegada de las
seales retroalimentadas a los centros; o el aumento en la sensibilidad del
sistema de control dependiente de CO2 como consecuencia de dao en los
centros superiores; o paradjicamente, la depresin de la respuesta ventilatoria
al CO2 debida a enfermedades del tallo cerebral, que permite que el sistema de
control dependiente de O2 ms inestable domine la regulacin. Clnicamente, se
observa con cierta frecuencia en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva.
con dao cerebral debido a traumas o enfermedades del sistema nervioso central

y en casos de aumento de la presion del lquido cefaloraqudeo. El mecanismo

fisiopatolgico en los casos de insuficiencia cardaca congestiva parece estar
relacionado con el aumento del volumen sanguneo pulmonar (congestin
pulmonar) y del tiempo de circulacin de la sangre hacia el cerebro. Bajo estas
condiciones, los cambios en la PCO2, arterial son detectados.por los
quimiorreceptores centrales despus de una latencia variable y, como resultado
de esto, la respesta ventilatoria aparece retrasada con respecto al cambio de
PCO2 arterial. En otras palabras, cualquier tendencia de aumento del CO2 no es
detectada de inmediato y la PCO2, se incrementa hasta niveles altos. Esto
determina un aumento de ventilacin que disminuye la PCO2_. Debido a la
latencia de las respuestas, esta PCO2 reducida no se detecta a tiempo y la PCO2
contina descendiendo hasta que se produce un perodo de apnea cuando la
sangre con PCO2 muy reducida llega a los quimiorreceptores centrales. La apnea
permite que se acumule CO2 con lo cual el ciclo vuelve a comenzar. En el caso
de pacientes con daos en el sistema nervioso central, la sensibilidad de los
quimiorreceptores centrales al CO2 puede disminuir acentuadamente, alterando
el ritmo respiratorio, ya que las respuestas ventilatorias pasan a ser controladas
por el sistema de control dependiente de O2 que es mucho ms inestable.
En pacientes con meningitis o con dao cerebral de otra etiologa puede aparecer
un tipo de respiracin peridica conocida como respiracin de Biot. En este caso,
surgen varos esfuerzos inspiratorios de profundidad variable. separados por
perodos apneicos irregulares, probablemente relacionados con cambios
irritativos en la sensibilidad de los quimiorreceptores centrales.
En pacientes que presentan sndrome de Pickwick (sndrome de obesidadhipoventilacin) se suele presentar un tipo de respiracin peridica, en especial
cuando los pacientes estn en posicin recumbente, que consiste en una
inspiracin profunda que declina en forma paulatina hasta un perodo de apnea
algo protongado. Este tipo de respiracin, llamado respiracin "suspirante", determina hipoventilacin alveolar global y retencin d CO2.