Anda di halaman 1dari 6

ANALISA DATA

NO
DATA
1
DS : Klien mengatakan sesak nafas, sejak tanggal 1302-2015.
DO: KU: Lemah, Kes. CM, GCS : 456,
TTV TD: 180/ 90 mmHg, N : 94 X/m, S: 36, 7 C, RR:
28x/m
PCH (+), Terpasang O2 3 Lpm/ Nasal canule,
Penggunaan otot bantu nafas sternocledomastoideus.
Pempis Paru :
Inspeksi : terpasang double lument midclavicula
dekstra ICS 1-2, Retraksi dinding dada ( ICS).
Palpasi : Vocal premitus sama pada semua lapang paru,
namun getaran melemah.
Perkusi : Sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : Rh +/+, Meningkat pada ekspirasi, Wh -/-,
Vs +/ + pada saat inspirasi.
Eks. Atas posisi duduk tangan menyangga tubuh
(Tripod)
Hasil foto thorax : Odema pada paru kanan dan paru
kiri
Hasil Pemeriksaan DL : tanggal 16,
HB : 6, 6 mg/ dl
F. Ginjal
BUN : 57, 1 mg/ dl
Kreatinin : 10, 4 mg/ dl
Asam urat : 7, 0 mg/ dl
2
DS : Klien mengatakan kaki dan tangan bengkak
DO : KU : Lemah, Kes : CM, GCS : 456,
TTV : TD: 180/90 mmHg, N: 94x/m, S: 36,7C
Moonface, Odema palpebra, peningkatan JVP.
Bunyi nafas : Rh +/+ meningkat pada ekspirasi,
Vs : +/+, pada saat inspirasi. Odema anasarka, Acites
(+), Terpasang DC prod. 400 cc/ 4 jam.
Pempis Ekstremitas: Terpasang AV- Shunt pada tangan
kiri, Terpasang NaCl 0,9% 7 Tpm tangan kanan, posisi
duduk tangan menyangga tubuh (tripod), Edema pada
kaki dan tangan, Kekuatan otot 4/4.
Kulit: turgor kulit menurun, Urtikaria pigmentosa,
warna kulit pucat kulit terlihat mengkilat.
Foto Thorax : Odema pada paru kanan dan paru kiri
Lab. DL : 16-02-2015
Hematocrit : 19 %
Hemoglobin : 6, 6 mg/dl
F. Ginjal
BUN : 57, 1 mg/ dl
Kreatinin : 10, 4 mg/ dl
Asam urat : 7, 0 mg/ dl
DS: Klien mengatakan mual dan nafsu makan menurun
DO: KU : Lemah, Kes : CM, GCS : 456,

ETIOLOGI
GFR

CKD

Fungsi eksresi ginjal

Sindrom uremia

HCO3

Asidosis

Hiperventilasi

Inefektif pola nafas

GFR

CKD

Retensi Na+ dan H2O

CES

Tekanan kapiler

Volume interstitial

Edema

Kelebihan volume
cairan

GFR

MASALAH
Pola nafas tidak
efektif

Kelebihan Volume
cairan

Mual

TTV : TD: 180/90 mmHg, N: 94x/m, S: 36,7C,


Makan habis 4 sendok
Diet RGRPRK (1900 Kkal)
Bibir lembab, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
stomatitis.
Pempis : Abdomen : Inspeksi : bentuk buncit, abdomen
supel, tidak ada bekas luka, terdapat acites.
Auskultasi : Bising usus 16 x/ m,
Perkusi: Tidak ada nyeri tekan saat perkusi, suara :
tympany.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, Tidak ada masa, tidak
terba pembesaran hepar.
Lab. DL : 16-02-2015
F. Ginjal
BUN : 57, 1 mg/dl
Kreatinin : 10, 4 mg/ dl
Asam urat : 7, 0 mg/ dl

CKD

Fungsi eksresi ginjal

Sindrom uremia

HCO3

Asidosis

Mual

No

Tanggal

Dx. Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

17/02/15 Pola nafas tidak


efektif b/d
hiperventilasi

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama 2 X 8
jam pasien menunjukkan
keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria
hasil:
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dg
mudah,
tidakada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas,
frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)

17/02/15 Kelebihan volume


cairan b/d
kerusakan
mekanisme
pengaturan.

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama 2 X 12
jam Kelebihan volume cairan
teratasi dengan Kriteria hasil:
Terbebas dari edema, efusi,
anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak

1.Posisikan pasien untuk memaksimalkan


ventilasi
2.Pasang mayo bila perlu
3.Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4.Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
5.Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
6.Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian bronkodilator
7.Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
8.Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
9.Monitor respirasi dan status O2
10. Bersihkan mulut, hidung dan secret
Trakea
11. Pertahankan jalan nafas yang paten
12. Observasi
adanya
tanda
tanda
hipoventilasi
13. Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
14. Monitor vital sign
15. Informasikan pada pasien dan keluarga
tentang
tehnik
relaksasi
untuk
memperbaiki pola nafas.
16. Ajarkan bagaimana batuk efektif
17. Monitor pola nafas
1. Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
2. Pasang urin kateter jika diperlukan
3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
urin )
4. Monitor vital sign

Rasioanal

17/02/15 Mual b/d


peningkatan
ureum dalam
darah

ada dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena
jugularis,
Memelihara
tekanan
kapiler
paru,
output
jantung dan vital sign
dalam batas normal :
TD : 120/ 80 mmhg
N: 60- 100 x/m
RR : 16 24 x/m
S : 36- 37 C
Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau bingung
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 4
jam mual pasien teratasi
Kriteria hasil:
Melaporkan bebas dari
mual
Mengidentifikasi hal-hal
yang mengurangi mual
Nutrisi adekuat
Status hidrasi: hidrasi kulit
membran mukosa baik,
tidak ada rasa haus yang
abnormal, panas, urin
output normal (0,5- 1cc/
Kg BB, TD 120/80 mmHg,
HCT : 30 50 %

5. Monitor indikasi retensi / kelebihan


cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
6. Kaji lokasi dan luas edema
7. Monitor masukan makanan / cairan
8. Monitor status nutrisi
9. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian diuretic.
10. Monitor berat badan
11. Monitor elektrolit
12. Monitor tanda dan gejala dari Odema

1. Pencatatan intake output secara akurat


2. Monitor status nutrisi
3. Monitor status hidrasi (Kelembaban
membran mukosa, vital sign adekuat)
4. Anjurkan untuk makan pelan-pelan
5. Jelaskan untuk menggunakan napas
dalam untuk menekan reflek mual
6. Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
sesudah dan selama makan
7. Instruksikan untuk menghindari bau
makanan yang menyengat
8. Berikan terapi IV kalau perlu
9. Kolaboasi dengan tim medis dalam
pemberian anti emetic

No
1

TGL
Dx. Keperawatan
17/02/15 Pola nafas tidak
efektif b/d
hiperventilasi

17/02/15 Kelebihan volume


cairan b/d
kerusakan
mekanisme
pengaturan.

Jam
17: 45

17: 45

Implementasi
1.Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi ( semifowler )
2.Melakukan fisioterapi dada
3.mengajarkan bagaimana batuk efektif
4.Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan ( suara nafas Wh -/-, Rh +/+, pada saat
ekspirasi, Vs +/+ pada saat inspirasi)
5.Mengtur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan (Input : 250 cc/ 4 jam, Output : 400
cc/ 4 jam)
6.Memonitor respirasi dan status O2 ( RR : 28 x / m,
Cyanosis (-), warna kulit pucat, pernafasan spontan
dangkal, cepat)
7.Pertahankan jalan nafas yang paten ( posisi
semifowler)
8.Observasi adanya tanda tanda hiperventilasi ( RR:
28x/m, Pernafasan cepat dangkal, cyanosis (-)
9.Monitor vital sign (TD: 160/90 mmHg, N : 96 x/m,
RR: 28x/m, S: 36,2 C)
10.Menginformasikan pada pasien dan keluarga
tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola
nafas.
1.Mempertahankan catatan intake dan output yang
akurat (Input : 250 cc/ 4 jam, Output : 400 cc/ 4 jam)
2.Memonitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
cairan (HCT : 19 %, HB : 6,6 mg/dl, BUN : 57,1
mg/dl)
3.Memoonitor vital sign (TD: 160/90 mmHg, N : 96
x/m, RR: 28x/m, S: 36,2 C)
4.Memonitor indikasi retensi / kelebihan cairan (Rh +/
+, CVP , edema anasarka, distensi vena leher, (+)
asites (+) )
5.Kaji lokasi dan luas edema (Edema anasarka)

Evaluasi
S: Klien mengatakan sesak berkurang.
O: KU: Lemah, Kes. CM, GCS : 456,
TTV: TD: 160/ 90 mmHg, N : 96 X/m, S: 36,2 C,
RR: 26x/m
PCH (-), Terpasang O2 3 Lpm/ Nasal canule,
Penggunaan
otot
bantu
nafas
sternocledomastoideus (-), pernafasan spontan
cepat dangkal. Retraksi dinding dada (+)
Auskultasi : Rh +/+, Meningkat pada ekspirasi,
Wh -/-, Vs +/ + pada saat inspirasi.
Posisi semifowler (+)
Cyanosis (-)
Warna kulit pucat
Input : 350 cc/ 8 jam, Output : 850 cc/ 8 jam,
Batuk efektif (+)
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi No: 1, 2, 4, 5, 6, 8, dan 9)

S: Klien mengatakan bengkak dikaki dan tangan


sudah berkurang.
O: KU : Lemah, Kes : CM, GCS : 456,
TTV : TD: 160/ 90 mmHg, N: 96x/m, S: 36,2C
Moonface, Odema palpebra, Peningkatan JVP (-).
Bunyi nafas : Rh +/+ meningkat pada ekspirasi,
Vs : +/+, pada saat inspirasi. Odema anasarka,
Acites (+).
Intake Inf . NaCl 0,9% 7 Tpm 250 cc/ 12 jam, PO :
250 cc/ 12 jam, Obat Inj.20cc, total : 520cc/12 jam
Output: Urine output : 1200/ 12 jam, IWL: 525 /12

17/02/15 Mual b/d


peningkatan
ureum dalam
darah

17: 45

6.Memonitor masukan cairan ( Inf. NaCl 0,9% 7 tpm,


PO 150 cc/4 jam)
7.Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
diuretic ( Inj. Furosemide 2 x 20 mg)
8.Memonitor tanda dan gejala dari Odema ( Turgor
kulit menurun, kulit tampak kencang mengkilat )
9.Menginformasikan kepada pasien dan keluarga
tentang tujuan pembatasan cairan
1. Mencatat intake output secara akurat (Input : 250 cc/
4 jam, Output : 400 cc/ 4 jam)
2. Memonitor status nutrisi ( Makan 4 sendok, turgor
kulit menurun, mual (+), Munta (-))
3. Monitor status hidrasi (Membran mukosa lembab,
CRT < 2 detik)
4. Mengnjurkan untuk makan pelan-pelan
5. Menjelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk
menekan reflek mual
6. Menganjurkan pembaatasan minum 1 jam sebelum, 1
jam sesudah dan selama makan
7. Menginstruksikan untuk menghindari bau makanan
yang menyengat
8. Kolaboasi dengan tim medis dalam pemberian anti
emetic ( Inj. Ondancentron 3 x 4 mg)

jam
Turgor kulit menurun, Warna kulit pucat kulit
terlihat kencang mengkilat.
Inj. Furosemide 20 mg.
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan Intervensi no. 1,2,3, 4,5, 6, 7 dan 8.
S: Klien mengatakan mual suda berkurang
O: : KU : Lemah, Kes : CM, GCS : 456,
TTV : TD: 160/ 90 mmHg, N: 96x/m, S: 36,2C
Diet RGRPRK (1900 Kkal)
Bibir lembab, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
stomatitis.
Makan 4 sendok, turgor kulit menurun,
Input : 250 cc/ 4 jam, Output : 400 cc/ 4 jam.
Tterdapat acites.
Bising usus 18 x/ m,
Klien mampu menggunakan nafas dalam (+)
Inj. Ondancentron 4 mg
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no 1, 2, 3, 4, 5 dan 8