LAPORAN KASUS

LARINGOFARINGEAL REFLUX

Dibuat oleh: Benedictus Aldwin Ainsley

NIM: 11-2013-263
Pembimbing: dr. Santo Pranowo, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT THTRUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
PERIODE 14 JULI 16 AGUSTUS

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT THT
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT THT
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama

: Benedictus Aldwin Ainsley

NIM

: 11.2013.263

Dr.Pembimbing

: dr. Santo Pranowo, Sp.THT-KL

Tanda Tangan

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Nn. D

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur

: 25 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Karyawan swasta

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Tigojuru, Jepara

No. RM

: 384151

ANAMNESA
Diambil secara

: Auto anamnesa

Pada tanggal

: 24 Juli 2014

Keluhan utama

: Os mengeluh rasa sulit menelan sejak 5 hari yang lalu

Jam

: 12.45 WIB

Riwayat penyakit sekarang:

Os datang dengan keluhan rasa sulit menelan sejak 5 hari ini. Keluhan disertai tenggorok gatal,
suara serak dan dan batuk berdahak. Os mengeluh sejak 1 bulan yang lalu terasa rasa pahit pada
pangkal tenggorok setiap sehabis makan. Keluhan ini disertai dengan nyeri pada ulu hati,
kembung dan mual. Os mengaku memiliki riwayat penyakit maag dan selama ini os hanya
mengkonsumsi promaag tetapi tidak ada perbaikan. Os tidak mengeluh nyeri pada telinga, tidak

berdengung dan tidak hilang pendengaran. Tidak ada keluhan pada hidung seperti hidung
tersumbat, berair, gatal dan bersin-bersin.
Riwayat penyakit dahulu:
-

Riwayat ISPA berulang disangkal

Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

-

Riwayat ISPA disangkal

Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat keluarga dengan penyakit serupa disangkal

Riwayat sosial ekonomi:

-

Pasien seorang karwayan swasta

Kesan ekonomi
: Cukup. Biaya OS dijamin oleh diri sendiri
Kesan Sosial
: OS tidak mempunyai masalah dalam bersosialisasi

A. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status presens
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Vital sign
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
Frek. Napas : 18 x/menit
Suhu
: 36.3 C
Status lokalis

Kepala dan Leher

Kepala
: Normocephal
Wajah
: Simetris
Leher
: Tidak ada benjolan
Lain-lain
: Tidak ada
Telinga
o Pemeriksaan rutin umum telinga
Bagian
Auricula

Dextra
Bentuk normal, benjolan (-),

Sinistra
Bentuk normal, benjolan (-),

Preauricula

nyeri tekan (-)

Tragus pain (-), fistula (-),

nyeri tekan (-)

Tragus pain (-), fistula (-).

Retroauricula

abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

Abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

Mastoid

hiperemis (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

CAE

hiperemis (-)
Discharge (-), serumen (-),

hiperemis (-)
Discharge (-), serumen (-),

hiperemis (-), edema (-),

hiperemis (-), edema (-),

corpus alienum (-)

corpus alienum (-)

(-)
(+) arah jam 5
Putih keabu-abuan seperti

(-)
(+) arah jam 7
Putih keabu-abuan seperti

mutiara
Normal

mutiara
Normal

Membran timpani
- Perforasi
- Cone of light
- Warna
- Bentuk

o Pemeriksaan rutin khusus telinga :

Pemeriksaan tidak dilakukan
Hidung
o Pemeriksaan rutin umum hidung : Rhinoskopi Anterior dan Rhinoskopi posterior
Dextra
Bentuk
Sekret
Mukosa cavum nasi
Konka media
Konka inferior
Meatus media
Meatus inferior
Septum
Massa

Sinistra
Normal

(-)

Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Oedem (-)
Hiperemis (-)
Oedem (-)
Hiperemis (-)

Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Oedem (-)
Hiperemis (-)
Oedem (-)
Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)
Deviasi (-)

(-)

(-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung :

Pemeriksaan tidak dilakukan
Tenggorok
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Orofaring
4

~
~
~
~
~
~
~
~
Tonsil

Oral
: Dapat membuka mulut dengan baik
Mukosa bukal
: Merah muda
Ginggiva
: Merah muda
Gigi geligi
: Gigi lengkap, caries (-), gangrene (-)
Lidah 2/3 anterior : Merah muda di seluruh permukaan
Palatum durum : Merah muda
Palatum mole
: Merah muda
Uvula
: Dalam batas normal

Ukuran
Kripta
Permukaan
Warna
Detritus
Fixative
Peritonsil

Dextra
T1
Tidak melebar
Licin
Merah Muda
Tidak ada
Fixative
Abses (-)

Sinistra
T1
Tidak melebar
Licin
Merah Muda
Tidak ada
Fixative
Abses (-)

Dinding posterior orofaring: Permukaan mukosa dinding posterior tidak rata

Post nasal drip (-), Granulasi (+), hiperemis (-)
o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok
Mukosa laring tampak oedem dan hiperemis
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Tes darah rutin
2. Esofagografi
3. Endoskopi
4. 24h pH monitoring
5. Menometri esofagus
C. RESUME
- Pemeriksaan subyektif
o Keluhan utama : disfagia
o RPS
:
nausea (+), vomitus (-), otalgia (-), tinnitus (-), hearing loss (-), rhinorea (-),
hoarseness (+), snoring (-), disfagia (+)
o RPD :
ISPA (-), alergi (-), asma (-)
o RPK :
5

ISPA (-), alergi (-), asma (-)

o R.SOSEK: Kesan ekonomi cukup
Pemeriksaan objektif
o Status presens : Dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher
Dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum telinga
Dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum hidung
Dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Dinding posterior orofaring : Granulasi (+), hiperemis (-)
o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok
Laringoskopi indirect: odedem (+), hiperemis (+)
D. DIAGNOSIS BANDING
Laringofaringeal reflux
Laringofaringitis akut
E. DIAGNOSIS SEMENTARA
Laringofaringeal reflux
F. DIAGNOSIS PASTI
Laringofaringeal reflux
G. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
H. PENATALAKSANAAN
1. Medika mentosa :
i. Proton pump inhibitor
ii. Antiinflamasi
2. Supportif :
i. Tirah baring
ii. Banyak minum air putih
6

iii. Makan makanan lunak

iv. Hindari makanan pedas dan dingin
I. KOMPLIKASI
o Stenosis laring
o Globus faringeus
o Otalgia
o Erosi dental