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La ley 100 de 1993

REFORMA Y CRISIS DE LA SALUD


EN COLOMBIA
Jos Flix Patio Restrepo*

Mirando el panorama en conjunto, se puede


concluir que la Ley 100 de 1993 no parece
ser un modelo a copiar ni tampoco a
satanizar. En efecto, como lo ha expresado
la Academia Nacional de Medicina1, los principios en que se fundamenta la Ley 100 de
diciembre de 1993 son buenos porque corresponden a una concepcin moderna de justicia y seguridad social integral.
La ejecucin de la ley debera constituir una
verdadera reforma de aseguramiento universal equitativo e independiente de la capacidad econmica de las personas y un
comprensivo plan de beneficios. Se propone atender a los grupos de menores recursos, a los cuales confiere, segn el texto de
la Ley 100, la capacidad de escoger, opinar
e influir sobre el sistema de salud, en vez de
ser el sujeto pasivo de recepcin de servicios. Tericamente, al abrir el mercado de
la salud, se debera estimular la asimilacin
y la insercin social del enorme avance cientfico y tecnolgico de la medicina.
La reforma de la atencin de la salud se basa
en un modelo de cobertura universal y de
competencia derivada de la libre escogencia
por un usuario consciente de la calidad y de
los costos.

A su vez, el modelo se orienta a promover


calidad y economa en un sistema de administracin eficiente. Es la hiptesis de la competencia regulada.
La Academia Nacional de Medicina ha considerado que tales principios y objetivos son
inobjetables. Adems, la ley ha significado
la multiplicacin de los recursos disponibles
para el sector de la salud.
Sin embargo, es cada da ms evidente que
su implementacin exhibe grandes fallas y
que ha resultado en una crisis en el sector de
enormes proporciones, tal vez sin antecedente en la historia del pas. Paradjicamente,
la reforma, que abre un vasto panorama de
equidad social, lleva al consumo de los nuevos y cuantiosos recursos por un costoso
mecanismo de intermediacin y por utilidades corporativas, lo cual se tradujo en la quiebra de las instituciones que prestan los
servicios, especialmente los hospitales pblicos. As mismo, la ejecucin de la reforma,
al crear serios peligros en cuanto a calidad,
en ltima instancia viene a ser una distorsin de la moral social.
En efecto, por lo pronto, desafortunadamente, la implementacin de la ley 100 slo tie-

Expresidente y Coordinador de la Comisin de Salud, Academia Nacional de Medicina de Colombia.

Ley 100 de 1993: Reforma y Crisis de la Salud. Academia Nacional de Medicina. Bogot, 1999.

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ne para mostrar una modesta cobertura de


servicios totales que apenas sobrepasa al
50% de la poblacin, un elevado costo de la
intermediacin financiera, un grave efecto
de desprofesionalizacin de la medicina, la
destruccin de la red pblica de hospitales,
el debilitamiento de los programas de promocin y prevencin (especialmente de vacunacin) y el deterioro de las condiciones
de salud pblica. En estas condiciones, el
SGSSS lejos de ser el primero en rendimiento en Amrica Latina, como lo present un
controvertido estudio de la OMS, bien puede ser el ms costoso, el ms ineficiente y el
ms inequitativo.
La reforma ha desplazado el imperativo
hipocrtico basado en el arte, concebido
como humanismo; la ciencia, entendida
como avance y ordenacin del conocimiento; la tecnologa, percibida como instrumentacin; y el profesionalismo, comprendido
como autonoma intelectual y capacidad de
autorregulacin en un marco tico de deontologa social, por una teora econmica que
somete el acto mdico a la infraestructura
de la industria y al poder del mercadeo, y
que convierte al mdico en un operario para
el cumplimiento de una jornada laboral. En
esencia, es la conversin de la medicina, que
como disciplina intelectual es una profesin
de compromiso social, en un oficio que al
disminuir costos resulte en mayores mrgenes de utilidad para las entidades intermediarias. Esta nueva teora econmica es una
negacin del humanismo en una de sus expresiones ms puras, cual es el ejercicio de
curar y de velar por la salud mediante el profesionalismo mdico. Al tiempo que la reforma abre oportunidades, tambin significa
grandes peligros de perjuicio social.

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El acto mdico es un ejercicio en humanismo, lgica deductiva y manejo intelectual


de la informacin, fundamentado en la relacin mdico-paciente, la cual incorpora la
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confianza como baluarte insustituible. La reforma ha convertido al paciente, ser humano con dimensiones individuales de espiritualidad y de funcionamiento orgnico, en
usuario, concebido ahora como cliente y consumidor de un producto industrial. Es la
corporatizacin y la comercializacin del
acto mdico, cuya administracin ha sido
delegada en entes intermediarios, las EPS,
ARS y ARP que conforman una nueva industria, la industria de la salud, dbilmente
controlada por los organismos del Estado.
Como resultado de la implementacin de la
Ley 100, la responsabilidad social del Estado ha sido transferida a entidades comercializadoras, con lo cual las empresas
suplantaron la gobernacin poltica, y el concepto del rendimiento industrial ha aplastado la milenaria moral hipocrtica. La tica
mdica, cuyo objetivo es el bien social, ha
sido reemplazada por una controvertible y
no bien definida tica corporativa, donde
el costo-beneficio en trminos de rendimiento financiero es el objetivo principal.
La crisis lleva a cuestionar la responsabilidad moral de las entidades de intermediacin creadas por la Ley 100 de 1993, cuyas
normas administrativas exhiben fallas que,
en algunos casos, han resultado en acusaciones y sanciones. Es bien conocido el creciente fenmeno de las tutelas como nico
mecanismo para reclamar servicios. Esto
demuestra una alarmante ausencia de la autoridad del Estado y una inadmisible falla
en los mecanismos de control, pero tambin
un defecto en la estructura misma del nuevo sistema. Parecera que la accin gubernamental ha estado orientada a proteger los
intereses de las entidades intermediarias,
hasta el punto de permitirles una soberbia
posicin dominante y la creacin de oligopolios y monopolios, con franco descuido de
los intereses de las instituciones prestadores de servicios, especialmente de los hos-

LA LEY 100 DE 1993 REFORMA Y CRISIS DE LA SALUD EN COLOMBIA

pitales de la red pblica. La bancarrota de


los hospitales pblicos, que son los principales escenarios educativos de las facultades de medicina, se debe claramente a la
manera como les llegan los recursos, tardamente e incompletos.
Los hospitales pblicos, que ahora deben
funcionar como Empresas Sociales del Estado (ESE), deben ser econmicamente
autosuficientes. Pero se ven obligados a
atender la poblacin no asegurada o la de
ms bajos recursos, lo cual les significa operar con dficit y con carteras crecientes.
La situacin empeora en la medida que
los recursos de oferta, que les permitan
existir, son transformados en recursos de
demanda. Su precaria situacin econmica
no les ha permitido actualizar tecnologa
ni mejorar sus plantas fsicas, con lo cual
se ven en franca desventaja frente a las
instituciones privadas, especialmente aquellas que en forma creciente son creadas por
las EPS (el llamado fenmeno de integracin vertical). Un sistema nacional de
salud que resulta en la quiebra de los
hospitales pblicos es inadmisible y debe
ser estructuralmente reformado.
Tambin se ha preocupado la Academia
Nacional de Medicina del impacto de la reforma de la seguridad social en salud sobre
la medicina como profesin y como ciencia2.
La medicina es una profesin y es reconocida como una ciencia. Ciencia y profesionalismo implican la posesin de un arsenal de
conocimiento especializado, el cual tiene
que ser actualizado en forma permanente,
dado el vertiginoso avance del conocimiento biomdico.
El conocimiento biomdico es el capital intelectual de la medicina, y su enriquecimiento debe ser considerado como una inversin,
y no como un gasto, como lo consideran ahora las entidades intermediarias. Es lamenta-

ble ver que el Sistema General de Seguridad


Social en Salud (SGSSS) creado por la Ley
100 no ha hecho inversin alguna en este
campo: ni en bibliotecas, ni en redes de informtica, ni en capacitacin de personal ni
en investigacin. Pero s ha hecho cuantiosas inversiones en construcciones y en IPS
propias para la integracin vertical.
Otra caracterstica del profesionalismo es la
autonoma intelectual en la toma de decisiones. sta le ha sido sustrada al mdico para
transferirla a las decisiones administrativas y
burocrticas de la entidad intermediaria. Y
stas se basan, fundamentalmente, en la contencin de costos para el logro de un mayor
margen de utilidad, mecanismo que ejercen
mediante seleccin adversa de los afiliados y
la colocacin de trabas a las rdenes de exmenes de laboratorio, imgenes diagnsticas
o interconsultas con especialistas.
Profesionalismo es tambin compromiso de
servicio, en trminos de responsabilidad social,
de servicio idneo y de calidad, anteponiendo
la seguridad y el bien del paciente sobre cualquiera otra consideracin. Esto significa la
reafirmacin del reconocimiento de un ser
humano que requiere atencin personal, en
contraste con el cliente, que es el afiliado.
La prctica mdica, basada en profesionalismo e idoneidad, es un baluarte moralmente estabilizador de la sociedad.
En abril de 1998, al tomar posesin como
Presidente de la Academia Nacional de Medicina me refer a la desprofesionalizacin
de la medicina, un preocupante hecho que
ocurre en el contexto del modelo de medicina gerenciada (managed care) que ha
2

Ley 100 de 1993: Reforma y Crisis de la Salud.


Parte II. Impacto de la reforma de la seguridad
social en salud sobre la medicina como profesin
y como ciencia. Academia Nacional de Medicina.
Bogot, 2002.

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implantado la Ley 100 de 1993. Fue un planteamiento de fondo sobre el cual la Academia ha venido trabajando con el propsito
de identificar y modular los factores causantes del fenmeno. Tambin al asumir la
Presidencia de la Sociedad Internacional
de Ciruga y presidir el 33 Congreso Mundial de Ciruga en Toronto en 1989, me
pronunci sobre el dilema que confronta la
medicina universal moderna con el triunfo
de la biologa celular molecular y la ciencia
biomdica moderna, un paradigma cientfico interferido por condiciones externas
de carcter socio-econmico. En Colombia
el impacto de la Ley 100 sobre la medicina
como profesin y como ciencia, si no se
toman urgentes medidas correctivas, puede ser devastador. La desprofesionalizacin
de la medicina en el contexto del managed
care o atencin gerenciada de la salud,
que ha sido discutida en publicaciones anteriores, es evidente3,4.
Hoy, en los albores de un nuevo siglo, el
genuino profesionalismo mdico est en peligro. En forma creciente el mdico confronta incentivos financieros perversos, una
feroz competencia mercantil y la erosin de
la confianza del paciente, dice M.K. Wynia
y colaboradores en un comentario editorial
en el New England Journal of Medicine5.
3

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Patio JF. La desprofesionalizacin de la medicina en Colombia. Acta Md Colomb 2001;


26:43-49. (Tambin aparece en: Ley 100: Reforma
y Crisis de la Salud. Parte II. Academia Nacional
de Medicina de Colombia, Bogot, 2002).
Patio JF. Paradigmas y dilemas de la medicina
moderna en el contexto de la atencin gerenciada
de la salud. Medicina 2001; Vol 23, No 3 (57): 169178. (Tambin aparece en: Ley 100: Reforma y
Crisis de la Salud. Parte II. Academia Nacional de
Medicina de Colombia, Bogot, 2002).
Wynia MK, Latham SR Jr, Kao AC. Medical
professionalism in society. N Eng J Med 1999;
341:1612-1616.
D.A. Bennahum (ed). Managed care. Finacial, Legal, and ethical Issues. Cleveland. The Pilgrim
Library, 1999. RL Schwartz, P.22.

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Increblemente, al cumplirse doce aos de


promulgada la Ley 100, el SGSSS an carece, como lo ha denunciado la Academia Nacional de Medicina, de un sistema de
informacin. Los servicios de salud, incluyendo por supuesto los programas de medicina
preventiva y de salud pblica, son, en esencia, sistemas de informacin. La carencia de
un sistema nacional de informacin hace
depender el SGSSS de las bases de datos de
las entidades intermediarias, las cuales no
son confiables y han permitido el pernicioso
fenmeno de la multiafilicin, el cual, por
supuesto, ha significado despilfarro de los
dineros pblicos destinados a la salud.
Por otra parte, la calidad y la efectividad del
acto mdico dependen fundamentalmente de
la disponibilidad inmediata y de fcil acceso a
documentacin cientfica pertinente. Ciertamente, el desarrollo de la reforma no se ha
acompaado de esfuerzos proporcionales por
estimular la investigacin, las publicaciones
cientficas, ni el desarrollo de sistemas de documentacin clnica y estadstica para determinar niveles de calidad y planear la innovacin de las estructuras y los servicios.
El managed care, modelo instaurado en
los Estados unidos de Norte Amrica por el
gobierno republicano conservador de Richard Nixon, ha sido copiado en muchos de
sus aspectos por la Ley 100 de 1993. Dice
R.L. Schwarts refirindose a ste:
El managed care, por definicin, limita la
autoridad del mdico y del paciente; en realidad ste es su propsito. ... y coloca tal
autoridad en manos de un tercero que ni
es mdico ni paciente, sino un funcionario
revisor de la utilizacin de servicios El
movimiento hacia el managed care ha sido
muy exitoso en limitar la autoridad de mdicos y de pacientes e incrementar la de las
empresas que administran la atencin de
la salud 6.

LA LEY 100 DE 1993 REFORMA Y CRISIS DE LA SALUD EN COLOMBIA

La comercializacin de la atencin de la salud que implant en Colombia la Ley 100


modifica en forma drstica la concepcin
misma de la moral social, al reemplazar el
imperativo hipocrtico que busca siempre el
beneficio del paciente por un esquema econmico que somete el acto mdico a los objetivos de lucro de la industria y al poder del
mercado. En tal esquema el poder de decisin
se sustrae del mbito intelectual y cientfico
de la profesin mdica y pasa a manos de la
burocracia administrativa de la corporacin,
convirtiendo al mdico en un operario en la
infraestructura corporativa creada con nimo
de lucro. Es un paso ominoso hacia la desprofesionalizacin de la medicina.
Como dice la Academia Nacional de Medicina en el Prefacio del informe Ley 100 de
1993: Reforma y Crisis de la Salud,
En esencia es la conversin de la medicina,
que como disciplina intelectual es una profesin de compromiso social, en un oficio
que, al disminuir costos, resulte en mayores mrgenes de utilidad para las entidades
intermediarias. Esta nueva interpretacin
econmica es una negacin del humanismo en una de sus expresiones ms puras,
cual es el ejercicio de curar y de velar por
la salud mediante el profesionalismo mdico. Al tiempo que la reforma abre oportunidades, tambin significa grandes
peligros de perjuicio social. En esencia, la
responsabilidad social del Estado ha sido
transferida a entidades comercializadoras,
con lo cual las empresas suplantan la go-

La medicina es, en esencia, una empresa


moral fundamentada en un compromiso de
confianza y honestidad. Este compromiso
obliga al mdico a mantener elevada competencia profesional para utilizarla en beneficio del paciente. Los mdicos, por lo
tanto, estn intelectual y moralmente obligados a ser agentes del paciente en todo
momento y en toda ocasin. Pero hoy tal
compromiso se ve seriamente amenazado...
Creemos que la profesin mdica debe reafirmar la primaca de su obligacin con el
paciente... Slo mediante la adecuada atencin y la representacin como agente del
paciente se lograr reafirmar la profesin.

As se expresan Ralph Crawshaw, David E.


Rogers, Edmund D. Pellegrino, Roger J.
Bulger y otros en Policy Perspectives. PatientPhysician covenant publicado en el Journal
of the American Medical Association (JAMA)
el 17 de mayo de 1995. Y en un editorial redactado por mdicos de Massachussets, el
JAMA public el 3 de diciembre de 1997 un
pronunciamiento similar bajo el ttulo Por
nuestros pacientes, no por el lucro. Un llamado a la accin, en el cual se lee:
Crecientes nubarrones oscurecen nuestra
obligacin y amenazan con transformar la
atencin de la salud, cambindola de un
compromiso de confianza a un contrato de
negocio. Los cnones comerciales desplazan a los cnones de la medicina, pisoteando los valores ms sagrados de nuestra
profesin. La medicina mercantilizada trata al paciente como centro de lucro... Los
mdicos y enfermeras son empujados mediante amenazas y sobornos a abdicar su
compromiso con el paciente y a hacer a un

bernacin poltica y el concepto de rendimiento industrial aplasta la milenaria moral


hipocrtica. La tica mdica, cuyo objetivo
inefable es el bien social, es reemplazada
por una todava no bien definida tica corporativa, donde el costo-beneficio en trminos de rendimiento financiero es el
objetivo principal.

lado a los ms enfermos, cuyo cuidado puede no ser rentable7.

A manera de conclusin de las anteriores


consideraciones, cito un editorial reciente en
7

Policy Perspectives. For our patients, not for profits.


A call to action. JAMA 278:1733, 1997.
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una de las ms prestigiosas revistas, Science,


por dos profesores de Harvard, recocidas
autoridades en el campo de la economa de
la salud, J.B. Richmond y R. Fein:
Al apoderarse de la financiacin y del manejo de los servicios de salud, los intermediarios financieros se han convertido en
fuerzas polticas poderosas en cuanto a
mantener el actual catico, pero altamente
rentable, sistema de salud. Tanto los mdicos como los pacientes son rehenes en cuanto a las decisiones de los aseguradores que
operan con nimo de lucro8.

Qu hacer?
Fundamentalmente se requieren acciones en
tres campos:
1. Reformar la Ley 100 de 1993 con el objeto de equilibrar el poder dominante de
las entidades intermediarias frente a la
desproteccin de las IPS, con nfasis en
controlar la integracin vertical, mejorar el flujo de fondos de las EPS y ARS
hacia las IPS, establecer intereses de
mora cuando haya retardo en los pagos,
lograr tarifas equitativas para los servicios prestados, regresar a los organismos
estatales las actividades de salud pblica, hacer respetar los valores de la medicina como profesin y como ciencia en
el marco de la atencin gerenciada de la
salud protegiendo la autonoma del acto
mdico, y fortalecer los organismos y
mecanismos de control y vigilancia del
SGSSS.

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Lo anterior se halla incorporado en el proyecto de Ley 033 que elabor a Academia


Nacional de Medicina y que fue radicado
por el Presidente del Congreso, senador
Germn Vargas Lleras. Posteriormente, algunos de sus artculos se incorporaron en el
nuevo proyecto de Ley 052 elaborado por
los ponentes de la Comisin la Comisin 7a
del Senado, el cual pas a ser debatido y ya
fue aprobado en la Plenaria del Senado.
Falta la aprobacin por parte de la Cmara
de Representantes.
2. En su informe de 1999 (Ley 100: Reforma y Crisis de la Salud), la Academia propuso una concertacin convocada entre
las IPS y los profesionales de la salud por
una parte, y las entidades intermediarias
por otra, en el contexto de la atencin
de la salud como un servicio social fundamentado en la idoneidad profesional,
el fortalecimiento de los controles estatales y el mantenimiento de los principios bsicos de calidad, equidad y
universalidad, con la debida atencin a
los factores econmicos, gerenciales y
administrativos, pero tambin a los de
orden social, cientfico e intelectual.
3. Se requiere separar y crear distancia entre el negocio de la medicina y la prctica de la medicina. Actualmente los
mdicos nos vemos obligados a gastar
demasiada energa acadmica en lo primero, pero nuestra prctica debe ser
centralizada y manejada profesionalmente, con estndares que den soporte
y no causen detrimento a nuestra responsabilidad mdica9 .

Richmond JB, Fein R. Health insurance in the USA. Editorial. Science. 2003; 301 (Sept. 26):1813.

Warshaw JB. Doing the right thing. Yale Medicine 31(3):6, 1997.

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LA LEY 100 DE 1993 REFORMA Y CRISIS DE LA SALUD EN COLOMBIA

Conclusin
La Academia Nacional de Medicina y todo
el sector de la salud reiteran su llamado al
Gobierno Nacional para que asuma el pleno
control del SGSSS bajo una orientacin de
servicio social y no de oportunidad de negocio. El cuidado de la salud del pueblo colombiano no puede ser concebido en trminos
de un bien comercializable o de una industria con nimo de lucro. La atencin de la
salud es un servicio social fundamentado en
la ciencia, el conocimiento, el profesionalis-

mo, la calidad y el compromiso tico y de


equidad humanitaria.
En este sentido son las propuestas muy puntuales que ha hecho la Academia, especialmente en sus informes Ley 100 de 1993:
Reforma y Crisis de la Salud de 1999 y de 2002
y en numerosos foros y tambin en pronunciamientos ante el Ministerio de la Proteccin Social, los cuales pueden ser consultados
en la pgina en la Red (Internet) de la Academia Nacional de Medicina:
www.anmdecolombia.org.

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