Fecha de notificacin
AAAA
MM
Distrito / Municipio
DD
Institucin
Servicio
Cdigo de Habilitacin
EPS:
Fecha de Nacimiento
AAAA
MM
Etnia:
Identificacin
C.C
DD
C.EX
T.I
R.C
No. de Identificacin
M.S
Inciales:
Sexo
F
M
Peso (Kg)
Estatura (cm)
4. MEDICAMENTOS - Registre todos los medicamentos utilizados y marque con una X en la columna S, el (los) sospechoso(s)
Dosis
Velocidad
Medicamento (Denominacin Comn
Va de
Motivo de
Fecha de
Fecha de
Frecuencia
de
Internacional o Nombre genrico)
admn.
prescripcin
inicio
finalizacin
Cantidad Unidad
Infusin
Fabricante
Lote
Fecha de vencimiento
/ NO Cual:
Direccin (Institucin)
Profesin
Telfono
Si
No
N/A
INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO DE
FORMATO DE REPORTE DE SOSPECHA DE
REACCIN ADVERSA A MEDICAMENTO (FORAM)
1.
DE