Anda di halaman 1dari 34

APPENDISITIS

A. Anatomi Appendiks (1)(2)


Appendiks merupakan organ dengan struktur tubular yang rudimeter dan tanpa fungsi
yang jelas. Appendiks berkembang dari posteromedial caecum dengan panjang yang
bervariasi namun pada orang dewasa sekitar 5-15 cm dan diameter sekitar 0,5-0,8 cm.
Appendiks merupakan derivat bagian dari midgut yang terdapat di antara Ileum dan Colon
ascendens. Caecum terlihat pada minggu ke-5 kehamilan dan apppendiks terlihat pada
minggu ke-8 kehamilan yaitu bagian ujung dari protuberans caecum. Dalam proses
perkembangannya, awalnya apendiks berada pada apeks caecum, tetapi kemudian berotasi
dan terletak lebih medial ekat Plica ileocaecalis. Lumen apendiks sempit dibagian proksimal
dan melebar di bagian distal. Hampir seluruh permukaan apendiks dikelilingi oleh
peritoneum dan mesoapendiks (mesenter dari appendiks) yang merupakan lipatan peritoneum
yang berjalan kontinyu sepanjang appendiks dan berakhir di ujung appendiks.

Gambar 1. Anatomi appendiks


Pada appendiks terdapat 3 taenia coli yang menyatu di persambungan caecum dan
bisa berguna dalam menandakan tempat untuk mendeteksi appendiks. Posisi apendiks
terbanyak adalah retrocaecal 65.28% baik intraperitoneal maupun retroperitoneal dimana
appendiks berputar ke atas di belakng caecum. Selain itu juga terdapat posisi pelvic (panggul)
31,01% (appendiks menggantung ke arah pelvic minor), subcaecal ( dibawah caecum) 2,26%
retroileal (dibelakang usus halus) 0,4%, retrokolika, dan pre-ileal.

Gambar 2. Variasi Letak Appendiks

Vaskularisasi appendiks berasal dari arteri appendikularis yang berjalan di sepanjang


masoapendiks dan merupakan cabang dari arteri ileocolica dan yang merupakan cabang
trunkus mesenterik superior. Selain dari arteri apendikular yang memperdarahi hampir
seluruh apendiks, juga terdapat kontribusi dari arteri asesorius. Untuk aliran balik, vena
apendiseal cabang dari vena ileocoli berjalan ke vena mesentrik superior dan masuk ke
sirkulasi portal.
Persarafan parasimpatis dari apendiks berasal dari cabang nervus vagus yang
mengikuti a. Mesenterica superior dan a. Apendikularis, sedangkan persarafan simpatis
berasal dari n. Thorakalis X.

B. Fisiologi Appendiks (3)


Appendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu secara normal dicurahkan
ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara
appendiks tampaknya berperan pada patogenesis appendisitis.
Awalnya, apendiks dianggap tidak memiliki fungsi. Namun akhir-akhir ini, appendiks
dikatakan sebagai organ imunologi yang secara aktif mensekresikan Imunoglobulin A (IgA).
2

Walaupun appendiks merupakan komponen integral dari sistem Gut Associated Lymphoid
Tissue (GALT), imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi yaitu
mengontrol proliferasi bakteri, netralisasi virus, serta mencegah penetrasi enterotoksin dan
antigen intestinal lainnya. Namun, pengangkatan appendiks tidak mempengaruhi sistem imun
tubuh sebab jumlah jaringan sedikit sekali jika dibandingkan dengan jumlah di saluran cerna
dan seluruh tubuh.

C. Histologi
Komposisi histologi serupa denan usus besar, terdiri dari empat lapisan yakni mukosa,
submukosa, muskularis eksterna, dan lapisan serosa. Permukaan dalam atau mukosa secara
umum sama seperti mukosa colon, berwarna kuning muda dengan gambaran nodular, dan
komponen limfoid yang prominen. Komponen limfoid ini mengakibatkan lumen dari
appendiks seringkali berbentuk irreguler (stelata) pada potongan melintang.

Gambar
normal

3.

Potongan

melintang

appendiks

vermiformis

(1)

D. Definisi Apendisitis (4)

Appendisitis adalah peradangan pada organ appendiks vermiformis atau yang di kenal
juga sebagai usus buntu. Diklasifikasikan sebagai suatu kasus medical emergency dan
merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui. Obstruksi lumen
merupakan penyebab utama appendisitis. Erosi membran mukosa appendiks dapat terjadi
karena parasit seperti Entamoeba histolytica, Trichuris trichiura, dan Enterobius
vermikularis. Penelitian Collin (1990) di Amerika Serikat pada 3.400 kasus, 50% ditemukan
adanya faktor obstruksi. Obstruksi yang disebabkan hiperplasi jaringan limfoid submukosa
60%, fekalith 35%, benda asing 4%, dan sebab lainnya 1%.

Gambar 4. Inflamasi Appendiks

E. Epidemiologi Apendisitis (5)


Insidens apendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang,
tetapi beberapa tahun terakhir angka kejadiannya menurun bermakna. Hal ini disebabkan oleh
meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari. Apendisitis dapat
ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan.
Insidens tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidens pada lelaki
dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insidens pada lelaki
lebih tinggi. Meskipun jarang, pernah dilaporkan kasus appendiks neonatal dan prenatal.
Pasien dengan usia yang lebih dari 60 tahun dilaporkan sebanyak 50% meninggal akibat
apendisitis.
4

Gambar 5. Insiden Risiko Terjadinya Appendicitis Berdasarkan Usia

F. Etiologi Apendisitis (4) (6)


Appendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendiks sehingga
terjadi kongesti vaskuler, iskemik nekrosis dan akibatnya terjadi infeksi. Appendisitis akut
dapat disebabkan oleh proses radang bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus
diantaranya hiperplasia jaringan limfa, fekalith, tumor apendiks, dan cacing askaris yang
menyumbat.
Beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang appendiks, diantaranya :
a. Faktor sumbatan
Faktor obstruksi merupakan faktor terpenting terjadinya apendisitis
(90%) yang diikuti oleh infeksi. Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh
hiperplasia jaringan limfoid submukosa,35% karena stasis fekal, 4% karena
benda asing dan sebab lainnya 1% diantaranya sumbatan oleh parasit dan
cacing. Obstruksi yang disebabkan oleh fekalith dapat ditemui pada
bermacam-macam apendisitis akut diantaranya : 40% pada kasus apendisitis
kasus sederhana, 65% pada kasus apendisitis akut gangrenosa tanpa ruptur dan
90% pada kasus apendisitis akut dengan ruptur.

b. Faktor bakteri
Infeksii enterogen merupakan faktor patogenesis primer pada
apendisitis akut. Adanya fekalith dalam lumen apendiks yang telah terinfeksi
memperburuk dan memperberat infeksi, karena terjadi peningkatan stagnasi
feses dalam lumen apendiks. Pada kultur didapatkan terbanyak ditemukan
adalah kombinasi antara Bacteriodes fragilis dan E.coli, Splanchicus, Lactobacilus, Pseudomonas, Bacteriodes splanicus. Sedangkan kuman yang
menyebabkan perforasi adalah kuman anaerob sebesar 96% dan aerob <10%.
c. Faktor konstipasi dan pemakaian laksatif
Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal yang berakibat
timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatkan pertumbuhan
kuman flora kolon biasa sehingga mempermudah timbulnya apendisitis akut.
Penggunaan laksatif yang terus-menerus dan berlebihan memberikan efek
merubah suasan flora usus dan menyebabkan terjadinya hiperesi usus yang
merupakan permulaan dari proses inflamasi. Pemberian laksatif pada penderita
apendisitis akan merangsang peristaltik dan merupakan predisposisi terjadinya
perforasi dan peritonitis.
d. Kecenderungan familiar
Hal ini dihubungkan dengan terdapatnya malformasi yang herediter
dari organ, appendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik dan
letaknya yang mudah terjadi appendisitis. Hal ini juga dihubungkan dengan
kebiasaan makanan dalam keluarga terutama denga diet rendah serat dapat
memudahkan terjadinya fekalith dan mengakibatkan obstruksi lumen.
e. Faktor ras dan diet
Faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makan sehari-hari.
Bangsa kulit putih yang dulunya pola makan rendah serat mempunyai resiko
lebih tinggi dari negara yang pola makannya banyak serat. Namun saat
sekarang, kejadiannya terbalik. Bangsa kulit putih telah merubah pola makan
mereka ke pola makan tinggi serat. Justru negara berkembang, yang dulunya

memiliki tinggi serat kini beralih ke pola makan rendah serat, memiliki resiko
appendisitis yang lebih tinggi.
Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis ialah erosi
mukosa appendiks karena parasit seperti E. Histolytica. Ulserasi mukosa
merupakan tahap awal dari kebanyakan penyakit ini. Berbagai spesies bakteri
yang dapat diisolasi pada pasien apendisitis yaitu :
Bakteri aerob fakultatif

Bakteri anaerob

Escherichia coli

Bacteroides fragilis

Viridans streptococci

Peptostreptococcus micros

Pesudomonas aeruginosa

Bilophila species

Enterococcus

Lactobacillus species

Tabel 1. Spesies bakteri yang dapat diisolasi

G. Klasifikasi/tipe appendisitis (6) (7)


Ada beberapa jenis apendisitis yang memiliki perubahan yang berbeda berhubungan
dengan apendisitis, sehingga ada perbedaan gejala, pengobatan dan prognosis. Appendisitis
diklasifikasikan sebagai berikut :
1. Appendisitis akut
a. Appendisitis akut sederhana ( Cataral Appendicitis)
Proses peradangan baru terjadi di mukosa dan sub mukosa disebabkan
obstruksi. Sekresi mukosa menumpuk dalam lumen appendiks dan terjadi
peningkatan tekanan dalam lumen yang mengganggu aliran limfe, mukosa
appendiks jadi menebal, edema, dan kemerahan. Gejala diawali dengan rasa nyeri
di daerah umbilikus, ,mual, muntah, anoreksia, dan demam ringan. Pada
appendisitis cataral terjadi leukositosis dan appendiks terlihat normal, hiperemia,
edema, dan tidak ada eksudat serosa.
b. Appendisitis akut purulent (Supurative Appendicitis)

Tekanan dalam lumen terus bertambah disertai edema menyebabkan


terbendungnya aliran vena pada dinding appendiks dan menimbulkan trombosis.
Keadaan ini memperberat iskemik dan edema pada apendiks. Mikroorganisme
yang ada di usus besar berinvasi ke dalam dinding appendiks menimbulkan
infeksi serosa sehingga serosa menjadi suram karena dilapisi eksudat dan fibrin.
Pada appendiks dan mesoappendiks terjadi edema, heperemia, dan di dalam lumen
terdapat eksudat fibrinopurulen.
Ditandai dengan rangsangan peritoneum lokal seperti nyeri tekan, nyeri lepas
di titik Mc Burney, defans muskuler, dan nyeri pada gerak aktif dan pasif. Nyeri
dan defans muskuler dapat terjadi pada seluruh perut disertai dengan tanda-tanda
peritonitis umum.
c. Appendisitis akut gangrenosa
Bila tekanan dalam lumen terus bertambah, aliran darah arteri mulai terganggu
sehingga terjadi infark dan gangren. Selain didapatkan tanda-tanda supuratif,
appendiks mengalami gangren pada bagian tertentu. Dinding appendiks berwarna
ungu, hijau keabuan atau merah kehitaman. Apada appendisitis akut gangrenosa
terdapat mikroperforasi dan kenaikan cairan peritoneal yang purulen.
2. Appendisitis infiltrat
Appendisitis infiltrat adalah proses radang appendiks ayng penyebarannya dapat
dibatasi oleh omentum, usus halus, sekum, kolon dan peritoneum sehingga membentuk
gumpalan massa flegmon yang melekat erat satu dengan yang lainnya.
3. Appendisitis abses
Terjadi bila massa lokal yang terbentuk berisi nanah (pus), biasanya di fossa iliaka
kanan, lateral dari sekum, retrocaecal, sucaecal, dan pelvic.
4. Appendisitis perforasi
Adalah pecahnya appendiks yang sudah gangren yang menyebabkan pus masuk
kedalam rongga perut sehingga terjadi peritonitis umum. Pada dinding appendiks tampak
daerah perforasi dikelilingi oleh jaringan nekrotik.
5. Appendisitis kronis
8

Merupakan lanjutan appendisitis akut supuratif sebagai proses radang yang persisten
akibat infeksi mikroorganisme dengan virulensi rendah, khususnya obstruksi parsial
terhadap lumen. Diagnosis appendisitis kronis baru dapat ditegakkan jika ada riwayat
serangan nyeri berulang di perut kanan bawah lebih dari dua minggu, radang kronik
appendiks secara makroskopik dan mikroskopik. Secara histologi, dinding appendiks
menebal, sub mukosa dan muskularis propia mengalami fibrosis. Terdapat infiltrat sel
radang limfosit dan eosinofil pada sub mukosa, muskularis propia, dan serosa. Pembuluh
darah serosa tampak dilatasi.

H. Patogenesis Apendisitis (4) (6)


Sebagian besar appendiks disebabkan oleh sumbatan yang kemudian diikuti oleh infeksi.
Beberapa hal ini dpat menyebabkan sumbatan, yaitu hiperplasia jaringan limfoid, fekalith,
benda asing, striktur, kingking, perlengketan.
Bila bagian proksimal appendiks tersumbat, terjadi sekresi mukus yang tertimbun dalam
lumen appendiks, sehingga tekanan intra luminer tinggi. Tekanan ini akan mengganggu aliran
limfe sehingga terjadi edema dan terdapat luka pada mukosa, stadium ini disebut
Appendisitis Akut Ringan. Tekanan yang meninggi, edema dan disertai inflamasi
menyebabkan obstruksi aliran vena sehingga menyebabkan trombosis yang memperberat
iskemi dan edema. Pada lumen appendiks juga terdapat bakteri, sehingga dalam keadaan
tersebut suasana lumen appendiks cocok buat bakteri untuk diapedesis dan invasi ke dinding
dan membelah diri sehingga menimbulkan infeksi dan menghasilkan pus. Stadium ini disebut
Appendisitis Akut Purulenta.
Proses tersebut berlangsung terus sehingga pada suatu saat aliran darah arteri juga
terganggu, terutama bagian ante mesenterial yang mempunyai vaskularisasi minimal,
sehingga terjadi infark dan gangren, stadium ini disebut Appendisitis Gangrenosa. Pada
stadium ini sudah terjadi mikroperforasi, karena tekanan intraluminal yang tinggi ditambah
adanya bakteri dan mikroperforasi, mendorong pus serta produk infeksi mengalir ke rongga
abdomen. Stadium ini disebut Appendisitis Akut Perforasi, dimana menimbulkan peritonitis
umum dan abses sekunder. Tapi proses perjalanan appendisitis tidak mulus seperti tersebut di
atas, karena ada usaha tubuh untuk melokalisir tempat infeksi dengan cara Walling Off oleh

omentum, lengkung usus halus, caecum, colon, dan peritoneum sehingga terjadi gumpalan
massa plekmon yang melekat erat. Keadaan ini disebut Appendisitis Infiltrate.
Appendisitis infiltrate adalah suatu plekmon yang berupa massa yang membengkak dan
terdiri dari appendiks, usus, omentum, dan peritoneum dengan sedikit atau tanpa
pengumpulan pus. Usaha tubuh untuk melokalisir infeksi bisa sempurna atau tidak sempurna,
baik karena infeksi yang berjalan terlalu cepat atau kondisi penderita yang kurang baik,
sehingga appendikular infiltrate dibagi menjadi dua :
a. Appendikuler infiltrate mobile
b. Appendikuler infiltrate fixed
Perforasi mungkin masih terjadi pada walling off yang sempurna sehingga akan terbentuk
abses primer. Sedangkan pada walling off yang belum sempurna akan terbentuk abses
sekunder yang bisa menyebabkan peritonitis umum.
Appendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk
jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya dan menimbulkan
obstruksi. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada
suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan sebagai mengalami
eksaserbasi akut. Appendisitis terjadi dari proses inflamasi ringan hingga perforasi, khas
dalam 24-36 jam setelah munculnya gejala, kemudian diikuti dengan pembentukan abses
setelah 2-3 hari.

10

Gambar 6. Patofisiologi Appendisitis

I. Manifestasi Klinis Apendisitis (7)


a. Nyeri abdominal
Karena adanya kontraksi appendix, distensi dari lumen appendix ataupun
karena tarikan dinding appendx yang mengalami peradangan. Mula-mula nyeri
11

dirasakan samar-samar, tumpul dan hilang timbul yang merupakan nyeri viseral di
daerah epigastrium atau sekitar umbilicus karena appendix dan usus halus
mempunyai persarafan yang sama. Setelah beberapa jam (4-6 jam) nyeri
berpindah dan menetap di abdomen kanan bawah (titik Mc Burney). Apabila
terjadi inflamasi (>6 jam) akan terjadi nyeri somatik setempat yang berarti sudah
terjadi rangsangan pada peritoneum parietal dengan sifat nyeri yang lebih tajam,
terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki.
Selain gejala klasik, ada beberapa gejala lain yang dapat timbul sebagai akibat
dari apendisitis. Timbulnya gejala ini bergantung pada letak apendiks ketika
meradang. Berikut gejala yang timbul tersebut :
o Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, yaitu di belakang sekum
(terlindung oleh sekum), tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas
dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut
kanan atau nyeri timbul pada saat melakukan gerakan seperti berjalan,
bernafas dalam, batuk, dan mengedan. Nyeri ini timbul karena adanya
kontraksi m. psoas mayor yang menegang dari dorsal.
o Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada rektum, akan timbul
gejala dan rangsangan sigmoid atau rektum, sehingga peristaltik
meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulangulang (diare).
o Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada kandung kemih, dapat
terjadi peningkatan frekuensi kemih, karena rangsangan dindingnya.
b. Mual-muntah biasanya pada fase awal
Disebabkan karena rangsangan visceral akibat aktivasi nervus vagus. Timbul
beberapa jam sesudah rasa nyeri yang timbul saat permulaan. Hampir 75%
penderita disertai dengan vomitus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan
kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali.

12

c. Nafsu makan menurun (anoreksia)


Timbul beberapa jam sesudah rasa nyeri yang timbul saat permulaan. Keadaan
anoreksia hampir selalu ada pada setiap penderita appendisitis akut, bila hal in
tidak ada maka diagnosis appendisitis akut perlu dipertanyakan.
d. Obstipasi dan diare pada anak-anak.
Penderita appendisitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa
nyeri dan beberapa penderita mengalami diare. Hal tersebut timbul biasanya pada
letak appendix pelvikal yang merangsang daerah rektum.
e.

Demam
Demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,5 0 38,50C tetapi bila
suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi.

Kelainan patologi

Keluhan dan tanda

Peradangan awal

Kurang enak ulu hati/daerah pusat,


mungkin kolik.

Apenditis mukosa

Nyeri tekan kanan bawah


(rangsaganan automik).

Radang di seluruh ketebalan dinding

Nyeri sentral pindah ke kanan bawah,


mual dan muntah.

Apendisitis

komplet

radang Rangsangan

peritoneum

lokal
13

peritoneum parietale appendiks

(somatik), nyeri pada gerak aktif dan


pasif, defans muskuler lokal.

Genitalia
Radang alat/jaringan yang menempel

interna,

ureter,

m.psoas

mayor, kantung kemih, rektum.

pada appendiks

Demam sedang, takikardia,


Apendisitis gangrenosa
mulai toksik, leukositosis.

Nyeri dan defans muskuler seluruh


Perforasi

Pembungkusan tidak berhasil

perut.

Demam tinggi, dehidrasi,


syok, toksik

Pembungkusan berhasil

Massa perut kanan bawah, keadaan


umum berangsur membaik

Abses

demam remiten, keadaan umum toksik,


keluhan dan tanda setempat
14

J. Diagnosis Apendisitis (8)


a. Anamnesis
Untuk menegakkan diagnosis pada apendisitis didasarkan atas anamnesis ditambah
dengan pemeriksaan laboratorium sarta pemeriksaan penunjang lainnya. Gejala
appendisitis ditegakkan dengan anamnesis, ada 4 hal penting yaitu :
o Nyeri mula mula di epigastrium ( nyeri visceral ) yang beberapa waktu
kemudian menjalar ke perut kanan bawah.
o Muntah oleh karena nyeri visceral
o Demam
o Gejala lain adalah badan lemah dan kurang nafsu makan, penderita
nampak sakit, menghindarkan pergerakan pada daerah perut.

b. Pemeriksaan fisik
1) Inspeksi
Kadang sudah terlihat waktu penderita berjalan sambil bungkuk dan
memegang perut. Penderita tampak kesakitan. Pada inspeksi perut tidak
ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan
komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa
atau abses appendikuler.
2) Auskultasi
Peristaltik usus sering normal. Peristaltic dapat hilang pada ileus paralitik
karena peritonitis generalisata akibat appendisitis perforata.
3) Palpasi
Dengan palpasi di daerah titik Mc. Burney didapatkan tanda-tanda peritonitis
lokal yaitu:
15

o Nyeri tekan (+) Mc. Burney


Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran bawah atau titik Mc
Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis.
o Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneum
Rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat
(dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat
tekanan secara tiba-tiba dilepaskan, setelah sebelumnya dilakukan
penekanan yang perlahan dan dalam dititik Mc Burney.
o Defens muskuler(+) karena rangsangan M.Rektus Abdominis
Defens muskuler adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang
menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietal. Pada appendiks
letak retroperitoneal, defans muscular mungkin tidak ada, yang ada nyeri
pinggang.
Pemeriksaan Rectal Toucher
Akan didapatkan nyeri pada jam 9-12. Pada apendisitis pelvika akan
didapatkan nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur.
4) Perkusi : nyeri ketuk (+)
c. Pemeriksaan khusus/tanda khusus

Rovsing sign
Penekanan perut kiri bawah terjadi nyeri perut kanan bawah, karena tekanan
merangsang peristaltic dan udara usus, sehingga menggerakkan peritoneum

sekitar appendix yang meradang (somatic pain)


Blumberg sign
Disebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada kuadran kiri bawah atau
kolateral dari yang sakit kemudian dilepaskan tiba-tiba, akan terasa nyeri pada

kuadran kanan bawah karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan.
Psoas sign
Dilakukan dengan rangsangan muskulus psoas. Ada 2 cara memeriksa :
1. Aktif : Pasien telentang, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa, pasien
memfleksikan articulation coxae kanan, psoas sign (+) bila terasa nyeri
perut kanan bawah.
2. Pasif: Pasien miring kekiri, paha kanan dihiperekstensikan pemeriksa,
psoas sign (+) bila terasa nyeri perut kanan bawah.

16

Gambar 7. Cara melakukan Psoas Sign

Obturator sign
Dilakukan dengan menyuruh pasien tidur telentang, lalu dilakukan gerakan
fleksi dan endorotasi sendi panggul atau articulation coxae. Obturator sign (+)
bila terasa nyeri di perut kanan bawah.

Gambar 8. Cara melakukan Obturator Sign

d. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan laboratorium

17

o Pemeriksaan darah : pada laboratorium darah terdapat leukositosi ringan


( 10.000 18.000/mm3) yang didominasi >75% oleh sel Polimorfonuklear
(PMN), netrofil (shift to the left) dimana terjadi pada 90% pasien. Hal ini
biasanya terdapat pada pasien dengan akut appendisitis dan apendisitis
tanpa komplikasi. Sedangkan leukosit >18.000/ mm3 meningkatkan
kemungkinan terjadinya perforasi apendiks dengan atau tanpa abses.
o Pemeriksaan urin : untuk melihat adanya eritrosit, leukosit, dan bakteri
dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan
diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang
mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendisitis.
o Pemeriksaan laboratorium lain yang mendukung diagnosa appendisitis
adalah C- reaktif protein. CRP merupakan reaktan fase akut terhadap
infeksi bakteria yang dibentuk di hepar. Kadar serum mulai meningkat
pada 6-12 jam setelah inflamasi jaringan. Tetapi pada umumnya,
pemeriksaan ini jarang digunakan karena tidak spesifik. Spesifitasnya
hanya mencapai 50-87% dan hasil dari CRP tidak dapat membedakan tipe
dari infeksi bakteri.
2) Foto polos abdomen
Radiologi polos tidak spesifik, umunya tidak efektif untuk biaya, dan
dapat menyesatkan dalam stuasi tertentu. Dalam <5%, suatu fekalith buram
mungkin tidak terlihat di kuadran kanan bawah. Foto polos abdomen dapat
digunakan untuk menyingkirkan diagnosis banding. Pada appendisitis akut
dapat terlihat abnormal gas pattern dari usus, tapi hal ini tidak spesifik.
Ditemukan fekalith dapat mendukung diagnosis. Dapat ditemukan pula adanya
local air fluid level, peningkatan densitas jaringan lunak pada kuadran kanan
bawah, perubahan bayangan psoas line, dan free air (jarang) bila terjadi
perforasi. Foto polos umumnya tidak dianjurkan kecuali kondisi tertentu
misalnya perforasi, obstruksi usus, saluran kemih kalkulus. Walaupun
demikian, foto polos abdomen bukanlah sesuatu yang rutin atau harus
dikerjakan dalam mengevaluasi pasien dengan nyeri abdomen yang akut.
3) USG
18

Merupakan pemeriksaan yang akurat untuk menentukan diagnosis


appendisitis. Tekniknya tidak mahal, dapat dilakukan dengan cepat, tidak
invasif, tidak membutuhkan kontras dan dapat digunakan pada pasien yang
sedang hamil karena tidak mengganggu paparan radiasi. Secara sonografi,
appendiks diidentifikasikan sebagai blind end, tanpa peristaltik usus.
Kriteria sonografi untuk mendiagnosis appendisitis akut adalah adanya
noncompressible appendiks sebesar 6 mm atau lebih pada diameter
anteroposterior, adanya appendicolith, interupsi pada kontinuitas lapisan
submukosa, dan cairan atau massa periappendiceal. Temuan perforasi
appendisitis termasuk cairan pericecal loculated, phlegmon (sebuah definisi
penyakit lapisan struktur dinding appendiks) atau abses, lemak pericecal
menonjol, dan kehilangan keliling dari layer submukosa.
False (+) dapat ditemukan pada adanya dilatasi tuba falopii dan pada
pasien yang obese hasilnya bisa tidak akurat, divertikulum Meckel,
divertikulitis cecal, penyakit radang usus, penyakit radang panggul, dan
endometriosis. Sedangkan false (-) didapatkan pada appendiks.
4) Barium enema
Yaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon melalui
anus. Barium enema merupakan kontra indikasi pada suspek appendisitis akut
sebab pada apendisitis akut ada kemungkinan sudah terjadi mikroperforasi
sehingga kontras dapat masuk ke intraabdomen menyebabkan penyebaran
kuman ke intraabdomen. Barium enema indikasi untuk apendisitis kronik.
Apendikogram dilakukan dengan cara pemberian kontras BaSO4 serbuk halus
yang diencerkan dengan perbandingan 1 : 3 secara peroral dan diminum
sebelum kurang lebih 8 10 jam untuk anak anak atau 10 12 jam untuk
dewasa. Pemeriksaan ini dikatakan positif bila menunjukkan appendiks yang
non-filling dengan indentasi dari caecum menunjukkan adanya appendisitis
kronis. Hal ini menunjukkan adanya inflamasi pericaecal. False negative
(partial filling) didapatkan pada 10% kasus. Barium enema ini sudah tidak lagi
digunakan secara rutin dalam mengevaluasi pasien yang dicurigai menderita
appendisitis akut.
5) CT Scan
19

Sangat berguna pada pasien yang dicurigai mengalami proses inflamasi


pada abdomen dan adanya gejala tidak khas untuk appendisitis. Appendiks
normal akan terlihat struktur tubular tipis pada kuadran kanan bawah yang
dapat menjadi opak dengan kontras. Appendicolith terlihat sebagai kalsifikasi
homogenus berbentuk cincin (halo sign), dan terlihat pada 25% populasi. (7)
Appendisitis akut dapat didiagnosa berdasarkan CT-Scan apabila
didapatkan appendiks yang abnormal dengan inflamasi pada periappendiceal.
Appendiks dikatakan abnormal apabila terdistensi atau menebal dan membesar
>5-7 mm. Sedangkan yang termasuk inflamasi periappendiceal antara lain
adalah

abses,

periappendiceal

kumpulan
atau

cairan,

edem

edema,

terlihat

dan

sebagai

phlegmon.

perkapuran

Inflamasi

dari

lemak

mesenterium (dirty fat), penebalan fascia lokalis, dan peningkatan densitas


jaringan lunak pada kuadran kanan bawah. CT-Scan khususnya digunakan
pada pasien yang mengalami penanganan gejala klinis yang telat (48-72 jam)
sehingga dapat berkembang menjadi phlegmon atau abses. Fekalith dapat
dengan mudah terlihat, tetapi adanya fekalith bukan patognomonik adanya
appendisitis. Temuan penting adalah arrowhead sign yang disebabkan
penebalan dari caecum. (6)
Kekurangan dari CT-Scan termasuk mungkin iodinasi-kontras-media
alergi, ketidaknyamanan pasien dari pemberian media kontras (terutama jika
media kontras rektal digunakan), paparan radiasi pengion, biaya dan tidak
dapat digunakan untuk wanita hamil. (6)
e. Scoring Appendisitis
Skor Alvarado (9)
Semua penderita dengan suspek appendisitis akut dibuat skor alvarado dan
diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu : skor <6 dan skor >6. Selanjutnya
dilakukan apendiktomi, setelah operasi dilakukan pemeriksaan PA terhadap
jaringan apendiks dan hasilnya diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu :
radang akut dan bukan radang akut.

20

Keterangan Alvarado score

Interpretasi dari Modified Alvarado Score :


14

sangat mungkin bukan appendisitis akut

57

sangat mungkin appendisitis akut

8 10 pasti appendisitis akut

Penanganan berdasarkan skor Alvarado


14

: observasi

57

: antibiotik

8 10 : operasi dini

Ohmann Score.U (9)

Sign/Symptom

Value
21

Pain on compression in the lower right quadrant

4,5

Rebound pain

2,5

Absence of urinary symptoms

2,0

Continuous pain

2,0

White blood cell count > 10000/mIL

1,5

Age under 50 years

1,5

Migration of pain to the right lower quadrant

1,0

Involuntary muscular tension (defense)

1,0

Low : < 5,

Moderate : 6 11,

High : 12 13

Skoring appendisitis pada anak anak (9)


Yang sering digunakan adalah Samuel Score. Sistem penilaian ini meliputi 9
variabel untuk menilai appendisitis akut :
1.

Gender (laki-laki 2 point, perempuan 0 point)

2.

Intensitas nyeri (berat 2 points, sedang or moderate 0 point)

3.

Perpindahan dari nyeri ( ya 4 points, tidak 0 points)

4.

Nyeri pada kuadran kanan bawah (RLQ) (ya 4 points, tidak


0 point)

5.

Muntah ( ya 2 points, tidak 0 point)

6.

Suhu badan (> 37,30C 3 points, <37,50C 0 point)

7.

Guarding (ya 4 points, tidak 0 point)

8.

Bising usus ( absent atau meningkat 4 points, normal 0


point)

9.

Rebound tenderness (ya 7 ponts, tidak 0 point)


22

Appendisitis akut mempunyai nilai 0 sampai nilai maksimal 32. Dan nilai ini
digunakan untuk mendiagnosa ada atu tidaknya appendisitis akut.

Nilai batas untuk appendisitis akut adalah > 21 kemungkinan besar appendisitis
akut.

Jika nilai < 15, kemungkinan untuk appendisitis akut adalah rendah.

K. Diagnosis banding Apendisitis (4) (6) (7)


Diagnosis banding appendisitis dapat bervariasi tergantung dari usia dan jenis kelamin :
-

Pada anak anak dan balita : intususepsi, diverkulitis dan gastroenteritis akut
Intususepsi paling sering didapatkan pada anak anak berusia dibawah 3 tahun.
Divertikulitis jarang terjadi jika dibandingkan appendisitis. Nyeri divertikulitis
hampir sama dengan appendisitis, tetapi lokasinya berbeda, yaitu pada daerah
periumbilikal. Pada pencitraan dapat diketahui adanya inflammatory mass di
daerah abdomen tengah. Diagnosis banding yang agak sulit ditegakkan adalah
gatroenteritis akut, karena memiliki gejala-gejala yang mirip dengan appendisitis,
yakni diare, mual, muntah, dan ditemukan leukosit pada feses.

Pada anak anak usia sekolah : gastroenteritis, konstipasi, infark omentum


Pada gastroenteritis, didapatkan gejala-gejala yang mirip dengan appendisitis,
tetapi tidak dijumpai adanya leukositosis. Konstipasi, merupakan salah satu
penyebab nyeri abdomen pada anak-anak, tetapi tidak ditemukan adanya demam.
Infark omentum jug dapat dijumpai pada anak-anak dan gejala-gejalanya dapat
menyerupai appendisitis. Pada infark omentum, dpaat teraba massa apada
abdomen dan nyerinya tidak berpindah.

Pada pria dewasa muda : crohns disease, kolik traktur urogenitalis dan
epididimitis.
Pemeriksaan fisik pada skrotum dapat membantu menyingkirkan diagnosis
epididimitis. Pada epididimitis, pasien merasa sakit pada skrotum. Pada crohns
disease terdapat gejala kram dan diare yang lebih menyolok, sedangkan anoreksia
tidak terdapat. Pada kolik traktus urogenital didapatkan gejala yang menjalar dari
23

pinggang ke genitalia, pada pemeriksaan urin terdapat kelainan sedimen misalnya


eritrosit meningkat dan biasanya tidak disertai leukositosis.
-

Pada wanita usia muda : pelvic onflammatory disease (PID), kita ovarium, infeksi
saluran kencing
Pada PID, nerinya bilateral dan dirasakan pada abdomen bawah. Pada kista
ovarium, nyeri dapat dirasakan bila terjadi ruptur ataupun torsi.

Pada uasia lanjut : keganasan dari traktus gastrointestinal dan saluran reproduksi,
diverkulitis, perforasi ulkus, dan kolesistitis.
Appendisitis pada usia lanjut sering sukar untuk didiagnosis. Keganasan dapat
terlihat di CT-Scan dam gejalanya muncul lebih lambat daripada appendisitis.
Pada orang tua, divertikulitis sering sukar untuk dibedakan dengan appendisitis,
karena lokasinya yang berada pada abdomen kanan. Perforasi ulkus dapat
diketahui dari onset yang akut dan nyerinya tidak berpindah. Pada orang tua,
pemeriksaan dengan CT-Scan lebih berarti dibandingkan dengan pemeriksaan
laboratorium.

Tanda tanda yang membedakan apendisitis dengan penyakit lain adalah :


a. Gastroenteritis
Pada gastroenteritis, mual-muntah dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut
lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistaltik sering ditemukan. Panas dan
leukositosis kurang menonjol dibandingkan dengan appendisitis.
b. Limfadenitis mesenterica
Biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis. Ditandai dengan nyeri perut
yang samar-samar terutama disebelah kanan, dan disertai dengan perasaan mualmuntah.
c. Peradangan pelvis
Tuba Fallopi kanan dan ovarium terletak dekat appendiks. Radang kedua organ ini
sering bersamaan sehingga disebut salpingo-ooforitis atau adnesitis. Untuk
24

menegakkan diagnosis penyakit ini didapatkan riwayat kontak seksual. Suhu


biasanay lebih tinggi daripada appendisitis dan nyeri perut bagian bawah lebih
difus. Biasanya disertai dengan keputihan. Pada colok vaginal jika uterus
diayunkan maka akan terasa nyeri.

d. Kehamilan Ektopik
Adanay riwayat terhambat menstruasi denga keluhan yang tidak menentu. Jika
terjadi ruptur tuba atau abortus diluar rahim dengan perdarahan akan timbul nyeri
yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin akan terjadi syok
hipovolemik. Pada pemeriksaan colok vaginal didapatkan nyeri dan penonjolan
kavum douglas, dan pada kuldosentesis akan di dapatkan darah.
e. Diverticulitis
Meskipun diverculitis biasanya terletak di perut bagian kiri, tetapi kadang-kadang
dapat juga terjadi di sebelah kanan. Jika terjadi peradangan dan ruptur pada
diverticulum gejala klinis akan sukar dibedakan dengan gejala-gejala appendisitis.
f. Batu ureter atau batu ginjal
Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan
merupakan gambaran yang khas. Hematuria sering ditemukan. Foto polos
abdomen atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut.
L. Komplikasi Appendisitis
-

Apendikular infiltrat : infiltrat atau massa yang terbentuk akibat mikro atau makro
perforasi dari appendiks yang meradang kemudian ditutupi oleh omentum, usus
halus atau usus besar.

25

Apendikular abses : abses yang terbentuk akibat mikro atau makro perforasi dari
appendiks yang meradang kemudian ditutupi oleh omentum, usus halus atau usus
besar.

Perforasi : gejalanya ialah nyeri berat dan demam >38,3 0C

Peritonitis : peritonitis lokal dihasilkan dari perforasi gangren appendiks, yang


kemudian dapat menyebar ke seluruh rongga peritoneum. Gejalanya ialah :
peningkatan kekakuan oto abdomen, distensi abdominal dan demam tinggi.

Ileus

M. Penatalaksanaan Apendisitis
Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah apendektomi dan
merupakan satu-satunya pilihan yang terbaik. Penundaan appendiktomi sambil memberikan
antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi. Insidensi appendiks normal yang
dilakukan pembedahan sekitar 20%. Pada appendisitis akut tanpa komplikasi tidak banyak
masalah. Pada apendisitis akut, abses, dan perforasi diperlukan tindakan operasi apendiktomi
cito.
Untuk pasien yang dicurigai Apendisitis :
Puasakan
Penelitian menunjukkan bahwa pemberian analgesik tidak akan menyamarkan gejala
saat pemeriksaan fisik.
Pertimbangkan DD/ KET terutama pada wanita usia produktif.
Berikan antibiotika IV pada pasien dengan gejala sepsis dan yang membutuhkan
Laparotomi.
Terapi Non-Operatif

Penelitian menunjukkan pemberian antibiotika intravena dapat berguna untuk


appendisitis akut bagi mereka yang sulit mendapatkan intervensi operasi (misalnya
untuk pekerja di laut lepas), atau bagi mereka yang memiliki resiko tinggi untuk
dilakukan operasi.

Rujuk ke dokter spesialis bedah.

26

Terapi Operatif
Antibiotika preoperatif (persiapan preoperatif)

Pemberian antibiotika preoperatif efektif untuk menurunkan terjadinya infeksi post


operasi.

Diberikan antibiotika spektrum luas dan juga untuk gram negatif dan anaerob.

Antibiotika preoperatif diberikan oleh ahli bedah.

Antibiotika profilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai. Biasanya digunakan


antibiotik kombinasi, seperti Cefotaxime dan Clindamycin, atau Cefepime dan
Metronidazole. Kombinasi ini dipilih karena frekuensi bakteri yang terlibat, termasuk
Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, Streptococcus viridans,
Klebsiella, dan Bacteroides.

Indikasi Appendiktomi :

Appendisitis akut

Appendisitis kronik

Periapendikular infiltrat dalam stadium tenang

Apendiks terbawa dalam operasi kandung kemih

Apendisitis perforata

Teknik operasi Apendiktomi :


1) Open Appendectomy
-

Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik

Dibuat sayatan kulit :

Lokasi Insici
Incisi Grid Iron (McBurney Incision)

27

Insisi Gridiron pada titik Mc Burney. Garis insisi paralel dengan otot oblikus
eksternal, melewati titik Mc Burney yaitu 1/3 lateral garis yang menghubungkan
spina illiaka anterior superior kanan dan umbilikus. Lapisan kulit yang dibuka
pada Appendiktomi : cutis - sub cutis - fascia scarfa - fascia camfer - aponeurosis
MOE MOI - M. Transversus - fascia transversalis - pre peritoneum
peritoneum.
Sayatan ini mengenai kutis, subkutis dan fasia. Otot otot dinding perut
dibelah secara tumpul menurut arah serabutnya. Setelah itu akan tampak
peritoneum parietal ( mengkilat dan berwarna biru keabu-abuan) yang disayat
secukupnya untuk meluksasi sekum. Sekum dikenali dari ukurannya yang besar
dan mengkilat dan lebih kelabu/putih, mempunya haustrae dan taenia koli,
sedangkan ileum lebih kecil, lebih merah dan tidak mempunyai haustrae dan
taenia koli. Basis appendiks dicari pada pertemuan ketiga taenia koli. Teknik
inilah yang paling sering dikerjakan karena keuntungannya tidak terjadi benjolan
dan tidak mungkin terjadi herniasi, trauma operasi minimum pada alat alat tubuh,
dan masa istirahat pasca bedah lebih pendek karena masa penyembuhannya lebih
cepat. Kerugiannya adalah lapangan iperasi terbatas, sulit diperluas, dan waktu
operasi lebih lama. Lapangan operasi dapat diperluas dengan memotong secara
tajam.

Gambar 9. Incisi Grid Iron (McBurney Incision)


28

Teknik apendiktomi Mc Burney : (10)


a) Pasien berbaring telentang dalam anestesi umum atau regional. Kemudian lakukan
tindakan asepsis dan antisepsis pada daerah perut kanan bawah.
b) Dibuat sayatan menurut Mc Burney sepanjang kurang lebih 10 cm dan dinding perut
dibelah menurut arah serabut otot secara tumpul, berturut turut M. Oblikus
abdominis eksternus, M. Abdominis internus, sampai tampak peritonium.
c) Peritonium disayat cukup lebar untuk eksplorasi.
d) Sakum dan apendiks diluksasi keluar.
e) Mesoapendiks dibebaskan dan dipotong dari apendiks secara biasa, dari apendiks ke
arah basis.
f) Semua perdarahan dirawat.
g) Disiapkan tabac sac mengelilingi basis apendiks dengan sutra, basis apendiks
kemudian dijahit dengan catgut.
h) Lakukan pemotongan apendiks apikal dari jahitan tersebut.
i) Puntung apendiks diolesi betadine.
j) Jahitan tabac sac disimpulkan dan puntung dikuburkan dalam simpul tersebut.
Mesoapendiks diikat dengan sutera.
k) Dilakukan pemeriksaan terhadap rongga peritoneum dan alat alat didalamnya,
semua perdarahan dirawat.
l) Sekum dikembalikan ke dalam abdomen.
m) Sebelum ditutup, peritoneum dijepit dengan minimal 4 klem dan didekatkan untuk
memudahkan penutupannya. Peritoneum dijahit jelujur dengan chromic cat gut dan
otot otot dikembalikan.
n) Dinding perut ditutup lapis demi lapis, fasia dengan sutera, sub cutis dengan cat gut
dan akhirnya kulit dengan sutera.
29

o) Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kasa steril.

Lanz transverse incision


Insisi dilakukan pada 2 cm dibawah pusat, insisi transversal pada garis
midklavikula-midinguinal. Mempunyai keuntungan kosmetik yang lebih baik dari
pada insisi grid iron.

Gambar 10. Lanz transverse incision


Rutherford Morissons incision (insisi suprainguinal)
Merupakan insisi perluasan dari insisi Mc Burney. Dilakukan jika apendiks
terletak di parasekal atau retrosekal dan terfiksir.

30

Gambar 11. Rutherford Morissons incision (insisi suprainguinal)


Low Midline Incision
Dilakukan jika appendiks sudah terjadi perforasi dan terjadi peritonitis umum.
Insisi paramedian kanan bawah
Insisi vertikal paralel dengan midline 2,5 cm dibawah umbilikus sampai di atas
pubis.

Gambar 12. Lokasi Insisi Appendectomy


Perawatan Pasca Bedah (11)
Pada hari operasi penderita diberikan infus menurut kebutuhan sehari kurang lebih 2 3
liter cairan Ringer Laktat dan Dekstrosa. Pada appendisitis tanpa perforasi : antibiotik
31

diberikan hanya 1 x 24 jam. Pada appendisitis dengan perforasi : antibiotik diberikan hingga
jika gejala klinis infeksi reda dan laboratorium normal. Mobilisasi secepatnya setelah
penderita sadar dengan menggerakkan kaki miring ke kiri dan ke kanan bergantian dan
duduk. Penderita boleh berjalan pada hari pertama pasca operasi. Pemberian makan peroral di
mulai dengan memberikan minum sedikit-sedikit (50 cc) tiap jam apabila sudah ada aktifitas
usus yaitu adanya flatus dan bising usus. Bilamana dengan pemberian minum bebas penderita
tidak kembung maka pemberian makanan peroral dimulai. Jahitan diangkat pada hari kelima
sampai hari ke tujuh pasca bedah.
2) Laparoscopic Appendectomy
Pertama kali dilakukan pada tahun 1983. Laparoscopic dapat dipakai sarana diagnosis dan
terapeutik untuk pasien dengan nyeri akut abdomen dan suspek appendisitis akut.
Laparoscopic kemungkinan sangat berguna untuk pemeriksaan wanita dengan keluhan
abdomen bagian bawah. Membedakan penyakit akut ginekologi dari appendisitis akut sangat
mudah dengan menggunakan laparoskop.

Gambar 13. Laparoscopic Incisions

Komplikasi

32

Durante Operasi : perdarahan intraperitoneal, dinding perut, robekan pada caecum atau usus
lain.
Pasca bedah dini : perdarahan, infeksi, hematom, paralitik ileus, peritonitis, fistel usus, abses
intraperitoneal.

N. Prognosis Appendisitis
Mortalitas adalah 0,1% jika appendisitis akut tidak pecah, dan 15% jika pecah pada orang
tua. Kematian biasanya dari sepsis, emboli paru, atau aspirasi. Prognosis membaik dengan
diagnosis dini sebelum perforasi dan antibiotik yang adekuat. Morbiditas meningkat dengan
ruptur dan usia tua.

DAFTAR PUSTAKA

33

1. Shrestha, S. Anatomy of appendix and appendicitis.

http://medchrome.com/basic-

science/anatomy/anatomy-appendix-appendicitis/. Accesed in Juni,23,2013.


2. Faiz,O, balckburn,S, Moffat,D. Anatomy At A Glance. Edisi Ketiga. England : Oxford;2011.
H 36.
3. urDocter. Anatomy and physiology of Appendix. Http://healthycase.com/articles/surgery/19anatomy-and-physiology-of-appendix. Accessed in Juni,23,2013.
4. Kevin P. Lally, Charles S. Cox JR. Dan Richard J. Andrassy. Appendix on Chapter 47 in
Sabiston Textbook of Surgery 17ed ebook. New york: Saunders; 2004.h 1381-1400
5. Addiss,D G. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2239906. Accessed in Juni,23,2013.
6. Brunicardi C, Anderson DK, Billiar T, Duhn DL, Hunter JG, Mathews JB, Pallock RC. 2010.
The Appendix on Chapter 30 in Schwartzs Principles of Surgery 9ed ebook. New York:
McGraw-Hills.
7. Annonymmous. Appendicits Type. http://www.appendicitissymptoms.org.uk/appendicitistypes.htm. Accessed in Juni,23,2013.
8. Old

JL.

Imaging

for

Suspected

Appendicitis.

http://www.aafp.org/afp/2005/0101/p71.html#afp20050101p71-b15.

Available

at

Accessed

:
in

Juni,23,2013.
9. Vanjak D. Analysis of Scores in Diagnosis of Acute Appendicitis in women. Available at :
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10356580. Accessed in Juni,23,2013.
10. Dudley H.A.F. apendisitis akut dalam Hamilton Bailey Ilmu Bedah Gawat Darurat edisi 11.
Gajah Mada Unv Press. 1992. Hal 441-452
11. Craig,

Sandy.

2008.

Appendicitis,

Acut-Follw-Up.

Available

at

http://emedicine.medscape.com/article/773895-followup. Accessed in Juni,23,2013.

34