Anda di halaman 1dari 20

BAB I

KONSEP MEDIS
A. ANATOMI
Jaringan gelatinosa otak dan medulla oblongata spinal dilindungi oleh tulang
belakang dan tulang tengkorak dan oleh tiga lapisan jaringan penyambung yaitu pia mater,
arakhnoid dan duramater. Masing-masing merupakan suatu lapisan yang terpisah dan
kontinu, antara lapisan pia mater dan arakhnoid terdapat hubungan yang dikenal dengan
nama trabekula.
Gambar.1. Penampang kranium dan korteks

Pia mater langsung berhubungan dengan otak dan jaringan spinal, pia mater
merupakan lapisan vaskuler dimana pembuluh-pembuluh darahnya berjalan menuju
susunan saraf pusat (SSP) untuk memberi nutrisi pada jaringan saraf. Arakhnoid
merupakan suatu membran fibrosa yang tipis, halus dan avaskuler. Arakhnoid meliputi
|1

otak dan medulla spinalis, tetapi tidak mengikuti kountur luar seperti pia mater disebut
ruang subarakhnoid dimanan terdapat arteri, vena serebral.
Dura mater merupakan suatu jaringan ikat, tidak elastis dan mirip kulit sapi yang
terdiri dari dua lapisan, lapisan luar dinamakan dura endosteal dan bagian dalam
dinamakan dura meningeal.
Medulla spinalis di pertahankan di sepanjang kanalis vertebralis oleh 20 sampai 22
pasang ligamentum yang melekat pada dura pada jarak-jarak tertentu ini, merupakan
perpanjangan lateral dari jaringan kolagen pia mater yang memisahkan radiks dorsal dan
radialis ventral
Pada umumnya arteri serebri mempunyai fungsi konduksi. Arti konduksi (arteri
karotis interna, serebri anterior, media dan posterior, arteri vertebro-basilaris, dan cabangcabang utama dari arteri ini) membentuk suatu jalinan pembuluh darah yang luas meliputi
permukaan otak.
Otak manusia kira-kira merupakan 2 % dari berat badan orang dewasa. Otak
menerima 20% dari curah jantung dan memerlukan sekitar 20% pemakaian oksigen tubuh
dan sekitar 400 kkal energi setiap hari. Metabolisme otak merupakan proses tetap dan
kontinu, tanpa ada masa istirahat. Bila aliran darah terhenti selama 10 detik saja, maka
kesadaran mungkin akan hilang dan penghentian dalam beberapa menit dapat
menimbulkan kerusakan irreversibel (Sjamsuhidajat, 2005).
B. DEFENISI
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang
jelas selain vaskuler.
Stroke atau cedera serebrovaskuler (CVA), adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak.
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut disebabkan oleh
perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma
kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler.
C. ETIOLOGI
1. Trombosis (penyakit tromboklusif)

|2

40 % kaitannya dengan kerusakan local dinding pada akibat anterosklerosis. Proses


aterosklerosis ditandai dengan piak berlemak pada lapisan intima arteri besar. Bagian
intima arteri serebri menjadi tipis dan berserabut, sedangkan sel-sel ototnya
menghilang. Lumina elastika interna robek dan berjumbal, sehingga lumen pembuluh
sebagian berisi oleh materi sklerotik tersebut.
2. Embolisme
Embolisme serebri termasuk urutan kedua dari penyebab utama stroke. Kebanyakan
emboli serebri berasal dari suatu trombus dalam jantung, sehingga masalah yang
dihadapi sesungguhnya merupakan perwujudan penyakit jantung, jarang terjadi
berasal dari plak ateromatosa sinus carotikus (carotisintema). Setiap batang otak
dapat mengalami embolisme tetapi biasanya embolus akan menyumbat bagian-bagian
yang sempit.
3. Pendarahan serebri
Perdarahan intracranial biasanya disebabkan oleh subtura arteri serebri extrapasasi
darah terjadi didaerah otak dan atau subarakhnoid, sehingga jaringan yang terletak
didekatnya akan tergeser dan tertekan.
Ada beberapa factor resiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu:
1. Hipertensi, dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya.
Proses ini dapat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus
sehingga dapat mengganggu aliran darah serebral.
2. Aneurisma pembuluh darah serebral
Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang
diikuti oleh penipisan ditempat lain. Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu
dapat menyebabkan perdarahan.
3. Kelainan jantung/penyakit jantug
Kerusakan jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke
otak. Disamping itu dapat terjadi proses embolisasiyang bersumber pada kelainan
jantung dan pembuluh darah.
4. Diabetes Mellitus (DM)
Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yaitu terjadinya
peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral
dan adanya kelainan mikrovaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang
terjadi pada pembuluh darah serebral.
|3

5. Usia lanjut
Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah termasuk pembuluh darah
otak.
6. Polositemia
Pada polisitemia terjadi peningkatan viskositas darah dan aliran darah menjadi lambat
sehingga perfusi otak menurun.
7. Peningkatan kolesterol (lipid total)
Kolesterol yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus
dari lemak.
8. Obesitas
Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga
dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya di otak.
9. Perokok
Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah dan nikotin sehingga terjadi
aterosklerosis.
10. Kurang aktifitas fisik
Kurang aktifitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan
STROKE
pembuluh darah (pembuluh darah menjadi
kaku) salah satunya pembuluh darah otak.
4.

PATOFISIOLOGI
Hemoragi
stroke menyebabkan terjadinya iskemik
kaitan/berkurangnya
Hemoragik
Nondalam
Hemoragik
atau hilangnya persediaan darah bagi otak, yang disebabkan oleh rufturnya pembuluh
darah serebral. Jaringan otak berhenti berfungsi jika oksigen defisit lebih dari 60-90
Pecah pembuluh darah
Oklusi/sumbatan aliran darah
detik dan setelah beberapa jam akan menyebabkan nekrosis yang sifatnya irreversibel
yang mungkin menyebabkan ke arah kematian. Perdarahan serebri termasuk urutan
Perfusi
jaringan
otakpembuluh darah otak. Perdarahan
ketiga dari semua penyebab utama
kasus
gangguan
Menurun
intrakranial biasanya disebabkan oleh
ruftur arteri serebri. Sehingga darah dipaksa
masuk/menekan ke dalam jaringan otak, merusak neuron (sel-sel otak) sehingga
bagian otak yang terkena tidak dapat
berfungsi dengan benar. Darah sangat
Iskemia
mengiritasi jaringan otak, sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteri di sekitar
perdarahan.
Metabolisme anaerob

Aktivitas elektrolit terganggu

Asam laktat

Pompa Na dan K gagal

Edema otak
|4

Perfusi otak menurun


Nekrosis jaringan otak

5. MANIFESTASI KLINIK
a) Kehilangan Motorik
Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan control
volunteer terhadap gerakan motorik. Disfungsi motorik yang paling umum terjadi
adalah :
Hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang
berlawanan.
Hemiparesis, atau kelemahan salah satu sisi tubuh.
b) Kehilangan Komunikasi
Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit
dimengerti disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab

menghasilkan bicara.
Disfasia atau afasia (bicara defktif atau kehilangan bicara), yang terutama

ekspresif atau reseptif.


Apraksia, ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari

sebelumnya.
c) Gangguan Persepsi
Gangguan persepsi adalah ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi.
Gangguan persepsi yang dapat ditimbulkan yaitu:
|5

Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer diantara mata
dan korteks visual.
o Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang pandang) dapat
terjadi karena stroke dan mungkin sementara atau permanen. Sisi visual
yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang paralisis.
o Amorfosintesis, kepala pasien berpaling dari sisi tubuh yang sakit dan

cenderung mengabaikan bahwa tempat dan ruang pada sisi tersebut.


Gangguan hubungan visual-spasial, mendapatkan hubungan dua tau lebih

objek dalam area spasial. Sering terlihat pada pasien dengan hemiplegia kiri.
Kehilangan sensori, karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan
atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan propriosepsi (kemampuan untuk
merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan dalam

menginterpretasikan stimulasi visual, taktil, dan auditorius.


d) Kerusakan Fungsi Kognitif dan Efek Psikologik
Bila kerusakan terjadi pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori, atau
fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini
ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas, lupa, kurang motivasi.
e) Disfungsi Kandung Kemih
Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinensia urinarius sementara
karena konfusi. Kandung kemih menjadi atonik, dengan kerusakan sensasi dalam
respons terhadap pengisian kandung kemih.
6. KOMPLIKASI
a) Hipoksia serebral
Diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak
bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian
oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat
dapt diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.
b) Aliran darah serebral
Bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh darah
serebri. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus menjamin penurunan viskositas
darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi atau hipotensi ekstrem
perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi
meluasnya area cedera.
c) Embolisme serebral

|6

Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau
dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran
darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah serebral.

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Pemeriksaan Radiologi
Angiografi serebral, membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik

seperti perdarahan, obstruksi arteri, atau adanya titik oklusi/rupture.


CT-Scan, memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya

infark.
Lumbal pungsi, menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada
thrombosis, emboli serebral, dan TIA (Transient Ischemia Attack) atau
serangan iskemik sepintas. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung
darah menunjukkan adanya hemoragik subarachnoid atau perdarahan

intracranial.
MRI (Magnetic Resonance Imaging), menunjukkan daerah yang mengalami

infark, hemoragik, dan malformasi arteriovena.


Ultrasonografi Doppler, mengidentifikasi penyakit arterioveana.
EEG (Electroencephalography), mengidentifikasi penyakit didasarkan pada

gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.


Sinar X, menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang
berlawanan dari massa yang meluas, klasifikasi arteri karotis interna terdapat
pada thrombosis serebral.

b) Pemeriksaan Laboratorim
Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna

likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.


Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula
darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur

turun kembali.
Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

|7

8. PENATALAKSANAAN
a) Penatalaksanaan pada fase akut
Pasien ditempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala

tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang.


Intubasi endotrakea dan ventilasi mekanik perlu untuk pasien dengan stroke
massif, karena henti pernapasan biasanya factor yang mengancam pada

kehidupan pada situasi ini.


Pasien dipantau untuk adanya komplikasi pulmonal (aspirasi, atelektasis,
pneumonia), yang mungkin berkaitan dengan kehilangan refleks jalan napas,

imobilisasi, atau hipoventilasi.


Jantung diperiksa untuk abnormalitas dalam ukuran dan irama serta tanda ggal

jantung kongestif.
b) Pengobatan
Diuretic, untuk menurunkan edema serebral, yang mencapai tingkat

maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral.


Antikoagulan, mencegah terjadinya atau memberatnya thrombosis atau

embolisasi dari tempat lain dalam system kardiovaskuler.


Antitrombosit, dapat diresepkan karena trombosit memaikan peran sangat
penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi.

BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Aktivitas / istirahat

|8

Gejala : merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan


sensasi atau paralysis (hemiplegia).
Tanda :
Gangguan tonus otot, terjadi kelemahan umum
Gangguan penglihatan
Gangguan tingkat kesadaran
b. Sirkulasi
Gejala : adanya penyakit jantung (penyakit jantung vaskuler, GJK, endokarditis
bacterial), polisitemia, riwayat hypotensi postural.
Tanda :

Hipertensi arterial (dapat ditemukan pada CSV) sehubungan adanya embolisme /

malformasi vaskuler.
Nadi : frekuensi dapat bervariasi (karena ketidak stabilan fungsi jantung, obat-

obatan, efek stroke pada pusat vasomotor)


Distritmia, perubahan EKG.
c. Integritas Ego
Gejala : perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa
Tanda:
Emosi yang labil dan ketidak siapan untuk marah, sedih dan gembira
Kesulitan untuk mengekspresikan diri
d. Eliminasi
Gejala :

Perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine, anuria


Distensi abdomen (distensi kandung kemih berlebihan) bising usus negative (ileus

paralitik)
e. Makanan / Cairan
Gejala :

Nafsu makan hilang


Mual, muntah selama fase akut
Kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi dan tenggorokan, disfagia

Tanda : kesulitan menelan, obesitas (faktor resiko)


f. Neurosensorik
Gejala :

Sinkope / pusing, sakit kepala


|9

Sentuhan : hilangnya rangsangan sensorik, kontralateral


Gangguan rasa pengecpan dan penciuman

Tanda :
Tingkat kesadaran: biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragik
Afasia : gangguan atau kehilangan fungsi bahasa
Kehilangan kemampuan untuk mengenali, gangguan persepsi
Kehilangan kemampuan motorik saat pasien ingin menggerakan (apraksia)
g. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda
Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot / pasia
h. Pernapasan
Gejala : merokok (faktor resiko)
Tanda : ketidakmampuan menelan / batuk / hambatan jalan napas
i. Interaksi social
Tanda : masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
j. Penyuluhan dan pembelajaran
Gejala : adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (faktor resioko),
kecanduan alcohol (resiko)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Diagnosa keperawatan yang sering terjadi pada kasus stroke hemoragic


2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah;
hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral.
Data :

Perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori.


Perubahan dalam respon motorik/sensorik, gelisah.
Defisit sensorik, bahasa, intelektual, emosi.
Perubahan tanda-tanda vital.

| 10

3. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler:


kelemahan, parestesia, paralysis spastic.
Data :

Ketidakmampuan bergerak.
Gangguan koordinasi.
Keterbatasan rentang gerak.
Penurunan kekuatan/ kontrol otot
4. Gangguan

komunikasi

verbal

dan

atau

tertulis

berhubungan

dengan

kerusakansirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan tonus/ kontrol otot


fasial/oral, kelemahan/ kelehan umum
Data :
Gangguan artikulasi: tidak dapat bicara
Ketidakmampuan untuk bicara(disartria) menyebutkan

kata-kata,

ketidakmampuan

memahami bahasa tertulis/ ucapan.


Tidak mampu melakukan komunikasi tertulis.

5. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan :


Transmisi, integrasi (trauma neurologis atau defisit),
Stress psikologis (penyempitan lapang perceptual yang disebabkan oleh ansietas).

Data :
Disorientasi waktu, tempat, orang
Perubahan pola prilaku/respon biasanya terhadap rangsang; respon

emosi

berlebihan.
Perubahan proses pikir/berpikir kacau.
Perubahan dalam ketajaman sensori: hipoparestesia, perubahan rasa kecap.
Ketidakmampuan mengenal objek (agnosia visual)

Perubahan pola komunikasi


Inkoordinasi motor.

| 11

6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kekuatan, kehilangan


kontrol/koordinasi

otot,

kerusakan

perseptial/kognitif,

nyeri/ketidaknyamanan,

Depresi.
Data :

Gangguan dalam melakukan aktifitas sehari-hari misalnya ketidakmampuan


memindahkan makan dari piring ke mulut, tidak mampu memandikan bagian
tubuh, memasang/melepaskan pakaian, kesulitan menyelesaikan tugas trilesting.
7. Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial,
perceptual

kognitif.

Data :
a.

Perubahan nyata pada struktur dan atau fungsi.

b.

Perubahan dalam pola biasanya: kapasitas fisik untuk


melaksanakan peran.

c.

Perubahan nyata atau dirasakan terhadap respon verbal/non


verbal.

d.

Perasaan negatif tentang tubuh, perasaan putus asa/ tak


berdaya.

e.

Berfokus pada kekuatan, fungsi atau penampilan masa lalu.

f.

Tidak menyentuh/ melihat pada bagian tubuh yang sakit.

8. Resiko gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler


9. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan
keterbatasan kognitif, kesalahan interprestasi informasi, kurang mengingat.
Data :
Minta informasi.
Menyatakan kesalahan informasi.
Tidak akurat mengikuti instruksi.
Terjadi komplikasi yang tidak dicegah.
| 12

2.

Intervensi Keperawatan dan Rasional

Diagnosa 1 : Perubahan perfusi jaringan serebral.


1. Tentukan factor-faktor yang berhubungan dengan penurunan perfusi cerebral dan
potensial terjadinya peningkatan TIK.
R/ Mempengaruhi penetapan intervensi, kegagalan memperbaiki setelah fase awal
memerlukan tindakan/ pasien harus dirawat pada perawatan kritis untuk
memantau peningkatan TIK.
2. Pantau status neurologis sesering mungkin, bandingkan dengan standar.
R/ Mengetahui kecendrungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK,
mengetahui lokasi, luas dan kemajuan / resolusi kerusakan SSP.
3. Pantau tanda vital: adanya hipotensi / hipertensi, bandingkan tekanan darah yang
terbaca pada

kedua lengan, auskultasi frekuensi dan irama : adanya murmur

R/ Hipotensi dapat terjadi karena syok (kolaps sirkulasi). Peningkatan TIK dapat
terjadi karena edema, adanya bekuan darah, tersumbatnya arteri subklavia dapat
dinyatakan dengan perbedaan tekanan pada kedua lengan, Disritmia dan
murmur mungkin mencerminkan adanya penyakit sebagai pencetus (katub).
4. Catat pola dan irama pernafasan
R/ Ketidakteraturan pernafasan memberikan gambaran peningkatan TIK dan
kebutuhan

untuk intervensi selanjutnya termasuk dukungan terhadap

pernafasan.
5. Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap cahaya.
R/ Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III) berguna dalam
menentukan apakah batang otak tersebut masih baik. Ukuran dan kesamaan
pupil ditentukan oleh keseimbangan antara saraf simpatis dan parasimpatis.
Respon terhadap refleks cahaya mengkombinasikan. Fungsi saraf cranial
optikus (II) dan saraf cranial okulomotor (III).
6. Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dalam posisi anatomis (netral).
| 13

R/ Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainage dan meningkatkan


sirkulasi / perfusi cerebral.
7. Pertahankan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung /
aktivitas pasien sesuai indikasi, berikan istirahat secara periodik antara aktivitas
dan perawatan, batasi lamanya setiap prosedur.
R / Aktivitas / stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan TIK, istirahat total dan
ketenangan diperlukan untuk pencegahan perdarahan dalam kasus hemoragik.
8. Cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan pernafasan yang memaksa (batuk terus
menerus).
R/ Menurunnya valsava dapat meningkatkan TIK dan berisiko terjadinya
perdarahan.
9. Kolaboratif: pemberian O2 sesuai indikasi.
R/ Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi cerebral dan
tekanan meningkat.
10. Kolaboratif: artikoagulasi: Natrium warfarin (counmadin), heparin, antitrombosit,
dipiridamol (persentive).
R/ Meningkatkan/memperbaiki aliran darah cerebral, selanjutnya

mencegah

pembekuan, Kontra indikasi pada pasien dengan hipertensi sebagai akibat dari
peningkatan resiko perdarahan.
11. Kolaboratif : Dilaritin, fenobarbital.
R/ Mengontrol kejang dan atau untuk sedative.
12. Kolaboratif pelunak feces.
R/Proses mengejan selama defekasi berhubungan dengan peningkatan TIK.

Diagnosa 2 : Gangguan mobilisasi fisik


1.

Kaji kemampuan secara fungsional, klasifikasi melalui skala 0-4

| 14

R / Mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan untuk memilih intervensi yang akan


dilakukan; bantuan minimal atau bantuan terus menerus.
2. Ubah posisi minimal tiap 2 jam
R / Menurunkan resiko terjadinya trauma / iskemik jaringan akibat tekanan yang
menyebabkan sirkulasi jelek dan menimbulkan kerusakan pada kulit /
dekubitus.
3. Letakkan pada posisi telungkup 1-2 kali sehari jika pasien toleransi.
R / Membantu mempertahankan ekstensi pinggul fungsional, tetapi hati-hati
terhadap kemampuan pasien bernafas.
4. Lakukan R O M aktif /pasif
R/ Meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah
kontraktif.
5. Bokong ekstremitas dalam posisi fungsional, gunakan food board selama periode
paralysis flaksid, pertahankan posisi kepala netral
R/ Mencegah kontraktur/foot drop. Paralisis flaksid dapat mengganggu
kemampuan untuk menyangga kepala dan palalisis flaksid dapat mengarah
pada deviasi kepala kesalah satu sisi.
6. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada

lengan.

R / Mencegah abduksi bahu dan fleksi siku


7. Tinggikan tangan dan kepala
R / Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah

terbentuknya

edema.
8. Tempelkan Hand Roll keras pada telapak tangan dengan jari-jari dan ibu jari
saling berhadapan.
R / Alas / dasar yang keras menurunkan stimulasi fleksi jari-jari, mempertahankan
jari-jari dan ibu jari pada posisi anatomis (normal).
9. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.
| 15

R / Mempertahankan posisi fungsional.

Diagnosa 3 : Gangguan komunikasi verbal dan atau tertulis


1. Kaji tipe/derajat disfungsi : tidak memahami kata, kesulitan berbicara atau
membuat pengertian sendiri.
R / Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan cerebral, menentukan
kesulitan pasien dalam beberapa tahap atau seluruh proses komunikasi
2. Bedakan antara afasia dan disartria
R / Intervensi dipilih tergantung tipe kerusakannya. Afasia adalah gangguan
dalam menggunakan dan menginterprestasikan simbol; bahasa dan mungkin
melibatkan komponen sensorik dan atau motorik; tidak mampu memahami
tulisan / ucapan atau menulis kata, membuat tanda, berbicara.
Disartria adalah dapat memahami, membaca dan menulis bahasa tetapi
kesulitan membentuk / mengucapkan kata-kata sehubungan dengan
kelemahan dan paralysis otot-otot daerah oral.
3. Minta pasien untuk mengikuti perintah sederhana (buka mata, tunjuk kepintu),
ulangi dengan kata / kalimat yang sederhana
R / Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik (afasia sensorik).
4. Tunjukan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda tersebut.
R / Melakukan penilaian terhadap kerusakan motorik (afasia motorik), pasien
mungkin mengenalnya tetapi tidak dapat menyebutkannya.
5. Minta pasien untuk menulis nama dan atau kalimat pendek. Jika tidak dapat
menulis minta pasien untuk membaca kalimat pendek.
R / Menilai kemampuan menulis (agrafia) dan kekurangan dalam membaca
dengan benar (aleksia) yang merupakan bagian dari afasia sensorik dan
motorik.

| 16

6. Berikan metode komunikasi alternatif (menulis di papan tulis, gambar). Berikan


petunjuk

visual

(gerakan

tangan,

gambar-gambar,

daftar

kebutuhan,

demonstrasi).
R / Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasar keada-an/defisit yang
mendasarinya.
7. Anjurkan orang terdekat mempertahankan untuk komunikasi dengan pasien,
seperti diskusi tentang hal-hal yang terjadi pada keluarga.
R/ Mengurangi isolasi social pasien dan meningkatkan penciptaan komunikasi
yang efektif.
8. Diskusikan mengenai hal-hal yang dikenal pasien seperti pekerjaan, keluarga dan
hobby.
R /Meningkatkan percakapan yang bermakna dan memberikan kesempatan
untuk keterampilan praktis.
9. Kolaborasi
Rujuk ke ahli terapi wicara.

Diagnosa 4 : Perubahan persepsi sensori


1. Evaluasi adanya gangguan pengelihatan, penurunan lapang pandang, perubahan
ketajaman persepsi, (bidang horizontal/vertikal), diplopia.
R / Gangguan pengelihatan dapat berdampak terhadap kemampuan pasien untuk
menerima lingkungan dan meningkatkan resiko terjadinya cedera.
2. Ciptakan lingkungan yang sederhana, pindahkan perabot yang membahayakan.
R / Menurunkan resiko terjadinya kecelakaan.
3. Kaji kesadaran motorik (membedakan panas/dingin, tajam/tumpul), posisi bagian
tubuh / otot, rasa persendian.
R/ Penurunan kesadaran terhadap sensorik berpengaruh pada keseimbangan/posisi
tubuh, mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko trauma.
| 17

4. Lindungan dari suhu yang berlebihan,

kaji adanya lingkungan yang

membahayakan.
R / Meningkatkan keamanan dan menurunkan resiko trauma.

Diagnosa 5 : Defisit perawatan diri


1. Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan (gunakan skala 0-4) untuk melakukan
kebutuhan sehari-hari.
R/ Membantu mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara
individual.
2. Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien sendiri,
tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan.
R/ Pasien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung. Bantuan yang
diberikan yang bermanfaat dalam mecegah frustrasi. Penting bagi pasien untuk
melakukan sebanyak mungkin untuk diri sendiri untuk mempertahankan, harga
diri dan meningkatkan pemulihan.
3. Beri umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau
keberhasilannya.
R/ Meningkatkan perasaan makna diri, meningkatkan kemandirian dan dorongan
pasien untuk berusaha secara kontinu.
4. Buat rencana terhadap gangguan penglihatan yang ada seperti: Letakkan makanan
dan alat-alat lain pada sisi pasien yang tidak sakit. Posisikan perabot menjauhi
dinding.
R / Pasien akan mendapat melihat untuk memakan makanannya.
Memberi keamanan ketika pasien bergerak diruangan untuk
menurunkan resiko jatuh/terbentur perabot tersebut.
5. Kaji kemampuan untuk menggunakan urinal / badpan, bawa pasien kekamar
mandi dengan teratur / interval waktu tertentu untuk berkemih jika mungkin.
| 18

R/ Mungkin mengalami gangguan saraf kandung kemih, tidak dapat mengatakan


kebutuhannya pada fase pemulihan akut, tetapi biasanya dapat menontrol
kembali fungsi ini sesuai perkembangan proses penyembuhan.
6. Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikan kepada kebiasaan
pola normal, makanan yang berserat anjurkan minum banyak dan tingkatkan
aktifitas.
R/ Mengkaji perkembangan program latihan (mandiri) dan membantu dalam
pencegahan konstipasi dan sembelit (pengaruh jangka panjang).
7. Kolaborasi
Obat supositoria / pelunak feces.
R/ Mungkin dibutuhkan pada awal untuk membantu menciptakan / rangsang funsi
defekasi teratur.

Diagnosa 7 : Resiko gangguan menelan.


1. Tinjau ulang kemampuan menelan secara individual, catat luasnya paralisis fasial,
gangguan lidah dan kemamuan untuk melindungi jalan nafas.
R /Intervensi nutrisi / pemeliharaan rute makan ditentukan oleh factor-faktor ini.
2. Meningkatkan upaya untuk melakukan proses menelan yang efektif :
Bantu pasien dengan mengontol kepala
R/

Menetralkan

hiperekstensi,

membantu

mencegah

aspirasi

dan

meningkatkan kemapuan menelan .


Letakkan pada posisi duduk / tegak selama dan setelah makan
R/ Gravitasi memudahkan proses menelan dan menurunkan resiko terjadimya
aspirasi.
Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu.

| 19

R/ Memberikan stimulasi sensoris (termasuk rasa kecap) yang dapat


mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan.
Bantu memilih makanan yang kecil atau tidak perlu mengunyah dan mudah
ditelan (telur, agar-agar, makanan kecil yang lunak).
R/ Makanan lunak / cairan kental lebih mudah untuk mengendalikan dalam
mulut, menurunkan aspirasi.
3. Kolaborasi : Cairan IV / makanan melalui NGT.
R/ Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan
jika pasien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut.

| 20