Anda di halaman 1dari 40

BAB I

PENDAHULUAN

Ditemukannya insulin hampir 90 tahun yang lalu merupakan salah satu


tonggak sejarah terbesar dalam bidang kedokteran pada abad ke20. Sangat pantas
kemudian penemunya mendapatkan hadiah nobel di bidang kedokteran. Dalam
kurun waktu yang tidak terlalu lama,terutama dalam 20 tahun terakhir telah
banyak kemajuan dalam terapi insulin. Mulai dari pemurnian sediaan insulin (dari
insulin polikomponen menjadi monokomponen yang berasal dari insulin binatang)
hingga ditemukannya insulin manusia dengan cara rekayasa genetik serta yang
terakhir adalah ditemukannya insulin analog. Kemajuan terapi insulin juga
terletak pada konsep sekresi insulin endogen, pola alamiah sekresi insulin, yang
membawa perbaikan di dalam perbaikan konsep terapi insulin. Dengan adanya
insulin analog, makin mendekatkan terapi insulin yang menyerupai pola sekresi
insulin endogen, sehingga hasil pengobatan menjadi lebih baik dan menurunkan
efek samping.
Diabetes merupakan penyakit yang progresif, jika tidak dikelola dengan
baik maka cepat jatuh pada komplikasi khususnya penyakit pembuluh darah.
Secara garis besar ada 2 tipe diabetes yang utama, yaitu diabetes melitus tipe 1
(DMT1) dan diabetes melitus tipe 2 (DMT2). DMT1 merupakan diabetes yang
disebabkan oleh karena kerusakan sel beta, sehingga terjadi kegagalan fungsi sel
beta dalam mensekresikan insulin secara mutlak.
Pasien seperti ini memerlukan insulin untuk hidupnya. Mekanisme DMT2
umumnya didahului oleh resistensi insulin dan akhirnya akan terjadi disfungsi sel

beta untuk mencukupi kebutuhan insulin endogen. Demikian juga yang terjadi
pada DMT2. Meskipun pada pasien DMT2 belum terjadi kekurangan insulin
endogen yang mutlak, namun dalam perjalanannya sebagian besar akan
membutuhkan insulin untuk mengendalikan glukosa darahnya. Pengetahuan dasar
mengenai terapi insulin penting diketahui oleh semua dokter, diantaranya meliputi
jenis, farmakokinetik, rejimen, keuntungan, kendala, keamanan, dan efek samping
penggunaan insulin. Keuntungan penggunaan insulin adalah bahwa insulin
merupakan obat alamiah (suplemen insulin endogen) dan dapat digunakan
menyerupai pola sekresi insulin endogen oleh sel beta, serta dosisnya tidak ada
batasnya. Kendala utama dari terapi insulin adalah karena bentuknya masih dalam
bentuk suntikan dan harganya relatif lebih mahal dibandingkan obat hipoglikemik
oral. Walaupun para ahli telah berusaha meneliti sediaan bukan suntikan, seperti
inhalan, tempelan di kulit, dan tablet, namun kenyataannya baru bentuk suntikan
yang sudah sempurna dan tersedia di Indonesia.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Farmakokinetik Obat Insulin


Insulin merupakan obat tertua yang digunakan untuk pengobatan diabetes,
yakni sejak tahun 1922. Insulin juga merupakan tonggak sejarah yang amat
fenomenal dalam bidang kedokteran. Awalnya insulin dibuat dari ekstrak
binatang, seperti babi dan sapi. Kemudian dengan kemajuan teknologi berhasil
dibuat insulin manusia dengan teknologi rekayasa genetik yang kemudian
dipasarkan pada tahun 1980an. Seiring perjalanan waktu, insulin sebagai terapi
terus dikembangkan dengan harapan kerjanya dapat menyerupai insulin endogen.
Sehingga pada pertengahan tahun 1990an diperkenalkan insulin analog pertama
dengan kerja cepat.
Saat ini di pasaran tersedia berbagai jenis insulin. Ditinjau dari asalnya,
terdapat insulin manusia dan insulin analog (sudah direkayasa dengan kerja yang
lebih baik dari insulin manusia). Sedangkan bila ditinjau dari segi kerjanya
terdapat insulin kerja pendek (insulin manusia) atau cepat (insulin analog), kerja
menengah (insulin manusia), dan kerja panjang (insulin analog). Insulin kerja
pendek atau cepat sering disebut dengan insulin prandial karena digunakan untuk
menurunkan glukosa darah setelah makan, sedangkan insulin kerja menengah dan
panjang sering disebut insulin basal karena digunakan untuk menurunkan glukosa
darah dalam keadaan puasa dan sebelum makan. Selain itu di pasaran juga
tersedia insulin campuran (premixed).

Insulin campuran ini merupakan campuran antara insulin kerja pendek dan kerja
menengah (insulin manusia) atau insulin kerja cepat dan kerja menengah (insulin
analog). Umumnya campuran tersedia dengan perbandingan tetap antara insulin
kerja pendek atau cepat dan kerja menengah (25% : 75% atau 30% : 70%).
Mengenal farmakokinetik setiap insulin yang tersedia adalah wajib bagi
dokter dalam praktik seharihari. Hal ini bertujuan agar setiap dokter dapat
memanfaatkan insulin dengan baik tanpa efek samping yang serius. Yang perlu
diketahui terkait farmakokinetik insulin adalah awal kerja, puncak kerja, dan lama
kerja. Sesuai dengan karakteristiknya, setiap insulin dapat dipilih dan digunakan
sesuai dengan kebutuhan pasien. Jenis dan profil kerja insulin dapat dilihat pada
Tabel I.1 sedangkan perbandingan farmakokinetik berbagai insulin eksogen dapat
dilihat pada Gambar II.1.

2.2 Efek Insulin dan Manfaat Insulin


Sudah lama diketahui bahwa insulin mempunyai efek metabolik terhadap
metabolisme karbohidrat, lipid dan protein. Secara umum insulin bersifat
anabolik, yang diantaranya berfungsi untuk memasukkan glukosa ke dalam sel
dan mencegah pelepasan glukosa oleh hati, mencegah lipolisis, dan meningkatkan
sintesis protein.
Kini, insulin tidak saja dikenal mempunyai efek metabolisme seperti di
atas, namun juga terlibat dalam berbagai efek di dalam tubuh. Insulin mempunyai
efek antiinflamasi dengan menekan faktor transkripsi proinflamasi seperti nuclear
factor (NF)kB, Egr1, dan activating protein1(AP1). Di dalam tubuh, insulin
menekan NFkB binding activity, terbentuknya spesies oksigen reaktif, kadar
intercellular

adhesion molecule1 dan monocyte chemotactic protein1,

matrixmetalloproteinase9, tissue factor (TF), PAI1, interleukin (IL)1b, IL6,


macrophage migration inhibition factor (MIF), dan tumor necrosis factor (TNF). Disamping itu, insulin juga mempunyai efek antiapoptosis, protektif terhadap

jantung. Efek insulin yang lain dan manfaat pemberian insulin dapat dilihat pada
Gambar III.1.

2.3 Hiperglikemia Sebagai Petanda Luaran Klinik


Hiperglikemia pada pasien yang dirawat di rumah sakit merupakan
keadaan yang cukup sering ditemukan. Kadar glukosa darah yang tinggi
merupakan keadaan yang serius, walaupun sebelumnya tidak ditemukan riwayat
diabetes. Adanya hiperglikemia merupakan petanda penting buruknya luaran
klinis (morbiditas maupun mortalitas) pasien, baik dengan atau tanpa riwayat
diabetes sebelumnya. Penelitian Umpierrez et al. (2002) merupakan contoh yang
baik bagaimana hubungan antara hiperglikemia dengan luaran klinik bagi
penderita yang dirawat di rumah sakit. Penelitian retrospektif tersebut
menunjukkan bahwa pasien yang dirawat di rumah sakit dengan hiperglikemia
yang baru terdiagnosis mempunyai angka mortalitas yang lebih tinggi
dibandingkan dengan pasien yang telah diketahui menderita diabetes dan pasien

normoglikemia (Gambar III.2).

Hiperglikemia berdampak buruk terhadap luaran klinis karena dapat


menyebabkan gangguan fungsi imun sehingga lebih rentan terhadap infeksi,
perburukan sistem kardiovaskuler, trombosis, peningkatan inflamasi, disfungsi
endotel, stres oksidatif, dan kerusakan otak. Stres oksidatif merupakan keadaan
yang sering ditemukan pada diabetes dan diduga sebagai salah satu penyebab
penting dalam terjadinya komplikasi diabetes. Hiperglikemia akut dapat
menyebabkan stres oksidatif dan peningkatan generasi stres oksigen reaktif akan
mengaktifkan faktor transkripsional, faktor pertumbuhan, dan mediator sekunder.
Melalui jejas jaringan secara langsung atau melalui aktivasi mediator sekunder,
stres oksidatif akibat hiperglikemia menyebabkan jejas sel dan jaringan (Gambar
III.3).

2.4 Manfaat Terapi Insulin


Berdasarkan berbagai hasil uji klinik, terbukti bahwa terapi insulin dapat
memperbaiki luaran klinik pada pasien dengan hiperglikemia. Hal ini dapat
dimengerti karena insulin, di samping dapat memperbaiki status metabolik
terutama perbaikan kadar glukosa darah, juga mempunyai efek lain yang
menguntungkan bagi pasien, seperti diuraikan di atas.
Infus insulin (glukosainsulinkalium) terbukti dapat memperbaiki luaran
klinik pasien gawat yang dirawat di ruang terapi intensif akibat penyakit jantung
atau stroke. Hal ini terutama disebabkan oleh penurunan angka kejadian gagal
organ multipel akibat sepsis. Pada pasien kritis bedah yang dirawat di ruang terapi
intensif dengan hiperglikemia juga menunjukkan luaran klinik seperti mortalitas
di rumah sakit secara keseluruhan, sepsis, gagal ginjal akut yang membutuhkan
dialisis atau hemofiltrasi, transfusi sel darah merah, polineuropati, penurunan
penggunaan ventilasi mekanis yang berkepanjangan, dan lama perawatan di ruang
terapi intensif.

Uji klinik belakangan, menunjukkan bahwa kendali glukosa darah yang


terlalu ketat pada pasien kritis atau gawat medik yang dirawat di ruang terapi
intensif menunjukkan kematian yang lebih tinggi. Hal ini dikaitkan dengan
kejadian hipoglikemia yang lebih sering terjadi pada pasien dengan sasaran
glukosa darah yang lebih ketat. Buruknya luaran bukan dikaitkan secara langsung
dengan terapi insulin, namun terletak pada sasaran terapi.
2.5 Terapi Insulin Untuk Pasien Diabetes Melitus Rawat Jalan
A. Indikasi Terapi Insulin
Diabetes merupakan penyakit yang progresif, di mana tanpa pengelolaan
yang baik pasien mudah mendapatkan komplikasi akut dan kronik. Kendali
glikemik yang buruk merupakan salah satu penyebab terpenting terjadinya
komplikasi. Karenanya dibutuhkan strategi terapi yang lebih agresif agar kendali
glikemik yang baik dapat tercapai, baik dengan obat hipoglikemik oral (OHO)
atau kombinasi OHO dan insulin (pada pasien DMT2), maupun dengan terapi
insulin saja (misalnya pasien DMT1 atau DMT2).

B. Konsep Insulin Basal dan Insulin Prandial


Pada orang normal, jumlah insulin yang disekresi oleh sel beta (insulin
endogen) terutama dipengaruhi oleh keadaan puasa dan makan. Pada keadaan
puasa atau sebelum makan, sel beta mensekresi insulin pada kadar tertentu yang
hampir sama sepanjang waktu puasa dan sebelum makan. Konsep ini disebut
dengan insulin basal, yang bertujuan untuk mempertahankan kadar glukosa darah
puasa atau sebelum makan selalu dalam batas normal (pada orang normal kadar
glukosa darah dibawah 100 mg/dL). Pada setiap kali makan (makan pagi, makan
siang, dan makan malam) ketika glukosa darah naik akibat asupan dari luar,
dibutuhkan sejumlah insulin yang disekresikan oleh sel beta secara cepat dalam
kadar yang lebih tinggi untuk menekan kadar glukosa darah setelah makan agar
tetap dalam batas normal (tidak lebih dari 140 mg/dL). Konsep ini disebut insulin
prandial (setelah makan) yang bertujuan untuk mempertahankan kadar glukosa
darah setelah makan tetap dalam batas normal.
Pada orang diabetes, baik DMT1 maupun DMT2, terjadi kekurangan baik
insulin basal maupun insulin prandial endogen. Berdasarkan konsep ini, sedian
insulin eksogen disesuaikan dengan kebutuhan seperti halnya pada orang normal,
yaitu insulin basal (yang bekerja menengah atau panjang) dan insulin prandial
(yang bekerja pendek/cepat). Insulin basal eksogen umumnya diberikan sebanyak
1 sampai 2 kali sehari, sedangkan insulin prandial eksogen diberikan setiap kali
sebelum makan.

C. Memulai dan Alur Pemberian Terapi Insulin


C.1. Diabetes Melitus Tipe 1
Semua pasien DMT1 diberikan terapi insulin begitu diagnosis ditegakkan.
Karena pada pasien ini ditemukan kekurangan insulin secara mutlak, maka
seluruh kebutuhan insulin tubuh harus diganti dari luar. Prinsipnya, pada DMT1
terjadi kekurangan insulin endogen baik basal (pada saat puasa atau sebelum
makan) maupun prandial (setelah makan); oleh karena itu terapi insulin yang
diberikan harus mengandung dua komponen insulin tersebut. Di samping itu, agar
sesuai dengan pola sekresi insulin endogen, maka terapi insulin wajib diberikan
multipel sesuai dengan jadwal makan. Untuk menurunkan kadar glukosa darah
setelah makan digunakan insulin prandial dan untuk mempertahankan kadar
glukosa basal digunakan insulin basal.
Pada umumnya, dosis insulin yang diberikan pada pasien DMT1 yang
baru adalah 0,5 unit/kgBB/hari. Kemudian dosis insulin harian total berdasarkan
perhitungan ini, dibagi menjadi 60% bagian yang diberikan dalam bentuk insulin
prandial (selanjutnya dibagi tiga, diberikan sebelum makan pagi, makan siang dan
makan malam) dan 40% bagian diberikan dalam bentuk insulin basal pada malam
hari. Insulin basal yang bekerja intermediet jika diberikan satu kali sebaiknya
diberikan malam hari, namun demikian juga bisa diberikan dua kali sehari yaitu
pagi dan malam hari. Untuk insulin basal yang bekerja panjang (mendekati 24
jam) dapat juga diberikan pada pagi hari, yang penting waktunya tetap. Contoh
perhitungannya terlihat pada Gambar IV.1.

Walaupun ada rejimen baku terapi insulin pada pasien DMT1 yaitu dengan
tiga kali suntikan insulin prandial sebelum makan dan suntikan insulin basal pada
malam hari, namun berbagai variasi rejimen dapat diberikan sesuai dengan
kenyamanan dan kebutuhan kendali glikemik pasien seperti yang dianjurkan oleh
Cheng and Zinman (Tabel IV.1). Yang paling prinsip dalam rejimen ini adalah
wajib ada insulin prandial dan insulin basal, tidak boleh hanya diberikan salah
satu jenis insulin. Dan, tidak dianjurkan memberikan terapi insulin hanya dengan
dua kali suntikan, karena amat sulit mencapai kendali glikemik yang baik dengan
cara tersebut. Rejimen terapi insulin pada pasien DMT1 juga dapat diberikan
dengan menggunakan pompa insulin (continuous subcutaneous insulin infusion
[CSII]) yang dosis insulinnya dapat diatur baik dengan cara manual maupun
automatis.

C.2 Diabetes Melitus Tipe 2


Terapi insulin pada pasien DMT2 memang mempunyai kendala tersendiri,
baik berasal dari dokternya maupun dari pasiennya. Tersedianya berbagai OHO
juga menjadi salah satu kendala keterlambatan pemberian terapi insulin, walaupun
sebenarnya sudah ada indikasi. Meskipun demikian, tidak semua pasien DMT2
membutuhkan insulin. Sangat tergantung derajat glikemik dan kepatuhan pasien
dalam melaksanakan prinsip pengelolaan diabetes (perbaikan pola hidup di
samping konsumsi obat). Prinsip dasar dari tujuan pengelolaan diabetes adalah
sasaran glikemik; karenanya keberhasilan segala bentuk terapi adalah tercapainya
kendali glikemik (A1C). Untuk mencapai A1C yang baik, dibutuhkan seni
pengobatan untuk mencapai sasaran yang baik dari kadar glukosa darah baik
dalam keadaan puasa atau sebelum makan maupun kadar glukosa darah setelah
makan.
Pertanyaan tentang kapan memulai terapi insulin pada pasien DMT2
memang tidak selalu mudah dijawab. Walaupun demikian, dari hasil berbagai uji
klinik paling tidak ada dua asosiasi besar (ADAEASD, 2009 dan AACE/ACE,
2009) yang telah mengeluarkan kesepakatan yang dapat digunakan sebagai acuan
dasar. Berdasarkan kesepakatan ADAEASD, untuk pasien DMT2 baru wajib
diberikan terapi pola hidup dan metformin (Langkah 1). Jika dalam kurun waktu
23 bulan sasaran terapi belum tercapai (A1C <7%), maka dapat ditambahkan
obat oral yang lain atau ditambah insulin basal (Langkah 2). Dan jika dalam kurun
waktu 23 bulan berikutnya kendali glikemik belum juga tercapai, maka diberikan
terapi insulin intensif (basalplus/bolus) (Langkah 3) (Gambar IV.2). Jika telah

memulai dengan terapi insulin intensif, maka obat oral golongan pemicu sekresi
insulin (insulin secretagogues) seperti sulfonilurea dan glinid hendaknya
dihentikan atau dosisnya dikurangi dan dihentikan kemudian, karena tidak
menunjukkan efek sinergistik.
Ada pertimbangan khusus untuk pasien dengan kendali amat buruk
disertai katabolisme, misalnya kadar glukosa darah puasa diatas 250 mg/dl, kadar
glukosa darah acak diatas 300 mg/dl, A1C >10%, atau gejala diabetes yang nyata
(poliuria, polidipsia, dan berat badan menurun), maka terapi insulin dengan
kombinasi pola hidup merupakan terapi pilihan. Pasien tersebut mungkin DMT1
yang belum dikenal atau DMT2 dengan defisiensi insulin yang berat. Terapi
insulin secara titrasi diberikan sampai sasaran kadar glukosa darah tercapai
dengan cepat. Dan setelah gejalagejala menghilang dan sasaran glukosa darah
tercapai, obat oral dapat ditambahkan dan insulin mungkin bisa dihentikan.
Sedikit variasi seperti yang dianjurkan oleh AACE/ACE di mana terapi insulin
untuk pasien DMT2 baru terdiagnosis juga didasarkan atas kendali glikemik (A1C
>9).

D. Strategi Praktis Terapi Insulin


D.1. Insulin basal
Saat ini tersedia beberapa insulin basal di pasar Indonesia, yaitu insulin
NPH manusia (kerja menengah atau intermediet), insulin analog glargine dan
detemir (kerja panjang). Dibandingkan dengan insulin basal analog, insulin basal
NPH mempunyai variasi penyerapan yang lebih lebar dari hari ke hari, tidak
cukup panjang kerjanya hingga kurang memadai sebagai insulin basal ideal
(bekerja selama 24 jam), dan lebih sering menyebabkan efek samping
hipoglikemia.
Dosis insulin basal pada awal pemberiannya adalah 10 unit perhari, yang
dapat diberikan pada saat sebelum tidur (kerja menengah atau panjang) atau pagi
hari (kerja panjang). Untuk penyesuaian dosis harian, dosis insulin dapat
dinaikkan 2 unit setiap tiga hari jika sasaran glukosa kadar darah puasa belum
tercapai (antara 70130 mg/dl). Dapat juga dinaikkan 4 unit setiap tiga hari jika
kadar glukosa darah puasa masih diatas 180 mg/dl (Tabel IV.2).

D.2. Insulin basalplus dan basalbolus


Seperti telah disebutkan diatas, jika sasaran glikemik belum tercapai dalam
waktu 23 bulan, diberikan terapi insulin yang intensif. Dalam pemahaman ini
insulin tambahan diberikan untuk memperbaiki kendali glikemik, yaitu dengan
insulin prandial; konsep ini dikenal dengan nama basalplus dan basalbolus,
tergantung dari berapa kali dibutuhkan insulin prandial tambahan.
Yang dimaksud dengan basalplus adalah penambahan insulin prandial
untuk menurunkan kadar glukosa darah setelah makan ketika pemberian insulin
basal dan obat oral gagal mencapai sasaran glikemik akibat pengaruh kadar
glukosa darah setelah makan (pada keadaan ini umumnya kadar glukosa darah
puasa telah mencapai sasaran). Insulin prandial dapat diberikan satu, dua, atau tiga
kali mengikuti pola makan. Pemberian satu kali insulin prandial dapat diberikan
untuk menurunkan glukosa darah dua jam sesudah makan pada porsi makan yang
menaikkan glukosa darah prandial tertinggi (kadar glukosa darah 12 jam setelah
makan diatas 160180 mg/dl). Atau dalam praktik seharihari, jika kadar glukosa
darah tidak bisa diukur setiap saat, maka insulin prandial ini bisa diberikan pada
saat makan dengan jumlah makanan terbanyak. Jika ada dua kadar glukosa darah
setelah makan yang belum mencapai sasaran, maka insulin prandial dapat
diberikan dua kali. Jika diperlukan pemberian terapi insulin prandial sebanyak tiga
kali dalam sehari, maka ini disebut dengan konsep basalbolus (insulin basal +
tiga prandial). Insulin prandial yang diberikan dimulai dengan dosis 4 unit sehari
dan dapat disesuaikan (dinaikkan dosisnya sebanyak 2 unit) setiap 3 hari jika
sasaran glukosa darah setelah makan belum tercapai (Gambar IV.3). Penggunaan

konsep basalbolus ini harus disertai dengan pemahaman perencanaan makan


yang tepat dan pemantauan glukosa darah yang ketat. Basal
bolus dapat juga digunakan lebih awal pada keadaan tertentu seperti: DMT1,
kontrol glukosa darah yang buruk, di mana dibutuhkan penurunan kadar glukosa
darah secara cepat.

D.3. Insulin premixed


Saat ini tersedia beberapa sediaan insulin premixed (insulin campuran
tetap antara insulin kerja pendek/cepat dan kerja menengah; insulin manusia dan
analog). Insulin ini kurang dianjurkan diberikan pada pasien DMT1 oleh karena
adanya kesulitan dalam pengendalian glukosa darah dan kurang fleksibel dalam
pengaturan dosis insulin basal dan prandial sesuai dengan kebutuhan. Berbeda
dengan pasien DMT2, karena masih ada insulin endogen (bukan kekurangan
insulin mutlak), maka pemberian insulin premixed masih ada tempatnya dengan
keuntungan dalam hal kenyamanan (bisa diberikan dua kali sehari). Yang perlu
diperhatikan adalah kapan memulai pemberiannya dan apa keuntungan dan
kerugian pemberian terapi insulin premixed dibandingkan basalplus atau basal
bolus.

Terapi insulin premixed sebagai terapi intensif setelah gagal dengan insulin
basal merupakan salah satu pilihan dalam pengelolaan pasien DMT2. Oleh karena
adanya keterbatasan dalam penyesuaian dosis antara insulin basal dan prandial
yang terkandung tetap pada insulin premixed, maka menurut ADAEASD (2009)
penggunaannya tidak dianjurkan pada mereka yang baru memulai penyesuaian
dosis insulin. Namun demikian, berdasarkan kesepakatan para ahli
internasional (Unnikrishnan et al., 2009) pemberian insulin premixed dapat
diberikan setelah gagal dengan obat oral atau dengan insulin basal.
Insulin premixed yang diberikan sekali sehari juga salah satu strategi yang
cukup berhasil memperbaiki kendali glikemik, yang diberikan pada saat sebelum
makan malam. Namun demikian, secara umum hasilnya tidak sebaik jika
diberikan dua atau tiga kali sehari. Pemberian insulin premixed sekali sehari dapat
dimulai dengan penyuntikan pada saat makan terbanyak (untuk orang Barat saat
makan malam). Bila dibutuhkan dua kali, maka disuntikkan pada makan terbesar
yang kedua. Cara sederhana untuk mengganti terapi insulin basal sekali atau dua
kali sehari dengan insulin premixed dua kali sehari adalah: dosis total yang sama
dengan dosis insulin sebelumnya, kemudian dibagi menjadi 2 dosis sama besar
dimana setengahnya diinjeksikan pada saat sebelum makan pagi dan setengahnya
diinjeksikan pada saat sebelum makan malam. Cara praktis untuk mengganti
insulin premixed sekali sehari menjadi dua kali sehari adalah: bagi dosis yang
diberikan dalam satu kali sehari menjadi dua (50%:50%) untuk pagi dan malam
hari. Dan cara praktis untuk mengganti insulin premixed dari dua kali sehari
menjadi tiga kali sehari adalah: tambahkan 26 unit atau 10% dosis total harian

insulin premixed sebelum makan siang. Penurunan dosis pagi (2 sampai 4 unit)
mungkin diperlukan setelah penambahan dosis siang hari. Pada penggunaan
insulin premixed ini dianjurkan untuk mentitrasi setiap tiga hari, namun untuk
kepentingan praktis dapat dilakukan setiap minggu. Untuk selanjutnya secara
bertahap menghentikan sulfonilurea dan tetap meneruskan metformin; glitazon
sebaiknya dihentikan pada penggunaan insulin.
E. Cara Pemberian Insulin
Cara pemberian insulin yang umum dilakukan adalah dengan semprit
insulin (1 cc dengan skala 100 unit per cc) dan jarum, pen insulin, atau pompa
insulin (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion [CSII]). Beberapa tahun yang
lalu penggunaan semprit dengan jarum adalah yang terbanyak digunakan, tetapi
kini banyak pasien yang lebih nyaman menggunakan pen insulin. Hal ini karena
lebih sederhana dan mudah dalam penggunaannya disamping jarumnya juga lebih
kecil sehingga lebih nyaman pada saat diinjeksikan. Penggunaan CSII masih
terbatas di Indonesia, karena sangat membutuhkan keterampilan pasien dan
harganya relatif mahal. Meskipun demikian, cara ini merupakan cara pemberian
yang paling mendekati keadaan fisiologis.
Penggunaan pen insulin kini lebih mudah dan nyaman dibandingkan
semprit dan jarum. Penggunaannya lebih mudah dan nyaman, pengaturan
dosisnya lebih akurat, dan bisa dibawa kemanamana dengan mudah pula.

F. Sasaran Terapi
Banyak anjuran yang diajukan oleh berbagai pusat atau asosiasi keahlian
dalam hal sasaran kendali glikemik. Apa yang dianjurkan oleh ADA (2010)
merupakan salah satu anjuran yang bisa digunakan dalam praktik seharihari
karena untuk pemeriksaan kadar glukosa darah digunakan darah kapiler. Sasaran
A1C dibawah 7% juga merupakan sasaran yang memadai untuk pasien di
Indonesia. Meskipun demikian, pada pasien dengan keadaan tertentu maka dapat
dipertimbangkan sasaran kendali glikemik yang kurang ketat (<7,5%). Perlu
diketahui dari laporan beberapa uji klinik besar belakangan ini bahwa sasaran
A1C yang terlalu ketat terutama pada usia lanjut dan penyakit kardiovaskular
menyebabkan angka kematian yang lebih tinggi. Salah satu alasannya adalah
kelompok ini lebih mudah jatuh ke dalam keadaan hipoglikemia dan mudah
terjadi fluktuasi kadar glukosa darah yang membahayakan jantung dan otak.

Beberapa keadaan yang perlu dipertimbangkan dalam mencapai sasaran


kendali glikemik:
A1C merupakan sasaran kendali glikemik utama
Sasaran hendaknya berdasarkan keadaan individu:
o Lama diabetes
o Usia/harapan hidup

o Keadaan komorbid
o Telah mempunyai komplikasi penyakit kardiovaskular atau mikrovaskular
lanjut
o Hipoglikemia yang tidak disadari (unawareness)
o Pertimbangan pasien
Pada individu tertentu, kendali glikemik bias lebih atau kurang ketat
Jika A1C belum mencapai sasaran, maka glukosa darah setelah makan dapat
dijadikan sasaran pengobatan walaupun sasaran kadar glukosa darah sebelum
makan telah tercapai
Untuk pasien wanita dengan DM gestasi, berdasarkan rekomendasi the
Fifth International WorkshopConference on Gestational Diabetes (2007), sasaran
kadar glukosa darah kapiler sebelum makan adalah <95 mg/dL, 1 jam sesudah
makan <140 mg/dL, atau <120 mg/dL pada 2 jam setelah makan. Untuk wanita
yang memang telah diketahui menderita DMT1 atau DMT2 sebelum hamil,
direkomendasikan sasaran kadar glukosa darah, jika dapat dicapai tanpa
hipoglikemia, adalah glukosa darah sebelum makan, waktu tidur, dan sepanjang
malam (overnight glucose) antara 6090 mg/dL; glukosa darah puncak sesudah
makan (peak post prandial glucose) antara 100129 mg/dL; dan A1C <6% (Tabel
IV.5).

2.6 Terapi Insulin Untuk Pasien Hiperglikemia yang Dirawat di Rumah Sakit
Terapi insulin untuk pasien yang dirawat inap tidak saja ditujukan untuk
pasien yang telah diketahui menderita diabetes, tetapi juga pasien dengan
hiperglikemia yang baru diketahui saat dirawat di rumah sakit. Mereka yang baru
diketahui menderita diabetes atau hiperglikemia kalau dibiarkan maka luarannya
lebih buruk (angka kesakitan dan kematian lebih tinggi) dari pada mereka yang
telah diketahui menderita diabetes. Dan sebaliknya mempunyai luaran yang lebih
baik dari pada mereka yang sebelumnya telah diketahui menderita diabetes jika
dikelola glukosa darahnya dengan baik.
Terdapat dua kelompok pasien yang dirawat di rumah sakit yakni
kelompok pasien yang sakit kritis dan tidak dapat mengkonsumsi obat secara oral
serta kelompok pasien yang masih dapat mengkonsumsi obat secara oral. Pada
prinsipnya, insulin dapat digunakan pada pasien yang tidak dapat mengkonsumsi
OHO dengan syarat terdapat alat pemantauan glukosa darah.

A. Terapi Insulin Pasien Rawat Inap

Sebenarnya tidak semua pasien yang dirawat di rumah sakit memerlukan


terapi insulin. Bagi mereka dengan penyakit ringan, di mana kendali glukosa
darahnya tercapai dengan obat oral yang biasa digunakan sebelum dirawat di
rumah sakit, terapi obat oralnya dapat diteruskan tanpa harus menggantinya
dengan insulin. Namun demikian, sebagian besar pasien yang dirawat di rumah
sakit mempunyai stres akut yang memicu peningkatan glukosa darah seperti
adanya penyakit tambahan, komplikasi dari diabetesnya atau yang akan menjalani
pembedahan, sehingga memerlukan terapi insulin untuk dapat menurunkan
glukosa darahnya dengan cepat. Memang, dalam keadaan yang memerlukan
regulasi glukosa darah yang relatif cepat dan tepat, insulin adalah yang terbaik
karena kerjanya cepat dan dosisnya dapat disesuaikan dengan hasil kadar glukosa
darah.
Seperti halnya terapi insulin pada pasien diabetes yang menjalani rawat
jalan, prinsip terapi insulin untuk pasien yang dirawat inap adalah sama. Mungkin
memerlukan terapi kombinasi oral dan insulin atau insulin saja. Terapi insulin
diberikan dengan cara subkutan secara terprogram atau terjadwal (tiga kali insulin
prandial, 12 kali insulin basal, dan kalau diperlukan ditambah insulin koreksi
atau suplemen). Pada keadaan tertentu misalnya karena suatu penyakit, stres atau
pemberian glukokortikoid, selama perawatan terjadi fluktuasi kadar glukosa darah
dan ini memerlukan injeksi insulin prandial tambahan. Insulin prandial tambahan
ini dikenal dengan nama insulin koreksi atau insulin suplemen.
Secara umum, kebutuhan insulin dapat diperkirakan sebagai berikut:
insulin basal sebanyak 50% dari kebutuhan insulin harian total yaitu sekitar 0,2

unit/kg berat badan; insulin prandial sebanyak 50% dari kebutuhan insulin harian
total.
Untuk sebagian besar pasien bukan penyakit kritis yang diterapi dengan
insulin, sasaran glukosa darah sebelum makan umumnya <140 mg/dL dengan
glukosa darah acak <180 mg/dL, sepanjang sasaran ini dicapai dengan aman
(tanpa hipoglikemia). Untuk menghindari hipoglikemia, dosis terapi insulin
hendaknya dinilai kembali jika glukosa darah turun <100 mg/dL. Jika glukosa
darah turun dibawah 70 mg/dL, harus dilakukan modifikasi dosis.
Pemantauan glukosa darah di tempat rawat dengan glukometer dilakukan
sebelum makan dan waktu tidur bagi sebagian besar pasien dengan pola makan
seperti biasa. Pasien yang mendapatkan nutrisi enteral berkesinambungan
(continuous enteral feeding) atau nutrisi parenteral, pemantauan glukosa darah
dilakukan setiap 4 jam. Hingga saat ini belum ada rekomendasi yang mutlak
mengenai kapan menggunakan pemantauan glukosa darah mandiri. Hal ini
tergantung dari individu, keadaan penyakit, regimen pengobatan, stabilitas gula
darah, serta biaya. Langkah pertama dalam melakukan pemantauan glukosa darah
mandiri adalah melakukan beberapa kali pemeriksaan glukosa darah dalam satu
minggu, yakni pada saat sebelum sarapan, 1,52 jam setelah sarapan, sebelum
makan siang, 1,52 jam setelah makan siang, sebelum makan malam, 1,52 jam
sesudah makan malam, dan sebelum tidur. Langkah kedua adalah membuat kurva
dari hasil pemeriksaan glukosa darah tersebut. Dilanjutkan dengan langkah ketiga
berupa modifikasi pola hidup dan mengevaluasi pengaruhnya pada glukosa darah,
sebagai contoh: sebelum dan 1,52 jam sesudah mengkonsumsi makanan yang

baik/buruk, sebelum dan sesudah melakukan aktivitas fisik, pengaruh jalan kaki
selama 15 menit sebelum makan pada glukosa darah, dan pengaruh jalan kaki sore
hari pada glukosa darah puasa pagi hari.
B. Terapi Insulin Intensif Pada Pasien Kritis
B.1. Sasaran glukosa darah
Studi terakhir yang dilakukan oleh ADA (2010) menunjukkan bahwa
sasaran glukosa darah untuk pasien kritis yang dirawat di ruang terapi intensif
secara umum adalah antara 140180 mg/dL. (Tabel V.1). Kadar glukosa darah
yang sedikit lebih rendah mungkin bermanfaat pada pasien tertentu (misalnya
pada pasien kritis bedah), namun sasaran glukosa darah <110 mg/dL tidak
dianjurkan.

B.2. Cara pemberian dan protokol terapi insulin


Terapi insulin secara infus intravena sebaiknya tidak diberikan pada
mereka yang dirawat di ruangan tanpa fasilitas glukometer. Dalam konteks
perawatan intensif, infus insulin intravena berkesinambungan merupakan cara
yang paling efektif untuk mencapai sasaran glukosa darah. Idealnya insulin
intravena diberikan melalui protokol tertulis atau terkomputerisasi yang
tervalidasi agar memungkinkan penyesuaian laju insulin infus berdasarkan
fluktuasi glukosa darah dan dosis insulin. Keberhasilan perawatan pasien seperti
ini sangat tergantung dari kepiawaian staf dan tinjauan periodik data pasien.

Berbagai macam protokol tersedia di masingmasing pusat atau yang dianjurkan


oleh peneliti, salah satu dapat diikuti atau dimodifikasi sesuai dengan protokol
lokal atau sesuai dengan sarana yang tersedia. Protokol manapun yang diacu, yang
penting hindari pasien jatuh ke hipoglikemia. Walaupun demikian, luaran yang
buruk dari mereka yang dirawat di ruang terapi intensif ini bukan hanya
disebabkan oleh karena hipoglikemia.
Faktorfaktor lainnya yang menyumbang luaran pasien adalah:
sistem pemantauan,
fluktuasi kadar glukosa darah,
hipokalemia,
asupan hipokalorik selama perawatan (tunjangan nutrisi yang kurang adekuat),
hipotensi atau hipovolumia,
dan berbagai macam keadaan morbid yang mendasari (gangguan saluran cerna,
gagal hati atau ginjal, defisiensi hormon kontraregulasi glukosa akibat
insufisiensi pituitari dan adrenal).
Pasien yang mendapatkan terapi insulin infus intravena biasanya akan
membutuhkan transisi ke insulin subkutan jika mereka memulai memakan
makanan biasa atau mereka akan pindah ke ruang biasa. Biasanya, dosis insulin
subkutan diberikan antara 7580% dari dosis insulin infus intravena harian total,
yang kemudian dibagi proporsional menjadi komponen basal dan prandial. Perlu
dicatat, bahwa insulin subkutan harus diberikan 14 jam sebelum infus insulin
intravena dihentikan untuk mencegah hiperglikemia (Tabel V.2).

2.7 Terapi Insulin pada Pasien Perioperatif

2.8 Terapi Insulin Pada Ketoasidosis Diabetik dan Status Hiperglikemia


Hiperosmolar
A. Definisi dan Diagnosis
Ketoasidosis diabetik (KAD) dan status hiperglikemia hiperosmolar
(SHH) merupakan komplikasi metabolik akut paling serius pada pasien diabetes
melitus. Manifestasi utamanya adalah kekurangan insulin dan hiperglikemia yang
berat. SHH terjadi ketika defisiensi insulin yang relatif (terhadap kebutuhan
insulin)

menimbulkan

dehidrasi

dan

akhirnya

menyebabkan

kondisi

hiperosmolaritas. KAD terjadi bila kekurangan insulin yang berat tidak saja
menimbulkan hiperglikemia dan dehidrasi yang berat, tapi juga mengakibatkan
produksi keton meningkat serta asidosis. Diagnosis KAD ditegakkan bila
ditemukan hiperglikemia (>250 mg/dL), ketosis darah atau urin, dan asidemia
(pH<7,3).
B. Terapi
Terapi bertujuan mengoreksi kelainan patofisiologis yang mendasari, yaitu
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, kadar glukosa darah, gangguan

asam basa, serta mengobati factor pencetus. Prinsip terapi KAD dan SHH terdiri
dari pemberian cairan, terapi insulin, koreksi kalium, dan bikarbonat.
1. Insulin infus intravena dosis rendah berkelanjutan
Insulin regular intravena memiliki waktu paruh 45 menit, sementara
pemberian insulin secara intramuskular atau subkutan memiliki waktu paruh
sekitar 24 jam. Insulin infus intravena dosis rendah berkelanjutan (continuous
infusion of low dose insulin) merupakan standar baku pemberian insulin di
sebagian besar pusat pelayanan medis. Panduan terapi insulin pada KAD dan
SHH dapat dilihat pada tabel.
Pemberian insulin infus intravena dosis rendah 48 unit/jam menghasilkan
kadar insulin sekitar 100 U/mL dan dapat menekan glukoneogenesis dan lipolisis
sebanyak 100%. Cara pemberian infus insulin dosis rendah berkelanjutan
dikaitkan dengan komplikasi metabolik seperti hipoglikemia, hipokalemia,
hipofosfatemia, hipomagnesemia, hiperlaktatemia, dan disekuilibrium osmotik
yang lebih jarang dibandingkan dengan cara terapi insulin dengan dosis besar
secara berkala atau intermiten.
2. Insulin intramuskular
Penurunan kadar glukosa darah yang dicapai dengan pemberian insulin
secara intramuskular lebih lambat dibandingkan dengan cara pemberian infus
intravena berkelanjutan. Terapi insulin intramuskular dosis rendah (5 unit) yang
diberikan secara berkala (setiap 12 jam) sesudah pemberian insulin dosis awal
(loading dose) sebesar 20 mU juga merupakan cara terapi insulin pada pasien
KAD. Cara tersebut terutama dijalankan di pusat pelayanan medis yang sulit

memantau pemberian insulin infus intravena berkelanjutan. Pemberian insulin


intramuskular tersebut dikaitkan dengan kadar insulin serum sekitar 6090 U/dL.
3. Insulin subkutan
Terapi insulin subkutan juga dapat digunakan pada pasien KAD. Namun,
untuk mencapai kadar insulin puncak dibutuhkan waktu yang lebih tahan lama.
Cara itu dikaitkan dengan penurunan kadar glukosa darah awal yang lebih lambat
serta timbulnya efek hipoglikemia lambat (late hypoglycemia) yang lebih sering
dibandingkan dengan terapi menggunakan insulin intramuskular.
Pada mayoritas pasien, terapi insulin diberikan secara simultan dengan
cairan intravena. Apabila pasien dalam keadaan syok atau kadar kalium awal
kurang dari 3,3 mEq/L, resusitasi dengan cairan intravena atau suplemen kalium
harus diberikan lebih dahulu sebelum infus insulin dimulai. Infus insulin intravena
57 U/jam seharusnya mampu menurunkan kadar glukosa darah sebesar 5075
mg/dL/jam serta dapat menghambat lipolisis, menghentikan ketogenesis, dan
menekan proses glukoneogenesis di hati. Kecepatan infus insulin harus selalu
disesuaikan.
Bila faktorfaktor lain penyebab penurunan kadar glukosa darah kurang
dari 50 mg/dL/jam, maka kecepatan infus insulin perlu ditingkatkan. Penyebab
lain dari tidak tercapainya penurunan kadar glukosa darah, antara lain rehidrasi
yang kurang adekuat dan asidosis yang memburuk. Bila kadar glukosa darah
sudah turun <250 mg/dL, dosis insulin infus harus dikurangi menjadi 0,050,1
U/kgBB/jam sampai pasien mampu minum atau makan. Pada tahap ini, insulin

subkutan dapat mulai diberikan, sementara infus insulin harus dilanjutkan paling
sedikit 12 jam setelah insulin subkutan kerja pendek diberikan. Pasien KAD dan
SHH ringan dapat diterapi dengan insulin subkutan atau intramuskular. Hasil
terapi dengan insulin infus intravena, subkutan, dan intravena intermiten pada
pasien KAD dan SHH ringan tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna
dalam hal kecepatan penurunan kadar glukosa dan keton pada 2 jam pertama.

2.9 Keamanan dan Efek Samping Insulin


A. Penggunaan Pada Wanita Hamil
Pemberian obatobatan pada wanita hamil selalu menjadi perhatian para
dokter karena harus mempertimbangkan keamanan terhadap bayi yang
dikandungnya disamping keamanan terhadap ibunya. Penggunaan insulin manusia
pada wanita hamil sudah teruji keamanannya. Yang perlu diperhatikan adalah

keamanan dari insulin analog yang penggunaannya relatif baru. Salah satu insulin
analog kerja cepat, aspart, telah dilakukan uji keamanan pada wanita hamil baik
yang menderita DMT1 maupun DM gestasi. Ternyata obat ini disamping dapat
mengendalikan glukosa darah dengan baik juga aman untuk bayi. Insulin glargine,
jika digunakan dalam kadar terapeutik pada wanita hamil juga aman, karena tidak
melewati plasenta.
Walaupun telah ada uji coba penggunaan insulin analog untuk wanita
hamil, namun karena jumlah penelitian belum banyak dan sampai saat ini belum
ada satupun organisasi profesi atau badan (seperti Balai POM atau FDA) yang
telah menyatakan aman, maka sebaiknya dihindari penggunaannya sampai
keamanan ditetapkan.
B. Hipoglikemia
Efek

samping insulin yang paling penting diperhatikan

adalah

hipoglikemia. Sasaran glukosa darah yang terlalu ketat terutama untuk pasien
yang dirawat di ruang terapi intensif sering menimbulkan efek samping
hipoglikemia. Dan ini dapat memperburuk luaran klinik pasien kritis. Karenanya,
kini ada kecenderungan memperendah sasaran glukosa darah yang ingin dicapai
untuk pasien kritis. Penggunaan insulin analog sedikit mengurangi efek samping
hipoglikemia dibandingkan insulin manusia. Edukasi kepada pasien rawat jalan
yang menggunakan terapi insulin untuk mengendalikan glukosa darahnya perlu
diberikan dengan baik dengan harapan mengurangi kejadian hipoglikemia.
Edukasi ini meliputi konsep tentang glukosa darah basal dan prandial, fungsi
insulin basal dan insulin prandial, serta pemantauan glukosa darah yang mandiri.

C. Peningkatan Berat Badan


Peningkatan berat badan pada pasien yang menggunakan terapi insulin
dapat disebabkan oleh beberapa keadaan. Insulin sendiri merupakan hormon
anabolik, penggunaannya pada pasien dengan kendali glikemik yang buruk akan
meningkatkan berat badan karena pemulihan masa otot dan lemak. Adanya asupan
tambahan akibat kejadian hipoglikemia, atau asupan makan yang lebih banyak
karena merasa menggunakan insulin juga dapat menyebabkan peningkatan berat
badan. Penggunaan insulin detemir sebagai insulin basal memberikan peningkatan
berat badan yang lebih rendah dibandingkan obat insulin yang lainnya.
D. Edema Insulin
Edema dapat terjadi pada pasien yang memiliki kendali glikemik yang
buruk (termasuk pasien dengan ketoasidosis) akibat retensi garam dan air yang
akut. Edema akan menghilang secara spontan dalam beberapa hari. Kalau
diperlukan untuk sementara dapat diberikan terapi diuretik. Edema pada
pemberian insulin juga dapat terjadi pada penggunaannya bersamaan dengan obat
oral golongan glitazon. Kalau efek samping tersebut menyebabkan perburukan
klinik, maka sebaiknya obat golongan glitazon dihentikan.

E. Lipoatrofi atau Lipohipertrofi


Suntikan insulin yang kurang murni ke dalam lemak subkutan kadang
kadang dapat menyebabkan kehilangan lemak terlokalisasi. Dengan insulin yang

murni yang ada belakangan ini, masalah ini jarang terjadi. Jika insulin disuntikkan
di sekitar tempat yang terjadi lipoatrofi, maka lemak subkutan akan kembali
dalam beberapa bulan sampai tahun.
Kebalikan dengan lipoatrofi, lipohipertrofi mungkin terjadi pada tempat
suntikan. Tempat suntikan akan membengkak akibat penumpukan lemak subkutan
karena suntikan yang berulang. Sensitivitas nyeri mungkin berkurang pada tempat
tersebut, juga akan terjadi peningkatan masa jaringan ikat fibrosa. Penyerapan
insulin yang disuntikkan pada tempat lipohipertrofi mungkin tidak teratur dan
tidak bisa diramalkan. Penyuntikan dengan cara rotasi akan menghindari kejadian
lipohipertrofi dan jaringan yang bertambah akan berkurang secara perlahan
bersamaan dengan waktu.
2.10 Teknik Penyuntikan dan Penyimpanan Insulin
A. Teknik Penyuntikan Insulin
Tips supaya penyuntikan tidak menyakitkan : gunakan insulin pada suhu kamar;
jika menggunakan alkohol, suntik hanya ketika alkohol telah sepenuhnya kering;
hindari penyuntikan pada akar rambut, gunakan jarum yang lebih pendek dan
diameter lebih kecil, gunakan jarum baru.
Masukkan jarum dengan gerakan cepat seperti panah melalui kulit. Suntikkan
perlahan dan pastikan bahwa plunger (jarum suntik) atau tombol (pen) telah
sepenuhnya tertekan.
Pada penggunaan pen, setelah menekan tombol secara penuh, pasien harus
menghitung perlahan sampai 10 sebelum menarik jarum.

Jarum 5mm dan 6mm dapat digunakan oleh setiap pasien dewasa termasuk yang
obesitas dan umumnya tidak memerlukan pengangkatan lipatan kulit. Selain itu
sebaiknya diberikan dengan sudut 900 terhadap permukaan kulit.
Namun, penggunaan lipatan kulit atau penyuntikan pada sudut 450 harus
dipertimbangkan untuk injeksi anggota badan atau ke perut yang langsing.
Tidak ada alasan medis untuk merekomendasikan jarum >8mm. Terapi awal
harus dimulai dengan jarum yang lebih pendek. Pasien yang sudah
menggunakan jarum >8mm harus mengangkat lipatan kulit atau menyuntikkan
pada 450 untuk menghindari suntikan IM.
Urutan yang optimal : membuat lipatan kulit; suntikkan insulin perlahan pada
sudut 900 terhadap permukaan lipatan kulit; setelah plunger sepenuhnya tertekan
(pada pen) biarkan jarum di kulit selama 10 detik; menarik jarum dari kulit;
melepaskan lipatan kulit; membuang jarum secara aman.
Pasien harus diajarkan untuk memeriksa lokasi injeksi dan mampu mendeteksi
lipohipertrofi.
Tidak boleh menyuntik ke dalam bidang lipohipertrofi sampai jaringan abnormal
kembali normal (dapat memakan waktu bulanan sampai tahunan)
Memindahkan lokasi suntikan dari lipohipertrofi ke jaringan normal sering
membutuhkan penurunan dosis insulin yang disuntikkan.
Strategi pencegahan dan terapi yang terbaik untuk lipohipertrofi adalah dengan
penggunaan insulin manusia dimurnikan, rotasi lokal injeksi, menggunakan zona
injeksi lebih besar, tidak menggunakan kembali jarum yang telah digunakan.

Pasien harus diajarkan skema rotasi yaitu : membagi tempat injeksi ke dalam
kuadran (atau bagian bila menggunakan paha atau bokong), menggunakan satu
kuadran per minggu atau bagian harus berjarak minimal 1 cm dari satu sama lain
untuk menghindari trauma ulang jaringan.
Wanita hamil dengan diabetes : yang menyuntikkan ke dalam perut harus
memberikan suntikan dengan mengangkat lipatan kulit; hindari menggunakan
lokasi perut sekitar umbilikus selama trimester terakhir; injeksi ke sisisisi perut
masih dapat digunakan dengan mengangkat lipatan kulit.
B. Teknik Penyimpanan Insulin
Simpan insulin yang digunakan (pen, cartridge atau botol) pada suhu kamar
(maksimal 1 bulan setelah pemakaian pertama, dan belum kadaluwarsa). Simpan
insulin yang belum dibuka di dalam kulkas tetapi jangan disimpan di dalam
freezer.
Cloudy insulin (misalnya NPH dan premixed insulin) harus secara lembut
diputar dan atau dimiringkan (jangan diguncang) selama 20 siklus sampai kristal
kembali larut ke dalam suspensi (larutan menjadi berwarna putih susu)

DAFTAR PUSTAKA
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes2010.
Diabetes Care 2010; 33: S11S61.

Balasubramanyam A. Intensive Glycemic Control in the Intensive Care Unit :


Promises and Pitfalls. J Clin Endocrinol Metab. February 2009; 94:416
417.
Dandona P, Aljada A, Chaudhuri A, Mohanty P, Garg R. Metabolic Syndrome. A
Comprehensive Perspective Based on Interactions Between Obesity,
Diabetes, and Inflammation. Circulation 2005; 111: 14481454. Gisela Del
Carmen De La Rosa GDC, Donado JH, Restrepo AH,Quintero AM,
Gonzlez LG, Saldarriaga NE, Bedoya M,Toro JM, Velsquez JB, Valencia
JC, Arango CM,Aleman PH, Vasquez PM, Chavarriaga JC, Yepes A,Pulido
W, Cadavid CA and Grupo de Investigacion en Cuidado intensivo:
GICIHPTU. Strict glycaemic control in patients hospitalised in a
mixedmedical and surgical intensive care unit: a randomised clinical trial.
Critical Care 2008, 12:R120 (doi:10.1186/cc7017).
Griesdale DEG, de Souza RJ, van Dam RM,Heyland DK, Cook DJ, Malhotra A,
Dhaliwal R, Henderson WR, Chittock DR, Finfer S, Talmor D. Intensive
insulin therapy and mortality among critically illpatients: a metaanalysis
including NICESUGAR study data. CMAJ 2009;180:821827.
Hod M,Damm P, Kaaja R, Visser GAH, Dunne F,Demidova I,Hansen AP,
Mersebach H,for the Insulin Aspart PregnancyStudy Group. Fetal and
perinatal outcomes in type 1 diabetes pregnancy: a randomized study
comparing insulin aspart with humaninsulin in 322 subjects. Am J Obstet
Gynecol 2007;XXX:xxxx.
Mathiesen ER, Kinsley B, Amiel SA, Heller S, McCance D, Duran S, Bellaire S,
Raben A, On Behalf of The Insulin Aspart Pregnancy Study Group.
Maternal

Glycemic

Control

and

Hypoglycemia

in

Type

DiabeticPregnancy. A randomized trial of insulin aspart versus human


insulin in 322 pregnant women. Diabetes Care 2007; 30: 771776.

Moghissi ES, Korytkowski MT, Dinardo M, Einhorn D, Hellman R, Hirsch IB,


Inzucchi SE, IsmailBeigi F, Kirkman MS, Umpierrez GE. American
Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes
Association Consensus Statement on Inpatient Glycemic Control. Diabetes
care 2009; 32: 11191131.
Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R,
Zinman B. Medical Management of Hyperglycemia inType 2 Diabetes: A
Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. A
consensus statement of the American Diabetes Association and the
European Association for the Study of Diabetes Diabetes Care 2009;
32:193203.
Pollex EK, Feig DS, Lubetsky A, Yip PM, Koren G. Pollex EK Insulin Glargine
Safety in Pregnancy. A transplacental transfer study. Diabetes Care 2010;
33:2933.
Raccah D. Options for the Intensification of Insulin Therapi When Basal Insulin is
Not Enough in Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes Ob Met 2008; 10: 76
82.
Rodbard HW, Jellinger PS, Davidson JA,Einhorn D, Garber AJ, Grunberger G,
Handelsman Y, Horton ES, Lebovitz H, Levy P, Moghissi ES, Schwartz
SS. AACE/ACE Consensus Statement. Statement by an American
Association

of

Clinical

Endocrino

logists/American

College

of

EndocrinologyConsens us Panel on Type 2 Diabetes Mellitus: An


Algorithm for Glycemic Control AACE/ACE Diabetes Mellitus Clinical
Practice Guidelines Task Force. AACE guidelines. American Association
of Clinical Endocrinologist Medical Guidelines for Clinical Practice for
The management of Diabetes Mellitus. Endocr Pract 2009; 15: 540559.
The NICESUGAR Study Investigators.Intensive versus Conventional Glucose
Controlin Critically Ill Patients. N Engl J Med 2009;360:128397.

Unnikrishnan AG, Tibaldi J, HadleyBrown M, Krentz AJ, Ligthelm R, Damci T,


Gumprecht J, Gero L,Mu Y, Raz I. Practical guidance on intensification of
insulin therapywith BIAsp 30: a consensus statement. J Clin Pract,
November 2009;63: 15711577.
Wiener RS; Wiener DC; Larson RJ. Benefits and Risks of Tight Glucose
Controlin Critically Ill Adults. A Metaanalysis. JAMA. 2008;300:933
944.