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sans lautorisation de lANAES est illicite et constitue une contrefaon. Conformment aux dispositions du Code de la
proprit intellectuelle, seules sont autorises, dune part, les reproductions strictement rserves lusage priv du
copiste et non destines une utilisation collective et, dautre part, les courtes citations justifies par le caractre
scientifique ou dinformation de luvre dans laquelle elles sont incorpores.
Ce document a t ralis en Juin 2002. Il peut tre achet (frais de port compris) auprs de :
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2002. Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant (ANAES)
AVANT-PROPOS
La mdecine est marque par laccroissement constant des donnes publies et le
dveloppement rapide de nouvelles techniques qui modifient constamment les stratgies de
prise en charge prventive, diagnostique et thrapeutique des malades. Ds lors, il est trs
difficile pour chaque professionnel de sant dassimiler toutes les informations nouvelles
apportes par la littrature scientifique, den faire la synthse critique et de lincorporer
dans sa pratique quotidienne.
LAgence Nationale dAccrditation et dvalua tion en Sant (ANAES), qui a succd
lAgence Nationale pour le Dveloppement de lvaluation Mdicale (ANDEM), a
notamment pour mission de promouvoir la dmarche dvaluation dans le domaine des
techniques et des stratgies de prise en charge des malades, en particulier en laborant des
recommandations professionnelles.
Les recommandations professionnelles sont dfinies comme des propositions
dveloppes mthodiquement pour aider le praticien et le patient rechercher les soins les
plus appropris dans des circonstances cliniques donnes . Leur objectif principal est de
fournir aux professionnels de sant une synthse du niveau de preuve scientifique des
donnes actuelles de la science et de lopinion dexperts sur un thme de pratique clinique,
et dtre ainsi une aide la dcision en dfinissant ce qui est appropri, ce qui ne lest pas
ou ne lest plus, et ce qui reste incertain ou controvers.
Les recommandations professionnelles contenues dans ce document ont t labores par
un groupe multidisciplinaire de professionnels de sant, selon une mthodologie explicite,
publie par lANAES dans le document intitul : Les Recommandations pour la pratique
clinique - Base mthodologique pour leur ralisation en France 1999 .
Le dveloppement des recommandations professionnelles et leur mise en application
doivent contribuer une amlioration de la qualit des soins et une meilleure utilisation
des ressources. Loin davoir une dmarche normative, lANAES souhaite, par cette
dmarche, rpondre aux proccupations de tout professionnel de sant soucieux de fonder
ses dcisions cliniques sur les bases les plus rigoureuses et objectives possible.
COMITE DORGANISATION
Dr Claude BOURDILLAT, orthopdie -dentofaciale, chirurgien-dentiste, MARLY-LE-ROI
Dr Herv BOURLIER, omnipraticien,
VIROFLAY
Mme Simy COEN, orthophoniste, NICE
Dr Odette DENEUVILLE, stomatologiste,
SAINT-CLOUD
Dr Christophe DUNGLAS, chirurgien-dentiste,
PARIS
Mme Catherine HNAULT, orthophoniste,
DIVES-SUR-MER
P r Andr HORN, orthopdie dento-faciale,
MONTFORT-LAMAURY
GROUPE DE TRAVAIL
P r Julien PHILIPPE, orthopdie -dento-faciale, CHARTRES Prsident du groupe de travail
Dr Alain-Pierre HUET, orthopdie dento-faciale, LYON Charg de projet
Dr Rmy NIZARD, chef de projet, ANAES, PARIS
Dr va AMEISEN, stomatologiste, PARIS
Pr Pierre CANAL, orthopdie dento-faciale,
PARIS
Dr Michel-Henri DECOSSE, orthopdie dentofaciale, MELUN
Dr Dominique DEFRENNES, oto-rhinolaryngologiste, PARIS
Dr Robert GARCIA, orthopdie dento-faciale,
PARIS
Dr Arabelle GOUVERNAIRE, odontologie
pdiatrique, chirurgien-dentiste, NEUILLY-SURSEINE
GROUPE DE LECTURE
Dr Jean-Jacques AKNIN, orthopdie dento-faciale,
VILLEURBANNE
Dr Franois BARRUEL, chirurgie maxillo-faciale,
stomatologiste, PARIS
Dr Philippe BELLACHE, orthopdie dentomaxillo-faciale, PARIS
SOMMAIRE
RECOMMANDATIONS ...................................................................................................................................................................9
I.
QUELS SONT LES ELEMENTS SEMIOLOGIQUES QUI AU COURS DU DEPISTAGE OU D UN EXAMEN CLINIQUE VONT
ORIENTER VERS UNE CONSULTATION SPECIALISEE ?......................................................................................................... 9
II.
QUELS SONT LES ELEMENTS NECESSAIRES A LETABLISSEMENT DU DIAGNOSTIC ?..................................................... 9
III. QUELLES SONT LES ANOMALIES QUI RELEVENT DUN TRAITEMENT ET QUEL DOIT ETRE , EN FONCTION DE
L'ANOMALIE, L'AGE OPTIMAL DE DEBUT DU TRAITEMENT ?.................................................................................................... 10
METHODE DE TRAVAIL.............................................................................................................................................................12
I.
II.
ARGUMENTAIRE ...........................................................................................................................................................................16
I.
II.
INTRODUCTION...................................................................................................................................................................... 16
QUELS SONT LES ELEMENTS SEMIOLOGIQUES QUI AU COURS DU DEPISTAGE OU D UN EXAMEN CLINIQUE VONT
ORIENTER VERS UNE CONSULTATION SPECIALISEE ?.................................................................................................................. 17
II.1.
Examen clinique.........................................................................................................................................................18
II.1.1.
II.1.2.
II.1.3.
Lexamen exobuccal................................................................................................................................................ 18
Lexamen endobuccal.............................................................................................................................................. 19
Lexamen fonctionnel.............................................................................................................................................. 22
II.2.
La consultation spcialise et le traitement orthodontique interceptif............................................................23
III.
QUELS SONT LES ELEMENTS NECESSAIRES A LETABLISSEMENT DU DIAGNOSTIC ?.............................................. 25
IV.
QUELLES SONT LES ANOMALIES QUI RELEVENT DUN TRAITEMENT ?..................................................................... 33
IV.1.
Introduction................................................................................................................................................................33
IV.2.
Les indices orthodontiques......................................................................................................................................34
IV.3.
Occlusion et dsordres cranio-mandibulaires (DCM) .......................................................................................38
IV.4.
Les anomalies dentaires qui relvent dun traitement........................................................................................40
IV.4.1.
IV.4.2.
IV.4.3.
IV.4.4.
IV.4.5.
IV.4.6.
IV.4.7.
IV.4.8.
IV.5.
IV.5.1.
IV.5.2.
IV.5.3.
IV.6.
IV.6.1.
IV.6.2.
IV.6.3.
IV.6.4.
IV.6.5.
V.
QUEL DOIT ETRE , EN FONCTION DE L 'ANOMALIE, L'AGE OPTIMAL DE DEBUT DU TRAITEMENT ?............................. 52
V.1.
Les phases de traitement..........................................................................................................................................53
V.1.1.
V.1.2.
V.2.
V.2.1.
V.2.2.
Le traitement prcoce...............................................................................................................................................56
Dfinition................................................................................................................................................................. 57
Utilit du traitement prcoce, mythe ou ralit ? .................................................................................................... 57
V.3.
V.3.1.
V.3.2.
V.3.3.
RECOMMANDATIONS
I.
II.
QUELS
SONT
DIAGNOSTIC ?
LES
ELEMENTS
NECESSAIRES
LETABLISSEMENT
DU
III.
QUELLES
Il est recommand de ne pas traiter une anomalie, cest--dire une variation par rapport la
moyenne, pour elle- mme. Il est recommand de traiter les anomalies qui entranent des handicaps.
Sont donc traiter les anomalies susceptibles :
- de porter atteinte la croissance de la face ou des arcades dentaires, ou daltrer leur aspect ;
- de nuire aux fonctions orales et nasales ;
- dexposer les dents aux traumatismes.
Sont galement prendre en considration les circonstances qui pourraient favoriser lapparition de
lsions carieuses et parodontales ou de troubles articulaires.
Lge optimal du traitement ne peut tre fix uniquement en fonction de lanoma lie . Dautres
facteurs doivent tre pris en compte pour le dterminer, tels que :
- ltat gnral ;
- les conditions psychiques et sociales ;
- lge dentaire ;
- le stade de croissance et de maturation ;
- les anomalies associes.
titre indicatif, les lments cits ci-dessus tant supposs favorables, le groupe de travail estime
consensuellement que :
- relvent dun traitement en denture temporaire :
les anomalies fonctionnelles. Leur traitement est souvent pluridisciplinaire. Le dbut
est li au degr de comp rhension, de coopration et de maturation psychomotrice de
lenfant,
les anomalies de locclusion qui prsentent une incidence fonctionnelle (pro et
latroglissements mandibulaires),
les anomalies des procs alvolaires, dans certains cas,
les anomalies des bases osseuses ;
- relvent dun traitement en denture mixte :
les anomalies dentaires (traitements interceptifs des dysharmonies dento- maxillaires,
des inclusions, etc),
METHODE DE TRAVAIL
I.
METHODE
Ce chapitre rsume la mthode complte de ralisation des recommandations pour la pratique clinique. Lensemble de
la mthode est dtaill dans le guide mthodologique Les Recommandations pour la pratique clinique Base
mthodologique pour leur ralisation en France , publi par lANAES en 1999.
2
La liste des questions proposes au groupe de travail par le comit dorganisation tait la suivante :
1. Quels sont les lments smiologiques qui au cours du dpistage ou dun examen clinique vont orienter vers une
consultation spcialise ?
2. Quels sont les lments ncessaires ltablissement du diagnostic ?
3. Quelles sont les anomalies qui relvent dun traitement ?
4. Quel doit tre, en fonction de l'anomalie, l'ge optimal de dbut du traitement ?
Niveau 2
Essais comparatifs randomiss de faible puissance
tudes comparatives non randomises bien menes
tudes de cohorte
Niveau 3
tudes cas-tmoins
Niveau 4
tudes comparatives comportant des
biais importants
tudes rtrospectives
Sries de cas
Prsomption scientifique
Des propositions dtudes et dactions futures ont t formules par le groupe de travail.
II.
RECHERCHE DOCUMENTAIRE
II.1.
Sources dinformations
Stratgie de recherche
La stratgie dinterrogation de Medline, Embase et Pascal prcise les termes de recherche utiliss
pour chaque sujet ou type dtude et la priode de recherche.
Les termes de recherche sont soit des termes issus dun thesaurus (descripteurs du MESH pour
Medline), soit des termes du titre ou du rsum (mots libres).
Ils sont combins en autant dtapes que ncessaire laide des oprateurs ET OU
SAUF .
Une prsentation synthtique sous forme de tableau reprend les tapes successives et souligne les
rsultats en termes de :
- nombre total de rfrences obtenues ;
- nombre darticles analyss ;
- nombre darticles cits dans la bibliographie finale.
Priode de
recherche
1991-2001
Nombre de
rfrences
63
64
Dpistage
Termes 1
ET
Termes 5
1991-2001
44
1991-2001
182
Diagnostic
Termes 6
ET
Termes 7
175
Orthodontics/Diagnosis OU Malocclusion/Diagnosis
Diagnostic Value OU Sensitivity and Specificity OU Quality
Control OU Reference Standard OU Diagnostic Error OU False
Negative Reaction OU False Positive Reaction OU Observer
Variation OU Reproducibility of Result OU Predictive Value of
Test OU Reproducibility OU Reliability OU Diagnostic Accuracy
Nombre total de rfrences obtenues
Nombre total darticles analyss
Nombre darticles retenus
528
358
158
ARGUMENTAIRE
I.
INTRODUCTION
Notion de bonne sant applique lorthodontie
LOMS a dfini la sant comme un tat de bien-tre physique, mental et social (1).
Cette dfinition ne sarrte pas la considration exclusive de la pathologie humaine, mais
correspond un tat dquilibre et dharmo nie de toutes les possibilits de la personne
humaine , nous disent Monnier et al. (1) ; la sant concerne chaque personne humaine
prise aussi bien individuellement que collectivement et la sant publique est dfinie par
lOMS comme la science et lart de prvenir les maladies, damliorer, de prolonger la
vie, la sant et la vitalit mentale et physique des individus par le moyen dune action
collective concerte . La sant publique est considre de faon globale, elle concerne les
aspects curatifs, prventifs, ducatifs et sociaux de la sant des populations (1).
La prvention recouvre toutes les actions destines viter ou rduire la survenue de
maladies ou accidents, lOMS distingue trois types de prvention :
- la prvention primaire a pour but de diminuer lincidence dune maladie dans une
population par des actions dfinies (ex. : vaccination) ;
- la prvention secondaire qui comprend tous les actes destins diminuer la
prvalence dune maladie dans une population, donc rduire la dure dvolution de
la maladie (ex. : dpistage et traitement prcoce) ;
- la prvention tertiaire est destine rduire les consquences de la maladie et viter les
rcidives.
La thrapeutique vue par lOMS doit :
- diminuer les handicaps ;
- amener le patient vers un tat de bien-tre ;
- augmenter ses chances de durabilit fonctionnelle et tissulaire et permettre ladaptation
toutes les modifications futures, sans rcidive, des acquis obtenus .
Lorthopdie dento- faciale (ODF) est une discipline de lart dentaire qui associe
orthopdie (redressement dune difformit du corps chez lenfant - Petit Larousse.
Paris, Larousse, 1980) et orthodontie (redressement des dents) (2). Cette dnomination est
internationale. Lorthopdie dento-maxillo- faciale recouvre les mmes notions, mais ce
terme est utilis par lordre des mdecins franais pour dfinir lexercice des mdecins
exerant cette spcialit (3). Lordre des chirurgiens-dentistes dfinit lorthopdie dentofaciale comme la partie de lodontologie et de la stomatologie consacre ltude et au
traitement des troubles lis aux anomalies de la forme des mchoires et de la position des dents .
Elle permet le traitement des malformations maxillo-dento- faciales, elle consiste rtablir
un quilibre fonctionnel, restaurer une bonne fonction masticatrice et aider prvenir les
maladies des dents et de leur support. Cette dfinition a t propose originellement par la
Socit franaise dorthopdie dento- faciale.
II.
Selon Farge et Huet, la dcision de traitement repose sur le bnfice attendu chez lenfant
(8). Cette dcision repose sur lanamnse et sur lexamen clinique du patient afin de
constituer une liste de paramtres dont lanalyse permettra dtablir un premier diagnostic
spcifique afin :
- soit de surseoir au traitement ODF (temporairement ou dfinitivement) ;
- soit de prescrire des examens complmentaires afin de complter cette liste pour tablir
diagnostic et solutions thrapeutiques.
II.1.
Examen clinique
Lexamen clinique se fait en trois temps (examens exobuccal, endobuccal et fonctionnel)
selon les trois plans de rfrence du crne (de profil : plan sagittal, de face : plan frontal,
horizontal : plan axial).
II.1.1.
Lexamen exobuccal
Lexamen clinique de la face est destin apprcier lesthtique du visage et en dceler
les anomalies, cest--dire reprer tous les lments qui altrent lharmonie du visage
(asymtries, proportions anormales verticales ou horizontales, hyper ou
hypodveloppement dune structure, position des dents et des gencives lors du sourire), son
expressivit (posture et tonicit musculaires au repos ou en fonction) ou ltat de surface
des tguments (prsence de cicatrices, de zones irrites) (9).
Lapprciation qualitative reste cependant subjective et lapproche mtrique objective
simpose ds lors quune modification de lesthtique ou de la fonction est envisage.
De nombreux auteurs ont cherch quantifier les rapports entre les diffrents lments
faciaux particulirement lors de lexamen du patient de profil pour noter :
- la position du menton par rapport aux plans de Simon (ligne perpendiculaire au plan de
Francfort cutan passant par le point sous-orbitaire) et dIzard (ligne perpendiculaire au
plan de Francfort cutan passant par la glabelle), le profil ortho- frontal ou le profil
sous- nasal est entirement entre ces deux lignes (10) (figure 1) ;
- la position des lvres par rapport des lignes fictives comme la ligne E de Ricketts
joignant le pogonion cutan la pointe du nez (statistiquement la lvre infrieure est
0 mm 2 mm de cette ligne chez l enfant de 9 ans mais est postrieure de 2 mm
2 mm en fin de croissance) (4) ou la ligne dEpker et Fish (11) perpendiculaire au plan
de Francfort et passant par le point sous-nasal (la lvre suprieure est 0 mm 2 mm
de cette ligne) (figure 1) ;
- langle naso- labial (102 8 chez les garons et les filles) (12) ;
- langle naso-frontal (131 8 chez les garons et 134 8 chez les filles) (5).
Une approche totalement diffrente pour quantifier le paramtre esth tique consiste
laborder sous langle pidmiologique. Dans ce cas, lvaluation porte sur le besoin de
traitement orthodontique, le paramtre esthtique est alors un critre dcisionnel pour la
justification du traitement.
Cette approche de lesthtique cherche faire mesurer par un oprateur entran un
paramtre subjectif, lattractivit dun visage, en le comparant un tmoin identifi auquel
on a affect une valeur numrique. Les tmoins sont constitus par une srie de photos de
visages (face lvres en occlusion, face avec sourire, profil droit) affects de coefficients
figurant la gravit de latteinte esthtique ; ces coefficients sont tablis partir des notes
Lexamen endobuccal
Lexamen endobuccal permet ltude de la denture et des tissus mous de la cavit buccale.
Cet examen permet aussi de dterminer si lhygine bucco-dentaire et ltat du parodonte
sont compatibles avec le traitement orthodontique (17).
Le relev systmatique de toute anomalie est effectu ainsi que les mesures standard
ncessaires la description minimale de locclusion comme :
- le surplomb incisif (2 mm) ;
- le recouvrement incisif (2 mm).
Les rapports dentaires molaires (figure 2). sont apprcis par la classification dAngle qui
permet de dfinir la position des arcades dentaires dans le sens antropostrieur. La
rfrence est constitue par la position de la cuspide msiovestibulaire de la premire
molaire maxillaire qui, en occlusion, vient sappliquer dans le sillon vestibulaire de la
premire molaire mandibulaire. Cette classification est cependant complte par la
description de la position des canines et des incisives permanentes.
On distingue 3 classes :
- la classe I signe la normalit, la pointe cuspidienne de la canine maxillaire est dans
lembrasure entre canine et premire prmolaire infrieure, les incisives centrales
maxillaires sont au contact du bord occlusal de leurs homologues infrieures avec un
axe normal ;
- la classe II se caractrise par une distocclusion molaire infrieure et comprend deux
divisions en fonction de linclinaison de laxe des incisives centrales, la classe II1 avec
une vestibuloversion, la classe II2 avec une linguoversion incisive. Il faut toutefois
noter que lorsque lon parle dune classe II division 1 ou 2 cette terminologie concerne
la prsence dune classe I dun ct et une classe II de lautre. La notion de classe II
nest cependant pas toujours synonyme de dysmorphose : une classe II de 2 mm reste
tolrable et correspond une des 6 clefs dAndrews dfinissant locclusion idale ;
- la classe III est dfinie par la msiocclusion de la molaire infrieure.
La classe dentaire molaire est dfinie par extension de la classification dAngle par la
position de la cuspide msiovestibulaire de la premire molaire suprieure. Celle-ci est
place dans le sillon vestibulaire de la premire molaire infrieure, en denture temporaire
les faces distales des deuximes molaires temporaires dterminent le plan terminal dont la
forme avec marche msiale est la plus favorable ltablissement de la classe I (4).
Lexamen de la denture
Il permet de connatre :
1- La formule dentaire (nombre et types de dents prsentes), la concordance entre lge
dentaire du patient et lge dentaire thorique (4).
Il convient de rappeler que vers 2 ans et demi, toutes les dents temporaires ont fait leur
ruption et cette denture temporaire sera fonctionnelle pendant 4 ans (phase de denture
temporaire stable). Au cours de la phase de denture temporaire stable la croissance des
maxillaires saccompagne de lapparition despaces entre les dents des blocs antrieurs
(ex. : espaces simiens en distal des canines temporaires). cette phase succde la phase
dtablissement de la denture mixte stable, de lapparition de la premire molaire dfinitive
(6 ans) la mise en place fonctionnelle des incisives dfinitives (8 ans) ; cette phase dure
2 ans. Au cours de cette dernire priode lapparition des incisives latrales un dficit de
place moyen de 1,6 mm apparat la mandibule ce qui peut provoquer un encombrement
antrieur transitoire entre 8 et 9 ans ; cet encombrement physiologique disparat en partie
avec la croissance des bases osseuses et surtout avec lutilisation des espaces simiens, une
augmentation du diamtre intercanin et lvolution vestibulaire des incisives dfinitives
pour un gain global de 2 mm environ (5). Aprs la phase dtablissement de la denture
mixte stable vient la phase dtablissement de la denture adolescente qui dure de 2 3 ans ;
pendant cette phase, la taille des arcades dentaires ne varie pas. En revanche, la position
II.1.3.
Lexamen fonctionnel
Cet examen concerne les fonctions de ventilation, phonation, dglutition, mastication,
posture.
Le patient nexprime pas son besoin de traitement orthodontique uniquement pour des
raisons esthtiques mais aussi en raison dune difficult mastiquer ou parler lie comme
le suggre une tude effectue en Australie sur 505 patients de plus de 18 ans (20).
Cet examen doit reprer les dysfonctions et les parafonctions ; ces dernires sont dfinies
par les habitude orales qui ne correspondent pas un but prcis de succion, mastication,
dglutition ou de communication lies des actes ncessaires de la vie. Elles comprennent
le suage digital ou dun linge, les tics de mordillement de la lvre et le bruxisme (4).
Lexamen de la ventilation reste centr sur la sphre ORL, le patient doit normalement
respirer par le nez, la respiration buccale ntant quune respiration de supplance lors de
leffort physique ; la respiration buccale habituelle est anormale, elle peut tre lie une
hyperplasie des tissus lymphodes, une diminution de la permabilit nasale, une praxie
(ex. : succion du pouce) ou anomalie anatomique (ex. : frein lingual trop court) lorigine
dune interposition linguale entre les arcades dentaires.
La phonation est directement lie la position linguale au repos et en fonction, elle est
sous la dpendance de la morphologie linguale et de lanatomie environnante, elle peut tre
rduque dans la mesure o le cadre environnemental est correct (21). La position
habituelle linguale au repos ou lors de la dglutition est en arrire de la papille rtroincisive, en fonction il ny a pas de contact dentaire.
Lexamen de lappareil manducateur ne doit pas tre nglig, mme si la croissance de ses
composants leur permet une certaine adaptabilit. La pathologie de larticulation temporomandibulaire serait frquente chez lenfant selon Mohlin et al. (22) ; son acuit ne justifie
que rarement un traitement spcifique (23). Quoi quil en soit la malocclusion est source de
traumatismes occlusaux et perturbe le fonctionnement de lappareil manducateur.
La pathognie de ces perturbations dpend du patient, elle ne peut tre dfinie a priori car
si lODF vise crer une occlusion idale base sur une description morphologique,
lexamen de lappareil manducateur a pour but de dgager les relations forme- fonction en
intgrant les arcades dentaires dans un environnement fonctionnel, cest--dire les dents,
les supports osseux, les articulations temporo-mandibulaires et leurs systmes
ligamentaires, les muscles (22). La proprioception dentaire confre au systme neuromusculaire de lappareil manducateur une trs grande sensibilit, elle reste unique dans
tout le systme musculaire corporel (24).
Le traumatisme occlusal ne cause pas lui seul une perturbation de lappareil manducateur
(dsordre cranio- mandibulaire ou DCM) mais la correction de la perturbation occlusale
peut faire disparatre le DCM (25) celui-ci tant dorigine multifactorielle (26). Il convient
de faire la diffrence entre la pathologie articulaire (douleur articulaire, luxation rductible,
luxation irrductible et ostoarthrose (27)) et pathologie musculaire, nous dit Dawson (28)
contrairement ce qui fut fait dans le rapport du ministre de la sant amricain (National
Institute of Health NIH) (29). Actuellement il est admis que le facteur motionnel est un
facteur primordial dans la gense des DCM (29), plus important pour certains que le
facteur occlusal (30), ce que dmontre aisment linefficacit du seul traitement occlusal
(24). Lenfant en absence dantcdent traumatique est avant tout concern par les
douleurs musculaires et les luxations mniscales rductibles et plus la dysmorphose est la
malocclusion plus le risque de DCM est important (31).
non traits, en Afrique du Sud, examins un ge compris entre 8 ans et 9 ans puis
rexamins 2 ans plus tard. Ces auteurs constatrent que 12,5 % des enfants prsentaient
une malocclusion apparue tardivement qui aurait pu tre vite par un traitement interceptif
et que 10 % des enfants prsentant une classe I molaire dvelopprent une relation de bout
bout.
Toute intervention orthodontique comporte comme pralable un contrle de la sant
bucco-dentaire et lenseignement de lhygine (35) ; la coopration du patient doit tre
considre comme un capital qui ne se renouvelle pas. Le traumatisme occlusal ne peut
tre lui seul responsable dune lsion parodontale mais lassociation du traumatisme
occlusal et dinflammation est gnratrice de parodontopathies nous explique Hallmon (36)
dans une revue de littrature en 1999, et selon lAcadmie amricaine de parodontologie
(37) incompatibles avec lorthodontie.
Les auteurs de ltude prcite (34) firent les mmes constatations que des auteurs
reconnus comme Proffit (5) ou Bassigny (4) qui dcrivent :
- les praxies comme la succion du pouce qui aprs 7-8 ans peuvent altrer la croissance
alvolaire (38) ;
- la perte de canine temporaire entrane une dviation des milieux qui peut tre
transitoire si la dent contralatrale est exfolie rapidement ;
- la perte prmature de dents temporaires est une cause primordiale dapparition de
malocclusions ;
- un bout bout cuspidien volue souvent en classe 2 dentaire ;
- une classe II avre (au-del du bout bout) ne se transforme pas en classe I ;
- une occlusion inverse ne se corrige pas spontanment.
Une mta-analyse hollandaise montre quun surplomb suprieur 3 mm multiplie le risque
de traumatisme incisif par deux (39).
Linterception chez des enfants en denture temporaire ou mixte doit tre centre
prioritairement sur :
- la suppression des dysfonctions et praxies : tous les enfants narrtent pas la succion du
pouce lruption des dents permanentes. Ce problme serait essentiellement li un
facteur motionnel et devrait donc tre trait comme tel de faon positive : rassurer
lenfant en laidant franchir les tapes de sa maturation psychologique semblerait plus
efficace que laction coercitive des seuls dispositifs intrabuccaux (ex. : le pige
langue) (40) ; il na toutefois pas t retrouv de littrature indiscutable sur ce point.
Paralllement ces corrections, en prsence dune respiration buccale ds lors que
lexamen ORL na relev aucune anomalie morphologique, une rducation pourrait
tre entreprise ;
- la correction des occlusions inverses ;
- le maintien despace ;
- la suppression des interfrences occlusales pour assurer le traitement, le plus souvent
symptomatique des DCM (41) soit avec des plaques quilibres soit par correction
occlusale (42) des dents temporaires (les jeunes patients rpondant trs bien au
traitement, mieux que les adultes (43)) ;
- la phase orthopdique, la correction du sens vertical (bance ou supraclusion), sagittal
(surplomb suprieur 3-4 mm ou infrieur 0 mm), la gestion du crdit despace (leeway) et des extractions relvent de lintervention orthodontique spcialise tout en
tant possible cet ge lorsque la dysmorphose est soit tablie soit en cours
dtablissement.
Le traitement orthodontique ne favorise pas lapparition des DCM (44) mais doit viter
leur apparition et les traiter dans ce cas selon des principes bass avant tout sur des
donnes cliniques (45).
La motivation des patients et de leurs parents doit tre suffisante pour tre efficace comme
le montre une tude irlandaise (46) conduite dans le cadre dun programme de sant
communautaire dorthodontie interceptive. Dans cette tude, associant population urbaine
et rurale faite sur un chantillon de 2 002 enfants (rpartis quasi quitablement en deux
groupes de 9 ans et 11 ans), 33 % de lchantillon eurent un traitement orthodontique
interceptif, la proportion denfants classs comme ayant un besoin avr de traitement
(IOTN 4 et 5) passa de 69 % 42 % aprs interception mais beaucoup de parents, nous
disent les auteurs, ne jugrent pas utile de poursuivre un traitement ODF dfinitif (aprs
rappel seulement 20 % des enfants ncessitant un traitement sont venus pour le rappel et
ont suivi le traitement).
Quoi quil en soit, un bilan orthodontique ne peut se concevoir sans avoir constitu
pralablement un dossier comprenant au minimum les comptes rendus de lanamnse et de
lexamen clinique, le moulage des arcades, les radiographies du crne de profil (47) et
panoramique dentaire (48). Ce dossier est ncessaire ltablissement du diagnostic et du
plan de traitement orthodontique.
PROPOSITIONS DE RECOMMANDATIONS
Le groupe de travail propose consensuellement que :
- lexamen de dpistage ait lieu avant lge de 6 ans ;
toute dysfonction oro- faciale soit considre comme un signe dalerte et conduise un
examen morphologique. Sont surveiller :
la ventilation,
la dglutition,
la phonation,
la mastication,
les succions,
la cinmatique mandibulaire (ouverture, fermeture, propulsion, latralit).
III.
QUELS
SONT
DIAGNOSTIC ?
LES
ELEMENTS
NECESSAIRES
LETABLISSEMENT DU
Le dossier orthodontique est constitu par la collection de toutes les informations, sous
quelque forme que ce soit, destines tablir le diagnostic orthodontique. Ce dossier est
constitu par les lments rassembls de faon systmatique lors de lexamen clinique et
par les examens complmentaires soit effectus de faon systmatique soit ncessits par la
situation particulire du patient.
Anamnse
Lanamnse doit faire ressortir (5) :
- le motif de la consultation ;
- lge, les dolances et lhistorique mdical et dentaire du patient ;
- ltat gnral du patient et sa croissance ;
- son contexte psychosocial ;
- lexistence dune pathologie intgre dans un grand syndrome malformatif dj
dpist.
lissue de cet entretie n le praticien doit savoir, selon Proffit et al. (5) :
pourquoi le patient recherche un traitement ODF maintenant ;
ce quil attend du traitement.
Lexamen clinique
Cet examen comprend lexamen exobuccal, lexamen endobuccal (examen des tissus
mous, examen de la denture, examen fonctionnel). Cet examen peut tre effectu soit lors
de la premire consultation du patient lorsque la premire consultation est ralise par le
praticien spcialis, soit secondairement lorsque la consultation spcialise suit la
consultation de dpistage. Cet examen se fait selo n les modalits vues lors de lexamen
clinique de dpistage ; il diffre toutefois de celui-ci par son aspect procdural :
lenregistrement systmatique de toutes les informations collectes est faite. Cet
enregistrement est matrialis par linscription de ces informations sur une fiche clinique
(sur un support prenne, papier ou informatique) permettant ltude de la situation clinique
du patient en labsence de ce dernier afin dtablir le diagnostic orthodontique aprs
valuation des examens complmentaires morphologiques et fonctionnels (17).
Les examens complme ntaires
Les examens complmentaires sont destins caractriser des paramtres indispensables
au diagnostic orthodontique tout en permettant la quantification objective des
dysmorphoses.
Les examens constamment ncessaires
1- Les moulages en occlusion terminale.
Ces moulages sont des modles dtude effectus partir dempreintes suffisamment
compltes pour assurer la reproduction le plus fidlement possible des dents, des procs
alvolaires, des freins et des insertions musculaires (17).
Les modles dtude doivent tre raliss de telle sorte que placs en occlusion sur la table
dexamen les dents soient en occlusion dintercuspidation maximale, lintgrit dentaire de
toutes les dents prsentes sur les arcades soit respecte.
2- La radiographie panoramique
La radiographie panoramique (ou orthopantomogramme) est lexamen de base de tout
bilan dento- maxillaire et obtenue sur un matriel appropri (49). Elle doit comprendre
lintgralit des arcades dentaires, des structures alvolaires, des articulations temporomandibulaires et lintgralit de la mandibule. La radiographie panoramique reste toutefois
une tomographie de coupe paisse des maxillaires excluant ainsi toute image de structure
anatomique nappartenant pas cette coupe (une dent incluse ou ectopique peut donc
passer inaperue avec cette technique), de plus cet examen produit une image dforme des
structures anatomiques et sa ralisation et son interprtation doivent donc tenir compte de
ces limites.
3- La tlradiographie de la tte de profil en occlusion
La tlradiographie de la tte de profil en occlusion permet lanalyse des structures
crniennes, faciales, dentaires et rachidiennes, (50) dans le sens antropostrieur et le sens
vertical, en minimisant les dformations ; elle ne donne cependant aucune information sur
le sens transversal.
Le terme tlradiographie sapplique des radiographies pratiques avec une distance
focus-plaque suprieure la normale nous dit Loreille (51) ; la tte du patient est
immobilise dans un appareil de contention, le cphalostat qui assure la fixit de la tte,
son orientation et le maintien de la distance plan sagittal mdian- film constante (52). Ce
type dexamen permet deffectuer des examens biomtriques reproductibles dans des
La DDM est calcule en valuant le primtre habitable avec un fil de laiton ajust sur la
face occlusale des dents selon une ligne fictive reprsentant le sommet de la crte
alvolaire comprise entre les faces distales des dents limitant la zone mesure
(classiquement les 10 dents antrieures), puis la longueur de ce fil est compare la
somme des diamtres msiodistaux des dents prsentes sur ce segment (58) ; une
diffrence nulle signe une absence de DDM. Cette mthode concerne la denture dfinitive
constitue en denture mixte stable. La mesure du diamtre msiodistal des germes de
prmolaire peut tre effectue sur des radiographies rtro-alvolaires long cne ou estime.
La fiabilit de cette estimation reste cependant limite.
L'encombrement peut avoir trois types dtiologies :
- une dysharmonie entre les proportions rela tives des maxillaires et des dents, d'origine
gntique ds la denture temporaire (absence des espaces simiens), on parle
d'encombrement primaire ;
- une volution dentaire tardive (canines et premires molaires) lie la perte de dents
temporaires plus msiales ou la pousse msialante, provoquant lencombrement
secondaire (4) ;
- lors de lruption des troisimes molaires et du redressement lingual des axes des
incisives observs la fin de la croissance mandibulaire, cet encombrement tertiaire ne
doit pas faire oublier la pousse ruptive des dents de sagesse longtemps considre
comme seule en cause.
Tous ces types dencombrements peuvent se rencontrer concomitamment.
Les signes cliniques de la DDM sont :
- un encombrement dentaire, localis ou gnral ;
- une ou plusieurs ectopies ou dystopies ;
- des dents en rotation ;
- une rhizalyse ou une exfoliation prcoce de dent temporaire en absence de toute carie ;
- lors de lexamen radiologique, la prsence de germes de dents dfinitives enclavs ou
gns dans leur volution, soit par une dent voisine, soit par une rhizalyse partielle ou
exfoliation prcoce de dent temporaire (axes divergents de faon radiale) des germes
dfinitifs.
Lencombrement peut cependant tre transitoire au moment de lvolution des incisives
permanentes en cas de retard dentaire et osseux, mais lvolution favorable attendue reste
limite une DDM infrieure 2-3 mm (4).
2- Dysharmonie dento-dentaire (DDD) et analyse de Bolton
Par consensus professionnel et bien quil nait pas t retrouv de donnes
bibliographiques pertinentes, jusqu prsent les anomalies de place disponible nont t
considres que sous le rapport dents et support osseux. Or, lengrnement dentaire des
dents maxillaires et mandibulaires harmonieux suppose une proportionnalit entre les dents
des deux arcades ; lorsque cet quilibre est rompu on parle de dysharmonie dento-dentaire
(DDD), celle-ci peut occasionner lapparition dencombrements ou de diastmes.
La mesure de la DDD fut tablie par Bolton en estimant le rapport entre les dimensions
msiodistales des dents suprieures et infrieures. Ce rapport est soit effectu sur
l'ensemble des arcades soit limit aux secteurs incisivo-canins.
(diamtre des 6 dents antrieures maxillaires en mm) x 100
----------------------------------------------------------------------- = indice de Bolton
(diamtre des 6 dents mandibulaires en mm)
En moyenne cet indice est de : 77,2 0,22 (D. S. 1,65).
6 DENTS
max.
mand.
6 DENTS
max.
mand.
6 DENTS
max.
mand.
40,0
40,5
41,0
41,5
42,0
42,5
43,0
44,0
44,5
45,0
45,5
46,0
46,6
47,0
48,0
48,5
49,0
49,5
50,0
50,5
51,0
52,0
52,5
53,0
53,5
54,0
54,5
55,0
30,9
31,3
31,7
32,0
32,4
32,8
33,2
34,0
34,4
34,7
35,1
35,5
35,9
36,3
37,1
37,4
37,8
38,2
38,6
39,0
39,4
40,1
40,5
40,9
41,3
41,7
42,1
42,5
Si le rapport est < 77,2, la DDD correspond un excs relatif de largeur du primtre
antrieur maxillaire. Cette anomalie se manifeste par un recouvrement incisif et un
surplomb augments.
Lindice de Bolton pour les 12 dents est de 91,3 % 0,26.
Les critres actuels de locclusion
Par consensus professionnel ils rpondent aux six clefs proposes par Andrews (59) cites
par Mascarelli et Salvadori (60) et par Kasrovi et al. (61) :
- premire cl : le pan distal de la cuspide disto-palatine de la premire molaire
maxillaire entre en contact avec le pan msial de la cuspide msiolinguale de la
deuxime molaire mandibulaire (ce qui implique une inclinaison coronomsiale de la
premire molaire maxillaire, ainsi qu'une lgre distoversion de la premire molaire
mandibulaire) ;
- deuxime cl : les grands axes verticaux coronaires des dents sont inclins en direction
msiocclusale ;
- troisime cl : elle concerne linclinaison des faces vestibulaires coronaires des dents
infrieures qui doit tre suffisante au niveau incisif pour permettre un bon rapport
d'occlusion postrieure ; latralement les surfaces des faces vestibulaires sont inclines
en haut et en dedans cette inclinaison augmente davant en arrire ;
- quatrime cl : les rotations dentaires perturbent l'articul msiodistal ;
- cinquime cl : les rapports d'occlusion sont prioritaires par rapport aux contacts
proximaux, une anomalie dentaire de forme doit tre corrige prothtiquement en
respectant la continuit de l'arcade ;
- sixime cl : la courbe de Spee (courbe dtermine par le sommet des cuspides
vestibulaires des dents maxillaires) doit tre la plus plate possible.
La notion dinclinaison incisive est prcise par son inclinaison qui doit tre de 90 dans
les classes I par rapport la ligne de Mac Horris (passant par l'axe charnire en occlusion
et le bord occlusal de l'incisive mandibulaire), pour Ricketts laxe interincisif est de 130.
La notion de libert de la mandibule lors des mouvements de dsengrnement prvaut en
propulsion (avec les incisives) et en latralit (avec les canines), seuls la dent (canine en
latralit) ou le groupe de dents (incisives en propulsion) dvolues aux fonctions de
anamnse,
examen exobuccal,
examen endobuccal,
ventuellement, consultations spcialises complmentaires (bilan orthophonique, bilan
ORL, etc.) ;
- documents constamment ncessaires :
film panoramique des arcades,
moulages des arcades en occlusion.
Les documents suivants sont ncessaires en fonction des besoins :
- photographies de la face ;
- radiographie rtro-alvolaire ;
- radiographie occlusale ;
- tlradiographie de profil ;
- tlradiographie selon une incidence autre que celle de profil ;
- tomodensitomtrie ;
- montage des moulages en articulateur ;
- montage prvisionnel (dit SET-UP ) ;
- radiographie main-poignet.
IV.
IV.1.
Introduction
On ne traite l que les anomalies qui provoquent un handicap (psychique, esthtique ou
fonctionnel) ou qui constituent un risque potentiel de survenue de ce handicap.
En dehors de la normalit toutes les anomalies relvent du traitement pour autant quelles
soient ressenties comme un handicap (psychologique, esthtique ou fonctionnel)
condition quil soit possible dassurer long terme la stabilit de la correction en fonction
des donnes acquises de la science.
Ces anomalies sont susceptibles de porter atteinte au dveloppement harmonieux de la face
ou des arcades, dexposer les dents aux traumatismes, de favoriser les lsions parodontales,
dentraner des troubles articulaires, de nuire aux fonctions oro- faciales.
Lexposition au risque traumatique des incisives chez des enfants prsentant des
prognathies maxillaires est parfaitement dmontre par deux tudes de Kania et al. (63) et
Nguyen et al. (39), les dents antrieures maxillaires tant les plus souvent touc hes et
parmi elles lincisive centrale maxillaire, et la mta-analyse de Nguyen et al. (39) nous
rvle quun surplomb incisif de plus de 3 mm entrane un doublement du risque de
fracture incisive.
Par consensus professionnel il est largement admis que le bon alignement des dents
favorise le maintien dune bonne hygine dentaire propice assurer la prophylaxie des
caries dentaires et des parodontopathies dune part et le fonctionnement harmonieux de
larticulation temporo- mandibulaire dautre part.
Une revue de littrature effectue par Hallmon (36) sur locclusion dentaire pathologique
considre de faon dynamique (trauma occlusal) montre que si le seul trauma occlusal ne
provoque pas datteinte irrversible du parodonte et ne favorise pas lapparition de plaque
dentaire en revanche labsence de stimulus mcanique li locclusion non fonctionnelle
dune dent est de nature favoriser latteinte parodontale.
En prsence de malocclusions Pancherz et Anehus (64) dmontraient ds 1978 que
lefficacit masticatoire et lactivit lectromyographique des muscles masticateurs taient
diminues lors de la mastication mais la nature exacte des relations entre locclusion et les
troubles articulaires reste toutefois sujette controverse.
On ne peut envisager la liste des anomalies qui relvent dun traitement orthodontique sans
une valuation objective du besoin ; cette fin, il semble ncessaire dvoquer les tudes
effectues sur les mthodes de quantification des besoins par des indices et les relations
entre locclusion et les troubles articulaires.
IV.2.
valeurs sont affectes chacune dun coefficient pondrateur. Ces coefficients ont t
dtermins partir de 47 sujets de luniversit du Michigan (tats-Unis) non traits suivis
de 9 16 ans dont les modles en pltre des arcades dentaires ont t raliss chaque
anne. Cet indice tient compte de lge dentaire, il nest cependant calcul qu partir de
lexamen des arcades dentaires et nest en fait quune amlioration dun index dvelopp
par Grainger en 1960, lindice de svrit de la malocclusion (Malocclusion Severity
Estimate - MSE).
Lindex de la priorit du traitement (Treatment Priority Index - TPI) dvelopp par
Grainger en 1967 modifie le MSE pour mieux intgrer limportance de la malocclusion et
le handicap subi par le patient. La notion de handicap est dfinie par Granger selon 6
critres :
- une esthtique inacceptable ;
- une altration de la fonction masticatrice ;
- une fonction occlusale traumatogne pouvant provoquer une lsion tissulaire ;
- une altration de la phonation ;
- une occlusion instable ;
- des pertes tissulaires dorigine traumatique.
Cet indice considre lexistence dun facteur de handicap comme un pr-requis pour
effectuer son calcul, des malocclusions de faible importance en termes de sant publique
comme des faibles espaces ou une asymtrie de faible amplitude ne sont pas considres
comme des handicaps. Bas sur le MSE il est similaire lindex occlusal.
Lenregistrement des caractristiques du handicap occlusal (Handicapping Malocclusion
Assessment Record - HMAR) : cet index fut dvelopp en 1968 par Salzman pour valuer
limportance de la malocclusion et des dysmorphoses dento- maxillaires en considrant que
cela entranait pour le patient un prjudice (impossiblit de maintenir une hygine buccodentaire correcte et atteinte son bien-tre : trouble esthtique, de lappareil manducateur
et de la phonation).
Cet index, officiellement approuv par le Conseil de sant dentaire et lAssociation
dentaire amricaine, est le seul intgrer les paramtres fonctionnels.
En 1974 la section orthodontique de la Socit dentaire sudoise publiait une chelle 4
niveaux de besoin en traitement orthodontique allant de lurgent labstention ; les critres
restent toutefois mal dfinis (lindice est calcul partir de la gravit de cinq anomalies
notes de 1 5 : le nombre de dents absentes sur larcade, le surplomb et le recouvrement
incisifs, la perturbation des contacts dentaires intra-arcade et lexistence dune occlusion
inverse).
Shaw et al. en 1989 publient lindex de ncessit de traitement orthodontique (Index of
Orthodontic Treatment Need - IOTN). Cet indice comporte en fait deux indices : un indice
esthtique et un index dentaire (Dental Health Component - DHC) inspir des critres de la
section orthodontique de la Socit dentaire sudoise. Le paramtre esthtique est calcul
partir dune collection de photographies cotes pour leur attirance sur une chelle de 0 10
compare au sujet, le DHC est calcul partir de paramtres dentaires mesurs ou valus
et catgoriss (69).
En 1986 Jenny et Cons avaient prsent lindice esthtico-dentaire (Dental Aesthetic Index
-DAI) qui comme lIOTN utilisait un paramtre dentaire et un paramtre esthtique (70).
Le paramtre esthtique du DAI est calcul partir de la comparaison de 200
effectu une tude longitudinale sur 314 patients de 11 ans et 15 ans et 142 patients de 19
ans.
Keeling et al. (75) relativisent la fiabilit des indices en faisant utiliser le PAR et lIOTN
par 7 orthodontistes ; les positions relatives antropostrieures des maxillaires, la position
de lincisive, lespace interlabial, et lencombrement maxillaire sont mal apprcis et seule
locclusion postrieure inverse est bien dtecte.
Birkeland et al. (76) comparrent lIOTN avec le ressenti des parents, sur un groupe de
359 enfants ; si pour ces auteurs cet indice apprciait bien le besoin de traitement
orthodontique, en revanche ces auteurs montrent bien laspect irrationnel de lavis des
parents avec des parents demandeurs de soins ODF avec des enfants nen ayant pas besoin
et rciproquement des parents nen voyant pas lutilit avec des enfants prsentant
dimportantes dysmorphoses.
En 1997, les auteurs du PAR (77) reconnaissent que mme bien conduite une tude
utilisant les indices nest pas forcment reproductible lorsquelle est effectue par
diffrents examinateurs et quil est donc ncessaire de trouver une mthode fiable et
universelle, le biais introduit par lexprience professionnelle des examinateurs tant trop
important.
Richmond et Daniels en 1998 (78) montrent que selon le pays et le mode de prise en
charge des soins le besoin varie fortement (tude mene sur 240 cas tmoins avec 97
praticiens europens et amricains) malgr lutilisation de lindice IOTN. Une tude
norvgienne de 1999 (79) fait exactement la mme constatation en utilisant lIOTN sur une
population de 83 enfants examins 11ans et 16 ans, en fait le problme de lindice est la
valeur seuil partir de laquelle le traitement est dcid : dans un pays comme la Norvge
o la prise en charge est large 63 % de lchantillon sont traits, mme des enfants non
motivs comparer avec les 36 % de lchantillon irlandais de Burden mentionn dans
ltude norvgienne (79).
Ces valeurs sont comparer avec les rsultats dune tude faite en Turquie o 37 %
seulement dun chantillon de 500 enfants (250 coliers et 250 patients dune consultation
orthodontique gs de 11 14 ans) sont considrs comme nayant pas besoin de
traitement, 39 % comme ayant un grand besoin et 24 % un besoin modr (80).
Test sur une population de 294 enfants de 10 ans no-zlandais, lIOTN montre quaucun
enfant ne pouvait tre considr comme ayant besoin dun traitement orthodontique avec la
seule composante esthtique alors que la composante dentaire faisait apparatre un besoin
correspondant au quart de la population (81) ; de plus lIOTN savre pour ces auteurs
inutilisable en denture temporaire. Une autre tude (15) faite sur 144 patients montre
labsence totale de corrlation entre les deux composantes de lIOTN.
Otuyemi et Noar (82) exposent les limites de trois indices DAI, HMAR et OI en notant
labsence de prise en compte de la difficult du cas, la pondration tablie sur des critres
subjectifs, lapprciation mdiocre de la position molaire et des dents absentes, enfin leur
complexit. Ces auteurs notent cependant que si lindice HMAR semble le plus prcis le
DAI est le plus rapide et lOI est corrl avec le HMAR. Cette mme quipe, prsentant un
indice esthtique (Standardised Continuum of Aesthetic Need - SCAN) passablement
corrl avec le DAI, notait que ce dernier tait inapte dtecter la dviation des milieux,
les occlusions inverses et les bances occlusales. Le DAI peut savrer insensible aux
variations culturelles : test sur une population de 200 lves nigrians (83) le besoin de
traitement ODF fut peru, avec cet outil, de la mme faon au Nigria quaux tats-Unis.
La malocclusion est dfinie comme une dviation par rapport une norme mais on ne sait
pas modliser la dfinition du plan de traitement par lorthodontiste, nous disent McGorray
et al. (84) : cette dfinition est subjective et aucun indice ne convient pour toutes les
situations.
Le plan de traitement varie avec les orthodontistes comme le dmontre lexprience faite
avec 10 orthodontistes mis en prsence de 60 cas diffrents : ltude statistique faite avec
le coefficient de Kappa dmontra quil ny avait quune faible homognit dans la prise
de dcision thrapeutique (85).
Lavis de lorthodontiste et celui du patient peuvent converger sur des critres esthtiques
et subjectifs comme la phonation mais pas sur les besoins de traitement jugs sur des
critres occlusaux laide de lIOTN, nous dit une tude conduite avec 2 orthodontistes et
50 patients qui furent interrogs et examins (86). Lapprciation de lesthtique sur des
photos est trs influence par la composition des groupes dexaminateurs, chaque groupe
doit tre calibr ce qui ne savre pas vident (13) et lorsque cela est possible il ny a pas
dhomognit intergroupe (14). Les indices ignorent totalement les dsordres craniomandibulaires (DCM) (23).
La fiabilit des indices reste encore dmontrer car leur faiblesse principale vient du fait
quils ne dtectent bien que les situations videntes ce qui a conduit lAssociation
amricaine dorthodontie (American Association of Orthodontist - AAO), actuellement,
ne pas reconnatre comme systme scientifiquement valide tout indice, mthode de
codage ou de classification pour valuer le besoin orthodontique (87), car les rsultats
des tudes utilisant les indices sont trop lis aux politiques de sant. Parker (88), en
prsentant un nouvel indice qui, contrairement tous les autres, est cens respecter les
tudes recommandes par le Comit national amricain de la recherche sur les
dysmorphoses orthodontiques trs handicapantes , nous dit : les vnements politiques
[aux tats-Unis] ont provoqu la cration de diffrents indices destins mesurer le
besoin en orthodontie sans se proccuper des recommandations de ce comit.
Ltude des indices nous indique cependant que les paramtres esthtiques, fonctionnels ou
prophylactiques sont des paramtres importants mme si leur valuation reste imprcise et
subjective. Lindex du ministre de la sant sudois (89) montre bien cette incertitude, en
rassemblant dans un tableau de 9 lignes et 3 colonnes toutes ces donnes : trois
qualificatifs (trs grand, grand, modr/incertain) nots par zro ou 1 forment les colonnes
pour apprcier lesthtique (1 ligne : paramtre esthtique et psychosocial), laspect
prophylactique (5 lignes : rtention de plaque dentaire, atteinte gingivale, dsordre craniomandibulaire, rsorption radiculaire, blesure traumatique), les fonctions (3 lignes : trouble
de la mastication, perturbation de la parole, respiration buccale). Lindice est calcul
partir de la sommation des cases de chaque colonne.
IV.3.
suivi de patients (123 patients, 88 filles, 37 garons dge moyen de 14,8 1,7 ans)
pendant 3 ans aprs avoir effectu un traitement orthodontique immdiatement suivi dune
correction occlusale. lissue des 3 ans, sur 118 sujets rellement suivis le groupe des
patients (n = 63) ayant eu la correction occlusale vit une baisse significative (p < 0,02) des
patients ayant eu une disparition des troubles musculaires et des maux de tte alors que
cela ne fut pas le cas dans le groupe tmoin.
Dans une autre tude randomise (91), des patients (n = 146 rpartis en 4 groupes (groupe
tmoin 14 ans n = 42, groupe tmoin 18-20 ans n = 32, groupe ajustage occlusal 14 ans
n = 41, groupe ajustage occlusal 18-20 ans n = 31) sans antcdents de DCM furent suivis
sur 4 ans, dans le groupe ayant eu lajustage occlusal le risque dapparition de DCM
savra significativement plus faible que dans le groupe tmoin ayant eu un simulacre
dajustage occlusal.
Deux tudes (92,93) ralises par une quipe sudoise illustrent limportance de la fonction
occlusale dans le traitement des dsordres cranio- mandibulaires dorigine articulaire :
- une tude (92) en double aveugle sur 58 patients prsentant des dsordres craniomandibulaires dorigine articulaire suivis sur 10 semaines (29 dentre eux eurent une
plaque de stabilisation et les 29 autres une plaque placebo). Si 48 % des patients furent
traits avec succs avec la plaque placebo, le taux de 83 % fut observ dans le groupe
avec plaque dquilibration ;
- une tude similaire (93) effectue sur 60 patients montra que le groupe avec plaque
dquilibration prsentait un taux de russite (83 %) significativement suprieur
(p = 0,006) au groupe avec plaque tmoin (48 %) bien que ce dernier ait prsent une
amlioration significative. Il convient toutefois de noter que ces deux tudes furent
effectues sur la mme population de dpart, les 718 patients vus luniversit de Lund
pour des problmes de douleurs temporo- mandibulaires.
Toutefois si les claquements articulaires sobservent chez lenfant et chez ladulte (13 %
des enfants de 7 14 ans, 17 % des jeunes de 15 18 ans, 28 % des adultes jeunes (94)), il
convient de noter que dune part dans une observation conduite sur les drangements
articulaires (95) (groupe tmoin : 72 patients sans symptomatologie, groupe avec
symptomatologie articulaire : 102 patients) effectue avec des examens IRM de lATM
pour localiser le mnisque en bouche ouverte et bouche ferme, 33 % des patients sans
symptomatologie prsentaient un dplacement discal, dautre part que Karjalainen et al.
(90) indiquent comme biais de leur tude lamlioration de la perception du bruit
articulaire par les examinateurs au cours de ltude.
Cette dernire tude relativise limportance de locclusion dans les troubles de lappareil
manducateur, elle fait apparatre comment la notion de pathologie est difficile apprcier ;
dans ces conditions locclusion ne peut tre quun facteur dont on sait que sa conformit
aux critres de normalit est de nature favoriser la disparition des troubles de lappareil
manducateur.
Quoi quil en soit limpossibilit de lier limportance du trouble esthtique ou psychosocial
limportance de la dysmorphose et la sensibilit de lappareil manducateur ne permettent
pas de voir un rapport entre limportance de lanomalie dentaire et limportance du trouble
caus par cette anomalie ; ceci nous conduit donc une description classique des
anomalies dentaires, alvolaires et basales.
IV.4.
par dfaut : les agnsies : diminution numrique baptise agnsie, en grec absence de
gnration. Lagnsie peut concerner deux, trois voire quatre ou six dents ; au-del on
parlera doligodontie, ou danodontie (absence totale de dents permanentes) ;
par excs : les dents surnumraires. Cest la plupart du temps un germe dentaire plus ou
moins dysmorphique ou eumorphique (dent supplmentaire) en surnombre sur larcade
maxillaire ou mandibulaire (mesiodens, odontode). Lorsque la dent est semblable
sa voisine ou son homologue, lobservation minutieuse de la couronne et de la racine
(longueur, forme, position, canal pulpaire) permettra de dcider de la dent extraire en
fonction du rsultat final recherch de locclusion.
position : dent dont le grand axe est parallle son orientation physiologique mais
place proche de sa situation normale sur larcade. Elle est localise par un prfixe :
msio, disto, vestibulo, linguo, endo, exo ;
version : inclinaison anormale de la dent selon son grand axe (dans le sens vestibulaire,
lingual, msial ou distal) ;
rotation ;
axiale : rotation de la dent autour de son axe longitudinal ;
marginal : laxe de rotation est msial ou distal ;
clusion : dent plac trop en avant (msio-) ou trop en arrire (disto-) par rapport son
antagoniste.
La pro-alvolie
Cest une anomalie alvolaire du sens antropostrieur, localise au niveau des incisives et
caractrise par une inclinaison vestibulaire exagre des incisives maxillaires ou
mandibulaires, symtriques ou asymtriques, uni ou bimaxillaires :
- la pro-alvolie suprieure : elle est caractrise par une prochilie suprieure avec
interposition de la lvre infrieure, inclinaison exagre des incisives suprieures,
diastmes, augmentation de la convexit faciale ;
- la pro-alvolie infrieure : elle est caractrise par une prochilie infrieure, occlusion
antrieure inverse, diastmes.
La rtro-alvolie
Cest une anomalie alvolaire du sens antropostrieur, localise au niveau des incisives et
caractrise par une linguoversion des incisives maxillaires ou mandibulaires, uni ou bimaxillaires (birtro-alvolie systmatiquement associe une supraclusion) :
- la rtro-alvolie maxillaire : elle est caractrise par une rtrochilie suprieure, un
encombrement incisif suprieur, avec ventuellement un invers darticul antrieur,
une convexit faciale diminue ;
- la rtro-alvolie mandibulaire : elle est rarement isole, caractrise par une rtrochilie
infrieure ; encombrement incisif infrieur.
La supraclusion
Anomalie alvolo-dentaire du sens vertical, localise au secteur antrieur et caractrise
par un recouvrement incisif excessif (plus de 3 mm), symtrique, uni ou bimaxillaire.
La localisation maxillaire ou mandibulaire est dtermine par la position verticale des
bords incisifs par rapport au plan docclusion.
Linfraclusion
Anomalie alvolo-dentaire du sens vertical localise au secteur antrieur ou latral, dans
laquelle les dents concernes sont distance du plan docclusion. On parle de bance :
- linfraclusion antrieure (ou bance antrieure) : absence ou insuffisance de
recouvrement incisif, concernant les incisives suprieures, infrieures ou les deux, et
les canines parfois ;
- linfraclusion latrale : absence de contacts dentaires en intercuspidation maximale au
niveau des dents cuspides, deuxime molaire exclue, et avec un contact incisif.
Lendo-alvolie
Maxillaire : cest une anomalie morphologique du sens transversal caractrise par une
inclinaison linguale de lun ou des deux secteurs latraux maxillaires.
Formes cliniques
Endo-alvolie symtrique
Avec linguoclusion unilatrale, la latrodviation est de rgle : cette anomalie est trs
frquente (syndrome de Cauhp et Fieux).
Avec linguoclusion bilatrale, sans latrodviation, sauf cas exceptionnels et sans
encombrement. Il est difficile de distinguer cette anomalie dune endognathie maxillaire
vraie.
Endo-alvolie asymtrique : avec linguoclusion unilatrale, sans latrodviation. Cest un
dveloppement asymtrique du maxillaire, nentranant pas de troubles cintiques de
locclusion.
Mandibulaire : cest une anomalie de trs faible frquence, caractrise par une
linguoversion des secteurs latraux infrieurs. Elle peut aller jusqu une inocclusion
latrale totale dans les cas graves.
Lexo-alvolie
Cest une atteinte alvolaire avec augmentation du diamtre transversal de la mandibule
et/ou du maxillaire avec une inclinaison trop vestibulaire des procs alvolaires. Le
diagnostic diffrentiel entre une exo-alvolie suprieure et une endo-alvolie infrieure se
fait en fonction de la taille des maxillaires.
IV.6.
CRANE
Base maxillaire 3
Arcade maxillaire 1
Arcade mandibulaire 2
Base mandibulaire 4
(> 30), des plans palatins et mandibulaires divergents, la hauteur faciale infrieure est
augmente (> 50) dans la zone antrieure ou postrieure. La mandibule prsente une
encoche prangulaire peu marque.
Lexamen fonctionnel permet de relever une ventilation buccale ou mixte, une
interposition linguale au cours de la dglutition, les muscles pri-oraux sont hypotoniques
et un tic de succion peut sobserver chez lenfant.
Linterposition linguale et labsence de proprioception incisive par absence de contacts
dento-dentaires perturbent aussi la cinmatique mandibulaire et expliquent la prsence
frquente de dsordres cranio- mandibulaires (DCM) dans cette anomalie.
Des anomalies du sens antropostrieur et alvolo-dentaires peuvent tre associes.
La classe II1
La classe II1 est caractrise par une classe II molaire et des incisives maxillaires
vestibuloverses ou avec des axes normaux. Si on considre le sens vertical la classe II1
recouvre en fait trois entits trs diffrentes selon le type de croissance rotation
mandib ulaire (antrieure, moyenne, postrieure,), le pronostic dvolution saggravant avec
limportance de la rotation mandibulaire qui traduit une prennisation de la croissance
mandibulaire verticale au dtriment de la croissance horizontale.
Lexamen exobuccal permet de noter un angle nasolabial augment.
Le menton est en retrait, le bouton mentonnier est plus marqu dans les cas de rotation
moyenne ou antrieure, effac avec les rotations postrieures. Les lvres peuvent tre au
contact au repos (ce contact peut tre altr avec laugmentation de la dimension verticale
antrieure) avec une prochilie suprieure et rtrochilie infrieure. Lorsque le dcalage
incisif est important la lvre infrieure peut sinterposer entre les incisives infrieures et
suprieures ; lexposition incisive et les risques inhrents aux activits de lenfant et du
jeune adulte augmentent le risque de fracture accidentelle de cette dent qui peut apparatre
lse lors de la consultation. Le sillon labiomentonnier est marqu.
Lexamen intrabuccal permet de noter une arcade suprieure plus pince dans sa zone
antrieure avec une vote palatine dont la profondeur augmente avec la dimension
verticale et lexistence dune anomalie transversale. Les incisives suprieures sont plus ou
moins vestibuloverses ; la courbe de Spee et la supraclusion sont augmentes dans les cas
de rotation antrieure. Dans les cas o la dimension verticale antrieure est augmente, la
courbe docclusion infrieure nest pas perturbe, une bance peut mme apparatre en cas
dinterposition linguale ou digitale.
Dans les cas de classe II1 avec dimension verticale normale, en absence de DDM ou
anomalie de position dentaire, il y a trs peu de perturbation de la cinmatique
mandibulaire ; en revanche en cas daugmentation de la dimension verticale lie une
interposition linguale on peut observer un proglissement mandibulaire. En fait le type
dengrnement occlusal est primordial dans le mouvement terminal mandibulaire, une
classe II modre entre la classe I et le bout bout cuspidien entranant un lger
proglissement symtrique reste peu nocive pour lATM, en revanche une classe II
importante saccompagnant dune rtropulsion mandibulaire, outre laggravation de la
classe II, sollicite larticulation. Linterposition linguale et une dissymtrie de la classe II
introduisent une instabilit occlusale qui perturbe la cinmatique mandibulaire et provoque
des DCM. Le diagnostic cphalomtrique de la classe II se fait essentiellement en
apprciant la position antropostrieure des points A et B que ce soit avec le Witts qui est
augment (> 2 mm), langle ANB lorsquil est utilisable, et la mesure de la convexit
(> 2 mm), sa localisation mandibulaire ou maxillaire peut se faire avec SNA, SNB, mais
aussi avec larc antrie ur de Sassouni.
La classe II1 peut tre aussi associe des dysmorphoses dento-alvolaires et des
anomalies du sens transversal.
La classe II2
La classe II2 se dfinit par une classe II molaire, une supraclusion antrieure, une
linguoversion incisive localise 2 ou plusieurs dents, une rtrognathie mandibulaire ou
une rtro-alvolie infrieure ; elle est hrditaire.
On en dcrit trois types :
1- la forme la plus frquente sobserve avec une linguoversion des incisives centrales
suprieures, une position normale des latrales qui apparaissent vestibuloverses ;
2- la forme avec une linguoversion de 3 ou 4 incisives ce qui provoque soit une ectopie
canine maxillaire soit une inclusion de la canine palatine ;
3- la forme avec une occlusion dite en couvercle de bote o larcade mandibulaire vient
littralement sencastrer dans larcade maxillaire.
Dans tous ces cas la supraclusion est constante avec une aggravation du type 1 au type 3,
pouvant entraner une morsure rtropalatine dans ce dernier cas.
Quoi quil en soit tout ce qui peut contribuer entraner une position linguale basse,
antrieure, intercale entre les arcades au repos (ex. : frein lingual trop court) est
susceptible de favoriser lapparition dune classe III basale.
Dans les formes cliniques on distingue la brachygnathie maxillaire (hypodveloppement
maxillaire) du prognathisme mandibulaire (hyperdveloppement mandibulaire) ; ces deux
dysmorphoses peuvent tre associes et toute la face est concerne base crnienne
comprise. Le diagnostic diffrentiel est faire avec le proglissement d une interfrence
occlusale o la classe III molaire diminue ou disparat en relation centre.
De par sa forme et les mcanismes de croissance mis en jeu la taille mandibulaire peut tre
augmente soit :
- par ouverture du compas mandibulaire (augmentation de langle goniaque) sur un
schma de face longue ou par hypercondylie ;
- par brachygnathie maxillaire.
La brachygnathie maxillaire
Elle sobserve avec une rgion nasale ou paragnienne creuse, une lvre suprieure fine,
rtruse, langle nasolabial est ouvert, locclusion antrieure est inverse avec un
encombrement antrieur maxillaire, les canines souvent incluses ou ectopiques. La
mandibule et larcade infrieures sont normales ou quasi normales, un proglissement est
frquent ; dans les formes svres le maxillaire sencastre littralement dans la mandibule.
Lhypercondylie
Elle sobserve avec des maxillaires normaux si on excepte la zone condylienne col
compris, seulement dans lhypercondylie dbutante pour Salagnac (98) alors que
lorsquelle est bien tablie une compensation maxillaire peut sobserver, elle peut tre uni
ou bimaxillaire, la hauteur postrieure mandibulaire est augmente et la supraclusion
antrieure constante, cette forme de classe III peut cependant tre associe avec dautres
dysmorphoses.
Au maxillaire
Soit elle est limite larcade dentaire (on parle dendo-alvolie) soit la base osseuse est
concerne et il sagit dune endognathie.
Lendo-alvolie est lie une interposition linguale (au repos et lors de la dglutition), elle
peut tre symtrique (avec latrodviation fonctionelle - syndrme de Cauhepe-Fieux - ,
ou sans latrodviation) ou asymtrique selon le type dinterposition linguale. Si elle est
symtrique, les milieux incisifs concident en position de repos, une dviation du chemin
de fermeture est observe entre la relation centre et lintercuspidation maximale ;
asymtrique, on observe une linguoclusion unilatrale sans latrodviation. Lexamen de
locclusion peut permettre de noter des facettes dusure anormales, une courbe de
compensation transversale (courbe de Wilson) exagre. Une latrodviation avec endoalvolie symtrique non traite prcocement peut entraner lapparition dune asymtrie
des arcades et des bases osseuses par compensation, lendo-alvolie bilatrale sans
latrodviation se distingue difficilement de lendognathie vraie.
Lendognathie maxillaire symtrique saccompagne dune absence de latrodviation, une
vote palatine troite, un encombrement dentaire qui peut tre lorigine dune
perturbation de la cinmatique mandibulaire lors de la fermeture. Ltiologie respiratoire
(respiration buccale) et linguale (langue interpose entre les arcades) est la rgle en dehors
des grands syndromes ; le frein lingual court, des amygdales volumineuses, une
permabilit nasale et pharyngienne altre, une succion digitale sont des facteurs
aggravants quand ils nen sont pas la cause.
la mandibule
Cette anomalie est rare et toujours lie une anomalie de forme (hypoplasie) dans les cas
svres ou de position. Elle saccompagne dun effondrement de ltage infrieur de la
face, dune linguoversion des dents infrieures et dune supraclusion antrieure.
Le diagnostic diffrentiel doit tre effectu avec les latrodviations qui sont des troubles
fonctionnels soit dorigine occlusale (interfrence) soit dorigine articulaire (luxation
mniscale) ou musculaire (DCM). Salagnac rajoute aussi les asymtries dimplantatation
des ATM o la mandibule est quasi normale.
Le diagnostic des latrodysmorphoses ncessite outre un bilan orthodontique complet un
bilan radiographique tridimensionnel (tlradiographie 3 incidences sagittale, de face et
axiale).
Lexamen clinique
Le praticien est plac en arrire du patient et recherche le non-alignement de lophryon, du
point sous- nasal du prosthion, de linfradental et du pogonion.
Lexamen endobuccal et des moulages recherche les dissymtries des arcades en occlusion
et en RC, la distribution et la nature des facettes dusure, la position du plan docclusion.
Lexamen fonctionnel comporte lanalyse des lments musculaires (volume, tonicit,
ractivit) de la cinmatique mandibulaire partir dune position de rfrence, la relation
centre, en observant les mouvements de propulsion, latralit, le mouvement terminal de
fermeture.
Lexamen des photographies sapparente lexamen exobuccal de face en permettant une
analyse mtrique mais il est trs dpendant des conditions de prise de vue du clich (tte du
patient ligne bipupillaire horizontale et plan de Francfort - tragus sous-orbitaire - cutan
horizontal).
Lexamen radiographique est le seul mme de prciser la nature, le site et limportance
de la latrodysmorphose mandibulaire sur les clichs de face et axial.
Lorthopantomographie ne permet quune tude morphologique qualitative des condyles et
de la mandibule.
PROPOSITIONS DE RECOMMANDATIONS
On ne traite pas une anomalie, cest--dire une variation par rapport la moyenne, pour
elle- mme. On traite les anomalies qui entranent des handicaps. On traitera donc les
anomalies susceptibles :
- de porter atteinte la croissance de la face ou des arcades dentaires, ou daltrer
leur aspect ;
- de nuire aux fonctions orales et nasales ;
- dexposer les dents aux traumatismes.
On prendra galement en considration les circonstances qui pourraient favoriser
lapparition de lsions carieuses et parodontales ou de troubles articulaires.
V.
Nguyen et al. (39) ralisrent une mta-analyse sur le risque traumatique incisif li
limportance du surplomb, partir dune recherche sur MEDLINE (des annes 1966
1996 incluses) et Exerpta Medica (des annes 1985 1996 incluses) ayant abouti la
slection de 11 articles concernant une population entre 6 ans et 18 ans. La qualit
mthodologique de chaque article fut vrifie et un test de parit fut effectu sur la valeur
du surplomb pour examiner son rapport avec le risque traumatique des incisives. Tous les
articles saccordent dire quun surplomb compris entre 3 mm et 6 mm augmente le risque
traumatique et que des enfants ayant un surplomb suprieur 3 mm prsentaient un risque
multipli par deux. Ce risque augmente avec lge mme si le biais est d labsence de
population tmoin (sans trauma), nous disent les auteurs, tout en relevant la relative
pauvret de la littrature dans ce domaine.
Kania et al. (63) testrent dans une tude effectue sur 3 396 enfants gs de 7 ans 12,6
ans (9,5 ans sd = 0,8) diffrents paramtres (ge, sexe, surplomb, priode dexamen,
espace interlabial, prognathisme maxillaire, encombrement antrieur infrieur et prsence
ou non de trauma incisif). Ces auteurs mirent en vidence un risque accru de trauma incisif
chez les garons les plus gs ayant un surplomb plus important, un prognathisme
maxillaire et des diastmes interincisifs infrieurs ; 19,2% de la population prsentaient un
trauma incisif.
V.1.
Ces schmas, de lavis mme des auteurs, prsentent des valeurs limites qui peuvent tre
discutes mais reposent sur des concepts cliniquement valables. Ces auteurs insistent aussi
sur le rle cosmtique de lODF lorsque lorthodontie ou lorthopdie sont utilises, les
dents supportent les tissus mous et il est couramment admis que dans les traitements
dorthopdie lessentiel du dplacement est imputable non pas la croissance des bases
osseuses mais une croissance adaptative de linterface osseuse alvolaire.
V.2.
Le traitement prcoce
Limportance de la dysmorphose et la possibilit dutiliser la croissance ne peuvent-elles
pas justifier une intervention orthopdique prcoce ?
Comme le signalent Lautrou et Salvadori (112), la compensation dento-alvolaire
conscutive un traitement orthopdique de classe II effectu en absence de croissance
mandibulaire ne doit pas masquer lchec thrapeutique. Ces auteurs invoquent aussi le
principe defficacit thrapeutique dans le traitement prcoce des classes II, pour eux le
concept du traitement prcoce implique deux phases thrapeutiques distinctes : une phase
prcoce, dite orthopdique, et une phase tardive en denture adulte, dite orthodontique. Ces
deux phases, ou tapes, sont spares par une phase d'interruption ou de surveillance plus
ou moins longue, en fonction de la date de dbut de traitement .
Dfinition
Le traitement prcoce correspond une tape o les modifications lies la croissance et
la mise en place des structures dento-faciales sont importantes, le praticien cherche
exploiter cette potentialit pour favoriser croissance et volution dentaire dans des
conditions optimales. On peut noter que ce genre de traitement, intressant plus
particulirement des enfants jeunes, ncessite leur coopration un moment o leur
perception deux- mmes nest pas encore centre sur leur image vis--vis de lextrieur
(107,114), lentourage y tant beaucoup plus sensible.
V.2.2.
(sans chirurgie ou avec chirurgie) fut matrialis par la rduction du surplomb moins de
4 mm. Une analyse discriminante des quatre groupes (chec, succs, ODF seule, ODF +
chirurgie) fut effectue pour tester les liens entre limportance de la malocclusion, lge du
patient, et le succs du traitement ; bien que la liaison entre lge du patient et le choix du
praticien ft tablie aucun lien ne fut trouv entre la qualit du rsultat, lge du patient et
la svrit de la malocclusion.
La possibilit dinfluer sur les paramtres squelettiques faciaux en agissant sur la
croissance est conteste, nous disent Aelbers et Dermaut (116) aprs avoir effectu une
mta-analyse sur la littrature antrieure 1994 concernant les appareils fonctionnels de
classe II, mais ces auteurs font remarquer que se pose un problme de fond, les donnes sur
les populations sont parcellaires et il ny a quasiment jamais de population tmoin non
traite. Ces rsultats sont en accord avec une autre analyse de la littrature faite en 1989
par King et al. (103). Ces auteurs, rapportant les rsultats de De Vincenzo, notent que
lorsque la croissance de la mandibule est augmente en valeur absolue sur une courte
priode par le traitement fonctionnel, 4 ans aprs toute diffrence avec le groupe tmoin
non trait avait disparu.
Une autre tude fut faite en Caroline du Nord (117) sur une population randomise ayant
une classe II avec un surplomb suprieur 6 mm chez 3 groupes denfants dge moyen de
9,4 ans (n = 61 non traits, n = 53 Bionator, n = 52 tractions extra-orales suivi de 15 mois).
Leffet sur les classes II squelettiques est rel (surtout au maxillaire avec les traction extraorales et la mandibule avec le Bionator) mais rien ne peut tre dit sur la prennit des
corrections obtenues, la croissance des classes II prsente une trs grande variabilit et il
savre dans ces conditions impossible de rpondre la question quel est le meilleur
moment pour dmarrer le traitement fonctionnel ?
Cette mme quipe (118) tentait de rpondre cette question en recontrlant en 1998 les
patients de cette prcdente tude (117), la croissance des classes II prsentait toujours une
trs grande variabilit, aucune diffrence ne put tre note entre el groupe ayant eu un
traitement fonctionnel et tout de suite aprs un traitement multibague et le groupe ayant eu
seulement le traitement multibague, mais le groupe ayant eu un traitement prcoce
prsentait moins de cas chirurgicaux que le groupe tmoin. Ces auteurs pensent que la
dcision de traitement orthodontique prcoce dans les cas de classe II rpond plus des
critres lis lexprience du praticien ; cet avis se rapproche de ltude faite par King et
al. (119) qui dmontrent que le traitement interceptif des classes II est plus considr par
les orthodontistes comme une faon de rduire la difficult du cas et non de surseoir la
phase de multibague ultrieure.
Pancherz (120) dans un article danalyse rigoureuse sur lutilisation des biellettes de Herbst
depuis 20 ans illustre parfaitement lambigut du traitement prcoce orthopdique avec cet
appareil. Il explique que si leffet orthopdique est dmontr il nest que temporaire et doit
tre suivi dune phase de contention (avec un appareil fonctionnel classique par exemple)
des rsultats acquis et que de toute faon, la stabilit long terme est directement
dpendante de la qualit de lengrnement dentaire (ce que Petrovic cit par Chateau (2)
appelle comparateur occlusal tout en soulignant son importance ).
Quoi quil en soit, dfinir lge du dbut de traitement apparat plus comme une dfinition
de la mise en uvre optimale de techniques thrapeutiques destines corriger les
dysmorphoses objectives lors du diagnostic, pour cette raison nous reprendrons le plan
suivi par Vesse (121) suivant la description des anomalies dans les trois sens de lespace
tout en tant conscient du fait que ces dysmorphoses sont rarement isoles dans la ralit
clinique.
V.3.
V.3.1.
Sens transversal
Les anomalies du sens transversal sont le plus souvent dorigine fonctionnelle (94) lies
une position basse de la langue associes ou non avec un tic de succion ou une respiration
buccale (38). Avec lendo-alvolie dorigine alvolaire le traitement doit tre effectu le
plus tt possible (122,123), en denture temporaire, lorsque les bases osseuses maxillaires
sont concernes le traitement suppose une disjonction intermaxillaire (122,124), ce qui ne
peut se faire trop tt (avant 8 ans) en raison des consquences possibles sur les sutures de
la base du crne (125) et de la ncessit dun ancrage dentaire solide sur les dents de 6 ans.
V.3.2.
Sens vertical
Infraclusion
Lorsquelle est dorigine alvolaire elle correspond linterposition entre les arcades dun
doigt, de la lvre, de la langue ou dun objet entre les arcades (40) ; cette habitude nocive
doit cesser au plus tt et un dispositif fonctionnel peut tre envisag pour empcher
linterposition de llment causal pendant quelques mois ; cette intervention peut tre
dbute en denture temporaire (126) avec une rducation avec ou sans appareillage.
En revanche lorsquelle est dorigine basale une intervention visant limiter lruption
dentaire et la croissance maxillaire peut tre envisage prcocement bien que, nous disent
Vig et Fields (126), ce type danomalie require souvent lintervention de la chirurgie
orthognatique . Bazzucchi et al. (127) relatent toutefois une modification de la croissance
verticale faible mais significative chez des patients prsentant une bance antrieure sur un
schma facial hyper divergent (29 patients traits ge moyen 11 ans 1 mois 3 ans 1 mois,
29 patients non traits ge moyen 11 ans 0 mois 3 ans 1 mois), le traitement consista
utiliser une plaque dingression molaire avec aimants pendant 8 mois puis un traitement
multibague pendant 3,6 ans.
Une autre tude (128) fut effectue sur 127 patients non traits suivis longitudinalement
pendant 3 ans. Dans le groupe prpubre (n = 44) suivi de 7 ans 10 ans 50 % des bances
ont disparu spontanment, dans le groupe pubre (n = 33) suivi de 11 14 ans 49 %, et
44 % dans le cas des patients suivis de 14 21 ans (n = 50) ; ces auteurs effecturent une
simulation sur un autre chantillon de 35 sujets ayant une bance suivie depuis 2 ans et
firent une prvision qui savra exacte 79 % pour le groupe prpubre (n = 14), 80 %
pour le groupe pubre (n = 15) et 100 % pour le groupe postpubre (n = 6).
Par consensus professionnel il est admis que la macroglossie est voque dans ltiologie
des bances antrieures ou latrales et peut ncessiter une glossoplastie au plus tt
ladolescence.
Supraclusion
Nous ne considrons ici la supraclusio n que comme une dysmorphose isole, chez le sujet
en classe I.
- soit la supraclusion rsulte dune altration de la dimension verticale postrieure et sa
correction revient favoriser lgression des secteurs postrieurs et doit tre ralise en
denture mixte ;
- soit la supraclusion est une consquence de lgression exagre des dents antrieures
et son traitement reste lapanage des techniques multibagues, qui seules peuvent
raliser un mouvement dingression, et doit se faire plutt en denture adulte jeune.
V.3.3.
Sens antropostrieur
Classe I
- Les dents incluses
Lincisive centrale suprieure est le plus souvent incluse car bloque par la prsence dun
germe surnumraire ou la suite dun trauma, lavulsion du germe surnumraire est alors
ncessaire ainsi que la mise en place dun dispositif de maintien despace en denture mixte.
Pour Bruks et Lennartsson (129), tudiant a posteriori 50 canines incluses, 1/3 des cas
auraient pu tre vits sils avaient t dpists tt et lavulsion de la canine temporaire
effectue.
Lextraction des canines temporaires peut tre envisage ds lors que la position de la
canine dfinitive prsente un risque de rsorption pour lincisive latrale et que la moiti de
sa racine est constitue, entre 10 et 13 ans pour Jacobs (130).
Plus gnralement, lavulsion de la dent temporaire en rinclusion savre ncessaire avec
la mise en place de dispositifs de maintien despace pour permettre lvolution normale de
dents dfinitives (105), lopportunit de la pose dun maintien despace ou de la mise en
place orthodontique de la dent dfinitive doit alors tre discute.
- Les dents absentes ou hypoplasiques
Dans les cas dagnsie, soit il est dcid de fermer lespace et de laisser voluer la dent
dfinitive distale en position msiale soit il est dcid de rouvrir lespace, dans les deux
cas la surveillance orthodontique doit tre effectue au plus tt en recherchant le plus
souvent la symtrie. La dcision de maintien despace ou dintervention orthodontique est
guide par des facteurs autres que lvidence , nous dit Brothwell (131) aprs avoir
effectu une analyse exhaustive de la littrature parue sur le sujet antrieurement 1996.
- Les encombrements
Dans les cas dencombrement les extractions systmatiques en srie sont le plus souvent
voques comme une thrapeutique de choix en prsence dune classe I dentaire, un
surplomb et un recouvrement incisifs quasi normaux associs un encombrement voisin de
10 mm ou plus faible lorsque les incisives sont en position protrusive, nous disent
Baumrind et al. (132). Ces auteurs ralisrent une analyse a posteriori pour connatre les
raisons ayant motiv ces extractions sur une population randomise de 148 patients dont
fut extrait un chantillon de 51 patients avec extractions et 21 sans extraction.
Une autre tude conduite par Wagner et Berg (133) sur 20 sujets gs de 8,2 1,15 ans et
20 sujets gs de 11,6 1,9 ans prsentant les critres prcdents et un encombrement
minimum quivalent une prmolaire montra que le groupe ayant eu les extractions
prcoces vit le temps de traitement multibague significativement rduit et que dans les
deux cas les seules extractions suffirent significativement diminuer lindice PAR.
Classe II
Lallongement inconsidr de la phase dinterruption avec les risques de rcidive que cela
comporte, une typologie dfavorable conduisent Lautrou et Salvadori (112) rserver le
traitement orthopdiq ue des classes II1 en priode de croissance importante avec une
typologie mso ou brachyfaciale en absence de DDM importante, juste avant le pic de
croissance pubertaire. En dautres termes ces auteurs prconisent une intervention de
prfrence au moment de lvolution des dents dfinitives des secteurs latraux de telle
sorte que la fin du traitement orthodontique arrive aprs le pic pubertaire alors que
lessentiel de la croissance est effectu.
Le traitement de la classe II1 avec forte DDM (ncessitant des extractions) pourra
comporter une phase orthopdique si limportance de la dysmorphose ne permet pas la
correction avec la seule orthodontie ou que lamplitude du dplacement attendu avec la
chirurgie orthognatique est trop importante, dans ce dernier cas une intervention trs
prcoce peut tre envisage.
Le traitement de la classe II2 comporte comme pralable le redressement des dents
antrieures par vestibuloversion et correction de la supraclusion afin de supprimer le
verrouillage incisif de la mandibule. Cette intervention, de courte dure (quelques mois),
doit intervenir le plus tt possible en denture mixte stable, elle aboutit une occlusion de
type classe II1 qui doit tre considre et traite comme telle.
lexception des cas o un remodelage coronaire serait susceptible de favoriser
lapparition dune occlusion de classe I, dans tous les autres cas, non dcrits plus haut, le
traitement des classes II doit dbuter au plus tt en denture adolescente stable.
Tableau 2. Synthse des articles portant sur le traitement des classes II.
Auteur
Mills,
1991
(134)
Appareil
Fraenkel
Andresen
Livieratos Bionator
, 1995
Multibague
(135)
Edgewise-Tweed
Type danalyse
Mta-analyse sur 26
articles antrieurs
1996 (USA, Angleterre
et Scandinavie)
sur les valeurs
cphalomtriques
(SNA, SNB, ANB,
ANS, SN/Pg, Co/ArGn, SN-MP, Ht. Fac.
Ant., Ht. Fac. In f.)
Analyse discriminante
sur chaque groupe
56 valeurs
cphalomtriques
mesures
chantillon
Tmoin : reconstitu
partir dchantillons de
classe II non traits
tude : chantillons
publis
Type deffets
Pas deffet de frein sur la
croissance maxillaire avr
Augmentation du sens
vertical et lgre
augmentation de la
mandibule
96 patients au dpart
traits soit avec
interception et
multibague soit
multibague seul dont 19
avec chgt de plan de
traitement
25 cas en 2 tapes
28 cas en 1 tape
Linterception a donn de
bons rsultats dans 75 %
des cas avec un taux de
croissance mandibulaire
lgrement augment dans
les cas en 2 tapes
Pas de diffrence
squelettique visible entre
les 2 groupes
Les rsultats des 15 % de
cas les plus svres sont
trs irrguliers
Courtney, Harvold
Test de Duncan pour
Population de 50 classe Effets dento-alvolaires
1996
Fraenkel
dtecter la diffrence
I (10 ans 13 ans, ge
avec faible ouverture de
(136)
intergroupe, sur 35
moyen 11,6 ans)
langle de la base du crne
valeurs
Fraenkel n = 13
significative
cphalomtriques
Harvold n = 12
statistiquement avec le
maxillaires,
ClII non trait n =17
Fraenkel
mandibulaires et
Linguoversion incisive des
crniennes
cas traits et diminution du
Dure 18 mois
surplomb
Augmentaion de la
dimension verticale plus
sensible avec le Harvold
qui vestibuloverse plus les
incisives que le Fraenkel
McNamar Tractions
extra- tude statistique
277 patients (8 ans 10 Le Fraenkel a peu deffet
a, 1996
orales (TEO) avec rtrospective (mthode ans 11 mois, ge moyen sur la croissance maxillaire
(12)
multibague,
Scheffe de comparaison 9 ans) en classe II au
contrairement leffet de
Fraenkel
multiple)
dpart aprs exclusion
frein des TEO tout fait
28 valeurs
Fraenkel n =100 (ge de visible
cphalomtriques
dbut 9,1 ans, 24 mois
Augmentation modeste de
de traitement
la longueur mandibulaire
TEO n = 75 (9,0 ans, 21 avec le Fraenkel, mais
mois)
aussi avec les TEO
Sans traitement n = 41
Lgre vestibuloversion
(9,2 ans 26 mois)
incisive infrieure avec le
Fraenkel et linguoversion
incisive suprieure avec les
TEO
Tableau 2 (suite). Synthse des articles portant sur le traitement des classes II.
Auteur
Cura,
1997
(137)
Appareil
Appareil de Bass
(associe TEO et
fonctionnel)
6 mois de
traitement
Type danalyse
Test statistique ManWithney sur 21 valeurs
cphalomtriques
Morris,
1998
(139)
Analyse de variance de
21 valeurs
cphalomtriques des
tissues mous
Fusion dimages 3D de
la face avant et aprs
traitement
Bass
Bionator
Twin block
chantillon
Population n = 60
Patients traits : filles
11,9 ans 1,6 n = 14
Garons 12,1 1,6
n = 13
Patients non traits :
filles 11,7 ans 1,5
n=6
Garons 11,9 ans 1,2
n = 14
Type deffets
Recul du point A et effet
de frein sur la croissance
maxillaire
Diminution du surplomb
incisif et correction de la
classe II molaire
Distalisation de larcade
maxillaire sans version
incisive
Augmentation de la
dimension verticale sans
bascule du plan
docclusion
Le port nocturne du
ge moyen 11,6 0,5
Bionator en occlusion
ans
Bionator et TEO n = 43 force pendant la nuit avec
Bionator modifi n = 20 les TEO double les effets
Bionator avec TEO
Sans traitement n = 28
classique en vitant sa
dsinsertion nocturne
Population n = 78
La protrusion de la lvre
Bass n = 13 (7 garons infrieure et sa longueur
6 filles)
augmentent dans tous les
Bionator n = 18 (9
groupes traits, ainsi que la
garons 9 filles)
hauteur faciale infrieure
Twin block n = 16 (6
Les variations intragroupe
garons 10 filles)
restent grandes
Sans traitement
Le surplomb incisif
n = 20 (13 garons 7
diminue mais la position
filles)
de la lvre suprieure reste
stable
Les modifications du profil
cutan sont le plus
sensibles avec le Twin
block, contrairement
lappareil de Bass qui ne
montre pas de
modifications
statistiquement probantes
Tableau 2 (suite). Synthse des articles portant sur le traitement des classes II.
Auteur
Keeling, 1998
(140)
Appareil
Type danalyse
Bionator
Analyse de variance de
TEO et plaque de
chaque sous -groupe
dsengrnement
Traitement 2 ans
maximum,
contention de 6
mois (port nocturne
de lappareil) puis
contrle 6 mois
aprs dpose totale
chantillon
Population randomise
de 360 sujets :
Bionator n = 79
TEO n = 92
Sans traitement n = 70
Avec contention :
Bionator n = 34
TEO n = 44
Sans contention :
Bionator n = 41
TEO n = 41
Ghafari,
1998
(141)
Fraenke l
TEO
Analyse de variance et
covariance pour valuer
les diffrences entre
groupes
Suivi longitudinal de 7
ans 2 mois 13 ans 4
mois en moyenne
Population n = 84
dont on retient 63
Fraenkel n = 28 dont 15
ont arrt le traitement
TEO n = 35 dont 6 ont
arrt le traitement,
Pas de groupe sans
traitement
Lund,
1998
(142)
Twin block
Analyse de 26 valeurs
cphalomtriques par
rgression multiple
Patients traits : n = 36
ge moyen 12,4 ans
pendant une dure de
0,9 anne
Non traits : n = 27 ge
moyen 12,1 ans suivis
pendant 1,2 anne
Type deffets
La classe II dentaire est
corrige dans tous les cas
traits, par recul des dents
postrieures
Le surplomb incisif est
diminu et le dcalage des
bases apicales
-Les changements
squelettiques
essentiellement
attribuables la croissance
mandibulaire sont stables
aprs 1 an de traitement,
mais les mouvements
dentaires rcidivent
Relations molaires et
canines sont plus
amliores avec les TEO,
le Fraenkel a plus deffet
expansif sur les arcades et
corrige plus le surplomb
incisif par linguoversion
maxillaire
Les TEO provoquent un
frein de la croissance
maxillaire et une rotation
postrieure mandibulaire
Lefficacit du traitement
chez des enfants
pradolescents est aussi
bonne que chez des enfants
plus jeunes
La longueur mandibulaire
est significativement
augmente (Ar-Pog) et
SNB augmente aussi, SNA
ne change pas mais les
incisives mandibulaires
sont vestibuloverses, les
incisives maxillaires sont
linguoverses et les
molaires infrieures sont
gresses
Tableau 2 (suite). Synthse des articles portant sur le traitement des classes II.
Auteur
Ghafari,
1998
(143)
Altenburg
er, 1998
(144)
Illing, 1998
(145)
Appareil
TEO compare
avec
Bionator
Fraenkel
Type danalyse
chantillon
Comparais on effectue Population randomise
la demande du NIH en mais pas de prcision
1987 dans 3 universits sur les chantillons
des USA : Caroline du
Nord (traitement de 15
mois), Floride (dure de
traitement variable 24
mois maximum),
Pensylvanie (dure 24
mois)
Activateur Van
Calcul de valeurs
Beeck,
moyennes
traitement de 4 31
mois (mdiane 9
mois)
Activateur Herren,
traitement de 6 9
mois (mdiane 7
mois)
Type deffets
Rsultats des diffrents
appareils identiques aux
rsultats vus plus haut
Les dcalages des bases
squelettiques apparaissent
diminus
La stabilit des rsultats
est garantie 1 an aprs sans
contention
Lge dintervention nest
pas un critre influant sur
le rsultat
Rsultats quivalent aux
rsultats observs
habituellement avec le
Bionator
Tableau 2 (suite). Synthse des articles portant sur le traitement des classes II.
Auteur
Ehmer,
1999
(146)
Nelson,
2000
(147)
Toth,
1999
(148)
Appareil
Balters
Activateur U-bow
Dure du
traitement 15 mois
Type danalyse
tude base sur la
comparaison (ANOVA)
dchantillons
slectionns en
Allemagne et aux USA
base sur la
comparaison de 12
valeurs
cphalomtriques
Multibague (Begg) Calcul des moyennes
avec lastiques de diffrence entre groupes
classe II (dure de value avec le test t de
lobservation
Student et lassociation
1,3 an )
entre les variables est
Bielles de Herbst
value avec le
(dure de
coefficient de Pearson
lobservation 0,5 an Les valeurs de lanalyse
de traitement puis
de Pancherz sont
une priode de
utilises
contention de 6
mois avec un
activateur )
Twin block
Analyse de variance des
Fraenkel
groupes et la diffrence
Dure de
entre groupes est
lobservation 16
value avec le test de
mois
Tukey
chantillon
Groupes traits
n = 26 universit de
Munster
n = 53 universit de
Caroline du Nord
groupe non trait
n = 61 universit de
Caroline du Nord
Type deffets
9 paramtres squelettiques
montrent que les trois
groupes prsentent des
analogies permettant une
coopration internationale
Un effet mandibulaire des
appareil fonctionnels
utilis est observ
Traitement en Begg
n = 18
Avec les bielles de
Herbst n = 18
La part squelettique de la
rduction du surplomb
incisif est de 4 % avec le
groupe trait en Begg et
51 % avec le groupe des
bielles de Herbst
La correction molaire est
identique dans les deux cas
Fraenkel n = 40 ge
moyen 10 ans 5 mois
Twin block n = 40 ge
moyen 10 ans 2 mois
Sans traitement n = 40
ge moyen 9 ans 11
mois
Linguoversion et gression
incisive maxillaire dans les
deux cas
Effet prpondrant dentoalvolaire, distalisation
molaire maxillaire et
augmentation de la hauteur
de ltage infrieur avec le
Twin block
Effet prpondrance
squelettique avec le
Fraenkel
Classe III
Le diagnostic diffrentiel doit distinguer la classe III du proglissement, en cas de
proglissement le traitement est tiologique et consiste supprimer la cause soit par
remodelage coronaire soit avec un dispositif orthodontique. Le traitement est dmarrer au
plus tt et dure seulement quelques mois.
Les classes III squelettiques peuvent avoir deux origines, lhrditaire ou la dysfonction
oro-faciale (97).
Le traitement orthopdique des classes III dorigine fonctionnelle sapparente soit un
traitement tiologique et fait appel la rducation des fonctions oro- faciales avec, par
consensus professionnel, en cas de signe vident de macroglossie (langue margine,
diastmes, bance) une indication de glossoplastie au plus tt ladolescence, il doit donc
tre considr comme tel, soit il recourt lavance maxillaire en utilisant le masque facial
de Delaire. Le masque facial de Delaire doit donc tre utilis le plus prcocement possible
et idalement selon son crateur 10 ans (149).
Les classes III dorigine hrditaire intressent soit la mandibule (prognathisme
mandibulaire) soit le maxillaire (brachygnathie maxillaire) (150). Le masque de Delaire
prsente aussi lavantage de pouvoir tre utilis tt contrairement des dispositifs
fonctionnels associant tractions extra-orales mandibulaires et appareil fonctionnel
bimaxillaire, nous disent Battagel et Orton (151).
La brachygnathie maxillaire se traite avec expansion maxillaire mais toujours avec une
avance maxillaire et se ramne au traitement orthopdique des classes III dorigine
fonctionnelle, la disjonction intermaxillaire pralable dicte la date de dbut de traitement.
Le prognathisme mandibulaire recourt laction frnatrice de la fronde occipitomentonnire, cette technique aux rsultats inconstants (150) doit tre utilise ds le plus
jeune ge et pendant plusieurs annes pour tre efficace. Son effet dangereux potentiel
pour lATM au bout de quelques mois par compression mniscale et son action alatoire
lui font prfrer la chirurgie orthognathique en denture dfinitive adulte en fin de
croissance pour son efficacit thrapeutique.
Les classes III dorigine purement dentaire doivent tre commences au plus tt en denture
adolescente stable pour se terminer idalement en denture adulte jeune stable, toutefois un
dispositif de maintie n dancrage en denture mixte doit tre plac afin dviter une
aggravation de la classe III et une rtention de germes dentaires.
lexception des cas o un remodelage coronaire serait susceptible de favoriser
lapparition dune occlusion de classe I, dans tous les autres cas, non dcrits plus haut, le
traitement des classes III doit dmarrer au plus tt en denture adolescente stable.
Tableau 3. Synthse des articles portant sur le traitement des classes III.
Auteur
Battagel, 1995 (151)
Appareil
Masque de Delaire
TEO mandibulaire
sur plaques
amovibles
bimaxillaires
(Orton)
Type danalyse
Analyse discriminante
valide in Battagel,
1994 (152) pour
slectionner les
groupes partir de 53
mesures
cphalomtriques et
dentaires
chantillon
Population n = 113
Classe III
Appareil Orton n = 44
(12,4 2,0 ans) dure
2,1 1,2 ans
Masque de Delaire
n = 39 (ge 10,8 1,8
ans) dure 2,0 1,0
ans
Non traits n = 30 (ge
12,4 2,1 ans) dure
3,0 1 ,6 ans
Cas traits n = 20
classe III
(ge 8,2 1,3 ans 6,0
ans 9,2 ans) suivis
pendant 4 ans aprs
traitement
Masque de Delaire
et disjoncteur
intermaxillaire
pendant 6 9 mois
Moyennes et
pourcentages
Masque de Delaire
Disjoncteur
intermaxillaire
Type deffets
Effets similaires des
deux appareils
Redressement des
incisives
mandibulaires et
rotation antrieure de
la mandibule
Avance maxillaire
observable seulement
avec le masque de
Delaire qui peut tre
utilis plus tt
Les corrections sont
stables 2 ans aprs
dpose
Une surcorrection est
ncessaire au niveau
molaire et surplomb
pour compenser la
rcidive
Pas dinfluence sur
lATM
La direction de la
force applique est
importante (30 en
bas et en avant par
rapport au plan
occlusal dans la zone
canine)
Effet squelettique par
descente et avance
du maxillaire et
rotation postrieure
mandibula ire
Effets squelettiques
plus importants chez
les patients jeunes
bien quil ny ait pas
de grosses diffrences
en fonction de lge
La disjonction
favorise laction du
masque de Delaire
Tableau 3 (suite). Synthse des articles portant sur le traitement des classes III.
Auteur
Ngan, 1998 (155)
Appareil
Masque de Delaire
(lastiques 380 gf par
ct 12 h/24 h)
Disjoncteur
intermaxillaire
(disjonction rapide)
Type danalyse
Test U de Mann
Whitney pour
apprcier les
diffrences de 14
valeurs
cphalomtriques
chantillon
Population n = 20 (ge
8,4 1, ans suivis
pendant 2 ans aprs
dpose)
Type deffets
Augmentation du
diamtre intercanin
(2,2 mm) et intermolaire
(2,3 mm)
Rcidive transversale
molaire de 30 % 45 %
aprs 1 an
Stabilit des rsultats
dans le sens sagittal
Population classe III
Une rotation antrieure
Groupe 1 n = 20 (ge
de la mandibule par
moyen 5 ans 1 mois 7 croissance condylienne
sobserve plus dans les
mois), observ 6 ans
groupes en dentition
11 mois 8 mois
Groupe 2 n = 16 enfants temporaire, bien que
(ge moyen 5 ans 2 mois laugmentation de la
longueur mandibulaire
8 mois), observ 7
soit plus faible
ans 2 mois 9 mois
Les sujets traits en
Groupe 3
dentition mixte ont plus
n = 18 enfants (ge
moyen 8 ans 2 mois 9 une adaptation dentoalvolaire
mois), observ 9 ans
Le traitement
11 mois 12 mois
Groupe non trait n = 15 fonctionnel de la classe
II est plus indiqu en
enfants (ge moyen 8
dentition mixte
ans 1 mois 7 mois),
observ 10 ans 1 mois
9 mois
Groupe sans expansion Le groupe avec
n = 281
expansion produit plus
(ge de 6,8 ans 10,8
deffet squelettiques et
ans)
moins deffets alvoloAvec expansion n = 246 dentaires que le groupe
(ge de 7,5 ans 11 ans) sans expansion
Le masque est efficace
chez des patients les
plus jeunes en priode
de croissance et un
degr moindre chez les
patients de plus de
10 ans
La seule diffrence
note entre les cas avec
ou sans expansion
concerne linclinaison
de lincisive suprieure
plus marque dans les
cas sans expansion
Tableau 3 (suite). Synthse des articles portant sur le traitement des classes III.
Auteur
Appareil
Unc, 2000 (158) Masque de Delaire
Fronde pendant 11,7
mois en moyenne
mentonnire et
gouttire mandibulaire
pendant 10 mois en
moyenne
Type danalyse
Moyennes et
dviations standard
pour 33 valeurs
cphalomtriques
chantillon
Population de classe III
n = 168
Trait avec fronde n =
12 (ge 11,03 ans)
Traits avec masque n =
12 (ge moyen 10,72
ans)
Type deffets
La correction molaire et
lavance maxillaire
savrrent meilleures
dans le groupe avec
masque de Delaire
Le dispositif avec fronde
na pas deffet avr sur
le maxillaire et nagit
que sur une mandibule
en croissance, seul un
effet sur la position de
lincisive infrieure
(recul) est constat
PROPOSITIONS DE RECOMMANDATIONS
Lge optimal du traitement ne peut tre fix uniquement en fonction de lanomalie .
Dautres facteurs doivent tre pris en compte pour le dterminer, tels que ltat gnral, les
conditions psychiques et sociales, lge dentaire, le stade de croissance et de maturation,
les anomalies associes.
titre indicatif, les lments cits ci-dessus tant supposs favorables, le groupe de travail,
par consensus, estime que :
Relvent dun traitement en denture temporaire :
- les anomalies fonctionnelles. Leur traitement est souvent pluridisciplinaire. Le
dbut est li au degr de comprhension, de coopration et de maturation
psychomotrice de lenfant ;
- les anomalies de locclusion qui prsentent une incidence fonctionnelle (pro et
latroglissements mandibulaires) ;
- les anomalies des procs alvolaires, dans certains cas ;
- les anomalies des bases osseuses.
Relvent dun traitement en denture mixte :
- les anomalies dentaires (traitement interceptif des dysharmonies dentomaxillaires, des inclusions, etc.) ;
- les anomalies dento-alvolaires ;
- et certaines anomalies des bases osseuses.
Relvent dun traitement en denture dfinitive :
- les anomalies dentaires (anomalies de nombre, de forme, de position et
dvolution) ;
- les ano malies dento-alvolaires y compris certains traitements de compensation.
DOCUMENTS ANNEXES
Figure 1
Les plans de Dreyfus, Simon et Izard
Les plans de Dreyfus, Simon et Izard sont perpendiculaires au plan de Francfort.
Le plan de Francfort cutan est pris pour rfrence (point sous-orbitaire sommet du tragus)
Le plan de Dreyfus passe par le point Nasion
Le plan de Simon passe par le point sous-orbitaire
Le plan dIzard passe par la glabelle
Situation du profil
I entre le plan de Dreyfus et le plan de Simon
II entre le plan dIzard et celui de Simon
transfrontal
orthofrontal
cisfrontal
Les types de profils dIzard (daprs G. Izard. Orthodontie. Orthopdie dento- faciale.
Paris : Masson, 1950.)
Les classes dentaires daprs F. Bassigny (4) (occlusion molaire, canine et incisive)
(Figure 2)
Le surplomb incisif (distance entre les bords libres des incisives centrales suprieures et
infrieures, paralllement au plan d'occlusion) normal est de 2 mm, dans le sens vertical il
sagit du recouvrement qui est aussi normalement de 2 mm.
Stade MP3
Stade S
Stade PP1cap
Stade MP3cap :
Stade DP 3cap :
Stade PP3a
Stade Rada
Hx :
Les caractres dterminants dans la typologie de Bjork daprs Philippe et Loreille (62).
Caractres
1 Direction du col
condyle
2 Image du canal dentaire
infrieur
3 Angle mandibulaire
4 chancrure prangulaire
Rotation antrieure
Rotation postrieure
Ferm
Bord infrieur de la
mandibule en rocking
chair
5 Angle interincisif
Ouvert
6 Symphyse mentonnire paisse
Corticale osseuse
Peu paisse
7 Angle postrieur entre > 180
les axes des dents de 6 ans
8 Hauteur de l'tage Diminue
infrieur
Rectiligne
Ouvert
Existence d'une chancrure
prangulaire
Ferm
paisse
Mince
< 180
Augmente
1 an
6 mois
2,5 ans
5 ans
10 ans
6 ans
12 ans
8 ans
18 ans
Les dix phases de la morphogense dentaire selon Dmog cit par Chateau (2).
Denture
Lactale ou
temporaire
Mixte
Phase
1
Constitution de la denture
temporaire
I II III IV V
5. Constitution de la denture
adolescente
III
IV
Adulte
GLOSSAIRE
Le terme dsignant une anomalie quelconque est constitu de deux parties :
un prfixe indiquant le sens de la dformation dans lespace et un radical indiquant la
partie touche.
Ce terme peut tre complt par un qualificatif qui prcise la partie ou le ct dform.
Les radicaux sont :
chilie pour les lvres
gnie pour la saillie mentonnire
gnathie pour la partie basale des maxillaires et de la mandibule
alvolie pour les arcades alvolo-dentaires.
Les prfixes sont :
- dans le sens antropostrieur ou sagittal
pro pour les dviations en avant de la normale
rtro pour les dviations en arrire de la normale
- dans le sens vertical
infra : trop en haut par rapport au plan d'occlusion
supra : trop en bas
- dans le sens transversal
endo : en dedans de la situation normale
exo : en dehors de la situation normale
- pour la taille
micro : plus petit que la normale
macro : plus grand que la normale
- dans le cadre des anomalies cranio- faciales
brachy synonyme de diminu
dolicho synonyme dallong.
On utilise aussi un qualificatif :
infrieur/suprieur, total/partiel, symtrique/asymtrique, unilatral/bilatral, unimaxillaire
/bimaxillaire.
Une terminologie spcifique dfinit les relations interarcades et la position des dents.
Si on considre les relations statiques des arcades on distingue trois secteurs : un secteur
antrieur et deux secteurs latraux.
La courbe d'arcade sert de ligne de rfrence avec le milieu de larcade pour origine. Le
radical clusion permet de dcrire les rapports d'occlusion dans les trois sens de l'espace
selon que lon se place lintrieur de cette courbe (prfixe linguo la mandibule palato au
maxillaire) ou lextrieur (prfixe vestibulo), que lon se rapproche du milieu (prfixe
msio) ou lon sen loigne (prfixe disto), que lon est en de de cette ligne verticalement
(prfixe infra) ou au-dessus de cette ligne (prfixe supra). L'utilisation du terme clusion
sans prcision particulire dsigne la position des dents infrieures par rapport cette ligne
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