SPONDILITISTUBERKULOSA

I.Pendahuluan
Spondilitistuberkulosaatautuberkulosisspinalyangdikenal
pula dengan nama Potts disease of the spine atau tuberculous
vertebral osteomyelitis merupakan suatu penyakit yang banyak
terjadi di seluruh dunia. Terhitung kurang lebih 3 juta kematian
terjadisetiaptahunnyadikarenakanpenyakitini(1).
PenyakitinipertamakalidideskripsikanolehPercivalPott
pada tahun 1779 yang menemukan adanya hubungan antara
kelemahan alat gerak bawah dengan kurvatura tulang belakang,
tetapi hal tersebut tidak dihubungkan dengan basil tuberkulosa
hinggaditemukannyabasiltersebutolehKochtahun1882,sehingga
etiologiuntukkejadiantersebutmenjadijelas(2,3).
Di waktu yang lampau, spondilitis tuberkulosa merupakan
istilah yang dipergunakan untuk penyakit pada masa anakanak,
yangterutamaberusia35tahun.Saatinidenganadanyaperbaikan
pelayanankesehatan,makainsidensiusiainimengalamiperubahan
sehingga golongan umur dewasa menjadi lebih sering terkena
dibandingkananakanak(3).
Terapi konservatif yang diberikan pada pasien tuberkulosa
tulang belakang sebenarnya memberikan hasil yang baik, namun
pada kasus kasus tertentu diperlukan tindakan operatif serta
tindakan rehabilitasi yang harus dilakukan dengan baik sebelum
ataupunsetelahpenderitamenjalanitindakanoperatif.
II.Epidemiologi
Insidensispondilitistuberkulosabervariasidiseluruhdunia
dan biasanya berhubungan dengan kualitas fasilitas pelayanan
kesehatan masyarakat yangtersedia serta kondisi sosial di negara
tersebut. Saat ini spondilitis tuberkulosa merupakan sumber
morbiditasdanmortalitasutamapadanegarayangbelumdansedang
berkembang, terutama di Asia, dimana malnutrisi dan kepadatan
pendudukmasihmenjadimerupakanmasalahutama.Padanegara
negarayangsudah
berkembang atau maju insidensi ini mengalami penurunan secara
dramatis dalam kurun waktu 30 tahun terakhir(2,4,5,6,7). Perlu
dicermatibahwadiAmerikadan
Inggrisinsidensipenyakitinimengalamipeningkatanpadapopulasi
imigran,

tunawismalanjutusiadanpadaorangdengantahaplanjutinfeksi
HIV(MedicalResearchCouncilTBandChestDiseasesUnit1980)
(2,5).Selainitudaripenelitian
jugadiketahuibahwapeminumalkoholdanpenggunaobatobatan
terlarangadalahkelompokberesikobesarterkenapenyakitini(8).
Di Amerika Utara, Eropa dan Saudi Arabia, penyakit ini
terutama mengenai dewasa, dengan usia ratarata 4050 tahun
sementaradiAsiadanAfrikasebagianbesarmengenaianakanak
(50%kasusterjadiantarausia120tahun).
Polainimengalamiperubahandanterlihatdenganadanyapenurunan
insidensi infeksi tuberkulosa pada bayi dan anakanak di Hong
Kong(7,8,9).
Pada kasuskasus pasien dengan tuberkulosa, keterlibatan
tulangdansendi terjadipadakuranglebih10%kasus.Walaupun
setiap tulang atau sendi dapat terkena, akan tetapi tulang yang
mempunyai fungsi untuk menahan beban (weight bearing) dan
mempunyai pergerakan yang cukup besar (mobile) lebih sering
terkenadibandingkandenganbagianyanglain.Dariseluruhkasus
tersebut, tulang belakang merupakan tempat yang paling sering
terkenatuberkulosatulang
1
(kuranglebih50%kasus)(Gorseetal.1983),diikutikemudianoleh
tulang panggul, lutut dan tulangtulang lain di kaki, sedangkan
tulang di lengan dan tangan jarang terkena. Area torakolumbal
terutamatorakalbagianbawah(umumnyaT10)danlumbalbagian
atasmerupakantempatyangpalingsering
terlibat karena pada area ini pergerakan dan tekanan dari weight
bearing mencapaimaksimum,laludikutidenganareaservikaldan
sakral(2,3,4,9,10).
Defisitneurologismunculpada1047%kasuspasiendengan
spondilitistuberkulosa.Dinegarayangsedangberkembangpenyakit
inimerupakanpenyebabpalingseringuntukkondisiparaplegianon
traumatik(7). Insidensi paraplegia, terjadi lebih tinggi pada orang
dewasa dibandingkan dengan anak anak. Hal ini berhubungan
dengan insidensi usia terjadinya infeksi tuberkulosa pada tulang
belakang, kecuali pada dekade pertama dimana sangat jarang
ditemukankeadaanini(2,7).
III.Etiologi

Penyakitinidisebabkanolehkarenabakteriberbentukbasil
(basilus).Bakteriyangpalingseringmenjadipenyebabnyaadalah
Mycobacteriumtuberculosis,walaupunspesiesMycobacteriumyang
lainpundapatjugabertanggungjawabsebagaipenyebabnya,seperti
Mycobacterium africanum (penyebab paling sering tuberkulosa di
AfrikaBarat),bovinetuberclebaccilus,
ataupun nontuberculous mycobacteria (banyak ditemukan pada
penderita HIV)(7,10). Perbedaan jenis spesies ini menjadi penting
karenasangat
mempengaruhipolaresistensiobat.
Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk
batangyang bersifat acidfastnonmotile dantidakdapat diwarnai
denganbaikmelaluicarayangkonvensional.Dipergunakanteknik
ZiehlNielson untuk memvisualisasikannya. Bakteri tubuh secara
lambat dalam media eggenriched dengan periode 68 minggu.
Produksi niasin merupakan karakteristik Mycobacterium
tuberculosis dandapatmembantuuntukmembedakannnyadengan
spesieslain(2).
IV.Patogenesa
Patogenesapenyakitinisangattergantungdarikemampuan
bakteri menahan cernaan enzim lisosomal dan kemampuan host
untuk memobilisasi immunitas seluler. Jika bakteri tidak dapat
diinaktivasi, maka bakteri akan bermultiplikasi dalam sel dan
membunuhselitu.Komponenlipid,proteinsertapolisakaridasel
basiltuberkulosabersifatimmunogenik,sehinggaakanmerangsang
pembentukan granuloma dan mengaktivasi makrofag. Beberapa
antigenyangdihasilkannyajugadapatjugabersifatimmunosupresif
(WoodandAnderson1988;DunlopandBriles1993)(2).
Virulensi basil tuberkulosa dan kemampuan mekanisme
pertahanan host akan menentukan perjalanan penyakit. Pasien
dengan infeksi berat mempunyai progresi yang cepat ; demam,
retensiurinedanparalisisarefleksidapatterjadidalamhitunganhari.
Responselulerdan kandungan protein dalam cairanserebrospinal
akantampakmeningkat,tetapibasiltuberkulosasendirijarangdapat
diisolasi. Pasien dengan infeksi bakteri yang kurang virulen akan
menunjukkan
2
perjalanan penyakit yang lebih lambat progresifitasnya, jarang

menimbulkan meningitis serebral dan infeksinya bersifat

terlokalisasidanterorganisasi(KocenandParsons1970)(2).
Gambar4.1Probabilitastimbulnyapenyakittuberkulosa.Pengaruhdari
jumlahbasilyangmenginfeksidankekuatanpertahananpasien(MillerF,
Horne N, Crofton SJ. Tuberculosis in Bone and Joint. In : Clinical
Tuberculosis.2nded.:London:MacmillanEducationLtd,1999:8)

Kekuatanpertahananpasienuntukmenahaninfeksibakteri
tuberkulosatergantungdari(10):
1.Usiadanjeniskelamin
Terdapat sedikit perbedaan antara anak lakilaki dan anak
perempuanhinggamasapubertas.Bayidananakmudadarikedua
jenis kelamin mempunyai kekebalan yang lemah. Hingga usia 2
tahuninfeksibiasanyadapatterjadidalambentukyangberatseperti
tuberkulosis milier dan meningitis tuberkulosa, yang berasal dari
penyebaran secara hematogen. Setelah usia 1 tahun dan sebelum
pubertas, anak yang terinfeksi dapat terkena penyakit tuberkulosa
milierataumeningitis,ataupunjugabentukkronislaindariinfeksi
tuberkulosasepertiinfeksikenoduslimfatikus,tulangatausendi.
Sebelum pubertas, lesi primer di paru merupakan lesi yang
beradadiarealokal,walaupunkavitassepertipadaorangdewasa
dapat juga dilihat pada anakanak malnutrisi di Afrika dan Asia,
terutamaperempuanusia1014tahun.
Setelah pubertas daya tahan tubuh mengalami peningkatan
dalam mencegah penyebaran secara hematogen, tetapi menjadi
lemahdalammencegahpenyebaranpenyakitdiparuparu.
Angkakejadianpadapriaterusmeningkatpadaseluruhtingkat
usia tetapi pada wanita cenderung menurun dengan cepat setelah
usia anakanak, insidensi ini kemudian meningkat kembali pada
wanita setelah melahirkan anak. Puncak usia terjadinya infeksi
berkisarantarausia4050tahununtukwanita,sementarapriabisa
mencapaiusia60tahun.
3
2.Nutrisi
Kondisimalnutrisi(baikpadaanakataupunorangdewasa)akan
menurunkanresistensiterhadappenyakit.
3.Faktortoksik
Perokok tembakau dan peminum alkohol akan mengalami
penurunandayatahantubuh.Demikianpuladenganpenggunaobat

kortikosteroidatauimmunosupresanlain.
4.Penyakit
AdanyapenyakitsepertiinfeksiHIV,diabetes,leprosi,silikosis,
leukemiameningkatkanresikoterkenapenyakittuberkulosa.
5.Lingkunganyangburuk(kemiskinan)
Kemiskinanmendorongtimbulnyasuatulingkunganyangburuk
dengan pemukiman yang padat dan kondisi kerja yang buruk
disampingjugaadanyamalnutrisi,sehinggaakanmenurunkandaya
tahantubuh.
6.Ras
Ditemukan bukti bahwa populasi terisolasi contohnya orang
Eskimo atau Amerika asli, mempunyai daya tahan tubuh yang
kurangterhadappenyakitini.
V.Patologi
Tuberkulosa pada tulang belakang dapat terjadi karena
penyebaranhematogenataupenyebaranlangsungnoduslimfatikus
para aorta atau melalui jalur limfatik ke tulang dari fokus
tuberkulosa yang sudah ada sebelumnya di luar tulang belakang.
Padapenampakannya,fokusinfeksiprimertuberkulosadapat
bersifat tenang. Sumberinfeksi yangpaling sering adalahberasal
darisistempulmonerdangenitourinarius(2,5,7,8,10).
Padaanakanakbiasanyainfeksituberkulosatulangbelakang
berasaldarifokusprimerdiparuparusementarapadaorangdewasa
penyebaranterjadidarifokusekstrapulmoner(usus,ginjal,tonsil).
Penyebaranbasildapatterjadimelaluiarteriintercostalatau
lumbar yang memberikan suplai darah ke dua vertebrae yang
berdekatan, yaitu setengah bagian bawah vertebra diatasnya dan
bagianatasvertebradibawahnyaataumelaluipleksusBatsonsyang
mengelilingi columna vertebralis yang menyebabkan banyak
vertebrayangterkena.Halinilahyangmenyebabkanpadakurang
lebih
70% kasus, penyakit ini diawali dengan terkenanya dua vertebra
yangberdekatan,sementarapada20%kasusmelibatkantigaatau
lebihvertebra(3,4,10).
Berdasarkanlokasiinfeksiawalpadakorpusvertebradikenal
tigabentukspondilitis(7,9):
(1)Peridiskal/paradiskal
Infeksi pada daerah yang bersebelahan dengan diskus (di area

metafise di bawah ligamentum longitudinal anterior / area

subkondral). Banyak ditemukan pada orang dewasa. Dapat
menimbulkan kompresi, iskemia dan nekrosis diskus. Terbanyak
ditemukandiregiolumbal.
(2)Sentral
Infeksi terjadi pada bagian sentral korpus vertebra, terisolasi
sehingga disalahartikan sebagai tumor. Sering terjadi pada anak
anak. Keadaan ini seringmenimbulkan kolaps vertebra lebihdini
dibandingkandengantipelain
4
sehingga menghasilkan deformitasspinal yanglebih hebat. Dapat
terjadi kompresi yang bersifat spontan atau akibat trauma.
Terbanyakditemukandiregiotorakal.
(3)Anterior
Infeksiyangterjadikarenaperjalananperkontinuitatumdarivertebra
diatasdandibawahnya.Gambaranradiologisnyamencakupadanya
scalloped karena erosi di bagian anterior dari sejumlah vertebra
(berbentukbaji).Polainididugadisebabkankarenaadanyapulsasi
aortik yang ditransmisikan melalui abses prevertebral dibawah
ligamentum longitudinal anterior atau karena adanya perubahan
lokaldarisuplaidarahvertebral.
(4)Bentukatipikal:
Dikatakanatipikalkarenaterlalutersebarluasdanfokusprimernya
tidak dapat diidentifikasikan. Termasuk didalamnya adalah
tuberkulosa spinal dengan keterlibatan lengkung syaraf saja dan
granulomayangterjadidicanalisspinalistanpaketerlibatantulang
(tuberkuloma), lesi di pedikel, lamina, prosesus transversus dan
spinosus, serta lesi artikuler yang berada di sendi intervertebral
posterior. Insidensi tuberkulosa yang melibatkan elemen posterior
tidakdiketahuitetapidiperkirakanberkisarantara2%10%.
Infeksi tuberkulosa pada awalnya mengenai tulang
cancellous dari vertebra. Area infeksi secara bertahap bertambah
besar dan meluas, berpenetrasi ke dalam korteks tipis korpus
vertebra sepanjang ligamen longitudinal anterior, melibatkan dua
atau lebih vertebrae yang berdekatan melalui perluasan di bawah
ligamentum longitudinal anterior atau secara langsung melewati
diskus intervertebralis. Terkadang dapat ditemukan fokus yang
multipel yang dipisahkan oleh vertebra yang normal, atau infeksi

dapat juga berdiseminasi ke vertebra yang jauh melalui abses

paravertebral.
Terjadinya nekrosis perkijuan yang meluas mencegah
pembentukan tulang baru dan pada saat yang bersamaan
menyebabkan tulang menjadi avascular sehingga menimbulkan
tuberculous sequestra, terutama di regio torakal. Discus
intervertebralis,yangavaskular,relatiflebihresistenterhadapinfeksi
tuberkulosa. Penyempitan rongga diskus terjadi karena perluasan
infeksi paradiskal ke dalam ruang diskus, hilangnya tulang
subchondral disertai dengan kolapsnya corpus vertebra karena
nekrosisdanlisisataupunkarenadehidrasidiskus,sekunderkarena
perubahan kapasitas fungsional dari end plate. Suplai darah juga
akan semakin terganggu dengan timbulnya endarteritis yang
menyebabkantulangmenjadinekrosis(gb.5.1).
Destruksiprogresiftulangdibagiananteriordankolapsnya
bagian tersebut akan menyebabkan hilangnya kekuatan mekanis
tulanguntukmenahanberatbadansehinggakemudianakanterjadi
kolaps vertebra dengan sendi intervertebral dan lengkung syaraf
posteriortetapintak,jadiakantimbuldeformitasberbentukkifosis
yang progresifitasnya (angulasi posterior) tergantung dari derajat
kerusakan,levellesidanjumlahvertebrayangterlibat.Bilasudah
timbul deformitas ini, maka hal tersebut merupakan tanda bahwa
penyakitinisudahmeluas.
5
Gambar 5.1 Patogenesis spondilitis tuberkulosa (Tachdjian, M.O.
Tuberculosisofthespine.In:PediatricOrthopedics.2 nded.Philadelphia:
W.B.Saunders,1990:1450)

Di regio torakal kifosis tampak nyata karena adanya

kurvaturadorsalyangnormal;diarealumbarhanyatampaksedikit
karenaadanyanormallumbarlordosisdimanasebagianbesardari
beratbadanditransmisikankeposteriorsehinggaakanterjadiparsial
kolaps;sedangkandibagianservikal,kolapshanya
6
bersifat minimal, kalaupun tampak hal itu disebabkan karena
sebagianbesarberatbadandisalurkanmelaluiprosesusartikular(3).
Denganadanyapeningkatansudutkifosisdiregiotorakal,tulang
tulang
igaakanmenumpukmenimbulkanbentukdeformitasronggadada

berupabarrelchest(8).
Proses penyembuhan kemudian terjadi secara bertahap
dengan timbulnya fibrosis dan kalsifikasi jaringan granulomatosa
tuberkulosa. Terkadang jaringan fibrosa itu mengalami osifikasi,
sehinggamengakibatkanankilosistulangvertebrayangkolaps(8).
Pembentukanabsesparavertebralterjadihampirpadasetiap
kasus.Dengankolapsnyakorpusvertebramakajaringangranulasi
tuberkulosa, bahan perkijuan, dan tulang nekrotik serta sumsum
tulangakanmenonjolkeluarmelaluikorteksdanberakumulasidi
bawahligamentumlongitudinalanterior.Coldabcesssinikemudian
berjalan sesuai dengan pengaruh gaya gravitasi sepanjang bidang
fasial dan akan tampak secara eksternal pada jarak tertentu dari
tempatlesiaslinya(gb.5.2)(8)
Gambar 5.2 Pembentukan abses pada Potts disease (Tachdjian, M.O.
Tuberculosisofthespine.In:PediatricOrthopedics.2 nded.Philadelphia:
W.B.Saunders,1990:1451)

Di regio lumbal abses berjalan sepanjang otot psoas dan

biasanyaberjalanmenujulipatpahadibawahligameninguinal.Di
regiotorakal,ligamentumlongitudinalmenghambatjalannyaabses,
tampak pada radiogram sebagai gambaran bayangan berbentuk
fusiformradioopakpadaatausedikitdibawahlevelvertebrayang
terkena, jikaterdapat teganganyangbesardapat terjadirupturke
dalammediastinum,membentukgambaranabsesparavertebralyang
menyerupai sarang burung. Terkadang, abses torakal dapat
mencapaidindingdadaanterior
7
diareaparasternal,memasukiarearetrofaringealatauberjalansesuai
gravitasikelateralmenujubagiantepileher(3).
Sejumlahmekanismeyangmenimbulkandefisitneurologis
dapattimbulpadapasiendenganspondilitistuberkulosa.Kompresi
syarafsendiridapatterjadikarenakelainanpadatulang(kifosis)atau
dalam canalis spinalis (karena perluasan langsung dari infeksi
granulomatosa) tanpa keterlibatan dari tulang (seperti epidural
granuloma,intraduralgranuloma,tuberculousarachnoiditis).
Salahsatudefisitneurologisyangpalingseringterjadiadalah
paraplegiayangdikenaldengannamaPottsparaplegia.Paraplegia
ini dapat timbul secara akut ataupun kronis (setelah hilangnya
penyakit)tergantungdarikecepatanpeningkatantekananmekanik

kompresimedulaspinalis.PadapenelitianyangdilakukanHodgson
di Cleveland, paraplegia ini biasanya terjadi pada pasien berusia
kurang dari 10 tahun (kurang lebih 2/3 kasus) dan tidak ada
predileksiberdasarkanjeniskelaminuntukkejadianini.
VI.PottsParaplegia
SorrelDejerinemengklasifikasikanPottsparaplegiamenjadi(3,7):
(1)Earlyonsetparesis
Terjadikurangdariduatahunsejakonsetpenyakit
(2)Lateonsetparesis
Terjadisetelahlebihdariduatahunsejakonsetpenyakit
Sementara itu Seddon dan Butler memodifikasi klasifikasi Sorrel
menjadi
tigatipe:
(1)TypeI(paraplegiaofactivedisease)/berjalanakut
Onsetdini,terjadidalamduatahunpertamasejakonsetpenyakit,
dandihubungkandenganpenyakityangaktif.Dapatmembaik(tidak
permanen).
(2)TypeII
Onsetnya juga dini, dihubungkan dengan penyakit yang aktif,
bersifat permanen bahkan walaupun infeksi tuberkulosa menjadi
tenang.
PenyebabtimbulnyaparaplegiapadatipeIdanIIdapatdisebabkan
olehkarena:
(a)Tekananeksternalpadakordaspinalisdanduramater
Dapatdisebabkanolehkarenaadanyagranulomadikanalisspinalis,
adanyaabses,materialperkijuan,sekuestratulangdandiskusatau
karena subluksasi atau dislokasi patologis vertebra. Secara klinis
pasien akan menampakkan kelemahan alat gerak bawah dengan
spastisitasyangbervariasi,tetapitidaktampakadanyaspasmeotot
involunterdanreflekwithdrawal.
(b)Invasiduramaterolehtuberkulosa
Tampak gambaran meningomielitis tuberkulosa atau araknoiditis
tuberkulosa. Secara klinis pasien tampak mempunyai spastisitas
yang berat dengan spasme otot involunter dan reflek withdrawal.
Prognosis tipe ini buruk dan bervariasi sesuai dengan luasnya
kerusakankordaspinalis.Secaraumumdapatterjadiinkontinensia
urindanfeses,gangguansensorisdanparaplegia.
8

(3)TypeIII/yangberjalankronis
Onset paraplegi terjadi pada fase lanjut. Tidak dapat ditentukan
apakahdapatmembaik.Bisaterjadikarenatekanancordaspinalis
oleh granuloma epidural, fibrosis meningen dan adanya jaringan
granulasi serta adanya tekanan pada corda spinalis, peningkatan
deformitaskifotikkeanterior,reaktivasipenyakitatauinsufisiensi
vaskuler(trombosispembuluhdarahyangmensuplaicordaspinalis).
KlasifikasiuntukpenyebabPottsparaplegiainisendiri
dijabarkanolehHodgsonmenjadi(11):
I.Penyebabekstrinsik:
(1)Padapenyakityangaktif
a.abses(cairanatauperkijuan)
b.jaringangranulasi
c.sekuestertulangdandiskus
d.subluksasipatologis
e.dislokasivertebra
(2)Padapenyakityangsedangdalamprosespenyembuhan
a.transverseridgedaritulanganteriorkecordaspinalis
b.fibrosisduramater
II.Penyebabintrinsik:
Menyebarnyaperadangantuberkulosamelaluiduramatermelibatkan
meningendancordaspinalis.
III.Penyebabyangjarang:
(1)Trombosiscordaspinalisyanginfektif
(2)Spinaltumorsyndrome
VII.PenegakkanDiagnosa(1,2,3,4,5,6,7,8,9,10)
Gambaran klinis spondilitis tuberkulosa bervariasi dan
tergantung pada banyak faktor(7). Biasanya onset Potts disease
berjalansecaramendadakdanberevolusilambat.
Durasi gejalagejala sebelum dapat ditegakkannya suatu
diagnosa pasti bervariasi dari bulan hingga tahun; sebagian besar
kasusdidiagnosasekurangnyaduatahunsetelahinfeksituberkulosa.
Anamnesadaninspeksi:
1.Gambaranadanyapenyakitsistemik:kehilanganberatbadan,keringat
malam,demamyangberlangsungsecaraintermittenterutamasore
danmalamhariserta cachexia.Padapasienanakanak,dapatjuga
terlihatberkurangnyakeinginanbermaindiluarrumah.Seringtidak
tampak jelas pada pasien yang cukup gizi sementara pada pasien

dengankondisikuranggizi,makademam(terkadangdemamtinggi),
hilangnyaberatbadandanberkurangnyanafsumakanakanterlihat
denganjelas.
2.Adanya riwayat batuk lama (lebih dari 3 minggu) berdahak atau
berdarahdisertainyeridada.PadabeberapakasusdiAfrikaterjadi
pembesaran dari nodus limfatikus, tuberkel di subkutan, dan
pembesaranhatidanlimpa.
9
3.Nyeriterlokalisirpadasaturegiotulangbelakangatauberupanyeri
yangmenjalar.Infeksiyangmengenaitulangservikalakantampak
sebagainyerididaerahtelinganataunyeriyangmenjalarketangan.
Lesiditorakalatasakanmenampakkannyeriyangterasadidada
danintercostal.Padalesidibagiantorakalbawahmakanyeridapat
berupa nyeri menjalar ke bagian perut. Rasa nyeri ini hanya
menghilang dengan beristirahat. Untuk mengurangi nyeri pasien
akanmenahanpunggungnyamenjadikaku.
4.Pola jalan merefleksikan rigiditas protektif dari tulang belakang.
Langkah kaki pendek, karena mencoba menghindari nyeri di
punggung.
5.Bila infeksi melibatkan area servikal maka pasien tidak dapat
menolehkan kepalanya, mempertahankan kepala dalam posisi
ekstensidandudukdalamposisidagudisanggaolehsatutangannya,
sementara tangan lainnya di oksipital. Rigiditas pada leher dapat
bersifat asimetris sehingga menyebabkan timbulnya gejala klinis
torticollis. Pasien juga mungkin mengeluhkan rasa nyeri di leher
ataubahunya.Jikaterdapatabses,makatampakpembengkakandi
kedua sisi leher. Abses yang besar, terutama pada anak, akan
mendorong trakhea ke sternal notch sehingga akan menyebabkan
kesulitan menelan dan adanya stridor respiratoar, sementara
kompresi medulla spinalis pada orang dewasa akanmenyebabkan
tetraparesis(HsudanLeong1984).Dislokasi atlantoaksialkarena
tuberkulosa jarang terjadi dan merupakan salah satu penyebab
kompresicervicomedullarydinegarayangsedangberkembang.Hal
ini perlu diperhatikan karena gambaran klinisnya serupa dengan
tuberkulosadiregioservikal(Laletal.1992).
6.Infeksidiregiotorakalakanmenyebabkanpunggungtampakmenjadi
kaku.Bilaberbalikiamenggerakkankakinya,bukanmengayunkan
dari sendi panggulnya. Saat mengambil sesuatu dari lantai ia

menekuk lututnya sementara tetap mempertahankan punggungnya

tetapkaku(cointest)(gb.7.1).
Gambar 7.1 Gambaran seorang anak dengan spondilitis tuberkulosa
(Tachdjian,M.O.Tuberculosisofthespine.In:PediatricOrthopedics.2 nd
ed.Philadelphia:W.B.Saunders,1990:1451)

10
Jikaterdapatabses,makaabsesdapatberjalandibagiankiriatau
kananmengelilingironggadadadantampaksebagaipembengkakan
lunak dinding dada. Jika menekan abses ini berjalan ke bagian
belakang maka dapat menekan korda spinalis dan menyebabkan
paralisis.
7.Di regio lumbar : abses akan tampak sebagai suatu pembengkakan
lunakyangterjadidiatasataudibawahlipatpaha.Jarangsekalipus
dapatkeluarmelaluifisteldalampelvisdanmencapaipermukaandi
belakangsendipanggul.
Pasientampakberjalandenganlututdanhipdalamposisifleksidan
menyokong tulang belakangnya dengan meletakkan tangannya
diatas paha. Adanya kontraktur otot psoas akan menimbulkan
deformitasfleksisendipanggul.
8.Tampak adanya deformitas, dapat berupa : kifosis (gibbus/angulasi
tulang belakang)(gb.7.2), skoliosis, bayonet deformity, subluksasi,
spondilolistesis,dandislokasi.
Gambar 7.2 Tuberculosis spinal : gibbus. Tampak hump di tulang
belakangkarenakolapsnyakorpusvertebra(Dari:MillerF,HorneN,
CroftonSJ.TuberculosisinBoneandJoint.In:ClinicalTuberculosis.2 nd
ed.:London:MacmillanEducationLtd,1999:64).

11
9.Adanya gejala dan tanda dari kompresi medula spinalis (defisit
neurologis). Terjadi pada kurang lebih 1047% kasus. Insidensi
paraplegiapadaspondilitislebihbanyakditemukanpadainfeksidi
areatorakaldanservikal.
Jikatimbulparaplegiaakantampakspastisitasdarialatgerakbawah
denganreflekstendondalamyanghiperaktif,polajalanyangspastik
dengan kelemahan motorik yang bervariasi. Dapat pula terjadi
gangguanfungsikandungkemihdananorektal.
10.Pembengkakan di sendi yang berjalan lambat tanpa disertai panas
dannyeriakutsepertipadainfeksiseptik.Onsetyanglambatdari
pembengkakantulangataupunsendimendukungbahwahaltersebut
disebabkankarenatuberkulosa.

Palpasi:
1.Bila terdapat abses maka akan teraba massa yang berfluktuasi dan
kulit diatasnya terasa sedikit hangat (disebut cold abcess, yang
membedakan dengan abses piogenik yang teraba panas). Dapat
dipalpasididaerahlipatpaha,fossailiaka,retropharynx,ataudisisi
leher (di belakang otot sternokleidomastoideus), tergantung dari
levellesi.Dapatjugaterabadisekitardindingdada.Perludiingat
bahwatidakadahubunganantaraukuranlesidestruktifdankuantitas
pusdalamcoldabscess.
2.Spasmeototprotektifdisertaiketerbatasanpergerakandisegmen
yangterkena.
Perkusi:
1.Pada perkusi secara halus atau pemberian tekanan diatas prosesus
spinosusvertebraeyangterkena,seringtampaktenderness.
PemeriksaanPenunjang:
1.Laboratorium:
1.1Lajuendapdarahmeningkat(tidakspesifik),dari20sampailebih
dari100mm/jam.
1.2 Tuberculinskintest / Mantouxtest / TuberculinePurifiedProtein
Derivative (PPD) positif. Hasil yang positif dapat timbul pada
kondisi pemaparan dahulu maupun yang baru terjadi oleh
mycobacterium.
Tuberculin skin test ini dikatakan positif jika tampak area
berindurasi,kemerahandengandiameter 10mmdisekitartempat
suntikan4872jamsetelahsuntikan.
Hasil yang negatif tampak pada 20% kasus (Tandon and
Pathak1973;Kocen1977)dengantuberkulosisberat(tuberkulosis
milier)danpadapasienyangimmunitasselulernyatertekan(seperti
barusajaterinfeksi,malnutrisiataudisertaipenyakitlain)
1.3Kultururinpagi(membantubilaterlihatadanyaketerlibatanginjal),
sputum dan bilas lambung (hasil positif bila terdapat keterlibatan
paruparuyangaktif)
1.4Apusdarahtepimenunjukkanleukositosisdenganlimfositosisyang
bersifatrelatif.
1.5Tes darah untuk titer antistaphylococcal dan antistreptolysin
haemolysins,typhoid,paratyphoiddanbrucellosis(padakasuskasus
yang
12

sulitdanpadapusatkesehatandenganperalatanyangcukup
canggih)untukmenyingkirkandiagnosabanding.
1.6Cairanserebrospinaldapatabnormal(padakasusdenganmeningitis
tuberkulosa). Normalnya cairan serebrospinal tidak
mengeksklusikan kemungkinan infeksi TBC. Pemeriksaan cairan
serebrospinalsecaraserialakanmemberikanhasilyanglebihbaik.
Cairanserebrospinalakantampak:
Xantokrom
Biladibiarkanpadasuhuruanganakanmenggumpal.
Pleositosis(dengandominasilimfositdanmononuklear).Padatahap
akut responnya bisa berupa neutrofilik seperti pada meningitis
piogenik(KocenandParsons1970;Traubetal1984).
Kandunganproteinmeningkat.
Kandungangulanormalpadatahapawaltetapijikagambaranklinis
sangatkuatmendukungdiagnosis,ulangipemeriksaan.
Pada keadaan arachnoiditis tuberkulosa (radiculomyelitis), punksi
lumbalakanmenunjukkangenuinedrytap.Padapasieniniadanya
peningkatanbertahapkandunganproteinmenggambarkansuatublok
spinalyangmengancamdanseringdiikutidengankejadianparalisis.
Pemberiansteroidakanmencegahtimbulnyahalini(Wadia1973).
Kandunganproteincairanserebrospinaldalamkondisispinalterblok
spinaldapatmencapai14g/100ml.
Kulturcairanserebrospinal. Adanya basil tuberkel merupakantes
konfirmasiyangabsoluttetapihalinitergantungdaripengalaman
pemeriksadantahapinfeksi.
2.Radiologis(6,8,12,14):
Gambarannya bervariasi tergantung tipe patologi dan kronisitas
infeksi.
Fotorontgendadadilakukanpadaseluruhpasienuntukmencaribukti
adanyatuberkulosadiparu(2/3kasusmempunyaifotorontgenyang
abnormal).
Foto polos seluruh tulang belakang juga diperlukan untuk mencari
buktiadanyatuberkulosaditulangbelakang.Tandaradiologisbaru
dapatterlihatsetelah38mingguonsetpenyakit.
Jika mungkin lakukan rontgen dari arah anteroposterior dan
lateral.
Tahapawaltampaklesiosteolitikdibagiananteriorsuperioratausudut
inferior corpus vertebrae, osteoporosis regional yang kemudian

berlanjutsehinggatampakpenyempitandiskusintervertebralisyang
berdekatan, serta erosi corpus vertebrae anterior yang berbentuk
scalloping karena penyebaran infeksi dari area subligamentous
(gb.7.3).
Infeksi tuberkulosa jarang melibatkan pedikel, lamina, prosesus
transversusatauprosesusspinosus.
Keterlibatan bagian lateral corpus vertebra akan menyebabkan
timbulnyadeformitascoliosis(jarang)
Pada pasien dengan deformitas gibbus karena infeksi sekunder
tuberkulosa yang sudah lama akan tampak tulang vertebra yang
mempunyai rasio tinggi lebih besar dari lebarnya (vertebra yang
normal mempunyai rasio lebar lebih besar terhadap tingginya).
Bentukinidikenaldengannama longvertebra atau tallvertebra,
terjadikarenaadanyastressbiomekanikyanglamadibagiankaudal
gibbussehinggavertebramenjadi
13
lebih tinggi. Kondisi ini banyak terlihat pada kasus tuberkulosa
dengan pusat pertumbuhan korpus vertebra yang belum menutup
saatterkenapenyakittuberkulosayangmelibatkanvertebratorakal.
Dapatterlihatketerlibatanjaringanlunak,sepertiabsesparavertebral
danpsoas.Tampakbentukfusiformataupembengkakanberbentuk
globular dengan kalsifikasi. Abses psoas akan tampak sebagai
bayangan jaringan lunak yang mengalami peningkatan densitas
dengan atau tanpa kalsifikasi pada saat penyembuhan. Deteksi
(evaluasi) adanya abses epidural sangatlah penting, oleh karena
merupakansalahsatuindikasitindakanoperasi(tergantungukuran
abses).
Gambar7.3Tuberkulosisspinal:diagramXray.Tampakdestruksidari
vertebrayangberdekatandanpenyempitanruangdiskus.(Dari:MillerF,
Horne N, Crofton SJ. Tuberculosis in Bone and Joint. In : Clinical
Tuberculosis.2nded.:London:MacmillanEducationLtd,1999:62).

3.ComputedTomographyScan(CT)
Terutama bermanfaat untuk memvisualisasi regio torakal dan
keterlibatan iga yang sulit dilihat pada foto polos. Keterlibatan
lengkungsyarafposteriorsepertipedikeltampaklebihbaikdengan
CTScan.
4.MagneticResonanceImaging(MRI)
Mempunyai manfaat besar untuk membedakan komplikasi yang

bersifat kompresif dengan yang bersifat non kompresif pada

tuberkulosatulangbelakang.Bermanfaatuntuk:
Membantu memutuskan pilihan manajemen apakah akan bersifat
konservatifatauoperatif.
Membantumenilairesponterapi.
Kerugiannyaadalahdapatterlewatinyafragmentulangkecildan
kalsifikasidiabses.
5.Neddle biopsi / operasi eksplorasi (costotransversectomi) dari lesi
spinal mungkin diperlukan pada kasus yang sulit tetapi
membutuhkanpengalaman
14
danpembacaanhistologiyangbaik(untukmenegakkandiagnosa
yangabsolut)(berhasilpada50%kasus).
6.Diagnosis juga dapat dikonfirmasi dengan melakukan aspirasi pus
paravertebralyangdiperiksasecaramikroskopisuntukmencaribasil
tuberkulosa dan granuloma, lalu kemudian dapat diinokulasi di
dalamguineababi.
VIII.Komplikasi(4,10,6,13)
1.Cederacordaspinalis(spinalcordinjury).Dapatterjadikarenaadanya
tekanan ekstradural sekunder karena pus tuberkulosa, sekuestra
tulang, sekuester dari diskus intervertebralis (contoh : Potts
paraplegia prognosa baik) atau dapat juga langsung karena
keterlibatan korda spinalis oleh jaringan granulasi tuberkulosa
(contoh : menigomyelitis prognosa buruk). Jika cepat diterapi
seringberesponbaik(berbedadengankondisiparalisispadatumor).
MRIdanmielografidapatmembantumembedakanparaplegikarena
tekananataukarenainvasiduradancordaspinalis.
2.Empyematuberkulosakarenarupturnyaabsesparavertebralditorakal
kedalampleura.
IX.DiagnosaBanding(6,8,10,14)
1.Infeksi piogenik (contoh : karena staphylococcal/suppurative
spondylitis).Adanyasklerosisataupembentukantulangbarupada
foto rontgen menunjukkan adanya infeksi piogenik. Selain itu
keterlibatandua atau lebih corpusvertebra yangberdekatanlebih
menunjukkanadanyainfeksituberkulosadaripadainfeksibakterial
lain.
2.Infeksienterik(contohtyphoid,parathypoid).Dapatdibedakandari
pemeriksaanlaboratorium.

3.Tumor/penyakitkeganasan(leukemia,Hodgkinsdisease,eosinophilic
granuloma,aneurysmabonecystdanEwingssarcoma)
Metastase dapat menyebabkan destruksi dan kolapsnya corpus
vertebratetapiberbedadenganspondilitistuberkulosakarenaruang
diskusnya tetap dipertahankan. Secara radiologis kelainan karena
infeksimempunyaibentukyanglebihdifussementarauntuktumor
tampaksuatulesiyangberbatasjelas.
4.Scheuermannsdisease mudahdibedakandarispondilitistuberkulosa
oleh karena tidak adanya penipisan korpus vertebrae kecuali di
bagian sudut superior dan inferior bagian anterior dan tidak
terbentukabsesparaspinal.
X.Manajementerapi(2,7,8)
Tujuanterapipadakasusspondilitistuberkulosaadalah:
1.Mengeradikasi infeksi atau setidaknya menahan progresifitas
penyakit
2.Mencegahataumengkoreksideformitasataudefisitneurologis
Untukmencapaitujuanitumakaterapiuntukspondilitis
tuberkulosaterbagimenjadi:
15
A.TERAPIKONSERVATIF
1.Pemberiannutrisiyangbergizi
2.Pemberiankemoterapiatauterapiantituberkulosa(4,2,7,9)
Pemberiankemoterapiantituberkulosamerupakanprinsiputama
terapi pada seluruh kasus termasuk tuberkulosa tulang belakang.
Pemberian dini obat antituberkulosa dapat secara signifikan
mengurangi morbiditas dan mortalitas. Hasil penelitian Tuli dan
Kumardengan100pasiendiIndiayangmenjalaniterapidengantiga
obat untuk tuberkulosa tulang belakang menunjukkan hasil yang
memuaskan. Mereka menyimpulkan bahwa untuk kondisi negara
yang belum berkembang secara ekonomi manajemen terapi ini
merupakansuatupilihanyangbaikdankesulitandalammengisolasi
bakteritidakharusmenundapemberianterapi.
Adanyapolaresistensiobatyangbervariasimemerlukanadanya
suatupemantauanyangketatselamapemberianterapi,karenakultur
danujisensitivitasterhadapobatantituberculosamemakanwaktu
lama(kuranglebih68minggu)danperlubiayayangcukupbesar
sehinggasituasiklinismembuatdilakukannyaterapiterlebihdahulu
lebih penting walaupun tanpa bukti konfirmasi tentang adanya

tuberkulosa.Adanyaresponyangbaik
terhadap obat antituberculosa juga merupakan suatu bentuk
penegakkandiagnostik(7,8).
Resistensiterhadapobatantituberkulosadapatdikelompokkan
menjadi:
(1)Resistensiprimer
Infeksidenganorganismeyangresistenterhadapobatpadapasien
yang sebelumnya belum pernah diterapi. Resistensi primer terjadi
selaluterhadapsatuobatbaikituSMataupunINH.Jarangterjadi
resistensiterhadapRMPatauEMB(Glassrothetal.1980).Regimen
denganduaobatyangbiasadiberikantidakdapatdijalankanpada
kasusini.
(2)Resistensisekunder
Resistensiyangtimbulselamapemberianterapipasiendengan
infeksiyangawalnyamasihbersifatsensitifterhadapobattersebut.
The Medical Research Council telah menyimpulkan bahwa
terapi pilihan untuk tuberkulosa spinal di negara yang sedang
berkembangadalahkemoterapiambulatoridenganregimenisoniazid
danrifamipicinselama69bulan.
Pemberian kemoterapi saja dilakukan pada penyakit yang
sifatnyadiniatauterbatastanpadisertaidenganpembentukanabses.
Terapidapatdiberikanselama612bulanatauhinggafotorontgen
menunjukkan adanya resolusi tulang. Masalah yang timbul dari
pemberiankemoterapiiniadalahmasalahkepatuhanpasien.
Durasiterapipadatuberkulosaekstrapulmonermasihmerupakan
hal yang kontroversial. Terapi yang lama, 1218 bulan, dapat
menimbulkan ketidakpatuhan dan biaya yang cukup tinggi,
sementarabilaterlalusingkatakanmenyebabkantimbulnyarelaps.
Pasienyangtidakpatuhakandapatmengalamiresistensisekunder.
Obat anti tuberkulosa yang utama adalah isoniazid (INH),
rifamipicin (RMP), pyrazinamide (PZA), streptomycin (SM) dan
ethambutol(EMB).
16
Obat
antituberkulosasekuder
ethionamide,cycloserine,kanamycindancapreomycin.
Di
bawahadalahpenjelasan
primer:
Isoniazid(INH)

Bersifatbakterisidalbaikdiintraataupunekstraseluler
Tersediadalamsediaanoral,intramuskulerdanintravena.
Bekerjauntukbasiltuberkulosayangberkembangcepat.
Berpenetrasi baik pada seluruh cairan tubuh termasuk cairan
serebrospinal.
Efeksamping:hepatitispada1%kasusyangmengenailebihbanyak
pasienberusialanjutusia, peripheralneuropathy karenadefisiensi
piridoksin secara relatif (bersifat reversibel dengan pemberian
suplemenpiridoksin).
Relatifamanuntukkehamilan
DosisINHadalah5mg/kg/hari300mg/hari
Rifampin(RMP)
Bersifat bakterisidal, efektif pada fase multiplikasi cepat ataupun
lambatdaribasil,baikdiintraataupunekstraseluler.
Keuntungan:melawanbasildenganaktivitasmetabolikyangpaling
rendah(sepertipadanekrosisperkijuan).
Lebihbaikdiabsorbsidalamkondisilambungkosongdantersedia
dalambentuksediaanoraldanintravena.
Didistribusikandenganbaikdiseluruhcairantubuhtermasukcairan
serebrospinal.
Efeksampingyangpalingseringterjadi:perdarahanpadatraktus
gastrointestinal, cholestatic jaundice, trombositopenia dan dose
dependent peripheral neuritis. Hepatotoksisitas meningkat bila
dikombinasidenganINH.
Relatifamanuntukkehamilan
Dosisnya:10mg/kg/hari600mg/hari.
Pyrazinamide(PZA)
Bekerja secara aktifmelawan basil tuberkulosa dalam lingkungan
yang bersifat asam dan paling efektif di intraseluler (dalam
makrofag)ataudalamlesiperkijuan.
Berpenetrasibaikkedalamcairanserebrospinalis.
Efeksamping:
1.Hepatotoksisitas dapat timbul akibat dosis tinggi obat ini yang
dipergunakan dalam jangka yang panjang tetapi bukan suatu
masalahbiladiberikandalamjangkapendek.
2.Asamuratakanmeningkat,akantetapikondisigoutjarangtampak.
Arthralgiadapattimbultetapitidakberhubungandengankadarasam
urat.

Dosis:1530mg/kg/hari
17
Ethambutol(EMB)
Bersifatbakteriostatikintraselulerdanekstraseluler
Tidakberpenetrasikedalammeningenyangnormal
Efeksamping:toksisitasokular(opticneuritis)dengantimbulnya
kondisibutawarna,berkurangnyaketajamanpenglihatandanadanya
centralscotoma.
Relatifamanuntukkehamilan
Dipakaisecaraberhatihatiuntukpasiendenganinsufisiensiginjal
Dosis:1525mg/kg/hari
Streptomycin(STM)
Bersifatbakterisidal
Efektifdalamlingkunganekstraseluleryangbersifatbasasehingga
dipergunakanuntukmelengkapipemberianPZA.
Tidakberpenetrasikedalammeningenyangnormal
Efek samping : ototoksisitas (kerusakan syaraf VIII), nausea dan
vertigo(terutamaseringmengenaipasienlanjutusia)
Dipakaisecaraberhatihatiuntukpasiendenganinsufisiensiginjal
Dosis:15mg/kg/hari1g/kg/hari
Peransteroidpadaterapimedisuntuk tuberculousradiculomyelitis
masih kontroversial. Obat ini membantu pasien yang terancam
mengalami spinal block disamping mengurangi oedema jaringan
(Ogawaet.al1987).
Pada pasienpasien yang diberikan kemoterapi harus selalu
dilakukan pemeriksaan klinis, radiologis dan pemeriksaan
laboratoriumsecaraperiodik.
3.Istirahattirahbaring(resting)(3,4,7,8,9,13)
Terapipasienspondilitistuberkulosadapatpulaberupa local
restpadaturningframe/plasterbedataucontinousbedrestdisertai
denganpemberiankemoterapi.
Tindakan ini biasanya dilakukan pada penyakit yang telah
lanjutdanbilatidaktersediaketerampilandanfasilitasyangcukup
untukmelakukanoperasiradikalspinalanterior,ataubilaterdapat
masalahteknikyangterlalumembahayakan.
Istirahat dapat dilakukan dengan memakai gips untuk
melindungitulangbelakangnyadalamposisiekstensiterutamapada
keadaan yang akut atau fase aktif. Pemberian gips ini ditujukan

untuk mencegah pergerakan dan mengurangi kompresi dan

deformitaslebihlanjut.Istirahatditempattidurdapatberlangsung3
4 minggu, sehingga dicapai keadaan yang tenang dengan melihat
tandatanda klinis, radiologis dan laboratorium. Secara klinis
ditemukan berkurangnya rasa nyeri, hilangnya spasme otot
paravertebral,nafsumakandanberatbadanmeningkat,suhubadan
normal. Secara laboratoris menunjukkan penurunan laju endap
darah, Mantoux test umumnya < 10 mm. Pada pemeriksaan
radiologis tidak dijumpai bertambahnya destruksi tulang, kavitasi
ataupunsekuester.
Pemasangan gips bergantung pada level lesi. Pada daerah
servikal dapat diimobilisasi dengan jaket Minerva; pada daerah
vertebratorakal,torakolumbaldanlumbalatasdiimobilisasidengan
bodycastjacket;sedangkanpadadaerahlumbalbawah,lumbosakral
dansakraldilakukanimmobilisasidenganbodyjacket
18
atau korset dari gips yang disertai dengan fiksasi salah satu sisi
panggul. Lama immobilisasi berlangsung kurang lebih 6 bulan,
dimulaisejakpenderitadiperbolehkanberobatjalan.
TerapiuntukPottsparaplegiapadadasarnyajugasamayaitu
immobilisasi di plaster shell dan pemberian kemoterapi. Pada
kondisiiniperawatanselamatirahbaringuntukmencegahtimbulnya
kontraktur pada kaki yang mengalami paralisa sangatlah penting.
Alatgerakbawahharusdalamposisilututsedikitfleksidankaki
dalamposisinetral.Denganregimensepertiinimakalebihdari60%
kasus paraplegia akan membaik dalam beberapa bulan. Hal ini
disebabkanolehkarenaterjadinyaresorpsicoldabscessintraspinal
yangmenyebabkandekompresi.
Seperti telah disebutkan diatas bahwa selama pengobatan
penderita harus menjalani kontrol secara berkala, dilakukan
pemeriksaanklinis,radiologisdanlaboratoris.Bilatidakdidapatkan
kemajuan, maka perlu dipertimbangkan halhal seperti adanya
resistensiobattuberkulostatika,jaringankaseonekrotikdansekuester
yangbanyak,keadaanumumpenderitayangjelek,gizikurangserta
kontrolyangtidakteratursertadisiplinyangkurang.
B.TERAPIOPERATIF
Sebenarnyasebagianbesarpasiendengantuberkulosatulang
belakangmengalamiperbaikandenganpemberiankemoterapisaja

(Medical Research Council 1993). Intervensi operasi banyak

bermanfaat untuk pasien yang mempunyai lesi kompresif secara
radiologisdanmenyebabkantimbulnya
kelainan neurologis. Setelah tindakan operasi pasien biasanya
beristirahatditempattidurselama36minggu(2,10).
Tindakan operasi juga dilakukan bila setelah 34 minggu
pemberian terapi obat antituberkulosa dan tirah baring (terapi
konservatif) dilakukan tetapi tidak memberikan respon yang baik
sehingga lesi spinal paling efektif diterapi dengan operasi secara
langsungdantumpuluntukmengevakuasipustuberkulosa,
mengambil sekuester tuberkulosa serta tulang yang terinfeksi dan
memfusikansegmentulangbelakangyangterlibat(9,13).
Selain indikasi diatas, operasi debridement dengan fusi dan
dekompresijugadiindikasikanbila(4,6,7,12):
1.Diagnosa yang meragukan hingga diperlukan untuk melakukan
biopsi
2.Terdapatinstabilitassetelahprosespenyembuhan
3.Terdapatabsesyangdapatdenganmudahdidrainase
4.Untukpenyakityanglanjutdengankerusakantulangyangnyatadan
mengancamataukifosisberatsaatini
5.Penyakityangrekuren
Potts paraplegia sendiri selalu merupakan indikasi perlunya
suatutindakanoperasi(Hodgson)akantetapiGriffithsdanSeddon
mengklasifikasikanindikasioperasimenjadi(11):
A.Indikasiabsolut
1.Paraplegia dengan onset selama terapi konservatif; operasi tidak
dilakukan bila timbul tanda dari keterlibatan traktur piramidalis,
tetapiditundahinggaterjadikelemahanmotorik.
19
2.Paraplegia yang menjadi memburuk atau tetapi statis walaupun
diberikanterapikonservatif
3.Hilangnyakekuatanmotoriksecaralengkapselama1bulanwalaupun
telahdiberiterapikonservatif
4.Paraplegiadisertaidenganspastisitasyangtidakterkontrolsehingga
tirah baring dan immobilisasi menjadi sesuatu yang tidak
memungkinkanatauterdapatresikoadanyanekrosiskarenatekanan
padakulit.
5.Paraplegiaberatdenganonsetyangcepat,mengindikasikantekanan

yang besar yang tidak biasa terjadi dari abses atau kecelakaan
mekanis; dapat juga disebabkan karena trombosis vaskuler yang
tidakdapatterdiagnosa
6.Paraplegia berat; paraplegia flasid, paraplegia dalam posisi fleksi,
hilangnya sensibilitas secara lengkap, atau hilangnya kekuatan
motorik selama lebih dari 6 bulan (indikasi operasi segera tanpa
percobaanpemberikanterapikonservatif)
B.Indikasirelatif
1.Paraplegia yang rekuren bahwa dengan paralisis ringan
sebelumnya
2.Paraplegiapadausialanjut,indikasiuntukoperasidiperkuatkarena
kemungkinanpengaruhburukdariimmobilisasi
3.Paraplegiayangdisertainyeri,nyeridapatdisebabkankarenaspasme
ataukompresisyaraf
4.Komplikasisepertiinfeksitraktururinariusataubatu
C.Indikasiyangjarang
1.Posteriorspinaldisease
2.Spinaltumorsyndrome
3.Paralisisberatsekunderterhadappenyakitservikal
4.Paralisisberatkarenasindromkaudaekuina
Pilihanpendekatanoperasidilakukanberdasarkanlokasilesi,
bisa melalui pendektan dari arah anterior atau posterior. Secara
umumjikalesiutamadianteriormakaoperasidilakukanmelalui
pendekatan arah anterior dan anterolateral sedangkan jika lesi di
posteriormakadilakukanoperasidenganpendekatandariposterior.
Saatiniterapioperasidenganmenggunakan
pendekatan dari arah anterior (prosedur HongKong) merupakan
suatuproseduryangdilakukanhampirdisetiappusatkesehatan(9,13).
Walaupun dipilih tindakan operatif, pemberian kemoterapi
antituberkulosa tetaplah penting. Pemberian kemoterapi tambahan
10 hari sebelum operasi telah direkomendasikan. Pendapat lain
menyatakanbahwakemoterapidiberikan46minggusebelumfokus
tuberkulosadieradikasisecaralangsungdenganpendekatananterior.
Areanekrotikdenganperkijuanyangmengandungtulangmatidan
jaringan granulasi dievakuasi yang kemudian rongga yang
ditinggalkannya diisi oleh autogenous bone graft dari tulang iga.
Pendekatan langsung secara radikal ini mendorong penyembuhan
yangcepatdantercapainyastabilisasidinitulangbelakangdengan

memfusikanvertebrayangterkena.Fusispinalposteriordilakukan
hanyabilaterdapatdestruksiduaataulebihkorpusvertebra,adanya
intabilitaskarenadestruksielemenposteriorataukonsolidasitulang
terlambatsertatidakdapatdilakukanpendekatandarianterior(3,9).
20
Pada kasus dengan kifosis berat atau defisit neurologis,
kemoterapi tambahan dan bracing merupakan terapi yang tetap
dipilih, terutama pada pusat kesehatan yang tidak mempunyai
perlengkapanuntukoperasispinalanterior(6).
Terapioperatifjugabiasanyaselaintetapdisertaipemberian
kemoterapi,dikombinasikandengan612bulantirahbaringdan18
24bulanselanjutnyamenggunakanspinalbracing(9).
Padapasiendenganlesilesiyangmelibatkanlebihdaridua
vertebra, suatu periode tirah baring diikuti dengan sokongan
eksternal dalam TLSO direkomendasikan hingga fusi menjadi
berkonsolidasi(7).
Operasi pada kondisi tuberculous radiculomyelitis tidak
banyakmembantu.Padapasiendenganintramedullarytuberculoma,
operasihanyadiindikasikanjikaukuranlesitidakberkurangdengan
pemberiankemoterapidanlesinyabersifatsoliter.
Hodgson dan kawankawan menghindari tindakan
laminektomisebagaiprosedurutamaterapiPottsparaplegiadengan
alasan bahwa eksisi lamina dan elemen neural posterior akan
mengangkat satusatunya struktur penunjang yang tersisa dari
penyakityangberjalandianterior.Laminektomihanyadiindikasikan
pada pasien dengan paraplegia karena penyakit di laminar atau
keterlibatan corda spinalis atau bila paraplegia tetap ada setelah
dekompresianteriordanfusi,sertamielografimenunjukkanadanya
sumbatan(8).
XI.Pencegahan
Vaksin Bacillus CalmetteGuerin (BCG) merupakan suatu
strainMycobacteriumbovisyangdilemahkansehinggavirulensinya
berkurang.BCGakanmenstimulasiimmunitas,meningkatkandaya
tahan tubuh tanpa menimbulkan halhal yang membahayakan.
Vaksinasiinibersifatamantetapiefektifitasuntukpencegahannya
masihkontroversial.
Percobaan terkontrol di beberapa negara Barat, dimana
sebagianbesaranakanaknyacukupgizi,BCGtelahmenunjukkan

efek proteksi pada sekitar 80% anak selama 15 tahun setelah

pemberian sebelum timbulnya infeksi pertama. Akan tetapi
percobaanlaindengantipepercobaanyangsamadiAmerikadan
India telah gagal menunjukkan keuntungan pemberian BCG.
Sejumlahkecilpenelitianpadabayidinegaramiskinmenunjukkan
adanyaefekproteksiterutamaterhadapkondisituberkulosamilier
dan meningitis tuberkulosa. Pada tahun 1978, The Joint
Tuberculosis Committee merekomendasikan vaksinasi BCG pada
seluruhorangyangujituberkulinnyanegatifdanpadaseluruhbayi
yangbarulahirpadapopulasiimmigrandiInggris(Glassrothetal.
1980)(2,10).
SaatiniWHOdan InternationalUnionAgainstTuberculosis
andLungDisease tetapmenyarankanpemberianBCGpadasemua
infant sebagai suatu yang rutin pada negaranegara dengan
prevalensituberkulosatinggi(kecualipadabeberapakasusseperti
padaAIDSaktif).
Dosisnormalvaksinasiini0,05mluntukneonatusdanbayi
sedangkan0,1mluntukanakyanglebihbesardandewasa.
Oleh karena efek utama dari vaksinasi bayi adalah untuk
memproteksi anak dan biasanya anak dengan tuberkulosis primer
biasanyatidakinfeksius,makaBCGhanyamempunyaisedikitefek
dalam mengurangi jumlah infeksi pada orang dewasa. Untuk
mengurangiinsidensinyadikelompokorangdewasamakayang
21
lebihpentingadalahterapiyangbaikterhadapseluruhpasiendengan
sputum berbasil tahan asam (BTA) positif karena hanya bentuk
inilah yang mudah menular. Diperlukan kontrol yang efektif dari
infeksituberkulosadipopulasimasyarakatsehinggaseluruhkontak
tuberkulosaharusditelitidanditerapi.
SelainBCG,pemberianterapiprofilaksisdenganINHberdosis
harian
5mg/kg/hariselama1tahunjugatelahdapatdibuktikanmengurangi
resikoinfeksituberkulosa(2,10).
XII.Prognosa(7)
Prognosa pasien dengan spondilitis tuberkulosa sangat
tergantung dari usia dan kondisi kesehatan umum pasien, derajat
beratdandurasidefisitneurologissertaterapiyangdiberikan.
a.Mortalitas

Mortalitaspasienspondilitistuberkulosamengalamipenurunan
seiringdenganditemukannyakemoterapi(menjadikurangdari5%,
jika pasien didiagnosa dini dan patuh dengan regimen terapi dan
pengawasanketat).
b.Relaps
Angka kemungkinan kekambuhan pasien yang diterapi
antibiotikdenganregimenmedissaatinidanpengawasanyangketat
hampirmencapai0%.
c.Kifosis
Kifosis progresif selain merupakan deformitas yang
mempengaruhi kosmetis secara signifikan, tetapi juga dapat
menyebabkan timbulnya defisit neurologis atau kegagalan
pernafasandanjantungkarenaketerbatasanfungsiparu.
Rajasekaran dan Soundarapandian dalam penelitiannya
menyimpulkanbahwaterdapathubungannyataantarasudutakhir
deformitas dan jumlah hilangnya corpus vertebra. Untuk
memprediksikan sudut deformitas yang mungkin timbul peneliti
menggunakanrumus:
Y=a+bXdenganketerangan:
Y=sudutakhirdarideformitas
X=jumlahhilangnyacorpusvertebrae
adanbadalahkonstantadengana=5,5danb=30,5.
Dengan demikian sudut akhir gibbus dapat diprediksi, dengan
akurasi90%padapasienyangtidakdioperasi.Jikasudutprediksiini
berlebihan,makaoperasisedinimungkinharusdipertimbangkan.
d.Defisitneurologis
Defisit neurologis pada pasien spondilitis tuberkulosa dapat
membaik secara spontan tanpa operasi atau kemoterapi. Tetapi
secaraumum,prognosismembaikdengandilakukannyaoperasidini.
e.Usia
Padaanakanak,prognosislebihbaikdibandingkandengan
orangdewasaf.Fusi
Fusitulangyangsolidmerupakanhalyangpentinguntuk
pemulihanpermanenspondilitistuberkulosa.
22
XIII.RANGKUMAN
Walaupuninsidensispinaltuberkulosasecaraumumdidunia
telahberkurangpadabeberapadekadebelakanganinidenganadanya

perbaikan distribusi pelayanan kesehatan dan perkembangan

regimenkemoterapiyangefektif, penyakit ini akanterusmenjadi
suatumasalahkesehatandinegaranegarayangbelumdansedang
berkembang dimana diagnosis dan terapi tuberkulosa sistemik
mungkindapattertunda.
Kemoterapiyangtepatdenganobatantibuberkulosabiasanya
bersifat kuratif, akan tetapi morbiditas yang berhubungan dengan
deformitasspinal,nyeridangejalasisaneurologisdapatdikurangi
secaraagresifdenganintervensioperasi,programrehabilitasiserta
kerjasamayangbaikantarapasien,keluargadantimkesehatan.
23
DaftarPustaka
1.MartiniF.H.,WelchK.TheLymphaticSystemandImmunity.In:
Fundamentals of Anantomy and Physiology. 5th ed. NewJersey :
UpperSaddleRiver,2001:132,151
2.Savant C, Rajamani K. Tropical Diseases of the Spinal Cord. In :
CritchleyE,EisenA.,editor.SpinalCordDisease:BasicScience,
DiagnosisandManagement.London:SpringerVerlag,1997:378
87.
3.Tachdjian, M.O. Tuberculosis of the spine. In : Pediatric
Orthopedics.2nded.Philadelphia:W.B.Saunders,1990:144954
4.Lindsay, KW, Bone I, Callander R. Spinal Cord and Root
Compresion. In : Neurology and Neurosurgery Illustrated. 2 nded.
Edinburgh:ChurchillLivingstone,1991:388.
5.Graham JM, Kozak J. Spinal Tuberculosis. In : Hochschuler SH,
CotlerHB,GuyerRD.,editor.RehabilitationOfTheSpine:Science
andPractice.St.Louis:MosbyYearBook,Inc.,1993:38790.
6.Lauerman WC, Regan M. Spine. In : Miller, editor. Review of
Orthopaedics.2nded.Philadelphia:W.B.Saunders,1996:27091
7.CurrierB.L,EismontF.J.InfectionsofTheSpine.In:Thespine.3 rd
ed.RothmanSimeoneeditor.Philadelphia:W.B.Sauders,1992:
135364
8.Ombregt L, Bisschop P, ter Veer H.J, Van de Velde T. Non
Mechanical Disorders of The Lumbar Spine. In : A System of
OrthopaedicMedicine.Philadelphia:W.B.Saunders,1995:61532.
9.Natarajan M, Maxilvahanan. Tuberculosis of the spine. In :
http:/www.bonetumour org./book/APTEXT/intex.html. Book of
orthopaedicsandtraumatoloty.

10.MillerF,HorneN,CroftonSJ.TuberculosisinBoneandJoint.In:
Clinical Tuberculosis.2nd ed.: London: Macmillan Education Ltd,
1999:626.
11.Wood.G.W. Infections of Spine. In : Campbells Operative
Orthopaedics.7th ed.CrenshawA.Heditor.St.Louis:C.V.Mosby
Company,1987:332345.
12.TerryR.Y,LindsayR.Infection:NonSuppurativeOsteomyelitis
(tuberkulosis). In : Essential of Skeletal Radiology. 2 nd ed.
Baltiomore:WilliamsandWilkins,1996:1227.
13.Salter R.B.Tuberculous Osteomyelitis. In : Textbook of Disorders
and Injuries of The Musculoskeletal System. 3 rd ed. Baltimore :
Williams&Wilkins,1999:22831
14.BohndorfK.,ImhofH.BoneandSoftTissueInflammation.In:
MusculoskeletalImaging:AConciseMultimodalityApproach.
NewYork:Thieme,2001:150,33436.