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Alergia a anestsicos locales y generales y

a otros medicamentos durante
procedimientos quirrgicos
MARA CLAUDIA ORTEGA1, SANTIAGO LPEZ2, FABIO F. MORATO3, LUCIANA KASE TANNO4,
LUIS FELIPE C. ENSINA5

Resumen
Las reacciones de choque e hipersensibilidad a los anestsicos locales y generales y a otros
medicamentos utilizados durante los procedimientos quirrgicos, continan siendo un reto
en la prctica clnica. Las reacciones de hipersensibilidad alrgica pueden variar en su
presentacin e intensidad, y pueden producir desde sntomas leves en la piel hasta la
muerte.
Palabras clave: hipersensibilidad, anestsicos, alergia.

Title
Allergy to local and general anesthetics and to other drugs during surgical procedures

Abstract
Shock and hypersensitivity reactions to local and general anesthetics and to other drugs
used during surgical procedures continue being a challenge in clinical practice. Allergic
hypersensitivity can vary in presentation and intensity and might manifest itself from mild
cutaneous symptoms to death.
Key words: hypersensitivity, anesthesia, allergy.

Mdica pediatra, alergloga, inmunloga clnica; Gestin Aplicada a los Servicios de Salud, Hospital
Universitario San Ignacio; profesora asistente, Departamento de Pediatra, Pontificia Universidad
Javeriana, Bogot, D.C., Colombia.

Mdico especialista en Alergologa e Inmunopatologa Clnica, Hospital de Clnicas, Universidad de So

Paulo, Brasil; Hospital Infantil Los ngeles, San Juan de Pasto, Colombia.

Profesor asociado y libre docente, Inmunologa Clnica y Alergia, Facultad de Medicina, Universidad
de So Paulo; supervisor, Servicio de Inmunologa Clnica y Alergia, Hospital de Clnicas, So Paulo,
Brasil.

Mdica especialista; colaboradora, Servicio de Inmunologa Clnica y Alergia, Hospital de Clnicas, So

Paulo, Brasil.

Mdico especialista; colaborador, Servicio de Inmunologa Clnica y Alergia, Hospital de Clnicas, So

Paulo, Brasil.
Recibido: 01-02-2010

Revisado: 22-05-2010

Aceptado: 24-06-2010

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Introduccin

nes de hipersensibilidad alrgicas y no

alrgicas.

Las reacciones adversas a los

frmacos utilizados durante los procedimientos quirrgicos han sido estudiadas y notificadas desde hace treinta
aos. Todava son causa de gran preocupacin por parte de los profesionales de la salud.
Las reacciones adversas a los
frmacos son definidas como cualquier efecto no teraputico en las
dosis habitualmente empleadas para la
prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades[1]. Pueden dividirse en los siguientes dos grandes
grupos.
Reacciones prevenibles. Se asocian
con los efectos conocidos del medicamento; dependen de la dosis, se presentan en individuos, generalmente,
normales y corresponden al 80%, ms
o menos, de los efectos secundarios
de los medicamentos. Incluyen toxicidad, efectos colaterales e interacciones de los medicamentos.
Reacciones no prevenibles. En general, no dependen de la dosis y no
estn relacionadas con el efecto
farmacolgico del medicamento. Estn implicados factores propios del
paciente, como alteraciones inmunolgicas y de predisposicin gentica.
Se manifiestan como reacciones
idiosincrsicas, intolerancia, reaccio-

Las reacciones de hipersensibilidad

se definen como cualquier reaccin
iniciada por un estmulo determinado,
que se puede reproducir. Se considera alrgica cuando existe de por medio un mecanismo inmunolgico y, no
alrgica, cuando no hay un mecanismo inmunolgico asociado.
Hipersensibilidad alrgica. Ocurre
en un pequeo nmero de pacientes y
es responsable de cerca de 6% de todas las reacciones adversas[2]. Es imprevisible, no se correlaciona con los
efectos farmacolgicos del medicamento y no depende de la dosis.
Es necesario que haya una exposicin previa al medicamento o a una
sustancia inmunolgicamente relacionada con la formacin de anticuerpos
especficos.
Las presentaciones clnicas pueden
clasificarse segn el mecanismo
fisiopatolgico relacionado.
Hipersensibilidad no alrgica. Se
caracteriza por una reaccin inmediata con degranulacin de mastocitos
y liberacin de mediadores por un mecanismo independiente de la IgE[2].
Ocurre sin exposicin previa y mimetiza una reaccin de tipo I, pero no
hay presencia de IgE especfica. Se

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produce por la activacin directa del

medicamento en la superficie de los
mastocitos y no difiere clnicamente
de las reacciones de hipersensibilidad
alrgica. La producen, por ejemplo,
los opiceos, la vancomicina y la
polimixina B.
Epidemiologa
La prevalencia exacta de la anafilaxia durante los procedimientos quirrgicos no est bien determinada. Esto
se debe a mtodos deficientes de recoleccin de datos, a la dificultad en el
reconocimiento de las reacciones por
parte de los profesionales de la salud,
y a la falta de pruebas cutneas y de
laboratorio estandarizadas que diferencien entre reacciones anafilcticas y
anafilactoides y que sirvan, a su vez,
para identificar el factor etiolgico.
La incidencia estimada de anafilaxia intraoperatoria en Francia vara
de 1 en 3.500 a 1 en 13.000 procedimientos y, en Australia, de 1 en
10.000 a 1 en 20.000 procedimientos[3, 4].
Las manifestaciones varan en intensidad y, frecuentemente, son reacciones inmediatas generalizadas,
caracterizadas por broncoespasmo e
hipotensin. Las manifestaciones cutneas o quejas, como el prurito, son
poco observadas y poco notificadas
en cirugas generales, en las cuales el
paciente recibe sedacin[1].

La mortalidad es de cerca de 3%
a 6%, con riesgo adicional de 2%
en pacientes con dao neurolgico
previo.
De los medicamentos, los relajantes
musculares son los principalmente
implicados en las reacciones anafilcticas intraoperatorias, responsables de
50% a 70% de los casos[3,5,6]. El ltex es la segunda causa ms comn
de estas reacciones en la mayora de
los estudios, seguido por los
antibiticos y los agentes inductores.
Los coloides, los opioides y los medios de contrastes son responsables de
menos del 10% de las reacciones.
Es importante recordar que la prevalencia de los factores etiolgicos
puede variar de acuerdo con la poblacin estudiada.
En relacin con los anestsicos locales, las reacciones de hipersensibilidad alrgica son raras. La mayora
de las reacciones descritas con el uso
de este grupo farmacolgico se manifiesta por reacciones cutneas de contacto, reacciones de toxicidad, efectos
simpaticomimticos y reflejos vasovagales, por su asociacin con
vasoconstrictores[5,7,8].
Factores de riesgo
El diagnstico de las reacciones
adversas a los anestsicos generales y
locales se basa principalmente en el
detalle de la anamnesis. En ella se de-

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ben caracterizar los factores de riesgo

en forma individual[9].
a) Sexo
- El sexo femenino parece ser el
ms afectado[10].
b) Edad
- Los nios presentan menor sensibilizacin a los medicamentos
que los adultos.
- La edad avanzada presenta un
mayor riesgo de reacciones, por
las posibles enfermedades concomitantes.
c) Condiciones clnicas del paciente
y enfermedades concomitantes[11]
- Atopia respiratoria
- Aumenta la gravedad de las reacciones, principalmente si el
VEF1 es menor de 70%[ 10].
- Enfermedad cardiovascular concomitante[11].
- Aumenta el riesgo de eventos
graves durante los procedimientos.
- El uso de medicamentos como
-bloqueadores e inhibidores de
la enzima convertidora de
angiotensina (IECA), puede perjudicar la respuesta teraputica
a la reanimacin durante una
reaccin anafilctica.
- Mastocitosis.
- Es un factor de riesgo aislado
para cualquier procedimiento.

Los pacientes deben tener orientacin y preparacin previas a

la anestesia, y se deben usar
medicamentos profilcticos[12].
- VIH.
- Aumenta en 100% la posibilidad
de reacciones secundarias a los
medicamentos.
- Mltiples procedimientos quirrgicos aumentan las reacciones de alergia al ltex.
d) Factores genticos
- La velocidad del metabolismo
del medicamento influye en la
prevalencia de sensibilizacin
(acetiladores lentos).
- Existe relacin del HLA en casos de alergia al ltex.
- Las malformaciones urogenitales y la espina bfida requieren
frecuentemente procedimientos
quirrgicos y utilizacin de sondas, lo que aumenta la sensibilizacin al ltex[10-13].
- La incidencia familiar est bien
demostrada en casos de hipersensibilidad a los antiinflamatorios no esteroideos utilizados
durante las intervenciones quirrgicas o durante el posoperatorio.
e) Reaccin previa a medicamentos
- Es el factor de riesgo ms importante. Debe tenerse en cuenta que la exposicin a grupos

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qumicos semejantes puede producir reacciones cruzadas[10].

f) Naturaleza del medicamento
- Las macromolculas y los medicamentos heterlogos, antgenos complejos, presentan mayor
potencial de sensibilizacin[9].
g) Forma de exposicin
- La aplicacin tpica cutnea es
la forma que presenta mayor
riesgo de sensibilizacin, por
ejemplo, sulfas, penicilinas y
antihistamnicos.
- La forma de aplicacin intravenosa presenta el cuadro de mayor gravedad en las reacciones.
- La velocidad de infusin influye, por ejemplo, en el sndrome
del hombre rojo inducido por la
infusin rpida de vancomicina[5].
- Los coadyuvantes pueden tambin ser sustancias sensibilizadoras.
Agentes responsables de anafilaxia
durante la anestesia y los
procedimientos mdicos
Relajantes musculares
Los agentes bloqueadores neuromusculares, o simplemente relajantes
musculares, son frmacos utilizados

frecuentemente en procedimientos de
anestesia general y les corresponden
de 50% a 70% de los casos de anafilaxia durante una ciruga[1].
Todos los relajantes musculares
pueden causar anafilaxia y pueden inducir dos tipos de reaccin: una mediada por IgE, relacionada con la
estructura de amonio, y otra no
inmunolgica (seudoalrgica o anaflactoide), por estimulacin no especfica de los mastocitos.
Laxenaire et al. estudiaron 467 pacientes entre enero de 1997 y diciembre de 1998 y observaron que la
succinilcolina y el rocuronio eran los
medicamentos principalmente involucrados, seguidos por el vecuronio y el
pancuronio. El atracuronio fue el relajante muscular menos relacionado
con las reacciones secundarias.
La prevalencia de reaccin cruzada entre los relajantes musculares es
de 65% por la prueba cutnea y de 80%
por radioinmunoensayo.
La reaccin cruzada depende de la
configuracin del partopo del anticuerpo, que puede corresponder apenas al eptopo o se extiende por
regiones adyacentes de la molcula.
No se refiere a la flexibilidad estructural ni a la distancia entre las molculas de amonio ni a la afinidad relativa
de los diferentes relajantes musculares a la IgE especfica[3].

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El diagnstico de las reacciones

por relajantes musculares se basa en
la historia clnica completa y detallada, y se apoya en los resultados de las
pruebas cutneas. La prueba cutnea
de puntura se hace, generalmente, con
el medicamento puro, sin diluir, con
excepcin de la succinilcolina, el
atracurio y el mivacurio. Las concentraciones no irritantes para la prctica
de las pruebas cutneas de lectura inmediata han sido determinadas pero
existen variaciones de protocolos en
la literatura.
Una vez que la prueba de puntura
se reporta como negativa, debe considerarse practicar la prueba intradrmica en diluciones inicialmente de 1/
1.000 a 1/100. La concentracin del
medicamento debe --aumentarse progresivamente si los resultados son negativos.
A pesar de ser muy confiables, las
pruebas cutneas no demuestran eficiencia diagnstica absoluta[3].
Entre las pruebas in vitro, la dosificacin de IgE especfica no est disponible, excepto para el suxametonio
(succinilcolina) (Phadia c202). Sin
embargo, la sensibilidad de la prueba
an es baja (30% a 60%).

tribuye de manera importante en el

diagnstico de las reacciones por
relajantes musculares[3].
La investigacin de la hipersensibilidad a los relajantes musculares slo
se justifica en aquellos individuos que
hayan presentado alguna reaccin grave en procedimientos anestsicos previos. En estos casos, la prueba cutnea
debe practicarse, no slo para confirmar el diagnstico, sino, tambin, para
determinar una alternativa segura[5].
No existen pruebas que demuestren un
menor riesgo de reaccin en los individuos que reciben medicacin previa
con corticosteroides, antihistamnicos
o ambos[1-14].
Hipnticos
La incidencia estimada de reacciones anafilactoides con el tiopental es
de 1:30.000[5]. Existen pruebas de que
la mayora de las reacciones son de
origen seudoalrgico. Sin embargo, ya
se han descrito casos de reacciones
alrgicas verdaderas mediadas por IgE
y se cuenta con algunos protocolos
para practicar pruebas cutneas de lectura inmediata con concentraciones no
irritantes del medicamento[5].

Opioides
La prueba de activacin de
basfilos, a pesar de no estar estandarizada, mostr una sensibilidad mayor
de 60% y especificidad de 90%, y con-

Los analgsicos opioides inducen

liberacin de mediadores por los
mastocitos, de forma directa, no me-

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diada por factores inmunolgicos. Los

estudios muestran que solamente los
mastocitos cutneos son sensibles a los
opioides; por lo tanto, la reaccin parece ser autolimitada y restringida especialmente a la piel, con sntomas
como prurito y urticaria, y algunas
veces, hipotensin leve[1-9].
Las pruebas cutneas con codena,
morfina o meperidina, reportan una
reaccin positiva en prcticamente todos los seres humanos, produciendo
la activacin directa de los
mastocitos[5]. No se encuentran disponibles comercialmente pruebas
diagnsticas in vitro.
Antiinflamatorios no esteroideos
(AINE)
No hay un mecanismo inmunolgico comprobado para la mayor parte
de las reacciones adversas a los antiinflamatorios no esteroideos y
analgsicos. Se cree que esta clase
farmacolgica inhibe la enzima
cicloxigenasa, responsable de una de
las vas del metabolismo del cido
araquidnico. De esta forma, existe un
aumento en la sntesis de leucotrienos,
sustancia responsable de los sntomas
ms frecuentes de estas reacciones de
hipersensibilidad no alrgica: urticaria, angiedema, broncospasmo y, en
casos graves, choque[5].
La mayora de los AINE posee el
mismo mecanismo de accin, con la

aparicin frecuente de reacciones cruzadas entre ellos. Por lo tanto, todos

deben evitarse en caso de que exista
historia de reaccin previa asociada a
los AINE.
Antibiticos b-lactmicos y otros
Los antibiticos son causa frecuente de reacciones adversas durante procedimientos quirrgicos.
Entre todos los grupos de
antibiticos, los -lactmicos son los
ms comnmente relacionados; las
aminopenicilinas y las cefalosporinas
son responsables de 70% de todas las
reacciones perioperatorias causadas
por los antibiticos. A pesar de esto,
la incidencia de las reacciones ha disminuido ostensiblemente en los ltimos aos.
El grupo de los -lactmicos incluye las penicilinas, aminopenicilinas,
cefalosporinas, carbapenems y los
monobactanes; en la mayora de los
casos, las manifestaciones son mediadas por IgE[1-7].
Existen reactivos estandarizados
para practicar pruebas cutneas con
suficiente valor para predecir futuras
reacciones. La dosificacin de IgE in
vitro tambin est disponible para las
penicilinas y aminopenicilinas. La limitacin de este mtodo son los falsos negativos y la inexistencia de
reactivos para detectar a presencia de

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IgE especfica de los determinantes

secundarios de las penicilinas, que son
los responsables conocidos de la mayora de las reacciones anafilcticas.

antihistamnicos y corticosteroides
antes de su administracin[5-12].

Las sulfas no se utilizan tan frecuentemente en pacientes quirrgicos; sin embargo, son medicamentos
inmunognicos que pueden estar relacionados con reacciones graves. La
mayora de las reacciones son desencadenadas por los metabolitos de las
sulfas. La realizacin de pruebas cutneas no posee validez, como ya fue
demostrado en una serie de estudios
clnicos, excepto en casos en que
exista participacin de mecanismos
celulares en los cuales la prueba cutnea est indicada.

Los coloides son causa de 4% de

todas las reacciones anafilcticas
intraoperatorias; el 20% de ellas son
graves y ocurren 20 minutos despus
de iniciar la infusin. Sin embargo, la
incidencia puede variar de acuerdo con
el agente relacionado: gelatina, almidn, dextrn o albmina[5-7].

Otros antibiticos, como las

quinolonas y los macrlidos, son poco
inmunognicos. No obstante, se han
descrito casos espordicos de reacciones adversas.
La vancomicina es un antibitico
utilizado con relativa frecuencia en
ambientes quirrgicos. Una reaccin
adversa comn a este medicamento es
el llamado sndrome del hombre
rojo. Este fenmeno es secundario a
la degranulacin directa de los
mastocitos, sin la presencia de un anticuerpo especfico. Generalmente, se
relaciona con la velocidad de infusin
y en su gran mayora puede ser prcticamente abolido al infundir el medicamento lentamente. Se pueden usar

Expansores plasmticos (coloides)

La mayora de los coloides sintticos se relacionan con la produccin

de reacciones anafilcticas, con un
mecanismo inmunolgico definido.
En casos de reaccin a la gelatina,
al paciente se le debe orientar para que
excluya cualquier sustancia que contenga esta protena, luego de un adecuado diagnstico con prueba cutnea,
IgE especfica o pruebas de activacin
de basfilos. El paciente tambin debe
recibir orientacin especializada en relacin con las vacunas que pueden
contener gelatina[14].
El dextrn puede causar reacciones
mediadas por IgG. La tcnica de medicin de los anticuerpos IgG y las pruebas cutneas no estn establecidas.
Existen relatos de anafilaxia por
albmina. La alergia al huevo no es
contraindicacin para la administracin de albmina.

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Anestsicos locales
Los anestsicos locales son
alrgenos incompletos de bajo peso
molecular y las reacciones adversas
inmediatas que se les imputan son en,
su gran mayora, reacciones vasovagales, txicas, psicgenas o efectos
colaterales de los vasoconstrictores
asociados, como la epinefrina. Eventualmente, las manifestaciones clnicas
sugieren una reaccin alrgica inmediata. La mayora de los resultados reportados demuestran que este tipo de
efecto es extremamente raro[2, 3, 12].
Existen dos grupos principales de
anestsicos locales: los steres del cido benzoico y los del grupo amida.

es expuesto a concentraciones y volmenes gradualmente mayores del

anestsico, con el fin de comprobar la
sensibilidad real y poder dar una alternativa adecuada.
Protamina
La protamina es una protena de
bajo peso molecular utilizada para revertir el efecto anticoagulante de la
heparina, principalmente durante cirugas cardacas.
Algunas reacciones secundarias
que se le atribuyen pueden poseer
mecanismo inmunolgico relacionado
o no poseerlo[3].

Con base en estudios con pruebas

de contacto, se sabe que los anestsicos del grupo ster reaccionan de forma cruzada entre s, pero no
reaccionan con los anestsicos del grupo amida. Los medicamentos de este
ltimo grupo no reaccionan
cruzadamente entre s y son menos
sensibilizadores[12].

Los pacientes diabticos, que utilizan insulina de liberacin lenta, ya

estn sensibilizados y pueden presentar mayor riesgo de reacciones
adversas.

Muchos pacientes rotulados equivocadamente como alrgicos a los

anestsicos locales, evitan procedimientos mdicos y odontolgicos por
desconocimiento o subdiagnstico, y
muchas veces son sometidos a procedimientos sin anestesia. Es posible la
realizacin de pruebas de provocacin
in vivo, durante las cuales el paciente

Ocitocina

El valor diagnstico positivo de la

prueba cutnea no es bueno, pero,
existe dosificacin de IgE especfica.

Es una hormona sinttica que estimula la contraccin uterina, raramente es causa de anafilaxia y el
diagnstico se hace con una prueba
cutnea. Es importante recordar que,
cuando se administra en dosis altas y
por va intravenosa, puede causar hi-

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potensin, sntoma que se tiene que

evaluar para diferenciarlo del choque
anafilctico[3-14].
Ltex
La alergia al ltex es la segunda
causa de reaccin anafilctica durante los procedimientos quirrgicos[5,
12, 13].
Los grupos que presentan mayor
riesgo son los nios con espina bfida
o anomalas congnitas sometidos a
mltiples procedimientos quirrgicos,
y los profesionales de la salud y trabajadores de la industria del caucho.
La mayor parte de los insumos de los
hospitales, como guantes, catteres y
sondas, contienen ltex y la exposicin repetitiva por contacto directo o
por inhalacin, en un evento posterior,
podra ser fatal[13].
Actualmente, se realizan intervenciones para la reduccin del riesgo de
los individuos expuestos, como el cambio de guantes de ltex por guantes
de polmeros sintticos, al igual que
la prctica de los procedimientos en
salas libres de ltex. A pesar de estos esfuerzos y de tener ambientes libres de ltex[7], existen grandes
dificultades que conllevan riesgos. En
estos casos, todava se indica la preparacin profilctica con medicaciones previas a la anestesia, sin que con
esto se garantice que no ocurran reacciones adversas[14].

Existen extractos para la realizacin de pruebas cutneas de lectura

inmediata, con buen valor diagnstico; tambin, se utiliza la tcnica del
prick-to-prick, en la cual se realiza la
puntura en el propio guante de ltex,
seguida de la puntura cutnea. Se indica el uso de guantes de, por lo menos, dos lotes diferentes y la
dosificacin de IgE especfica in vitro,
que est disponible comercialmente.
Cuando la prueba cutnea de lectura
inmediata es negativa, est indicado
proseguir con la prueba de provocacin[13].
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas pueden diferir segn el grupo o los grupos farmacolgicos, su va de
utilizacin y los factores de riesgo individuales. Las reacciones de hipersensibilidad alrgicas pueden variar en la
presentacin y en la intensidad, pudiendo manifestarse como cuadros leves, esencialmente con sntomas
cutneos, hasta el choque y la muerte.
La presentacin clnica ms frecuentemente relatada y de mayor gravedad durante los procedimientos
quirrgicos, es la anafilaxia. No es
posible diferenciar clnicamente entre
una reaccin anafilctica y la anafilaxia que no es alrgica, pues los sntomas son muy semejantes. La
anafilaxia puede ocurrir en cualquier
momento del procedimiento quirrgi-

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co y su progresin puede ser rpida o

lenta. Cerca de 90% de las reacciones
se presentan en pocos minutos despus de la infusin intravenosa del
agente responsable[10].
Las reacciones pueden clasificarse
segn el tiempo de evolucin, como
sigue.
Reacciones inmediatas. Se presentan minutos despus de la administracin del frmaco e incluyen las
manifestaciones de anafilaxia. Es la
forma de presentacin ms importante durante los procedimientos quirrgicos. El 65% de las muertes por
anafilaxia en el intraoperatorio ocurren
en los primeros cinco minutos despus
de la induccin anestsica.
Reacciones aceleradas. Se presentan entre una y tres horas despus de
la administracin del frmaco y, frecuentemente, se manifiestan como urticaria y angiedema. Generalmente,
estn asociadas al uso de medicamentos en el posoperatorio.
Reacciones tardas. Se presentan
despus de tres das o ms del inicio
de la terapia e incluyen eritema cutneo, fiebre, enfermedad del suero y,
menos comnmente, alteraciones
pulmonares, hepticas, renales o
hematolgicas. Son reacciones poco
asociadas al uso de anestsicos locales o generales.

Los sntomas se pueden clasificar

segn la gravedad de la anafilaxia,
como sigue[6]:
Grado I: sntomas cutneos, eritema
generalizado, urticaria y angiedema
Grado II: sntomas cutneos, hipotensin, taquicardia y manifestaciones
respiratorias, sin riesgo para la vida
Grado III: choque, taquicardia o
bradicardia, arritmia, broncoespasmo, con riesgo para la vida
Grado IV: paro cardiorrespiratorio
Grado V: muerte
Generalmente, la anafilaxia grado
I no se comprueba durante la ciruga
con la utilizacin de anestsicos generales. La anafilaxia grado II muchas
veces se enmascara por el uso de
frmacos que mimetizan tales manifestaciones.
Evaluacin de la reaccin de
hipersensibilidad alrgica
Todo paciente que presente una
reaccin durante un procedimiento
quirrgico, debe ser investigado posteriormente con el fin de confirmar un
posible mecanismo inmunolgico relacionado. Se debe identificar el medicamento responsable y detectar
posibles reacciones cruzadas, como en

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el caso de los relajantes musculares.

Esta investigacin debe ser hecha por
un alerglogo o inmunlogo clnico.
Sin embargo, los datos entregados por
el anestesilogo en la ficha anestsica
son imprescindibles para una adecuada evaluacin.
La historia clnica es muy importante y se constituye en la principal
fuente de informacin. Todos los medicamentos administrados antes, durante el procedimiento quirrgico o
despus de l, la caracterizacin de las
manifestaciones clnicas, el intervalo
entre la administracin de los medicamentos y el desarrollo de la reaccin
adversa, deben documentarse, as
como la conducta por seguir y la evolucin del cuadro clnico.
En todos los casos de reacciones
durante procedimientos, la alergia al
ltex debe ser investigada.
En caso de que exista historia de
eccema de contacto, est indicada la
realizacin de la prueba cutnea de
contacto (prueba de parche o tarda).
Cuando la historia es sugestiva de
anafilaxia clnica, pueden utilizarse
mtodos de investigacin in vitro,
como dosificacin de triptasa srica,
dosificacin de IgE especfica o activacin de basfilos in vivo, as como
la prueba de puntura o intradrmica
y, en casos especficos, la provocacin. Cada mtodo tiene una indica-

cin especfica segn el caso. Cada

uno debe analizarse individualmente.
Triptasa srica
La triptasa es un mediador liberado
luego de la degranulacin de los
mastocitos. La elevacin de la fraccin
beta de estos mediadores sugiere la presentacin de una reaccin anafilctica.
Sin embargo, los niveles normales no la
excluyen. El objetivo de la determinacin
es comprobar un evento anafilctico, razn por la cual la muestra de sangre debe
tomarse hasta dos horas despus del inicio de la reaccin[3].
Dosificacin de IgE especfica
La dosificacin de la IgE especfica in vitro por radioinmunoensayo,
puede ayudar en la identificacin del
agente responsable. Por ahora, no est
disponible para la mayora de los medicamentos. An existe limitacin en
los mtodos de anlisis, por el gran
nmero de falsos negativos encontrados[5].
Medicamentos disponibles para
dosificacin de IgE-especfica in vitro
Alrgenos regulares: amoxaciloil,
ampiciloil, gelatina, insulina bovina,
porcina y humana, peniciloil G,
peniciloil V.
Alrgenos especiales: corticotropina (ACTH), cefaclor, quimopapana,
protamina, succinilcolina, toxoide
tetnico.

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Prueba de activacin de los

basfilos (dosificacin de CD 63)
Consiste en la verificacin de CD
63 por citometra de flujo. Es un mtodo auxiliar para el diagnstico
etiolgico. Los estudios hechos con
relajantes musculares han demostrado
reproducibilidad clnica, con especificidad de 90% y sensibilidad de 60%[5].
Pruebas cutneas de lectura
inmediata
Las pruebas cutneas deben
practicarse, como mnimo, seis semanas despus de la reaccin adversa,
por la mayor posibilidad de falsos negativos[10]. Siempre debe practicarlas
un profesional con experiencia.
nicamente la penicilina y el ltex
tienen reactivos para pruebas cutneas
disponibles comercialmente. Otros medicamentos deben diluirse conforme a
protocolos ya establecidos hasta concentraciones no irritantes, antes de utilizarse. Las pruebas cutneas intradrmicas
son un mtodo auxiliar que evala las
reacciones inmediatas y tardas para
determinados medicamentos[5].
Los resultados negativos no descartan la posibilidad de una futura reaccin por el medicamento probado.

del frmaco, con el objetivo de diagnosticar una reaccin de hipersensibilidad a la sustancia probada. La prueba
debe ser siempre indicada por un especialista en ambiente hospitalario,
con equipo disponible para reanimacin y equipo mdico entrenado, dado
que son pruebas potencialmente peligrosas[7-15] que pueden poner en
riesgo la vida del paciente. Unas contraindicaciones relativas son el embarazo y enfermedades concomitantes,
como infecciones agudas, asma
descompensada, cardiopata, nefropata o hepatopata. Estn contraindicadas en casos de anafilaxia grave; sin
embargo, el riesgo beneficio debe evaluarse individualmente, principalmente
cuando la prueba cutnea o las pruebas in vitro no aclaren el diagnstico[15].
A pesar de que la prueba cutnea
es la de referencia para el diagnstico
de las reacciones adversas a frmacos,
su interpretacin es difcil, principalmente cuando existen quejas subjetivas, lo que posibilita resultados falsos.
El mecanismo fisiopatolgico y las
reacciones pueden no ser completamente patognomnicos, pues pueden
no existir factores concomitantes para
que se presente la reaccin adversa.

Pruebas de provocacin

Estrategia de investigacin
preoperatoria

Las pruebas de provocacin consisten en la administracin controlada

A pesar del valor pronstico, para

la mayora de las pruebas diagnsticas

Ortega M. C., Lpez S., Morato F., Kase Tanno L., C. Ensina L. F., Alergia a anestsicos locales y generales y a otros...

405

utilizadas en la investigacin de reacciones secundarias a medicamentos,

no existen pruebas actuales que validen la realizacin de una tamizacin
previa a la ciruga en la poblacin general. Tampoco existe la indicacin
de practicar estas pruebas en individuos atpicos o sensibilizados a otras
sustancias que no vayan a utilizarse
durante el acto quirrgico. Se debe
hacer investigacin en situaciones especficas, como las siguientes[2, 4, 6,
13-17]:

diagnsticos pertinentes que proporcionen ptimos resultados con mnimos riesgos para la vida de los
pacientes.

pacientes sensibilizados a agentes

anestsicos o al ltex,
pacientes con historia previa de reacciones durante procedimientos
quirrgicos o despus de ellos, con
anestesia general (broncospasmo,
hipotensin o angiedema),
reacciones posteriores al uso de
anestsicos locales y
pacientes pertenecientes a los grupos de riesgo para sensibilizacin
al ltex.

Relajantes musculares
Succunilcolina (suxametonio),
atracurio, vecuronio, pancuronio
Agentes inductores
Barbitricos, etomidato, propofol
Narcticos
Fentanilo, meperidina, morfina
Coloides
Gelatina, dextrn, albmina
Antibiticos
-lactmicos, vancomicina,
quinolonas
Antiinflamatorios no esteroideos
Medios de contraste
Derivados de la sangre
Ltex
Guantes, catteres, sondas, etc.
Otros
Protamina, manitol

Conclusin
Las reacciones de hipersensibilidad
a los anestsicos locales y generales,
y a otros medicamentos utilizados durante los procedimientos quirrgicos,
an representan grandes desafos en
la prctica clnica. Continan siendo
motivo de estudio y profundizacin
para los profesionales de la salud, quienes encaminan sus esfuerzos a hacer

Nuestro objetivo es continuar avanzando en el conocimiento cientfico,

minimizar costos y evitar que tales reacciones adversas ocurran o se repitan.
Ejemplos de agentes causantes de
anafilaxia intraoperatoria y procedimientos mdicos

Ejemplos de agentes causantes de

anafilaxia intraoperatoria y procedimientos mdicos

Univ. Md. Bogot (Colombia), 51 (4): 392-407, octubre-diciembre, 2010

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Relajantes musculares
Succunilcolina (suxametonio),
atracurio, vecuronio, pancuronio
Agentes inductores
Barbitricos, etomidato, propofol
Narcticos
Fentanilo, meperidina, morfina
Coloides
Gelatina, dextrn, albmina
Antibiticos
-lactmicos, vancomicina,
quinolonas
Antiinflamatorios no esteroideos
Medios de contraste
Derivados de la sangre
Ltex
Guantes, catteres, sondas, etc.
Otros
Protamina, manitol

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