LEMBAR BANTU PROGRESS PERSIAPAN DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA

ELEMEN
PENILAIAN
HPK.1 HPK

HPK.1.1

HPK.1.2

DOKUMEN YANG DIBUAT :

1. Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga
2. Pedoman tentang hak pasien dan keluarga
yang mendukung dan melindungi hak pasien
dan keluarga
3. Panduan tentang hak pasien dan keluarga
yang mendukung dan melindungi hak pasien
dan keluarga
4. Bukti Sosialisasi untuk menunjang
pemahaman pimpinan RS dan staf pelayanan
atas hak pasien dan keluarga sesuai peraturan
perundang-perundangan
? SPO Perlindungan Hak Pasien
1. Panduan Pelayanan Kerohanian
2. SPO pelayanan kerohanian
3. Formulir permintaan pelayanan kerohanian
4. Bukti RS telah memberi pelayanan
kerohanian (keagamaan atau spiritual)

Ceklist (centang bila sudah

dibuat & tulis nomor
dokumen)

1. Kebijakan pelayanan sesuai kebutuhan

privasi pasien (cek RM) cek general consent)
2. Panduan pelayanan sesuai kebutuhan
privasi pasien (cek RM) cek general consent)
3. SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi
pasien (cek RM) cek general consent)

HPK.1.3

4. Formulir permintaan privasi

1. Kebijakan RS tentang upaya perlindungan
harta milik pasien
2. SPO penitipan/penyimpanan barang milik
pasien
3. Formulir penyimpanan barang berharga
milik pasien

HPK.1.4

1. Kebijakan perlindungan terhadap kekerasan fisik

2. Panduan perlindungan terhadap kekerasan
fisik (thd bayi, anak, manula, pasien terbius,
individu cacat dan lainnya yg beresiko)

HPK.1.5
HPK.1.6

3. SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik

(thd bayi, anak, manula, pasien terbius,
individu cacat dan lainnya yg beresiko),
misalnya SPO perlindungan terhadap
penculikan bayi
4. Daftar pengunjung RS diluar jam besuk
1. Daftar kelompok yang berisiko
1. SPO Menjaga Kerahasiaan Informasi
Kesehatan Pasien (berisi upaya RS untuk
menjaga informasi kesehatan pasien)
2. SPO Persetujuan Membuka Informasi
3. Bukti Sosialisasi Rahasia Pasien dilanjutkan
Sumpah / Janji Simpan Rahasia Pasien oleh dr,
drg, pimpinan faskes, kasir, pendaftaran,
verifikator, mahasiswa magang, internship.
(Rahasia kedokeran pasien yaitu identitas,
anamnesis, pem fisik, pem penujang,
diagnosis, pengobatan, tindakan kedokteran
harus disimpan selama-lamanya).bukti sumpah
ada dua, satu disimpan di file kepegawaian,
satu disimpan oleh masing-masing petugas.

HPK.2

1. Kebijakan komunikasi efektif untuk

mendorong keterlibatan pasien dan
keluarganya dalam proses pelayanan
2. Panduan komunikasi efektif untuk
mendorong keterlibatan pasien dan
keluarganya dalam proses pelayanan
3. SPO komunikasi efektif untuk mendorong
keterlibatan pasien dan keluarganya dalam
proses pelayanan
4. Kebijakan cara memperoleh second opinion
di dalam atau di luar RS
5. Panduan cara memperoleh second opinion di
dalam atau di luar RS
6. SPO cara memperoleh second opinion di
dalam atau di luar RS
7. Bukti pelaksanaan pelatihan

8. Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi

pemberian informasi dan edukasi yang efektif
untuk mendorong keterlibatan pasien dan
keluarganya dalam proses pelayanan
(keterlibatannya melalui pembuatan keputusan
dalam pelayanan, bertanya tentang pelayanan
dan menerima/menolak prosedur diagnostik).
9. Formulir Permintaan Pendapat Lain / Second
Opinion (untuk pasien yang menginginkan
second opinion)
HPK.2.1

1. Kebijakan tentang penjelasan hak pasien

dalam pelayanan
2. Panduan tentang penjelasan hak pasien
dalam pelayanan
3. SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
4. Kebijakan tentang panduan persetujuan
tindakan kedokteran = HPK.6
5. Panduan tentang panduan persetujuan
tindakan kedokteran = HPK.6
6. SPO tentang panduan persetujuan tindakan
kedokteran = HPK.6
7. Formulir pemberian edukasi (Penjelasan
yang disampaikan agar pasien dan
keluarganya mengetahui kapan akan
dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis
pasti; kapan akan dijelaskan tentang rencana
pelayanan dan pengobatannya; bagaimana
proses untuk mendapatkan persetujuan;
mengetahui haknya untuk berpartisipasi dalam
keputusan pelayanannya; siapa yang
menjelaskan tentang hasil pelayanan dan
pengobatan; siapa yang menjelaskan tentang
hasil pelayanan dan pengobatan yang tidak
terduga)
8. Formulir persetujuan / penolakan tindakan
kedokteran

HPK.2.1.1

1. Materi penjelasan hak pasien dalam

pelayanan

HPK.2.2.

HPK.2.3.

HPK.2.4.

2. Formulir pemberian penjelasan/edukasi

1. Formulir penolakan pengobatan
2. Formulir Pulang Atas Permintaan Pasien
3. Bukti Sosialisasi berkaitan dengan hak
menolak pengobatan (Penjelasan yang
disampaikan agar pasien dan keluarganya
mengetahui tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan;
tentang konsekuensi dari keputusan mereka;
tentang tanggung jawab mereka terkait
dengan keputusan tersebut; tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan).
1. Panduan penolakan resusitasi (DNR) yang
berisi pertimbangan dari aspek agama, norma
dan budaya masyarakat atas regulasi RS
tentang DNR
2. SPO penolakan resusitasi
3. Formulir penolakan resusitasi
4. Surat Pernyataan Jangan Dilakukan
Resusitasi
1. Panduan manajemen nyeri yang berisi
Bagaimana pelaksanaan manajemen nyeri
dapat disesuaikan dengan kepribadian, budaya
dan sosial pasien sehingga pemeriksaan dan
pengelolaan nyeri bisa akurat
2. SPO asesmen nyeri
3. SPO pelayanan kedokteran tentang
manajemen nyeri

HPK.2.5.

4. Formulir Asesmen/ Asesmen Ulang Nyeri

(menggunakan Numeric Rating Scale untuk
pasien dewasa, Wong Baker Faces Pain Scale
untuk pasien anak, Skala Nyeri Neonatal pada
pasien neonatal serta Comfort Scale untuk
pasien ICU).
1. Panduan pelayanan pasien tahap terminal
2. SPO pelayanan pasien tahap terminal yaitu
SPO pemeriksaan mati batang otak.
Penghentian atau penundaan terapi bantuan
hidup, pengelolaan akhir kehidupan

3. Dokumentasi pelayanan tahap terminal

dalam rekam medis, termasuk asesmen
keperawatan pasien tahap terminal dan
asesmen keperawatan tahap terminal
? SPO Pendampingan Sakratul Maut
? SPO Evakuasi dan Pemulangan Jenazah
? SPO Pemulasaran Jenazah
? SPO Kunjungan Pasien di Rawat Inap
? SPO Penanganan Pasien Meninggal Tanpa
Identitas/ Mr. X /Mrs. X
? SPO Penanganan Pasien Meninggal Dengan
Infeksius
? SPO Identifikasi Nilai-Nilai Kepercayaan
Pasien dan Keluarga
HPK.3

1. Panduan penyelesaian komplain, keluhan,

konflik atau perbedaan pendapat pasien dan
keluarga
2. SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik
atau perbedaan pendapat
3. Bukti pemberitahuan proses komplain atau
keluhan
4. Bukti analisis dan telaah terhadap hasil
investigasi
5. Laporan penyelesaian komplain, keluhan,
konflik atau perbedaan pendapat
6. Sertifikat pelatihan manajemen komplain
untuk PJ Komplain

HPK.4

1. Kebijakan tentang identifikasi nilai-nilai dan

kepercayaan pasien dalam pelayanan
2. Panduan tentang identifikasi nilai-nilai dan
kepercayaan pasien dalam pelayanan
3. SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan
kepercayaan pasien dalam pelayanan

HPK.5

1. Kebijakan tentang pemberian informasi hak

dan tanggung jawab pasien
2. Panduan tentang pemberian informasi hak
dan tanggung jawab pasien

3. SPO tentang pemberian informasi hak dan

tanggung jawab pasien

HPK.6

4. Formulir hak dan tanggung jawab pasien

5. Leaflet/banner hak dan tanggung jawab
pasien
1. Kebijakan persetujuan tindakan kedokteran
2. Panduan persetujuan tindakan kedokteran
3. SPO persetujuan tindakan kedokteran
4. Daftar tindakan yang memerlukan
persetujuan tertulis
5. Dokumen informed consent
6. Formulir persetujuan/ penolakan tindakan
kedokteran
7. Sertifikat pelatihan internal untuk staf yang
memberikan informed consent

HPK.6.1

1. Kebijakan tentang pemberian informasi

termasuk rencana pengobatan
2. Panduan tentang pemberian informasi
termasuk rencana pengobatan
3. SPO tentang pemberian informasi termasuk
rencana pengobatan
4. Kebijakan tentang penetapan DPJP
5. Panduan tentang penetapan DPJP
6. SPO tentang penetapan DPJP
7. Formulir/ bukti pemberian informasi
perencanaan pelayanan oleh DPJP

HPK.6.2
HPK.6.3

8. Formulir penetapan DPJP

Sama dengan HPK.6

Sama dengan HPK.6

1. Kebijakan tentang penjelasan dan

persetujuan umum (General consent)
2. Panduan tentang penjelasan dan
persetujuan umum (General consent)
3. SPO tentang penjelasan dan persetujuan
umum (General consent)

HPK.6.4

4. Formulir persetujuan umum (General

consent)
Sama dengan HPK.6

Sama dengan HPK.6

HPK.6.4.1

? SPO Identifikasi Pemberian Darah

? SPO Persiapan Pasien Sebelum Operasi
1. Daftar tindakan dan pengobatan yang
memerlukan persetujuan pasien atau keluarga
2. Dokumentasi rapat pembahasan daftar
tersebut
3. Contoh informasi tentang Anestesi & Sedasi
Dalam dan Menengah
? SPO Persiapan Pemberian Obat Khusus
(Konsentrasi Pekat)

Keterangan :
- Kebijakan atau dokumen lain yang mirip dapat koordinasi dengan elemen yg terkait