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DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Giordano Perin
26 ottobre 2012

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Indice
1. STORIA DELLA RADIOLOGIA E DELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
1.1. LAVVENTO DEI MEZZI DI CONTRASTO . . . . . . . . . . . . . . .
1.1.1. CONTRASTO PER LALBERO BRONCHIALE, 1922 . . . . .
1.1.2. CONTRASTO PER LE VIE BILARI, 1923 . . . . . . . . . . . .
1.1.3. CONTRASTO PER LE VIE URINARIE, 1927 . . . . . . . . . .
1.1.4. CONTRASTO PER IL SISTEMA VASCOLARE, 1927 . . . . .
1.2. LA STRATIGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3. LAMPLIFICATORE DI BRILLANZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4. LECOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.5. LA TAC O TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA . . . . . .
1.6. LA RISONANZA MAGNETICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.7. LANGIOGRAFIA DIGITALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.8. LA RADIOGRAFIA DIGITALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I.

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RADIOLOGIA

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1.9. IL TUBO RADIOGENO . . . . . . . . . .


1.9.1. AMPLIFICATORE DI BRILLANZA
1.10.DEFINIZIONI . . . . . . . . . . . . . . . .
1.11.RAPPORTI DI DIMENSIONE . . . . . . .
2. LE TECNICHE RADIOGRAFICHE
2.0.1. LA RADIOSCOPIA . . . . . .
2.0.2. IL RADIOGRAMMA MIRATO
2.0.3. LA SERIOGRAFIA . . . . . .
2.0.4. LA TOMOGRAFIA . . . . . .

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3. LE METODICHE RADIOLOGICHE
3.1. INDAGINI ESEGUITE IN PRESENZA DI CONTRASTO NATURALE . . .
3.2. INDAGINI ESEGUITE CON MEZZO DI CONTRASTO ARTIFICIALE . .
3.2.1. INIEZIONE O RIEMPIMENTO DI CAVIT ANATOMICHE . . .
3.2.2. OPACIZZARE TRAMITI FISTOLOSI E CAVIT PATOLOGICHE:
3.2.3. OPACIZZAZIONE DI SANGUE O LINFA: . . . . . . . . . . . .
3.2.4. OPACIZZAZIONE TISSULARE (PARENCHIMALE): . . . . . . .
3.3. I MEZZI DI CONTRASTO ARTIFICIALI E LORO USO . . . . . . . . . .
3.3.1. MEZZI DI CONTRASTO ORGANOIODATI: . . . . . . . . . . .
3.3.2. MONOMERI IONICI E MONOMERI NON IONICI: . . . . . .

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4. LA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
4.1. CENNI STORICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2. INDICAZIONI FONDAMENTALI RELATIVE ALLUSO DELLA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
4.2.1. APPLICAZIONE DELLA TC ALLO STUDIO DELLENCEFALO . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2.2. APPLICAZIONI DELLA TC ALLO STUDIO DELLE STRUTTURE VERTEBRALI . . . . . . . . .
4.2.3. APPLICAZIONI DELLA TC NELLO STUDIO DEL TORACE . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2.4. APPLICAZIONI DELLA TC A LIVELLO EPATICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2.5. APPLICAZIONI DELLA TC A LIVELLO PANCREATICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2.6. APPLICAZIONI DELLA TC A LIVELLO SPLENICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Indice
4.2.7. APPLICAZIONI DELLA TC A LIVELLO DELLAPPARATO GASTROENTERICO
4.2.8. APPLICAZIONI DELLA TC A LIVELLO DELLA GHIANDOLA SURRENALE . .
4.3. INDICAZIONI SPECIFICHE ALLUSO DELLA TC SPIRALE . . . . . . . . . . . . . . .
4.3.1. APPLICAZIONI SPECIFICHE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4. APPLICAZIONI SPECIFICHE DELLA TC MULTISTRATO . . . . . . . . . . . . . . . .

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5. LA RISONANZA MAGNETICA
5.0.1. PRINCIPI DI FUNZIONAMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1. CONFRONTO TRA RISONANZA MAGNETICA E TC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2. APPLICAZIONI CLINICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2.1. APPLICAZIONE DELLA RM ALLA VALUTAZIONE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE .
5.2.2. APPLICAZIONE DELLA RM ALLA VALUTAZIONE DI ORGANI ADDOMINALI E PELVICI
5.2.3. ALTRE APPLICAZIONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3. IL MEZZO DI CONTRASTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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6. ECOGRAFIA
6.1. DEFINIZIONI E MEZZI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.1.1. LA PROPAGAZIONE DEGLI ULTRASUONI NEI TESSUTI
6.1.2. LA TECNOLOGIA DELLECOGRAFO: . . . . . . . . .
6.1.3. LEFFETTO DOPPLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.1.4. I MEZZI DI CONTRASTO ECOGRAFICI . . . . . . . .
6.2. APPLICAZIONI CLINICHE DELLA TECNICA ECOGRAFICA .
6.2.1. IL FEGATO E LE VIE BILIARI . . . . . . . . . . . . . . .
6.2.2. RENE E VIE ESCRETRICI RENALI . . . . . . . . . . . .
6.2.3. MILZA PANCREAS E VASI ADDOMINALI . . . . . . .
6.2.4. PELVI E APPARATO GENITALE . . . . . . . . . . . . .
6.2.5. CAPO E COLLO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.2.6. MUSCOLO SCHELETRICO . . . . . . . . . . . . . . .
6.2.7. MAMMELLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.2.8. TORACE GROSSI VASI E VALVOLE CARDIACHE . . .

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II. ANATOMIA E SEMEIOTICA RADIOLOGICA

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7. ANATOMIA RADIOLOGICA DEL TORACE


7.1. ANATOMIA RADIOLOGICA DEL POLMONE . . . . .
7.1.1. IL RADIOGRAMMA NORMALE DEL TORACE
7.2. ANATOMIA RADIOLOGICA DEL MEDIASTINO: . . .
7.2.1. LA TC DEL MEDIASTINO . . . . . . . . . . . .

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8. ANATOMIA RADIOLOGICA DELLENCEFALO


8.1. TC DEL CRANIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.1.1. TC SENZA MEZZO DI CONTRASTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.1.2. TC CON MEZZO DI CONTRASTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.2. ANATOMIA RADIOLOGICA DEL CRANIO IN RM: . . . . . . . . . . . . . . .
8.2.1. RISONANZA MAGNETICA SUL PIANO TRASVERSALE PESATA IN T2 .
8.2.2. RISONANZA MAGNETICA SUL PIANO TRASVERSALE PESATA IN T1:
8.2.3. RISONANZA MAGNETICA SUL PIANO CORONALE: . . . . . . . . .
8.2.4. RISONANZA MAGNETICA SUL PIANO SAGITTALE: . . . . . . . . . .

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9. ANATOMIA RADIOLOGICA DELLADDOME


9.1. IL RETROPERITONEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.1.1. SPAZI RETROPERITONEALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.2. VALUTAZIONE DELLE IMMAGINI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Indice
9.3. LA CAVIT ADDOMINALE . . . . . . . . . . . . .
9.3.1. GLI SPAZI DELLADDOME . . . . . . . . . .
9.3.2. LA SEGMENTAZIONE EPATICA . . . . . . .
9.3.3. VALUTAZIONE DI UNA TC ADDOMINALE .

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10. SEMEIOTICA RADIOLOGICA DEL TORACE


10.1.RADIOGRAMMA DEL TORACE E SUE OPACIT FISIOLOGICHE . . . . . . . . . . . . . . . .
10.2.PRINCIPALI ALTERAZIONI DEL RADIOGRAMMA DEL TORACE E APPROCCIO ALLE STESSE
10.2.1. OPACIT POLMONARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.2.2. IPERTRASPARENZE POLMONARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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III. RADIOBIOLOGIA

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11. RADIAZIONI IONIZZANTI ED INTERAZIONI CON LA MATERIA


11.1.LEGGI CHE REGOLANO LE INTERAZIONI RADIAZIONE MATERIA E UNIT DI MISURA . . . . . .
11.1.1. IL CONCETTO DI DOSE E DI QUALIT DELLA RADIAZIONE IONIZZANTE . . . . . . . . . .
11.1.2. METODI DI RILEVAZIONE E DI MISURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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12. IL DANNO BIOLOGICO DA RADIAZIONE


12.1.EFFETTO BIOLOGICO DELLE RADIAZIONI SULLA MATERIA . . . . . . . . . . . . .
12.1.1. MODALIT DI DANNO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.1.2. QUANTIFICARE IL DANNO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.2.APPLICAZIONI CLINICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.2.1. CATEGORIE A MASSIMO RISCHIO PER IL DANNO DI TIPO STOCASTICO
12.2.2. IL DANNO EFFETTIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.3.IL RECOVERY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.4.RADIAZIONI IONIZZANTI NATURALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.5.LA RADIOPROTEZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.5.1. LA LEGISLAZIONE ITALIANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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IV. RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

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13. LE PRINCIPALI PROCEDURE RADIOLOGICHE INTERVENTISTICHE


13.0.2. CENNI STORICI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.0.3. PRINCIPALI PROCEDURE ENDOVASCOLARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.0.4. PROCEDURE PERCUTANEE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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V. MEDICINA NUCLEARE

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14. CENNI STORICI E INTRODUZIONE GENERALE


14.1.ATTIVIT SVOLTE IN AMBITO DELLA MEDICINA NUCLEARE . . . . . . . . . . . . . .
14.2.FARMACI UTILIZZATI NELLAMBITO DELLA MEDICINA NUCLEARE . . . . . . . . . . .
14.2.1. RADIOFARMACI UTILIZZATI NELLA MEDICINA NUCLEARE CONVENZIONALE
14.2.2. RADIOFARMACI UTILIZZATI NELLA PET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.3.LA GAMMACAMERA E I SISTEMI DI RILEVAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.4.APPLICAZIONI E MODALIT DI ACQUISIZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.4.1. DEFINIZIONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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15. ASPETTI CLINICI


15.1.APPARATO SCHELETRICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.1.1. ESECUZIONE DELLESAME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.1.2. INDICAZIONI E QUADRI FISIOPATOLOGICI EVIDENTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Indice
15.2.APPARATO ENDOCRINO . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.2.1. LA TIROIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.2.2. PARATIROIDI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.2.3. LA SURRENALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.3.APPARATO RESPIRATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.3.1. SCINTIGRAFIA PERFUSIONALE POLMONARE . .
15.4.APPARATO CARDIOVASCOLARE . . . . . . . . . . . . .
15.4.1. APPLICAZIONI DELLA SCINTIGRAFIA CARDIACA
15.5.SISTEMA NERVOSO CENTRALE . . . . . . . . . . . . . . .
15.5.1. INDICAZIONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.6.ONCOLOGIA CONVENZIONALE . . . . . . . . . . . . .
15.7.LA FLOGOSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.7.1. FLOGOSI ACUTA . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.7.2. FLOGOSI CRONICA . . . . . . . . . . . . . . . .
15.8.SCINTIGRAFIA RENALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.8.1. SCINTIGRAFIA RENALE STATICA . . . . . . . . . .
15.8.2. SCINTIGRAFIA RENALE DINAMICA . . . . . . . .
15.8.3. CISTOSCINTIGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . .
15.9.FARMACI UTILI E RELATIVE APPLICAZIONI . . . . . . . .

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16. IL CICLOTRONE E LA PET/TC


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16.1.ESAMI PET-TC E LORO ESECUZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
16.2.APPLICAZIONI CLINICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

Indice
diagnostica per immagini quella disciplina che acquisisce immagini del corpo umano a scopo
diagnostico mediante limpiego di radiazioni ionizzanti e di energie alternative, quali ultrasuoni e
onde radio in associazione a campi magnetici statici. Se vero che fino a 20 anni fa si parlava unicamente di radiologia, si parla oggi di diagnostica per immagini visto lutilizzo, sempre pi diffuso, di
nuove tecniche diagnostiche.

1. STORIA DELLA RADIOLOGIA E DELLA DIAGNOSTICA


PER IMMAGINI
O rigine

della radiologia risale al 1895, alla scoperta cio, da parte di Roentgen dei raggi X. Gi

L nel 1904 a Trieste venne eseguita la prima radiografia in Italia. Con il tempo lutilizzo dei raggi X

molto evoluto migliorando soprattutto la qualit dellimmagine e riducendo le dosi, aspetto divenuto
molto importante soprattutto una volta compresa la pericolosit delle radiazioni.
Storicamente i raggi X hanno trovato il loro primo impiego nella valutazione di strutture ossee soprattutto: il primo e maggiore vantaggio dei raggi X quello di registrare la differenza di densit tra diversi
tipi di materiali. Complessivamente il raggio X interagisce con la materia in misura correlata a:
spessore attraversato da raggio.
Tipo di materiale attraversato dal raggio, in relazione sprattutto al peso atomico degli elementi
presenti nel tessuto.
Comprendiamo quindi come i tessuti molli rispetto ai tessuti ossei rappresentassero, soprattutto inizialmente, qualcosa di molto difficile da apprezzare; le prime applicazioni che emersero relative allo studio
di tessuti non ossei sono state:
Lo studio del torace che ancora oggi spesso eseguito con radiogramma diretto, stata una
delle prime applicazioni pratiche possibili: la forza del contrasto tra i campi polmonari, le strutture
ossee e le strutture parenchimali prossime al polmone, consente di identificare anche importanti
patologie polmonari direttamente al radiogramma diretto.
Lo studio delladdome risulta ancora oggi maggiormente difficoltoso a causa della mancanza di
differenza di contrasto tra le diverse strutture in esso presenti. Di fatto nellambito delladdome
possiamo riconoscere:
Patologie che provocano un incremento dei livelli di calcio, per esempio calcoli renali o
calcoli biliari.
Patologie che provocano un netto incremento dei livelli di aria che riducono fortemente la
radiopacit.
Una struttura fisiologicamente ben visibile a livello delladdome il muscolo psoas, questo possibile solo grazie al forte contrasto che si viene a creare tra la struttura muscolare in questione e il
grasso perirenale.

1.1. LAVVENTO DEI MEZZI DI CONTRASTO


Con il tempo ci si rese conto che in assenza di radiopacit impossibile studiare determinate parti
del corpo umano, si fece quindi strada la possibilit di utilizzare sostanze che modificano il contrasto
naturale di un organo rendendolo visibile al radiogramma diretto. Il SOLFATO DI BARIO sicuramente
stato molto utilizzato, si tratta del mezzo di contrasto che ci consente di studiare esofago, stomaco,
duodeno, intestino tenue e colon, infatti:
Somministrato per via orale o tramite un sondino nel duodeno consente la valutazione del tratto
gastroenterico superiore e del tenue.
Somministrato come clisma con una sonda nella ampolla rettale consente la valutazione dellintestino crasso.
Fondamentale fu poi la scoperta della tecnica del doppio contrasto: si somministra un contrasto e
quindi si insuffla nella cavit in cui questo stato inserito dellaria di modo che il contrasto stesso entri
a stretto contatto con la parete dellorgano.

1. STORIA DELLA RADIOLOGIA E DELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

1.1.1. CONTRASTO PER LALBERO BRONCHIALE, 1922


Tecnica dismessa a partire dagli anni 50, veniva eseguita sfruttando il lipiodol, mezzo di contrasto
oleoso ottimale per visualizzare i bronchi.

1.1.2. CONTRASTO PER LE VIE BILARI, 1923


Mezzo di constrato che pu essere:
iniettato per via endovenosa in infusione lenta, si portava al circolo epatico, veniva concentrato
dagli epatociti e dismesso nella via biliare.
Somministrato per OS tramite pastiglie contenenti iodio, tali pastiglie attraversato stomaco e duodeno, venivano assoribite e tramite il circolo portale si portavano al fegato dove venivano concentrate dagli epatociti e riversate nella bile.
Questa tecnica ormai in disuso, dagli anni 60 infatti la coleciti viene studiata tramite ECOGRAFIA,
senza somminisrtare mezzi di contrasto. Luso dellecografia rappresenta indubbiamente un vantaggio
per lesecutore e il medico: la valutazione con mezzo di contrasto solo e unicamente funzionale, valuta cio la capacit della colecisti di concentrare la bile, con luso della ecografia possiamo valutare
dimensioni, stato della parete e natura del contenuto della colecisti.
Ad oggi il mezzo di contrasto si inietta nella via biliare in corso di intervento di radiologia interventistica:
Per via percutanea:
Su guida radioscopica si accede alla via biliare tramite un foro praticato in ipocondrio destro.
Si inietta il mezzo di contrasto e si valuta la struttura della via biliare.
In alcuni casi si pu posizionare un tubo di Kerr per bypassare leventuale ostacolo.
Tramite ERCP:
Con un endoscopio si raggunge la papilla di Vater e si esegue una papillotomia.
Si inietta del mezzo di contrasto nella via bilarie tramite lendoscopio.
Ad oggi luso del mezzo di contrasto per la valutazione della via bilare, visti soprattutto i rischi correlati
allo sviluppo di pancreatiti e alla invasivit dellintervento, tendenzialmente limitata ad interventi
specificamente eseguiti dal radiologo interventista o dallendoscopista.

1.1.3. CONTRASTO PER LE VIE URINARIE, 1927


Lorigine del mezzo di contrasto per le vie eurinarie ha una storia del tutto peculiare: un tempo veniva
somministrata una sostanza per il trattamento della sifilide, si scopr che eseguendo una rx delladdome
dopo tale somministazione, le aree del rene, della pelvi renale e della via escretrice assumevano una
radiopacit molto importante. Venivano somministrati circa 50ml di mezzo di contrasto in vena periferica, arrivati al parenchima questi 50cc si concentrano in modo importante tanto che risulta possibile
vedere:
La pelvi renale.
Uretere.
Vescica.
Con una urorgafia vediamo tutta la via escretrice, eseguendo poi radiogrammi su piani differenti si pu
ottenere una visualizzazione completa della via escretrice. Questa metodica contrastografica ad oggi
pressoch abbandonata a favore della UROTAC, tecnica che consente di valutare immagini assolutamente dettagliate della via escretrice urinaria, in pazienti allergici alla UROTAC possiamo eseguire
una URORMN che consente di visualizzare in modo non invasivo la vescica e la via urinaria in generale.

1.1.4. CONTRASTO PER IL SISTEMA VASCOLARE, 1927


Lo stesso mezzo di contrato utilizzato a partire dal 1922 per lapparato urinario, stato utilizzato qualche
anno dopo per la visualizzazione dellalbero vascolare, soprattutto a livello cerebrale: molte lesioni di
grosse dimensioni non hanno da sole il contrasto sufficiente per essere visibili alla radiografia normale: si

1. STORIA DELLA RADIOLOGIA E DELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI


parla di angiografia con opacizzazione dellalbero vascolare intracranico, il mezzo di contrasto veniva
iniettato direttamente in Aorta.
Ad oggi lo studio dellalbero vascolare si esegue con modalit di iniezione diverse:
si sfrutta generalmente un catetere posizionato nella vena femorale, si fa risalire il catetere fino a
dove necessario e si inocula il mezzo di contrasto. Langiografia digitale sfrutta in particolare due
principi uno dei quali la amplificazione del contrasto dellalbero vascolare.
possibile, se necessario, utilizzare lecocolordoppler.
Una delle tecniche in assoluto pi utilizzate la tomografia computerizzata, in particolare langiotac.
Langiografia, quandanche fatta con tecnica digitale, oggi ha un ruolo estremamente limitato in ambito diagnostico e analogamente alla ERCP viene utilizzata come guida a procedure interventistiche
come il posizionamento di stent metallici o angioplastica.

1.2. LA STRATIGRAFIA
Nel 1930 viene introdotta la stratigrafia, invenzione italiana, detta anche tomografia convenzionale:
la stratigrafia consente di risolvere uno dei problemi della radiografia convenzionale: la stratigrafia,
al contrario della radiografia, consente di visualizzare LE CARATTERISTICHE DI SPECIFICI SEGMENTI DISCRETI
IN PROFONDIT , isolando i diversi livelli e consentendo di visualizzare quindi elementi eventualmente
nascosti da altre opacit.

1.3. LAMPLIFICATORE DI BRILLANZA


Messo a punto nel 1950, questo strumento consente ancora oggi di ottenere immagini molto pi luminose erogando al paziente una dose molto pi bassa di radiazioni: grazie a questo strumento a partire
dal 1950 LA DOSE DI RADIAZIONI SOMMINISTATE AL PAZIENTE NEL CORSO DI UN ESAME RADIOLOGICO MOLTO
DIMINUITA .

1.4. LECOGRAFIA
Nel 1960 con lavvento della ecografia vede la sua nascita la diagnostica per immagini: lecografia
una tecnica che utilizza come energia per acquisire immagini gli ultrasuoni generati da cristalli di
quarzo messi in vibrazione tramite la applicazione di una corrente elettrica (si parla nello specifico
di elementi piezoelettrici come vedremo). Gli ultrasuoni, riflessi o rifratti in modo analogo a quanto
avviene per altre onde, consentono la visualizzazione delle strutture profonde tramite la percezione di
echi.
Una enorme evoluzione si avuta nel corso degli anni in termini di efficienza delle apparecchiature
utilizzate:
inizialmente si dovevano immergere gli organi in acqua e utilizzare sonde enormi e lentissime agganciate a braccia meccaniche, ad oggi le immagini vengono acquisite in realtime e la sonda
di piccolissime dimensioni.
Una enorme evoluzione tecnologica stata rappresentata dallavvento dellecocolordoppler
che consente di valutare direzione del flusso, sua velocit e caratteristiche del vaso in cui
contenuto.
Il principale limite della ecografia resta la sua natura di tecnica operatore dipendente.

1.5. LA TAC O TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA


Nel 1927 nasce la TAC: la tomografia assiale computerizzata sfrutta ancora una volta come sorgente
di energia il tubo radiogeno; il fascio attraversa il paziente ed esce con una attenuazione diversa a

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1. STORIA DELLA RADIOLOGIA E DELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI


seconda del grado di attenuazione ricevuto, dei detettori digitali percepiscono il raggio x e limpulso
elettrico elaborato viene inviato al computer che trasforma gli impulsi in formato digitale.
Lavvento della TAC consente di risolvere un ulteriore grosso problema della radiografia:
La radiografia dotata di una altissima RISOLUZIONE SPAZIALE cio la capacit di riconoscere come
diversi due punti tra loro vicini.
La TC dotata invece di una altissima RISOLUZIONE DI CONTRASTO, ovvero la capacit di risconoscere
come diverse strutture per densit o caratteristiche molto simili.
La TC una tecnica di tipo digitale che basa la sua capacit di rappresentare i tessuti sulla loro differenza di densit che viene espressa con una unit di misura numerica detta UNIT HUNSFIELD, dal nome
del fisico che invent questa tecnica. Diversi tessuti presentano normalmente diverse unit hunsfield:
Acqua: ha un valore di HU di 0, visualizzabile come un tono di grigio chiaro.
Grasso: ha un valore di HU negativo, si vede di un tenore di grigio pi scuro rispetto allacqua.
Osso: ha un valore di HU molto elevato, risulta visibile praticamente in bianco.
Tessuti molli: hanno un valore di HU variabile generalmente tra 20 e 40 HU.
Aria: ha una densit bassissima e di conseguenza appare con un colore tra il grigio scuro e il nero.
Il pregio di questa tecnica quindi quello di poter dare una RISOLUZIONE DI CONTRASTO ALTISSIMA, molto
pi alta rispetto al radiogramma che ha una risoluzione di contrasto pessima. Luso di questa tecnica
risulta evidentemente conveniente nello studio del cranio per esempio:
Possiamo valutare molto bene le strutture ossee.
La sostanza grigia presenta una densit intermedia.
La sostanza bianca presenta una densit ancora minore.
Un INFARTO CEREBRALE, di vecchia data ma non solo, si evidenzia come una zona a densit molto
bassa in quanto esita in una liquefazione cerebrale e il parenchima contiene maggiori quantit
di acqua.
Il SANGUE FRESCO che ha una densit molto alta, viene visualizzato come una macchia chiara.
La TC risulta estremamente utile anche nello studio di zone quali:
TORACE: si possono identificare in maniera eccellente diversi piani valutando levoluzione delle
strutture attraverso tutto il mediastino per esempio.
A DDOME che, anche se solo con lavvento di TC che presentano una velocit ragionevole di
esecuzione, divenuto studiabile solo grazie a questa tecnica.
SELLA TURCICA E IPOFISI , il cui studio essenziale in ambito neuroendocrinologico.
possibile poi valutare la presenza di specifiche alterazioni anatomiche modificando i contrasti e altre
variabili.

1.6. LA RISONANZA MAGNETICA


Nel 1980 nasce la risonanza magnetica, la prima macchina utilizzabile in contesto radiodiagnostico
stata realizzata nell80 e gi nell89 a Trieste ne era disponibile lutilizzo. La risonanza magnetica ha
UNA ECCELLENTE RISOLUZIONE DI CONTRASTO che consente in maniera ancora migliore della TC di valutare
alcune strutture. La caratteristica fondamentale della risonanza magnetica che si tratta di unauna
indagine MULTIPARAMETRICA, cio basata sulla regolazione di numerosi parametri necessari alla acquisizione delle immagini che se ben regolati possono consentire la visualizzazione di strutture altrimenti
invisibili con altre tecniche di radiodiagnostica.
Anche in rapporto ad un medesimo organo, modificando i parametri di esecuzione e visualizzazione
dei dati raccolti, possiamo acquisire e visualizzare immagini diverse di un medesimo organo, la principale differenza determinata dal cosiddetto tempo di rilassamento, si tratta di un valore correlato
alla risposta del tessuto al bombardamento da parte delle onde emesse dal magnete utilizzato per la
esecuzione della risonanza, e ogni tessuto ne presenta due:
T1 valutando il quale si vede il materiale liquido come ipointenso.
T2 valutando il quale si vede il materiale liquido come iperintenso.
Il differente aspetto ottenuto tramite la variazione dei livelli T1 e T2 risulta particolarmente visibile nellimmagine.

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1. STORIA DELLA RADIOLOGIA E DELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Figura 1.1.: Limmagine a destra pesata in T1, limmagine a sinistra pesata invece in T2: si nota molto bene la differenza
soprattutto a livello delle meningi, dove scorre il liquor, e del bulbo oculare che risulta in T2 bianco e in T1 nero.

I vantaggi offerti da questa tecnica sono numerosi:


A seconda quindi delle strutture che intendo visualizzare, possono sfruttare il tempo di rilassamento T1 o T2: questa malleabilit e la possibilit di gestire i parametri di acquisizione ha reso
la risonanza magnetica il mezzo ideale, nel momento in cui vi sia il tempo per farlo, per studiare
lencefalo.
La possibilit di valutare strutture statiche in modo ottimale con tanta risoluzione di contrasto
ha fatto s che la risonanza magnetica soppiantasse anche la artrografia, cio la valutazione
radiologica della articolazione tramite inserzione di liquido in cavit articolare.
La risonanza magnetica consente di eseguire importantissimi studi funzionali: in base al consumo
di ossigeno che consegue alla attivazione di una regione della corteccia cerebrale, siamo in
grado di RILEVARE LE ZONE DI MASSIMA ATTIVAZIONE CORTICALE. Questi studi, molto interessati in termini
neurofisiopatologici hanno una importantissima ricaduta pratica: consentono di identificare zone
essenziali per la funzione cerebrale prossimali a lesioni che devono essere asportate riducendo in
questo modo il rischio di provocare lesioni iatrogene eccessive.
Anche la risonanza magnetica non in ogni caso priva di limiti:
Il principale problema correlato alluso della risonanza magnetica resta ancora oggi il TEMPO DI
ACQUISIZIONE necessario tanto che inizialmente tale tecnica si utilizzava unicamente per il sistema
nervoso, con laccelerazione dei processi di acquisizione si poi passati a plevi, addome e articolazioni: se allinizio erano necessari 25-30 minuti per acquisire una serie di immagini, chiaro
che lo studio di organi pulsanti o mobili era praticamente impossibile, ad oggi la velocit di acquisizione abbastanza alta da consentire lapplicazione della RMN allo studio dinamico della
funzione cardiaca.
La risonanza magnetica non in grado di visualizzare le strutture calcifiche, queste:
Se patologiche vengono percepite come assenza di segnale.
Se fisiologiche, come nel caso delle ossa, possono divenire parzialmente visibili nel momento
in cui si interpongano strutture adipose come il midollo osseo giallo.

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1. STORIA DELLA RADIOLOGIA E DELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

1.7. LANGIOGRAFIA DIGITALE


Nel 1980 nasce la angiografia digitale, si tratta di una tecnica utilzzata per lo studio principalmente di
strutture vascolari e basata su principi di:
Sottrazione di immagine.
Amplificazione di contrasto.
Con la angiografia digitale siamo in grado di utilizzare un tubo radiogeno convenzionale ma elaborare
digitalmente le immagini ottenute applicando un meccanismo di sottrazione dellimmagine:
Confronto e sovrappongo le due immagini raccolte.
Quanto coincide nelle due immagini viene eliminato per sottrazione.
Si visualizzano molto bene le strutture evidenziate con contrasto.
Una delle prime applicazioni fu relativa allo studio della Aorta con mezzo di contrasto.

1.8. LA RADIOGRAFIA DIGITALE


Nel 1981 nasce la radiografia digitale:
La radiografia convenzionale faceva uso di una pellicola radiografica, un supporto di materiale
plastico sul quale veniva spalmata una emulsione di granuli di bromuro di argento: il radiogramma
si acquisisce grazie energia residua di fotoni X che vanno ad incidere sui granuli di bromuro di
argento.
Con lavvento della radiografia digitale:
La fonte di produzione dei raggi X resta sempre la stessa.
Il fascio di raggi X NON INCIDE SU UNA PELLICOLA RADIOGRAFICA MA SU UNA PIASTRA FOTOSENSI BILE , sulla quale spalmata una emulsione di fosfori fotosensibili: i fotoni X in questo caso
interagiscono con i fosfori fotosensibili la cui reazione viene letta da un fascio di luce laser.
I fosfori fotosensibili vengono quindi sostituiti e la piastra riutilizzata.
Pi recente la nascita della RADIOGRAFIA DIGITALE DIRETTA : in questo caso il fascio di raggi X viene
percepito direttamente da detettori che trasformano linformazione in un impulso elettrico.
A prescindere dal metodo con cui si producono le radiografie digitali, i vantaggi nelluso delle stesse
sono molti:
La forma analogica statica, la forma digitale consente invece di modificare il contrasto dellimmagine riuscendo a identificare strutture altrimenti indistinguibili. La forma digitale elimina la
necessit di eseguire immagini in sovra o sottoesposizione, aumentando lintensit della energia
del raggio con la radiografia tradizionale, si potevano avere informazioni su strutture differenti:
Un raggio a bassa energia consente di valutare i polmoni, si parla di radiogramma sottoesposto.
Un raggio ad alta energia consente invece di valutare al meglio il mediastino, si parla quindi
di radiogramma sovraesposto.
Con la radiografia digitale basta esporre una volta e poi cambiare il contrasto, giochiamo senza
problemi con il contrasto in digitale. i angiografia digitale si usa anche contrasto negativo,
lunico caso.
I parametri che si possono impostare prima di eseguire una radiografia sono:
I NTENSIT DEL RAGGIO.
E NERGIA DEL FASCIO.
Un tempo se veniva per errore impostata una intensit eccessiva, limmagine era irrecuperabile,
oggi sufficiente modificare il contrasto dellimmagine correggendo errori di acquisizione anche
importanti.
Intrinsecamente una radiografia digitale espone il paziente ad una dose di radiazioni di molto
inferiore rispetto ad una immagine acquisita con radiografia convenzionale.
Essendo limmagine in formato digitale, possiamo ovviamente:
Ingrandire regioni e visualizzare dettagli.
Possiamo conservare tutte le immagini in una banca dati elettronica. Nello specifico si utilizza il PACS o picture and archiving comunication system che, associato al sistema che

13

1. STORIA DELLA RADIOLOGIA E DELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI


gestisce i dati clinici del paziente, consente una massima integrazione di informazioni e una
elevatissima accessibilit.

14

Parte I.

RADIOLOGIA

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1. STORIA DELLA RADIOLOGIA E DELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI


maggior parte degli esami radiologici eseguiti prevede ancora oggi, nonostante levoluzione di
ecografia e risonanza magnetica, luso delle RADIAZIONI X. I raggi X sono radiazioni che possono
presentare due tipi di natura:
1. ELETTROMAGNETICA, complessivamente le onde elettromagnetiche possono essere:
a) X di origine ATOMICA.
b) di origine NUCLEARE.
2. CORPUSCOLARE, nello specifico si dividono in:
a) raggi .
b) raggi .
c) neutroni.
d) protoni.
Ciascuna onda pu poi presentare origine ATOMICA O NUCLEARE .
Dal punto di vista radiologico sono estremamente importanti le onde ELETTROMAGNETICHE DI ORIGINE
ATOMICA . Quando parliamo di radiazioni elettromagnetiche esistono diversi tipi di radiazioni che si
distinguono sulla base di:
1. LUNGHEZZA D ONDA .
2. ENERGIA .
Inversamente proporzionali tra loro e i cui valori consentono di definire la presenza di onde molto
diverse tra loro come emerge dallimmagine 1.2, ai due estremi troviamo:
ONDE RADIO dotate di lunghezza donda elevata e bassa energia.
ONDE PRODOTTE DA MACCHINE ACCELERATRICI che presentano invece lunghezza donda molto bassa
ed elevatissima energia.
Tra questi due estremi troviamo raggi ultravioletti, infrarossi, luce visibile e RAGGI X che si classificano a
loro volta in:
Molli, ad energia bassa, non penetranti.
Usati in diagnostica e in terapia per lesioni superficiali e che hanno una energia tra 80 e 120KeV,
energie maggiormente elevate si possono utilizzare in presenza di tessuti dotati di alta densit.

Figura 1.2.: Rappresentazione dello spettro elettromagnetico

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1. STORIA DELLA RADIOLOGIA E DELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

1.9. IL TUBO RADIOGENO


Il tubo radiogeno lo strumento che si utilizza per produrre e canalizzare lenergia dei raggi X a scopo
diagnostico o terapeutico, si tratta di uno strumento composto di:
Un tubo esterno.
Un involucro di vetro allinterno del quale viene imposto un vuoto spinto.
Una placca in tungsteno-molibdeno da un lato, detta anodo o anticatodo.
Una spirale alla quale viene applicata una corrente elettrica e che costituisce il catodo.

Figura 1.3.: Schema generale di un tubo radiogeno, si possono apprezzare: A anodo, C catodo, W acqua del sistema di
raffreddamento.

Il procedimento di produzione del fascio il seguente:


Allanticatodo e al catodo viene applicata una corrente elettrica, contemporaneamente la spiralina viene riscaldata producendo ed emettendo degli elettroni, gli elettroni si muoveranno dal
catodo allanticatodo:
con una velocit che tanto maggiore quanto maggiore la differenza di potenziale che
viene applicata ai due estremi del tubo.
In numero tanto maggiore quanto maggiore il calore applicato.
Quando gli elettroni acquistano velocit ed impattano sulla placca di molibdeno o tungsteno si
produce energia che, anche se per il 99% di tipo termico, per l1% composta di fotoni.
Lenergia viene veicolata verso un foro di uscita attraverso cui esce il fascio di raggi X.
La dissipazione elettrica enorme e si possono per questo motivo verificare fenomeni di usura molto
rapida dellanodo, per questo motivo si utilizza un ANODO ROTANTE che espone diverse superficie al
fascio in arrivo. Dal punto di vista tecnico si dice che il raggio si presenta:
INTENSO in modo proporzionale al numero di elettroni prodotti e quindi, sulla base di quanto detto, in
modo proporzionale alla temperatura applicata alla spirale.
ENERGETICO in modo proporzionale alla velocit con cui si propaga il fascio di elettroni e quindi, sulla
base di quanto detto, in modo proporzionale alla differenza di potenziale applicata ai due
estremi.

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1. STORIA DELLA RADIOLOGIA E DELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI


Limmagine radiologica prodotta in questo modo pu essere raffigurata tramite:
RADIOSCOPIA: cio la riproduzione delloggetto attraversato dal fascio di raggi X su uno schermo fluorescente, i fotoni X, incidendo su uno schermo luminoso, determinano emissione di luce
che viene visualizzata e registrata. Rispetto alla radiografia quindi, la cui intensit risulta inversamente proporzionale al fascio X residuo dopo lattraversamento, la radioscopia risulta per intensit direttamente proporzionale al fascio X residuo che eccita lo schermo luminoso producendo
limmagine.
RADIOGRAFIA che invece fissa su unimmagine lentit della riduzione del fascio X dopo lattraversamento.

1.9.1. AMPLIFICATORE DI BRILLANZA


Le immagini che si ottengono tramite le tecniche sopra descritte sono caratterizzate da scarsissima
luminosit, se volessimo valutare direttamente limmagine acquisita, dovremmo aspettare 3-4 minuti
in un ambiente completamente buio e guardare il risultato ottenuto su uno schermo fluorescente per
abituare gli occhi: lamplificatore di brillanza consente di ottenere unimmagine che sullo schermo
risulta mille volte pi luminosa di quella che vedremmo normalmente un uno schermo fluorescente,
anche a dosi inferiori di radiazione.

1.10. DEFINIZIONI
In linea generale in ambito radiologico vanno tenuti in considerazione alcuni termini:
CONTRASTO: con il termine contrasto si indica la DIFFERENZA DI INTENSIT DEL FASCIO RESIDUO DOPO L ATTRAVERSAMENTO DI UNA STRUTTURA E QUELLO DI UNA STRUTTURA VICINA O DIFFERENTE .
RADIOPACIT cio la capacit di una sostanza di assorbire radiazione X e bloccarne quindi il passaggio.
Si tratta di una grandezza direttamente proporzionale a:
Numero atomico dei costituenti chimici.
Densit di aggregazione.
Spessore.
RADIOTRASPARENZA la capacit di una sostanza di non assorbire radiazioni X e lasciarle quindi passare.
Si tratta di una grandezza:
Inversamente proporzionale ai fattori descritti come proporzionali alla radiopacit.
Inversamente proporzionale allenergia del fascio.
La attenuazione del fascio prodotto quindi varia molto sulla base del numero atomico degli atomi che
compongono le strutture attraversate:
I L PIOMBO blocca i raggi X in quanto ha un numero atomico estremamente alto.
I L SOLFATO DI BARIO utilizzato come contrasto, ha un numero atomico elevatissimo.
T UTTI I MEZZI DI CONTRASTO utilizzati per studiare trovano una posizione intermedia e sono generalmente composti di molecole organiche contenenti IODIO.
O SSO.
M USCOLO, PROSTATA E ALTRI TESSUTI MOLLI .
S ANGUE .
F EGATO.
A DIPE che attenua in modo minimo i raggi X, risulta superiore alla sola aria in questo senso.
ARIA .

1.11. RAPPORTI DI DIMENSIONE


Le immagini che acquisiamo nel corso di un esame radiografico dipendono dallangolo di incidenza
del raggio rispetto alloggetto in fase di indagine, in particolare tale aspetto dipende da:
Tangenza che pu essere perpendicolare o obliqua.

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1. STORIA DELLA RADIOLOGIA E DELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI


Posizione che assume loggetto rispetto al sistema rilevatore: quando acquisiamo le immagini dal
radiogramma diretto, le immagini che esploriamo subiscono un effetto ingrandimento che risulta
tanto maggiore tanto pi loggetto:
distanziato dal sistema rilevatore
vicino il tubo radiogeno.
E viceversa ovviamente.
Di fatto quindi, per ragioni tecniche, le immagini prodotte tramite radiogramma risulta sempre in qualche
misura alterate. Al fine di evitare che la distanza dal sistema di rilevazione e dal tubo radiogeno influiscano sulla lettura del radiogramma, sono state fissate delle regole per cui lo standard, ad esempio,
per il torace, di due metri. In alcuni casi, come vedremo, leffetto di ingrandimento pu essere
desiderato.

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2. LE TECNICHE RADIOGRAFICHE
Con il termine TECNICA RADIOLOGICA si indica il MODO IN CUI VENGONO UTILIZZATI I RAGGI X PER OTTENERE
IMMAGINI RADIOLOGICHE : lenergia utilizzata sempre la stessa, ma questa pu essere sfruttata in modi
differenti. Dal punto di vista pratico le tecniche radiografiche riconosciute sono numerose e si possono
classificare in questo modo:
T ECNICHE FONDAMENTALI cio:
Radioscopia.
Radiografia.
T ECNICHE SPECIALI a loro volta suddivise in:
Convenzionali:
2 Teleradiografia: immagine acquisita tenendo il paziente distante dal tubo radiogeno, di
modo da ottenere unimmagine che risente quantomeno possibile delleffetto ingrandimento.
2 Plesioradriografia o pesiografia o radiografia ad ingrandimento diretto dellimmagine
che, al contrario della precedente, hanno la funzione di ottenere un ingrandimento
dellimmagine.
2 Radiografia mirata, si utilizza molto spesso: la tecnica in questione ha la funzione di
catturare un determinato particolare della struttura che stiamo studiando.
2 Stereografia, raramente utilizzata ad oggi.
2 Tomografia, usata un tempo, il concetto introdotto con questa tecnica oggi sfruttato
in diversi ambiti.
2 Tomosintesi, consente di ottenere lo stesso risultato della tomografia ma con una immagine radiografica semplice.
2 Radiografia in serie: acquisizione in sequenza temporale di un determinato organo o
apparato, di modo da poter eseguire uno studio dinamico della struttura in esame.
2 Fotofluorografia, che acquisisce studi in fase dinamica, poco utilizzata.
2 Cinefluorografia, acquisisce studi in fase dinamica, poco usata.
2 Mangetografia, acquisisce studi in fase dinamica, poco usata.
digitali come:
2 Ecografia.
2 Tomografia computerizzata.
2 Risonanza magnetica.
Le tecniche speciali si distinguono quindi in quanto utilizzano i raggi X in modo differente dalle
tecniche classiche o perch utilizzano altre fonti di energia.

2.0.1. LA RADIOSCOPIA
la radioscopia una tecnica radiologica fondamentale che consente:
1. La valutazione di fenomeni dinamici.
2. La ripresa radiografica mirata: il medico valuta per esempio come un contrasto penetra nella via
biliare e decide, sul momento, quali immagini archiviare.
3. La guida di esami strumentali:
a) D IAGNOSTICI quali:
i. Arteriografia.
ii. Colangiografia.
b) INTERVENTISTICI quali:
i. Biopsie, per esempio su una raccolta drenata.
ii. Drenaggi.

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2. LE TECNICHE RADIOGRAFICHE
4. Controllo in corso di interventi medicochirurgici, risulta molto utile per esempio in:
a) Ortopedia.
b) Cardiologia.
c) Chirurgia delle vie biliari.
La radioscopia una tecnica che prevede una esposizione continua del paziente alla radiazione X e
che consente una visualizzazione continua del campo in fase di indagine in modo dinamico, questa
visualizzazione pu poi essere sfruttata tramite diverse tecniche. In linea generale la radioscopia:
Rispetto alla radiografia risulta maggiormente pericolosa: non sappiamo per quanto tempo il
paziente verr esposto a radiazioni in quanto lesposizione continua fintanto che questo risulta
necessario.
Rispetto alla radiografia consente una visualizzazione dinamica del campo.

2.0.2. IL RADIOGRAMMA MIRATO


Con il termine radiogramma mirato si indicano degli esami specifici eseguiti sotto guida radioscopica,
tipici esempi sono:
Pasto baritato, metodo essenziale nella visualizzazione del tubo digerente: il paziente assume
un contrasto per via orale e la sua discesa viene seguita tramite radioscopia, vengono catturati
tramite radiogramma mirato gli elementi pi significativi.
Cistrografia, tecnica che consente di studiare il riempimento vescicale tramite una metodica con
mezzo di contrasto con il quale si riempie per via retrograda la vescica:
si fissa un catetere e si gonfia un palloncino al suo apice.
Una volta ben fissato, si inietta il mezzo di contrasto.
A vescica piena si fa mingere il paziente.
Si valuta in modo dinamico tramite radioscopia se il collo vescicale si opacizza in modo simmetrico
e attraverso il radiogramma mirato si fissano gli elementi pi significativi.

2.0.3. LA SERIOGRAFIA
Si tratta di una tecnica che ci fa acquisire in maniera sequenziale immagini di una stessa regione
anatomica, sempre al fine di valutare come si modifica dal punto di vista dinamico una situazione: in
questo caso si acquisiscono numerose immagini continue e vicine tra loro raffiguranti una sequenza di
eventi particolarmente significativa. Tipici esempi sono:
Angiografia.
Studio del tratto gastroenterico tramite pasto baritato per esempio.
possibile arrivare a conservare lintero video eseguito nel corso della radioscopia, ma tendenzialmente le immagini sono sufficienti.

2.0.4. LA TOMOGRAFIA
una tecnica speciale convenzionale che consente di riprodurre singolarmente i vari strati dello spessore di un organo, liberi e svincolati dagli strati che si collocano superiormente o inferiormente ad essi.
La tecnica consiste nel movimento simultaneo e opposto del tubo radiogeno e del sistema rilevatore:
in questo modo si riesce a far si che limmagine ottenuta sia relativa ad uno strato e uno solo. Il sistema
di cattura organizzato in questo modo:
Il paziente disteso su un lettino, in posizione supina generalmente.
Tubo radiogeno e sistema di rilevazione cominciano a ruotare circondando il paziente diverse
volte ottenendo uno strato per giro.
Lorgano in fase di studio viene mantenuto in un rapporto identico rispetto al tubo radiogeno in fase
di rotazione, viene cio sempre posto sul fulcro. Il vantaggio di questo tipo di tecnica sicuramente
notevole:
Consente lo studio analitico di un organo e di una alterazione morfologica permettendo una
visione in dettaglio strato per strato.

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2. LE TECNICHE RADIOGRAFICHE
rende possibile la osservazione e la dimostrazione di elementi morfologici e topografici rilevati
tramite una precedente radiografia generalmente.

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3. LE METODICHE RADIOLOGICHE
Con il termine METODICA RADIOLOGICA si indica una applicazione della energia radiante che sfrutti
condizioni di contrasto naturale o artificiale associato ad un organo o struttura in fase di studio.

3.1. INDAGINI ESEGUITE IN PRESENZA DI CONTRASTO NATURALE


In questo contesto distinguiamo, come intuibile, L ESAME RADIOGRAFICO DIRETTO, esame di un organo o
apparato eseguito in condizioni naturali di contrasto, tale tecnica dotata di:
Una BASSA RISOLUZIONE DI CONTRASTO cio una scarsa capacit di riconoscere come differenti
alcuni punti vicini ma dotato di differente struttura.
Una ALTISSIMA RISOLUZIONE SPAZIALE , cio la capacit di distinguere due punti vicini come effettivamente distinti.
Si tratta di una tecnica ottimale per lo studio di:
Lesioni ossee.
Torace, soprattutto per quanto riguarda il polmone.
Addome, poco valutabile, si vedono, come accennato, lo psoas e in alcuni casi il rene, ma difficilmente si possono valutare altre strutture. Lecografia ha sicuramente soppiantato tale tecnica
in quanto consente rapidamente di valutare;
dimensioni.
ecogenicit.
Indagini specificamente eseguite in questo contesto sono:
R ICERCA DELLA FALCE D ARIA in caso di perforazione intestinale, al di sotto del diaframma. In
alcuni la RX diretta delladdome non sufficiente a dirimere il dubbio o non si riescono a
vedere segni specifici ma il quadro clinico suggestivo, si richiede una TC che consente di
valutare la presenza anche di bolle daria di piccolissime dimensioni.
CALCIFICAZIONI ADDOMINALI che si possono visualizzare molto bene, queste sono valutabili poi
su diversi piani e proiezioni per localizzarle meglio. Nella maggior parte dei casi anche questa
applicazione stata soppiantata dalla ecografia.

3.2. INDAGINI ESEGUITE CON MEZZO DI CONTRASTO ARTIFICIALE


Le modalit dimpiego di mezzi di contrasto artificiali sono molto diverse:
Iniezione o riempimento di cavit anatomiche di visceri cavi.
Opacizzazione di cavit patologiche o tramiti fistolosi.
Iniezioni di cavit virtuali, tipico esempio la artrografia.
Opacizzazione di secreti come lurografia.
Opacizzazione di liquidi organici, sopratutto il liquor, tramite mielografia.
Opacizzazione del sangue o della linfa, tramite angio e linfografia.
Opacizzazione tissulare (parenchimale), tomografia computerizzata con contrasto.
Le metodiche a contrasto artificiale sono veramente molto utilizzate, dalla TC con contrasto, alla urografia, al clisma opaco, al pasto baritato. Ad oggi molte indagini storicamente eseguite con mezzi di
contrasto artificiali sono desuete, non si utilizzano pi.

3.2.1. INIEZIONE O RIEMPIMENTO DI CAVIT ANATOMICHE


Nel complesso questa tecnica consente di valutare:

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3. LE METODICHE RADIOLOGICHE
Cavit anatomiche.
Visceri cavi.
Mettendo in evidenza forma, grandezza, parete interna ed altri caratteri di:
Tubo gastroenterico, tipico esempio di nuovo il pasto baritato. Lesame del tubo digerente pu
essere eseguito:
Con solfato di bario, ottenendo informazioni relativamente scarse.
Tramite la tecnica del DOPPIO CONTRASTO, ottenendo informazioni maggiormente accurate: si
somministra il solfato di bario associato a polveri effervescenti che determinano un aumento
della pressione interna nello stomaco e fanno si che il mezzo di contrasto si disponga sulla
parete dello stomaco e consenta quindi di ottenere immagini maggiormente specifiche.
Lo stesso vale per il clisma opaco.
Vie biliari: tale tecnica ancora utilizzata nonostante le vie biliari si valutino molto bene con
altri metodi (ecografia, colangio rmn e TC). Lutilit di questo presidio diagnostico relativa soprattutto a condizioni in cui la via biliare dilatata a causa di una occlusione alta: lecografia
consente di visualizzare la dilatazione della via biliare, ma pu non identificarne lorigine, si procede quindi iniettando mezzo di contrasto nella via biliare superiore (colangiografia percutanea)
e si procede, in ambito di radiologia interventistica, a posizionare uno stent che consenta di attraversare la stenosi. Il gold standard per la diagnosi di condizioni fisiopatologiche della via biliare,
in particolare ostruttive, resta la colangio RMN.
possibile in ogni caso inserire un fibroscopio per via orale, raggiungere il duodeno e per via
endoscopica inserire del contrasto nella via biliare dopo papillotomia e visualizzare la via biliare
e, in parte, quella pancreatica: si parla di ERCP, tecnica fino a qualche anno fa di natura anche
diagnostica, ad oggi ha un fine unicamente interventistico in quanto consente la rimozione attiva
di calcoli.
La valutazione della colecisti, al giorno doggi, si avvale di tuttaltre tecniche, nello specifico:
E COGRAFIA che consente di valutare:
2 La fluidit della bile.
2 I limiti della colecisti.
2 La presenza di calcoli, che possono apparire in ambito ecografico come:
3 Iperecogeni, direttamente.
3 Tramite un cono dombra posteriore: il calcolo riflette lulstrasuono diretto contro di
esso producendo un cono dombra dovuto alla mancata propagazione dellimpulso
oltre lostacolo.
2 La dilatazione della via biliare, visibile anche se il calcolo non viene individuato.
COLANGIO -RMN: si tratta di una tecnica ottimale nello studio della colecisti:
2 Si lavora in assenza di mezzo di contrasto.
2 In un minuto si ottengono immagini relative a tutta la via biliare.
2 Si possono valutare diversi aspetti:
3 Via biliare.
3 Fondo gastrico.
3 Dotto di Virsung.
3 Anse intestinali.
La colangio-RMN ottimale, soprattutto se pesata in T2, al fine di visualizzare i liquidi presenti
nella via biliare che appaiono particolarmente evidenti soprattutto nel momento in cui vi sia
una stasi. Possibile alterazione dei risultati ottenuti con tale tecnica sono dovute alla presenza di strutture liquide che, in corrispondenza delle zone in cui si colloca la colecisti, possono
sovrapporsi alla via biliare alterandone la visualizzazione: si tratta principalmente di strutture
intestinali che possono per essere eliminate tramite la somministrazione di un mezzo di contrasto per via orale che cancella il segnale proveniente dalle anse intestinali (presenta un
tempo di rilassamento T2 molto breve). Un effetto analogo, ma ovviamente imprevedibile, si
pu ottenere somministrando succo di mirtillo.
TC, che viene eseguita quando vi siano necessit di visualizzazione pi complesse:
2 Fegato.

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3. LE METODICHE RADIOLOGICHE
2 Vie biliari intraepatiche dilatate.
2 Coledoco
2 Calcoli
Vie urinarie: altra procedura che si continua ad eseguire per esempio nel momento in cui vi sia
una via urinaria dilatata, si opacizza luretere fino a visualizzare il punto in cui si trova la stenosi, si
parla in particolare di PIELOSTOMIA , e si esegue unicamente se una ecografia ha dimostrato una
alterazione della via urinaria. Tramite questa tecnica si apprezzano molto bene fenomeni di:
Reflusso vescico-ureterale.
Diverticoli.
Cistocele.
Cavit uterine, si parla di ISTEROSALPINGOGRAFIA, prevede la iniezione di un mezzo di contrasto per
via retrograda nella cavit uterina, esame che consente di valutare:
forma dellutero.
Malformazioni uterine.
Le principali indicazioni sono relative a studi per la fertilit: il mezzo di contrasto va ad opacizzare
anche le tube, se presente una stenosi tubarica, la istosalpingografia le metter in evidenza,
cosa impossibile da ottenere con una ecografia salvo introdurre acqua nel cavo uterino.

3.2.2. OPACIZZARE TRAMITI FISTOLOSI E CAVIT PATOLOGICHE:


ASCESSOGRAFIA, si inietta del mette un mezzo di contrasto tramite catetere in un ascesso, si possono valutare:
Dimensioni dellascesso.
Presenza di tramiti fistolosi.
La semplice somministrazione per via orale in grado di identificare tramiti fistolosi eventualmente
presenti.
FISTOLE nello specifico si possono valutare:
Fistole vescico-vaginali per esempio, tramite cistografia retrograda.
Fistole retto vaginali, a seguito dellinserimento del mezzo di contrasto attraverso tale fistola si
ottiene lopacizzazione della vagina.
Ad oggi la risonanza magnetica risulta pi utilizzata anche in questo ambito, a partire dallo studio
di tramiti fistolosi fino allo studio del morbo di Crohn in quanto consente di stimare:
Il grado di attivit della malattia.
Tramiti fistolosi eventualmente presenti.

3.2.3. OPACIZZAZIONE DI SANGUE O LINFA:


ANGIOGRAFIA nelle sue diverse forme, risulta estremamente utile. Ricordiamo in questambito:
CAVOGRAFIA, consente di vedere in modo ottimale trombi cavali: ad oggi utilizzata solo in
ambito interventistico in quanto soppiantata dalla TC.
TC con mezzo di contrasto che consente valutazioni molto pi dettagliate della condizione
vascolare del paziente: si possono valutare la presenza e la dimensione dei trombi nonch il
grado di perviet della vena cava.
LINFOGRAFIA, un tempo eseguita abbastanza spesso, si tratta di una tecnica che consente di
visualizzare:
Linfonodi.
Vasi linfatici.
Bucato un piccolo vaso linfatico negli spazi interdigitali del piede, si procede con la linfografia:
Si inietta del blu di metilene nel vaso linfatico.
Utilizzando un ago sottilissimo si inietta in questo vaso del mezzo di contrasto, si tratta del
LIPIODOL , mezzo di contasto inorganico estratto dallolio di papavero.
In questa prima fase si attende la opacizzazione dei vasi linfatici.

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3. LE METODICHE RADIOLOGICHE
La seconda fase, valutata anche trentasei ore dopo la iniezione, consente di documentare
in modo maggiormente preciso i linfonodi, estremamente numerosi e posti lungo le catene
iliache e paraortiche.
La linfografia una tecnica che si dimostrata utilissima per la valutazione di:
linfonodi metastatici, ben visibili, appaiono:
2 Rotondi.
2 Di dimensioni importanti.
2 Solo parzialmente opacizzati in quanto le zone neoplastiche tendono a non assorbire il
lipiodol.
Linfomi.
Tale metodica contrastografica, seppur molto utile dal punto di vista diagnostico, non viene pi
eseguita a causa di:
Complicanze, il lipiodol un mezzo di contrasto molto denso e pu:
2 Produrre granulomi da corpo estraneo: tale mezzo di contrasto persiste per mesi nei
linfonodi opacizzati inducendo una risposta immunitaria granulomatosa.
2 Durante la somministrazione si possono verificare embolie polmonari anche importanti.
La metodica complicatissima e richiede un grande impegno.
Lo studio dei linfonodi oggi si esegue con tecniche quali:
Ecografia.
RM.
TC.
Tutte tecniche che, seppur facilmente eseguibili, hanno grossi limiti legati al fatto che la valutazione della struttura linfonodale basata solo su criteri volumetrici, dimensionali e morfologici,
non funzionali, ma:
Un linfonodo pu risultare ingrandito per altri motivi.
La forma del linfonodo non dirimente.
Un linfonodo piccolo non detto che non sia neoplastico.

3.2.4. OPACIZZAZIONE TISSULARE (PARENCHIMALE):


Si tratta di una metodica che sfrutta lopacizzazione che i vari parenchimi ricevono dopo somministrazione di contrasto iodato:
TC con mezzo di contrasto che consente in alcuni casi di visualizzare lesioni altrimenti invisibili,
tipici esempi sono legati alla opacizzazione di neoplasie cerebrali ma anche di emorragie o ictus
o edema. Oltre allencefalo si possono studiare:
Fegato, che viene visualizzato anche in assenza di mezzo di contrasto, ma tramite luso di
questultimo si possono ottenere informazioni estremamente utili:
2 Si pone unago canula in vena e si inietta il mezzo di contrasto.
2 La somministrazione a velocit alta.
2 Si impregna la lesione.
Si valuta nel corso del tempo come si comporta la lesione rispetto al mezzo di contrasto che
riceve, si definiscono quindi:
2 Fase arteriosa, 30 secondi dopo la somministrazione del mezzo di contrasto.
2 Fase portale, 90 secondi dopo la somministrazione del mezzo di contrasto.
2 Fase tardiva, 3minuti dopo la somministrazione del contrasto.
A seconda del livello di vascolarizzazione che la lesione presenta, si possono intuire alcune
delle sue caratteristiche, per esempio:
2 Un epatocarcinoma presenta un tipo di vascolarizzazione tipicamente arteriosa mentre
una fase portale molto pi breve.
2 Le metastasi epatiche tendenzialmente presentano una fase portale molto importante e
una fase arteriosa limitata.
Non si tratta, ovviamente, di regole fisse, ma tendenzialmente il comportamento delle lesione
questo.

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3. LE METODICHE RADIOLOGICHE
A livello pancreatico possibile valutare con precisione la dimensione delle lesioni che risultano si visibili, ma non completamente stimabili.
Neoplasie renali possono risultare visibili solo tramite questo tipo di tecnica in quanto le alterazioni del profilo dellorgano possono risultare veramente minime.

3.3. I MEZZI DI CONTRASTO ARTIFICIALI E LORO USO


Il mezzo di contrasto una sostanza che viene utilizzata al fine di aumentare la radiopacit di un
elemento che si intende esaminare. I mezzi di contrasto possono essere suddivisi in due categorie:
RADIOPACHI a loro volta classificabili in:
BARITATI .
IODATI , mezzi di contrasto che contengono atomi di iodio, elemento dotato di numero atomico molto elevato, questi vengono suddivisi ulteriormente in:
2 Organici, importantissimi, sono costituiti da preparati idrosolubili, ma sostanzialmente si
tratta di molecole organiche composte da un anello benzenico sul quale sono inseriti tre
o pi atomi di iodio. Questi mezzi di contrasto vengono solitamente somministrati per via
endovenosa (raramente arteriosa) e vengono eliminati dal fegato o dal rene (soprattutto
questultimo).
2 Inorganici, trovano un utilizzo limitatissimo, sono mezzi di contrasto come il lipiodol, precedentemente citato. Lattuale impiego del lipiodol stesso, dismessa la pratica della linfografia, limitato alla analisi della struttura di epatocarcinomi, nello specifici si utilizza tale
mezzo di contrasto nel momento in cui la risonanza magnetica, la TC e lecografia diano
risultati contrastati o non attendibili
3 Pungiamo la femorale.
3 Risaliamo attraverso le arterie iliache in aorta addominale.
3 Arriviamo al tripode celiaco.
3 Si penetra nella arteria epatica e si esegue una angiografia diagnostica e selettiva essenziale a visualizzare la massa e valutarne con precisione dimensioni e altre
caratteristiche.
3 Con il medesimo catetere introduciamo materiale chemioembolizzante: la componente chemioterapica ha funzione citicidica, quella embolizzante composta di LIP IODOL , che essendo vischioso e oleoso embolizza i piccoli vasi della massa e si porta
oltre la stessa, opacizzando anche piccolissimi foci di metastasi, altrimenti difficilissimi
da vedere.
3 La TC di controllo, eseguita dopo due settimane dalla chemioemolizzazione, consente la visualizzazione del lipiodol presente nelle sole regioni neoplastiche, il fegato normale, infatti, risulta per esso molto meno affine e dopo due settimane risulta
scomparso.
RADIOTRASPARENTI, si tratta di:
Sostanze effervescenti che vengono sfruttate, come accennato, nellambito del doppio
contrasto a livello del tubo gastroenterico.
Il succo di mirtillo o altri mezzi in grado di ridurre lopacit di strutture presenti allintorno di
quanto si intende studiare.

3.3.1. MEZZI DI CONTRASTO ORGANOIODATI:


si tratta di mezzi di contrasto in assoluto pi utilizzati, sono molecole idrosolubili che vengono eliminate
quasi esclusivamente attraverso il rene, in minima parte attraverso il fegato, tali mezzi di contrasto,
elaborati nel corso del tempo in diverse forme, devono risultare:
Meno viscosi possibile.
Meno tossici possibile.
Storicamente la evoluzione dei mezzi di contrasto iodati o UROANGIOGRAFICI ha consentito di definire la
presenza di:

27

3. LE METODICHE RADIOLOGICHE
I ODURO DI SODIO o Na+ I- si tratta di mezzi di contrasto composti di due atomi di cui uno di iodio.
C OMPOSTI MONO O DI IODATI .
M ONOMERI IONICI cio composti caratterizzati da:
Anello benzenico.
Tre atomi di iodio.
Dotati di carica negativa: si tratta di acidi che per poter essere somministrati devono essere
salificati generalmente tramite laggiunta di un atomo di sodio o una molecola di meglumina.
Il termine ionici sta ad indicare il fatto che in soluzione, una volta somministrato il contrasto, sono
presenti due elementi ionizzati, questo ha delle importanti conseguenze: losmolarit di questi
composti molto elevata, aspetto che rende tali molecole parzialmente tossiche. Lobiettivo,
dalla sintesi di questi composti in poi, diventa quello di ridurre al massimo il rapporto tra numero
di atomi di iodio presenti e numero complessivo di molecole in soluzione, ottenendo mezzi di
contrasto non ionici.
M ONOMERI NON IONICI si tratta di composti caratterizzati dalla presenza di composto ciclico associato a tre atomi di iodio, ma in questo caso a costituire un composto apolare, sono certamente
molto utili in quanto abbattono i problemi di iperosmolarit associati ai monomeri ionici stessi.
D IMERI IONICI : nel tentativo di incrementare il numero di atomi di iodio presenti nel contrasto, son
unirono tra loro due aneli benzenici con tre molecole di iodio ciascuno. Il risultato in termini di
capacit di contrasto sono sicuramente molto importanti con questi composti, ma la molecola
, analogamente ai monomeri ionici, polare e dotata di una elevata osmolarit.
D IMERI ANIONICI : composti massimamente ottimizzati, si tratta di mezzi di contrasto dotati del
miglior rapporto tra osmolarit e numero di atomi di iodio in soluzione (6:1) e sono per questo
motivo i meno tossici in assoluto. Pur essendo migliori in termini teorici rispetto ai monomeri anionici, sono messi in secondo piano per motivi di costo, si tratta di mezzi di contrasto estremamente
cari.
Il mezzo di contrasto ideale risulta quindi:
Ad elevato contenuto iodico.
Ad elevata idrosolubilit.
A bassa viscosit.
Isotonico con sangue e liquor.
Non ionico.
Ad elevata idrofilia.
In assenza di siti idrofobici, non devono dissociarsi una volta introdotti nel sangue.
Dotato di stabilit in presenza di calore, li somministriamo ad un organismo che a 37.
Privi di fenomeni di deiodazioneatomi
in vivo,
caso particelle
contrario perderebbero
in funzionalit.
di in
iodio
in soluzione rapporto
I/P
monomeri ionici
3
2
1.5
monomeri non ionici
3
1
3
dimeri ionici
6
2
3
dimeri non ionici
6
1
6
Tabella 3.1.: Caratteristiche dei principali mezzi di contrasto iodati.
Ad oggi dal punto di vista clinico importante ricordare che:
I dimeri ionici sono stati tolti dal commercio.
I monomeri ionici sono stati tolti dal commercio in quanto inducono una serie di reazioni tardive.
I dimeri non ionici sono certamente ottimali sulla carta, ma a causa del loro enorme costo,
soprattutto in caso di applicazioni massive, si utilizzano solo nei pazienti a rischio.
I mezzi iodati di contrasto in assoluto pi utilizzati sono quindi i MONOMERI NON IONICI
Lutilizzo dei dimeri non ionici riservato a condizioni quali:
Esecuzione di CORONAROGRAFIE .
Esecuzione di ARTERIOGRAFIE .
Nel caso si eseguano esami con metodica contrastografica IN PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE
E DIABETE , visto soprattutto lalto rischio di indurre una insufficienza renale acuta molto grave. Si
tratta in realt ad oggi di una teoria in discussione, sembra infatti da dati statistici nuovi, che tale
rischio non sia molto elevato.

28

3. LE METODICHE RADIOLOGICHE

3.3.2. MONOMERI IONICI E MONOMERI NON IONICI:


La scelta di passare dalluso di monomeri ionici a monomeri non ionici si basa su due punti fondamentali:
Tollerabilit cio lo sviluppo di una sensazione di dolore e di calore che il paziente avverte nella
sede delliniezione: a seconda della entit di tale sensazione si definisce alta o bassa la tollerabilit al mezzo di contrasto, si tratta di un concetto relativamente importante.
Eventi avversi eventi cio che si verificano a seguito della somministrazione del mezzo di contrasto,
non detto che si verifichino e riconoscono una patogenesi molto differente:
Idiosincrasie.
Anomalie metaboliche o fenomeni di inibizione enzimatica dovuti al mezzo di contrasto.
Aggregazione piastrinica.
Meccanismi neurovegetativi.
Ansiet.
Meccanismo allergico.
Gli effetti avversi vengono quindi classificati in:
P REVEDIBILI quali:
2 Effetti emodinamici e cardiovascolari.
2 Nefrotossicit.
2 Sistema nervoso centrale.
Sostanzialmente la loro prevedibilit consente un certo grado di prevenzione tanto che in
pazienti cardiopatici o con insufficienza renale, si presta una certa attenzione:
2 Ridurre al minimo la quantit di mezzo di contrasto utilizzato.
2 Idratare molto bene il paziente, nel paziente che presenta problematiche renali vanno
sospesi tutti i farmaci potenzialmente nefrotossici e la idratazione deve essere impostata
in modo molto preciso.
I MPREVEDIBILI come le reazioni allergiche, si tratta di effetti che si verificano in modo indipendente dalla dose somministrata. Si dividono generalmente in:
2 R EAZIONI LIEVI come:
3 Prurito.
3 Starnuti.
3 Tosse.
3 Lacrimazione.
3 Orticaria.
3 Nausea.
3 Pomfi.
3 Vomito.
3 Senso di calore che si regista comunque, come accennato, secondariamente alla
iniezione endovenosa del contrasto.
2 G RAVI quali:
3 Broncospasmo.
3 Edema della glottide.
3 Shock.
3 Arresto cardiaco.
3 Arresto respiratorio.
Il consenso informato quindi sempre e comunque fondamentale, nello specifico:
Se il paziente ha gi avuto una reazione grave, necessaria una preparazione di 3 giorni a
base di:
2 Cortisone
2 Antistaminici.
Finalizzata a ridurre il rischio: lefficacia di tale metodo non provata, ma il costo molto
ridotto e viene quindi generalmente eseguita.
Diversi monomeri non ionici possono essere utilizzati per valutare se cambiando lantigene la
reazione non si verifica.

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3. LE METODICHE RADIOLOGICHE
LE REAZIONI TARDIVE:
Si tratta di reazioni che si sviluppano a partire da 1 ora e fino a 7 giorni dalla somministrazione del mezzo
di contrasto, spesso queste reazioni non vengono segnalate, si tratta infatti di piccole reazioni cutanee
o mal di testa, in quanto non associate al mezzo di contrasto, tendenzialmente sono poco gravi e
risultano sempre meno grazie alluso di monomeri non ionici.
I VANTAGGI DEI MONOMERI NON IONICI:
Tra monomeri ionici e non ionici, la tollerabilit esattamente la stessa.
Sono significativamente differenti gli effetti avversi: i monomeri non ionici hanno ridotto DRASTICA MENTE il numero degli eventi avversi, sia dose dipendenti che non dose dipendenti.
Hanno minori propriet anticoagulanti e antiaggreganti.
La nefrotossicit significativamente ridotta.
Le reazioni allergiche sono decisamente meno importanti e meno numerose.
La prevalenza attuale di un caso grave ogni 10.000 pazienti circa: se il paziente ad altissimo
rischio, deve essere presente un rianimatore in loco.
Le reazioni al mezzo di contrasto quindi allo stato dellarte:
IN GENERALE SONO STATE RIDOTTE DI UN FATTORE 4, da 12% a 3% grazie ai mezzi non ionici.
PER QUANTO RIGUARDA LE REAZIONI GRAVI , SONO STATE RIDOTTE DI UN FATTORE 5 da 0.2% a 0.04% grazie
ai mezzi non ionici.
Lincidenza di morte in questo campo ad oggi praticamente nulla. Le categorie considerate a rischio
sono:
PAZIENTI CHE HANNO GI SPERIMENTATO UNA REAZIONE A MEZZO DI CONTRASTO: tendenzialmente tutti
dovrebbero fare una terapia di prevenzione.
PAZIENTI CHE HANNO UNA ALLERGIA IMPORTANTE come una reazioni gravissime alla penicillina o ad
altri principi attivi, devono, analogamente ai precedenti, eseguire una terapia preventiva
La scelta di un monomero non ionico rispetto ad un altro praticamente indifferente ed dettata eventualmente, quando necessario, dalla volont di non esporre il paziente ad un medesimo
antigene.

30

4. LA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
La tomografia computerizzata una tecnica radiologica che ci consente di valutare la densit delle
strutture in analisi, densit che viene misurata in unit H OUNSFIELD, si tratta di una tecnica che:
Essendo tecnicamente costruita per valutare differenze di contrasto, ha una ELEVATISSIMA RISOLUZIONE
DI CONTRASTO.
Essendo tipicamente digitale, dotata di una BASSA RISOLUZIONE SPAZIALE: come ogni immagine in
formato digitale riconosciamo la presenza di:
Pixel (contrazione di picture element), indica ciascuno degli elementi puntiformi di cui si
compone una immagine digitale, i piccoli quadrati che compongono qualsiasi immagine
in formato non analogico.
voxel (contrazione di volumetric pixel), indica ciascuno degli elementi volumetrici cubici di
cui si compone una immagine digitale tridimensionale.
Limmagine acquisita presenter una maggiore risoluzione spaziale tanto pi numerosi sono i pixel
o voxel che la compongono.
In linea generale il valore di UH o unit H OUNSFIELD attribuito ad un dato pixel o voxel rappresenta
la media del valore in unit H OUNSFIELD degli elementi in esso rappresentati; i valori di densit rilevati
tramite la TC sono correlati al valore di radiopacit valutabile tramite radiogramma tendenzialmente,
ma quando si parla di TC nel riferirsi a struttura rappresentata non si parla di opacit ma di DENSIT
definendo quindi una struttura come:
I SODENSA .
I PODENSA .
I PERDENSA .
RISPETTO AD UN ALTRA STRUTTURA presente nella medesima immagine. Deciso per convenzione che
lacqua presenta un valore in unit H OUNSFIELD di 0 hounsfield, ricordiamo che:
Il tessuto adiposo presenta un valore negativo.
Laria presenta un valore ancora inferiore al tessuto adiposo.
Il sangue, il rene, il fegato, la milza e il pancreas si collocano tra i 40 e 50 HU, naturalmente sulla
base anche di una certa deviazione standard.
A livello encefalico la differenza di unit HU molto importante:
La sostanza grigia contiene molta acqua, quindi presenta un valore in unit HU maggiormente elevato.
La sostanza bianca contiene una maggiore quantit di grassi, quindi presenta delle unit HU
pi basse.
SOSTANZA
VALORE DI UNIT HOUNSFIELD
Air
1000
Lung
700
Soft Tissue
300 to -100
Fat
84
Water
0
CSF
15
Blood
+30 to +45
Muscle
40
Bone
+700(cancellous bone) to +3000 (dense bone)
Tabella 4.1.: Principali strutture visibili tramite TC e rispettivi valori di HU.

31

4. LA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA

4.1. CENNI STORICI


Il primo prototipo di TC, costruito nel 1927:
Sfruttava americio 241 come sorgente.
Necessitava di 9 giorni per realizzare una scansione.
I dati rielaborati dal computer venivano rappresentati solo 2 ore dopo.
La prima immagine acquisita stata quella di un preparato anatomico di encefalo ed era dotata,
a causa sia del sistema di rilevazione che del sistema di elaborazione, di una matrice estremamente
ridotta con pixel di dimensioni enormi. Solo nel 1971 si eseguita la prima TC vera e propria in vivo:
Il tempo di scansione fu di 4 minuti.
Il tempo di ricostruzione fu di 20 minuti.
Con lo sviluppo della tecnologia della TC, sicuramente si registrato un netto un netto calo del numero
di:
A NGIOGRAFIE E DI ALTRE TECNICHE.
P NEUMOENCEFALOGRAFIE: prima dellavvento della TC e delle RM, lunico metodo utile per visualizzare lencefalo era iniettare aria nelle cavit liquorali e valutare quindi la strutture delle cavit liquorali, in questo modo si potevano raccogliere informazioni, poche e indirette, dello stato
dellencefalo.
S CINTIGRAFIA CEREBRALE che ad oggi ritorna in auge per altre indicazioni diagnostiche.
Il tempo di acquisizione necessario alla esecuzione di una TC ha rappresentato per anni il principale
limite di questa tecnica, ma levoluzione di tale tecnica ha consentito nel corso del tempo delle
applicazioni innovative e importantissime. Distinguiamo quindi:
TC CONVENZIONALE che ha visto una serie di sviluppi tecnologici importanti nel corso del tempo:
Le prime apparecchiature si caratterizzavano per la presenza di un tubo radiogeno dotato
di movimento traslazionale parallelo ai detettori del fascio X posizionati in senso antipodico
al tubo stesso: una volta scansionato il paziente da un punto di vista, il tubo radiogeno e i
recettori si spostano in senso rotazionale e la traslazione viene ripetuta fino a che non viene
scansionato un intero strato. Lenorme quantit di dati raccolta viene poi elaborata da un
computer che produce una immagine.
La seconda generazione di macchine si caratterizza per la presenza di un NUMERO MAGGIORE
DI DETETTORI, aspetto che consente di ridurre considerevolmente il tempo di acquisizione.
La terza generazione di TC convenzionali si caratterizza per la introduzione di una novit molto
importante:
2 il tubo radiogeno ruota intorno al paziente, in modo analogo agli altri casi.
2 I detettori sono disposti a formare una corona di forma semicircolare antipodica al tubo.
In questo modo la rapidit e precisione della acquisizione aumentano considerevolmente.
la quarta generazione di TC presenta una corona circolare di detettori che rimangono fissi
mentre a ruotare il solo tubo radiogeno.
TC SPIRALE , si tratta di una vera e propria rivoluzione tecnologica in questambito: lorganizzazione
del sistema di detettori e del tubo radiogeno identico ad una TC convenzionale di quarta generazione, tuttavia viene introdotta la possibilit di far muovere il lettino del paziente durante lesecuzione dellesame. Questa semplice intuizione consente di eseguire una scansione di numerosi
strati in modo sequenziale ottenendo una enorme quantit di immagini il cui spessore di riferimento dipende dalla entit del movimento del letto del paziente. Si riduce quindi ancora di pi il
tempo di acquisizione.
TC MULTISTRATO che rappresenta oggi lunico tipo di apparecchiatura in uso: si tratta semplicemente di una TC spirale che invece di sfruttare una corona di detettori, ne sfrutta due o pi, in
questo modo acquisiamo un volume doppio di informazioni nel medesimo lasco di tempo. Nata
negli anni 90, ad oggi rappresenta lo standard, si arriva ad utilizzare apparecchi dotati di 320 corone di detettori una vicino allaltra. La dose di radiazione pu essere maggiore, ma grazie a sistemi
computerizzati possibile ottimizzare il rapporto danno beneficio, cio sistemi che minimizzano la
dose di radiazione.

32

4. LA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA

4.2. INDICAZIONI FONDAMENTALI RELATIVE ALLUSO DELLA TOMOGRAFIA


COMPUTERIZZATA
La tomografia computerizzata consente di studiare in maniera analitica su un piano assiale tutte le
strutture anatomiche, patologiche e fisiologiche, presenti nellorganismo umano: tenuta presente lelevata risoluzione di contrasto, questa tecnica consente di eseguire diverse analisi di tipo strutturale e di
differenziare i vari tessuti presenti nellorganismo sulla base della diversa densit degli stessi. Le principali
indicazioni della TC sono relative allo studio di:
Encefalo.
Ipofisi.
Orbite.
Rocca petrosa.
Massiccio facciale.
Collo.
Colonna vertebrale.
Si tratta di una tecnica estremamente utilizzata a livello di collo, massiccio facciale e colonna vertebrale:
Molte delle indicazioni alluso della TC, in particolare a livello encefalico, ipofisario e orbitario,
sono state in parte ridimensionate dalla risonanza magnetica.
Per quanto riguarda lo studio delle strutture ossee, e in particolare lo studio della rocca petrosa
per esempio e delle fratture craniche, la tc rappresenta ancora oggi la tecnica di elezione.
Mano a mano che la tecnologia si affinata e i tempi di acquisizione si sono ridotti, la TC ha trovato
applicazioni utili anche nello studio di strutture quali:
Torace.
Addome.
Pelvi.
Strutture articolari e scheletiche.
Parti molli.
Applicazioni ancora pi recenti sono relative alluso di questa tecnica in ambito interventistico.

4.2.1. APPLICAZIONE DELLA TC ALLO STUDIO DELLENCEFALO


Si tratta delle prime indicazioni in assoluto relativamente a questa tecnica:
M ALFORMAZIONI CRANIO ENCEFALICHE: si parla soprattutto di malformazioni ossee, per quanto riguarda lo studio delle malformazioni di tessuti cerebrali infatti si ottiene generalmente un risultato
migliore tramite luso di una RMN. Le principali indicazioni sono relative a:
Idrocefalo, soprattutto di tipo ostruttivo.
Strutture ossee soprattutto a livello della scatola cranica ma anche di strutture articolari
associate come la articolazione atlanto occipitale.
I NFARTO CEREBRALE: come noto la TC lindagine di elezione nello studio dellinfarto cerebrale e
della emorragia cerebrale in acuto, si tratta dellindagine. Questa tecnica consente di:
Valutare molto bene gli esiti di un processo infartuante o emorragico.
In acuzie la TC risulta fondamentale: la cosa pi importante nellacuzie definire se un evento cerebrovascolare sia di natura ischemica o di natura emorragica, PER QUESTO MOTIVO SI
ESEGUE SUBUTO E SEMPRE UNA TC SENZA MEZZO DI CONTRASTO :
2 Un ICTUS EMORRAGICO si presenta immediatamente come una iperdensit a livello cerebrale determinata dallaumento del materiale liquido presente in sede.
2 Un ICTUS ISCHEMICO non da segni di positivizzazione nelle ore immediatamente successive allevento: la TC SI POSITIVIZZA CIRCA 24-36 ORE DOPO L EVENTO ISCHEMICO. In questo
contesto la TC si risulta dirimente in due sensi:
3 Consente di apprezzare lassenza di emorragie cerebrali.

33

4. LA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
3 Consente di identificare alcuni segni suggestivi come una iperdensit allinterno della arteria cerebrale media per esempio, o una alterazione delle pressioni a livello
ventricolare.
Il sangue fresco con la risonanza magnetica non visibile, mentre risulta rapidamente identificabile la alterazione ischemica, non osservabile in TC. La scelta della TC rispetto alla RM ha un
razionale molto importante:
La scarsa disoponibilit di apparecchiature su territorio.
La rapidit con cui si esegue una TC rispetto ad una risonanza magnetica.
La risonanza magnetica resta la tecnica migliore per quanto riguarda lo studio del paziente nelle
fasi immediatamente successive: consente di identificare la presenza di aree colpite dal processo
ischemico e, tramite la applicazione di tecniche particolari, di distinguere quali tra queste potranno sopravvivere a seguito di un processo di rivascolarizzazione in quanto non irrimediabilmente
compromesse.
E MORRAGIA SUBARACNOIDEA: si indica con questo nome la presenza di sangue nello spazio contenente liquor, dagli spazi subaracnoidei periencefalici alle cisterne liquorali. Si tratta di una conseguenza abbastanza tipica di un evento traumatico o della rottura di un aneurisma di cui il
paziente portatore ignaro. Si possono osservare masse di materiale iperdenso:
Negli spazi subaracnoidei.
Intorno alle cisterne perimesencefaliche.
La TC lesame di elezione se presente unemorragia subaracnoidea. Ogni qualvolta ci sia una
iperdensit con aspetto a lente biconvessa, siamo certi che si tratti di un ematoma epidurale:
lematoma epidurale rappresenta unurgenza chirurgica e il paziente deve essere portato rapidamente in sala operatoria prima che lemorragia, allargandosi, comprometta per compressione
le strutture ventricolari prossime.
T RAUMI CRANIO ENCEFALICI per i quali risulta essere lindagine di prima scelta:
Consente di valutare lesioni delle strutture encefaliche.
Consente di valutare emorragie subaracnoidee o traumi che abbaiano provocato delle
rotture.
Consente di visualizzare raccolte ematiche extra cerebrali:
2 Ematomi epidruali che si collocano tra dura madre e teca cranica.
2 Ematomi sottodurali che si collocano tra la dura madre e aracnoide.
Fratture scheletriche.
In questo contesto sicuramente la TC supera largamente lRM.
T UMORI, consente di individuarli e di studiarli, fuori discussione che per la patologia neoplastica
la RM risulti superiore, soprattutto per dati tipi di neoplasia e per la stadiazione della stessa.
I NFEZIONI E INFIAMMAZIONI DI ENCEFALO E MENINGI: la TC in grado di documentare la presenza di
una meningite, mentre pu avere difficolt nel documentare una encefalite.
In ambito encefalico la TC trova applicazioni anche nello studio di strutture specifiche quali:
I POFISI: rispetto alla tomografia convenzionale, la TC ha consentito passi da gigante; mentre
un tempo si era in grado di diagnosticare lesioni ipofisarie solo nel momento in cui queste raggiungessero dimensioni tali da determinare una distruzione della sella turcica, ad oggi possibile
identificare lesioni piccolissime, tanto da essere clinicamente non rilevanti.
La TC consente di visualizzare lesioni ipofisarie molto bene, soprattutto con mezzo di contrasto.
Il gold standard per lo studio della dellipofisi la risonanza magnetica che grazie alla sua
elevatissima risoluzione di contrasto consente di valutare la presenza di lesioni al di sotto del
centimetro senza nessun problema.
O RBITE, sicuramente la TC risulta molto utile, in questo contesto riusciamo a visualizzare:
Globo oculare.
Cristallino.
Nervo ottico che, circondato dal grasso retrobulbare, risulta molto visibile grazie alla elevata
differenza di densit.
Muscoli retti.

34

4. LA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
Le strutture ossee che sono praticamente invisibili se valutate tramite RM.
R OCCA PETROSA: a livello della rocca petrosa, una struttura tipicamente ossea, la TC sicuramente
lindagine pi adatta.
Un tempo si utilizzavano TC convenzionali o ipocicloidali: si tratta di TC eseguite con metodi
di rotazione piuttosto insoliti di modo da consentire di ottenere immagini che riproducessero
i canali semicircolari.
Ad oggi si utilizza la TC multistrato.
M ASSICCIO FACCIALE: la TC risulta anche in questo caso la soluzione migliore: il radiogramma del
cranio ci consente di vedere alcune cose, la risonanza non in grado di visualizzare adeguatamente gli spazi ossei e aerei, la TC ci consente di valutare in pochissimo tempo differenze di
densit eventualmente presenti.
C OLLO: anche in questo caso la TC risulta estremamente utile, si possono valutare sia strutture
ossee che cartilaginee che vascolari che le vie aeree. La RM permane ancora oggi il gold standard per la stadiazione delle neoplasie, eseguita in ogni caso generalmente dopo la valutazione
di una TC.

4.2.2. APPLICAZIONI DELLA TC ALLO STUDIO DELLE STRUTTURE VERTEBRALI


D ISMORFISMI VERTEBRALI: la TC risulta estremamente utile nel valutare non la struttura ma la morfologia dellosso.
E RNIA DISCALE anche se si spesso anche risonanze magnetiche, la TC permane la soluzione migliore
nella valutazione di osteofiti e sindesmofiti.
PATOLOGIE DEGENERATIVE: si tratta di unindagine utilissima per la artrosi cervicale soprattutto.
PATOLOGIA TRAUMATICA: la TC molto utile soprattutto quando risultano coinvolte SOLO LE STRUTTURE
SCHELETRICHE , in caso di trauma midollare, solo la RM in grado di valutare lo stato dei monconi
spinali eventualmente presenti.
T UMORI PRIMITIVI E SECONDARI DELL OSSO: molto utile soprattutto a livello delle vertebre nella analisi
di metastasi carcinomatose o di condromi dellosso sacro per esempio. Lestensione del tumore
nelle parti molli si studia in ogni caso meglio sfruttando la risonanza magnetica.

4.2.3. APPLICAZIONI DELLA TC NELLO STUDIO DEL TORACE


A livello del torace la TC permane la soluzione pi adatta:
P OLMONE, in questo contesto consente di valutare:
Patologie focali, soprattutto il tumore polmonare.
Patologie degli spazi aerei.
P LEURA :
Patologia focale.
Patologia diffusa.
PARETE TORACICA .
DIAFRAMMA .
M EDIASTINO: impossibile da studiare in ambito radiografico, grazie alla TC pu essere esplorato in
modo ottimale. Nello specifico si possono valutare:
A livello del mediastino:
2 Adenopatie.
2 Tumori.
2 Patologie della trachea e dellesofago.
2 Processi infiammatori.
2 Traumi: si tratta dellindagine di elezione nel trauma mediastinico.
Cuore, pericardio e grossi vasi: ideale per lo studio delle arterie coronarie per esempio,
indagini di questo tipo possono essere condotte con macchinari capaci di rilevare da 64
strati in su, sotto i 64 il dettaglio troppo poco significativo e si possono perdere delle lesioni
anche molto importanti.

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4. LA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
PATOLOGIE VASCOLARI DEL PICCOLO CIRCOLO: consente la analisi di patologie vascolari molto importanti, soprattutto tromboemboliche.

4.2.4. APPLICAZIONI DELLA TC A LIVELLO EPATICO


STUDIO DELLA PATOLOGIA EPATICA DIFFUSA:
Steatosi: aumento del contenuto adiposo degli epatociti che si manifesta in TC come una
riduzione della densit del fegato che diviene meno denso dellacqua. Vista la possibilit di
ottenere risultati analoghi con una ecografia, luso della TC riservato eventualmente alla
valutazione quantitativa della densit epatica e la valutazione della efficacia della terapia.
Epatopatie croniche, in particolare la cirrosi. La TC sicuramente consente di valutare la presenza di una cirrosi epatica e la morfologia che questa presenta, dai margini epatici allo
sviluppo di noduli e simili. Di fatto anche in questo contesto lecografia risulta lindagine
delezione.
Infezioni, la TC ottimale nella valutazione degli ascessi epatici.
Traumi: praticamente tutte le lesioni addominali in acuzie possono essere valutate tramite TC.
Neoplasie, in particolare:
Epatocarcinoma e metastasi epatiche la cui differenziazione tramite TC con mezzo di contrasto stata discussa in precedenza.
Angioma epatico che presenta una vascolarizzazione del tutto particolare:
2 Alla TC normale emerge una lesione ipodensa.
2 In fase arteriosa aumenta leggermente la densit.
2 In fase portale la densit aumenta moltissimo e attraverso un pattern del tutto particolare
caratterizzato da una vascolarizzazione che si porta dallesterno verso linterno.

4.2.5. APPLICAZIONI DELLA TC A LIVELLO PANCREATICO


PANCREATITI ACUTE E CRONICHE , si possono valutare:
Pancreatite edematosa acuta che si presenta con un pancreas ipodenso.
PANE o pancreatite acuta necrotico emorragica: situazione clinica drammatica, la TC consente di identificare la flogosi pancreatica e la situazione degli spazi e dei visceri peripancreatici, eventualmetne anche la atrofia del pancreas.
T UMORI: indagine pi efficace in assoluto nella diagnosi di tumore del pancreas, anche con la
TC pu essere difficoltoso eseguire una diagnosi differenziale tra una pancreatite cronica e una
neoplasia anche se questultima tendenzialmente non preleva mezzo di contrasto.

4.2.6. APPLICAZIONI DELLA TC A LIVELLO SPLENICO


La TC consente di studiare molto bene lesioni traumatiche della milza, a volte anche di fronte ad una
ecografia nella quale la milza sembra normale, la TC pu riuscire ad identificare dei quadri traumatici:
L ESIONI VASCOLARI E TRAUMATICHE: lacerazioni e rotture possono essere ben studiate con mezzo di
contrasto.
I NFEZIONI E ASCESSI DELLA MILZA .
T UMORI, soprattutto linfomi.

4.2.7. APPLICAZIONI DELLA TC A LIVELLO DELLAPPARATO GASTROENTERICO


Lavvento della TC ha fortemente ridimensionato luso di metodi di indagine per il tratto gastroenterico
precedentemente descritti:
possibile stadiare TUMORI DIAGNOSTICATI TRAMITE CLISMA OPACO O RX del tubo digerente.
possibile studiare, soprattutto grazie alla TC multistrato, anche le MALATTIE INFIAMMATORIE COME IL
MORBO DI C ROHN ; si identificano molto bene:
Stenosi.

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4. LA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
Malattie di parete.
Fistole.
Oggi la RM sta lentamente prendendo il posto della TC in questo ambito: senza dover sottoporre
il paziente a radiazioni ionizzanti, considerando soprattutto let del paziente stesso e le problematiche dosimetriche correlate, la RM ci da un risultato equivalente e tramite il mezzo di contrasto
in grado di valutare lo stato flogistico di parete.
E MERGENZE GASTROENTEROLOGICHE: si possono valutare stenosi e invaginazioni per esempio.

4.2.8. APPLICAZIONI DELLA TC A LIVELLO DELLA GHIANDOLA SURRENALE


La TC risulta ottimale nel valutare sia patologie della corticale che patologie della midollare:
VALUTAZIONE DEL SURRENE NORMALE : si tratta di fatto di una delle pochissime tecniche a consentire
una valutazione morfologica di un surrene normale, si tratta di strutture piccolissime che si collocano al di sopra del rene normale, dotate di conformazione molto particolare, che la ecografia
non in nessun modo in grado di rappresentare.
VALUTAZIONE DEL SURRENE PATOLOGICO : la TC in grado in buona parte dei casi di caratterizzare le
lesioni surrenaliche in base a:
Tipo di vascolarizzazione.
Modalit di impregnazione.
Variazione di valori di densit dopo somministrazione di mezzo di contrasto.
I parametri che fanno propendere nellidentificare una lesione come una neoplasia maligna
sono:
Dimensioni della lesione.
Aggressivit della lesione nei confronti delle strutture vicine.

4.3. INDICAZIONI SPECIFICHE ALLUSO DELLA TC SPIRALE


Le applicazioni specifiche relative alluso della TC spirale sono numerose:
Studio del torace.
Studio delladdome.
Studio dei vasi sanguigni.
Imaging multiplanare o MPR: consente di dare una valutazione tridimensionale delle strutture
indagate come avviene per esempio nella colonscopia virtuale.
I vantaggi relativi allincremento della velocit di acquisizione hanno consentito la applicazione della
TC a strutture prima impossibili da indagare con una tecnica basata su raggi X.

4.3.1. APPLICAZIONI SPECIFICHE:


Le specifiche applicazioni sono numerose:
E MBOLIA POLMONARE E LESIONI POLMONARI DI PICCOLE DIMENSIONI : prima dellavvento della TC spirale, identificare le strutture vascolari del polmone era possibile solo grossolanamente, grazie alla
TC spirale le finestre di acquisizione e la velocit di acquisizione sono incrementate notevolmente.
VALUTAZIONE DI LESIONI EPATICHE, la TC spirale consente di:
Identificare lesioni anche di dimensioni molto limitate.
Caratterizzare le lesioni tramite la loro densit e la loro vascolarizzazione: la velocit di acquisizione fondamentale nella valutazione delle fasi di vascolarizzazione di una lesione epatica
come accennato.
R ENE E VIE URINARIE fondamentale, consente di:
Riconoscere una enorme quantit di lesioni renali di piccole dimensioni che, se non si localizzano a livello della corticale renale e non deformano il profilo dellorgano, non si possono
vedere.

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4. LA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
Riconoscere anche piccoli calcoli a livello della via escretrice urinaria: in questo contesto la
velocit di acquisizione essenziale, il rene risente infatti di movimenti respiratori, anche se in
misura limitata, che possono portare il calcolo al di fuori della finestra di acquisizione. Lesame
viene eseguito a partire dal polo superiore del rene fino alla sinfisi pubica: identificare i calcoli
in TC abbastanza semplice da poter ridurre praticamente sempre la dose di radiazione e
ottenendo una risoluzione pi bassa.
Valutare le caratteristiche delle lesioni renali, soprattutto consente di distinguere, tramite
mezzo di contrasto, lesioni di tipo cistico e lesioni di tipo non cistico:
2 Lesioni di tipo cistico non acquisiscono mezzo di contrasto nella loro parte centrale.
2 Lesioni di tipo neoplastico solido, tendenzialmente prendono poco contrasto, ma sempre
a sufficienza da consentire di visualizzare la massa come solida, non come cistica.
S TUDIO DELL APPARATO DIGERENTE , pu essere molto utile nella valutazione di:
Addome acuto, ci consente di visualizzare:
2 Perforazioni.
2 Ostruzioni vascolari e ischemie.
Colonscopia TC o virtuale, si tratta di una colonscopia eseguita in modo non invasivo, in ogni
caso questo esame prevede:
2 Linsufflazione di aria nellintestino.
2 Una preparazione simile a quella richiesta per una colonscopia normale.
Si tratta di una tecnica che, seppur utile, non sostituisce in nessun modo la colonscopia
normale in quanto non consente nessun approccio interventistico o bioptico, daltro canto
risulta utile:
2 Nel paziente che presenta una patologia intestinale e che non si vuole sottoporre con
frequenza tanto alta a colonscopie.
2 Nel paziente che presenta una stenosi intestinale e che non pu essere adeguatamente
indagato tramite endoscopia.
PANCREAS : ci consente di valutare lo stato della struttura pancreatica.
A NGIOGRAFIA , la TC spirale ha consentito lo studio di:
Vasi intracranici, tramite angio TC, utilizzando mezzo di contrasto, possibile valutare la
presenza e le caratteristiche (dimensioni e colletto) di aneurismi delle arterie cerebrali.
Aneurismi della aorta addominale:
2 Ci consente di valutare se sia necessario operare o meno un aneurisma.
2 Ci consente di valutare quali siano le dimensioni della protesi necessaria per sostituire il
tratto di aorta malata.
Vasi iliaci e femorali: consente la valutazione di trombi e occlusioni. Prima dellavvento della
TC multistrato, langioRMN era probabilmente la tecnica migliore per acquisire immagini relative alla vascolarizzazione degli arti inferiori, ad oggi la scelta ricade praticamente sempre
sulla angioTC:
2 Le immagini sono di qualit superiore e consentono la visualizzazione di processi calcifici
che alla angio RMN non sono visibili.
2 Il problema delle radiazioni ionizzanti, essendo il paziente fondamentalmente un panvasculopatico e soprattutto anziano, relativamente limitato.

4.4. APPLICAZIONI SPECIFICHE DELLA TC MULTISTRATO


Come accennato si tratta di una TC spirale dotata di multiple serie di detettori, essenziale a garantire
un incremento della velocit di acquisizione e una maggiore precisione somministrando una minore
dose di radiazioni. Levoluzione tecnologica in questo campo stata molto importante:
Le prime TC multistrato consentivano di acquisire 4 strati.
Le TC di oggi arrivano fino a 320 strati.
Lo spessore minimo acquisibile di uno strato 0,5mm.

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4. LA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
La TC multistrato offre indiscutibilmente di ottenere in un tempo rapidissimo lo studio di volumi estremamente ampi: in pochi secondi in un paziente multitraumatizzato possiamo eseguire una TC dal vertice
cranico alle cavliglie. Si tratta di un metodo che risulta 10 volte pi rapido della tc spirale:
Il tubo radiogeno viaggia colpendo una serie di 256 strati di detettori.
acquisisce 1 strato da 0,6mm in 0.27 secondi.
Sono sufficienti circa 15 secondi per ottenere una scansione completa da capo a piedi tutto il giro
da testa a piedi. Le immagini prodotte sono tantissime e il loro studio deve essere accurato, quanto risparmiato in termini di tempo di acquisizione, viene utilizzato in termini di tempo di analisi delle
immagini. I vantaggi di questa tecnica sono numerosi:
A parit di tempo rispetto alle TC normali, consente di acquisire un volume di dati superiore o di
analizzare un medesimo volume in un tempo inferiore.
Incremento della risoluzione temporale: vista la velocit di acquisizione possibile uno studio di
strutture dinamiche che si muovono allinterno del campo in analisi senza che queste possano
spostarsi da uno strato al successivo.
Le apparecchiature multistrato consentono di acquisire dei VOXEL CUBICI , ma solo voxel a forma
di parallelepipedo: la risoluzione in profondit non era equivalente a quella sul piano orizzontale,
alterando in questo modo la risoluzione delle immagini elaborate al computer. Solo le TC multistrato ad oggi sono in grado di ottenere delle immagini a voxel cubico o ISOTROPICO: in questo
modo non solo le immagini che guardiamo sul piano assiale, ma tutte le immagini che studiamo
su diversi piani, hanno la stessa risoluzione spaziale, cio la stessa qualit in termini di immagine, il
risultato effettivamente molto superiore.
Indicazioni specifiche che si aggiungono a quelle relative alla TC spirale sono:
Studio delle strutture ossee.
Studio delle strutture cardiache soprattutto in:
pazienti borderline che non presentano una alterazione della funzione cardiaca significativa ma nei quali intendiamo escludere alterazioni della arterie coronarie, in alternativa alla
coronarografia, estremamente invasiva e potenzialmente pericolosa, si propone una CARDIO
TC.
Pazienti portatori di stent: in questo contesto la esecuzione di una TC delle coronarie
fondamentale nel follow up.

39

5. LA RISONANZA MAGNETICA
La risonanza magnetica uno dei sistemi medicali di acquisizione delle immagini in assoluto pi utilizzati
e consente di ottenere immagini a livello medicale sfruttando energie completamente differenti da
quelle utilizzate da TC ed RX. Lenergia sfruttata da qusta tecnica la RISONANZA MAGNETICA DI ALCUNE
PARTICELLE DELLA MATERIA POSTE IN UN CAMPO MAGNETICO. Le particelle che vengono messe in risonanza
possono essere molto diverse tra loro, ricordiamo:
Idrogeno.
Fluoro.
Sodio.
Si tratta di atomi che presentano un numero di elettroni e protoni che li rende elettronicamente non
neutri, i protoni hanno una particolarit magnetica per cui quando vengono allinterno di un campo
magnetico assumono un particolare orientamento spaziale dal cui studio possono essere ricavate delle
immagini. I vantaggi di questa tecnica sono diversi:
Non si utilizzano radiazioni X.
Non vi sono evidenze di danno cellulare.
Si registra una grandissima risoluzione di contrasto.

5.0.1. PRINCIPI DI FUNZIONAMENTO


Il principio di funzionamento il seguente:
I protoni non sono neutri dal punto di vista magnetico, si comportano come tanti piccoli magneti
che in condizioni fisiologiche si annullano tra loro.
Sottoposti ad un campo magnetico molto forte i protoni tendono ad orientarsi assumendo una
conformazione parallela allasse del campo imposto dallesterno: quando mettiamo un paziente
in macchinario per risonanza magnetica, i suoi protoni si orientano rispetto allasse del magnete.
Lorientamento dei protoni non perfetto:
Non tutti i protoni si orientano tuttavia nel medesimo senso: CIRCA 6 PROTONI PER MILIONE si
orientano infatti in senso opposto alla direzione del campo magnetico.
I protoni allineati non si allineano in modo perfetto con lasse del campo ma tendono ad
assumere un certo angolo rispetto a questo.
I protoni orientati su questo asse curvo, si muovono eseguendo dei movimenti di rotazione detto
di PRECESSIONE, tale movimento di rotazione su asse obliquo vincolato a delle leggi ben precise,
maggiore la forza del campo infatti:
Maggiore la velocit di rotazione.
Meno storto lasse rispetto a quello del campo magnetico.
Una volta orientati i protoni, SOMMINISTRANDO UNA SERIE DI ONDE RADIO LA CUI LUNGHEZZA D ON DA CORRISPONDE ALLA FREQUENZA ROTAZIONALE DEI PROTONI , POSSO ENERGIZZARLI . A questo punto il
protone:
Incamera lenergia ricevuta.
La trattiene per un certo periodo.
La rilascia.
Il tempo che interocorre tra acquisizione e rilascio di energia dipende dal tipo di tessuto che andiamo a bombardare. Leffetto dellonda elettromagnetica inviata QUELLO DI RIORIENTARE I PROTONI
NORMALMENTE DIREZIONATI PARALLELAMENTE ALL ASSE DEL CAMPO MAGNETICO IN SENSO PERPENDICOLARE
ALLO STESSO , con il tempo i protoni orientati dalonda tornano al loro stato normale rilasciando energia: la variazione del campo magnetico in questo frangente consente la registrazione
dellimmagine.

40

5. LA RISONANZA MAGNETICA
ACQUISIZIONE DELLE IMMAGINI
storicamente la risonanza magnetica veniva utilizzata, prima della seconda guerra mondiale addirittura, al fine di valutare alcune strutture chimiche o il loro contenuto di alcune soluzioni: solo dopo
40 anni stato possibile avere a disposizione un computer sufficientemente potente da elaborare e
visualizzare delle immagini.
IL TEMPO DI RILASSAMENTO un concetto fondamentale per quanto riguarda la risonanza magnetica: come gi accennato le immagini acquisite tramite risonanza magnetica possono avere una pesatura, possono essere pesate in particolare in T1 o T2. Dobbiamo immaginare un campo magnetico
indotto da un apparecchio di risonanza come un campo orientabile in tre dimensioni:
Asse x.
Asse y.
Asse z.
Una volta introdotto il protone nel campo magnetico, questo si orienta sullasse z, bombardato il protone con unonda elettromagnetica, questo si orienta sullasse y e comincia a rilasciare energia. A
questo punto definiamo:
T EMPO DI RILASSAMENTO T1: momento in cui il 63% dei protoni presenti nella materia si riorientato
lungo lasse z. A seconda delle molecole cui sono associati i protoni, questo tempo di rilassamento
varia: ladipe in T1 presenta un tempo di rilassamento pi lungo dellacqua.
T EMPO DI RILASSAMENTO T2: i protoni orientati verso lasse y perdono lenergia loro infusa tramite la
radiazione elettromagnetica indotta in precedenza e passano ad uno stato di sfasamento prima
di riportarsi sullasse z, il tempo di rilassamento T2 il momento in cui solo il 37% dei protoni risulta
orientato sullasse y. La applicazione di questo tempo di rilassamento consente la osservazione di
sostanze differenti: in questo caso lacqua ha un tempo di rilassamento T2 pi alto del grasso.
OTTENERE UNIMMAGINE sfruttando il tempo di rilassamento dei protoni non affatto semplice: in
base alla intensit del campo magnetico si induce una rotazione dei protoni ad una data frequenza e,
conseguentemente, la necessit di utilizzare una data radiofrequenza per eccitarli, inoltre per ragioni
tecniche, quanto interessa clinicamente lindagine di specifici settori del corpo umano, quindi:
Si pone il paziente in un campo magnetico molto forte.
Si impone un secondo campo magnetico ad azione pi ristretta che orienti i protoni interessati
sulla risultante la forza magnetica dei due campi.
Si invia a questo punto una radiofrequenza adatta che faccia risuonare solo la regione sotto
analisi.
Limmagine ricevuta in termini di energia rilasciata dai protoni orientati viene elaborata dal computer
e presentata.
OTTENERE UN MAGNETE ABBASTANZA POTENTE risulta spesso problematico, nel corso del tempo si sono
sfruttati diversi approcci:
I magneti naturali, inizialmente impiegati, risultano ad oggi chiaramente insufficienti ad ottenere
un risultato accettabile.
I campi magnetici prodotti tramite avvolgimenti elettrici producono enormi quantit di calore e
consumano grossissime quantit di energia.
I campi prodotti da materiali superconduttivi sono ottimali in questo contesto si sfrutta dellelio
liquido che abbassa la temperatura dellelemento in questione e induce la produzione di un
campo magnetico molto forte, di qualche thesla.

41

5. LA RISONANZA MAGNETICA

5.1. CONFRONTO TRA RISONANZA MAGNETICA E TC


Il confronto tra RMN e TC un problema sempre pi attuale considerando la enorme evoluzione tecnologica che ha accompagnato negli ultimi anni entrambe queste tecniche. Allo stato dellarte il
rapporto tra le due tecniche pu essere definito come segue:
competitivo

complementare

non competitivo

encefalo
midollo spinale
orbita
midollo osseo
apparato osteoarticolare
cuore
organi pelvici

mediastino
fegato
surrene
reni

polmonare
tubo gastroenterico

Il rapporto tra le due tecniche non sempre cos semplice e diretto quindi, si passa da competizione
a complementariet. Levoluzione delle tecniche di RMN ha consentito nel corso del tempo di ottenere
risultati strabilianti e applicazioni prima ritenute impossibili, in generale ricordiamo:
Studio del tratto gastroenterico nel morbo di Crohn: la assenza di radiazioni ionizzanti e la qualit
delle immagini ottenute consente di ottenere risultati molto precisi.
Studio di addome e pelvi.
Risonanza magnetica del cuore.
Certamente di per s stessa la risonanza magnetica presenta degli svantaggi rispetto alla TC:
Lapparecchiatura costa decisamente di pi: sicuramente i costi di acquisto sono notevolmente
diminuiti, tuttavia rispetto ad una TC il costo decisamente superiore.
La manutenzione e il costo di esercizio sono molto superiori: si tratta di apparecchiature complesse e le norme di sicurezza devono essere osservate in modo rigido e preciso.
Il tempo di esecuzione molto pi lungo rispetto ad una TC, cos come il tempo di acquisizione,
aspetti che rendono chiaramente la risonanza meno adatta allo studio di strutture dinamiche.
La risonanza magnetica visualizza con difficolt le calcificazioni: le zone che che sono calcifiche
non emettono segnale, soprattutto la corticale ossea quindi risulta invisibile, nera.
Esistono delle importanti CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALLA ESECUZIONE DELLA RM CIO LA PRESEN ZA DI UN PACEMAKER 1 . Si tratta di fatto dellunica controindicazione assoluta, ma esistono altre
controindicazioni:
Tatuaggi che possono andare incontro a surriscaldamento sopratutto se la risonanza magnetica presenta campo elevato.
Piercing.
Interventi chirurgici per aneurisma cerebrale alla anamnesi: clips vascolari ferromagnetiche
rappresentano un problema molto serio, il rischio che la clip si sposti reale.
Alcune protesi valvolari non sono compatibili con la RM: dal 1992 a Trieste tutto quanto viene
fatto in sala operatoria di cardiochirurgia compatibile con RM, non magnetico.
Supporti di monitoraggio che devono esser chiaramente amagnetici.
In gravidanza, per quanto non esistano effetti biologici dannosi dimostrati, nel primo trimestre
non devono essere sottoposte a RM.
Il paziente claustrofobico pu non essere in grado di sopportare lesecuzione dellesame, esistono
apposite macchine che, a discapito di una minore efficienza, sono in grado di sviluppare un
campo magnetico senza necessariamente essere organizzate costitutendo un tubo.
I gradienti magnetici inducono la produzione di calore: la temperatura del corpo si alza di circa
un grado durante lesecuzione della risonanza magnetica.
Nel caso in cui la paziente riferisca la applicazione di una spirale (IUD) come metodo contraccettivo, essenziale informarla del fatto che questa pu, se viene applicato un campo magnetico,

Esistono dei pacemaker compatibili con la RM ma sono pochi in circolazione

42

5. LA RISONANZA MAGNETICA
spostarsi e divenire inefficace. sufficiente una visita ginecologica per verificarne la posizione
corretta o eseguire un riposizionamento, la rimozione non necessaria.
Naturalmente esistono anche diversi vantaggi nelluso di questa tecnica:
La risonanza magnetica NON UTILIZZA RADIAZIONI IONIZZANTI.
Consente lESPLORAZIONE SU DIVERSI PIANI IN MODO DIRETTO: anche la TC grazie alle capacit di
elaborazione dei computer, in grado di svolgere questo tipo di compito.
Consente di ottenere immagini a contenuto informativo diverso, SI TRATTA DI UNA INDAGINE IN FATTI MULTIPARAMETRICA . Sono numerosissimi i parametri che concorrono a determinare laspetto
dellimmagine acquisita, tra i parametri da noi modificati ricordiamo:
Densit protonica: numero di protoni per unit di volume che andiamo a studiare, si possono
pesare immagini correlate alla densit di protoni presenti nel tessuto.
Tempi di rilassamento dei tessuti che sono una caratteristica intrinseca del tessuto.
Flussi.
Consente una MAGGIORE RISOLUZIONE DI CONTRASTO: la capacit che tale tecnica ha di riconoscere
come diversi tessuti con caratteristiche strutturali simili molto molto importante, anche minime
variazioni del contenuto acquoso tra due tessuti possono modificare sensibilmente limmagine.

5.2. APPLICAZIONI CLINICHE


Le applicazioni cliniche della risonanza magnetica sono molto vaste e soprattutto in aumento.

5.2.1. APPLICAZIONE DELLA RM ALLA VALUTAZIONE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE


Encefalo, consente la valutazione di fenomeni quali:
Ischemia: tramite la RISONANZA MAGNETICA A DIFFUSIONE O DIFFUSIONE CON RISONANZA MAGNETI CA , possiamo riconoscere aree di ischemia gi nelle primissime ore in cui queste si verificano.
2 Per ragioni pratiche (tempo e disponibilit di apparecchiature), non la tecnica delezione.
2 Sfrutta modificazioni del movimento e della velocit delle particelle dacqua.
Emorragie.
Traumi cranici.
Possiamo studiare strutture nervose come:
2 Il nervo vestibolococleare.
2 Il nervo facciale.
Che decorrono normalmente nel canale uditivo interno, senza essere influenzati dalle strutture della circostante rocca petrosa che la TC evidenzia invece molto bene.
Le patologie quindi in cui la risonanza magnetica pu essere di grande aiuto sono:
Malformazioni congenite, che grazie allelevato dettaglio anatomico si possono visualizzare
molto bene.
Malattie demielinizzanti e dismielinizzanti, sicuramente si tratta delle malattie che in assoluto
possono essere valutate meglio con la risonanza magnetica: lelevata risoluzione di contrasto consente di identificare anche piccolissime placche di demielinizzazione che con altre
tecniche sarebbero praticamente invisibili.
2 Possiamo visualizzare direttamente le placche presenti.
2 Possiamo valutare la attivit delle placche identificate tramite somministrazione di mezzo
di contrasto.
Malattie degenerative.
Infezioni, in particolare:
2 Ascessi cerebrali: lesione che con la risonanza magnetica vediamo molto bene la lesione, con mezzo di contrasto possiamo valutare la natura della lesione, che nella parte
centrale non risulta impregnata, e lestensione delledema perilesionale presente.
2 Encefaliti: difficilmente valutabili con la TC, soprattutto in sequenze pesate in T2 risultano
particolarmente visibili.
Tumori, essenziale per quanto riguarda:

43

5. LA RISONANZA MAGNETICA
2 Identificazione della lesione:
3 Identifica lesioni di tipo infiltrativo molto bene in quanto consente di valutare la differente natura del tessuto cerebrale normale rispetto a quello neoplastico anche
quando infiltra le strutture vicine.
3 Identifica lesioni altrimenti molto difficili da visualizzare alla TC.
2 Consente di fare un bilancio tridimensionale della neoplasia e della sua struttura.
2 Ci consente di vedere ledema perilesionale e gli effetti che questo determina sulle strutture circostanti.
2 La risonanza magnetica superiore nellidentificare piccole metastasi cerebrali. Lapproccio clinico il seguente:
3 In un paziente con sospette metastasi cerebrali, facciamo come primo esame una
TC, se questa risulta negativa e c un forte sospetto clinico di metastasi cerebrale,
viene eseguita una RMN.
3 Se viene identificato un focolaio qualsiasi alla TC, allora essenziale eseguita una RM
per verificare lestensione del problema.
2 In alcune specifiche aree dellencefalo la risonanza magnetica palesemente superiore
alla TC, per esempio:
3 Fossa cranica posteriore.
3 Lobi temporali.
3 Tronco encefalico.
3 Sella turcica: sicuramente la RM superiore alla TC per studiare la regione della sella
turcica e tutta la regione ipotalamo ipofisaria in generale. Gliomi del chiasma ottico
e adenomi ipofisari possono essere studiati solo con questa tecnica.
La superiorit della risonanza magnetica in questo contesto legata alla presenza di
artefatti importanti indotti dalla presenza di strutture ossee alla TC.
2 Estensione di tumori che in TC possiamo aver gi individuato: la visione multiplanare in
questo contesto fondamentale.
Nelle neoplasie encefaliche quindi:
2 in generale la RM superiore alla TC.
2 elettiva nelle neoplasie del tronco encefalico, dei lobi temporali e della sella turcica.
2 In tutti i casi in cui vi sia disponibilit di una RM, questa va eseguita.
Fenomeni di tipo emorragico, soprattutto a distanza di tempo, ischemia e malformazioni:
2 La risonanza magnetica consente di visualizzare minime quantit di emosiderina anche
a distanza dal danno vascolare.
2 Si possono visualizzare molto bene strutture quali:
3 Il poligono di willis.
3 Strutture vascolari encefaliche.
Anche in assenza di mezzo di contrasto.
2 Fenomeni edematosi sono facilmente valutabili.
Tecniche particolari:
2 Studi di risonanza magnetica funzionale: essenziali in neurofisiologia e neurofisiopatologia, sono lespressione del maggior consumo di ossigeno che si verifica nelle zone cerebrali attivate a seguito di uno stimolo motorio o sensitivo. Si valuta fondamentalmente
quale sia il comportamento della attivit cerebrale durante lo svolgimento di un determinato compito:
3 Il solo pensiero di eseguire una azione determina un aumento del consumo di ossigeno.
3 Lesecuzione della azione precedentemente pensata, induce una attivazione ancora
maggiore delle medesime aree.
2 Consente di valutare il volume ematico allinterno di un tessuto o di una lesione: la risonanza magnetica ci consente di valutare quale sia la distribuzione del liquido presente allinterno della lesione cerebrale. Anche la TC ad alta risoluzione pu farlo, ma la risonanza
magnetica risulta maggiormente sensibile.

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5. LA RISONANZA MAGNETICA
2 Valutare il decorso delle fibre ottiche sfruttando il principio di diffusione cio la velocit
delle molecole dacqua che condizionata ovviamente dalla struttura in cui lacqua
viene a muoversi: si possono visualizzare molto bene interruzioni patologiche delle vie
stesse e valutarne la funzionalit generale.
Midollo spinale, qualsiasi lesione che interessi specificamente IL CANALE MIDOLLARE E LE STRUTTURE AL
SUO INTERNO di competenza della risonanza magnetica grazie proprio alla sua elevata risoluzione
di contrasto:
Tumori, si vedono molto bene: possiamo identificare la lesione e la sua sede in modo molto
preciso.
2 Tramite TC vedremmo praticamente solo la tumefazione del midollo.
2 Anche tumori sottodurali come neurinomi o meningiomi si presentano molto ben visibili.
Siringomielia: malformazione del midollo spinale, si tratta di cavit allinterno del midollo spiale di origine che pu essere congenita o acquisita (a seguito generalmente di traumi o di
neoplasie). La cavit siringomielica contiene liquido quindi sar ipointensa in T1 e iperintensa
in T2. In questo contesto la risonanza magnetica essenziale nella valutazione della sindrome di ARNOLD CHIARI , legata a malformazioni della fossa cranica posteriore che portano
al passaggio delle strutture cerebrali dalla fossa stesso verso il basso. Si classifica in quattro
tipologie:
2 Tipo I o erniazione delle tonsille cerebellari che si dislocano ed entrano nel canale cervicale per portarsi inferiormente, ssi associa tipicamente a siringomielia e viene identificato
nel giovane adulto.
2 Tipo II, maggiormente grave, si caratterizza per la dislocazione del verme cerebellare,
parte degli emisferi cerebellari, del bulbo e allungamento del quarto ventricolo. Si associa a spina bifida e viene identificato alla nascita.
2 Tipo III, caratterizzato da encefalocele cio migrazione dellintero encefalo, e tipo IV,
mancato sviluppo delle strutture encefaliche, sono incompatibili con la vita.
Malattie demielinizzanti: ancora una volta la sclerosi multipla a livello del midollo risulta apprezzabile molto bene alla risonanza magnetica.
Traumi, risulta in questo contesto essenziale, la risonanza consente infatti di valutare:
2 Il danno diretto alle strutture vertebrali.
2 Processi di scivolamento in avanti del corpo vertebrale.
2 Compressione sul midollo spinale nel quale riconosciamo zone di edema midollare e
contusione a seguito del trauma.
In urgenza a seguito di traumi essenziale lesecuzione di una risonanza magnetica prima
dellintervento chirurgico.
Malattie congenite.
Infezioni: essenziale in questo contesto come nellencefalo, si possono valutare:
2 Sponidlodisciti.
2 Ascessi epidurali.
Sequenze di mielo-RM: consente di valutare lo stato del liquor senza assumere nessun mezzo
di contrasto, simile alla mielografia, non espone il paziente a rischi legati alla somministrazione
del mdc nel liquor.

5.2.2. APPLICAZIONE DELLA RM ALLA VALUTAZIONE DI ORGANI ADDOMINALI E PELVICI


Addome, un tempo la applicazione della risonanza magnetica alladdome era qualcosa di impensabile, ad oggi, grazie alle numerose tecniche innovative evolute, possibile ottenere delle
ottime immagini:
Fegato: la risonanza magnetica ci consente di caratterizzare lesioni focali epatiche e valutarne la natura.
2 La precisione ottenuta paragonabile a quella della TC.
2 La RM si riserva a lesioni epatiche nelle quali la TC e lECO non siano riuscite a fornire una
caratterizzazione adeguata: in questo contesto oltre alle informazioni dovute alla presen-

45

5. LA RISONANZA MAGNETICA
za di mezzo di contrasto, possiamo ottenere informazioni aggiuntive pesando limmagine
in T1 o T2.
Pancreas: non c dubbio che la risonanza magnetica consenta di riconoscere la patologia
neoplastica, ma la tendenza quella di utilizzare piuttosto la TC per motivi ancora una volta
di disponibilit di apparecchiatura e rapidit di acquisizione dellesame. I tumori endocrini
del pancreas vengono molto bene indagati in questo contesto.
Colangio RM: tecnica che consente valutare in modo estremamente rapido e agevole le
vie biliari e il dotto di virsung (sarebbe corretto parlare di colangiopancreatografia RMN). Si
possono valutare in modo estremamente preciso calcoli presenti nella colecisti e nella via
biliare, a volte invisibili sia allecografia che alla TC.
Surrene, anche in questo caso agevolmente studiabile in TC, risulta valutabile tramite risonanza magnetica nel momento in cui:
2 Le lesioni siano particolarmente piccole.
2 Non sia possibile caratterizzare adeguatamente la lesione in TC.
Rene: la principale applicazione caratterizzare lesioni che non siano state caratterizzate
attraverso ecografia e tomografia computerizzata, lesioni dubbie alla TC possono essere in
alcuni casi risolte grazie alluso della RM, tipico esempio il carcinoma renale papillifero.
Vie escretrici renali: si sfrutta la URO-RM una sequenza pesata in T2 consente di evidenziare
i liquidi stazionari allinterno delle vie urinarie e di valutare tutte le strutture dalla vescica fino
ai calici renali. Si tratta di unindagine che pu essere effettuata:
2 Senza mezzo di contrasto: la sequenza pesata in T2 generalmente pi che sufficiente ad
ottenere le informazioni necessarie per la valutazione della morfologia delle vie urinarie.
2 Con mezzo di contrasto: il mezzo di contrasto paramegnetico utilizzato, il gadolinio, ultrafiltrato dal rene, risulta molto ben visibile dopo 8-10 minuti dalla sua somministrazione
endovenosa. chiaro che somministrando gadolinio, il risultato ottenuto non avr solo
valore morfologico ma anche valore funzionale.
Il risultato di una URO-RM non sempre ottimale in termini tecnici: non sempre facile valutare in modo adeguato questo tipo di struttura, lURO-TC certamente ci garantisce dei risultati migliori, luro RMN sempre da preferire nel paziente pediatrico e nella donna gravida.
Pelvi, la risonanza magnetica in questo contesto aiuta a valutare:
Staging delle neoplasie maligne:
2 Rettali: si studiamo molto bene grazie alla TC, sicuramente la risonanza magnetica aiuta a stadiare neoplasie che possono essere altrimenti difficili da valutare, prima della
esecuzione di una terapia neoadiuvante.
2 Vescicali: a livello vescicale sono state tentate delle applicazioni, ma lo studio tramite TC
permane il gold standard in questo contesto.
2 Prostatiche, in questo contesto il ruolo della risonanza magnetica prettamente stadiativo, come accennato infatti la patologia prostatica si studia molto bene in ambito
ecografico:
3 La risonanza ci consente di definire se tali neoplasie originano nella regione periferica
o centrale.
3 Possiamo distinguere grazie alla risonanza magnetica, i limiti della neoplasia e valutare
se questa invada le strutture adiacenti quali: Il fascio vascolonervoso, la parete del
retto, le vescichette seminali, la vescica.
Dal punto di vista pratico si tratta dellindagine che in assoluto meglio consente una
valutazione attenta delle strutture prossime alla prostata e di eseguire una stadiazione
estremamente precisa: lesecuzione della risonanza magnetica in questo ambito permane limitato vista la presenza di strumenti pi pratici e meno costosi come lecografia,
la biopsia eco guidata e la valutazione del PSA sierico.
2 Uterine, utilissima per stadiare neoplasie uterine e tumori dellendometrio.
2 Ovariche, anche in questo caso le due indagini in assoluto pi utili:
3 Lecografia, che consente di definire la natura cistica o solida della lesione e di caratterizzarne la vascolarizzazione.

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5. LA RISONANZA MAGNETICA
3 La TC che ci consente di valutare molto bene non solo lovaio, ma anche le strutture
circostanti ad esso.
Il principale impiego della risonanza magnetica in questo contesto si associa alla caratterizzazione di lesioni ovariche dubbie: dove la TC e lecografia si rivelino non sufficienti,
la RM in grado di identificare una enorme quantit di lesioni molto diverse tra loro e di
identificare allinterno delle stesse aree adipose, emorragiche e necrotiche.
Risonanza magnetica fetale, sempre pi eseguita, rappresenta certamente uno step diagnostico importante dopo lecografia.

5.2.3. ALTRE APPLICAZIONI


Apparato osteoarticolare, sicuramente in questo contesto la risonanza mangetica ha acquisito
unimportanza essenziale, consente la valutazione di patologie quali:
Flogosi, soprattutto osteomieliti ed artriti. Sicuramente si tratta dellindagine di elezione per
quanto riguarda lo studio delle articolazioni, la valutazione delle osteomieliti, sicuramente
spesso eseguita in RM, sarebbe certamente pi precoce se svolta tramite scintigrafia.
Patologia degenerativa e traumatica:
2 Meniscale.
2 Discale.
2 Legamentosa, anche in sede intrarticolare.
Molto utile soprattutto a livello di spalla e ginocchio.
A livello dellosso, ci consente di valutare la presenza di lesioni neoplastiche e la loro localizzazione, nonch naturalmente la valutazione dellentit della amputazione necessaria ad
eradicare la malattia.
A livello cardiaco le patologie che possono essere indagate tramite risonanza magnetica sono:
Miocardiopatie: la risoluzione di contrasto garantita da questa tecnica ci da unottima visualizzazione del tessuto miocardico, abbinando tali informazioni a studi di tipo funzionale,
possibile ottenere delle valutazioni estremamente accurate.
Valutazione di masse cardiache e paracardiache, molto utile di nuovo in virt della sua
elevata risoluzione di contrasto.
Cardiopatie e valvulopatie congenite: in questo contesto la cardio TC permane lindagine
di scelta.
Valutazione di arterie polmonari e delle loro branche ilari in particolare.
Valutazione degli shunt aorto polmonari.
Studio di coartazione aortica, anatomia dellarco aortico e della dissecazione aortica.
Queste applicazioni fino a 15 anni fa erano impensabili, solo grazie allincremento della rapidit
di acquisizione la cardio RMN ha acquisito il ruolo che presenta oggi e consente di valutare con
estrema precisione la struttura del cuore in senso non solo statico, ma anche dinamico. Dal punto
di vista tecnico importante ricordare che:
Si utilizzano bobine riceventi particolari, lesame viene eseguito e valutato solo grazie alla presenza di una sincronizzazione cardiaca adeguata, valutata allECG, che consente
di identificare le diverse fasi del ciclo cardiaco e, di conseguenza, di correggere artefatti
presenti.
Lesecuzione di esami di cardio RMN necessita di una tecnica assolutamente ineccepibile
e rigorosa: la curva di apprendimento per questo tipo di tecnica molto lunga e molto
importante. Lesecuzione dellesame inoltre non pu prescindere da una sinergia tra medico
radiologo e cardiologo.
Gli studi in questione sono dinamici per definizione, studiano la attivit delle camere cardiache.
La RMN permane comunque per lo studio delle coronarie, inferiore alla TC.

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5. LA RISONANZA MAGNETICA

5.3. IL MEZZO DI CONTRASTO


Nellambito della risonanza magnetica lunico mezzo di contrasto utile il contrasto PARAMAGNETICO,
composto di gadolinio, presenta la caratteristica di andare ad indurre un forte prolungamento del
tempo di rilassamento T1 dei tessuti in cui si localizza, aumentandone di conseguenza il contrasto, in
generale si eseguono:
O una risonanza con mezzo di contrasto direttamente.
O una risonanza prima senza, quindi con mezzo di contrasto di modo da poter confrontare le due
tipologie di lesione.
Il gadolinio un mezzo di contrasto ottimale, consente infatti di ottenere immagini molto buone sia
a livello vascolare che a livello tissutale (soprattutto cerebrale), inoltre si tratta di un mezzo di contrasto abbastanza sicuro: si stima che le reazioni anafilattiche o reazioni gravi si verifichino con una
percentuale tra 0.03 e 0.1%. Gli esami eseguiti con questo mezzo di contrasto sono sempre pesati in T1.

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6. ECOGRAFIA
Lecografia una tecnica di imaging che sfrutta onde sonore come forma di energia, si tratta di una
tecnica che tipicamente viene considerata:
E CONOMICA , in quanto viene eseguita senza limpiego di fonti di energia costose e con una serie
di strumenti che sono del tutto riutilizzabili:questo aspetto, certamente vero un tempo, ad oggi
risulta meno evidente in quanto un apparecchio di punta costa molto e certamente non vanno
trascurati i costi di formazione e apprendimento che non sono affatto trascurabili.
U TILE E PRATICA in quanto facilmente ripetibile ed eseguibile praticamente al letto del malato con
costi biologici minimi.
Lecografia certamente presenta dei vantaggi fondamentali rispetto ad altre tecniche di imaging:
1. La completa assenza di effetti biologici: luso dellonda acustica non ha nessuna influenza sulle
strutture tissutali su cui impatta.
2. Da informazioni peculiari legate proprio alla energia che sfrutta per produrre limmagine.
Lenergia utilizzata quella delle onde acustiche prodotte a milioni di hertz di frequenza, luso di questo
tipo di energia ha delle enormi conseguenze sulla produzione dellimmagine:
I raggi X si propagano nel vuoto, i suoni no: questi ultimi sono perturbazioni e deformazioni di un
mezzo materiale che si propagano nello spazio, esistono quindi delle barriere che impediscono la
loro propagazione.
Le due fonti di energia valutano differenti propriet dei tessuti:
I raggi X valutano differenze di densit tissutale che possono essere valutate:
2 Tramite contrasto naturale.
2 Tramite mezzi di contrasto artificiali.
Gli ultrasuoni valutano propriet meccaniche dei tessuti, di qualsiasi tessuto, che sono tendenzialmente variabili da organo ad organo a seconda della composizione complessiva
dello stesso.

6.1. DEFINIZIONI E MEZZI


importante, prima di procedere alla analisi della tecnologia utilizzata per la produzione di immagini
ecografiche, valutare alcune definizioni.
ONDE: si tratta di variazioni periodiche di uno stato fisico.
ULTRASUONI si tratta di onde sonore costituite da variazioni periodiche della pressione e della densit del mezzo del quale si propagano. Nellambito degli ultrasuoni fondamentale valutare la
frequenza degli stessi:
Frequenze udibili si collocano sotto i 20Kh.
In ambito diagnostico medico si utilizzano frequenza tra 1 e 20MHz; applicazioni al di fuori di
questo range esistono:
Frequenze al di sotto del MHz si utilizzano solo per i grossi animali.
Frequenze sopra i 20MHz si utilizzano nella valutazione:
2 Delle strutture oculari, a frequenze tanto alte tuttavia londa non in grado di penetrare
in profondit, come vedremo.
2 Della cute, si possono valutare in modo ottimale lesioni superficiali.

6.1.1. LA PROPAGAZIONE DEGLI ULTRASUONI NEI TESSUTI


Il modello per comprendere come si propagano gli ultrasuoni nel nostro corpo un modello liquido:

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6. ECOGRAFIA
In un solido, un ultrasuono impattante si propaga in senso sia longitudinale che trasversale, cosa
che nel nostro corpo non avviene.
In un fluido la propagazione di unonda avviene in una sola direzione, cio longitudinalmente,
non trasversalmente, esattamente come avviene nel nostro corpo.
Se le onde prodotte da una sonda si propagassero come avviene in un solido, lenergia si disperderebbe
rapidamente in diverse direzioni, non producendo quindi echi di ritorno rendendo impossibile la formazione dellimmagine: tutto quanto in ecografia si propaga non in senso longitudinale ma trasversale,
interferisce con la formazione degli echi e produce, di conseguenza artefatti.
LA VELOCIT DI PROPAGAZIONE DEL SUONO
La velocit alla quale la perturbazione prodotta dalla sonda ecografica viaggia attraverso i tessuti di
1540m/s: tale valore non del tutto reale, ma si avvicina alla realt in modo abbastanza significativo
da rappresentare una buona approssimazione. Conoscere la velocit di propagazione dellonda nel
tessuto un requisito fondamentale per la valutazione ecografica: la sonda pu percepire solo due
cose, il momento in cui lultrasuono viene emesso e il momento in cui questo torna indietro in forma
di eco, se non fosse nota la velocit di propagazione, sarebbe impossibile per la macchina stimare la
profondit da cui arriva leco stesso. Nella realt dei fatti la velocit di propagazione degli ultrasuoni
variabile da tessuto a tessuto, la approssimazione precedentemente accennata sicuramente valida
per buan parte dei tessuti, tuttavia:
Nelladipe la velocit di propagazione di circa 100m/s pi bassa.
Nellosso la velocit di propagazione chiaramente molto superiore.
Nei tessuti molli la velocit di propagazione si aggira sui 1540m/s con una deviazione standard
stimabile intorno ai 20m/s.
Ad oggi possibile, noto il tessuto che si va ad analizzare, modificare le impostazioni della macchina, in
alcuni casi la macchina stessa, ricevute le impostazioni tissutali adeguate, modifica le sue impostazioni.
INTERAZIONI TRA ULTRASUONI E TESSUTI
Esiste un solo parametro che dal lato pratico risulta utile per comprendere le interazioni tra ultrasuono
prodotto e tessuto, si tratta della IMPEDENZA ACUSTICA DEI TESSUTI : tanto pi importante limpedenza acustica, tanto pi vengono riflesse le onde. Tale concetto risulta particolarmente rilevante nel
momento in cui londa passi da un mezzo al successivo:
Se i due mezzi presentano la medesima impedenza acustica, londa non subir modificazioni e
leco prodotto sar il medesimo.
Se i due mezzi presenta impedenza acustica differente, londa incidente risulter fortemente
modificata e parallelamente allonda, leco prodotto dalla stessa.
IL CONCETTO DI DIMENSIONE DI UN OGGETTO applicato ad unonda un concetto relativo: un oggetto risulta grande se la sua superficie di impatto maggiore rispetto alla lunghezza donda dellonda
sonora stessa, viceversa risulta piccolo se la sua dimensione risulta inferiore alla stessa.
Quando un FASCIO INCIDENTE IMPATTA SU UN OGGETTO CHE SI DEFINISCE GRANDE, londa incide su
uninterfaccia e incontra unimpedenza acustica che induce la formazione di:
Una componente rifratta del raggio che attraversa la superficie di impatto e prosegue nel
tessuto sottostante seppur con energia minore rispetto al raggio incidente. In linea generale:
2 Tanto pi alta la differenza di impedenza acustica, meno energetico sar il raggio
rifratto.
2 Tanto pi bassa la differenza di impedenza acustica, pi energico sar il raggio rifratto.
Una componente riflessa che viene percepita dalla sonda e che correlata alla impedenza
acustica del mezzo su cui impatta londa sonora. Il rapporto tra due strutture pu essere
espresso in termini di coefficiente di riflessione, cio il semplice rapporto tra le due strutture.
Oltre al valore assoluto di impedenza acustica, fondamentale ricordare quindi il rapporto di
questa grandezza tra diversi tessuti posti in successione tra loro:

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6. ECOGRAFIA
Laria ha unimpedenza acustica minima.
i tessuti molli occupano una posizione intermedia, tra 1.38 e 1.70 * 106.
Losso presenta una impedenza acustica altissima, di 7.80 * 106.
Se andiamo poi a valutare il coefficiente di riflessione di interfacce comunemente presenti nel
nostro organismo, ci rendiamo conto di come sia variabile tale misura:
Tra grasso e muscolo, il coefficiente di riflessione 1.08
Tra grasso e rene il coefficiente di riflessione 0,64
Tra muscolo e sangue il coefficiente di riflessione 0.07.
Tra muscolo e osso il coefficiente di riflessione di 41.23: circa il 60% dellenergia si propaga
dentro losso, dove, trattandosi di un solido, si propaga in forma di calore in tutte le direzioni
senza produrre alcun eco.
Tra muscolo e aria il coefficiente di riflessione 99.90: a passare attraverso linterfaccia
praticamente tutta lenergia impattante, non viene quindi prodotto alcun eco.
Osso e aria, seppur per ragioni opposte, si comportano in termini ecografici in modo analogo: in
nessuno dei due casi possibile ottenere unonda riflessa visibile.
Tipici esempi pratici sono:
Ecografia del vaso:
2 Lultrasuono incontra la parete, ecogena.
2 Superata tale struttura lultrasuono incontro il liquido interno al vaso che anecogeno, di
conseguenza appare nero.
2 Lultrasuono incontra la parete successiva, ecogena.
Osso, che risulta tanto assorbente come struttura da non consentire allultrasuono di superarlo.
Quando un raggio incontra un OGGETTO DI PICCOLE DIMENSIONI, londa si comporta come se impattasse su un punto: dal punto di vista fisico londa diffonde in maniera omogenea in tutte le
direzioni dello spazio rendendo tali strutture difficili da percepire. Tipici esempi sono:
Gli spazi di Disse che essendo particolarmente piccoli producono una serie di puntini bianchi
nel parenchima epatico.
Le strutture parenchimali della milza che danno un effetto simile.
RISOLUZIONE SPAZIALE E PROFONDIT DI PENETRAZIONE degli ultrasuoni sono molto differenti a seconda dei casi. Gli ultrasuoni che impattano sui tessuti:
Producono un eco che risulta percepito e rappresentato con una RISOLUZIONE SPAZIALE CHE TANTO
MAGGIORE TANTO PI PICCOLA LA FREQUENZA DI OSCILLAZIONE .
Si attenuano secondo una legge di tipo esponenziale, MA LA ATTENUAZIONE DEL RAGGIO RISULTA
TANTO PI IMPORTANTE TANTO PI ALTA LA FREQUENZA DELL ULTRASUONO PRODOTTO.
Appare quindi chiaro che volendo ottenere unimmagine DOTATA DI UN ELEVATA RISOLUZIONE SPAZIALE
DOBBIAMO UTILIZZARE FREQUENZE ELEVATE , volendo valutare invece una STRUTTURA PROFONDA , DOVREMMO
UTILIZZARE DELLE FREQUENZE BASSE . Le due esigenze non sono quindi sempre compatibili in termini tecnici,
di conseguenza esistono diversi tipi di trasduttori e diverse tipologie di applicazione:
Trasduttori ad alta frequenza sono ottimali per visualizzare tessuti superficiali in dettaglio.
Trasduttori a bassa frequenza sono ideali per visualizzare tessuti profondi seppur poco dettagliatamente.
Un buon ecografo quindi presenta almeno tre trasduttori, uno per i tessuti superficiali, uno per la
valutazione delladdome e uno endocavitario.

6.1.2. LA TECNOLOGIA DELLECOGRAFO:


Lecografo probabilmente la struttura in assoluto pi complessa nellambito della diagnostica per
immagini: la produzione controllata degli ultrasuoni e la loro ricezione si avvale di materiali molto particolari e tecnologicamente molto particolari, si parla di ELEMENTI PIEZOELETTRICI. I materiali piezoelettrici
devono essere in grado di:
Emettere degli ultrasuoni in qualche frazione di secondo.

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6. ECOGRAFIA
Ricevere gli echi prodotti da tali ultrasuoni in un tempo altrettanto ristretto.
Il meccanismo di funzionamento il seguente:
Strutture cristalline, definite tali ma composte in realt di materiali molto complessi, formano dei
piccolissimi dipoli carichi ai loro estremi.
Applicando a tali strutture una differenza di potenziale, queste modificano il loro orientamento
spaziale deformando il materiale: la deformazione minima, di qualche micron, ma sufficiente a
produrre una serie di ultrasuoni. Nello specifico si parla di EFFETTO PIEZOELETTRICO DIRETTO.
Questi elementi piezoelettrici, oltre a produrre un suono tramite deformazione, sono deformabili e
modificabili se su di essi incide un ultrasuono: la modificazione dellorientamento degli elementi
piezoelettrici produce una differenza di potenziale che, percepita dal computer, viene tradotta
in immagine. Nello specifico si parla di EFFETTO PIEZOELETTRICO INVERSO.
La sonda quindi passa da una fase attiva, di emissione, ad una fase passiva, di ricezione, nellambito di
qualche millesimo di secondo: durante la seconda fase, quella di percezione, lentit della differenza
potenziale registrata minima, si parla di miliardesimi di volt, un amplificatore essenziale per poter
registrare adeguatamente.
CARATTERISTICHE DELLIMPULSO ELETTRICO PRODOTTO
Per poter percepire adeguatamente gli echi prodotti dallimpatto dellultrasuono sul tessuto, fondamentale inviare un impulso discreto e di durata pi breve il possibile: in questo modo la macchina,
noto il momento in cui limpulso partito, pu elaborare adeguatamente le informazioni sulle strutture
sottostanti una volta ricevuto leco prodotto. Anche inducendo un solo impulso elettrico per produrre
un suono, il materiale piezoelettrico produrr sempre e comunque una serie di oscillazioni in quanto
entrer in risonanza: al fine di evitare questo effetto si utilizza oggi un ELETTROBLOCCO, cio posiziono
un blocco dietro ai materiali piezoelettrici che riduca leffetto di risonanza dei materiali piezoelettrici
stessi.
LA STRUTTURA DELLECOGRAFO
Un ecografo normale ad oggi si compone di:
A LMENO 100 ELEMENTI PIEZOELETTRICI .
D EGLI ELETTRODI che:
Inviano impulsi per generare ultrasuoni.
Raccolgono impulsi prodotti dai materiali piezoelettrici eccitati.
U N RETROBLOCCO.
U NA LISTELLA DI ACCOPPIAMENTO: si tratta di un elemento che, interposto tra gli elementi piezoelettrici e la cute, annulla la differenza di impedenza acustica che normalmente si registrerebbe. In
assenza di questo elemento, gli ultrasuoni non potrebbero superare la barriera cutanea.
U NA LENTE O ELEMENTO DI AMPLIFICAZIONE, il fascio di ultrasuoni pu essere focalizzato in molti modi:
Elettronici.
Tramite una lente acustica anteriore alle listelle di accoppiamento, si usa ancora oggi moltissimo.
U N INVOLUCRO PROTETTIVO in plastica che isola il sistema.
G EL, essenziale per accoppiare il trasduttore alla superficie cutanea.
LA FORMAZIONE DELLIMMAGINE ECOGRAFICA avviene in questo modo:
Produce un fascio di ultrasuoni che si propaga in una specifica direzione.
Si mette in ascolto e riceve gli echi del suono precedentemente prodotto.
Esegue lo stesso procedimento su una linea tissutale adiacente.
Le tempistiche in questo contesto sono fondamentali: dovendo percepire una struttura posta in profondit, devo attendere un lasco di tempo adeguato in una specifica posizione, analizzer poi le strutture
vicine.

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6. ECOGRAFIA
Leco prodotto e recepito dalla sonda viene trasformato in livelli di grigio e limmagine viene acquisita per linee: quanto si colloca tra le linee direttamente indagate, ricavato per interpolazione, per
questo motivo in ambito ECOGRAFICO SI PARLA DI RISOLUZIONE LATERALE INDICANDO CON QUESTO TERMINE LA
DISTANZA TRA LE LINEE ORIZZONTALI INDAGATE DALLA SONDA .
Le caratteristiche della tecnica ecografica sono quindi:
R ISOLUZIONE SPAZIALE che va valutata sui tre piani dello spazio: in questo contesto, la risoluzione
spaziale dei tra piani risponde a regole proprie e la macchina raggiunge un equilibrio complessivo
di risoluzione tra i diversi assi, incrementando la qualit di uno, si riduce o altera la qualit degli
altri. Lo spessore del fascio inoltre fondamentale in questo contesto.
R ISOLUZIONE DI CONTRASTO.
RISOLUZIONE TEMPORALE .
Capiamo quindi quanto sia importante poter disporre di diverse sonde:
Sonde a bassa frequenza lineari sono ideali per i vasi.
Sonde ad alta frequenza lineari, sono ideali nello studio della tiroide e della mammella.
Convex, sonda appositamente creata per laddome, si tratta di un compromesso tra il lineare e
settoriale.
Settoriale, si utilizza in ambito ecocardiografico: in questo contesto esistono pochissime frequenze
di ascolto, si utilizzano quindi dei trasduttori con superficie di appoggio molto piccola ma che
aprono il settore ecografico a ventaglio.
LA STRUTTURA DEI NUOVI ECOGRAFI molto differente rispetto a quella di un tempo:
Gli ecografi convenzionali erano dotati di schede e resistenze e di alcuni trasformatori in grado di
trasformare il segnale percepito a livello della sonda. Le problematiche legate a questo tipo di
struttura erano molto numerose:
Le schede che elaborano il segnale ne disperdono, nel corso della elaborazione, una buona
parte.
Le schede hanno prestazioni che dipendono in modo molto importante dalla temperatura.
Se si dovesse rompere la scheda, il macchinario non potrebbe in alcun modo funzionare.
Se viene inventata una nuova tecnica ecografica diviene necessario elaborare una nuova
scheda che sia in grado di supportare tale algoritmo che, se troppo complesso, potrebbe
non essere implementabile a causa della dispersione del segnale.
Il segnale elaborato veniva quindi digitalizzato per poter osservare il tutto su schermi televisivi.
Gli ecografi di nuova generazione hanno un processing del segnale completamente differente, il
macchinario si compone di:
Cristalli.
Amplificatore.
Sistemi di digitalizzazione immediata, essenziali per bypassare il problema della scheda.
Ogni informazione in un impianto di questo tipo viene digitalizzata a livello della sonda o della macchina, possedendo quindi un buon sistema di conversione analogico-digitale, si possono
ottenere ottimi risultati: una buona ottimizzazione si ottenuta con lavvento dei cosiddetti computer in parallelo, una serie di processori vengono disposti in parallelo e ciascuno di essi elabora
parte delle informazioni ricevute dalla sonda che vengono poi riunificate per essere osservate.

6.1.3. LEFFETTO DOPPLER


Leffetto doppler un effetto che vale per qualsiasi fenomeno ondulatorio: se una particella o uninterfaccia tissutale si muove verso la sorgente dellonda, londa riflessa (o la diffusione) ha una frequenza
pi alta di quella incidente; al contrario, se la particella o interfaccia si allontana dalla sorgente la
frequenza pi bassa. La differenza di frequenza tra onda incidente e di ritorno dipende:
Dal movimento del bersaglio.
Dalla frequenza dellonda incidente.
Dallangolo di incidenza del fascio.
Dalla velocit di propagazione.

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6. ECOGRAFIA
Di fatto noi MISURIAMO UNA COMPONENTE DEL VETTORE VELOCIT DEL FLUSSO CHE INDAGHIAMO, di conseguenza langolo di incidenza di tale vettore rispetto alla sonda stessa risulta fondamentale:
Se ci poniamo perpendicolari al flusso, non otterremo nessun risultato in quanto dellangolo
nullo.
Se ci poniamo parallelamente al flusso, otterremo il massimo risultato in quanto il coseno stesso
risulta massimo.
Posizionata la sonda in modo adeguato, possiamo capire quindi se il flusso che stiamo indagando si
muove verso di essa o in direzione opposta: nel primo caso londa registrata avr frequenza maggiore,
nel secondo minore.
Diverse tecniche sfruttano leffetto doppler:
D OPPLER AD EMISSIONE CONTINUA: tecnica superata utilizzata eventualmente dai chirurghi plastici
per monitorare lo stato di alcuni lembi, non da nessuna informazione spaziale, ma solo informazioni
relative alla presenza di flussi direzionati verso o contro la sonda.
D OPPLER PULSATO, tecnica pi avanzata che consente di valutare in modo specifico un vaso
sanguigno:
Si imposta la sonda in modo che:
2 Valuti solo un campione posizionato lungo una linea tomografica.
2 Riceva tra gli impulsi che ritornano dal tessuto solo quelli che derivano da una data
profondit, cio la posizione del vaso sanguigno: questo possibile solo ipotizzando la
velocit di propagazione a 1450m/s.
Si ottiene un grafico di doppler shift in altezza.
Immettendo un fattore di correzione angolare si ottiene un grafico relativo alla velocit.
Si possono valutare parallelamente direzione e intensit del segnale.
I parametri valutabili sono quindi:
Doppler shift.
Direzione.
Intensit del segnale.
Variazioni temporali.
C OLOR DOPPLER : consente per tutte le linee dellimmagine una rilevazione costante del segnale doppler su una finestra limitata detta box colore allinterno del quale il valore rilevato viene
rappresentato in scala cromatica. Si possono valutare purtroppo solo tre parametri:
Doppler shift definito dallintensit del colore.
Direzione del flusso: rosso in avvicinamento, blu in allontanamento.
Variazioni temporali del flusso.
P OWER DOPPLER : consente di valutare intensit del segnale e movimento dei flussi, ma non ci dice
nulla di pi rispetto al color doppler.
Generalmente una funzione aggiuntiva di ecocolordoppler.
Il power doppler veniva utilizzato un tempo quando le tecniche di ecocolordoppler non
erano molto potenti e risultava molto utile per vedere flussi lenti.

6.1.4. I MEZZI DI CONTRASTO ECOGRAFICI


Inventati alla fine degli anni 80 e primi anni 90 dovevano migliorare il funzionamento degli ecografi che
allepoca erano piuttosto inefficienti: con il tempo ci si resi conto che questi mezzi di contrasto, del tutto particolari, si comportano in modo piuttosto particolare, tanto da poter essere utilizzati per studiare
flussi troppo lenti per essere studiati eventualmente con lecocolorodoppler normale. Normalmente
impossibile valutare flussi e movimenti troppo lenti, questi:
Visti i movimenti continui intorno a noi impossibile possano essere isolati.
Se anche potessimo isolare il paziente dallambiente esterno, i movimenti intrinseci dellorganismo, dal battito cardiaco alla respirazione, renderebbero impossibile losservazione.
Rilevare il flusso capillare quindi fisicamente impossibile, i mezzi di contrasto ecografici hanno la capacit di essere SENSIBILI NON ALLA RAPIDIT DEL FLUSSO MA ALLA SUA QUANTIT , BASTA CHE CI SIA ABBASTAN -

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6. ECOGRAFIA
ZA SANGUE DA PRODURRE UN SEGNALE PERCH QUESTO VENGA TRASMESSO .

Questi mezzi di contrasto sono

costituiti da microbolle che iniettate e stimolate:


Da potenze del fascio piccolissime si muovono in maniera simmetrica, senza produrre risposte
particolari.
Da potenze di fascio maggiori sviluppano un comportamento asimmetrico e producono delle
armoniche che risultano di fatto rilevabili.
Per potenze di fascio ancora maggiori, esplodono producendo una serie di frequenze percepibili.
Valutando dalla sottrazione dei valori ottenuti i valori specificamente ricevuti dalla oscillazione delle
bolle, che come sottolineato sono caratteristici, possiamo ottenere unimmagine molto utile:
Il primo contrasto utilizzato aveva la capacit di impregnare il parenchima epatico in modo estremamente importante escludendo masse anormali, soprattutto metastatiche. Oggi non pi
utilizzato in quanto fuori commercio consentiva di valutare lesioni epatiche anche con sonde
decisamente insufficienti. Le frequenze erano tali da distruggere le bolle di contrasto.
I nuovi mezzi di contrasto vengono piuttosto che distrutti fatti risuonare creando frequenze armoniche modulabili:
Il vantaggio rappresentato dal fatto che possiamo eseguire una sequenza ecografica
normale dopo aver iniettato il contrasto e possiamo valutare in tempo reale quanto vediamo.
Non esiste una fase epatospecifica, che risulta in questo contesto molto utile.
in fase di approvazione in Europa un mezzo di contrasto dotato di entrambe le caratteristiche. La
finestra di osservazione per questi mezzi di contrasto di 8-10 minuti durante i quali si possono acquisire
immagini molto utili.

6.2. APPLICAZIONI CLINICHE DELLA TECNICA ECOGRAFICA


Lecografia una tecnica che risulta clinicamente oggi estremamente utile e molto utilizzata, ci consente di indagare diversi ambiti e risulta lindagine di prima scelta nella valutazione di diversi organi e
apparati.

6.2.1. IL FEGATO E LE VIE BILIARI


In questo contesto lecografia ci consente di valutare:
Alterazioni diffuse del parenchima quali soprattutto la steatosi epatica: il fegato steatosico diviene
decisamente pi ecogeno alla ecografia, appare pi chiaro. Bisogna sempre ricordare che:
Il parenchima epatico risulta alla ecografia simile a quello steatosico in diversi tipi di patologia, come lemocromatosi per esempio.
Il fegato ha una distribuzione vascolare segmentaria: alcuni segmenti possono essere pi
steatosici di altri, si parla di steatosi a zolle o a carta geografica.
Le zone lese non possono presentare una vascolarizzazione netta e pulita, in presenza di un
ecocolordoppler normale, la lesione tendenzialmente risulta meno impegnativa.
Identificazione e caratterizzazione di lesioni focali epatiche, tipici esempi sono:
Lemangioma nel paziente giovane che appare come una massa iperecogena di piccole
dimensioni, CARATTERIZZABILE DIRETTAMENTE ALLA ECOGRAFIA .
In alcuni casi lecocolordoppler essenziale:
2 Lesioni ben vascolarizzate e in modo ordinato sono generalmente iperplasie nodulari, si
tratta di una lesione CARATTERIZZABILE DIRETTAMENTE ALL ECOCOLORDOPPLER .
2 Lesioni vascolarizzate in modo disordinato che necessitano di analisi pi approfondite,
possono essere epatocarcinomi.
Valutazione della colecisti e delle vie biliari, si tratta dellindagine di prima scelta in questo contesto, ove questa non sia sufficiente, si procede con una colangio RMN. Si possono studiare:
Calcolosi: si nota molto bene il barrage dei calcoli ricchi di calcio.
Calcoli della via biliare, a volte difficili da visualizzare a causa della presenza di aria.
Dilatazione della via biliare, sempre visibile.
Colecisti allargata con pareti ispessite, tipico della colecistite cronica.

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6. ECOGRAFIA
Alterazioni vascolari quali:
Trombosi portale: allecocoloroppler dimostra lassenza di segnale.
Patologia delle vene sovraepatiche.
Fistole arterovenose.
Tips.
Ipertensione portale.

6.2.2. RENE E VIE ESCRETRICI RENALI


Siamo in grado di valutare quindi:
Alterazioni morfologiche e strutturali: si diagnostica una insufficienza renale nella quale il rene
diventa iperecogeno, grigio, se questo risulta ben visibile, allora si tratta di una insufficienza renale
vera e propria.
Patologia espansiva, si tratta di cisti tumori e simili:
Se si tratta di una cisti semplice, lecografia sufficiente.
Se si tratta di cisti complesse possono essere necessarie indagini pi approfondite:
2 Tomografia computerizzata.
2 Risonanza magnetica.
2 Ecocontrastografia, tecnica meno sperimentata clinicamente, ma poco costosa e rapida e, quasi certamente, efficace.
Ostruzione, calcolosi renale, si possono osservare:
Dilatazione delle vie escretrici.
Idronefrosi.
Calcoli iperecogeni: questi risultano visibili solo e unicamente se presente una dilatazione
delle vie escretrici, se sono piccoli, non sono visibili.
Alterazioni vascolari visibili con il doppler:
Ci consente di valutare anche reni poco vascolarizzati e di valutarne le alterazioni.
Pu essere eseguito con mezzo di contrasto.
Traumi e flogosi: la diagnosi si fa sempre in TC, il follow up viene eseguito generalmente in ecografia.

6.2.3. MILZA PANCREAS E VASI ADDOMINALI


Splenomegalie (importanti nel paziente cirrotico), traumi lesioni ischemiche ed espansive della
milza sono valutabili molto bene.
Tumori del pancreas e pancreatiti: il pancreas lavorando adeguatamente pu essere valutato
molto bene.
Aneurismi, stenosi, trombosi, calcificazioni parietali, anomalie di numero e decorso: i vasi sono
anecogeni per contenuto, ma almeno in addome hanno una parete estremamente spessa.

6.2.4. PELVI E APPARATO GENITALE


Le valutazioni vanno sempre preferenzialmente fatte per via endocavitaria:
Rettale, ci consente di valutare:
Prostata:
2 Riconoscere tumori prostatici, anche se il riconoscimento avviene grazie soprattutto a
valori sierologici e non solo.
2 Utilissima per guidare la biopsia sistematica o focale di tale organo.
Il principale ruolo dellecografia nella guida alle biopsie.
Patologia scrotale e peniena: eccetto il tumore del pene che si studia meglio in RM, la totalit
delle forme cliniche si indaga con ecografia.
Endovaginale, la pelvi femminile va sempre approcciata per via endocavitaria:
Patologia ovarica e uterina dalla endometriosi ai fibromi uterini e non solo.

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6. ECOGRAFIA
Patologia vescicale: generalmente indagine iniziale nelliter diagnostico, si passa quindi alla
uroscopia.
Liquido libero: soprattutto nella donna trovare del liquido libero nella pelvi non affatto insolito, risulta un evento parafisiologico in prossimit dellovulazione, si tratta di un referto da
valutare sulla base del contesto clinico.
Patologia intestinale:
2 Morbo di Crohn, in questo contesto lecografia sensibilissima: lintestino patologico
fermo ed ha parete ispessita, in questo caso quindi si vede molto bene.
2 Diverticolite.
2 Appendicite che se retrocecale risulta invisibile naturalmente.

6.2.5. CAPO E COLLO


Patologia tiroidea:
Identifica i noduli.
Possiamo valutare la vascolarizzazione del parenchima tiroideo.
Linfonodi, estremamente utile nel valutare la loro forma.
Ghiandole salivari.
Doppler transcranico.

6.2.6. MUSCOLO SCHELETRICO


Si tratta di unindagine ottimale in questo contesto:
Ci consente di vedere molto bene le strutture tendinee extraossee (esclude quindi i legamenti
crociati).
Patologia dei nervi soprattutto superficiali, dal tunnel carpale a lesioni traumatiche.
Lesioni espansive delle parti molli: lidentificazione possibile, ma la specificit bassissima, si tratta
di lesioni che hanno caratteristiche estremamente simili tra loro, benigne e maligne, la biopsia
quindi essenziale.

6.2.7. MAMMELLA
Riconoscimento di elementi solido cistici:
In modo indipendente nella donna giovane.
In parallelo alla mammografia nella donna anziana.
Diagnosi differenziale di lesioni.
Patologia dei dotti galattofori.
Flogosi, ascessi e simili che possono essere incisi e drenati sotto guida eco.
Identificazione di linfonodi.

6.2.8. TORACE GROSSI VASI E VALVOLE CARDIACHE


estremamente utile come guida a manovre pneumologiche, dai drenaggi alla toracentesi alle
biopsie.
Consente indagini sui tronchi arteriosi sopraortici, soprattutto la carotide.
Patologia delle valvole cardiache alterazione funzionale del cuore, si parla di ecocardiografia,
per via percutanea o esofagea.

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Parte II.

ANATOMIA E SEMEIOTICA RADIOLOGICA

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6. ECOGRAFIA
anatomia radiologica la disciplina che si occupa della interpretazione delle immagini fisiologiche
derivate da indagini radiodiagnostiche. In linea generale losservazione che viene eseguita delle
strutture dellorganismo si basa su tre piani di scansione:
1. C ORONARLE PARALLELO.
2. SAGITTALE O LONGITUDINALE, perpendicolare allasse maggiore del paziente.
3. ASSIALE O TRASVERSO, perpendicolare al piano sagittale.
Consentendoci quindi di vedere lorgano dal basso, di lato o frontalmente.

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7. ANATOMIA RADIOLOGICA DEL TORACE


7.1. ANATOMIA RADIOLOGICA DEL POLMONE
Le radiopacit fisiologiche del polmone possono essere classificate in:
Radiopacit LOBARI, coinvolgenti lintero lobo, ricordiamo che:
Il polmone di destra ha tre lobi.
Il polmone di sinistra ha due lobi.
La distribuzione e complessit delle opacit polmonari fisiologiche sar quindi variabile nei due
emisomi.
Radiopacit SEGMENTALI , coinvolgenti specifiche parti del lobo, suddivisibili a seconda delle diramazioni bronchiali che si sviluppano da ciascun bronco principale:
Il polmone destro risulta suddiviso in questo modo:
Il lobo polmonare superiore si suddivide in tre segmenti:
2 Apicale.
2 Anteriore.
2 Posteriore.
Questi sono maggiormente evidenti sul piano laterale.
Il bronco interlobare, che prosegue dopo la suddivisione del bronco superiore, si divide in:
2 Bronco per il lobo medio, diviso in due segmenti:
3 Laterale.
3 Mediale.
Anchessi maggiormente visibili sul piano laterale.
2 Bronco per il lobo inferiore, diviso in cinque segmenti:
3 Mediale.
3 Basale anteriore.
3 Basale laterale.
3 Basale posteriore.
3 Basale mediale.
A sinistra la suddivisione anatomica risulta pi semplice, identifichiamo:
Un bronco per lobo superiore che si suddivide in:
2 bronco apicale posteriore.
2 bronco anteriore.
2 bronco segmentario della lingula che si divide in:
3 superiore
3 inferiore
Un bronco per il lobo inferiore che si suddivide in:
2 Basale mediale anteriore.
2 Basale laterale
2 Basale posteriore.
2 Superiore.
Le strutture bronchiali sono naturalmente accompagnate dalla presenza di strutture vascolari consistenti di accompagnamento.

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7. ANATOMIA RADIOLOGICA DEL TORACE

Figura 7.1.: Distribuzione delle opacit bronchiali nellambito polmonare

7.1.1. IL RADIOGRAMMA NORMALE DEL TORACE


Il radiogramma del torace una delle indagini storicamente pi antiche e utilizzate nella storia della
radiologia e ancora oggi rappresenta una delle principali sfide interpretative per il medico radiologo.
Metodologicamente linterpretazione:
Parte dalla periferia, cio dati tessuti molli.
Si porta centralmente, verso le strutture ossee.
Le nuove tecniche di imaging digitale applicate al radiogramma del torace ci consentono di valutare immagini in scala di grigi molto ben distribuite e sembra che ad occhio nudo siamo in grado di
distinguere fino a 30 toni differenti.
ACCORGIMENTI TECNICI
fondamentale ricordare che quando eseguiamo un radiogramma del torace normale, il fascio X
penetra posteriormente al torace e raggiunge il piano di rilevazione che si colloca anteriormente,
questo approccio viene preferito in quanto il fattore di ingrandimento per il cuore risulta in questo
modo molto inferiore. Quindi:

61

7. ANATOMIA RADIOLOGICA DEL TORACE


Bisogna richiedere al paziente di liberare i campi polmonari portando le scapole in posizione
laterale.
Bisogna chiedere, al fine di valutare adeguatamente il campo polmonare di inspirare a fondo.
Se il radiogramma del torace viene eseguito su un paziente allettato, si mette un sistema di rilevazione digitale dietro la schiena del paziente e si espone il soggetto al fascio X che entra
anteriormente incontrando il sistema di rilevazione. Lo stesso vale se il paziente seduto.
Se viene eseguita unanalisi di tipo latero laterale, fondamentale che il paziente sia posizionato con
il lato sinistro verso il detettore: in questo modo il cuore, posto prevalentemente a sinistra, risulta pi
fedele per dimensioni a quelle reali.
INTERPRETAZIONE DELLA PROIEZIONE FRONTALE
Le strutture principali sono raffigurate nellimmagine
Alcuni punti fondamentali da tenere presenti sono:
Identificare il processo coracoideo semplice vista la sua continuit con la clavicola, generalmente tale struttura risulta comunque fuori dal campo.
Il conteggio delle coste unoperazione che pu risultare problematica, soprattutto in presenza
di patologie, tuttavia importante ricordare che:
Il conteggio parte sempre dalla parte superiore del radiogramma, dallombra della prima
costa.
In un RX DEL TORACE ESEGUITO CORRETTAMENTE , L ARCO DELLA SESTA COSTA INTERCETTA PRATICAMENTE
PERPENDICOLARMENTE IL PROFILO DEL DIAFRAMMA , come emerge molto bene dallimmagine:
nella valutazione si tiene sempre conto anche di questo.
Soprattutto nel paziente cifotico, possono esserci seri problemi.

Figura 7.2.: Valutazione delle strutture ossee, originale tratto da radiopaedia.


Le strutture vascolari che decorrono assieme ai bronchi sono molto difficili da identificare, in ogni
caso ricordiamo due principi in linea di massima:
Le arterie polmonari hanno un decorso obliquo.
Le vene polmonari hanno un decorso orizzontale.
La rimozione delle strutture ossee tramite apposite tecniche di imaging lunico modo per visualizzare tali strutture a volte e per identificare in alcuni casi carcinomi polmonari che spesso le
ombre costali nascondono.

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7. ANATOMIA RADIOLOGICA DEL TORACE


La visualizzazione della carena molto importante: linvasione della stessa, secondo i criteri del
TNM, da parte di un carcinoma polmonare, rappresentano un fattore prognostico estremamente
negativo.
Molto importante la identificazione degli archi del profilo mediastinico:
A RCO SUPERIORE DI DESTRA corrispondente alla VENA CAVA SUPERIORE in condizioni di normalit.
Si tratta della limitante destra del mediastino e si continua nella LINEA PARASUCCLAVIA che
corrisponde ad arteria e vena succlavia.
A RCO INFERIORE DI DESTRA che corrisponde normalmente allATRIO DESTRO.
A RCO SUPERIORE SINISTRO corrispondente fisiologicamente ALL ARCO AORTICO.
A RCO INTERMEDIO DI SINISTRA che corrisponde al RAMO POLMONARE PRINCIPALE DI SINISTRA .
A RCO INFERIORE DI SINISTRA che risponde al VENTRICOLO SINISTRO.
L INEE PARAVERTEBRALI destra e sinistra e LINEE PARATRACHEALI destra e sinistra.

Figura 7.3.: Valutazione delle strutture ossee, originale tratto da radiopaedia.


INTERPRETAZIONE DELLA PROIEZIONE LATEROLATEARLE:
Le proiezioni laterali sono essenziali, ogni radiogramma del torace andrebbe eseguito sia in proiezione
frontale che in proiezione latero laterale:
Il paziente sta a braccia alzate.
Il rilevatore viene posto sulla sinistra.
Non possono essere eseguite rilevazioni a paziente seduto o supino.
Analizzando il campo in senso laterolaterale identifichiamo:
S TERNO, molto ben visibile in proiezione latero laterale, non visibile in proiezione frontale vista la sua
posizione.
S PAZIO CHIARO RETROSTERNALE che rappresenta lo SPAZIO VUOTO TRA STERNO E CUORE, scompare se
occupato da masse quali timomi o linfomi.
A RCO AORTICO.
T RACHEA , visibile superiormente.
B RONCHI valutabili da questa prospettiva anche per dimensione.
S PAZIO RETROCARDIACO che corrisponde in parte al mediastino posteriore.
V ERTEBRE .
A RCHI COSTALI, si differenziano bene in questa sezione, se no non li vediamo.

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7. ANATOMIA RADIOLOGICA DEL TORACE


SCAPOLE che assumono un aspetto molto particolare, si osservano infatti di profilo e sovrapposte.
P ROFILO DELL EMIDIAFRAMMA DI DESTRA E SINISTRA che presentano due livelli differenti a causa di:
Fegato sottostante.
Decubito del cuore.
Vista la proiezione da cui viene eseguito lRX, lateralmente vederemo:
Superiormente il diaframma destro.
Inferiormente il diaframma sinistro, pi grande ma meno sfumato.

Figura 7.4.: Valutazione della proiezione latero laterale, originale tratto da radiopaedia.

7.2. ANATOMIA RADIOLOGICA DEL MEDIASTINO:


il mediastino si divide convenzionalmente in:
1. Anteriore, compreso tra:
a) Superficie posteriore dello sterno.
b) Foglietto pericardico anteriore.
Comprende tessuto adiposo, tessuto timico, linfonodi. Il mediastino anteriore pi corto rispetto
al mediastino medio che si sviluppa invece inferiormente.
2. Medio compreso tra:
a) Foglietto pericardico anteriore.
b) Asse tracheale.
Comprende cuore, grandi vasi quali arteria polmonare e vena cava superiore, aorta ascendente,
parte dellarco aortico e trachea per convenzione.
3. Posteriore, compreso tra:
a) Asse tracheale.
b) Superficie anteriore delle vertebre.
Contiene esofago, aorta toracica discendente, vene azygos ed emiazygos, linfonodi e plesso
simpatico. Non contiene i muscoli paravertebrali.
importante ricordare tale classificazione in quanto ci consente di ipotizzare la natura della massa
sulla base della sua localizzazione.

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7. ANATOMIA RADIOLOGICA DEL TORACE

Figura 7.5.: Proiezione del mediastino al radiogramma del torace.

7.2.1. LA TC DEL MEDIASTINO


Lindagine di elezione nella valutazione del mediastino resta comunque la TC, lRX del torace non in
grado di visualizzare correttamente tante strutture sovrapposte in uno spazio tanto ridotto. Spesso viene
eseguita con mezzo di contrasto. Le strutture pi importanti sono valutare nelle immagini, ricordiamo
tuttavia che:
Nelle sezioni superiori riconosciamo sicuramente:
La massa dei grossi vasi, costituita da destra verso sinistra da:
2 Vena cava superiore: limita il mediastino a destra e rappresenta lequivalente del primo
arco mediastinico.
2 I grossi vasi arteriosi, sempre da destra verso sinistra:
3 Il tronco anonimo arterioso.
3 La carotide sinistra.
3 La succlavia sinistra.
Posteriormente ai grandi vasi troviamo.
2 Trachea, visibile in quanto pervia e dotata di contenuto aereo.
2 Esofago, posteriormente alla trachea stessa, collabito.
Posteriormente allesofago i due campi polmonari entrano praticamente in contatto nel
recesso AZYGOS ESOFAGEO.

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7. ANATOMIA RADIOLOGICA DEL TORACE

Figura 7.6.: TC del mediastino, parte superiore, originale tratto da radiopaedia.


Procedendo verso i piani inferiori riconosciamo:
Vena cava superiore, che diviene maggiormente evidente.
Arco aortico che va da destra a sinistra ovviamente: giustifica la presenza dellarco mediastinico superiore di sinistra.
Esofago e trachea.

Figura 7.7.: TC del mediastino, piano dellarco aortico, originale tratto da radiopaedia.

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7. ANATOMIA RADIOLOGICA DEL TORACE


Procedendo ancora inferiormente riconosciamo:
Aorta ascendente, che resta sempre e comunque in condizioni fisiologiche MEDIALE ALLA VENA
CAVA : se ectasica, laorta discendente pu divenire pi laterale rispetto alla cava e andare
a costituire larco superiore destro.
Carena.
Tronco polmonare comune e suoi rami.
Vena azygos che si porta verso la vena cava scavalcando il bronco principale di destra.
Aorta discendente.

Figura 7.8.: TC del mediastino, piano della carena, originale tratto da radiopaedia.
Procedendo verso il basso riconosciamo:
Gli ili polmonari composti dai bronchi principali e dalle strutture arteriose e venose polmonari.
Aorta ascendente e discendente.
Vene azygos e recesso azygos esofageo dove, spesso, si registra un collegamento tra il
sistema azygos ed emiazygos.

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7. ANATOMIA RADIOLOGICA DEL TORACE

Figura 7.9.: TC del mediastino, piano degli ili polmonari, originale tratto da radiopaedia.

Raggiunto il cuore identifichiamo:


Latrio di destra che corrisponde allarco inferiore di destra: delimitato da linee ben nette, a
livello inferiore si nota come sia la sporgenza laterale in assoluto pi evidente.
Ventricolo di destra, maggiormente denso rispetto al sinistro in quanto ricco di sangue venoso.
In caso di ipertrofia accentua il profilo mediastinico portandosi maggiormente lateralmente.
Ventricolo sinistro dotato di parete pi spessa e pi consistente, risulta meno denso in quanto
ricco di sangue arterioso. Si nota molto bene come costituisca larco inferiore sinistro vista la
sua distribuzione anatomica.

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7. ANATOMIA RADIOLOGICA DEL TORACE

Figura 7.10.: TC del mediastino, piano del cuore, originale tratto da radiopaedia.
Molto importante sicuramente anche la localizzazione dei linfonodi del mediastino che in condizioni fisiologiche non sono visibili, ricordiamo:
Carenali.
Paraortici.
Retrocavali o della loggia di Bareti.
Della finestra aorto-polmonare, essenziali clinicamente si collocano lateralmente rispetto alla aorta, sono spesso interessati da neoplasie polmonari estese.
Una grossa differenza si nota nel paziente pediatrico: il bambino presenta un timo voluminoso che
risulta visibile nel mediastino anteriore.

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8. ANATOMIA RADIOLOGICA DELLENCEFALO


lencefalo diviso in lobi, elementi anatomici fondamentali, riconosciamo:
Lobo frontale.
Lobo parietale.
Lobo temporale.
Lobo occipitale.
Quanto importante ricordare in questo contesto che lestensione delle strutture ossee non parallela alla estensione delle strutture cerebrali: losso parietale non coincide con il lobo parietale. Molto
importanti sono sicuramente le strutture che dividono i diversi lobi tra loro:
Lobo frontale e lobo parietale sono suddivisi dalla scissura di Rolando o centrale.
Lobo parietale e lobo occipitale sono suddivisi dalla scissura occipitale.
Lobo temporale, parietale e frontale sono separati tra loro dalla scissura di Silvio.

8.1. TC DEL CRANIO


Quando visualizziamo unimmagine posta sul piano assiale, la prima cosa da fare distinguere se si
tratti di una risonanza magnetica o di una TC, nello specifico possiamo valutare:
1. Laspetto delle strutture ossee, che sono in TC francamente iperdense, mentre in RM non risultano
visibili.
2. Globi oculari che sono altamente ipodensi in TC, mentre in RM sono tendenzialmente pi attivi,
anteriormente si riconoscono molto bene:
a) Cristallino.
b) Cornea.
Che sono marcatamente meno densi dellosso, allo stesso modo a livello delladipe retrobulbare
riconosciamo la presenza di una netta ipodensit, praticamente nero.

8.1.1. TC SENZA MEZZO DI CONTRASTO


La TC senza mezzo di contrasto una delle indagini pi utilizzate in assoluto nello studio dellencefalo,
basti pensare che risulta la prima indagine eseguita in caso di sospetto di ictus.

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8. ANATOMIA RADIOLOGICA DELLENCEFALO

Figura 8.1.: TC del cranio, livello del forame occipitale, originale tratto da radiopaedia.
Partendo dai piani inferiori riconosciamo:
Forame occipitale, punto di ingresso al neurocranio.
Midollo allungato.
Torcolare di Erofilo: si tratta delle protuberanze occipitali, punto in cui confluiscono i seni
venosi.
Rocche petrose del temporale, probabilmente la struttura ossea pi densa del corpo, contribuiscono a dare artefatti da indurimento.
Arterie vertebrali che confluiscono, verso lalto, in quella basilare.

Figura 8.2.: TC del cranio, livello del midollo allungato, originale tratto da radiopaedia.

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8. ANATOMIA RADIOLOGICA DELLENCEFALO


Andando verso lalto troviamo:
Quarto ventricolo che comunica con la cisterna ambiens tramite i forami di Luska e Magendie.
Tentorio del cervelletto.
Lobi temporali, suddivisi dal resto delle strutture cerebellari e cerebrali dalla rocca petrosa.
Si notano molto bene le regioni cave ossee della rocca petrosa.
In queste aree sono caratteristiche delle linee ipodense dette ARTEFATTI DA INDURIMENTO DEL FAS CIO : sono artefatti abbastanza comuni, presenti sia nella TC che nella RMN, ma soprattutto in TC
possono ostacolare la visualizzazione della fossa cranica posteriore.

Figura 8.3.: TC del cranio, livello del ponte, originale tratto da radiopaedia.
Se ci portiamo superiormente identifichiamo:
Ponte che diviene a mesencefalo.
Tentorio che avvolge da sopra gli emisferi cerebellari.
Verme cerebellare, sede di origine del medulloblastoma, che consente nel paziente pediatrico la diagnosi se individuata l. Non solo pediatrica comunque.
Tronco basilare.
Mesencefalo con peduncoli cerebrali e tegmento.
Acquedotto di Silvio.
Diviene visibile il liquor periferico.
Arteria cerebrale media, che scorre nella scissura davanti al temporale.
Ipofisi nella sella turcica.

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8. ANATOMIA RADIOLOGICA DELLENCEFALO

Figura 8.4.: TC del cranio, livello del mesencefalo, originale tratto da radiopaedia.
Portandoci pi superiormente identifichiamo:
La parte pi rostrale del mesencefalo con i corpi quadrigemelli o collicoli.
I corni occipitali dei ventricoli laterali, presentano spesso delle aree di iperdensit calcifiche
FISIOLOGICHE .
Terzo ventricolo, anchesso presenta a livello della ghiandola pineale delle piccole calcificazioni, nel soggetto adulto del tutto normali.
Scissure di Silvio di destra e sinistra.

Figura 8.5.: TC del cranio, livello dei ventricoli, originale tratto da radiopaedia.

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8. ANATOMIA RADIOLOGICA DELLENCEFALO


Portandosi ancora pi rostralmente troviamo:
Capsula interna dove transitano le vie motorie, composta di braccio anteriore ginocchio e
braccio posteriore.
Esternamente si nota la capsula esterna, tipica sede di emorragia cerebrale.
I nuclei della base, in particolare a questo livello putamen e globus pallido: in TC non si
riesce a distinguerli adeguatamente, sono iscritti tra braccio posteriore, ginocchio e braccio
anteriore della capsula interna. I caudati le loro teste si vedono bene, anteriormente al
braccio anteriore.
I talami centralmente, strutture di sostanza grigia immerse nella sostanza bianca che si colloca posteriormente al braccio posteriore della capsula interna.
Seni frontali.
Fornici, parte del sistema limbico.
Corna dei ventricoli laterali.
Nellanziano granulazioni di pachinoi esuberanti possono dare lisi ossee.

Figura 8.6.: TC del cranio, livello dei gangli della base, originale tratto da radiopaedia.
Portandosi ancora pi rostralmente troviamo:
Il setto pellucido che suddivide i due emisferi.
Sostanza bianca che si colloca al di sopra la capsula interna, definita in questo caso corona
radiata.
Ancora pi superiormente riconosciamo:
Centri semiovari, sostanza bianca che sovrasta i ventricoli laterali.
Corpo calloso e falce cerebrale che dividono i due emisferi.
Una volta raccolti i dati tramite TC possibile valutare nello specifico, applicando finestre differenti,
date strutture: in alcuni casi si osserva con maggiore precisione la diploe ossea, in altri casi si sceglie di
vedere meglio il parenchima cerebrale.

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8. ANATOMIA RADIOLOGICA DELLENCEFALO

Figura 8.7.: TC del cranio, livello della corona radiata, originale tratto da radiopaedia.

8.1.2. TC CON MEZZO DI CONTRASTO


La TC con mezzo di contrasto, rispetto alla TC senza mezzo di contrasto, consente di valutare alcuni
aspetti essenziali:
Si possono valutare molto bene le strutture vascolari, dalle arterie vertebrali alla carotide e il suo
sifone.
Si notano i seni venosi.
Il tentorio, prima poco evidente, essendo scarsamente vascolarizzato, risulta maggiormente visibile per contrasto.
Componenti del circolo del willis.
Vasi che circondano il mesencefalo.
Il trauma cerebrale o lictus non vengono studiati routinariamente con mezzo di contrasto, il suo uso
riservato a casi quali:
Studio delle strutture vascolari e in particolare laneurisma di arteria cerebrale.
Studio della patologia neocorteccia.
La scelta di eseguire unindagine di questo tipo dipende dal tipo patologia ovviamente.

8.2. ANATOMIA RADIOLOGICA DEL CRANIO IN RM:


La risonanza magnetica rispetto alla TC si caratterizza per una risoluzione di contrasto maggiormente elevata, aspetto che consente di ottenere un dettaglio decisamente maggiore e una maggiore qualit
dellimmagine. Dal punto di vista pratico riconosciamo una RM in quanto:
Non siamo in grado di visualizzare losso: soprattutto a livello del torcolare di Erofilo vediamo
solamente una massa nera.
Il globo oculare variabile in colore a seconda che limmagine sia pesata in T1 o T2.

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8. ANATOMIA RADIOLOGICA DELLENCEFALO

8.2.1. RISONANZA MAGNETICA SUL PIANO TRASVERSALE PESATA IN T2


Ci consente di visualizzare a partire dal basso andando verso lalto:
Partendo dalla parte iniziale del neurocranio:
Immediatamente si riconoscono le strutture ricche dacqua:
2 Il liquor che circonda il midollo allungato.
2 Le mucose nasali.
Le arterie vertebrali, nere in quanto il movimento del sangue al loro interno non consente una
adeguata percezione del tempo di rilassamento: gli atomi di idrogeno si muovono ad una
velocit tale da non poter essere pesati.

Figura 8.8.: RM del cranio, livello del midollo allungato, originale tratto da radiopaedia.
Salendo riconosciamo:
Il cervelletto; la sostanza bianca del cervelletto meno intensa della sostanza grigia che
meno intensa del liquor: la sostanza grigia, contenendo una maggiore quantit di acqua,
risulta pi intensa della sostanza bianca, altamente lipidica.
Lorigine del nervo vestibolococleare che avvolto dal liquor entra nel condotto uditivo interno, prossimo al facciale.
Angolo vestibolo cocleare a livello del quale si localizza spesso il neurinoma del nervo acustico.

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8. ANATOMIA RADIOLOGICA DELLENCEFALO

Figura 8.9.: RM del cranio, livello del nervo cocleare, originale tratto da radiopaedia.

Salendo ancora possiamo ritrovare:


Quarto ventricolo.
Ponte.
Arteria basilare, anteriore al ponte.
Origine del nervo trigemino, ben visibile e studiabile modificando il peso dellimmagine.
Brachia pontis: si vedono molto bene i peduncoli cerebellari MEDI , gli unici visibili in RMN.

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8. ANATOMIA RADIOLOGICA DELLENCEFALO

Figura 8.10.: RM del cranio, livello del ponte, originale tratto da radiopaedia.
Salendo ulteriormente e valutando limmagine in senso anteroposteriore riconosciamo:
Ipofisi e sella turcica.
Mesencefalo ben visibile: assume la conformazione a mickey mouse abbastanza caratteristica. Risulta composto di:
2 Substanzia nigra, anteriormente, costituisce le orecchie.
2 Nucleo rosso, posteriormente, che costituisce gli occhi.
2 Acquedotto del silvio, che ne costituisce la bocca.
Acquedotto di Silvio.

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8. ANATOMIA RADIOLOGICA DELLENCEFALO

Figura 8.11.: RM del cranio, livello del mesencefalo, originale tratto da radiopaedia.
Portandosi ancora rostralmente identifichiamo:
Capsula interna.
Testa del caudato.
Putamen.
Talamo.
Capsula esterna.
Radiazione ottica, cio il fascio che porta le immagini nella regione occipitale.
Corpo calloso in particolare rostro e splenio.

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8. ANATOMIA RADIOLOGICA DELLENCEFALO

Figura 8.12.: RM del cranio, livello dei gangli della base, originale tratto da radiopaedia.
Salendo ulteriormente identifichiamo:
Corona radiata.
Centro semiovale, sede tipica delle lesioni della sclerosi multipla: si tratta di lesioni iperintense
biancastre.
Setto pellucido, che divide i due ventricoli.

Figura 8.13.: RM del cranio, livello della corona radiata, originale tratto da radiopaedia.

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8. ANATOMIA RADIOLOGICA DELLENCEFALO

La risoluzione di contrasto fondamentale in questo caso.

8.2.2. RISONANZA MAGNETICA SUL PIANO TRASVERSALE PESATA IN T1:


In questo caso i globi oculari risultano iperintensi, si esalta fortemente il grasso periorbitario.
Il grasso sottocutaneo diviene molto pi intenso, il grasso retrorbitario e il nervo ottico, i muscoli
estrinseci dellocchio, risultano meglio visibili proprio in virt dellelevato contrasto che si viene a
creare.
In T1 si pu osservare ladipe midollare della diploe ossea.
In questo caso la sostanza bianca risulta maggiormente chiara della sostanza grigia ovviamente.
Accanto ai corni laterali riusciamo a vedere i forami di Monroe.
Si vede meglio anche lacquedotto del Silvio: T1 Ha meno risoluzione di contrasto, ma si vedono
meglio le strutture anatomiche, soprattutto mesencefalo e acquedotti.
I gangli della base, per il medesimo motivo, risultano meno visibili.

Figura 8.14.: RM del cranio pesata in T1, si nota molto bene il midollo giallo, originale tratto da radiopaedia.

8.2.3. RISONANZA MAGNETICA SUL PIANO CORONALE:


Anche in questo caso si osservano gli elementi caratteristici delle sequenze pesate in T2:
Cavit orbitarie, muscoli oculari e nervo ottico, si osserva anche il forame ottico.
Seno frontale.
Lobo frontale.

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8. ANATOMIA RADIOLOGICA DELLENCEFALO

Figura 8.15.: RM coronale del cranio, livello del globo oculare, originale tratto da wikipedia.
Ventricoli e corpo calloso si identificano procedendo posteriormente.
Il sifone carotideo, curvo, assume una conformazione curva con convessit anteriore, si nota
molto bene la curvatura assunta dallasse vascolare.
Tratto ottico, posteriormente al chiasma ottico.
Ipofisi.
Testa del caudato sul piano frontale, seguito da striato, putamen pallido e capsula interna.
Posteriormente troviamo il talamo.

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8. ANATOMIA RADIOLOGICA DELLENCEFALO

Figura 8.16.: RM coronale del cranio, livello dei gangli della base e ipofisi, originale tratto da wikipedia.
Sul piano frontale si vede bene midollo allungato.
Corno di Giove e Ammone, tipica sede di focolai epilettici.

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8. ANATOMIA RADIOLOGICA DELLENCEFALO

Figura 8.17.: RM coronale del cranio, livello del tronco encefalico, originale tratto da wikipedia.
Arteria basale e sua diramazione.
Si possono osservare anche carotide e canali uditivi.
Talamo e corpi mammillari.

Figura 8.18.: RM coronale del cranio, livello dellarteria vertebrale, originale tratto da wikipedia.

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8. ANATOMIA RADIOLOGICA DELLENCEFALO

8.2.4. RISONANZA MAGNETICA SUL PIANO SAGITTALE:


Estremamente utile nella valutazione di:
Chiasma ottico.
Corpo calloso.
Mesencefalo.
Midollo allungato.
Cervelletto.
Clivus di Plummenbach, particolarmente ricco in midollo risulta visibile anche alla risonanza magnetica.

Figura 8.19.: RM sagittale del cranio, originale tratto da radiopaedia.

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9. ANATOMIA RADIOLOGICA DELLADDOME


9.1. IL RETROPERITONEO
Il retroperitoneo uno spazio anatomico, non una cavit, di conseguenza risulta in ogni contesto
visibile, che confina:
Anteriormente con la cavit addominale dalla quale separato per la presenza del peritoneo
parietale posteriore.
Posteriormente con la parete addominale posteriore e il rachide vertebrale.
Nello spazio retroperitoneale sono presenti molti organi, linfonodi e grasso retroperitoneale, questultimo meno rappresentato nel bambino.

9.1.1. SPAZI RETROPERITONEALI


Il retroperitoneo si divide convenzionalmente in tre spazi distinti
S PAZIO PARARENALE ANTERIORE, delimitato:
Anteriormente dal peritoneo parietale posteriore.
Posteriormente dalla fascia di Gerotta o fascia renale anteriore.
Lateralmente dalla fascia lateroconale.
In questo spazio troviamo il pancreas, il colon ascendente, colon discendente e parte del duodeno, ovviamente presente adipe. Si tratta dellunico spazio retroperitoneale a livello del quale
le due met sono in comunicazione tra loro.
S PAZIO PERIRENALE, delimitato:
Anteriormente dalla fascia di Gerotta.
Posteriormente da quella di Zuckerlandl o fascia renale posteriore.
In questo spazio sono contenuti i reni, laorta, identificabile in quanto mediale e dotata di sezione
pi tonda, la vena cava inferiore, posta pi a sinistra e dotata di sezione ellittica, e i vasi renali.
Sia larteria che la vena renale possono presentare delle varianti nel relative alla disposizione
rispetto ai grossi vasi, solitamente la vena renale sinistra passa dietro allaorta ma non raro vi
passi davanti o ancora pi di frequentemente vi formi un anello vascolare attorno. Lo spazio
perirenale destro separato dallo spazio perirenale Sx proprio dai grossi vasi e dai linfonodi che
ad essi sono associati.
S PAZIO PARARENALE POSTERIORE, delimitato:
Anteriormente e medio-lateralmente dalla fascia renale posteriore di Zuckerlandl e dalla
fascia lateroconale.
Posteriormente medio-lateralmente dalla fascia muscolare (perimisio ed endomisio) del rachide
e dalla fascia trasversale.
Questo spazio contiene essenzialmente adipe e grossi linfonodi.

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9. ANATOMIA RADIOLOGICA DELLADDOME

Figura 9.1.: Rappresentazione degli spazi retroperitoneali.


Il rapporto tra le due fasce renali, anteriore e posteriore, molto importante:
Lateralmente si fondono formando la fascia lateroconale.
Superiormente si uniscono tra loro.
Inferiormente collabiscono semplicemente determinando una comunicazione diretta dello spazio
perirenale con lo scavo pelvico, quindi con il soprastante cavo addominale1

9.2. VALUTAZIONE DELLE IMMAGINI


In una TC normale del retroperitoneo si possono identificare:
Si possono identificare a livello delle strutture renali e degli spazi retroperitoneali alcune strutture
fondamentali:
I pilastri diaframmatici e fornici aortico ed esofageo: tali strutture, che circondano di fatto
aorta ed esofago, originano superiormente dove prendono il nome di legamento arcuato e
si vanno a fondere inferiormente nel rachide vertebrale. A livello del fornice aortico emerge
il tronco celiaco2 .

in caso di pancreatiti la raccolta di materiale steatonecrotico pu discendere nella pelvi e risalire negli spazio pararenali
anteriore e posteriore senza ledere le fasce direttamente.
2
Non viene definito tripode in quanto a questo livello origina a volte, indirettamente, la arteria mesenterica superiore

87

9. ANATOMIA RADIOLOGICA DELLADDOME

Figura 9.2.: TC delladdome, livello dei pilastri diaframmatici e tripode celiaco. Originale tratto da radiopaedia.
Fasce renali che fisiologicamente sono molto difficili da riconoscere, salvo processi di flogosi
coinvolgenti la parte posteriore delladdome, soprattutto pancreatiti acute. La pancreatite
acuta pu presentare un livello flogistico tanto importante da coinvolgere direttamente le
strutture retrostanti:
2 Le fasce renali sono ispessite e appaiono grige.
2 In caso di PANE da anerobi, si possono osservare bollicine di aria a livello del grasso
pararenale anteriore.
Setti reno fasciali e reno renali: si tratta di setti che si collocano nellambito del grasso perirenale e che connettono il rene alla fascia (reno fasciali) o il rene a s stesso (reno renali).
Seno renale, cio la cavit che contiene grandi e piccoli calici del rene, spesso in questa
sede si localizzano cisti renali vista la presenza di abbondante tessuto linfatico. Se a contenuto liquido, queste cisti hanno una densit paragonabile al liquor che si colloca nel canale
vertebrale.
I seni costofrenici rappresentano il margine posteriore e superiore del retroperitoneo.

88

9. ANATOMIA RADIOLOGICA DELLADDOME

Figura 9.3.: TC delladdome, livello delle fasce renali. Originale tratto da radiopaedia.
Molto importante risulta sicuramente lidentificazione di strutture quali:
Oliva portale, struttura da cui nasce la vena porta a seguito della confluenza della di vena mesenterica superiore e del tronco costituito dalla vena mesenterica inferiore e vena
splenica.
Vena e arteria splenica: tali strutture decorrono prossimamente al pancreas, la vena risulta
immediatamente posteriormente a questo e larteria lievemente pi lontana.
Le diverse parti del duodeno, che diviene retroperitoneale tra seconda e terza porzione.
Le due ghiandole surrenali, a triangolo e ad Y, risultano ben visibili.

89

9. ANATOMIA RADIOLOGICA DELLADDOME

Figura 9.4.: TC delladdome, livello deloliva portale. Originale tratto da radiopaedia.


Oltre alle strutture anatomiche sopra descritte, si possono identificare:
I retti anteriori delladdome, generalmente meglio visibili nelle parti inferiori delladdome,
vicino alla pelvi.
Il muscolo psoas che se trofico indica unet giovane adulta.
Il grasso retroperitoneale che, se ben rappresentato, indica un paziente adulto e non anoressico.

9.3. LA CAVIT ADDOMINALE


Il cavo addominale una cavit di dimensioni relativamente piccole, si tratta di uno spazio virtuale
che in condizioni fisiologiche non visibile, le quantit di liquido normalmente in esso contenute sono

90

9. ANATOMIA RADIOLOGICA DELLADDOME


fondamentalmente trascurabili e finalizzare a garantire un adeguato scorrimento atraumatico tra i
diversi organi addominali.

9.3.1. GLI SPAZI DELLADDOME


Laddome viene convenzionalmente suddiviso in spazi:
Subfrenico di destra.
Subfrenico di sinistra.
Cavo di Morrison o spazio sottoepatico destro, spazio addominale tra la superficie inferiore del
fegato e la superficie anteriore della flessura epatica del colon.
Retrocavit degli epiploon.
Docce paracoliche destra e sinistra.
Spazi infracolico di desta e sinistra.
Cavo pelvico che nella donna trova il nome di cavo del Douglas mentre nel maschio viene
definito cavo retto vescicale.
Il mesocolon trasverso suddivide gli spazi addominali superiori da quelli inferiori. Ricordiamo che le parti
da seconda a quarta del duodeno e colon ascendente e discendente non appartengono al cavo
peritoneale. Gli spazi sopra descritti possono essere definiti in questo modo:
S PAZIO SUBFRENICO DI DESTRA, posto tra fegato e diaframma, a destra del legamento falciforme,
delimitato:
A destra dal margine epatico oltre il quale comunica con lo spazio sottoepatico.
A sinistra dal legamento falciforme che divide i due spazi suffrenici destro e sinistro. Qui
troviamo il legamento rotondo del fegato cio il residuo della vena ombelicale.
Posteriormente dal legamento coronarico nella sua porzione di destra.
La riflessione peritoneale tra la superficie epatica e il diaframma e il peritoneo parietale forme
la cosiddetta area nuda del fegato, superficie non rivestita da peritoneo, tale riflessione risulta
delimitata da strutture fondamentali quali:
Legamento triangolare di desta.
Legamento triangolare di sinistra.
Legamento coronario.
In sostanza i due spazi suffrenici sono divisi tra loro dal peritoneo che si riflette a costituire il legamento falciforme.
S PAZIO SUBFRENICO DI SINISTRA, simmetrico rispetto a quello controlaterale, risulta posizionato tra
fegato, nella sua parte sinistra, milza e diaframma. Complessivamente limitato:
A destra dal legamento falciforme.
Superiormente dal diaframma.
A sinistra, inferiormente e lateralmente dal legamento frenocolico: si tratta della riflessione del
peritoneo tra parete toracica e flessura splenica, questo legamento, posto allaltezza della
XI costa di sinistra, non un meso, non delimita uno spazio, e non in grado di contenere
alcuna raccolta. Qualsiasi raccolta si collochi in questa sede tender a portarsi inferiormente
verso la doccia paracolica sinistra.
TASCA DI M ORRISON, detto anche tasca di morrison o spazio sottoeaptico, si trova al di sotto del
fegato e al di sopra della parte superiore delladdome sovramesocolico.
Il peritoneo si riflette e delimita tale spazio superiormente, a livello del legamento coronarico
nella sua porzione inferiore.
Lateralmente e verso lalto delimitato dal margine laterale e inferiore del fegato, a livello
del quale comunica con lo spazio sottofrenico
Lateralmente e verso il basso, comunica con la doccia paracolica di destra, dove qualsiasi
raccolta converger da questa sede per gravit.
R ETROCAVIT DEGLI EPIPLOON, delimitata:
Anteriormente:
2 Dal piccolo omento.
2 Dalla parte posteriore dello stomaco.

91

9. ANATOMIA RADIOLOGICA DELLADDOME


2 Dal bulbo duodenale.
2 Dal legamento gastrocolico.
Posteriormente dal pancreas.
Inferiormente dal mesocolon trasverso.
Superiormente dal legamento coronarico del fegato.
Si tratta di una cavit sovramesocolica dove il mesocolon ne rappresenta effettivamente il pavimento. La retrocavit degli epiploon comunica con le restanti cavit tramite il forame epiploico
o di Winslow, nello specifico tale forme delimitato:
Anteriormente dal legamento epatoduodenale che al suo interno contiene:
2 anteriormente larteria epatica propria e il dotto coledoco.
2 Posteriormente la vena porta.
Posteriormente dalla vena cava.
Superiormente dal peritoneo che riveste il lobo caudato del fegato.
Inferiormente dal duodeno.
L E DOCCE PARACOLICHE sono due strutture laterali che mettono in comunicazione gli spazi sovramesocolici con quelli sottomesocolici:
La doccia paracolica destra comunica con:
2 Cavo di morrison.
2 Spazio suffrenico di destra.
2 Scavo pelvico.
La doccia paracolica sinistra comunica con:
2 Lo spazio suffrenico di sinistra: come accennato in precedenza, tale comunicazione non
anatomica ma funzionale, di fatto non quindi presente, tuttavia il legamento frenocolico tanto fine che di fatto qualsiasi processo si localizzi in tale spazio andr a portarsi
nella doccia paracolica.
2 Lo scavo pelvico.
I due spazi suffrenici, limitati dal legamento falciforme epatico, non comunicano direttamente ma solo tramite le docce paracoliche che convergono a livello dello scavo pelvico.

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9. ANATOMIA RADIOLOGICA DELLADDOME

Figura 9.5.: Rappresentazione schematica degli spazi peritoneali.

9.3.2. LA SEGMENTAZIONE EPATICA


La segmentazione epatica rappresenta un metodo universalmente riconosciuto per la distinzione delle
diverse parti del fegato e la localizzazione conseguentemente delle lesioni ad esso associate, proposta
da Bismunth, tale classificazione prevede la identificazione di 9 segmenti (1, 2, 3, 4a e b, 5, 6, 7, 8)
1: corrisponde al lobo caudato, rappresenta una parte a se stante del fegato.
Le restanti parti del fegato si suddividono sulla base della posizione delle vene in:
Destro e sinistro sulla base della posizione della vena sovraepatica media, dove questa non
risulti visibile nella TC, come avviene nei piani pi profondi, il limite formale una linea retta
tracciata tra la colecisti e la vena cava inferiore.
Superiore e inferiore sulla base del piano portale, punto in cui la vena porta su suddivide nei
suoi due rami.

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9. ANATOMIA RADIOLOGICA DELLADDOME

Figura 9.6.: TC delladdome, piano portale. Originale tratto da radiopaedia.


Di conseguenza:
2, 3, 4b e a (in senso orario) si collocano nel fegato di sinistra
I segmenti 2 e 3 sono i pi laterali e suddivisi dai restanti dalla vena sovraepatica sinistra.
2 I segmenti 4 b e a sono pi mediali e comunicano con il fegato di destra.
Il ramo sinistro della vena porta suddivide i segmenti 4a e 2, posti superiormente, dai segmenti
3 e 4b, posti inferiormente.

Figura 9.7.: TC delladdome, aree epatiche al di sopra del piano portale. Originale tratto da radiopaedia.
5, 6, 7, 8 (in senso orario), si collocano nel fegato di di destra:

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9. ANATOMIA RADIOLOGICA DELLADDOME


2 I segmenti 5 e 8 sono mediali e suddivisi dai restanti dalla vena sovraepatica destra.
2 I segmenti 6 e 7, sono posti lateralmente.
Il ramo destro della vena porta suddivide i segmenti 5 e 6, inferiori, dai segmenti 7 e 8, posti
superiormente.

Figura 9.8.: TC delladdome, aree epatiche al di sotto del piano portale. Originale tratto da radiopaedia.
Dallalto verso il basso quindi, riconosciamo:
Al di sopra del piano portale da sinistra verso destra i segmenti 2, 4a, 8 e 7.
Al di sotto del piano portale da sinistra verso destra, i segmenti 3, 4b, 5 e 6.

9.3.3. VALUTAZIONE DI UNA TC ADDOMINALE


A livello di una TC delladdome indispensabile quindi identificare strutture quali:
Fegato, con la suddivisione epatica sopra descritta:
La valutazione dello stato dei vasi ci consente di dire se vi sia una stasi importante secondaria
per esempio ad uno scompenso.
A livello della vena sovraepatica intermedia si registrano spesso variabilit anatomiche.
Biforcazione portale intraepatica, sede ideale per la valutazione delledema periportale: se
i vasi sono circondati da una banda nera di connettivo, tale condizione probabile.
Nelle forme di cirrosi virale, osserviamo un danno caratteristico:
2 Riduzione del volume del fegato destro.
2 Spostamento del piano tra cava e colecisti che si porter posteriormente.
2 Aumento di volume del lobo caudato.
Valutazione degli spazi peritoneali:
Risulta difficile distinguere con precisione i due spazi suffrenici, la identificazione del legamento falciforme non sempre possibile.
Le docce paracoliche, definite dalla presenza del colon ascendente e discendente, sono di
fatto occupate da anse.
Tra stomaco, pancreas e duodeno troviamo la retrocavit degli epiploon.
Altre strutture:
La seconda porzione duodenale che in stretta relazione con la testa del pancreas, essendo
essa stessa retroperitoneale.

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9. ANATOMIA RADIOLOGICA DELLADDOME


La vena mesenterica superiore e la arteria mesenterica superiore si apprezzano molto bene,
si valuta molto bene il compasso aorto mesenterico che comprende al suo interno la vena
renale.
A livello iliaco troviamo lunica eccezione alla regola di rapporti tra strutture venose a arteriose: normalmente le vene si collocano sempre dietro le arterie, a livello iliaco non cos.
In ogni caso si notano molto il differente tono strutturale e la differente dimensione (le arterie
sono pi piccole e maggiormente toniche).

Figura 9.9.: Alcune strutture vascolari identificabili a livello delladdome. Originale tratto da radiopaedia.

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10. SEMEIOTICA RADIOLOGICA DEL TORACE


Dal punto di vista radiologico il torace pu essere indagato con:
Tecniche fondamentali quali:
Radioscopia.
Radiografia.
Tecniche speciali:
Convenzionali come:
2 Tomografia, tecnica ad oggi completamente desueta: per una dose di radiazione estremamente elevata, il risultato ottenuto era fondamentalmente di scarsa qualit. Ad
oggi una tecnica simile sempre pi utilizzata la tomosintesi, simile ma dotata di una
energia radiante decisamente inferiore.
3 La tomografia classica prevedeva luso di un tubo radiogeno che veniva fatto ruotare
assieme al detettore conservando un fulcro stabile sulloggetto che si volesse mettere
a fuoco.
3 La tomosinesi sfrutta una tecnica simile: il tubo radiogeno fa un movimento basculante e descrive un semicerchio raccogliendo immagini da angolazioni differenti che
vengono poi digitalmente elaborate per ottenere piani di visualizzazione diversi.
2 Seriografia, ancora utilizzata, valuta in senso dinamico una struttura e consente la acquisizione di immagini da essa.
Digitali quali:
2 Tomografia computerizzata.
2 Risonanza magnetica: molto utile, fondamentalmente complementare alla TC, nello
studio del mediastino, non ha alcun utilizzo nellambito dello studio del polmone.
Metodiche quali:
Radiogramma diretto, a contrasto naturale.
Angiografia, a contrasto artificiale.
Tutte le tecniche descritte possono essere applicate con metodica contrastografica o meno.

10.1. RADIOGRAMMA DEL TORACE E SUE OPACIT FISIOLOGICHE


Le opacit fisiologiche del torace sono diverse, alcune facilmente valutabili, alcune non sempre presenti o difficili da vedere:
Coste.
Calcificazioni delle strutture condrali la cui conformazione suggerisce il sesso dellindividuo:
Calcificazioni centrali sono tipiche della donna.
Calcificazioni periferiche tipiche delluomo.
Clavicola.
Scapola se non stata adeguatamente portata fuori dal campo polmonare.
Cute.
Profilo mammario.
Capezzolo, altra opacit che tipicamente si sovrappone al torace ed causa di falsi positivi. La
distinzione di questa struttura potrebbe essere possibile tramite diverse metodiche:
Esecuzione di un radiogramma latero-laterale, che richiede un aumento della dose di 2-3
volte.
Tomosintesi.

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10. SEMEIOTICA RADIOLOGICA DEL TORACE

Posizionamento di bario sul capezzolo: un tempo molto utilizzata, questa tecnica andata
in disuso visto il forte rischio di nascondere con lopacit generata dal bario la presenza di
altre opacit.
Muscolo grande pettorale, spesso causa di sovrapposizioni.
Mastectomie che aumentano chiaramente la trasparenza in senso unilaterale.
Grasso epicardico, frequentemente esuberante se il paziente obeso.
Distribuzione del disegno polmonare:
In posizione eretta la distribuzione dei vasi polmonari e del sangue sar tendenzialmente
maggiormente basale.
Una distribuzione incrementata dellalbero vascolare potr suggerire una patologia ipossiemica o ipossica.
Un tempo si eseguivano delle angiopneumografie: tali tecniche, tramite lincanulazione del tronco polmonare principale con catetere, consentivano di opacizzare i rami della arteria polmonare.
Ad oggi, grazie alluso della TC, questa tecnica non usa pi.

Figura 10.1.: Due esempi abbastanza caratteristici: lombra delle due mammelle in una paziente giovane, a sinistra, e
lipertrasparenza dovuta ad una mastectomia sinistra nellimmagine sulla destra.

La sovrapposizione di queste strutture sul radiogramma del torace pu provocare non pochi problemi, soprattutto a livello ilare e a livello apicale, leliminazione delle strutture ossee in eccesso pu essere
condotta tramite:
Tomosintesi.
Tecniche digitali di eliminazione delle strutture ossee che consente lo studio del parenchima nel
suo complesso, si parla di dual energy.

10.2. PRINCIPALI ALTERAZIONI DEL RADIOGRAMMA DEL TORACE E APPROCCIO


ALLE STESSE
Le alterazioni visibili al radiogramma del torace possono essere classificate in tre grandi categorie:
1. Opacit polmonari.
2. Radiotrasparenze polmonari.
3. Alterazioni del disegno polmonare.

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10. SEMEIOTICA RADIOLOGICA DEL TORACE

10.2.1. OPACIT POLMONARI


Per ciascuna opacit necessario definire:
Forma, tali opacit possono essere:
Estese in superficie o totali, come:
2 Versamenti pleurici.
2 Atelettasie, si distinguono in quanto danno una retrazione del campo polmonare e una
iperespansione compensativa del campo controlaterale cui corrisponde una deviazione
dellasse tracheale.

Figura 10.2.: A destra unatelettasia del bronco di destra, si notano molto bene le caratteristiche alterazioni quali liperespansione controlaterale e la deviazione dellasse tracheale; a sinistra un empiema pleurico. Originale tratto
da radiopaedia.

Lobari e zonali, spesso di origine parenchimale, con questi termini si indicano tutte le opacit
che non sono totali:
2 Le forme zonali sono opacit non totali che non si localizzano in uno specifico lobo.
2 Le forme lobari sono opacit limitate specificamente al lobo.
Tipici esempi sono:
2 Polmonite lobare.
2 Piccoli versamenti pleurici che prima di essere totali sono sempre zonali.
2 Atelettasie dei bronchi lobari, generalmente in loro presenza scompare il profilo cardiaco
e si parla di segno della siluoette.

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10. SEMEIOTICA RADIOLOGICA DEL TORACE

Figura 10.3.: Due casi di polmonite lobare a livello dei lobi inferiore, a sinistra, e medio, a destra. Originale tratto da
radiopaedia.

A squadra o cuneo, occupano un segmento o una regione inferiore al lobo del polmone.
Rotondeggianti, possono essere neoplastiche, come purtroppo avviene molto spesso, ma
possono presentare anche natura:
2 Malformativa, come le fistole arterovenose della sindrome di Rendu-Osler-Weber.
2 Infettive, come:
3 TBC, generalmente quiescente se da un reperto rotondeggiante.
3 Parassitarie, come candidosi e criptococcosi.
2 Immunologiche, come in caso di sarcoidosi o malattia di Wagner.
2 Inalatorie, soprattutto pneumoconiosi da antracosi o da altri agenti inalati.
2 Traumatiche.
2 Idiopatiche.

Figura 10.4.: Opacit rotondeggianti: a destra un caso di tubercolosi, a sinistra un caso di coin lesion.

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10. SEMEIOTICA RADIOLOGICA DEL TORACE


Nodulari, opacit legate cio ad una alterazione focale della trasparenza, possono essere
neoplastiche o non neoplastiche, si tratta spesso di pneumoconiosi o di altre patologie parenchimali: si parla di nodulare nel momento in cui sia inferiore al centimetro generalmente. Le
nodularit che si osservano possono essere dovute al risultato della sovrapposizione di diverse
lesioni che si collocano nel campo in indagine. Le patologie pi frequentemente coinvolte
sono:
2 Pneumoconiosi.
2 Patologie reticolari.
2 Interstiziopatie nodulari multiple, sia idiopatiche sia infiammatorie come la TBC miliare.

Figura 10.5.: Due casi di opacit polmonare nodulare: a sinistra un caso di asbestosi, a destra un caso di silicosi. Originale
tratto da radiopaedia.

A stria-banda o travata: sono opacit dotate di geometria rettilinea.


Polimorfe, generalmente il polimorfismo pu essere dovuto a:
2 Patologie di natura pleurica, tra tutte le placche asbestosiche sicuramente.
2 Presenza di multiple opacit.
Grandezza, quantificabile direttamente dal radiogramma.
Sede:
Centrale o periferica rispetto allilo.
Apicale o basale.
Numero: singole o multiple.
Margini che possono essere:
Netti o sfumati a seconda di come avviene il passaggio tra il parenchima polmonare normale
e lopacit. Il tenore di grigio diventa essenziale e la tecnica digitale lunica a consentire
di valutare tale parametro.
Regolari o irregolari, parametro importante ma non sempre indicativo.
Distribuzione, uni o bi laterale.
Aspetto, omogeneo o disomogeneo.

101

10. SEMEIOTICA RADIOLOGICA DEL TORACE


IL NODULO POLMONARE SOLITARIO
Dal punto semantico distinguiamo:
Il nodulo polmonare solitario, che si presenta:
Di dimensione tra 1 e 2cm.
Come unopacit periferica.
Rotondeggiante.
La coin lesion, lesione di dimensione inferiore al centimetro.
Lapproccio clinico veramente importante per questo tipo di lesione visto il significato patologico
che pu avere:
Anzitutto necessaria una attenta valutazione del radiogramma finalizzata a comprendere se
possano essere il risultato di artefatti.
Appurato che si tratta di unopacit polmonare, si valutano:
Presenza di esami radiologici precedentemente eseguiti.
Richiesta di una TC: i volumi calcolati alla RX non sono mai sufficienti a determinare lentit
della lesione.
Si esegue generalmente una agobiopsia.
Il follow up viene fatto solo se la lesione estremamente piccola, sotto il centimetro, se superiore
al centimetro si procede sempre e comunque alla biopsia. Generalmente il follow up a tre mesi
con valutazione seriata dellentit del nodulo: esistono anche dei carcinomi indolenti il cui tempo
di raddoppiamento molto superiore ai 3 mesi, di conseguenza non sufficiente a valutare la
lesione.
LA TOMOSINTESI una tecnica che, eseguita rapidamente e facilmente con dose radiante ridotta, aiuta a risolvere diversi casi di nodulo polmonare solitario: tale tecnica consente di valutare se
unopacit sia effettivamente di pertinenza parenchimale piuttosto che pleurica o di altra natura. La
dose di radiazione utilizzata con la tomosintesi molto pi bassa rispetto a quella della TC, circa 10
volte meno.
Tale tecnica risulta spesso molto utile nella valutazione di:
Kinking dei vasi, la tomosintesi ci dice subito se si tratta di una opacit patologica o normale:
in questo secondo caso il paziente pu tornare a casa senza necessit di eseguire altre
indagini.
Opacit sovrapposte alle cose: possono essere molto difficili da valutare, la tomosintesi, consentendo la valutazione tomografica del torace in senso anteroposteriore, aiuta moltissimo.
Seni costofrenici.
Molta attenzione va posta alla inclinazione del paziente che se posto obliquamente produce
una opacit aggiuntiva non reale, fittizia: la tomosintesi aiuta a distinguere i due casi, anche
se sufficiente generalmente eseguire una
Opacit retrocardiache, veramente difficili da valutare anche alla tomosintesi.
I limiti della tomosintesi sono essenzialmente:
Scarsa visualizzazione delle lesioni centrali.
Se il paziente collaborante si possono richiedere 15 secondi di apnea per ottenere una
valutazione migliore, ma questo pu risultare difficile.
Non si possono ottenere proiezioni latero-laterali, la dose troppo bassa.
Lesioni molto anteriori o molto posteriori, sottopleuriche, possono essere difficili da valutare
con questa tecnica che ci pu dare una proiezione spaziale errata.
CASI CARATTERISTICI
Opacit parenchimali come la broncopolmonite, sono molto ben visibili, si caratterizzano in quanto:
Disomogenee.
A margini sfumati

102

10. SEMEIOTICA RADIOLOGICA DEL TORACE


Dotate di bronchi iscritti allinterno: si crea un contrasto tra i bronchi, che sono pieni daria, e
il parenchima attorno ad essi che risulta ricco di materiale purulento.
Opacit pleuriche da versamento generalmente:
Presentano distribuzione gravitaria.
Disposte tipicamente con concavit superiore.

10.2.2. IPERTRASPARENZE POLMONARI


Una trasparenza polmonare pu essere secondaria a processi di:
1. Aumento del contenuto gassoso del polmone.
2. Presenza di aria nella cavit pleurica.
Con il termine ipertrasparenza si indica un aumento della normale diafania toracica in unarea circoscritta o in tutto lambito polmonare. Le ipertrasparenze come le opacit possono presentarsi:
Rotondeggianti.
A binario a stria o alveolari.
Estese in superficie.
La classificazione , per ragioni fisiopatologiche, ridotta rispetto a quella delle opacit. Casi tipici sono:
Ipertrasparenza isolata a livello della base:
Air-trapping, per bronchi di piccolo calibro.
Distruzione del parenchima polmonare.
Bolle enfisematose importanti da enfisema parasettale.
Gli esiti di una lobectomia tendenzialmente si manifestano con il riempimento della cavit formatasi con materiale neoformato e organizzato.
Ipertrasparenza apicale o media, si tratta spesso di caverne.
Ipertrasparenza a banda, si tratta di unarea che risulta ipertrasparente in quanto racchiusa tra
due bande che possono essere iperdense, tipico esempio sono le bronchiectasie: sono dilatazioni
bronchiali con perdita di sostanza polmonare circostante. Si indaga in ambito tomografico generalmente.
Ipertrasparenze estese in superficie:
Pneumotorace, tipico caso di iperdiafania pleurica, pu presentarsi pi o meno esteso:
2 A banda, interessa sia la base che lapice.
2 Diffusa a tutto lambito polmonare: generalmente una forma ipertesa.
Una ipertrasparenza diffusa bilaterale generalmente un enfisema centracinare con distruzione del parenchima.
Aree ipertrasparenti confluenti generalmente sono enfisemi parasettali, questi si accompagnano, se tanto diffusi, ad una iperespansione polmonare e della gabbia toracica.

103

10. SEMEIOTICA RADIOLOGICA DEL TORACE

Figura 10.6.: Due casi di ipertrasparenza diffusa: a sinistra un caso di COPD con iperflazione, a destra un caso di deficit di
alfa uno antitripsina. Originale tratto da radiopaedia.

104

Parte III.

RADIOBIOLOGIA

105

10. SEMEIOTICA RADIOLOGICA DEL TORACE

radiobiologia la scienza che studia le modificazioni della materia vivente a seguito della esposizione alle radiazioni ionizzanti.

106

11. RADIAZIONI IONIZZANTI ED INTERAZIONI CON LA


MATERIA
Anzitutto essenziale dare alcune definizioni:
RADIAZIONI-IONIZZANTI particelle o radiazioni che interagiscono con la materia e generano, direttamente o indirettamente, ionizzazione o eccitazione del mezzo attraversato. Si distinguono
in:
D IRETTAMENTE IONIZZANTI : si tratta di particelle cariche come elettroni, protoni e simili.
I NDIRETTAMENTE IONIZZANTI : si tratta di radiazioni elettromagnetiche come raggi X e gamma e
particelle neutre come i neutroni.
ECCITAZIONE: fenomeno per cui un fotone incidente cede interamente la propria energia ad un
elettrone che dallo stato fondamentale passa allo stato eccitato, cio ad un livello energetico
superiore.
IONIZZAZIONE: si tratta di fenomeni che si verificano tramite due modalit:
E FFETTO FOTOELETTRICO che pu manifestarsi in due forme:
Il fotone X interagisce con lelettrone di un orbitale interno che viene svincolato dalla propria orbita, un elettrone di un livello superiore passa quindi ad un orbitale pi basso e tale
modificazione produce fluorescenza.
Il fotone X scalza un elettrone con cui interagisce, ma in questo caso induce la perdita di un
ulteriore elettrone.
Si tratta delleffetto prevalente nel caso in cui si utilizzino raggi X a bassa energia.
E FFETTO COMPTON : un fotone incidente scalza un elettrone da un orbitale esterno ma non perde
tutta la sua energia e continua la sua corsa con una direzione differente rispetto a quella precedente. Leffetto compton si verifica soprattutto quando ad interagire con la materia sono raggi X
ad energia notevole.
A prescindere da cosa succeda nello specifico, latomo colpito sar comunque ionizzato. Il determinarsi di un fenomeno piuttosto che un altro dipende in realt dalla energia della radiazione:
La radiazione a bassa energia produce prevalentemente eccitazione.
Raggi X ad energia di 10KeV inducono effetto fotoelettrico: circa il 95% delle interazioni presenta
questa natura a 10KeV. Radiazioni di livello tanto basso non si utilizzano in ambito diagnostico.
Raggi X ad energia intorno ai 100KeV-2MeV, utilizzati in radiodiagnostica, inducono effetto Compton nel 100% dei casi di interazione.
Per energie superiori si verificano dei fenomeni molto pericolosi quali:
Produzione di coppie per radiazioni intorno agli 1,02MeV o superiori: questi livelli di energia si
utilizzano solo in radioterapia.
Effetto fotonucleare per radiazioni sopra i 20MeV: si tratta di energie estremamente elevate,
utilizzate solo in ambito di radioterapia.

11.1. LEGGI CHE REGOLANO LE INTERAZIONI RADIAZIONE MATERIA E UNIT DI


MISURA
Le interazioni tra radiazioni ionizzanti e materia sono vincolate a leggi molto precise quali:
L EGGE DELLA ATTENUAZIONE DELLE RADIAZIONI IONIZZANTI PER ASSORBIMENTO, raffigurabile come segue:
Ix = Io ex
Di fatto la variabile pi importante lindice o coefficiente lineare di attenuazione, ricordiamo
che:

107

11. RADIAZIONI IONIZZANTI ED INTERAZIONI CON LA MATERIA


Io lintensit iniziale.
Ix lintensit finale.
x lo spessore dello spazio attraversato.
L EGGE DELLA RIDUZIONE DELLA INTENSIT PER DIVERGENZA DELLE COMPONENTI DEL FASCIO che sottolinea
come pi ci si allontana dalla fonte che produce i raggi X, pi importante la riduzione della
intensit del fascio degli stessi in modo esponenziale rispetto alla distanza stessa. Se una fonte di
energia si colloca ad una distanza a da un oggetto, questo riceve una radiazione n, se la distanza
tra fonte e oggetto non pi a ma 2a, allora la radiazione n non sar dimezzata, ma quattro volte
inferiore a quella precedente. Questo ha due risvolti fondamentali:
Pi distante loperatore dal tubo radiogeno, meno radiazioni lo colpiranno.
La distanza tra tubo radiogeno e paziente viene variabile a seconda della zona che intendiamo irradiare:
2 Se vogliamo irradiare zone superficiali, poniamo il paziente a distanza.
2 Se vogliamo irradiare zone profonde, bisogna porre il paziente pi vicino il possibile alla
macchina.

11.1.1. IL CONCETTO DI DOSE E DI QUALIT DELLA RADIAZIONE IONIZZANTE


DOSE Il concetto di DOSE ASSORBITA indica lammontare di energia depositata nella materia per unit
di massa: lunit di misura di riferimento un tempo era il RAD , oggi si utilizza il GRAY O GY. Dal punto
di vista pratico:
1 rad corrisponde a 100erg/g.
1Gy corrisponde a 1Joule/kg.
1Gy corrisponde quindi a 100rad.
Si parla di energia per unit di massa. In ambito diagnostico si parla di micro o milli Gy, in caso di
radioterapia si parla di Gy.
QUALIT distinto dal concetto di dose, troviamo il concetto di QUALIT DELLA RADIAZIONE IONIZZANTE o
Q: si tratta di un fattore correlato alla qualit della radiazione ionizzante e che varia quindi a
seconda del tipo di radiazione considerata (X piuttosto che piuttosto che qualsiasi altro tipo di
radiazione).
EQUIVALENTE di dose, si tratta di un metodo per standardizzare la valutazione dellimpatto di diverse
radiazioni ionizzanti sullorganismo umano, lequivalente di dose risulta calcolabile sulla base della
seguente equazione:
H =QD
Dove D la dose, espressa in Gy. Le unit di misura utilizzate in questo contesto sono il REM , oggi in
disuso, e il SIEVERT o Sv:
Sievert o Sv, 1Sv corrisponde ad 1Joule/kg.
Rem che corrisponde a 100erg/g.
In ambito diagnostico si parla di milli o microsievert, in ambito terapeutico di sievert, inoltre:
Il fattore di qualit Q sempre pari a 1 in ambito diagnostico, quindi non viene fondamentalmente calcolato e la dose somministrata e quella equivalente sono identiche.
Il fattore di qualit Q diviene significativo nel momento in cui si parli di esposizione ad alte dose di
radiazioni come avviene nel caso di incidenti nucleari o simili.

11.1.2. METODI DI RILEVAZIONE E DI MISURA


I sistemi di rilevazione e misura delle radiazioni ionizzanti sono quattro:
CAMERE A IONIZZAZIONE: si veicola il raggio attraverso un sistema anodo catodo e si valuta quanti
elettroni vengono prodotti.
C ONTATORE DI G EIGER M ULLER: contatore utilizzato in tutto il mondo, si basa su un sistema simile al
precedente.

108

11. RADIAZIONI IONIZZANTI ED INTERAZIONI CON LA MATERIA


D OSIMETRI A TERMOLUMINESCENZA: pellicole con supporto luminescente posto in superficie, se a
contatto con raggi X producono fluorescenza.
R ILEVATORI FOTOGRAFICI: dosimetri composti da una piccola pellicola su un supporto sul quale
distribuito del bromuro dargento, i raggi X che colpiscono il rilevatore lo scuriscono fino a farlo
divenire nero.

109

12. IL DANNO BIOLOGICO DA RADIAZIONE


12.1. EFFETTO BIOLOGICO DELLE RADIAZIONI SULLA MATERIA
Leffetto biologico che un fascio di raggi X determina nella materia diverso a seconda del contenuto dacqua che questa materia presenta: MAGGIORE IL CONTENUTO DI MOLECOLE D ACQUA , MAG GIORE SAR L EFFETTO BIOLOGICO PRODOTTO DAL RAGGIO X . Una valutazione dellimportanza dello stato di
idratazione stata eseguita rispetto al danno indotto dalla radiazione X su virus inattivato e secco o su
virus idratato. Gli effetti che le radiazioni hanno sulla materia biologica si dividono in due categorie:
DIRETTO : si tratta di un effetto compton sulle molecole di DNA fondamentalmente.
INDIRETTO: secondario alla interazione del fotone X con la molecola dacqua che induce un
fenomeno di RADIOIDROLISI CHE SI PU MANIFESTARE IN QUESTI DUE MODI :
Il fotone X scalza un elettrone e determina la acquisizione di positivit della molecola: lacqua si scinde in H+ e OH radicalico.
Il fotone X induce la acquisizione di un elettrone e quindi negativizza la molecola inducendo
lo sviluppo di OH- e H radicalico.
Soprattutto il radicale ossidrilico risulta estremamente dannoso. Le due reazioni sono rappresentabili in questo modo:
H2 O+ H + + OH
H2 O OH + H
Nei tessuti viventi il danno di tipo indiretto decisamente maggiore rispetto a quello diretto.

12.1.1. MODALIT DI DANNO


Il danno che la radiazione induce si tessuti biologici pu essere descritto come:
Cellulare.
Tissutale.
Somatico.
Genetico.
IL DANNO CELLULARE
Il danno cellulare pu essere classificato come segue:
Morfologico a sua volta classificabile in:
Nucleare: picnosi, carioressi, cariolisi, ispessimento di membrana e frammentazione cromosomica.
Citoplasmatico: vacuolizzazione, alterazioni della membrana, lesioni degli organelli (centrosomi soprattutto, ma anche apparato del golgi, mitocondri e molto altro).
Funzionale, nel complesso:
Motilit.
Attivit respiratoria.
Glicolisi.
Accrescimento.
Mitosi.

110

12. IL DANNO BIOLOGICO DA RADIAZIONE


IL DANNO TISSUTALE
Sicuramente molto importante, soprattutto se parliamo di dosi radianti per pazienti sottoposti a radioterapia, che ricevono dosi molto elevate, tali danni si possono manifestare:
A LIVELLO DELLA CUTE si possono verificare:
Fenomeni associati alla esposizione a dose unica:
2 4-6Gy: si sviluppa una radioepidermite eritematosa, dopo qualche ora dalla esposizione
si sviluppa una reazione cutanea che si risolve autonomamente molto rapidamente,
qualche giorno dopo emerge una ulteriore reazione eritematosa che, con il tempo, si
risolve anchessa.
2 10-15Gy: si sviluppa una radioepidermite essudativa, la velocit con cui questa si sviluppa
estremamente alta.
2 Sopra i 15Gy si sviluppa una vera e propria radionecrosi: fenomeno decisamente pi
grave, presenta come possibile complicanza la degenerazione in carcinoma spinocellulare.
Fenomeni associati a dosi frazionate, si sviluppano:
2 Radioatrofia della cute, che pu portare allo sviluppo di carcinoma spinocellulare.
2 Radiodermite cronica professionale, anche in questo caso associata a carcinoma spinocellulare. Tipica del medico radiologo di un tempo, si sviluppa a livello delle mani e si
manifesta con:
3 Scomparsa dei peli.
3 Comparsa di discromie cutanee e pelle secca e sottile.
3 Telengectasie.
A PPARATO DIGERENTE, si sviluppano enterite, colite o proctite.
A PPARATO RESPIRATORIO, conseguenze tipiche della esposizione sono fenomeni di fibrosi polmonare
che si sviluppano qualche mese dopo la radiazione.
A PPARATO URINARIO: conseguenza di una irradiazione importante possono essere cistiti emorragiche.
O RGANI EMATOPOIETICI, si tratta degli organi in assoluto pi sensibili:
In fase acuta, subito dopo lirradiazione, si sviluppa una riduzione delle dimensioni di timo,
milza e linfonodi.
Nel midollo si sviluppa una riduzione del numero cellule mature che vengono distrutte.
Subentra una fase di accelerata maturazione: dopo 20 giorni si arriva generalmente ad una
condizione di stabilit.
Tendenzialmente i globuli rossi sono i citotipi pi resistenti in assoluto, spesso si sviluppa una eritrocitosi.
A PPARATO GENITALE , certamente estremamente sensibile:
A livello testicolare:
2 A seguito di irradiazione inferiore ai 5Gy, si verifica una sterilit transitoria che compare
qualche settimana dopo allesposizione: le cellule pi sensibili alla radiazione sono infatti
gli spermatogoni, precursori degli spermatozoi.
2 Per dosi superiori la sterilit permanente.
A livello ovarico si sviluppano:
2 Sterilit temporanea per esposizione a dosi inferiori ai 3Gy.
2 Sterilit permanente per esposizione a dosi superiori ai 3Gy.
L E STRUTTURE MESENCHIMALI risentono comunque della radiazione ma sono molto resistenti.
L E STRUTTURE NERVOSE sono molto resistenti.
L E CELLULE MUSCOLARI sono il citototipo in assoluto meno sensibile alla radiazione.
I L CRISTALLINO pu alterarsi in modo molto importante: dosi superiori ai 3Gy inducono cataratta.
L E GHIANDOLE ENDOCRINE sono tendenzialmente resistenti.
LA SINDROME DA PANIRRADIAZIONE ACUTA una sindrome che si verifica a seguito della esposizione
a dosi estremamente alte di radiazione ionizzante, tipica di incidenti nucleari o bombardamenti. Gli
eventi che si verificano si dividono in tre fasi:

111

12. IL DANNO BIOLOGICO DA RADIAZIONE


M IDOLLARE : diviene mortale nei soggetti che abbiano ricevuto una dose tra 3 e 5 Sv. Le manifestazioni sono:
Nausea e mal di testa inizialmente.
Risoluzione del quadro acuto.
Dopo venti giorni compare una sindrome midollare vera e propria.
Il soggetto muore per sepsi leucopenica o per emorragia secondaria alla piastrinopenia. Ad oggi
Il 50% dei soggetti che riceve una dose su tutto il corpo compresa tra 3 e 5 Sv va incontro a morte,
il restante 50% pu recuperare se sottoposto a trapianto di midollo, con tutte le conseguenze del
caso.
I NTESTINALE , avviene quando il soggetto riceve una dose equivalente di 10-30 Sv, in questo caso la
dose superiore, quindi leffetto biologico superiore e si manifesta quindi anche su cellule pi
resistenti rispetto a quelle midollari.
Leffetto clinico quello di determinare una DIARREA EMORRAGICA LETALE che porta a morte il
paziente nel giro di circa 7 giorni per disidratazione.
Il 100% dei pazienti che riceve una dose del genere muore.
N ERVOSA : sopravviene per dosi veramente molto alte, superiori ai 30 Sv, la dose tanto alta da
intaccare le cellule in assoluto pi pi resistenti, si sviluppa una MENINGOENCEFALITE NELL ARCO DI
POCHE ORE .
La dose fondamentale e sorprendentemente precisa: i valori soglia descritti sono minimamente
variabili da persona e persona e il loro superamento estremamente indicativo.

12.1.2. QUANTIFICARE IL DANNO


Nel contesto della valutazione del danno indotto dalle radiazioni ad un tessuto, importante dare
alcune definizioni.
RADIOVULNERABILIT cellulare o sensibilit allinsulto radiante, dipende strettamente da:
Ciclo mitotico, soprattutto se la cellula si trova in fase di replicazione del DNA.
Attivit metabolica, che induce un incremento dei livelli di ossigeno e acqua.
Effetto ossigeno: pi ossigeno presente, pi radicali probabile si formino.
Presenza di radioprotettori, cio fondamentalmente antiossidanti in grado di ridurre limpatto
della radiazione ionizzante.
RADIOSENSIBILIT cio il bilancio tra la radiovulnerabilit o sensibilit allinsulto radiante e attitudine alla
riparazione del danno, si tratta della RISPOSTA MORFOLOGICA E FUNZIONALE DELLA MATERIA VIVENTE AD
UNA DETERMINATA DOSE DI RADIAZIONE .
Concetto opposto a quello di RADIORESISTENZA .
Si divide in radiosensibilit tissutale e cellulare:
La radiosensibilit cellulare dipende da:
2 Radiovulnerabilit.
2 Capacit di recuperare strutture sane.
2 Fenomeni di riparazione, possibili solo se la dose dilazionata nel tempo.
La legge di Bergoni e Tribondeau ci dice che una cellula tanto pi radiosensibile:
2 Tanto meno differenziata.
2 Tanto pi rapido il suo ciclo mitotico.
La radiosensibilit tissutale dipende da:
2 Radiovulnerabilit e radiosensibilit cellulare.
2 Consumo cellulare di ossigeno.
2 Frazionamento della dose nel tempo, essenziale soprattutto in caso di radioterapia. Maggiore la distribuzione nel tempo a parit di dose, maggiore sar la tolleranza e capacit
di recupero del tessuto.
Ellinger ha quindi proposto delle scale di sensibilit molto importanti relative alle singole cellule presenti
nel nostro organismo; in ordine di sensibilit decrescente troviamo quindi:
1. Linfociti.
2. Eritroblasti e granulociti.

112

12. IL DANNO BIOLOGICO DA RADIAZIONE


3. Mieloblasti.
4. Cellule basali testicolari, delle cripte intestinali, ovariche, cutanee, delle ghiandole secretorie
alveolari, dotti biliari.
5. Cellule endoteliali.
6. Cellule connettivali.
7. Cellule dei tubuli renali.
8. Cellule ossee.
9. Cellule nervose.
10. Cellule muscolari.

12.2. APPLICAZIONI CLINICHE


Dalla interazione tra il fotone X e latomo si verificano delle alterazioni di tipo molecolare che si ripercuotono a livello cellulare e a livello conseguentemente tissutale per andare a determinare dei danni
che si manifestano nel soggetto che stato irradiato. Le radiazioni ionizzanti possono quindi nelluomo
produrre due tipologie di danno:
DANNO DA RADIAZIONE IONIZZANTE, si parla di danno vero e proprio, inteso come quellevento che si
verifica a seguito di una sovraesposizione, che le radiazioni ionizzanti determinano INEVITABILMENTE
QUANDO LA DOSE CHE IL PAZIENTE RICEVE SUPERIORE AD UNA DETERMINATA DOSE SOGLIA . Lentit del
danno tanto maggiore quanto maggiore la dose che il soggetto riceve (come descritto in
precedenza a proposito di cute, mucose e molto altro), dal punto di vista clinico:
Nel soggetto professionalmente esposto si possono verificare dei danni di tipo graduato nel
tempo di tipo somatico che consistono in:
2 Alterazioni del tessuto emolinfopoietico.
2 Radiodermite cronica, che pu evolvere a carcinoma spinocellulare.
2 Alterazioni del cristallino.
2 Riduzione della fertilit.
2 Accorciamento della vita media, molto controverso: in letteratura alcuni riportano un
accorciamento della vita media ma le variabili in gioco sono decisamente troppo elevate per poter valutare come attendibili affermazioni di questo tipo. Dal punto di vista
statistico inoltre alcuni studi hanno dimostrato il contrario.
2 Danno da panirradiazione acuta.
Non chiaro se questo tipo di danno rappresenti un rischio concerto nella figura professionale: oggi come oggi certamente no, le dosi che si utilizzano in radiodiagnostica sono dosi estremamente limitate che sicuramente mai andranno a generare un danno di tipo somatico
(eventualmente stocastico come discusso in seguito).
RISCHIO DI DANNO O DANNO STOCASTICO : danno che CONSEGUE ALLA ESPOSIZIONE DEL SOGGETTO A
PICCOLISSIME DOSI DI RADIAZIONE E CHE NON DETTO SI VERIFICHI. Si tratta di un danno che :
S VINCOLATO DAL CONCETTO DI DOSE SOGLIA .
C ORRELATO IN OGNI CASO CON LA DOSE DI RADIAZIONE ASSORBITA in due sensi:
2 Minore la dose minore la probabilit che si verifichi.
2 Maggiore la dose, pi rapido lo sviluppo del danno se questo si verifica: per dosi
minime, le conseguenze possono emergere anche 20-25 anni dopo.
I danni di tipo stocastico presentano natura:
Genetica, che si verificano nella cellula germinale e si manifestano nella prole, saranno tanto
pi importanti sulla base di:
2 Et: se irradiamo una donna di 30 anni il rischio molto diverso da quello registrato nella
irradiazione di una di 75 anni.
2 Sesso: la donna chiaramente pi sensibile.
Somatica come:
2 Tumori.
2 Leucemie.
Possono verificarsi anche anni dopo.

113

12. IL DANNO BIOLOGICO DA RADIAZIONE


I soggetti a maggior rischio sono sono quindi:
Soggetti professionalmente esposti.
Soggetti esposti ad esplosioni nucleari.
Soggetti radiotrattati.

12.2.1. CATEGORIE A MASSIMO RISCHIO PER IL DANNO DI TIPO STOCASTICO


I soggetti a massimo rischio per quanto riguarda il danno di tipo stocastico sono ovviamente:
La donna in gravidanza.
La donna in et fertile.
Si segue generalmente la regola dei 10 giorni: NON ESPORRE A RADIAZIONI IONIZZANTI PELVI O ADDOME DI
UNA DONNA IN ET FERTILE DOPO I DIECI GIORNI DALL INIZIO DEL CICLO MESTRUALE DI MODO DA ESSERE CERTI
CHE NON VI SIA UN PRODOTTO DEL CONCEPIMENTO. Se nonostante le precauzioni dovesse verificarsi una
esposizione:
Nelle prime due settimane di sviluppo, o si sviluppa un aborto o non succede nulla, semplicemente il prodotto del concepimento continua il suo sviluppo.
Nel periodo organogenico, a partire cio dai primi 15 giorni fino a termine gravidanza, si sviluppano danni significativi:
tra II e IV mese lembrione pu andare incontro a malformazioni a livello:
2 Encefalico.
2 Cardiaco.
2 Scheletrico.
2 Ritardo mentale.
Dopo il V mese lembrione pu andare incontro ad un aumento del rischio importante di
sviluppare in vita leucemie e altri tipi di cancro: si tratta di lesioni di tipo stocastico.
Clinicamente, nonostante come sottolineato non si possano definire con certezza, vengono utilizzate
delle dosi-soglia:
Per dosi fino a 10mGy nei primi 4 mesi di gravidanza (dose normalmente somministrata in una TC
di pelvi o addome) il rischio che si sviluppino danni somatici o stocastici pari ad un trentesimo in
pi della probabilit che il danno specifico si verifichi spontaneamente.
Se la dose inferiore ai 20mGy, ragionevolmente non ci sono grandi rischi.
Se la dose superiore ai 100mGy, dose somministrata in caso di forte trauma della strada monitorato ogni 2 giorni con TC, bisogna suggerire alla paziente una interruzione di gravidanza, la
dose infatti molto importante e la probabilit di danno stocastico e somatico alta.
Se la dose tra i 20 e 100mGy, indispensabile informare la paziente e farle valutare rischi e
benefici.
SVILUPPO DI UN DANNO STOCASTICO GENETICO
La probabilit che si verifichi un danno di tipo genetico molto bassa. Le probabilit che una irradiazione generi una mutazione nelle cellule germinali c, e pu risultare anche significativa, tuttavia
perch questa mutazione dia vita ad un problema reale, necessario che:
La cellula germinale colpita venga presa in causa per la moltiplicazione.
La mutazione di compatibile o trasmissibile; una mutazione pu infatti:
Avere un carattere dominante e risultare in questo caso praticamente sempre letale, non
compatibile con la vita della cellula.
Avere un carattere recessivo: affinch il danno genetico si manifesti nella prole, necessario
vi sia una condizione di omozigosi. In un contesto come questo, pu divenire rilevante il
concetto di DOSE GLOBALE SULLA POPOLAZIONE : pi la popolazione esposta, pi probabile
che due pool genetici presentino la medesima alterazione.
Deve tenersi sempre presente che le cellule germinali, soprattutto nel maschio ma anche
nella femmina, sono largamente numericamente superiori a quelle effettivamente impiegate
nella riproduzione.

114

12. IL DANNO BIOLOGICO DA RADIAZIONE

12.2.2. IL DANNO EFFETTIVO


Complessivamente quindi, riassumendo, un soggetto esposto a radiazione pu sviluppare:
E FFETTI SOMATICI NON STOCASTICI O GRADUATI :
Hanno una soglia di 0,5-1Sv: solo se la dose radiante superiore a questa soglia si sviluppano
dei danni veri e propri la cui gravit dipende anche dalla sensibilit del tessuto.
Gravit e frequenza aumentano con la dose e gli effetti si sviluppano rapidamente: da
alcune ore per le forme cutanee ed alcune settimane per la fibrosi polmonare.
La dose letale per una esposizione dellinterno organismo tra 5 e 10 Sv.
E FFETTI STOCASTICI a loro volta suddivisibili in:
Effetti somatici stocastici:
2 Non hanno una soglia.
2 Sono eventi probabilistici.
2 Non si sviluppano immediatamente ma solo con il tempo.
Effetti genetici stocastici: sono analoghi per caratteristiche agli effetti somatici stocastici, ma
si presentano solo nelle generazioni successive.

12.3. IL RECOVERY
Con il termine recovery si intende la capacit dellorganismo di riparare automaticamente i danni
provocati dalle radiazioni ionizzanti: i danni di tipo stocastico teoricamente si potrebbero manifestare
anche per minime dosi, in realt pare che non sia cos e che la capacit di recupero molecolare
dellorganismo sia in grado entro certi limiti di cancellare in maniera automatica ed immediata i danni
subiti. Diverse osservazioni sembrano sostenere il fatto che per dosi sotto gli 0,1Sv in realt non sussistano nemmeno i danni stocastici e la tendenza attuale quella di considerare gli 0.1Sv come DOSE
SOGLIA . La problematica principale relativa alla valutazione delleffetto delle radiazioni ionizzanti
legata al fatto che lesposizione stata documentata in passato SOLTANTO PER DOSI MOLTO ELEVATE , da
incidente nucleare, per estrapolazione RENDENDO QUINDI IMPOSSIBILE VALUTARE L IMPATTO DI DOSI MINIME DI
RADIAZIONE che per ragioni di sicurezza sono sempre e comunque state considerate pericolose, seppur
minimamente.
Per comprendere quanto il rischio di esposizione ad 1mS sia associato ad un incremento della mortalit sufficiente valutare i dati riportati nella tabella 12.1.
attivit
fumo (20 sigarette al giorno)
Alchool (1 bott vino al giorno)
Guida dellauto
Motociclismo
Stare nella stessa stanza con un fumatore
1mS di dose di radiazione allanno

rischio di morte su 100.000 persone/anno


500
75
17
200
1
1

Tabella 12.1.: Rapporto tra i diversi tipi di rischio ambientale e non solo.
Nellambito dellincremento del rischio per un determinato tipo di neoplasia, importante prendere in considerazione il fatto che due sono i tipi di cancro principalmente associati alla esposizione a
radiazione:
Il tumore della mammella.
Il tumore della tiroide nel bambino: la forma pediatrica di tale neoplasia non esiste in natura, pu
essere solo radioindotta.
Il rischio di sviluppare un tumore radioindotto varia anche a seconda del tipo di indagine cui il paziente
stato sottoposto, nello specifico ricordiamo:
La mammografia, soprattutto nelle donne giovani.
La tomografia computerizzata dellencefalo.

115

12. IL DANNO BIOLOGICO DA RADIAZIONE


Tutte le tecniche radiologiche sono classificate in ogni caso sulla base del rischio che danno di danno
stocastico:
1. E LEVATO: angiografia, coronarogafia, TC cranioencefalica.
2. S ENSIBILE, clisma opaco o DC, urografia, TC toracica e addominale, pelvimetria.
3. M EDIO: diretta addome, stomaco e duodeno, colecistografia, colangiografia, radiografia delle
arcate costali, bacino, e isterosalpingografia.
4. B ASSO: indagini relative a cranio, arti, arcate dentarie, torace.

12.4. RADIAZIONI IONIZZANTI NATURALI


Quotidianamente il nostro corpo bombardato da radiazioni ionizzanti presenti in natura, si stima che:
1. Facendo una media globale della esposizione a radiazioni ionizzanti, la radiodiagnostica contribuisce alla esposizione a radiazione per circa 0.4mSv allanno.
2. Considerando la popolazione dei paesi sviluppati, tale rapporto cambia decisamente: la radiodiagnostica arriva a contribuire a circa 1mSv allanno di esposizione nella popolazione generale.
Le fonti naturali di radiazione sono:
Raggi cosmici, la radiazione che arriva dallo spazio: si calcola che ciascuno di noi riceva 250Sv
attraverso i raggi cosmici, i piloti di aereo ne sono probabilmente molto pi esposti.
Radon: gas radioattivo naturale prodotto nel decadimento delluranio presente nel suolo, nel
calcestruzzo e in altri materiali; ciascuno di noi riceve mediamente 1200Sv a causa di tale fonte.
Raggi gamma, prodotti da radioisotopi del suolo e rocce. Riceviamo una dose media di 350Sv
allanno.
Alimentazione, anche nei cibi esistono sorgenti naturali di irradiazione che contribuiscono fornendo una dose media di 300 Sv allanno.
Sorgenti artificiali di esposizione possono poi essere:
Sanitarie per la maggior parte dei casi, la dose media sulla popolazione di circa 300Sv allanno,
considerando che i valori utilizzati in clinica variano dai 200Sv di una radiografia del torace fino
ai 15.000Sv di una TC.
Di altra natura, molto variabile: esposizione per motivi professionali, fallout dei rettori, esposizione
a rilevatori di fumo eccetera.
La dose totale e inevitabile suddivisa per la popolazione ogni anno di circa 2500Sv.

12.5. LA RADIOPROTEZIONE
La radioprotezione essenziale in ogni ambito in cui vengano utilizzate radiazioni ionizzanti, ricordiamo
due principi fondamentali:
I L PRINCIPIO DELLA GIUSTIFICAZIONE : unindagine diagnostica che usa radiazioni ionizzanti va eseguita solo se non esistono energie alternative che consentano di ottenere le medesime informazioni
cliniche.
P RINCIPIO DELLA OTTIMIZZAZIONE : una volta stabilito che unindagine deve essere effettuata, questa deve essere effettuata utilizzando la dose di radiazione minore possibile che consenta di ottenere linformazione diagnostica necessaria. In alcuni casi possibile ridurre la dose ottenendo
immagini a risoluzione inferiore ma pi che sufficienti per ottenere le informazioni cliniche richieste.
Fondamentale in questo contesto il rapporto tra radiologo e medico che fa la richiesta: se il medico
radiologo ritiene che vi sia unindagine valida quanto quella richiesta per le informazioni cliniche in
indagine e che richieda una nulla o ridotta esposizione a radiazioni ionizzanti, allora sar suo dovere
informarne il medico curante.

12.5.1. LA LEGISLAZIONE ITALIANA


La legislazione promulgata negli anni 90 regolamenta la radioprotezione, tra le varie norme approvate,
si ricorda quella relativa alla classificazione degli ambienti nei quali si opera con radiazioni ionizzanti:

116

12. IL DANNO BIOLOGICO DA RADIAZIONE


Tutte le aree, sezioni e corridoi sono classificati sulla base di criteri ben precisi, nello specifico si
identificano:
Z ONE CONTROLLATE: ambienti di lavoro, stanze, corridoi, dove esiste per i lavoratori il rischio
di superare il valore di 6mSv allanno di esposizione globale per motivi professionali, oltre al
fondo ambientale quindi.
Z ONE SORVEGLIATE: aree di lavoro nelle quali loperatore corre il rischio di superare la dose di
1mSv anno per motivi professionali, oltre al fondo ambientale ovviamente.
A seconda dellarea in cui lavorano quindi gli operatori vengono classificati come:
LAVORATORI DI CATEGORIA A, che presentano un rischio di esposizione tra 6 e 20mSv allanno,
si tratta di una soglia piuttosto alta, 20mSv il massimo consentito per legge. Sono operatori
che:
2 Devono portare sempre addosso un dosimetro.
2 Ogni 6 mesi devono essere sottoposti ad una visita medica.
L AVORATORI DI CATEGORIA B, suscettibili ad una esposizione globale annua compresa tra 1 e
6mSv, questi operatori:
2 Non sono obbligati a portare il dosimetro, ma generalmente lo portano, per legge
obbligatoria una valutazione certificata dellambiente lavorativo.
2 Devono eseguire una visita medica una volta ogni 12 mesi.
Lavoratori non esposti, suscettibili ad esposizione paragonabile a livelli ambientali normali.
La visita medica del paziente a rischio si compone di:
Valutazione dellemocromo con formula.
Valutazione di:
Discromie cutanee, alterazioni della cute, pelle assottigliata e simili.
Controllo delle stazioni linfonodali: palpazione del collo e non solo.
Valutazione, almeno una volta ogni 12 mesi, della trasparenza del cristallino.
Visita medica generale.
Il rischio molto basso, ma la vista viene comunque sempre eseguita.
Oltre alle norme descritte ricordiamo che:
Nel bambino pi che mai va rispettato il principio di giustificazione: nel momento in cui sia necessario esporre un bambino a radiazioni ionizzanti si utilizzano protezioni pi ampie possibili essenziali
soprattutto a proteggere la tiroide e le gonadi.
Le strumentazioni che usano radiazioni ionizzanti devono essere utilizzate e impiegate solo da
personale preparato: solo alcune applicazioni radioscopiche di brevissima durata possono essere
utilizzate da personale non specializzato in radiodiagnostica, e solo comunque nel momento in
cui questo personale abbia una adeguata certificazione.
Deve esistere in ogni ospedale che presenti un reparto di radiologia un gruppo di fisica medica
che esegua controlli periodici della apparecchiatura utilizzata in radiologia.
Lindicazione clinica deve essere pi chiara il possibile, non vanno mai richieste immagini per:
Escludere remote possibilit.
Difesa medico legale.
Accontentare i pazienti
Ignoranza dellinquadramento del problema diagnostico.
Superficiale esame del paziente.
Una richiesta di un esame radiodiagnostico deve sempre essere corredata da adeguate informazioni cliniche che possono significativamente modificare lapproccio diagnostico.
Quanto essenziale sempre e comunque RISPETTARE IL PRINCIPIO DI GIUSTIFICAZIONE E DI OTTIMIZZAZIONE .

117

Parte IV.

RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

118

12. IL DANNO BIOLOGICO DA RADIAZIONE


La radiologia interventistica la disciplina che utilizza la guida dellimaging per effettuare un trattamento terapeutico. Il termine imaging centrale per quanto riguarda la definizione di tale disciplina,
in questo contesto si sfruttano essenzialmente:
F LUOROSCOPIA O RADIOSCOPIA: costituisce circa l80% delle procedure eseguite in ambito di radiologia interventistica.
E COGRAFIA, estremamente utile per la valutazione soprattutto di strutture e raccolte superficiali.
TC, essenziale in diversi contesti.
RM, anchessa estremamente utile.
Delle modalit descritte e utilizzate, si possono evidenziare diversi vantaggi e svantaggi riportati schematicamente nella tabella 12.2.

praticit
risoluzione spaziale
possibilit di lavoro in tempo reale
dose per operatore e paziente
capacit di localizzazione della lesione

fluoroscopia
+++
+++
+++

+/-

ecografia
++
+/++
+++
+

TC
+/++

+++

RM

+/++
+++
+++

Tabella 12.2.: Schematizzazione di vantaggi (+) e svantaggi (-) delle tecniche radiologiche utilizzate in ambito
interventistico.

Analogamente a quanto detto nellambito della tecnologia di imaging relativa a TC ed RMN, anche
in ambito interventistico levoluzione delle tecniche stata estremamente importante in questi anni fino
ad arrivare alle nuove sale di angiografia
Sistemi di detettori di dimensione ridotta e basati su ioduro di cesio, si parla di flat panel: molto
pi compatto e dotato di un campo di acquisizione molto maggiore.
Riduzione delle dosi di radiazione ionizzante.
Spesso vengono installati campi a C che posizionati in associazione al letto del paziente possono
ruotare consentendo di ottenere immagini:
Simili ad una TC.
Su proiezioni differenti.
Monitor sempre pi evoluti capaci di acquisire e rappresentare immagini anche da 16 fonti differenti.

119

13. LE PRINCIPALI PROCEDURE RADIOLOGICHE


INTERVENTISTICHE
Le principali procedure interventistiche si possono classificare in:
Procedure endovascolari:
Ricanalizzazioni vascolari con angioplastica, stent, fibrinolisi e molto altro, sicuramente le
tecniche in assoluto pi utilizzate.
Embolizzazioni e chemioembolizzazioni.
Altre procedure endovascolari quali:
2 Posizionamento di filtri cavali
2 Posizionamento di endoprotesi aortiche, con amici vascolari.
2 Recupero di corpi estranei.
Procedure percutanee, eseguite in misura minore ma sicuramente molto utili in diversi contesti:
Drenaggi di ascesso alle vie biliari e delle vie urinarie.
Biopsie sotto guida radiologica, per esempio a livello tiroideo.
Altre procedure quali:
2 Vertebroplastica o cifoplastica.
2 Termoablazione di lesioni tumorali.
2 Terapie palliative del dolore quali:
3 Infiltrazione di radici nervose.
3 Faccette articolari.
3 Simpaticectomie lombari.
2 Gastrostomie percutanee nei pazienti che non possono alimentarsi, si tratta di procedure
che consentono di bypassare lesofago e di portare la nutrizione direttamente dallesterno allo stomaco:
3 Se eseguite in ambito gastroenterologico si parla di PEG (percutaneous endoscopic
gastrostomy).
3 Se eseguita dal medico radiologo si parla di PRG (percutaneous radiologic gastrostomy).

13.0.2. CENNI STORICI


La storia della radiologia interventistica estremamente giovane, ricordiamo:
Nel 1963 il dottor Dotter esegue una angiografia e realizza, al termine dellintervento, di avere
ricanalizzato in qualche misura la arteria studiata:
Questo primo intervento venne eseguito con un catetere di spessore di 7 French.
Gli interventi successivi di ricanalizzazione arrivarono fino a 12 French, ma la tecnica, per
ragioni pratiche, non ebbe molto successo.
Una rappresentazione del sistema di classificazione dello spessore dei cateteri si ritrova nella
tabella 13.1.
Nel 1975 Gruntzig utilizza il primo catetere a palloncino: cardiologo di Dresda fuggito nella Germania dellOvest, fu un pioniere in questo contesto.
Nel 1986 Palmaz riesce a posizionare il primo stent efficace.
Nel 1990 Guglielmini, neuroradiologo, sviluppa il sistema di embolizzazione tramite coiling.
Nel 1990 Parodi, chirurgo vascolare, a Buenos Aires sperimenta i primi interventi di endoprotesi
vascolare per laneurisma della aorta addominale.

120

13. LE PRINCIPALI PROCEDURE RADIOLOGICHE INTERVENTISTICHE


French Gauge
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Diameter(mm)
1
1.35
1.67
2
2.3
2.7
3
3.3
3.7
4
4.3
4.7

FrenchGauge
15
16
17
18
19
20
22
24
26
28
30
32

Diameter(mm)
5
5.3
5.7
6
6.3
6.7
7.3
8
8.7
9.3
10
10.7

Tabella 13.1.: Tabella raffigurante le misurare dei cateteri in French e millimetri.

13.0.3. PRINCIPALI PROCEDURE ENDOVASCOLARI


LE PROCEDURE DI RIVASCOLARIZZAZIONE
Le procedure di rivascolarizzazione sono certamente quelle pi eseguite nel contesto della radiologia
interventistica, quello che principalmente viene fatto trattare delle placche ateromasiche in grado
di indurre soprattutto una riduzione del lume vascolare. Una volta entrati nel lume le possibilit sono:
Eseguire una compressione e redistribuzione della placca sulla parete della arteria.
Rompere la placca volontariamente.
Eseguire una dissezione di intima e media.
Posizionare uno stent.
IL target sempre e comunque quello di ripristinare il flusso vascolare, i vasi che vengono principalmente trattati sono:
Carotidi.
Succlavie.
Aorta addominale.
Arterie renali.
Iliache
Femorali o poplitee.
Arterie della gamba.
Creazione di fistole da dialisi.
Vena cava.
TIPS: acronimo che indica il transjugular intrahepatic portosystemic shunt.
LE ATTREZZATURE utilizzate per eseguire questo tipo di intervento si sono significativamente evolute nel
corso del tempo, ricordiamo sicuramente che:
Inizialmente erano disponibili solo palloncini da angioplastica: inizialmente lunico metodo per
eseguire una angioplastica aortica era quello di inserire due palloni da angioplastica uno vicino
allaltro.
Con il tempo si sono sviluppate tecniche pi fini:
Un filo guida in lega di nikel e titanio ormai essenziale come guida alle procedure di radiologia interventistica: si tratta di un materiale capace di deformazioni estremamente importanti
e di ritornare esattamente nella sua conformazione originale; difficile da utilizzare in alcuni
casi, ma efficacissimo.
Cateteri a palloncino sempre pi efficaci.
Stent: strutture cilindriche metalliche modellate che vengno introdotte nel distretto da trattare
con un apposito catetere e rilasciati in sede. Lintervento in questo caso si svolge in tre fasi:

121

13. LE PRINCIPALI PROCEDURE RADIOLOGICHE INTERVENTISTICHE


2 Viene inserito un palloncino da angioplastica e si allarga il vaso.
2 Si inserisce lo stent che dilatandosi allinterno mantiene pervio il vaso.
2 Viene inserito nuovamente un palloncino e si comprime lo stent sulla parete del vaso.
Levoluzione degli stent stata molto importante, ad oggi abbiamo a disposizione:
Stent espandibili tramite palloncino, come quello descritto.
Stent autoespandibili in acciaio inox o nitinol.
Stent ricoperti.
Stent medicati: sembrano dare risultati effettivamente migliori, la medicazione viene eseguita
con paclitaxel.
PROCEDURE SPECIFICHE eseguite in questo contesto sono relative a:
Occlusione delle arterie iliache:
Generalmente si procede alla applicazione diretta di uno stent, langioplastica da sola ha
una resa molto limitata in questo contesto.
Se locclusione prossimale allaorta e rischia di portarsi controlateralmente dopo la apposizione dello stent, possibile applicare un doppio stent di modo da garantire la perviet di
entrambe le iliache.
Occlusioni di aorta e iliache:
Tendenzialmente lintervento preceduto dalla somministrazione di urochinasi.
Anche in questo caso se lostruzione significativa si possono applicare due stent.
Occlusione dei vasi della coscia: in questo caso la prima procedura che viene eseguita una
angioplastica, non la apposizione di uno stent.
Procedure innovative sempre pi utilizzate sono:
Rivascolarizzazioni al di sotto del ginocchio: si pu arrivare a ricanalizzare le arterie tibiali, non
affatto facile, si tratta di procedure poco eseguite, ma la malleabilit delle guide, sempre
maggiore, consente di farlo.
Ricanalizzazione sottointimale: in caso di occlusione completa della arteria, con un catetere
appositamente preparato ci si porta al di sotto dellintima e si spinge fino a quando la guida
non penetra nella arteria vera e propria. Una volta raggiunto il lume si allarga il foro creato
ricanalizzando larteria.
Crioterapia
Cutting Baloon.
Ricanalizzazione con Rotarex: si tratta di una piccola fresa montata allapice di un catetere
che, adeguatamente guidata, ruotando a 20.000 giri al minuto in grado di erodere il
trombo.
Aterectomia.
Esecuzione di nuovi accessi, per esempio si pu con guida ecografica raggiungere la arteria
femorale per via retrograda:
2 Le ostruzioni attraversate controflusso risultano maggiormente aggredibili in diversi casi.
2 Si tratta di un approccio molto utile per esempio in ostruzioni estese della arteria tibiale.
Esecuzione di una ricanalizzazione intimale su due versanti, si parla di SAFARI (planned combined Subintimal Arterial FLossing with Anterograde-Retrograde Intervention) o Michelangelo
Tecnique: si introducono due guide, una dallalto e una dal basso, e si raggiunge locclusione
che viene superata per via subintimale su due versanti.
Ricanalizzazione mediante silverhawk o turbohawk: si inserisce un catetere allinterno della struttura arteriosa, questo catetere presenta una lama estraibile che lentamente recide
parte della struttura dellateroma fino a rimuoverlo praticamente completamente.
Ricanalizzazione della arteria renale, unico ambito in cui non si registrano incrementi della
richiesta di intervento, si tratta di una tecnica piuttosto utile.
Posizionamento di sistemi di protezione: si tratta di materiali che proteggono le strutture a
valle bloccando il materiale embolico e facendo passare solo il sangue:
2 Proposti inizialmente a livello renale e sperimentati.
2 Oggi sono molto utilizzati a livello carotideo.

122

13. LE PRINCIPALI PROCEDURE RADIOLOGICHE INTERVENTISTICHE


Il procedimento di impiego il seguente:
2 In fase diagnostica studiamo con precisione la condizione dellalbero vascolare.
2 Inseriamo una guida nella carotide esterna.
2 Poniamo un catetere guida che oltrepassi la stenosi.
2 Viene aperto il dispositivo di protezione.
2 Si inserisce lo stent e lo si gonfia.
LE COMPLICANZE di questo tipo di interventi possono essere numerose, dal punto di vista pratico le
principali sono:
E MATOMA IN SEDE DI PUNTURA Soprattutto in passato si utilizzavano cateteri di grosso calibro, il rischio
quello di provocare emorragie anche difficili da bloccare:
Un tempo si chiudeva il foro dentrata comprimendo con forza per qualche minuto.
Ad oggi abbiamo a disposizione metodi rapidi ed efficaci come langio seal: si tratta di uno
strumento che, identificata larteria, in grado di distribuire un materiale collagenico misto
a filo di sutura riassorbibile che crea un sandwich tra unancora, posta allinterno del vaso,
arteriotomia accidentale e foro dentrata del catetere. Sicuramente rispetto alla compressione molto pi costoso, 110 euro a strumento, ma certamente da un risultato rapido e
praticamente garantito.
E MBOLIZZAZIONE DISTALE DI MASSE DURANTE IL CATETERISMO.
T ROMBOSI ACUTA .
PRINCIPALI PROCEDURE DI EMBOLIZZAZIONE E CHEMIOEMBOLIZZAZIONE
Si tratta di procedure meno eseguite in termini di frequenza ma che possono essere estremamente utili
in quanto risparmiano al paziente interventi chirurgici anche molto invasivi, in generale le procedure di
C HEMIOEMBOLIZZAZIONE VENGONO ESEGUITE PER :
A livello del cranio per Aneurismi intracranici.
A livello del torace per fenomeni di emottisi.
A livello delladdome per il controllo di:
Emorragie digestive.
Tumori epatici.
Tumori endocrini.
Traumi.
Lesioni iatrogene.
A livello della pelvi per:
Traumi.
Priapismo.
Fibromi uterini.
Tumori inoperabili.
Varicocele.
A livello degli arti a seguito di traumi.
I MATERIALI UTILIZZATI sono suddivisibili in tre categorie:
1. Materiali embolizzanti particulati, suddivisibili in:
a) Sostanza riassorbibili come le spugne di gelatina o di fibrina.
b) Sostanze non riassorbibili come particelle di alchool polivinilico idrogel e simili.
2. Materiali embolizzanti liquidi come:
a) Glubran, colla molto difficile da utilizzare.
b) Onix, ancora pi difficile da utilizzare.
c) Etanolo assoluto.
d) Agenti sclerosanti.
3. Materiali embolizzanti meccanici quali:
a) Spirali meccaniche.

123

13. LE PRINCIPALI PROCEDURE RADIOLOGICHE INTERVENTISTICHE


b) Vascular plug, tappi che si autoespandono.
LE PROCEDURE applicabili con i materiali sopra descritti sono:
Ostruzione distale con particelle riassorbibili e non.
Legatura endovasale.
Filling dellaneurisma o pseudoaneurisma con spirali, si esegue un gomitolo di spirali nella aneurisma. le microspiarli per il trattamento sorpattutto degli aneurismi intravasali. Eseguire questo tipo di
intervento non affatto facile, necessario infatti penetrare con il catetere nella sacca aneurismatica e porre al suo interno spirali a distacco elettrolitico controllato o (guglielmi detuchable
coils). Sono utili soprattutto in aneurismi di piccolo calibro, in forme di gravit maggiore si possono
comunque tentare interventi di questo tipo, dipende ovviamente dal tipo di paziente.
Posizionamento di stent ricoperto.
Chemioembolizzaioni.
APPLICAZIONI SPECIFICHE relative a questo tipo di tecniche sono:
Trattamento dei polipi rettali nel paziente giovane che possono essere embolizzati direttamente.
Condizioni di urgenza per emorragie interne acute che possono essere rapidamente identificate
ed embolizzate.

13.0.4. PROCEDURE PERCUTANEE


Le procedure percutanee che possono giovarsi del radiologo interventista sono diverse, tuttavia molto
spesso lo specialista per la data disciplina si occupa in modo indipendente della esecuzione di tali procedure. Uno degli ambiti in assoluto pi interessati da queste procedure resta la VIA BILIARE in paziente
non suscettibile di terapia chirurgica o endoscopica. Le possibilit sono:
Colangiografia transepatica o CPTE, indagine a scopo unicamente diagnostico, ormai abbandonata grazie alluso di ecografia e colangio RMN.
Posizionamento di un drenaggio delle vie biliari il cui successo fortemente variabile:
Se possibile arrivare oltre lostacolo, si posiziona generalmente uno stent in grado di portare
la bile dal tratto prossimale fino al duodeno.
Se non possibile superare lostacolo, si pone un drenaggio che porti la bile verso lesterno
decomprimendo la via biliare.
Si utilizzano sempre pi spesso, vista la loro maggiore praticit (dimensione di inserimento inferiori)
e la loro efficacia (mantengono la via biliare pervia pi a lungo) degli stent.
Trattamento della litiasi, ha riscontrato scarso successo.
Bilioplastica, cio una plastica con palloncino a livello delle vie biliari.

124

Parte V.

MEDICINA NUCLEARE

125

13. LE PRINCIPALI PROCEDURE RADIOLOGICHE INTERVENTISTICHE


A medicina nucleare una branca specialistica e autonoma della diagnostica per immagini, si tratta

L di una disciplina che nel corso del tempo ha acquisito una autonomia tale da ospitare scuole di

specialit a s stanti. La medicina nucleare basa tutta la sua attivit sulluso di radioisotopi emettenti,
dal punto di vista pratico sfrutta:
1. Radiofarmaci marcati con radionuclidi emittenti radiazioni gamma: si parla in questo caso di
medicina nucleare convenzionale.
2. Radiofarmaci marcati con radionuclidi che che emettono particelle positroniche.
Dal punto di vista tecnico distinguiamo invece:
Esami planari o scintigrafie.
Esami tomoscintigrafici o SPECT.
PET o positron emission tromography.
Quanto fondamentale comprendere il fatto che tale disciplina differisce dalla radiologia, che
utilizza invece raggi X che vengono attenuati dai tessuti e vanno ad impressionare le cosiddette
lastre radiografiche o detettori, in quanto la fonte della radiazione percepita e valutata il paziente
stesso, che grazie al radiofarmaco diviene un emettitore.
Le immagini scintigrafiche e in generale raccolte in ambito della medicina nucleare esprimono la
distribuzione dei radiofarmaci a livello di un dato organo che intendiamo valutare, allo stesso modo in
ambito radiologico la distribuzione del radiofarmaco viene valutata dal punto di vista quantitativo o
semiquantitativo, di conseguenza:
La medicina nucleare studia le alterazioni funzionali di un dato organo o tessuto, che per dare un
risultato deve quindi necessariamente essere vitale per restituire un immagine.
Gli aspetti morfologici, per quanto importanti, passano in questo tipo di indagine in secondo
piano: quelli che vengono percepiti sono di fatto dati fisiopatologici e non solo, si parla quindi di
IMAGING FUNZIONALE , le caratteristiche che in grado di valutare sono:
Biologiche.
Fisiologiche.
Metaboliche.
Analogamente a quanto detto a proposito delle radiazioni ionizzante utilizzate in radiologia, anche
in questo contesto fondamentale una valutazione completa del paziente che si presenta in accettazione e che va sottoposto ad una attenta visita per due ragioni:
Lesame di medicina nucleare prevede sempre e comunque lassunzione di un principio attivo per
via endovenosa e prevede un iter maggiormente prolungato rispetto ad un esame radiologico
normale.
Lesame di medicina nucleare deve rispondere a criteri di giustificazione e ottimizazione.
La medicina nucleare si avvale, come accennato, di diverse tipologie di radiofarmaco, mentre i farmaci che si possono utilizzare sono molto variabili e differenti a seconda del tipo di organo che risulta
necessario studiare, le apparecchiature utilizzate sono fondamentalmente due:
Per quanto riguarda la medicina nucleare convenzionale si parla di gammacamera.
Per quanto riguarda lemissione positronica si utilizza un tomografo PET.
In linea generale per poter eseguire un esame di medicina nucleare sono necessari:
1. Preparazione del paziente.
2. Preparazione del radiofarmaco e calibrazione della sua dose.
3. Somministrazione del radiofarmaco.
4. Uptake del radiofarmaco che risulta variabile in relazione al tipo di farmaco e allorgano bersaglio.
5. Esecuzione dellesame grazie alla gammacamera.
6. Dimissione del paziente con una serie di raccomandazioni relative alla emissione di radiazione
che continuer nel corso, se stato utilizzato del tecnezio metastabile (80-90% dei casi), delle 24
ore successive.
7. Ricostruzione delle immagini.

126

14. CENNI STORICI E INTRODUZIONE GENERALE


La medicina nucleare una branca medica piuttosto giovane, nata dalla attivit del chimico Hevesy,
che scopr, nel 1924, come sostituendo un atomo in una molecola con il suo analogo radioattivo
non muti il significato biologico della stessa, si sviluppata soprattutto nella seconda met del secolo scorso. Il contributo di Hevesy fu fondamentale: egli defin il fatto che marcando una molecola
con un radioisotopo radioattivo che si sostituisca alla sua forma normale presente fisiologicamente nella molecola stessa, la funzione di tale particella non cambi, consentendone quindi lo studio nel corpo
umano.

14.1. ATTIVIT SVOLTE IN AMBITO DELLA MEDICINA NUCLEARE


Le attivit che vengono normalmente svolte nellambito della medicina nucleare sono:
Test in vitro che richiedano lutilizzo di radiofarmaci o elementi marcati come RIA per esempio e
non solo.
Test radiologici con sorgente esterna come la MOC o mineralometria ossea computerizzata,
essenziale nella valutazione della osteoporosi e dello stato in generale delle strutture ossee.
Test eseguiti con lausilio della gammacamera:
Scintigrafia whole body.
Scintigrafia planare.
SPECT.
SPECT TC.
PET e PET TC.
Terapie in regime ambulatoriale come:
Terapia radiometabolica con iodio 131.
Terapia palliativa per metastasi ossee da neoplasia prostatica o mammaria generalmente,
aiutano a eliminare il dolore.
Radioimmunoterapie dei linfomi non Hodgkin e follicolari a cellule CD20+ refrattario o recidivato dopo terapia con rituximab.
Chirurgia radioimmunoguidata (RIGS): approccio chirurgico che consente di ottenere dei
margini estremamente puliti utilizzando dei marcatori immunologici per la valutazione dei
margini.
In alcune sedi si possono eseguire delle terapie in regime di ricovero.
Lo specialista ha chiaramente delle responsabilit che sono, vista la delicatezza della materia, estremamente importanti:
Giustificazione ed ottimizzazione delle procedure diagnostiche e terapeutiche.
Valutazione clinica dei risultati.
Cooperazione con altri medici e specialisti e con il personale che si occupa degli aspetti pratici
tra cui soprattutto produzione e valutazione dei radiofarmaci.
Reperimento di informazioni su esami precedentemente svolti.
Consenso informato.
Analogamente a quanto detto nel contesto della radiologia, anche in ambito di medicina nucleare
lesposizione annuale non deve superare i 20mSv allanno e ogni sei mesi viene eseguita una visita
completa.

127

14. CENNI STORICI E INTRODUZIONE GENERALE

14.2. FARMACI UTILIZZATI NELLAMBITO DELLA MEDICINA NUCLEARE


I farmaci utilizzati sono fondamentalmente molecole che presentano al loro interno un radioisotopo,
come accennato tale radioisotopo pu:
Emettere positroni, come nel caso della PET.
Emettere raggi gamma, come nel caso di SPECT e scintigrafia.
Questi principi attivi non hanno in ogni caso nessuna attivit biologica: non perch non possano averla
(sono identici ai loro analoghi biologici) ma perch vengono somministrati in dosi tanto piccole da
essere impercettibili. Tutti i farmaci utilizzati sono marcati con radioisotopi, si tratta di atomi che:
Presentano lo stesso numero di protoni dellelemento normale, espresso come numero atomico o
Z.
Presentano un numero di neutroni differente e di conseguenza un numero di massa A maggiore.
I radioisotopi in generale sono elementi instabili che tendono a trasformarsi liberando energia in forma, come accennato, di raggi gamma o di positroni, sono ovviamente prodotti artificialmente in
laboratorio.

14.2.1. RADIOFARMACI UTILIZZATI NELLA MEDICINA NUCLEARE CONVENZIONALE


Come qualsiasi altro farmaco, anche il radiofarmaco si distribuisce nellorganismo sulla base di:
Formula chimica.
Stato fisico.
Gli usi che si possono fare di questi farmaci, come accennato, sono due:
1. Diagnostico o comunque di approfondimento diagnostico, si sfruttano quindi radioisotopi emittenti.
2. Terapeutico, si sfruttano quindi radioisotopi emittenti, emettono particelle effettivamente dannose per lorgano bersaglio.
Le caratteristiche che ricerchiamo in un radiofarmaco sono:
1. Il fatto che produca una emissione monoenergetica di sole radiazioni gamma.
2. Un breve tempo di dimezzamento.
3. La trasformazione in un nuclide stabile che non produca ulteriore radiazione.
4. Unalta attivit specifica.
5. Una purezza radionuclidica adeguata.
6. Una pronta disponibilit.
7. Un costo di produzione limitato.
8. Propriet chimiche che consentano di legarsi facilmente a molecole di interesse biologico.
I radionuclidi quindi utilizzati in ambito PET o SPECT sono riassunti, con le loro caratteristiche principali,
nella tabella
Isotopo
t1/2
Principali energie Applicazioni
99 mTc
123 I
131 I
67 Ga
13 N
18 F

6.02h
13h
8.05g
78.3h
10m
109m

140KeV
159KeV
364KeV
93, 184, 300KeV
511KeV
511KeV

SPECT
SPECT
SPECT
SPECT
PET
PET

Tabella 14.1.: Caratteristiche principali dei radioisotopi utilizzati in ambito della medicina nucleare.
La attivit che induciamo e somministriamo al paziente si valuta:
1. in termini di numero delle disintegrazioni al secondo, si utilizza nello specifico il il beqerel dove 1bq
corrisponde ad una disintegrazione al secondo1 .
2. Il tempo di dimezzamento che nello specifico corrisponde al tempo necessario perch lattivit
della sostanza radioattiva si dimezzi.
1

un tempo si utilizzavano Courie e sottomultipli

128

14. CENNI STORICI E INTRODUZIONE GENERALE


SINTESI DEL TECNEZIO METASTABILE
Come accennato il Tecnezio metastabile sicuramente il radioisotopo pi utilizzato in medicina nucleare, questo dovuto, oltre alle sue caratteristiche fisiche, al fatto che risulta estremamente semplice da sintetizzare: viene quotidianamente estratto da generatori al molibdeno 99, strumenti che,
acquistati una volta lanno, forniscono tecenezio metastabile per numerosissime attivit. Questi generatori si compongono di due celle comunicanti e accessibili solo tramite una via che porta allesterno,
circondate da uno strato di piombo di circa 10-15 kg. Tecnicamente il generatore si compone di:
Serbatoio di molibdeno.
Camera di scambio ionico.
Serbatoio di Tecnezio.
Ogni mattina un tecnico preleva adeguate quantit di tecnezioe: due aghi escono dal generatore,
in un ago si inserisce una boccetta sottovuoto, nellaltro ago si posiziona un flacone di fisiologica in
quantit variabile. La soluzione fisiologica lava il tecnezio metastabile presente nella camera serbatoio
che viene assorbito dalla boccetta vuota. Si parla di ELUIZIONE GIORNALIERA . impossibile che il farmaco
possa fuoriuscire dalla struttura della boccetta durante il processo ovviamente.

14.2.2. RADIOFARMACI UTILIZZATI NELLA PET


Nella pratica della PET si utilizzano come accennato radioisotopi che decadendo producono positroni,
tutti i principali componenti della materia presentano radioisotopi emettenti positroni come:
1. Carbonio 11.
2. Ossigeno 15.
3. Azoto 13.
Il fluoro 18, utilizzato come sostituto dellidrogeno, un radioisotopo utilizzatissimo ma pu, al contrario
delle forme precedentemente citate, provocare una alterazione della funzione della molecola in cui
viene incorporato. Le molecole utilizzate nelle fasi diagnostiche quindi possono essere utili per lo studio
di diversi elementi, nello specifico:
Per lo studio del metabolismo glucidico si sfrutta generalmente il fluorodesossiglucosio.
Per lo studio del metabolismo proteico la metionina marcata con carbonio 11: essenziale per
alcuni tipi di epatocarcinoma che non captano il FDG.
Per lo studio del metabolismo fosfolipidico si sfrutta la colina marcata con carbonio 11. Molto utile
nello studio del carcinoma prostatico.
Per lo studio di elementi specifici recettoriali, si sfruttano diverse molecole, ricordiamo sicuramente:
Spiperone marcato con carbonio 11.
DOPA marcata con fluoro 18, ottimale per lo studio di neoplasie neuroendocrine e per lo
studio dei nuclei della base.
Fluoroestradiolo.
Gallio 69 dotonoc: analogo della somatostatina marcato con gallio, si utilizza per lo studio
dei tumori neuroendocrini.
In linea generale tutti questi elementi si caratterizzano per una emivita molto breve, nello specifico
ricordiamo che si passa da un minimo di 2.03min dellossigeno 15 ad un massimo di 109.8 min del fluoro
18. La distribuzione a breve distanza del fluoro diciotto lunica possibile e pu avvenire per centri
disposti a meno di due ore dalla sede di sintesi. La sintesi del radiofarmaco prevede in questo caso
lesecuzione di una reazione in vitro che induca lincorporazione del farmaco nella molecola che verr
utilizzata.
Tutti questi farmaci producono positroni che, una volta entrati in contatto con un elettrone, producono due fotoni gamma di potenza pari a 511KeV.
IL FLUORODESOSSIGLUCOSIO
La sintesi del fluorodesossiglucosio, il marcatore pi utilizzato in assoluto in ambito PET, prevede un iter
standardizzato di circa 30 minuti. Dal punto di vista funzionale questo radiofarmaco agisce in questo

129

14. CENNI STORICI E INTRODUZIONE GENERALE


modo:
Il glucosio normalmente presente nel nostro organismo semplicemente si porta in circolo e raggiunge le strutture cellulari.
LFDG viene incorporato nella cellule grazie ad un meccanismo di importazione, normale, GLUT2
o 3.
A livello cellulare lFDG viene fosforilato da una esochinasi, questo impedisce al tracciante di
entrare nei processi glicolitici e lo intrappola nella cellula dove si accumula.
Dopo qualche ora una fosfatasi stacca il fosforo e lFDG viene eliminato dalla cellula.
Non chiaro per quale motivo, ma si sa che le cellule tumorali, molto spesso, presenta una sovraespressione di chinasi e una ipoespressione di fosfatasi, di conseguenza lFDG tende a permanere per un
tempo maggiormente prolungato allinterno della struttura cellulare. Essendo naturalmente eliminato
per via renale, la via escretrice risulta sempre positiva.

14.3. LA GAMMACAMERA E I SISTEMI DI RILEVAZIONE


Fondamentale nella pratica della medicina nucleare la gammacamera, si tratta dello strumento che
consente di valutare lemissione di raggi gamma da parte di una una qualsiasi sostanza, sia che si tratti
di radiazione direttamente emessa (scintigrafia e SPECT), sia che si tratti di radiazione emessa tramite
anichilazione (PET). Un sistema di rilevazione completo si compone quindi di:
Collimatori che indirizzano verso il rilevatore la radiazione emessa dal paziente: sono strumenti essenziali, generalmente composti di piombo, che consentono di isolare la direzione di provenienza
del raggio gamma che viene registrato
Rilevatori specifici o scintillatori che raccolgono lenergia che ricevono. I cristalli di scintillazione
rappresentano la parte pi delicata della macchina, nello specifico sono sensibili:
Una buona efficienza di rilevazione, anche tra 70 e 111 kev,
Espresso in pollici, generalmente 3/8 di pollice di spessore la misura maggiormente utilizzata.
La risoluzione energica calibrata fondamentalmente per energia del tecnezio cio 134KeV,
la risoluzione arriva a percepire energie di 1/10 rispetto a quella di emissione.
Le sequenze di segnale sono molto rapide, anche centinaia di kcounts/s.
Il costo significativo ma accettabile.
Amplificatori essenziali che amplificano il segnale elettrico e lo trasmettono rendendo possibile la
creazione di immagini digitali.
Dal punto di vista pratico il sistema si compone generalmente di due testate antipodiche tra loro per
disposizione e strutturate in modo da porsi ai due lati della struttura in indagine, possono essere disposte
ad H o a L: il lettino del paziente scorre di modo da esporre tutte le parti del corpo, se necessario, ai
detettori, i detettori possono anche ruotare producendo immagini tomografiche. Oggi possibile
sommare alla SPECT una TC che viene registrata dalla medesima macchina nel medesimo momento.
importante ricordare che un macchinario PET deve essere in grado di percepire la presenza di fotoni
emessi a 360: quanto un positrone incontra un elettrone, la anichilazione produce due fotoni gamma
di potenza, come accennato, di 511KeV, che si allontanano uno dallaltro in direzioni antipodiche.

14.4. APPLICAZIONI E MODALIT DI ACQUISIZIONE


Il sistema di rilevazione descritto consente di acquisire immagini di tipo:
Statico, normali.
Dinamico dove la registrazione comincia al momento della iniezione: con la somministrazione del
bolo di farmaco, si fa partire la macchina e si registra quanto emesso dal paziente.
Tomografico, tramite SPECT, si ottengono immagini a strati.

130

14. CENNI STORICI E INTRODUZIONE GENERALE

14.4.1. DEFINIZIONI
SCINTIGRAFIA: la scintigrafia unindagine eseguita tramite gamma camera che presenta, diversamente dalle altre indagini come SPECT e PET, natura planare. La scintigrafia, prima indagine utilizzata nel contesto della medicina nucleare e ancora oggi molto utilizzata, sicuramente gravata
da questo limite.
SPECT o single photon emission tomography, consente una valutazione tomografica delle informazioni
ricevute dalla emissione gamma del radiofarmaco iniettato al paziente, dal punto di vista pratico
presenta numerosi vantaggi in quanto consente di localizzare la posizione di elementi captanti in
diverse sedi dellorganismo.
SPECT-TC apparecchiatura ibrida che consente di supplire alla mancanza di risoluzione spaziale tipica
della SPECT, dal punto di vista pratico:
Si utilizza la TC per ottenere informazioni anatomiche cui vengono sovrapposte informazioni di tipo
fisiologico e fisiopatologico ottenute con la SPECT.
Fondamentale la possibilit di eseguire inoltre dei processi di CORREZIONE DELLA ATTENUAZIONE ,
mappe di attenuazione specifica costituite tramite TC vanno a calcolare per ogni stato il coefficiente di attenuazione di una data sezione e correggono artefatti anche molto importanti che
possono venire a formarsi. Soprattutto in regioni come cuore, pelvi e addome, questa possibilit
diviene veramente importante.
PET o positron emission tomography: tecnica tomografica analoga alla SPECT dal punto di vista meccanico, ma basata sulla emissione di fotoni gamma da parte di radioisotopi specifici.
PET-TC di fatto i macchinari utilizzati per la esecuzione della PET sono sempre e comunque PET-TC, si
tratta di macchinari essenzialmente costruiti per combinare le informazioni fisiologiche della PET
con immagini anatomiche. Questo ci consente di valutare:
1. Contemporaneamente dati fisiologici e anatomici.
2. Caratterizzazione della biologia di tumori per esempio.
3. Consente una diagnosi maggiormente precoce.
4. Presenta elevatissime sensibilit e specificit.
5. Consente di eseguire esami whole body in tempi molto ridotti.

131

15. ASPETTI CLINICI


15.1. APPARATO SCHELETRICO
La scintigrafia scheletrica una tecnica che consente lo studio della patologia ossea sia benigna che
maligna, oltre alla semplice scintigrafia, si possono associare delle tecniche di SPECT e SPECT-TC. Tale
tecnica prevede naturalmente luso di radiofarmaco specifico, cio un DIFOSFONATO MARCATO CON
TECNEZIO RADIOATTIVO : nella pratica clinica si sfruttano MDP o HMDP. Questi farmaci:
Vengono rapidamente e praticamente esclusivamente captati dallosso.
I tessuti molli ne sono praticamente privi.
Quanto non assorbito viene eliminato con le urine.
Non sono necessarie preparazioni o simili, liter il seguente:
1. Eseguita una visita normale da parte del medico nucleare, viene fatta una somministrazione per
via endovenosa di 740mbq di radiofarmaco.
2. Il paziente viene fatto subito bere: si raccomanda lassunzione di un litro-litro e mezzo di acqua:
il radiofarmaco tende ad accumularsi ovviamente a livello vescicale e va eliminato evitando
accumuli.
3. Lesame viene eseguito dopo 2-3 ore dalla assunzione: la farmacocinetica del bifosfonato marcato produce un massimo picco di captazione dopo circa 3h dalla somministrazione.
4. Terminato lesame, il paziente non deve prendere precauzioni particolari se non ovviamente
idratarsi adeguatamente ed evitare il contatto stretto e prolungato con pazienti ad alto rischio
(donne gravide e bambini).
Molto spesso si tratta, purtroppo, di un paziente neoplastico che, allettato, viene semplicemente
trasportato allospedale di riferimento.

15.1.1. ESECUZIONE DELLESAME


Lesame scintigrafico scheletrico si articola in due momenti:
Da un lato la gamma camera con disposizione ad H assorbe la radiazione proveniente dalle
strutture corporee mentre il lettino scorre dalla testa ai piedi: limmagine raccolta naturalmente
bidimensionale. Tale esame dura circa 20 minuti.
A discrezione del medico si aggiungono poi valutazioni di specifiche aree del corpo. La acquisizione di singole parti molto pi breve come esame, 2-3 minuti.
SUPERSCAN MALIGNO
Si parla di superscan maligno nel momento in cui lo scheletro sia tanto invaso da metastasi che non
permane nemmeno midollo osseo, la captazione in questo caso tanto importante che non si vedono
i reni in quanto la quota escreta fondamentalmente nulla.
ESECUZIONE DI SPECT E SPECT-TC
Aumentare la specificit di questo esame molto importante clinicamente vista lelevatissima sensibilit che presenta. fondamentale andare a controllare quanto visualizzato alla scintigrafia total body
specifiche aree dellorganismo tramite:
SPECT.
SPECT-TC.

132

15. ASPETTI CLINICI


La localizzazione della lesione fondamentale nel contesto della diagnosi differenziale di lesioni benigne e maligne.
ESECUZIONE DELLESAME IN FORMA DINAMICA
Lesecuzione di un esame scintigrafico in forma dinamica, cio concomitante alla somministrazione del
radiofarmaco, fondamentale nella diagnosi differenziale di lesioni tumorali e flogistiche per esempio.
Lesecuzione dellesame scintigrafico dinamico viene svolta in questo modo:
Anzitutto si pongono le due aree interessate dallesame simmetricamente in corrispondenza della
gamma camera: il confronto tra i due emisomi fondamentale.
Si somministra il bolo del radiofarmaco.
Si comincia lacquisizione dinamica dellesame in diversi frame: possibile stabilire quanti frame
verranno creati in uno specifico intervallo di tempo.
Il computer fornir poi diverse fasi perfusive della lesione, quelle considerate sono:
FASE PERFUSIONALE : somma del primo minuto di registrazione, valuta il primo transito vascolare.
FASE DI BLOOD POOL : fase che va dal quarto al quinto minuto, valuta la distribuzione vascolare
e dello spazio interstiziale.
FASE TARDIVA : acquisita 2-3 ore dopo la somministrazione del farmaco, valuta la captazione
da parte del tessuto scheletrico.
I dati raccolti vengono valutati in un grafico organizzato in questo modo:
In ascissa tempo.
In ordinata attivit captata.
Si tratta di una tecnica detta SCINTIGRAFIA SCHELETRICA TRIFASICA SEGMENTARIA , si suddivide tipicamente
in tre fasi, come accennato, e viene utilizzata soprattutto per lo studio di lesioni di tipo benigno e la loro
caratterizzazione.

15.1.2. INDICAZIONI E QUADRI FISIOPATOLOGICI EVIDENTI


Lesioni neoplastiche:
Metastasi ossee, generalmente:
2 Stadiazione e screening soprattutto per il carcinoma della prostata, del polmone e della
mammella.
2 Valutazione della risposta alla terapia: pazienti con metastasi scheletriche sottoposti a
chemio e radio terapia, vanno valutati per la presenza di metastasi e per la loro valutazione eventualmente.
2 Guida alla esecuzione di biopsie ossee: la scintigrafia in grado di definire dove si localizzino lesioni di tipo necrotico e dove si localizzino invece tessuti tumorali vitali.
2 Tumori primitivi dellosso sono facilmente diagnosticabili anche radiologicamente: generalmente si tratta in questo caso di valutazioni di estensione piuttosto che di aspetti
diagnostici.
I quadri che si osservano sono:
2 Metastasi di neoplasie osteotrope come carcinoma mammario, polmonare, prostatico
e renale: si tratta generalmente di lesioni diffuse ipercaptanti multiple. In linea generale
il quadro esplicito e correlato ad una diagnosi di patologia maligna, tuttavia esistono
casi particolari:
3 Il riscontro di una singola lesione ossea in sede costale estremamente raramente
espressione di metastasi.
3 Eseguito un esame di rimozione della neoplasia maligna che presenti un grado di N o
M significativo, lesecuzione di una scintigrafia ossea sar utile in forma di confronto e
follow up successivamente.
3 In presenza di lesioni multiple, va sempre eseguita una analisi mirata a ciascuna
lesione identificata.

133

15. ASPETTI CLINICI


3 Una scintigrafia negativa esclude la presenza di lesioni ossee metastatiche per la
maggior parte dei tumori osteotropi, fanno eccezione il carcinoma differenziato della
tiroide e alcune forme di carcinoma polmonare.
2 Mieloma multiplo: il quadro dato soprattutto da lesioni osteolitica, non ci sono quindi
indicazioni, si farebbe PET con CT, ma in caso di quadri complicati da fratture abbiamo
questa positivit.
2 Linfomi dove la natura della captazione variabile:
3 Forme osteoaddensanti sono facilmente visibili come avviene nel linfoma i Hodgkin.
3 Forme osteolitiche come quelle legate al linfoma non Hodgkin sono pi difficili da
valutare.
Neoplasie benigne primitive dellosso come losteoma osteoide, neoplasia che presenta un
quadro classico di ipercaptazione soprattutto centrale (nidus di attivit osteoblastica) in ogni
fase, si caratterizza in quanto:
2 Rotondo
2 Circoscritto
Si esegue solo in caso di diagnosi dubbia.
Neoplasie maligne primitive dellosso, in questo caso si possono abbinare alla indagine scintigrafica traccianti indicativi di ipercellularit come tecnezio 99 MIBI o simili. Si possono studiare, nel momento in cui non siano sufficienti TC e altre indagini:
2 Osteosarcoma, si valutano soprattutto:
3 La particolare vascolarizzazione che rende conto dellelevato blood pool e dellimportante fase perfusiva iniziale, mentre la captazione tardiva minore.
3 Localizzazione, generalmente diafisaria nelle ossa lunghe, e lestensione del processo
neoplastico.
2 Sarcoma di Ewing: in questo caso si registra un processo opposto a quello dellosteosarcoma e la positivit decisamente maggiore nelle fasi tardive.
2 Neuroblastoma con metastasi o interessamento osseo, viene studiato tramite un apposito
tracciante cio il 123 I MIBG.
Lesioni infiammatorie e traumatico-degenerative:
Osteomieliti, in linea generale:
2 Il quadro scintigrafico positivo gi il giorno successivo allinizio del processo e per i primi
tre giorni, al contrario degli esami radiologici normali.
2 Il quadro radiologico non in grado di indagare alcune sedi specifiche soprattutto pelviche
e del rachide.
Il quadro scintigrafico tipico si caratterizza per un intenso aumento della captazione associato ad aumento delle fasi si perfusione e blood pool, consente una valutazione quindi:
2 Morfologica.
2 Quantitativa: nel caso della sacroileite per esempio il computer ricerca i processi di alterazione tipici e restituisce un numero che se superiore a 4 dimostra la presenza della
patologia.
Nella valutazione delle patologie infiammatorie dellosso, la scintigrafia fondamentale in
quanto:
2 Indagine di prima scelta nelle osteomiliti infantili o nella osteomielite ricorrente multifocali:
questultima condizione si caratterizza per la presenza di foci freddi, non captanti, legati
probabilmente ad un aumento di pressione interna a tali zone. Se la diagnosi dubbia,
si procede alla scintigrafia con leucociti marcati.
2 Nelle arteriti settiche accompagnate da ostemilite, consente di fare diagnosi precocemente.
2 Nei traumi consente di valutare lentit della lesione anche nel paziente non collaborante come il bambino.
Necrosi avascolare della testa femorale; la scintigrafia riesce a dimostrare, dove la risonanza
non sia sufficiente, la presenza di avscolarizzazione e necrosi e la ripresa della stessa con il
tempo.

134

15. ASPETTI CLINICI


Osteonecrosi, tipica del paziente pediatrico sottoposto a terapia steroidea, si manifesta come
una necrosi ossea con ipocaptazione.
Malattia a cellule falciformi: la scintigrafia dimostra la assenza di lesioni osteomielitiche in
presenza di infarto osseo.
Cisti ossee dove la scintigrafia dimostra la presenza di:
2 Area ipocaptante centrale circondata da unarea di ipercaptazione lieve.
2 In caso di rottura della cisti evidenzia la rottura come una linea di ipercaptazione.
Valutazione della reattivit ossea, consente la valutazione della pseudoartrosi ipertrofica o
atrofica:
2 In caso di pseudoartrosi ipertrofica si registra un ipermetabolismo osseo ma non presente una mineralizzazione efficace per cui la frattura non si consolida.
2 In caso si pseudoartrosi atrofica dove non avremo reazione ossea.
Valutazione e follow up dellintervento di artroprotesi: la scintigrafia identifica sia processi di
mobilizzazione che di flogosi.
Ricerca di fratture occulte non dimostrabili radiologicamente come fratture da stress e traumi
sportivi (periostite dello sportivo).
Osteogenesi imperfecta.
SENSIBILIT E SPECIFICIT
In presenza di una qualsiasi alterazione dellosso che presenti natura strutturale osteodistrofica, la scintigrafia risulta praticamente sempre positiva: sufficiente un deficit di calcio del 2% per rendere una
lesione visibile, la diagnostica radiologica normale diviene positiva solo per alterazioni della matrice
che arrivino al 20-30%. Come noto le metastasi ossee possono presentare natura:
Osteoblastica.
Osteoclastica.
Mista.
La scintigrafia scheletrica presenta la sua massima sensibilit nelle forme OSTEOBLASTICHE: il radiofarmaco ha la capacit di fissarsi ai cristalli di idrossiapatite. Molto minore sicuramente la sensibilit in
presenza di lesioni di tipo OSTEOCLASTICO: in questo caso lindagine delezione sar la PET con FDG.

15.2. APPARATO ENDOCRINO


Le tecniche scintigrafiche e di medicina nucleare in generale sono utilissime nello studio di diversi organi
del sistema neuroendocrino. La validit di queste tecniche si applica:
Al sistema neuroendocrino diffuso, atto alla sintesi prevalentemente di ammine o peptidi, presente
in tutto lorganismo.
Sistema neuroendocrino confinato che compone tutte le ghiandole del nostro organismo.

15.2.1. LA TIROIDE
lo studio della patologia tiroidea stata la prima applicazione di questo tipo di tecnologia, nata negli
anni 50 con lo studio della tiroide: in assenza di diagnostica ecografica, nata circa 20-30 anni dopo, la
scintigrafia era lunico mezzo utile nello studio di questo tipo di organo. Ad oggi liter diagnostico per
una patologia tiroidea il seguente:
1. Visita con esame obiettivo ed anamnesi ovviamente.
2. Ecografia tiroidea.
3. Dosaggio ormonale.
4. Scintigrafia che viene eseguita solo in alcuni casi.
5. Ago aspirato: lagoaspirato non va mai eseguito prima della scintigrafia tiroidea in quanto induce
flogosi e pu provocare falsi positivi.
Il primo step sempre e comunque quello dellecografia che precede, se viene eseguita, la scintigrafia.

135

15. ASPETTI CLINICI


FARMACI UTILIZZATI
I farmaci utilizzati sono fondamentalmente tre:
Tecnezio pertecnetato o 99m TcO intraoppolato che giunto nella tiroide viene organificato in modo
analogo allo iodio, si utilizza perch:
Si composta come lo iodio dal punto di vista dellimaging.
Presenta un tempo di dimezzamento di sei ore.
Lemissione di 150MBq.
Lo iodio 123 o 131 somministrato in forma di sale sodico, ha caratteristiche estremamente simili al
tecnezio pertecnetato in quanto presenta un eco energetico di 159KeV, ma risulta:
Molto pi costoso.
Deve essere ordinato e portato rapidamente in mattinata.
Lo iodio risulta per alcune applicazioni superiore, ma certamente molto pi scomodo.
INDICAZIONI ALLA ESECUZIONE
Come accennato le indicazioni sono limitate a determinati casi, ricordiamo:
Eutiroidismo in presenza di nodulo palpabile:
Nodulo freddo ipocaptante: si tratta di noduli freddi che non captano tecnezio.
Gozzo semplice, aumento della dimensione della tiroide.
Gozzo multinoduare: tiroide aumentata di volume in presenza di aree calde diffuse.
Gozzo retrosteranale: in questo contesto la scintigrafia aiuta a identificare lestensione dello
struma in sede preoperatoria.
In questi casi solitamente appropriato fare una scintigrafia solo in due casi:
Gozzo multinodulare.
Gozzo retrosternale.
Negli altri casi la valutazione ecografica sufficiente.
Ipotiroidismo, in questo contesto la scintigrafia non viene utilizzata.
Ipertiroidismo, in questi casi la scintigrafia utile allendocrinologo, al clinico e al chirurgo:
Morbo di Basedow con gozzo diffuso ipercaptante generalmente.
Gozzo tossico multinodulare: in caso di ipertiroidismo la scintigrafia serve per valutare se sono
presenti aree di autonomia funzionale, pi noduli iperfunzionanti o uno solo.
Gozzo tossico o adenoma di plummer dove lipertiroidismo indotto direttamente dalladenoma. La scintigrafia va eseguita, infatti:
2 Se la tiroide si presenta diffusamente interessata, allora la terapia sar medica.
2 Se il nodulo iperattivo isolato, si elimina chirurgicamente.
Ipertiroidismo da sovraccarico di iodio: si associa a dismetabolismi secondari soprattutto alla
assunzione di farmaci ricchi di iodio o altre sostanze simili.
Tiroidite di de Quervain o ipocaptante: in questo contesto la scintigrafia consente di fare
diagnosi differenziale tra tiroidite e forme di ipertiroismo vero.
Controllo di patologie iatrogene dovute alla somministrazione di farmaci come lamiodarone per
esempio: si tratta di un farmaco che pu dare patologie molto diverse, da un ipertiroidismo fittizio,
legato alla presenza del farmaco, a ipertiroidismi veri.
Carcinomi, in questo caso una scintigrafia non si esegue praticamente mai.
Carcinomi indifferenziati: si identifica unarea di ipocaptazione diffusa e infiltrata.
Carcinomi differenziati:
2 Carcinoma midollare.
2 Follicolare.
2 Papillifero.
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
In caso di sospetta di gravidanza o in corso di allattamento, lindagine non viene eseguita.
indispensabile assicurarsi che sia trascorso un adeguato intervallo di tempo dalla assunzione di:

136

15. ASPETTI CLINICI


Amiodarone (3-6 mesi).
Dentifrici iodati e optalidon (alcuni giorni).
Mezzi di contrasto iodati (30-40 giorni).
Farmaci antitiroidei come tapazole (1 settimana in caso di studio di captazione).
Levotiroixina o eutoitox (4 settimane).
Triiodotirodina (due settimane).
Agenti bloccanti la fissazione del radioiodio e liquido di lugol (24 ore).
Per evitare problemi inoltre si preferisce far bere acqua al paziente per eliminare residui radioattivi
esofagei.
UTILIZZO DELLO IODIO 131
Lo iodio viene in alcuni casi preferito al tecnezio in quanto consente di determinare quante la dose di
iodio 131 che deve essere utilizzata nelle varie forme di ipertiroidismo, sia quanto si utilizzano quantit
prestabilite, sia quando si intende determinare il dosaggio. Si tratta generalmente di pazienti anziani
che vengono trattati in questo modo in quanto lapproccio chirurgico non consigliato.
NEL TRATTAMENTO DELLIPERTIROIDISMO si segue un iter di questo tipo:
Si valutano:
Captanza.
Volume della tiroide.
Affinit della stessa per lo iodio.
La terapia viene somministrata in caso di:
Morbo di Basedow Graves.
Adenoma tossico uni o multinodulare.
In linea generale la radioterapia per lipertiroidismo presenta:
Complicanze potenziali come:
Esacerbazione dellipertiroidismo.
Tiroidite post attinica.
Limitanti come:
Oftalmopatia di Basedow Graves che non si risolve anzi pu essere peggiorata dalla azione
di tali farmaci.
Et dei pazienti: se il paziente giovane sarebbe sempre preferibile lapproccio chirurgico.
Lutilit fuori di dubbio: il trattamento risulta efficace nell80% dei casi dopo la prima dose
Dal punto di vista pratico si da al paziente una capsula di iodio 131 emittente particelle beta, distruttive
per la tiroide. Con linizio della terapia sono ovviamente essenziali diversi controlli legati al fatto che si
creeranno inevitabilmente dei dismetabolismi tiroidei:
Un iniziale ipertiroidismo massiccio dovuto alla liberazione di ormone tiroideo dalle cellule distrutte.
Un successivo ipotiroidismo tardivo.
PER QUANTO RIGUARDA IL TRATTAMENTO DEI CARCINOMI TIROIDEI distinguiamo come accennato a
livello clinico:
Carcinomi tiroidei differenziati, colpiscono l1,6% delle donne e lo 0,6% dei maschi, di dividono
come di consueto in:
Follicolare.
Papillifero.
Dal punto di vista pratico la terapia praticamente sempre chirurgica, se necessario si esegue
una terapia ablativa:
Per metastasi a distanza.
In caso di incompleta resezione chirurgica.
In caso di et avanzata, in sostituzione alla chirurgia.
In presenza di fattori di rischio importanti.

137

15. ASPETTI CLINICI


Carcinomi indifferenziati o poco differenziati, si tratta di carcinomi che non captano lo iodio
radioattivo, di conseguenza sar necessario sottoporre il paziente a:
Chemioterapia.
Radioterapia esterna.
La valutazione post operatoria pu essere eseguita con PET-FDG o altri indicatori positivi.
Per quanto riguarda le neoplasie tiroidee il follow-up:
Si fa normalmente con tireoglobulina a con sospetto di lesione metastatica.
Si conferma con unanalisi qualitativa delle masse linfonodali del collo.
A distanza di qualche settimana, se il grading della neoplasia induce a pensare alla presenza di
recidive, si esegue una terapia ablativa con iodio 131 ad alte dosi.

15.2.2. PARATIROIDI
Lo studio delle paratiroidi si avvale della scintigrafia in diverse condizioni, tra queste sicuramente la
principale L IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO, nello specifico tale condizione pu essere dovuta a:
Adenoma unico, come avviene nel 90% dei casi.
Iperplasia delle paratiroidi.
In linea generale si verifica un incremento dei livelli di paratormone che si manifesta clinicamente in
modo piuttosto caratteristico con tutto quello che ne consegue. Analogamente a quanto detto a
proposito della tiroide, si possono utilizzare:
Ecografia.
Scintigrafia.
La scintigrafia si esegue in questo caso con il metodo del doppio tracciante, nello specifico:
Si sfrutta il tecnezio per valutare la struttura tiroidea, si esegue una scintigrafia.
Si sfrutta in un secondo momento il sestamibi: questo tracciante, captato unicamente da cellule
iperplastiche, viene a depositarsi sia a livello della tiroide che di adenomi paratiroidei o iperplasie
paratiroidee; si esegue una seconda scintigrafia.
La valutazione della paratiroide viene a questo punto eseguita per sottrazione: la paratiroide, se positiva, lo in quanto ha prelevato grandi quantit di sestamibi. Se il risultato nullo ma il quadro sintomatologico importante, il protocollo impone di eseguire uno studio del mediastino sia bidimensionale che
tridimensionale, indispensabile approfondire con test specifici.

15.2.3. LA SURRENALE
La diagnosi di patologie della ghiandola surrenale si avvale della scintigrafia in relazione a:
Patologie della corticale quali:
Iperplasia.
Adenomi.
Neoplasie maligne.
Patologie della midollare quali:
Feocromocitoma (benigno o maligno).
Masse non funzionanti.
Metastasi.
VALUTAZIONE DELLE SINDROMI DA IPERFUNZIONE
Con questo termine si indicano sindromi da iperproduzione di ormoni a livello corticale:
Sindrome di Cushing.
Sindrome di Conn.
A livello midollare si registra spesso iperproduzione di catecolamine, ma si parla in questi casi di feocromocitoma. Il protocollo diagnostico per questo tipo di patologia prevede un iter di questo tipo:
1. Esame obiettivo e valutazione clinica.
2. Esami di laboratorio.

138

15. ASPETTI CLINICI


3. Imaging, in particolare:
a) Ecografia anzitutto.
b) TC o risonanza magnetica raramente.
c) Solo in ultima battuta si procede alla scintigrafia: si sfrutta in questo caso colesterolo marcato
con iodio 131.
possibile in corso di scintigrafia distinguere tra fenomeni di iperattivit primitiva o secondaria (ACTH
dipendente) tramite un test di soppressione con desametasone. I principali quadri sono:
S INDROME DI CUSHING che si pu manifestare con quadri scintigrafici quali:
Una captazione bilaterale simmetrica ACTH dipendente.
Una captazione bilaterale asimmetrica indica generalmente una iperplasia nodulare corticale.
Una captazione monolaterale indicativa generalmente di adenoma.
Una visualizzazione praticamente assente spesso indica carcinoma.
S INDROME DI C ONN si manifesta alla scintigrafia con:
Captazione monolaterale di durata inferiore ai 5gg indica generalmente adenoma o iperplasia.
Captazione bilaterale di durata inferiore ai 5gg, indica iperplasia bilaterale.
Una captazione monolaterale di durata maggiore di 5gg indica spesso un carcinoma surrenalico.
Una captazione bilaterale maggiore di 5 giorni risponde al quadro normale e fisiologico.
I NCIDENTALOMA SURRENALICO prevede un approccio decisamente differente, si tratta infatti di lesioni mute evidenziate solo incidentalmente: identificata la massa, fondamentale distinguere se
si tratta di una metastasi o di una forma benigna. In linea generale:
Se la lesione capta iodocolesterolo, un adenoma surrenalico.
Se la lesione non capta iodocolesterolo pi probabile si tratti di una metastasi: in questo
caso la lesione pu essere studiata tramite PET con FDG.
Prima di somministrare il radiofarmaco necessario somministrare del desametasone.
F EOCROMOCITOMA, in questo caso si valutano:
Catecolamine plasmatiche e soprattutto urine.
Metanefrine plasmatiche e urinarie.
Acido vanilmandelico nelle urine.
In caso di sospetto liter di localizzazione della massa si basa sulle seguenti immagini:
TC.
RM.
131 I-meta iodio benzil guanidina che consente una valutazione funzionale: analogo della noradrenalina, questo farmaco viene captato nelle terminazioni noradrenergiche e immagazzinato nelle vescicole.
Ove servisse, si esegue una PET con F18 dopamina.
Nel caso in cui sia necessario eseguire una scintigrafia midollare surrenalica, il paziente deve fare
un pretrattamento per impedire che la tiroide assuma il radiofarmaco per nulla, nello specifico si
somministra liquido di lugol che inibisce la iodocaptazione.

15.3. APPARATO RESPIRATORIO


La principale applicazione allapparato respiratorio la scintigrafia polmonare perfusionale, si tratta di
un esame molto importante:
Scintigrafia polmonare perfusionale: valuta la perfusione polmonare, essenziale nella valutazione
dellembolia polmonare e per la valutazione perfusionale nei pazienti con carcinoma che devono
essere sottoposti a lobectomia.
Scintigrafia polmonare ventilatoria: valuta ventilazione.

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15. ASPETTI CLINICI

15.3.1. SCINTIGRAFIA PERFUSIONALE POLMONARE


Si sfrutta in questo caso il 99m Tc MAA (macroaggregati di albumina umana radiomarcati) grazie alla
scintigrafia si possono valutare diversi quadri di distribuzione planare del radiofarmaco.
EMBOLIA POLMONARE
Liter in caso di embolia polmonare prevede:
Lesecuzione di alcuni esami quali emogasanalisi, ECG, RX del torace, D-dimero, troponina.
Si passa quindi alla diagnostica per immagini, si sfruttano:
Ecocolordoppler.
Angio-TC: esame cardine che evidenzia il circolo arterioso polmonare e quindi la presenza
di emboli, si tratta di un punto fondamentale nella decisione terapeutica di eseguire o meno
trombolisi.
Scintigrafia perfusionale: svolta successivamente, essenziale al fine di valutare il significato
emodinamico dellostruzione, si esegue quindi generalmente subito dopo langio TC.
Dopo circa 3/6 mesi si procede ad eseguire una ulteriore scintigrafia di controllo, essenziale per la
valutazione del recupero funzionale.
La valutazione della scintigrafia si basa sui seguenti criteri:
Quadro normale: assenza di difetti di perfusione.
Quadro lievemente alterato: si evidenziano piccoli difetti di perfusione accompagnate da alterazioni radiografiche quali:
Ingrandimento del cuore e dellaorta.
Innalzamento degli emidiaframmi.
Oblietariazione seni costo-frenici.
Anomalie compatibili con embolia polmonare sono:
Difetti di perfusione cuneiformi con o senza corrispondenti alterazioni radiografiche parenchimali.
Presenza di aree cuneiformi di perfusione forzata in territori contigui.
Si possono poi registrare quadri anomali, non compatibili con embolia polmonare.
Il protocollo statunitense unisce alle indagini qui elencate anche una scintigrafia vascolare e ventilatoria di modo da valutare processi di mismatch in corso.
NEOPLASIA POLMONARE
La scintigrafia trova applicazioni legate alla neoplasia polmonare: al chirurgo interessa principalmente
la perfusione delle restati parti del polmone, di modo da garantirsi una adeguata riserva funzionale.
SCINTIGRAFIA VENTILATORIA
Si tratta di una tecnica in Italia scarsamente eseguita in quanto esistono metodi pi semplici per la
valutazione della funzione polmonare: si somministra tecnezio pertecnetato a marcare molecole che
vengono inalate (99mTc-Technegas).

15.4. APPARATO CARDIOVASCOLARE


Dal punto di vista tecnico le indagini cardiologiche in ambito di medicina nucleare si sono rivelate
estremamente utili, in particolare si parla di scintigrafia miocardica e SPECT miocardica: la principale
applicazione di questo tipo di tecnica correlata alla valutazione della perfusione miocardica, della
presenza di necrosi e disfunzioni miocardiche e in generale alla valutazione del metabolismo di tali cellule. Clinicamente riveste unimportanza elevata in quanto una tecnica non invasiva che consente
di determinare:
1. Presenza.

140

15. ASPETTI CLINICI


2. Localizzazione.
3. Estensione.
4. Severit.
Di una patologia coronarica, aiuta quindi sia in ambito diagnostico che in ambito post terapeutico. I
radiofarmaci utilizzati in questo contesto sono somministrati per via endovenosa:
99 Tc Sestamibi, che si distribuisce in modo uniforme alla distribuzione del sangue nel tessuto miocardico.
99 Tc Tetrofosmin, dotato di caratteristiche simili ma con migliori biodistribuzione, t1/2 minore e minor
captazione epatica.
Dal punto di vista pratico si utilizzano una gamma camera a doppia o tripla testata e un elettrocardiografo ovviamente.

15.4.1. APPLICAZIONI DELLA SCINTIGRAFIA CARDIACA


Le indicazioni alla esecuzione sono fondamentalmente due:
C ONFERMA DELLA DIAGNOSI DI ISCHEMIA MIOCARDICA NEL PAZIENTE A MEDIO RISCHIO, lapproccio cambia molto a seconda della stratificazione del paziente, in caso di dolore toracico infatti:
Il paziente a rischio esegue un ECG, prima a riposo poi sotto sforzo se risulta negativo, procede quindi alla coronarografia in caso di reperto positivo.
Il paziente a basso rischio esegue un ECG a riposo e quindi sotto sforzo, se risulta negativo, si
passa al follow up.
Il paziente a rischio intermedio viene sottoposto ad ECG, questo pu risultare:
2 Positivo.
2 Negativo, se la sintomatologia permane, si procede alla scintigrafia coronarica, che a
sua volta pu risultare:
3 Positiva, e si procede quindi con ulteriori approfondimenti.
3 Negativa, e si procede quindi al follow up: non sussistono in questo contesto falsi
negativi, la sensibilit altissima.
Solitamente si eseguono due scintigrafie:
A riposo.
Sotto sforzo, la presenza di un cardiologo essenziale in questo contesto:
2 Si somministra radiofarmaco e si pone il paziente sotto sforzo fino al raggiungimento della
frequenza cardiaca massimale, il cardiologo rileva quindi la alterazione elettrocardiografia o la sintomatologia dolorosa.
2 Finito il test da sforzo si somministra al paziente un pasto ad alto contenuto di lipidi e
acqua gasata per eliminare pi rapidamente il radiofarmaco.
2 si mette poi in gamma camera che mostra la distribuzione del farmaco nei 2-3 min dopo
la somministrazione del tracciante.
Il paziente prima dellesame deve sospendere qualsiasi farmaco o comportamento che alteri la
attivit coronarica, dai nitrati a qualsiasi altra cosa. Una delle tecniche in assoluto pi utilizzate
limaging di perfusione che mette a confronto perfusione a riposo e sotto sforzo:
Lacquisizione delle immagini utilizza una tecnica particolare detta SPECT -GATED.
Si collegano 3 elettrodi allecg che si sincronizza con il macchinario che acquisisce le immagini SPECT.
Si scompone il ciclo cardiaco: tra due onde R si ricavano 8 immagini per testata.
Dopo 25 secondi di acquisizione la testata si sposta di 3 gradi e riprende la sua attivit.
Nel complesso si rilevano i diversi cicli cardiaci per circa trenta minuti al termine dei quali si calcola
una media dei vari cicli ottenendo una valutazione rappresentativa dei valori di telediastole e
telesistole. Complessivamente tale tecnica consente di valutare:
Eiezione cardiaca.
Volumi tele e postdiastolici.
Parametri funzionali.

141

15. ASPETTI CLINICI


Grossi limiti legati a questa tecnica sono fondamentalmente secondari alla valutazione del paziente
non ritmico.
R ICERCA DEL MIOCARDIO VITALE , si tratta della valutazione dello stato di vitalit miocardica in caso
di tessuto cronicamente ipoperfuso che pu essere sede di necrosi o di condizioni di reversibilit
in caso di ricanalizzazione del vaso. La scintigrafia cardiaca consente quindi di definire il tessuto
come:
Normale.
Ischemico.
Stordito in caso di ipoperfusione reversibile.
Ibernato short term in caso di ripetuti fenomeni di stordimento.
Ibernazione cronica.
Mutilato, imbalsamato.
Questo tipo di studio indicato:
Dopo un infarto miocardico.
In caso di visualizzazione di ampie aree acinetiche.
In presenza di segmenti vascolari potenzialmente suscettibili di rivascolarizzazione.
Anche in questo caso si eseguono due esami:
A riposo.
A riposo in presenza di nitrati.
Le due immagini vengono poste a confronto.
MIBG (meta iodo benzil guanidina) CON IODIO 131 E IODIO 123
Si tratta di una tecnica utile per lo studio dellinnervazione simpatica e parasimpatica del cuore, si
esegue in caso di:
Ischemia.
Scompenso.
Fenomeni aritmici.
Neuropatia diabetica.
Trapianto di cuore.
Cardiomiopatrie ipertrofiche e dilatative.
Cardiotossicit.
Il radiofarmaco utilizzato un analogo della noradrenalina e viene captato dalle strutture sinaptiche.
ANGIOCARDIOSCINTIGRAFIA AD EQUILIBRIO O VENTRICOLOGRAFIA RADIOISOTROPICA
Si tratta di una tecnica che consente di valutare il contenuto ventricolare marcando i globuli rossi e
sincronizzando la valutazione con lelettrocardiogramma:
Si somministrano cloruri di stagno per via endovenosa, tali ioni si fissano sulle membrane cellulari
degli eritrociti.
Il picco massimo di distribuzione si sviluppa dopo 20 minuti.
Al ventesimo minuto si somministra del tecnezio 99 che, essendo dotato di elevato tropismo per il
cloruro precedentemente iniettato, si distribuisce sugli eritrociti.
Si utilizza questa metodica nella valutazione valutare della funzionalit ventricolare delle donne in
corso di chemioterapia.

15.5. SISTEMA NERVOSO CENTRALE


I radiofarmaci utilizzati in ambito di SPECT cerebrale sono suddivisi in due categorie:
D I PERFUSIONE tra cui ricordiamo:
HM-PAO marcato con tecnezio 99.
ECD marcato con tecnezio 99.

142

15. ASPETTI CLINICI


Questi principi attivi attraversano la membrana ematoencefalica vista la loro natura lipofila, giunti
oltre a tale barriera divengono carichi e permangono in sede. In linea generale la tecnica la
seguente:
Paziente supino in ambiente privo di stimoli esterni sonori e luminosi.
Iniezione per via endovenosa di una dose di radiofarmaco.
A 90 minuti dallinizio della somministazione si procede alla esecuzione dellesame con una
gammacamera a due testate.
R ECETTORIALI o per la neurotrasmissione, ci possono dare indicazioni importanti in diversi ambiti,
nello specifico ricordiamo.
IBZM marcato con iodio 123, specifico per i recettori D2 della dopamina.
2 La distribuzione tale che lesame pu essere eseguito 90 minuti dopo la somministrazione.
2 Il radiotracciante si fissa a livello dei gangli della base principalmente e in piccola parte
diffusamente a livello corticale.
DAT scan, si localizza a livello presinaptico nel meccanismo di trasporto della dopamina. Essendo un analogo della cocaina, presenta unalta affinit per il recettore delluptake dopaminergico, si caratterizza inoltre per:
2 Una distribuzione epatica e polmonare.
2 Un tempo di distribuzione che di circa 3 ore: in queste tre ore il paziente permane in
medicina nucleare visti gli effetti cocaino-simili di questa sostanza.
FP-CIT marcato con iodio 123, si localizza a livello del sistema di trasporto presinaptico della
dopamina, deputato al reuptake. In questo caso la distribuzione pi lenta, richiede circa 4
ore, la localizzazione del farmaco nel paziente sano simile a quella descritta per lIBMZ.
Luso accorto di questi tre farmaci consente di eseguire una diagnosi differenziale tra parkinson
e sindromi parkinsoniane: nel primo caso ad essere alterata la funzione di secrezione e produzione della dopamina, di conseguenza FP-CIT o DATscan, localizzandosi presinapticamente,
non potranno essere captati, nel secondo caso la disfunzione recettoriale, cio post sinaptica,
e a non essere captato sar lIBMZ.
C ELLULARI , utili nella valutazione delle neoplasie, nello specifico si possono utilizzare:
Tallio 201.
MIBI marcato con tecnezio 99.
Nella valutazione di tessuto neoplastico nel contesto di lesioni necrotiche o fibrotiche identificate
con TC o RMN.

15.5.1. INDICAZIONI
Le indicazioni allutilizzo di questa tecnica sono fondamentalmente legate a:
Cerebropatie vascolari: le alterazioni in questo contesto sono visibili, con adeguato tracciante,
subito dopo levento cerebrovascolare (80% di sensibilit). Ricordiamo che:
Le anomalie di fissazione sono definite significative quando vi sia una differenza rispetto alla
zona controlaterale superiore al 10-15%.
Lo studio SPECT di perfusione rappresenta la situazione perfusoria al momento in cui il tracciante viene iniettato, di conseguenza sarebbe ideale iniettare immediatamente il radiofarmaco ed eseguire poi in un secondo momento, entro 4 ore, la scintigrafia.
Epilessie che in caso di inefficacia della terapia possono essere identificate in maniera efficace
ed eventualmente trattate chirurgicamente: lindagine valida ovviamente solo se condotta
durante lattacco.
Demenze, nello specifico molto utile nella valutazione di demenze:
Vascolari.
Degenerative.
Miste.
Le principali indicazioni in questo contesto sono legate a:

143

15. ASPETTI CLINICI

Conferma della diagnosi anche in fase iniziale di malattia, soprattutto per lAlzheimer, si
registrano ipoperfusione temporale, parietale, dei nuclei della base e del cervelletto.
Diagnosi differenziale di malattia di Parkinson e parkinsonismi come accennato.
Diagnosi differenziale tra demenza a corpi di Lewi e malattia di Alzheimer: la prima dimostra
una alterazione diffusa a livello occipitale oltre che parieto temporale come nellAlzheimer.
Diagnosi differenziale delle afasie:
2 Primaria, che dimostra una alterazione dellarea di Broca.
2 Fluente, che dimostra una alterazione dellarea di Wernicke.
Diagnosi di demenza fronto temporale.
Diagnosi di demenza vascolare caratterizzata da fenomeni ipoperfusivi diffusi.
Encefaliti.
Esiti di traumi.
Caratterizzazione di quadri psichiatrici.
Diagnosi differenziale di patologie degenerative.
Conferma della morte cerebrale.
Valutazione di neoplasie cerebrali.

15.6. ONCOLOGIA CONVENZIONALE


Con questo termine si indicano le applicazioni di tecniche di medicina nucleare convenzionale alloncologia, i traccianti utilizzati sono:
Gallio67 citrato: si usa unicamente per studiare le patologie granulomatose, un tempo utilizzato
per i linfomi.
Tallio201: abbandonato.
99mTc MIBI.
99mTc TETROFOSMINA.
99mTc DEPREOTIDE.
Applicazioni specifiche richiedono poi traccianti differenti:
CARCINOMA DELLA MAMMELLA , le applicazioni sono relative a:
Diagnosi tramite:
2 Mammoscintigrafia.
2 PET con FDG.
2 Linfoscintigrafia e linfonodo sentinella.
2 Scintigrafia scheletrica nel post diagnosi.
Monitoraggio con lesecuzione di:
2 Mammoscintigrafia.
2 PET con fluorodesossiglucosio.
2 Scintigrafia schelettrica.
2 Dosaggio sierico e marcatori tumorali, esame eseguito a livello laboratoristico, si ricerca
il CA 15.3 principalmente.
2 Radioterapia metabolica palliativa, soprattutto per il dolore secondario a metastasi scheletriche.
Le indagini di medicina nucleare principalmente utilizzate sono quindi:
M AMMOSCINTIGRAFIA , esame di secondo livello (eseguito cio solo dopo mammografia ed
ecografia), sfrutta il radiofarmaco IV. Le indicazioni quindi sono:
2 Mammografia non chiara, si verifica in caso di:
3 Mammella fibroghiandolare densa.
3 Distorsione strutturale iatrogena.
3 Protesi mammarie.
2 Lesioni a basso sospetto per cancro o probabilmente benigne alla mammografia.
2 Malattia multifocale o multicentrica.
2 Valutazione della risposta alla chemioterapia neoadiuvante in pazienti con carcinoma
mammario in fase avanzata.

144

15. ASPETTI CLINICI


2 Valutazione della polichemioresistenza (captazione inversamente correlata allMRP1).
2 Valutazione preoperatoria dello status linfonodale ascellare.
Il principio attivo sfruttato il sestamibi, radiofarmaco marcato con tecnezio (TC-99m MIBI):
la captazione dipende da flusso ematico, neoangiogenesi, vitalit cellulare e metabolismo
locale.
PET, in questo caso le indicazioni sono:
2 Mammella densa.
2 Presenza di protesi mammarie.
2 Microcalcificazioni ed opacit mal definite alla mammografia.
2 Stadiazione linfonodale loco regionale.
2 Monitoraggio della risposta terapeutica: consente una valutazione dellefficacia anche
dopo 1-2 ciclici, una valutazione puramente anatomica richiederebbe un tempo molto
pi lungo.
2 Ripresa di malattia e follow up.
L INFONODO SENTINELLA: si tratta di unindagine essenziale, come noto infatti le metastasi a livello ascellare influenzano pesantemente la prognosi del carcinoma mammario. In generale
ricordiamo che:
2 Il linfonodo sentinella il primo linfonodo che drena la linfa proveniente dal tumore.
2 Se il linfonodo sentinella negativo viene risparmiata la dissezione del cavo ascellare.
2 La probabilit di coinvolgimento linfonodale aumenta con laumentare della grandezza
della neoplasia: se superiore ai 3cm, le probabilit sono intorno al 60%.
La selezione dei pazienti fondamentale: i pazienti eligibili per questa metodica sono affetti da neoplasie con T 1 o 2 in presenza di linfonodi ascellari clinicamente negativi. Sono
chiaramente esclusi pazienti in gravidanza o allattamento, affetti da morbo di Paget, da carcinoma intraduttale o carcinoma infiammatorio o in presenza di una malattia metastatica
gi diagnosticata.
Il RADIOFARMACO utilizzato costituito da particelle colloidali derivate dallalbumina sierica e
marcate dal tecnezio, queste vengono prelevate e trasportate a livello delle vie linfatiche.
2 La somministrazione peritumorale subdermica.
2 Nei tumori non palpabili la somminstrazione periareolare.
2 La linfoscintigrafia quindi essenziale per indirizzare il chirurgo durante lintervento.
Le applicazioni possibili sono due:
2 Prelievo in corso di intervento, si applica in caso di carcinoma mammario e melanoma:
3 Nel corso dellintervento per carcinoma mammario si procede alla iniezione di radiotracciante, si attende qualche minuto e con una sonda detta gamma probe si
procede a valutare la localizzazione del primo linfonodo. Il linfonodo rimosso viene
mandato allanatomopatologo che provvede alla sua analisi: se positivo va radicalizzata lascella.
3 Una volta rimosso il melanoma si inietta il radiofarmaco nei quattro punti cardinali dellincisione e si identificano i linfonodi in modo analogo a quanto descritto in precedenza.
2 ROLL o radioguided occult lesion localization: in caso di lesione identificata ma non
palpabile, si inietta sotto guida ecografica un radiotracciante, generalmente albumina
umana marcata con Tc99, a livello della lesione. Una volta in sala operatoria il tracciante
iniettato potr essere usato dal chirurgo come punto di repere grazie alla sonda gamma
detector. Generalmente viene eseguita una scintigrafia preoperatoria per verificare la
posizione della lesione.
T UMORI NEUROENDOCRINI, vengono studiarti con octreotide, un analogo della somatostatina, marcato con Indio111 e DTPA, essenziale per consentire il legame tra le due molecole. I tumori neuroendocrini, essendo ricchi di recettori per la somatostatina, sono molto sensibili a questo tipo di
indagine. Lutilizzo di questa tecnica riguarda soprattutto:
Stadiazione e identificazione di neoplasia primitiva o recidive.
Identificazione di lesioni non visualizzate con le altre tecniche.

145

15. ASPETTI CLINICI


Stadiazione prechirurgica.
Stato recettoriale della massa neoplastica, essenziale al fine di stimare lefficacia di una
terapia con analoghi della somatostatina.
Lindagine condotta ovviamente in SPECT-TC.
In caso di NEUROBLASTOMA infantile, si utilizza come marcatore la meta iodio benzil guanidina,
marcata con iodio123, la valutazione si fa con scintigrafia total body.

15.7. LA FLOGOSI
La valutazione dei processi flogistici viene tipicamente eseguita con tecniche differenti a seconda che
il processo sotto indagine sia di tipo acuto o cronico. Le indicazioni sono generalmente relative a due
quadri:
La identificazione di un focolaio a sede ignota, in assenza di specifici segni clinici che ne facciano
intuire la sede.
La valutazione di uno stato infiammatorio in corso, soprattutto dopo terapie mediche.

15.7.1. FLOGOSI ACUTA


Le tecniche utilizzabili in questo contesto sono tre:
Scintigrafia con gallio 67 citrato, tracciante cellulare, identifica tessuti ricchi di cellule, si utilizza
esclusivamente per la valutazione di focolai in sedi quali capo, torace e articolazioni, questo
perch sono numerose le sedi in cui si verifica un accumulo fisiologico di tale tracciante:
Milza.
Midollo osseo.
Ghiandole salivari.
Rinofaringe.
Ghiandole mammarie.
Viene lentamente eliminato per via intestinale.
Scintigrafia con leucociti autologhi marcati: eseguito un prelievo di sangue si separano in laboratorio i che vengono quindi marcati con HM-PAO e tecnezio. Reiniettati al paziente, questi leucociti
divengono dei marcatori:
LHM-PAO si lega al glutatione intracellulare.
I leucociti, se presente infiammazione, si portano nel tessuto flogistico.
Una frazione dei leucociti reiniettati si porter tramite il circolo a fegato, milza e midollo osseo
inducendo una positivit fisiologica di queste aree.
I tempi di acquisizione sono lunghi, ma non essendoci nelle fasi iniziali eliminazione del farmaco
tramite la bile, ideale per la valutazione delle regioni addominali.
Leukoscan con tecnezio: il leukoscan un anticorpo con regione costante umana e regione
legante murina sensibile per i leucociti, si parla nello specifico di MARCATURA INDIRETTA DEI LEUCOCITI.
Anche in questo caso si registra
Una distribuzione fisiologica a livello di circolo, fegato e milza.
Aree di distribuzione patologica.
Il vantaggio fondamentale di questa tecnica la velocit, soprattutto in relazione alla scintigrafia
con leucociti autologhi marcati.
F18FGD PET: in corso di flogosi ci registrer in ogni caso un aumento del consumo di glucosio da
parte delle cellule infiammatorie.
Le indicazioni alla esecuzione di un esame di questo tipo sono:
Febbre di origine sconosciuta, si fa spesso ricorso a questo tipo di tecnica:
In caso di almeno 4 settimane di febbricola di NDD, le cause possono essere raggruppate in
5 categorie:
2 Infezioni.
2 Neoplasie.
2 Connettiviti.

146

15. ASPETTI CLINICI

2 Disordini misti.
2 Febbri senza causa.
Si preferisce in questo caso il gallio 67 citrato.
Nel paziente neutropenico o affetto da HIV, possono essere ricondotte ad infezione nel 60%
dei casi, spesso da piogeni.
Febbre nosocomiale, valutata preferenzialmente con leucociti marcati, le cause principali
sono:
2 Infezioni.
2 Tromboflebiti.
2 Embolia polmonare.
Le febbri da farmaci rappresentano unevenienza del tutto particolare da indagare anamnesticamente.
Dei casi sottoposti ad analisi in questo contesto, il 30% dei casi risulta colpito da infezioni, il 12%
da neoplasie, il 30% da patologie del connettivo. Il 20% dei casi permane, nonostante tutto, di
origine sconosciuta.
Follow up delle artroprotesi in caso di sospetto di infezioni.
Infezioni di protesi vascolari, che si verificano nel 2% dei casi e danno un rischio di mortalit del
22-75%. Si possono sfruttare sia il gallio citrato sia i leucociti marcati.
Infezioni del sistema nervoso centrale, dal punto di vista tecnico:
La scintigrafia con leucociti marcati offre una buona performance diagnostica con livelli di
accuratezza del 90%.
La terapia con corticosteroidi non influenza il successo dellindagine.
La captazione di leucociti da parte di alcuni tumori pu abbassare la specificit.
Spondilodisciti: fisiologicamente, a causa della vascolarizzazione del midollo, si registra unombra
leucocitaria a livello delle strutture vertebrali, in corso di spondilodiscite questo non si verifica in
quanto la fogosi e ledema compromettono la vascolarizzazione locale.
Malattie infiammatorie croniche intestinali: si possono studiare tutte le IBD, la diagnosi si fa in quanto somministrando leucociti marcati si verifica un accumulo intestinale in meno di 3 ore. I vantaggi
di questo tipo di tecnica sono legati al fatto che:
Valutazione simultanea del piccolo e grosso intestino.
Definisce lestensione esatta della malattia.
Valuta siti addominali ed extraddominali.
Consente di valutare le fistolizzazioni.
ideale nel paziente che non pu subire una endoscopia.

15.7.2. FLOGOSI CRONICA


Lanalisi della flogosi cronica prevede luso di gallio 67 citrato: questo analogo del ferro si lega alla
transferrina, alla lactoferrina e ad altre proteine che contengono ferro.
Viene escreta la quantit circolante nelle ventiquattro ore.
La quantit ritenuta dal corpo risulta visibile nelle successive 48 ore.
Le indicazioni sono relative allo studio di:
Febbri di origine sconosciuta.
Osteomieliti croniche.
In corso di sarcoidosi produce il segno del panda dovuto alla captazione del farmaco anche
a livello oculare.
Flogosi croniche in generale.

15.8. SCINTIGRAFIA RENALE


La scintigrafia renale una tecnica utilizzata soprattutto in ambito pediatrico, le indicazioni al suo
utilizzo sono:
Valutazione della funzione renale relativa e globale.

147

15. ASPETTI CLINICI


Valutazione dellimpatto di malattie e farmaci nefrotossici.
Valutazione della ipertensione nefrovascolare.
Nefropatia ostruttiva.
Malformazioni renali.
Traumi renali.
Trapianti di rene.
Esistono diversi tipi di indagine scintigrafica renale, nello specifico ricordiamo:
Statica planare: il radiofarmaco si fissa solo a livello corticale.
Dinamica, detta anche sequenziale, prevede linizio delle indagini parallelamente alla somministrazione del tracciante.
Cistoscintigrafia per la valutazione dei reflussi vescico ureterali.
Scintigrafia dinamica con diuretico.
Cistografia diretta.
Cistografia indiretta.

15.8.1. SCINTIGRAFIA RENALE STATICA


Metodica non invasiva utile alla valutazione del parenchima renale funzionante, il tracciante utilizzato
si concentra in particolare a livello della corticale:
Si somministra acido dimercaptosuccinico o DMSA marcato con tecnezio 99.
Legato alle proteine plasmatiche per il 90%, giunge a livello renale dove si concentra nei tubuli
contorti prossimali.
A livello corticale troviamo 20 volte il tracciante che troviamo a livello midollare.
Le immagini, scintigrafiche o SPECT, vengono acquisite dopo 3-4 ore nel paziente normale o 6 o pi ore
dopo in caso di insufficienza renale. Lutilizzo di questa tecnica ottimale nella valutazione di:
1. Quantificazione del parenchima renale funzionante.
2. Stima della funzione renale relativa: si possono confrontare i due reni.
3. Follow up delle pielonefriti soprattutto croniche: consente di valutare lestensione delle cicatrici.
4. Identificazione di anomalie congenite.

15.8.2. SCINTIGRAFIA RENALE DINAMICA


Questa tecnica sfrutta la capacit di radiofarmaci:
G LOMERULARI , eliminati esclusivamente dalla filtrazione renale, non vengono n riassorbiti n secreti dal tubulo, si sfruttano:
DTPA marcato con tecnezio 99.
EDTA marcato con cromo 51.
Iotalamato marcato con iodio 125.
T UBULARI , eliminati esclusivamente dal rene durante il passaggio, sia per filtrazione che per escrezione, sono:
MAG 3 marcato con tecnezio 99.
Ippurano marcato con iodio 131 o 123.
Di essere filtrati dal rene ed eliminati normalmente, consente di studiare:
1. Le capacit funzionali di ciascun rene, in modo isolato.
2. Lescrezione del radiofarmaco attraverso il tratto urinario superiore.
Le immagini vengono acquisite in proiezione posteriore salvo si esegua la valutazione di un rene trapiantato, con una gamma camera con un campo di indagine che comprenda reni e vescica.
Il tempo di acquisizione di 20 minuti, prolungato eventualmente da casi di deflusso rallentato o
se sono necessari test farmacologici
Lelaborazione dei dati prevede la compattazione delle immagini acquisite in sequenze della
durata di un minuto, utili a valutare la dinamicit dellevento.
Si procede alla selezione delle ROI, aree di interesse, che vanno valutate, queste sono.

148

15. ASPETTI CLINICI


Aree di interesse clinico a livello del parenchima renale: oltre ad aree miste si consiglia la
acquisizione di una ROI solo parenchimale.
Aree prossime al rene, utili alla valutazione della attivit di fondo.
Unimmagine precoce, in corrispondenza del ventricolo sinistro.
Per ciascuna ROI vengono elaborate delle curve attivit tempo e delle curve dette nefrogeniche
che valutano la attivit corretta sulla base del fondo circolante valutato tramite le immagini
precoci e le aree laterali del rene.
Si distinguono nella esecuzione dellesame funzionale tre fasi:
P RIMA FASE o fase vascolare di perfusione che analizza larrivo del radiofarmaco a livello dei reni:
la curva presenta pendenza molto elevata.
S ECONDA FASE utile alla valutazione della corticale renale e della filtrazione glomerulare e della
estrazione parenchimale: raggiunge un massimo tra 2.5 e 3.5 minuti.
T ERZA FASE con progressivo allontanamento del tracciante e decremento della radioattivit a
livello renale e passaggio della stessa a livello di bacinetto, pelvi, uretere e vescica.
INDICAZIONI RELATIVE ALLA OSTRUZIONE DELLE VIE URINARIE
Prima di eseguire una scintigrafia renale, essenziale eseguire una serie di test quali:
Clearance della creatinina.
Azotemia.
Clearance dellinulina.
I vantaggi che ci da la scintigrafia renale sono tipicamente:
Facilit di esecuzione.
Dose di esposizione bassa.
Consente di valutare la funzionalit di un singolo rene.
Rispetto ad urografia ed urotac risulta sicuramente somministrare una dose minore ed essere maggiormente efficace. Quanto riesce a definire la scintigrafia renale rispetto ad una qualsiasi altra indagine
sicuramente la diagnosi differenziale di ostruzione delle vie urinarie:
F UNZIONALE: si registra una idronefrosi con ipotonia a livello dei bacinetti o a livello pielico o
ureterale.
ORGANICA, a prescindere dallo stimolo non elimina urine.
IL TRAPIANTO DI RENE
La scintigrafia renale ottimale nella valutazione del trapianto di rene, le complicanze che possono
insorgere sono:
1. Rigetto dellorgano trapiantato.
2. Necrosi tubulare.
3. Stenosi dellarteria renale.
4. Stenosi o ostruzioni o fistole a carico ureterale.
Lindagine scintigrafica aiuta nella valutazione sia funzionale che morfologica del rene. Lesecuzione
identica a quella di una scintigrafia renale eccetto per la localizzazione del rene trapiantato che
in fossa iliaca. Il MAG-3 il farmaco maggiormente utilizzato in questo contesto per le informazioni
cliniche che in grado di fornire.
APPLICAZIONI DI TEST FARMACOLOGICI
Oltre alla semplice scintigrafia renale, possiamo eseguire:
S CINTIGRAFIA CON TEST ALLA FUOROSEMIDE, si somministra del lasix e si valuta la risposta del rene:
Valutiamo al capacit di filtrazione renale.
Facciamo alzare il paziente e lo mandiamo in bagno.
Si riprende la valutazione della attivit.

149

15. ASPETTI CLINICI


Se la stasi renale non si modificata con il movimento, si somministra del lasix e si acquisisce
circa mezzora di immagini valutando la capacit di eliminazione del rene.
Il picco massimo di efficacia del lasix si registra a 15 minuti di distanza, lesame dura quindi almeno 20-25 minuti. In linea generale il test alla furosemide ci dice se lostruzione sia funzionale o
organica:
Se il paziente non risponde o la sua condizione peggiora con la filtrazione stimata, lostruzione
organica e prescinde dalla stimolazione alla produzione di urine.
Se lostruzione funzionale, generalmente il diuretico ha effetto e induce quantomeno un
parziale miglioramento della condizione.
S CINTIGRAFIA CON TEST AL CAPTOPRIL , ace inibitore che blocca i meccanismi di compenso scatenati
dal sistema RAAAS, si eseguono quindi:
Un esame basale, in assenza di captopril.
Un esame dopo somministrazione di captopril.
In questo modo possibile valutare quanto il sistema RAAAS contribuisca alla valutazione della
funzione di filtrazione. Si possono osservare:
La scintigrafia basale pu mostrare:
2 Un quadro del tutto normale.
2 Una patologia bilaterale.
2 Una patologia ostruttiva, e si procede al test con fusosemide generalmente.
2 Una ridotta funzionalit unilaterale: si procede in questo caso alla scintigrafia con captopril.
Se il rene ad attivit alterata sostenuto dal RAAAS, la sua attivit caler in modo molto
significativo fino ad esaurirsi.
Lobiettivo del test quello di ottenere una valutazione di quella che sar la funzione renale nel
momento in cui verr ripristinata la perviet della arteria renale.

15.8.3. CISTOSCINTIGRAFIA
Esame eseguito per la valutazione fondamentalmente del reflusso vescico-ureterale soprattutto nel
bambino, si tratta delluropatia pi comune in assoluto nellinfanzia (da 0.5 a 2% della popolazione,
fino al 50% dei pazienti pediatrici con IVU). Il ruolo di questa tecnica fondamentale nella diagnosi
precoce della malattia che pu esitare in pielonefriti e cicatrici debilitanti del rene con conseguenze
deleterie nella via adulta. Lesame si svolge in questo modo:
Si posiziona un catetere.
Si somministra tramite il catetere vescicale fisiologica a 37C.
A livello del raccordo si inserisce un tracciante a basse concentrazioni, per valutare il volume e la
funzione della vescica.
Si procede alla analisi:
Si riempie la vescica e si valuta la presenza o assenza di reflusso.
Si fa mingere il paziente: il reflusso pu essere presente anche in sola fase minzionale.
2 Il bambino non collaborante viene sedato.
2 Il bambino collaborante viene invitato a mingere nel pappagallo o nella padella per
eseguire adeguatamente lesame.

150

15.9. FARMACI UTILI E RELATIVE APPLICAZIONI


FARMACO
99

CARATTERISTICHE

scintigrafia ossea
scintigrafia tiroidea
scintigrafia tiroidea
scintigrafia tiroidea/terapia
scintigrafia paratiroidea
scintigrafia surrenalica
scintigrafia surrenalica
scintigrafia polmonare perfusionale
scintigrafia polmonare ventilatoria
scintigrafia/SPECT cardiaca
scintigrafia/SPECT cardiaca
scintigrafia/SPECT cardiaca
scintigrafia/SPECT cardiaca
scintigrafia cerebrale perfusionale
scintigrafia cerebrale perfusionale
scintigrafia cerebrale recettoriale
scintigrafia cerebrale recettoriale
scintigrafia cerebrale recettoriale
scintigrafia cerebrale cellulare
scintigrafia cerebrale cellulare
ricerca di neoplasie
ricerca di neoplasie
ricerca di neoplasie
linfonodo sentinella
tumori neuroendocrini
marcatore cellulare
marcato in laboratorio
marcatura indiretta
scintigrafia renale statica
scintigrafia renale dinamica
scintigrafia renale dinamica
scintigrafia renale dinamica
scintigrafia renale dinamica
scintigrafia renale dinamica

estremamente specifico, emivita di 110min, picco di captazione a 3h


comportamento analogo allo I, emivita di 6h
valuta specificamente la captazione tiroidea dello iodio
alta energia, emette particelle , terapia ablativa
sensibile alla ipercellularit, valuta indagini per sottrazione
specifico per la corticale, utile per Conn, Cushing e incidentaloma
specifico per la midollare, utile nel feocromocitoma

distribuzione proporzionale a flusso, buona cinetica


distribuzione migliore, meno captazione epatica, t1/2 pi breve
valuta innervazione simptica e parasimpatica del cuore
valutazione della funzione di pompa con GR marcati
distribuzione in 90 minuti
distribuzione in 90 minuti
distribuzione 90 min, post sinaptico
distribuzione 3h, pre sinaptico
pre sinapatico
tracciante per neoplasie
tracciante per neoplasie

analogo della somatostatina


utilizzabile solo a livello testa collo per interferenze
acquisizione pi lunga, non ha interferenze addominali
Somministrazione di anticorpi marcati con 99 Tc
concentrazione prevalente a livello corticale (20:1)
glomerulare
glomerulare
glomerulare
tubulare
tubulare

15. ASPETTI CLINICI

151

Tc MDP
99
Tc
123
I
131
I
99
Tc sestamibi
131
I iodocolesterolo
131
I meta-iodo-benzil-guanidina
99
Tc MAA (macroaggregati albuminici)
99
Tc technegas
99
Tc sestamibi
99
Tc tetrofosmin
131
I o123 I meta-iodo-benzil-guanidina
SnCl4 -> Cl-GR -> Cl99 Tc-GR
99
Tc HM-PAO
99
Tc ECD
123
I IBMZ
Dat-SCAN
123
I FP-CIT
Tallio 201
99
Tc MIBI
99
Tc MIBI
99
Tc tetrofosmin
99
Tc depreotide
99
Tc albumina sierica
111
In octreotide con DTPA
67
Ga citrato
Marcatura diretta con HM-PAO
Leukoscan
99
Tc DMSA
99
Tc DTPA
51
Cr EDTA
125
I Iotalamato
99
Tc MAG3
131
123
I o I Ippurano

TECNICA IN CUI VIENE UTILIZZATO

16. IL CICLOTRONE E LA PET/TC


Uno degli strumenti in assoluto pi utilizzati in un servizio di medicina nucleare il sistema PET/TC: nonostante il sistema sia estremamente diffuso da lungo tempo, una buona parte dei centri ha la possibilit
di eseguire indagini unicamente grazie alluso dellFDG. LFDG come accennato precedentemente,
il farmaco in assoluto pi pratico da utilizzare in ambito PET vista la sua estrema disponibilit e la sua
capacit di conservazione. I rilevatori utilizzati nella diagnostica PET sono ovviamente gli stessi utilizzati
nella rilevazione della radiazione gamma per scintigrafia e spect, la radiazione infatti, seppur generalmente maggiormente energetica (511KeV), fondamentalmente la stessa: la composizione generale
del sistema di detezione la stessa, ma lelettronica risulta molto pi complessa.
Dal punto di vista tecnico possiamo distinguere:
1. PET convenzionale, si basa sulla detezione della radiazione gamma emessa dalla anichilazione di
un positrone e un elettrone.
2. PET-TC che, analogamente alla SPECT-TC ci consente di combinare informazioni di tipo anatomico
con informazioni di tipo biofisiologico. Si passa da un minimo di 8 strati ad un massimo di 256 strati.
3. PET-RM, meno diffusa ma disponibile.
Le immagini ottenute e il conseguente referto si basano sul parametro SUV: si tratta di un parametro
semiquantitativo che determina la concentrazione di FDG nellarea in corso di valutazione rapportata
alla dose che di radiofarmaco somministrato e alla superficie corporea e al peso. Lequazione utilizzata
la seguente
SU V =

attivit`
a ROI media(mCi/ml)
dose iniettata/peso corporeo(g)

In oncologia il radiotracciante in assoluto pi utilizzato resta lFDG in quanto riflette lipermetabolismo


tumorale: maggiore la captazione maggiore la aggressivit tumorale, nella maggior parte dei tumori aggressivi riconosciamo un incremento della espressione di recettori e trasportatori per il glucosio.
Prima di eseguire un esame con FDG essenziale valutare la glicemia del paziente:
La glicemia deve essere inferiore a 180mg/dl, in caso contrario lesame non sar attendibile.
La somministrazione di FDG non provoca conseguenze nel paziente diabetico: la dose massimale
somministrata corrisponde a circa un cucchiaino da caff di zucchero.
Se anche il paziente dovesse assumere insulina, il suo effetto non inficierebbe il risultato del test.
I vantaggi della PET TC rispetto alla PET normale sono significativi:
Aumenta la capacit di identificazione e localizzazione delle lesioni.
Migliora la qualit dellimmagine PET ed evita contaminazioni dellimmagine relative a fenomeni
quali radiazione diffusa o simili.
Consente una significativa riduzione della durata dellesame.
Consente una riduzione nel tempo di apprendimento della metodica PET consentendo di formare
un atlante anatomico, personale coerente con le immagini PET in corso di studio.
Consente una migliore formulazione di piani terapeutici, sia medici che chirurgici.

16.1. ESAMI PET-TC E LORO ESECUZIONE


Un esame PET in assenza di TC consta di una successione di due fasi distinte:
1. Parte emissiva, in cui viene rilevata la radiazione emessa dal radiofarmaco iniettato al paziente.
2. Parte trasmissiva durante la quale viene misurata la attenuazione che subiscono i raggi gamma in
uscita dal corpo del paziente. Si tratta di una fase che dura da 2 a 4 minuti per ciascuna sezione
rilevata in misura variabile a seconda di:
a) Dimensioni del paziente.

152

16. IL CICLOTRONE E LA PET/TC


b) Stato delle sorgenti.
Fondamentalmente sulla base dei dati anatomici raccolti, si procede alla creazione di una mappa
di attenuazione che risulta essenziale per bilanciare le variabili relative al diverso ostacolo incontrato
dalla radiazione gamma prima di raggiungere la gamma camera. Nel complesso di un esame total
body, praticamente sempre richiesto viste le indicazioni dellesame, la parte trasmissiva prevede una
durata media complessiva di 20 minuti: un esame PET nel suo complesso arriva a durare in media 45
minuti.
Ad oggi la PET-TC consente di ridurre notevolmente i tempi di acquisizione necessari per lesecuzione
di una PET e la creazione di una mappa di attenuazione che viene ricavata direttamente dalle immagini tomografiche: si passa da un esame della durata di 45 minuti ad un esame della durata di 20-25
minuti.

16.2. APPLICAZIONI CLINICHE


Le applicazioni cliniche di questo tipo di metodica sono diverse:
Nell85-90% dei casi le indicazioni sono oncologiche:
Diversi tipi di carcinoma.
Linfomi maligni.
Sarcomi.
Dal punto di vista economico costa di pi di una TC o di una RM, i criteri di appropriatezza sono
molto rigidi, esistono linee guida molto precise. La PET anzitutto non ha mai funzione diagnostica,
la diagnosi gi stata fatta, il paziente viene sottoposto allindagine in questione per motivi di:
Conferma.
Stadiazione.
Ristadiazione in caso di sospetto di recidive o per il follow up di fenomeni metastatici.
Valutazione del grado di malignit della neoplasia, come accennato correlato ai livelli di
FDG captato.
Predire la risposta alla terapia in fase precoce.
Identificare la malattia primitiva in presenza di un T di origine ignota.
Localizzazione maggiormente precisa del sito da biopsiare.
Pianificazione dei piani di trattamento radioterapico.
Le restanti indicazioni si dividono tra:
Cardiologiche: la PET considerata la tecnica di riferimento per lidentificazione di aree
miocardiche ancora vitali dopo un infarto.
Applicazioni neurologiche per patologie degenerative.
In linea generale il vantaggio fondamentale della PET-TC che consente di avere una risoluzione
spaziale estremamente alta, si arriva fino a 0.6cm, contro il centimetro della SPECT-TC.
INDICAZIONI RELATIVE A SPECIFICI ORGANI
Le indicazioni per i singoli organi sono quindi:
A livello del POLMONE :
Caratterizzare un nodulo polmonare solitario, la PET in grado di distinguere tra una lesione
benigna e una maligna.
2 In linea generale la sensibilit della PET maggiore rispetto a quella della TC.
2 Molta attenzione va prestata alla possibilit che la neoplasia in esame sia un carcinoma
bronchiolo alveolare: in questi casi la lesione potrebbe, visto il suo lento metabolismo,
non captare FDG.
Molta attenzione deve essere posta ai falsi positivi che vanno distinti dal carcinoma polmonare, nello specifico:
2 Processi infiammatori.
2 Tubercolosi.
2 Sarcoidosi e altre malattie granulomatose.

153

16. IL CICLOTRONE E LA PET/TC


2 Amiloidosi nodulare.
2 Aspergillosi.
2 Linfangiomi ed emangiomi cavernosi.
2 Pneumoconiosi con linfadenite.
In questo contesto ricordiamo ovviamente che nessunindagine pu garantire la diagnosi se
non la biopsia con valutazione istologica (non solo citologica).
possibile valutare la struttura e la distribuzione di un nodulo prima che loncologo o il
chirurgo toracico lo rimuovano, si possono eseguire:
2 Staging per i pazienti candidati alla chirurgia.
2 Restaging per i reperti dubbi, soprattutto per quanto riguarda metastasi a distanza, soprattutto a livello linfonodale, aspetto che la PET in grado di visualizzare in modo ottimale.
A nodulo caratterizzato si eseguir comunque una biopsia con stadiazione.
Mesotelioma, la diagnosi si fa analogamente ad altre neoplasie, in altro modo, ma lo staging
pu essere importante a fine terapeutico (ove la terapia possa essere possibile).
L INFOMI H ODGKIN E NON H ODGKIN :
La PET utile nella stadiazione iniziale della malattia.
Una valutazione precoce della terapia viene eseguita dopo due cicli: se lo schema terapeutico si dimostra efficace, si procede, in caso contrario no.
Al termine della terapia viene eseguita una PET per controllare leffettiva eradicazione della
malattia.
In caso di sospetto di ripresa di malattia, una scintigrafia viene sempre eseguita.
Follow-up del paziente.
A PPARATO DIGERENTE , IN QUESTO CONTESTO LA PET SI UTILIZZA PER :
Lo studio di esofago e stomaco:
2 Stadiazione per lo studio di tumori operabili.
2 Ristadiazione in caso di dubbio di recidiva, soprattutto dopo terapia con anticorpi monoclonali.
Pancreas:
2 diagnosi differenziale di lesioni dubbie, soprattutto per quanto riguarda il carcinoma pancreatico e la pancreatite cronica.
2 Staging delle forme potenzialmente operabili.
2 Restaging in caso di rialzo di markers o dubbi alla TC.
GIST: la PET utile di nuovo nello staging e nella valutazione della risposta alla terapia con
anticorpi monoclonali.
Cancro del colon-retto, in questo caso si sfrutta per:
2 Restaging in caso soprattutto di rialzo markers o dubbi alla TC.
2 Studio di metastasi potenzialmente operabili, soprattutto epatiche: una metastasi unica,
rientra in ambito di operabilit, metastasi multiple non possono essere trattate con la sola
chirurgia.
2 Restaging dopo terapia neoadiuvante.
In questo contesto risulta poco utile nella valutazione di:
Epatocarcinoma, si tratta di unindagine che tipicamente presenta una sensibilit piuttosto
bassa: lFDG che somministriamo viene defosforilato rapidamente e quindi espulso dalla
cellula. possibile eseguire uno studio con carbonio 11 acetato.
Tumori neuroendocrini, anche in questo caso il metabolismo piuttosto lento, lFDG quindi
efficace in questo tipo di analisi: esistono dei marcatori specifici, decisamente pi sensibili,
come fluorodopa.
R ENI E VESCICA , anche in questo caso luso della PET limitato:
Prima di tutto LFDG viene fisiologicamente eliminato per via renale, nel paziente normale di
conseguenza, la captazione comunque piuttosto alta.
Nello studio delle metastasi ossee, la tecnica in questione poco utile in quanto si tratta
generalmente di focolai osteodistrofici.

154

16. IL CICLOTRONE E LA PET/TC


T UMORI GINECOLOGICI, le indicazioni appropriate sono legate a:
Diagnosi differenziale di masse annessiali.
Diagnosi e stadiazione di masse operabili.
Follow up in caso di rialzo della CA125, marker tumorale per il carcinoma ovarico.
Valutazioni post operatorie generiche.
Nel carcinoma cervicale localmente avanzato, pu essere utilizzato per:
2 Ristadiazione.
2 Casi dubbi.
Fenomeni metastatici.
P ROSTATA, anche nellambito del carcinoma prostatico, la PET di scarso aiuto. Il marcatore
utilizzato il fluoro 18 associato a colina e viene utilizzato routinariamente per diverse indagini.
Dal punto di vista pratico le indicazioni sono relative:
Non alla diagnosi o alla stadiazione.
Solo e unicamente in caso di sospetto di recidiva di carcinoma prostatico: sono pazienti
trattati o con terapia radiante o chirurgicamente nei quali si registrano innalzamenti sospetti
del PSA.
La valutazione delle metastasi ossee, come accennato, viene condotta con scintigrafia
ossea normale.
Anche le METASTASI SCHELETRICHE possono essere studiate con luso della PET, ma lindagine in assoluto pi utile in ambito della medicina nucleare, sar sempre la scintigrafia ossea: ad oggi
noto che la PET presenta una superiore sensibilit solo per lo studio delle metastasi litiche, vista la
maggiore captazione di FDG che queste sono in grado di dare.
M AMMELLA, anche in questo contesto la PET non viene moto utilizzata, le finalit non sono, analogamente a quanto avviene in molti altri casi, diagnostiche:
Si utilizza per lo staging di tumori localmente avanzati.
Si sfrutta nel post terapia, anche precocemente.
Si sfrutta nel contesto di un restaging in un caso soprattutto di metastasi trattabili.
In caso di incremento di marker tumorali pu essere utile una valutazione di questo tipo.
M IELOMA, in questo contesto sicuramente la PET trova una applicazione veramente significativa:
Consente uno staging dettagliato delle lesioni metastatiche osteolitiche.
Consente di valutare lefficacia della terapia.
Consente di eseguire un restaging in caso di riemersione della malattia o sospetto della
stessa.
In questo contesto si esegue, ovviamente, un esame total body.
T UMORI DEL TESTA COLLO, in questo caso la PET risulta utile in caso di:
Staging e diagnosi in caso di valutazione dubbia.
Pianificazione della radioterapia, sempre pi spesso infatti:
2 Si utilizza la TC per la valutazione del volume target
2 Si utilizza la PET per la valutazione dellarea fisiopatologicamente interessata.
Stadiazione di pazienti ad alto rischio in presenza di linfonodi negativi allindagine TC.
M ELANOMA, che viene indagato in ambito PET solo se avanzato. Resta fondamentale il linfonodo
sentinella.
I N CASO DI NEOPLASIA T X: nel momento in cui non si conosca la sede della neoplasia primitiva,
possibile eseguire un esame total body con FDG e valutare la presenza di aree ipercaptanti.
E LABORAZIONE DI PIANI DI TRATTAMENTO RADIOTERAPICI, per il radioterapista sono importantissime
diverse informazioni funzionali e non solo:
essenziale elaborare un piano che limiti al massimo la radiazione nelle regioni circostanti il
tumore e massimizzi la dose diretta alla neoplasia.
Con traccianti appositi si valuta lipossia tumorale: un tumore ipossico, difficilmente risponde
alla chemioterapia, alcune aree rispondono bene, altre no.
Solitamente il volume funzionale della neoplasia non corrisponde al volume identificato alla
TC, una valutazione di questo tipo ci consente di avere dei margini maggiormente attendibili.
C UORE , nello specifico:

155

16. IL CICLOTRONE E LA PET/TC


La possibilit di ottenere immagini corrette per lattenuazione e di calcolare il flusso coronarico in modo non invasivo conferisce tuttavia alla PET con ammonio una maggiore precisione
diagnostica: una particolare importanza rivestita dalla PET nello studio della coronaropatia
trivasale, soprattutto in virt delle forti capacit di quantificazione di questa tecnica.
Diagnosi di vitalit miocardica: il passaggio del metabolismo da aerobio ad anerobio preclude la capacit della cellula cardiaca di utilizzare acidi grassi, di conseguenza aumenter
la captazione di FDG. Questo approccio risulta molto utile nello studio della malattia:
2 La mancanza di captazione pu essere indicativa di morte cellulare o di metabolismo
prevalentemente lipidico.
2 La presenza di captazione un buon indice delle probabilit di recupero delle strutture
ischemizzate.
Si tratta di un test maggiormente costoso rispetto alla scintigrafia cardiaca, di conseguenza
generalmente questultima viene preferita.
Il mismatch tra i valori ottenuti con FDG e ammonio marcato con azoto 13 possono essere utili per
valutare lo stress ipoperfusivo.
E NCEFALO, in questo contesto sono rilevanti:
La possibilit della PET di cogliere fenomeni di evoluzione acuta del danno metabolicovascolare nelle aree ictali, la PET cerebrale consente infatti di valutare:
2 La fase iniziale dello stroke, caratterizzata da perfusione ridotta.
2 La fase tardiva, caratterizza dal fenomeno della perfusione di lusso, che si verifica a
pochi giorni di distanza dallevento, e si manifesta come un incremento del flusso ematico
alle aree colpite da ictus.
2 Le aree di penombra ischemica.
In linea generale la TC in prima istanza, vista la sua disponibilit, e la RM in secondo luogo,
sono le indagini pi adatte nello studio della malattia cerebrovascolare.
Le demenze possono essere indagate con questo tipo di tecnica:
2 Nella demenza di Alzheimer la PET ci consente di:
3 Formulare una ipotesi diagnostica di demenza di alzheimer1 .
3 Diagnosticare precocemente la presenza di alterazioni fisiopatologiche suggestive di
demenza di Alzheimer.
Una riduzione dei flussi del 20-30% in corteccia parietale viene spesso definito come tipico
della malattia di Alzheimer.
2 Nella demenza parkinsoniana o nella malattia di Parkinson consente di:
3 Valutare ancora una volta precocemente lipermetabolismo dei gangli della base e
ipocaptazione della regione della substanzia nigra.
3 Aiuta nella diagnosi differenziale con la malattia a corpi di Lewi diffusi: nella malattia
di Parkison le inclusioni citoplasmatiche si ritrovano a livello anche del mesencefalo.
3 Consente di distinguere precocemente tra Parkinson e Parkinsonismi diffusi: nel secondo caso il coinvolgimento dei gangli della base maggiore rispetto a quanto non
si registri a livello della substanzia nigra.
Epilessie: la captazione di FDG da parte di focolai epilettogeni aiuta nella loro localizzazione
e delimitazione. Dal punto di vista pratico questindagine riservata ai casi in cui la patologia
epilettogena sia non responsiva alla terapia medica in prospettiva di una terapia chirurgica
di rimozione del focolaio.
USO DI DIVERSI TIPI DI TRACCIANTE
Indicazioni alluso di traccianti specifici sono infine:
C OLINA MARCATA CON CARBONIO 11:
Nella diagnosi di carcinoma prostatico.
Nella stadiazione del carcinoma della prostata.
Sospetto di recidiva di carcinoma prostatico.
1

La diagnosi certa unicamente anatomopatologica.

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16. IL CICLOTRONE E LA PET/TC

Ri stadiazione del carcinoma prostatico.


In rari casi come guida alla biopsia.
M ETIONINA MARCATA CON CARBONIO 11, sfruttata soprattutto per:
Diagnosi di tumori del sistema nervoso centrale.
Sospetto di recidive.
Biopsia stereotassica.
DOPA MARCATA CON FLUORO 18, si sfrutta per diverse applicazioni soprattutto:
Neurologiche, per la valutazione soprattutto dei gangli della base.
Oncologiche, soprattutto per quanto concerne:
2 Tumori neuroendocrini.
2 Feocromocitoma.
2 Neuroblastoma.
DOTA NOC MARCATO CON GALLIO 68, analogo della somatostatina, si utilizza nello specifico per:
Tumori neuroendocrini.
Feocromocitoma.
Paraganglioma.
Lindagine principalmente utilizzata in questo contesto resta loctreoscan che sfrutta lindio 111,
tuttavia il gallio 68 presenta dal punto di vista economico e di disponibilit caratteristiche simili al
tecnezio 99.
CARBONIO 11 ACETATO, si utilizza per:
Epatocarcinoma.
Carcinoma prostatico.
FARMACO
11

C colina
C metionina
18
F DOPA
68
Ga DATSCAN
11
C acetato
11

UTILIZZO CLINICO
Neoplasie prostatiche
Neoplasie cerebrali
Condizioni fisiopatologiche dei gangli della base e neoplasie neuroendocrine
Neoplasie neuroendocrine
Neoplasie epatiche e carcinoma prostatico

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