ESCALA DE EVALUACIN

PARA LA ACTIVIDAD GLOBAL

Autores:
Referencia:
Evala:
N. de tems:
Administracin
:

American Psychiatric Association

DSM-IIIR. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders. Washington: APA,1987.
El nivel de funcionamiento de los enfermos mentales.
1
Heteroaplicada.

DESCRIPCIN

La EEAG es un instrumento para evaluar el funcionamiento general de

los pacientes psiquitricos, a lo largo de un hipottico continuum de
salud-enfermedad.
Consta de 1nico tem, el de la actividad global del paciente, que se
punta mediante una escala que oscila entre 100(actividad satisfactoria
en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los
problemas de su vida, es valorado por los dems a causa de sus
abundantes cualidades positivas) y 1(expectativa manifiesta de muerte).
Esta escala ha sido criticada porque en algunos de los criterios
operativos que facilita incorpora sntomas mezclndolos con la
discapacidad, por lo que es ms aconsejable utilizar la escala de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) que mantiene separados los
sntomas de la discapacidad del paciente.
El marco de referencia temporal es el momento actual.
Es una escala heteroaplicada.

CORRECCIN E INTERPRETACIN

Es una escala descriptiva que proporciona una puntuacin nica sobre

la actividad del paciente. A mayor puntuacin, mejor nivel de actividad .

ESCALA DE EVALUACIN PARA LA ACTIVIDAD GLOBAL

Hay que considerar la actividad psicolgica, social y laboral a lo largo de un
hipottico continuum de salud-enfermedad. No hay que incluir alteraciones de
la actividad debidas a limitaciones fsicas (o ambientales).

100
91

Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece

superado por los problemas de su vida, es valorado por los dems a causa
de sus abundantes cualidades positivas
Sin sntomas.

Sntomas ausentes o mnimos (p. ej., ligera ansiedad antes de un examen),

buena actividad en todas las reas, interesado e implicado en una amplia
90
gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida,
sin ms preocupaciones o problemas que los cotidianos (p. ej., una discusin
ocasional con miembros de la familia).
80

Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante

agentes estresantes psicosociales (p. ej., dificultades para concentrarse tras
una discusin familiar); slo existe una ligera alteracin de la actividad social,
laboral o escolar (p. ej., descenso temporal del rendimiento escolar).

Algunos sntomas leves (p. ej., humor depresivo e insomnio ligero) o

70 alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (p. ej., hacer
novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona
bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.
60

50

Sntomas moderados (p. ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis

de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social,
laboral o escolar (p. ej., pocos amigos, conflictos con compaeros de trabajo
o de escuela).
Sntomas graves (p. ej., ideacin suicida, rituales obsesivos graves, robos
en tiendas) o cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o
escolar (p. ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).

Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin (p. ej.,

el lenguaje es a veces ilgico, oscuro o irrelevante) o alteracin importante en
40 varias reas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el
pensamiento o el estado de nimo (p. ej., un hombre depresivo evita a sus
amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un nio golpea
31 frecuentemente a nios ms pequeos, es desafiante en casa y deja de
acudir a la escuela).

La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o

30 alucinaciones o existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio
(p. ej., a veces es incoherente, acta de manera claramente inapropiada,
preocupacin suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las reas
(p. ej., permanece en la cama todo el da; sin trabajo, vivienda o amigos).
21
Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo (p. ej., intentos de
20 suicidio sin una expectativa manifiesta
de
muerte;
frecuentemente
violento; excitacin manaca) u ocasionalmente deja de mantener la
higiene personal mnima (p. ej., con manchas de excrementos) o alteracin
importante de la comunicacin (p. ej., muy incoherente o mudo).
11

10
1
0

Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a s mismo (p. ej.,

violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene
personal mnima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de
muerte.
Informacin inadecuada.

INVENTARIO DE DISCAPACIDAD DE SHEEHAN

(Sheehan Disability Inventory, SDI)

Autores:
Referencia:
Evala:
N. de tems:
Administracin
:

D.V. Sheehan,K.Harnett-Sheehan,B.A.Raj.
The measurement ofdisability. Int Clin Psychopharmacol
1996;11(Suppl 3):89-95.
El nivel de funcionamiento de los enfermos mentales.
5
Heteroaplicada.

DESCRIPCIN

El SDI es un instrumento para evaluar el nivel de discapacidad de los

pacientes psiquitricos.
Consta de 5tems que se agrupan en 3 escalas:
Discapacidad: formada por los 3primeros tems, y evalan el grado en
que los sntomas interfieren con 3dominios de la vida de los pacientes:
trabajo, vida social y vida familiar.
Estrs percibido: 1tem que evala el grado en que, desde la ltima
visita, los acontecimientos estresantes y los problemas personales le
han dificultado la vida.
Apoyo social percibido:1tem que evala el apoyo que el paciente ha
obtenido respecto del que necesitaba
en la ltima semana.
Los 4primeros tems se puntan con una escala Likert de 0 (no, en
absoluto) a 10 (extremadamente).No proporciona criterios operativos
definidos para el resto de valores de la escala, sino que considera que
de 1a 3es levemente; de 4 a 6, moderadamente,y de 7a
9,marcadamente.El tem 5se punta con una escala de porcentaje en
la que el 100% significa que ha recibido todo el apoyo que necesitaba.
El marco de referencia temporal es el momento actual.
Es una escala que puede ser heteroaplicada y autoaplicada. Los autores
recomiendan usar la versin heteroaplicada en el caso de pacientes
ingresados, analfabetos y en los que se sospeche que pueden falsear
las puntuaciones.

CORRECCIN E INTERPRETACIN

Proporciona 3 puntuaciones, una por cada escala. La puntuacin de la

escala de discapacidad se obtiene sumndolas puntuaciones en los
3tems que la componen.
No existen puntos de corte. A mayor puntuacin, mayor discapacidad.

INVENTARIO DE DISCAPACIDAD DE SHEEHAN

TRABAJO
A causa de sus sntomas, su trabajo se ha visto perjudicado:
No, en absoluto
0

Levemente

2 3

Moderadamente
4

Marcadamente

Extremadamente
9

10

____________________________________________________________________________
VIDA SOCIAL
A causa de sus sntomas, su vida social y sus actividades de tiempo libre se han visto
perjudicadas:
No, en absoluto
0

Levemente

2 3

Moderadamente
4

Marcadamente

Extremadamente
9

10

_____________________________________________________________________________
VIDA FAMILIAR
A causa de sus sntomas, su vida familiar y sus responsabilidades domsticas se han
visto perjudicadas:
No, en absoluto
0

Levemente

2 3

Moderadamente
4

Marcadamente
7

Extremadamente
9

10

___________________________________________________________________
ESTRS PERCIBIDO
Desde su ltima visita, cunto le han dificultado la vida los eventos estresantes y los
problemas personales como los problemas en el trabajo,en casa, de salud o
econmicos?
No, en absoluto
0

Levemente

2 3

Moderadamente
4

Marcadamente
7

Extremadamente
9

10

_______________________________________________________________
APOYO SOCIAL PERCIBIDO
Durante la ltima semana, qu porcentaje de apoyo ha recibido de amigos,
familiares, compaeros de trabajo, etc., respecto al apoyo que ha necesitado?

Ningun apoyo

Un poco

10 %

Moderado

Considerable

El apoyo ideal

20 30 40 50 60 70 80 90 10

ESCALA AUTOAPLICADA DE ADAPTACIN SOCIAL

(Social Adaptation Self-evaluation Scale, SASS)

Autores:
Referencia:

Evala:
N. de tems:
Administracin
:

M.Bosc,A.Dubini,V.Polin.
Development and validation ofa social functioning scale,the
Social
Adaptation
Self-evaluation
Scale.
Eur
Neuropsychopharm 1997;7(Suppl 1):57-70.
Evala La percepcin del paciente de su nivel de
adaptacin social.
21
Autoaplicada.

DESCRIPCIN

La SASS fue diseada para evaluar la conducta y el ajuste social de los

pacientes con depresin.
Consta de 21tems que exploran el funcionamiento del individuo en las
siguientes reas de la vida:

Familia.

Trabajo

Ocio.

Relaciones sociales.

Motivacin/intereses.
El sujeto ha de contestar a cada tem utilizando una escala tipo Likert
con 4grados de respuesta que van desde 0 (el peor funcionamiento) a 3
(el mejor funcionamiento).
El marco de referencia temporal es el momento actual.
Es una escala autoaplicada que recoge la percepcin del sujeto de su
funcionamiento social.
Existe una versin en espaol.

CORRECCIN E INTERPRETACIN

Proporciona una puntuacin total suma de las puntuaciones en todos

los tems.

Esa puntuacin total oscila entre 0y 60 (en vez de 63,ya que 2tems,el 1
[trabajo remunerado] y el 2[tareas domsticas o trabajo no
remunerado],son mutuamente excluyentes).
Los puntos de corte propuestos por los autores son:

< 25: desadaptacin social.

25-52: normalidad.

> 55:super adaptacin patolgica.

ESCALA AUTOAPLICADA DE ADAPTACIN SOCIAL

(Social Adaptation Self-evaluation Scale, SASS)

Por favor, responda a estas sencillas preguntas, teniendo en cuenta su

opinin en este momento. Responda, a todas las preguntas, marcando una
sola respuesta para cada pregunta. Muchas gracias.

Tiene usted un trabajo u cupacin renumerada?

S
NO

Si la respuesta es s:
1. En qu medida le interesa su trabajo?
Mucho
Moderadamente
Un poco
Nada en absoluto
Si la respuesta es no:
2. En qu medida le interesan las tareas domsticas u otras ocupaciones
no remuneradas?
Mucho
Moderadamente
Un poco
Nada en absoluto
3. Cuando participa en el trabajo o en la actividad que constituye sus

ocupacion principal (tareas domesticas , studios, etc.) :

Disfruta mucho
Disfruta bastante
Disfruta tan slo un poco
No disfruta en absoluto
4. Le interesan los hobbies/actividades de ocio?
Mucho
Moderadamente
Un poco
Nada en absoluto
5. La calidad de su tiempo libre es:
Muy buena
Buena
Aceptable
Insatisfactoria
6. Con que frecuencia busca usted el contacto con miembros de su
familia (conyuge, hijos, padre, etc.)?
Muy frecuentemente
Frecuentemente
Raras veces
Nunca
7. En su familia, las relaciones son:
Muy buenas
Buenas
Aceptables
Insatisfechas
8. A parte de sus familia, se relaciona usted con:
Muchas personas
Algunas personas
Tan slo unas pocas personas
Nadie
9. Intenta usted establecer relaciones con otros?

Muy activamente
Activamente
De forma moderadamente activa
De ninguna forma activa
10. Como calificaria en general sus relaciones con otras personas?
Muy buenas
Buenas
Aceptables
Insatisfactorias
11. Que valor le da usted a sus relaciones con los dems?
Gran valor
Bastante valor
Tan solo un poco de valor
Ningn valor en absoluto
12. Con que frecuencia buscan contacto con usted las personas de su
crculo social?
Muy a menudo
A menudo
Raras veces
Nunca
13. Respeta usted las Normas sociales, las buenas maneras, las
Normas de educacion, etc?
Siempre
La mayor parte del tiempo
Raras veces
Nunca
14. En que medida esta usted involucrado en la vida de la comunidad
(asociaciones, comunidades de vecinos, clubes, iglesia, etc.)?
Plenamente
Moderadamente
Ligeramente
Nada en absolute
15. Le gusta buscar information sobre cosas, situaciones y personas
para mejorar la compression que tiene usted de ellas?

Mucho
Moderadamente
No mucho
Nada en absoluto
16. Esta usted interesado en la informacion cientifica, tecnica o
cultural?
Mucho
Moderadamente
Tan slo ligeramente
Nada en absoluto
17. Con qu frecuencia le resulta dificil expresar sus opiniones a la
gente?
Siempre
A menudo
A veces
Nunca
18. Con qu frecuencia se siente rechazado, excluido de su crculo?
Siempre
A menudo
A veces
Nunca
19. Hasta que punto considera usted que es importante su aspecto
fsico?
Muy importante
Moderadamente importante
No muy importante
Nada en absoluto
20. En qu medida tiene usted dificultades para manejar sus recursos
e ingresos?
Siempre
A menudo
A veces
Nunca

21. Se siente capaz de organizer su entorno segn sus deseos y

necesidades?
En gran medida
Moderadamente
No mucho
Nada en absoluto

Puntuacin total: __________________________________________________

CUESTIONARIO SF-36 SOBRE EL ESTADO DE SALUD

(Short-Form, SF-36)

Autores:
Referencia:

Evala:
N. de tems:
Administracin
:

J.E.Ware,C.D.Sherbourne.
The MOS 36-item Short-Form Health-Survey (SF-36):
I.Conceptual framework and tem selection.Med Care
1992;30:473-483.
Evala La calidad de vida relacionada con la salud.
36
Autoaplicada.

DESCRIPCIN

El SF-36 es un instrumento para evaluar el nivel de calidad de vida

relacionada con la salud, conceptualmente basado en un modelo
bidimensional de salud: fsica y mental.
Consta de 36tems que se agrupan en 8escalas:

Funcionamiento fsico (FF):10 tems que evala el grado en que

la salud del individuo limita una serie de actividades fsicas tales
como ejercicios intensos, caminar, etc.
Rol fsico (RF):est formado por 4 tems que evalan hasta qu
punto los problemas de salud fsica interfirieron con el
funcionamiento ocupacional del paciente.
Dolor (D):2 tems que evala tanto el grado del mismo como la
interferencia que produce en la vida del paciente.
Salud general (SG):5 tems referidos a la percepcin personal del
estado de salud as como a una serie de creencias respecto a la
salud del paciente.
Vitalidad (V):4tems que valoran el nivel de fatiga y energa del
paciente.
Funcionamiento social (FS):2 tems que interrogan acerca de las
limitaciones en la vida socio familiar por problemas de salud.
Rol emocional (RE):3 tems que evalan hasta qu punto los
problemas emocionales interfirieron con el funcionamiento
ocupacional del paciente.
Salud mental (SM): consta de 5 tems que intentan evaluar el
estado de nimo del paciente (inquietud, intranquilidad,
desnimo) durante el ltimo mes.

Las 8 escalas se agrupan a su vez en dos medidas sumarias: salud

fsica y salud mental. Las escalas que forman la medida sumaria de
salud fsica son: FF,RF, D, SG y V. Las escalas que forman la medida
sumaria de salud mental son: SG, V, FS,RE y SM.
Los tems se puntan con escalas Likert de rango variable, desde 2
valores hasta 6.
El marco de referencia temporal es el momento actual.
Es una escala autoaplicada.

CORRECCIN E INTERPRETACIN

Proporciona un perfil de calidad de vida, con puntuaciones en las

8escalas,y tambin proporciona dos medidas sumarias: la fsica y la
mental.
Para la correccin de la escala es necesario consultar el manual que
figura en la primera referencia complementaria.
Todas las puntuaciones que se obtienen oscilan entre 0y 100.No existen
puntos de corte; a mayor puntuacin, mejor calidad de vida.

CUESTIONARIO SF-36 SOBRE EL ESTADO DE SALUD

(Short-Form, SF-36)
Instrucciones: Las preguntas que siguen se refieren a lo que usted piensa sobre
su salud. Sus respuestas permitirn saber cmo se encuentra usted y hasta qu
punto es capaz de hacer sus actividades habituales. Conteste cada pregunta tal
como se indica. Si no est seguro/a de cmo responder a una pregunta, por favor
conteste lo que le parezca ms cierto.

1. En general, dira que su salud es:

Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Mala

1
2
3
4
5

2. Cmo dira que es su salud actual, comparada con la de hace un

ao?
Mucho mejor ahora que hace un ao
Algo mejor ahora que hace un ao
Mas o menos igual que hace un ao
Algo peor ahora que hace un ao
Mucho peor ahora que hace un ao

1
2
3
4
5

3. Las siguientes preguntas se refieren a actividades o cosas que

usted podr hacer en un da normal Su salud actual le limita para
hacer esas actividades o cosas? Si es as cundo?

Actividades
a. Esfuerzo intensos ( correr, levantar objetos
pesados o participar en deportes agotadores)
b. Esfuerzos intensos (mover una mesa, pasar
la aspiradora, jugar a los bolos o caminar ms
de 1 hora)
c. Coger o llevar la bolsa de la compra
d. Subir varios pisos por la escalera
e. Subir un solo piso por la escalera
f. Agacharse o arrodillarse

Si. me
limita
mucho

S, me
limita un
poco

No me
limita

1
1
1
1

2
2
2
2

3
3
3
3

g. Caminar 1 km o ms
h.
Caminar
varias
manzanas
(varios
centenares de metros)
i.Caminar una sola manzana (unos 100 metros)
j. Baarse o vestirse por s mismo

1
1
1

2
2
2

3
3
3

4. Durante las 4 ltimas semanas ha tenido algunos de los

siguientes problemas en su trabajo o en sus actividades
cotidianas a causa de su salud fsica

a. Tuvo que reducir el tiempo dedicado al trabajo o a sus

actividades cotidianas?
b. Hizo menos de lo que hubiera querido hacer?
c. Tuvo que dejar de hacer tareas en su trabajo o en sus
actividades cotidianas?
d. Tuvo dificultad para hacer su trabajo o sus actividades
cotidianas (p. ej., le cost ms de lo normal)

Si

N
o

1
1
1

2
2
2

Si

No

a. Tuvo que reducir el tiempo dedicado al trabajo o a sus

actividades cotidianas, por algn problema emocional?
1
2
b. Hizo menos de lo que hubiera querido hacer, por algn
problema emocional?
1
2
c. No hizo su trabajo o sus actividades cotidianas tan
cuidadosamente como de costumbre, por algn problema
1
2
emocional?
5. Durante las 4 ltimas semanas ha tenido alguno de los siguientes
problemas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa
de algn problema emocional (estar triste, deprimido o nervioso).

6. Durante las 4 ltimas semanas hasta qu punto su salud fsica

o los problemas emocionales han dificultado sus actividades
sociales habituales con la familia, los amigos, los vecinos u
otras personas?
Nada
Un poco
Regular
Bastante
Mucho

1
2
3
4
5

7.

Tuvo dolor en alguna parte del cuerpo durante las 4 ltimas

semanas?
No, ninguno
Si, muy poco
Si ,un poco
Si , moderado
S , mucho
Si , muchsimo

1
2
3
4
5
6

8. Durante las 4 ltimas semanas hasta qu punto el dolor le ha

dificultado su trabajo habitual (incluido el estar fuera de casa y las
tareas domsticas)?
Nada
Un poco
Regular
Bastante
Mucho

1
2
3
4
5

9. Las preguntas que siguen se refieren a cmo se ha sentido y cmo

le han ido las cosas durante las 4 ltimas semanas. En cada
pregunta responda lo que ms se parezca a cmo se ha sentido
usted. Durante las 4 ltimas semanas cunto tiempo...

a. Se sinti lleno de
vitalidad?
b.Estuvo muy nervioso?
c. Se sinti tan bajo de
moral que nada poda
aliviarle?
d. Se sinti calmado y
tranquilo?
e. Tuvo mucha energa?
f. Se sinti desanimado y
triste?
g. Se sinti agotado?
h. Se sinti feliz?
i. Se sinti cansado?

Siempr
e

Casi
siempr
e

Mucha
s
veces

Alguna
s veces

Solo
algunas
veces

Nunc
a

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

6
6

1
1
1

2
2
2

3
3
3

4
4
4

5
5
5

6
6
6

10. Durante las 4 ltimas semanas, con qu frecuencia su salud fsica

o los problemas emocionales le han dificultado sus actividades
sociales (como visitar a amigos o familiares)?
Siempre
Casi siempre
Algunas veces
Solo algunas veces
Nunca

1
2
3
4
5

11. Por favor, diga si le parece cierta o falsa cada una de las siguientes
frases:

a. Creo que me pongo

enfermo
ms
fcilmente que otras
personas
b. Estoy tan sano
como cualquiera
c. Creo que mi salud
va a empeorar
d.
Mi
salud
es
excelente

Totalment
e cierta

Bastante
cierta

No lo
se

Bastante
falsa

Totalmente
falsa

INSTRUMENTO DE EVALUACIN DE CALIDAD DE VIDA DE LA

ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

(World Health Organization Quality of Life, WHOQOL-100)

Autores:
Referencia:

Evala:
N. de tems:
Administracin
:

Organizacin Mundial de la Salud (WHOQOL

Group).
Measuring quality oflife.The development ofthe
World Health Organization Quality ofLife
Evala Calidad de vida.
100
Autoaplicada.

DESCRIPCIN

El WHOQOL-100 es un instrumento diseado para la evaluacin de la

calidad de vida.
Este instrumento determina la percepcin de los individuos de su
situacin en la vida dentro del contexto cultural y del sistema de valores
en el que viven , y en relacin a sus objetivos, expectativas e intereses.
Esta medida se realiza basndose en la percepcin del sujeto y en su
valoracin sobre diversos aspectos de su vida.
El WHOQOL-100 est estructurado de forma jerrquica y cuenta con
una evaluacin global de la calidad de vida y evaluaciones en distintos
dominios (6),que a su vez estn integrados por distintas facetas (24):
Fsico (3 facetas):
Dolor y molestias.
Energa y fatiga.
Sueo y descanso.

Psicolgico (5 facetas):
Sentimientos positivos.
Pensamiento/aprendizaje/memoria/concentracin.
Autoestima.
Imagen corporal y apariencia.
Sentimientos negativos.

Nivel de independencia (4 facetas):

Movilidad.
Actividades cotidianas.
Dependencia de medicacin o tratamiento.
Capacidad de trabajo.

Relaciones sociales (3facetas):

Relaciones personales.
Soporte social.
Actividad sexual.

Entorno (8facetas):
Seguridad fsica y proteccin.
Hogar.
Recursos econmicos.
Cuidados de salud y sociales: disponibilidad/calidad.
Oportunidades para adquirir informacin/habilidades.
Participacin y oportunidades para recreo/ocio.
Entorno fsico.
Transporte.

Espiritualidad/religin/creencias personales (1faceta).

El paciente valora los distintos tems segn una escala Likert de 5

puntos, que en unas ocasiones hace referencia a intensidad, en otras a
la frecuencia, satisfaccin o capacidad.
La OMS ha desarrollado una versin abreviada, el WHOQOL-BREF
formado por 26tems (2 tems generales y 1tem por cada una de las 24
facetas que valora).Esta versin slo proporciona informacin sobre 4 de
las 6 dimensiones del WHOQOL-100: fsica, psicolgica, relaciones
sociales y entorno.
Es un instrumento autoaplicado.

CORRECCIN E INTERPRETACIN

Para su correccin se remite al lector a la versin espaola del

WHOQOL (v. referencias complementarias).
Se obtiene un perfil del paciente con puntuaciones en las 24 facetas ,en
los 6 dominios y una puntuacin sobre percepcin de calidad de vida
global y salud general.
No existen puntos de corte propuestos .A mayor puntuacin, mayor
calidad de vida.

CUESTIONARIO WHOQOL-BREF
Este cuestionario sirve para conocer su opinin acerca de su calidad de vida,
su salud y otras reas de su vida. Por favor, conteste a todas las preguntas. Si

no est seguro qu respuesta dar a una pregunta, escoja la que le parezca

ms apropiada. A veces, sta puede ser su primera respuesta.
Tenga presente su modo de vivir, expectativas, placeres y preocupaciones. Le
pedimos que piense en su vida durante las ltimas dos semanas.
Por favor lea cada pregunta, valores sus sentimientos y haga un crculo en el
nmero de la escala de cada pregunta que sea su mejor respuesta.
FECHA:
EDAD:
SEXO:
DIAGNSTICO DE FIBROSIS QUSTICA:
Perodo de lactancia

Perodo Infanto-Juvenil

*(Subraya en qu periodo fue diagnosticado/a)

1. Cmo puntuara su calidad de vida?

Muy mal

Poco

Lo
normal

Bastante
Bien

Muy bien

2. Cun satisfecho est con su salud?

Muy
insatisfecho

Poco

Lo normal

Bastante
satisfecho

Muy
satisfecho

Las siguientes preguntas hacen referencia a cunto ha experimentado ciertos

hechos en las ltimas dos semanas
3. Hasta qu punto piensa que el dolor (fsico) le impide hacer lo que
necesita?
Nada

Un poco

Lo normal

Bastante

Extremadamente

4. Cunto necesita de cualquier tratamiento mdico para funcionar en su

vida diaria?
Nada

Un poco

Lo normal

Bastante

Extremadamente

5. Cunto disfruta de la vida?

Nada

Un poco

Lo normal

Bastante

Extremadamente

6. Hasta qu punto siente que su vida tiene sentido?

Nada

Un poco

Lo normal

Bastante

Extremadamente

7. Cul es su capacidad de concentracin?

Nada

Un poco

Lo normal

Bastante

Extremadamente

8. Cunta seguridad siente en su vida diaria?

Nada

Un poco

Lo normal

Bastante

Extremadamente

9. Cun saludable es el ambiente fsico a su alrededor?

Nada

Un poco

Lo normal

Bastante

Extremadamente

Las siguientes preguntas hacen referencia a cuan totalmente usted

experimenta o fue capaz de hacer ciertas cosas en las ltimas dos semanas.
10. Tiene energa suficiente para su vida diaria?
Nada

Un poco

Moderado

Bastante

Totalmente

11. Es capaz de aceptar su apariencia fsica?

Nada

Un poco

Moderado

Bastante

Totalmente

12. Tiene suficiente dinero para cubrir sus necesidades?

Nada

Un poco

Moderado

Bastante

Totalmente

13. Qu disponible tiene la informacin que necesita en su vida diaria?

Nada

Un poco

Moderado

Bastante

Totalmente

14. Hasta qu punto tiene oportunidad para realizar actividades de ocio?

Nada

Un poco

Moderado

Bastante

Totalmente

15. Es capaz de desplazarse de un lugar a otro?

Nada

Un poco

Lo normal

Bastante

Extremadamente

Las siguientes preguntas hacen referencia a cuan satisfecho o bien se ha

sentido en varios aspectos de su vida en las ltimas dos semanas.
16. Cun satisfecho est con su sueo?
Nada

Poco

Lo normal

Bastante
satisfecho

Muy
satisfecho

17. Cun satisfecho est con su habilidad para realizar sus actividades
de la vida diaria?
Nada

Poco

Lo normal

Bastante
satisfecho

Muy
satisfecho

18. Cun satisfecho est con su capacidad de trabajo?

Nada

Poco

Lo normal

Bastante
satisfecho

Muy
satisfecho

19. Cun satisfecho est de s mismo?

Nada

Poco

Lo normal

Bastante
satisfecho

Muy
satisfecho

20 Cun satisfecho est con sus relaciones personales?

Nada

Poco

Lo normal

Bastante
satisfecho

Muy
satisfecho

21. Cun satisfecho est con su vida sexual?

Nada

Poco

Lo normal

Bastante
satisfecho

Muy
satisfecho

22. Cun satisfecho est con el apoyo que obtiene de sus amigos?
Nada

Poco

Lo normal

Bastante
satisfecho

Muy
satisfecho

23. Cun satisfecho est de las condiciones del lugar donde vive?
Nada

Poco

Lo normal

Bastante
satisfecho

Muy
satisfecho

24. Cun satisfecho est con el acceso que tiene a los servicios
sanitarios?
Nada

Poco

Lo normal

Bastante
satisfecho

Muy
satisfecho

25. Cun satisfecho est con su transporte?

Nada

Un poco

Lo normal

Bastante

Extremadamente

La siguiente pregunta hace referencia a la frecuencia con que Ud. ha

sentido o experimentado ciertos sentimientos en las ltimas dos
semanas.
26. Con que frecuencia tiene sentimientos negativos, tales como tristeza,
desesperanza, ansiedad, depresin?
Nunca

Raramente

Medianamente

Frecuentemente

Siempre

GRACIAS POR SU COLABORACIN