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Cardiologa

Gua de estudio 1. Vuelta

3 das

ENARM
Mxico

Cardiologa es una de las asignaturas ms importantes de cara al ENARM. Aunque a priori pueda resultar complicada,
es fcilmente asumible si centra su esfuerzo en comprender los conceptos clave, ms que en memorizar el Manual de
principio a fin. Cardiologa es una especialidad sumamente clnica, en la que la exploracin muchas veces da la clave
del diagnstico; eso hace que un buen conocimiento de la fisiologa y semiologa le permita contestar preguntas sin
necesidad, muchas veces, de haber estudiado el tema especfico. Tiene tres das para afianzar sus conocimientos y
acabar de comprender aquellos conceptos que se le resistan. Recuerde que lo que comprenda le ser mucho ms
difcil de olvidar que lo que memorice sin entender. Haga este esfuerzo y, cuando llegue el momento de repasar,
descubrir que esta asignatura le cuesta menos esfuerzo que otras aparentemente ms sencillas.
nimo y buena suerte!!!

Da 1
Maana
Tema 1. Fisiologa del sistema cardiovascular.
Tema 2. Semiologa cardaca.
Tema 3. Mtodos diagnsticos en cardiologa.

Tarde
Tema 8. Cardiopata isqumica. Generalidades.
Tema 9. Cardiopata isqumica. Angina de pecho.

Da 2
Maana
Tema 10. Infarto de miocardio no complicado.
Tema 11. Complicaciones del infarto.
Tema 5. Insuficiencia cardaca.

Tarde
Tema 26. Hipertensin arterial.
Tema 6. Bradiarritmias.
Tema 7. Taquiarritmias.

CTO Mxico, D.F. Manuel Mara Contreras No. 133 Mezzanine 1 Col. Cuauhtmoc Deleg. Cuauhtmoc C.P. 06500 Tfno. (55) 5535 1263/1266 ctomexico@ctomedicina.com
CTO Medicina C/Francisco Silvela, 106 28002 - Madrid Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 secretaria@ctomedicina.com www. ctomedicina.com

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Da 3
Maana
Tema 14. Estenosis mitral.
Tema 15. Insuficiencia mitral.
Tema 16. Estenosis artica.
Tema 17. Insuficiencia artica.
Tema 18. Valvulopata tricuspdea.
Tema 19. Valvulopata pulmonar.

Tarde
Tema 24. Miocarditis.
Tema 20. Concepto de cardiomiopata.
Tema 21. Cardiomiopata dilatada.
Tema 22. Cardiomiopata hipertrfica.
Tema 23. Cardiomiopata restrictiva.
Tema 25. Enfermedades del pericardio.
Tema 27. Deteccin de cardiopatas congnitas en nios mayores de 5 aos, adolescentes y adultos.

Da 1
Maana
Tema 1. Fisiologa del sistema cardiovascular
Es el tema ms importante del da. Es importante que le dedique el tiempo necesario para entender bien y asimilar
conceptos que le permitan deducir despus sin necesidad de memorizar ms que lo imprescindible. Recuerde las
tres grficas imprescindibles:
Figura 2. Potenciales de accin de las clulas cardacas. Su comprensin le ayudar a entender cmo acta
cada grupo de antiarrtmicos (recuerde que puede ser til realizar un esquema del potencial de accin, escribiendo al lado de cada fase el grupo de frmacos que actuaba a ese nivel).
Figura 5. Ciclo cardaco. Es bsico para comprender la semiologa y gran parte de la patologa. Recuerde las
fases del ciclo cardaco y su relacin con la auscultacin y el trazado electrocardiogrfico. Fjese en cmo varan
las presiones dentro del ventrculo y de la aurcula, y le ayudar a comprender las alteraciones que se producen
en las valvulopatas y en cardiomiopatas y enfermedades del pericardio. Recuerde que si es capaz de dibujar
este grfico sin mirar el del Manual, es que lo maneja con soltura y ha conseguido comprenderlo.
Figura 4. Determinantes de la funcin cardaca. Despus de repasar el ciclo cardaco, recuerde los determinantes de
la funcin cardaca y cmo afectan al volumen sistlico de eyeccin y a la presin arterial. Esto le ser muy til a la hora
de comprender las distintas alteraciones que producen las patologas segn alteren precarga, poscarga y contractilidad.
Para terminar el tema, repase los diferentes patrones hemodinmicos de los principales tipos de shock (Tabla 1). Tambin el diagnstico diferencial del sncope segn su origen (Tabla 2) y las pruebas diagnsticas a realizar. Recuerde
que la mejor herramienta en el diagnstico del sncope es una buena anamnesis.

Tema 2. Semiologa cardaca y vascular

Es un tema amplio, pero repasarlo a fondo va a hacer que le resulte ms fcil repasar el resto del Manual. Cntrese
en revisar los siguientes apartados:
Pulso arterial. Observe las diferentes formas del pulso y recuerde a qu patologas se asociaban con ms frecuencia (Tabla 4 y Figura 9).
Pulso venoso yugular (PVY). Recuerde que el pulso se observa en la vena yugular INterna mientras que la
presin venosa central se puede deducir de la observacin de la yugular EXterna. Recuerde a qu parte del ciclo
cardaco correspondan las ondas del pulso venoso y cundo aumentaban o desaparecan (Tabla 5). Recuerde
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tambin la diferencia entre una onda A can rtmica (el ritmo nace de la unin A-V y ventrculos y aurculas se
contraen a la vez, como en la taquicardia por reentrada intranodal) y la arrtmica (que revela una disociacin
A-V, en la que por pura suerte coincide una contraccin auricular y ventricular al ser los ritmos de aurcula y
ventrculo independientes).
Ruidos y soplos cardacos. Repase cules se oyen mejor con diafragma y cules con campana (las estenosis
mitral y tricuspdea y el tercer y cuarto ruido), los desdoblamientos patolgicos, y las maniobras que modifican su
intensidad (Tabla 7). Recuerde que en el prolapso mitral y la MHO se comportan al revs que el resto, aumentan
cuando disminuye la precarga (Valsalva).

Tema 3. Mtodos diagnsticos en cardiologa


Cntrese en repasar el electrocardiograma. Va a tener la oportunidad de ver los ECG tpicos de cada patologa en
su tema correspondiente, as que si repasa ahora los principios generales podr analizar y comprenderlos mejor
cuando repase los siguientes temas. Realice ahora una tabla para clasificar qu situaciones hacen ascender, aplanar o
invertir cada onda del electro: puede ser la pista que le haga decantarse por una patologa u otra en un caso clnico.

Tarde
Tema 8. Cardiopata isqumica. Generalidades
Dedique unos minutos a repasar los cinco conceptos bsicos de este tema, necesarios para comprender el resto
de temas de este da:
Anatoma del corazn y arterias que irrigan cada territorio.
Causas de isquemia.
Concepto de miocardio hibernado y contundido (recuerde que en estos casos se afecta la contraccin pero el
miocardio es recuperable con reperfusin, de ah la importancia de detectar si el miocardio es viable antes de
realizar una tcnica de reperfusin).
Factores de riesgo cardiovascular (resumidos en la Tabla 32) e indicaciones de tratamiento hipolipemiante segn
el riesgo cardiovascular (Tabla 33).
Evaluacin preoperatoria del riesgo cardiovascular (Tabla 35). Fjese que casi todas las cirugas son de riesgo
intermedio, menos la ciruga menor (riesgo bajo) y la vascular (riesgo alto). De la Tabla 36, recuerde que cualquier situacin cardaca que vaya seguida de inestable, aguda o sintomtica o no controlada es de riesgo.
En cuanto a la Tabla 37, no deja de representar situaciones de enfermedad cardaca (cardiopata isqumica o
insuficiencia cardaca) o vascular (antecedentes de ictus, insuficiencia renal, diabetes) evidente. Descubrir a
lo largo de esta asignatura que si intenta razonar las tablas de esta manera, le ser ms fcil memorizarlas. En
cuanto a los frmacos, prcticamente los nicos que se suspenden son los anticoagulantes y en situaciones
de riesgo emblico lo que se hace es sustituirlos por heparina. Recuerde que los AINE estn proscritos en
estos pacientes.

Tema 9. Angina de pecho


Lea primero el apartado 4.1 del Tema 4 (Frmacos en cardiologa). Recuerde que los mejores antianginosos son
los que forman parte de la NBA (Nitratos, -Bloqueantes y Antagonistas del calcio).
Recuerde la definicin de angina estable y sus diferencias con la inestable (y sus diferentes subtipos, en la Tabla
41). Adapte los algoritmos diagnstico-teraputicos de la angina estable e inestable del Manual (figuras 91 y
97), y aada la informacin que le resulte pertinente. Sobre todo en el diagnstico de la angina estable, debe
recordar la principal prueba con la que se estratifica el riesgo en una angina estable y se decide qu pacientes
son subsidiarios de una coronariografa: la ergometra. De ella debe saber cundo est contraindicado hacerla
(Tabla 45), cundo se considera elctricamente y clnicamente positiva, en qu situaciones se considera indeterminada (por ejemplo, cualquier alteracin de base en el ECG que impida evaluar los cambios isqumicos)
y qu pruebas hay que realizar en ese caso para diagnosticar la angina (ecocardio y gammagrafa de stress).
Recuerde tambin los signos de alto riesgo durante la ergometra (Tabla 43) y las situaciones que requieren
una coronariografa de entrada (Tabla 46) y en qu situaciones se puede sustituir la coronariografa por una
angioTC coronaria (su alto valor predictivo negativo la hace til en situaciones donde la sospecha clnica es
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baja). Repase el tratamiento segn el riesgo obtenido con las pruebas de estratificacin, y recuerde que con
una angina de bajo riesgo, el tratamiento mdico es de eleccin, ya que la coronariografa no ha demostrado
aportar ms beneficios que ste y s un mayor riesgo. Tambin las indicaciones de revascularizacin coronaria
y en qu situaciones se prefiere la ACTP o el bypass (Tabla 49), las indicaciones y contraindicaciones de cada
tcnica y sus complicaciones fundamentales.
De la angina inestable, recuerde cul es el manejo inmediato (ECG en menos de 10 minutos y tratamiento mdico
a TODOS) y la actuacin posterior segn la estratificacin del riesgo:
Bajo: tratamiento mdico slo.
Medio-alto (Tabla 50): adems coronariografa precoz (< 72 h).
Extremo (dolor que no cede con NTG o recidivante pese a tratamiento mdico correcto, arritmias graves, disminucin de la FEVI, en forma de IC o inestabilidad hemodinmica): adems coronariografa urgente.
Recuerde que ante preguntas de tipo test no es necesario conocer todos los criterios, puede obviar el estudio de la
Tabla 50 si se plantea la pregunta de esta manera: si se recupera totalmente tras el tratamiento mdico inicial, ser
de riesgo bajo; si tiene algn indicador de riesgo extremo (dolor, arritmias, insuficiencia cardaca o inestabilidad
hemodinmica), ser extremo. Pero si no es ni una cosa ni la otra, entonces ser medio-alto.
Por ltimo, recuerde la angina de Prinzmetal y sus peculiaridades (presentacin en jvenes, por la noche y en reposo,
tratamiento de eleccin: antagonistas del calcio), y las diferencias entre la isquemia silente (mal pronstico) y el
sndrome X (buen pronstico)

Da 2
Centre tambin su estudio en el algoritmo diagnstico-teraputico (Figura 104) y vaya amplindolo paso a paso
con la informacin del texto. Recuerde la definicin de infarto y su localizacin segn las derivaciones afectadas.
Repase las alteraciones enzimticas y su evolucin temporal (Figura 103). Recuerde el manejo inmediato (monitordesfibrilador + tratamiento mdico) y en qu situaciones se realiza la reperfusin con ACTP o con trombolisis
y las indicaciones y contraindicaciones de cada una. Por ltimo no deje de recordar las medidas que aumentan
la supervivencia en el IAM tanto a corto como a largo plazo, resumidas en el Recuerda de la pgina 137, y la
rehabilitacin cardiaca.

Maana
Tema 10. Infarto de miocardio no complicado
Centre tambin su estudio en el algoritmo diagnstico-teraputico (Figura 104) y vaya amplindolo paso a
paso con la informacin del texto. Recuerde la definicin de infarto y su localizacin segn las derivaciones
afectadas. Repase las alteraciones enzimticas y su evolucin temporal (Figura 103). Recuerde el manejo inmediato (monitor-desfibrilador + tratamiento mdico) y en qu situaciones se realiza la reperfusin con ACTP
o con tromblisis y las indicaciones y contraindicaciones de cada una. Por ltimo, no olvide las medidas que
aumentan la supervivencia en el IAM, tanto a corto como a largo plazo, resumidas en el Recuerda de la pgina
137, y la rehabilitacin cardaca.

Tema 11. Complicaciones del infarto


Exceptuando el shock cardiognico (en el apartado 11.2), las tablas 56, 57 y 58 resumen casi todas las complicaciones
del infarto. Centre su estudio en ellas y amplelas si lo cree conveniente. Para el manejo de la insuficiencia cardaca
postinfarto, recuerde las clasificaciones de Killip (Tabla 51) y Forrester (Figura 98) del tema anterior; la ltima contiene el tratamiento segn el estadio en el que se encuentre el paciente. De las arritmias, no olvide el RIVA, que no
se asocia a mal pronstico sino a reperfusin.

4
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Cardiologa

Tema 5. Insuciencia cardaca


Repase, antes de empezar, el apartado 4.2 (Frmacos en la insuficiencia cardaca), ya que el manejo farmacolgico
de esta enfermedad es muy preguntable desde el punto de vista de un caso clnico.
Recuerde la fisiopatologa (Figura 35), las diferencias entre IC sistlica y diastlica (Tabla 16) y las causas de IC con
gasto elevado (Tabla 17). Repase la clnica si no la recuerda (la Tabla 18 es muy completa) y no olvide que el tratamiento farmacolgico de la HTP secundaria no mejora el pronstico.
En cuanto a las pruebas diagnsticas, recuerde los datos de mal pronstico (Tabla 19) y el BNP y su valor
diagnstico (sirve para descartarla si es muy bajo, por su elevado VPN) y pronstico (cuanto ms elevado,
peor) de la IC.
El tratamiento es el punto ms importante. Recuerde qu frmacos aumentan la supervivencia y cules producen
slo un alivio sintomtico. Repase tambin qu frmacos se administran segn la clase funcional en la que se
encuentra el paciente y las indicaciones y contraindicaciones de la eplerrenona y la terapia de resincronizacin y
el DAI. No olvide la ivabradina. Recuerde, por ltimo, que todos estos tratamientos han demostrado eficacia en la
insuficiencia cardaca sistlica pero no en la diastlica, cuyo tratamiento es distinto.
Del edema agudo de pulmn, recuerde la radiografa en alas de mariposa y que su tratamiento es una MOVIDA
(Morfina, O2, Vasodilatadores o Inotrpicos segn TA, Diurticos y Asentarse).

Tarde
Tema 26. Hipertensin arterial
Su frecuencia en la poblacin y la importancia de su control hacen que sea un tema muy importante, pero que
a la vez seguro que conoce bien, por tanto su estudio le ser fcil. No repase lo que ya sabe, centre su tiempo
y esfuerzo en datos que le resulten confusos o que olvide con frecuencia. Lo que debe conocer de la HTA es lo
siguiente:
Correcta tcnica de medida (y cuntas mediciones se precisan) y definicin de HTA (sistlica o diastlica), preHTA,
HTA maligna y acelerada.
Concepto de emergencia y urgencia hipertensiva y su tratamiento.
Estudios bsicos a realizar cuando se sospecha HTA (recuerde tambin qu no se hace, por ejemplo, la placa
de trax es poco til).
Cundo sospechar una HTA secundaria y causas fundamentales segn la edad.
Principales repercusiones orgnicas (cardiovasculares, neurolgicas, oculares y renales).
Tratamiento. Es el apartado ms importante. Recuerde las medidas generales y los frmacos de primera lnea (la
Tabla 78 resume bien la indicacin o contraindicacin de cada grupo segn las caractersticas de cada paciente).

Tema 6. Bradiarritmias
Recuerde los distintos bloqueos y las indicaciones de colocar un marcapasos (Tabla 21).

Tema 7. Taquiarritmias
Si tiene poco tiempo y ha de elegir algo que repasar de este tema, escoja sin duda la fibrilacin auricular, pues es
la taquiarritmia ms frecuente y sus complicaciones embolicas la hacen importante no slo en esta asignatura. De
ella es importante responder a tres preguntas:
Cundo se sigue una estrategia de control del ritmo (cardioversin) (FA persistente), mtodo (elctrica vs farmacolgica) y frmaco de eleccin para prevencin de recidivas (Figura 61).
Cundo se sigue una estrategia de control de frecuencia (FA permanente).
Cundo se anticoagula. Independientemente de que sea paroxstica o persistente, si se cumplen criterios
CHADS-VASc (Tabla 24), se tiene una cardiopata estructural o una prtesis mecnica se anticoagula SIEMPRE
(la FA tiende a recidivar).
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Otros conceptos que debe repasar son:


Arritmias por reentrada, repase su definicin (Recuerda de la pgina 77):
Flutter auricular, tpico de EPOC, sus diferencias con la FA, su ECG tpico (en dientes de sierra) y su tratamiento
de eleccin (y de todas las taquicardias por reentrada menos la FA), la ablacin.
Sndromes de preexcitacin: ECG tpico (onda delta), tratamiento. Recuerde el riesgo que supone tratar
con frenadores del nodo una FA en un circuito donde se puede conducir por va antidrmica (fibrilacin
ventricular).
Semiologa tpica de la TRIN, ECG y tratamiento.
Extrasstoles. Recuerde que cuando no se acompaan de cardiopata estructural no suelen requerir tratamiento ni empeoran el pronstico, y asegrese de que comprende el concepto de pausa compensadora y
no compensadora.
Repase el diagnstico diferencial entre taquicardia ventricular y supraventricular (Tabla 25).
Repase las tablas 26 y 27 que contienen la etiologa del sndrome del QT largo, y recuerde el sndrome de
Brugada.
Por ltimo, recuerde las causas de muerte sbita (Figura 82) y las indicaciones de implantacin del DAI
(Tabla 28).

Da 3
La maana de ste da est dedicada a las valvulopatas, si no lo ha hecho ya, le recomendamos que realice un
cuadro resumen con las valvulopatas izquierdas (IM y PM, EM, IAo y EAo), que incluya etiologa, clnica, exploracin
(auscultacin) y pruebas complementarias (ECG, placa de trax y ecocardio) y tratamiento mdico y quirrgico de
cada una de ellas, le ser mucho ms fcil estudiarlas y repasarlas en las siguientes vueltas si lo hace de sta manera.
Si no le da tiempo a repasar a fondo el resto de temas de la tarde no se preocupe, con repasar los aspectos que aqu
le indicamos es ms que suficiente.

Maana
Tema 14. Estenosis mitral
Repase los aspectos recogidos en el apartado anterior. Aunque el tratamiento es complejo, la Figura 121 lo resume
de manera muy intuitiva.

Tema 15. Insuciencia mitral


Al igual que en el anterior, el algoritmo de la Figura 126 resume el manejo de la insuficiencia mitral. No olvide el
prolapso mitral, su asociacin con las enfermedades del colgeno y con la ansiedad, y que su soplo aumenta cuando
disminuye la precarga (Valsalva).

Tema 16. Estenosis artica


Acte de la misma manera que con los anteriores: repase la Figura 135 e incluya la informacin de esa figura, junto
con la 137 y 138, en su tabla-resumen.

Tema 17. Insuciencia artica


Observe que el protocolo de actuacin (Figura 145) incluye el recambio de la raz de la aorta si sta se encuentra
dilatada (al asociarse la IAo al sndrome de Marfn y la aorta bicspide).

6
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Tema 18. Valvulopata tricuspidea


En este caso no hace falta que haga un cuadro resumen: lo tiene en la Tabla 65, al final del tema. Las valvulopatas
derechas son secundarias; repase la tabla y no pierda ms tiempo en este tema.

Tema 19. Valvulopata pulmonar


Lase los Aspectos esenciales.

Tarde
Tema 24. Miocarditis
Recuerde que suele ser vrica, que se asocia con frecuencia a pericarditis y que puede aumentar la CPK. Repase con
ms profundidad la enfermedad de Chagas y recuerde el resto de causas bacterianas y parasitarias.

Tema 20. Concepto de cardiomiopata


Repase la Tabla 66, que recoge las diferencias fundamentales entre los tres tipos de cardiomiopatas. Le ayudar a
orientarse en los temas siguientes.

Tema 21. Cardiomiopata dilatada


Recuerde que es muy similar a la insuficiencia cardaca por disfuncin sistlica y que el tratamiento es el mismo.
Repase las causas especficas (apartado 21.6).

Tema 22. Cardiomiopata hipertrca


Es el tema ms importante dentro de las cardiomiopatas. Repase la etiologa, la clnica (disnea, angina y sncope),
la exploracin con el soplo que aumenta con el Valsalva (Figura 159), el ECG tpico con las T negativas gigantes en
precordiales y su riesgo arrtmico por la fibrosis que se produce. Recuerde su asociacin con la muerte sbita (causa
ms frecuente en deportistas jvenes), el tratamiento de eleccin (-bloqueantes) y los frmacos contraindicados
(inotrpicos).

Tema 23. Cardiomiopata restrictiva


La informacin ms importante de este tema se recoge en la Tabla 70. La cardiomiopata restrictiva forma parte
de un grupo de patologas que producen una disminucin de la complianza. Al ser muy similar su clnica y
semiologa, en una pregunta de test es muy fcil que intenten causar confusin entre ellas, por tanto es muy
importante que enfoque este tema desde la perspectiva del diagnstico diferencial. Estudie bien la tabla y no
le pillarn de improviso.

Tema 25. Enfermedades del pericardio


De la pericarditis constrictiva, recuerde la informacin de la Tabla 70. Repase las causas y, si lo prefiere, adalas a
la tabla para estudiarla en un solo lugar. Del taponamiento cardaco, que tambin est en la Tabla 70, recuerde el
pulso paradjico como signo fundamental, su clnica y su tratamiento de urgencia. De la pericarditis aguda, repase
la clnica, el ECG tpico (y su diagnstico diferencial con el IAM) y el tratamiento.

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Tema 27. Cardiopatas congnitas


Tema que, pese a ser muy extenso, se puede hacer asequible si priorizamos el estudio, Los aspectos ms importantes son:
Comprender la fisiopatologa. Es muy til la Figura 180 para saber cules son o no cianticas y cules tienen
flujo pulmonar aumentado; eso le permitir deducir la clnica de cada una de ellas (las que producen hiperaflujo
pulmonar son peligrosas porque a la larga pueden producir hipertensin pulmonar).
Conocer posibles etiologas y a qu cardiopata se asocian con ms frecuencia (Recuerda de la pgina 254, y
tablas 83 y 84).
Conocer unos pocos datos de cada cardiopata que, ante un caso clnico, le orienten hacia ella. Como en otros
temas, enfermedades muy similares tienden a ser preguntadas de manera que intenten confundirle entre ellas,
por lo que lo ms til no es saber qu tienen en comn, sino qu las diferencia.

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