Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PARTUS PREMATURUS dengan Kala III Retensio Plasenta


Oleh : Dwi Jesika
A. Konsep Partus Prematurus
1. Pengertian
Persalinan merupakan suatu diagnosis klinis yang terdiri dari dua unsur, yaitu
kontraksi uterus yang frekuensi dan intensitasnya semakin meningkat, serta dilatasi dan
pembukaan serviks secara bertahap (Norwitz & Schorge, 2008).
Persalinan prematur adalah suatu persalinan dari hasil konsepsi yang dapat hidup
tetapi belum aterm (cukup bulan). Berat janin antara 1000- 2500 gram atau tua
kehamilan antara 28 minggu sampai 36 minggu (Wiknjosastro, 2007).
Partus prematur adalah persalinan paa umur kehamilan kurang dari 37 mingggu
atau berat badan lahir antara 500 sampai 2499 gram. (Sastrawinata, 2003).
Partus prematur adalah kelahiran bayi pada saat masa kehamilan kurang dari 259 hari
dihitung dari hari terakhir haid ibu (Firmansyah, 2006).
Jadi dari berbagai pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa partus prematurus
adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang ditandai dengan adanya tanda- tanda
persalinan yang terjadi lebih dari 20 minggu dan kuarang dari 37 minggu dengan berat
badan lahir bayi kuang dari 2500 gram.
2. Kalsifikasi
Menurut usia kehamilannya maka persalinan prematur dibedakan menjadi
beberapa, yaitu:
a) Usia kehamilan 32 36 minggu disebut persalinan prematur (preterm)
b) Usia kehamilan 28 32 minggu disebut persalinan sangat prematur (very preterm)
c) Usia kehamilan 20 27 minggu disebut persalinan ekstrim prematur (extremely
preterm)
Menurut berat badan lahir, bayi prematur dibagi dalam kelompok:
a) Berat badan bayi 1500 2500 gram disebut bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah
(BBLR)
b) Berat badan bayi 1000 1500 gram disebut bayi dengan Berat Badan Lahir Sangat
Rendah (BBLSR).
c) Berat badan bayi < 1000 gram disebut bayi dengan Berat Badan Lahir Ekstrim
Rendah (BBLER)
(Krisnadi, 2009)
3. Etiologi
Penyebab sekitar 50% kelahiran premature tidak diketahui. Namun, sepertiga
persalinan premature terjadisetelah ketuban pecah dini (PROM). Komplikasi kehamilan
lain, yang berhubungan dengan persalinan premature, meliputi kehamilan multi janin,

hidramnion, serviks tidak kompeten, plasenta lepas secara premature dan infeksi
tertentu (seperti, polinefritis dan korioamnionitis) (Andersen, Merkatz, 1990).
Pada kebanyakan kasus, penyebab pasti partus prematurus tidak diketahui, namun
menurut Rompas (2004) ada beberapa resiko yang dapat menyebabkan partus prematur,
yaitu :
a) Faktor resiko mayor: Kehamilan multiple, hidramnion, anomali uterus, serviks
terbuka lebih dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu, riwayat abortus pada trimester
II lebih dari satu kali, riwayat persalinan prematur sebelumnya, operasi abdominal
pada kehamilan preterm, riwayat operasi konisasi dan iritabilitas uterus.
b) Faktor resiko minor : Penyakit yang disertai demam, perdarahan pervaginam
setelah kehamilan 12 minggu, riwayat pielonefitis, merokok lebih dari 10 batang
perhari, riwayat abortus trimester II, riwayat abortus pada trimester I lebih dari satu
kali.
Terdapat beberapa faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya persalinan
preterm (prematur) atau berat badan lahir rendah adalah :
a) Faktor Maternal :
Gizi saat hamil yang kurang
Umur kurang dari 20 tahun atau diatas 35 tahun
Jarak hamil dan bersalin terlalu dekat
Penyakit menahun ibu: hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah (perokok)
Faktor pekerja yang terlalu berat
Trauma pada ibu semasa hamil
b) Faktor kehamilan :
Hamil dengan hidramnion
Hamil ganda
Perdarahan antepartum
Komplikasi hamil: pre-eklamsia/eklamsia, ketuban pecah dini.
c) Faktor janin:
Cacat bawaan
Infeksi dlam rahim.
Janin mati/ IUFD.
4. Tanda dan gejala
a) Kontraksi uterus yang teratur sedikitnya 3 5 menit sekali selama 45 detik dalam
waktu minimal 2 jam.
b) Pada fase aktif, intensitas dan frekuensi kontraksi meningkat saat pasien
c)
d)
e)
f)

melakukan aktivitas.
Usia kehamilan antara 20 36 minggu.
Ketuban pecah prematur
Taksiran berat janin sesuai usia kehamilan antara 20 37 minggu.
Presentasi janin abnormal lebih sering ditemukan pad persalinan preterm.
(Menurut FKUI. Kapita Selekta Kedokteran. 2001).

Tanda & Gejala Partus Prematur


a) Sakit kram seperti menstruasi dapat membingungkan dengan sakit lingkar ligamen
b) Sakit punggung, berbeda dengan yang dalami oleh wanita hamil.
c) Tekanan atau sakit suprapubik, dapat membingungkan dengan infeksi saluran
kencing.
d) Sensasi tekanan atau berat pelvik
e) Diarrhea
f) Kontraksi uterus yang tidak normal (sakit atau tidak) terasa lebih sering dari pada
setiap 10 menit untuk 1 jam atau lebih dan tidak sembuh dengan berbaring.
g) Pecah membran prematur (Menurut Rustam Mochtar.1998)
Bila persalinan kemudian menjadi nyata, maka pengobatan dapat dimulai. Bila
tidak fungsi uterus dievaluasi lebih lanjut dengan menggunakan topografi ekstenal
untuk merekam dan lamanya kontraksi, pembukaan serviks yang progresif,
merupakan tanda persalinan.
5. Patafisiologi
Enzim sitokinin dan prostaglandin, ruptur membran, ketuban pecah, aliran darah
ke plasenta yang berkurang mengakibatkan nyeri dan intoleransi aktifitas yang
menimbulkan kontraksi uterus, sehingga menyebabkan persalinan prematur.
Jika tanda persalinan terus terjadi makan akan masuk pada beberapa kala yang
perlu diobservasi.
Kala I
Secara klinis dapat dinyatakan ada partus jika telah terjadi His dan wanita
mengeluarkan lendir bersemu darah (bloody show). Lendir yang bersemu darah ini
berasal dari kanalis servikalis karena serviks mulai membuka dan mendatar. Ketika
serviks membuka, maka pembuluh-pembuluh darah disekitar canalis servikalis akan
pecah. Pembukaan serviks sebagai akibat His terjadi dalam 2 fase, yaitu :
1) Fase laten, berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai 3
cm.
2) Fase aktif, dibagi jadi 3 fase, yaitu :
Fase akselerasi, dalam 2 jam pembukaan tadi menjadi 4 cm.
Fase dilatasi maksimal, dalam 2 jam pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm.
Fase deselerasi, yaitu pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2 jam
pembukaan 9 menjadi lengkap (10 cm).
Fase-fase diatas dijumpai pada primigravida. Pada multi gravida pun terjadi,
tapi waktunya menjadi lebih pendek.
Kala II
Pada kala II His menjadi lebih kuat dan lebih cepat (kurang lebih 2-3 menit
sekali). Pada fase ini kepala janin sudah masuk tulang panggul, sehingga dirasakan
tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa

mengejan. Wanita juga merasakan tekanan pada rektum dan hendak BAB. Kemudian
perineum mulai menonjoldan menjadi melebar dengan membukanya anus. Labia mulai
membuka dan tidak lama kemudian, kepala janin tampak dalam vulva pada waktu His.
Dengan his dan kekuatan mengedan kepala janin dilahirkan denagn suboksiput dibawah
simpisis, serta dahi, muka dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar his
mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota badan bayi. Pada primigravida, kala
II berlangsung sekitar 1,5 jam dan multigravida jam. Jika lebih dari 2 jam maka
harus dilakukan terminasi karena dapat menyebabkan asfiksia pada janin.
Kala lll
Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas pusat.
Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari
dindingnya. Plasenta akan lepas dalam 6-15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan
atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan
pengeluaran darah. Jika >30 menit belum keluar maka dapat dikatakan terjadi retensio
plasenta dan, perlu dikeluarkan secara manual (manual Plasenta).
Kala lV
Kala ini dianggap penting untuk mengamati apakah ada atau tidak perdarahan
post-partum (max 500ml) dan keadaan umum ibunya serta baik tidaknya kontraksi
uterus. Lama observasi 1 jam.
Akibat dari persalinan prematur berdampak pada janin dan pada ibu. Pada janin,
menyebabkan kelahiran yang belum pada waktunya sehingga terjailah imaturitas
jaringan pada janin. Salah satu dampaknya terjdilah maturitas paru yang menyebabkan
resiko cidera pada janin.
Sedangkan pada ibu, resiko tinggi pada kesehatan yang menyebabkan ansietas
dan kurangnya informasi tentang kehamilan mengakibatkan kurangnya pengetahuan
untuk merawat dan menjaga kesehatan saat kehamilan.
6. Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan darah lengkap dan hitung jenis.
b) Urinalisis.
c) Ultrasonografi untuk melihat taksiran berat janin, posisi janin dan letak plasenta.
d) Amniosentesis untuk melihat kematangan beberapa organ janin, seperti rasio lasitin,
spingo myelin, surfaktan, dll.

7. Komplikasi
a) Pada Ibu
Menyebabkan ansietas dan kurangnya informasi tentang kehamilan mengakibatkan
kurangnya pengetahuan untuk merawat dan menjaga kesehatan saat kehamilan.
Selain itu komplikasi yang dapt terjadi pada ibu selama persalinan adalah :
Retensio plasenta
Atonia uteri
HPP ( Hemoragic post partum )
b) Pada Bayi
Imaturitas organ vital
Berat badan lahir rendah
Adaptasi terhadap rangsangan belum sempurna
Asfiksia
B. Konsep Retensio Plasenta
1. Pengertian
Retensio plasenta ialah plasenta yang belum lahir dalam setengah jam setelah
janin lahir (Depkes, 2007).
Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau
melebihi waktu 30 menit stelah bayi lahir (Prawirohardjo, 2008).
Retensio plasenta adalah belum lepasnya plasenta dengan melebihi waktu
setengah jam. Keadaan ini dapat diikuti perdarahan yang banyak, artinya hanya
sebagian plasenta yang telah lepas sehingga memerlukan tindakan plasenta manual
dengan segera. Bila retensio plasenta tidak diikuti perdarahan maka perlu diperhatikan
ada kemungkinan terjadi plasenta adhesive, plasenta akreta, plasenta inkreta, plasenta
perkreta. (Manuaba, 2006).
Retensio plasenta adalah terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah jam
setelah kelahiran bayi. Pada beberapa kasus dapat terjadi retensio plasenta (habitual
retensio plasenta). Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya
perdarahan, infeksi sebagai benda mati, dapat terjadi plasenta inkarserata, dapat terjadi
polip plasenta dan terjadi degerasi ganas korio karsioma. Sewaktu suatu bagian plasenta
(satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif
dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Gejala dan tanda yang bisa ditemui
adalah perdarahan segera, uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang.
(Prawiraharjo, 2005).
2. Etiologi
Penyebab terjadinya Retensio Placenta adalah :
a) Placenta belum lepas dari dinding uterus, placenta yang belum lepas dari dinding
uterus. Hal ini dapat terjadi karena:
Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan placenta,

Placenta yang tumbuh melekat erat lebih dalam. Pada keadaan ini tidak terjadi
perdarahan dan merupakan indikasi untuk mengeluarkannya.
b) Placenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan. Keadaan ini dapat terjadi karena atonia
uteri dan dapat menyebabkan perdarahan yang banyak dan adanya lingkaran
konstriksi pada bagian bawah rahim. Hal ini dapat disebabkan karena
Penanganan kala III yang keliru/salah dan
Terjadinya kontraksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi placenta
(placenta inkaserata).
Menurut Wiknjosastro (2007) sebab retensio plasenta dibagi menjadi 2 golongan
ialah sebab fungsional dan sebab patologi anatomik.
1) Sebab fungsional
His yang kurang kuat (sebab utama)
Tempat melekatnya yang kurang menguntungkan (contoh : di sudut tuba)
Ukuran plasenta terlalu kecil
Lingkaran kontriksi pada bagian bawah perut
2) Sebab patologi anatomik (perlekatan plasenta yang abnormal)
Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh lebih dalam.
Menurut tingkat perlekatannya :
Plasenta adhesiva : plasenta yang melekat pada desidua endometrium lebih dalam.
Plasenta inkreta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua
endometrium sampai ke miometrium.
Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus miometrium sampai ke serosa.
Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembus serosa atau peritoneum dinding
rahim.
3. Tanda dan gejala
1) Waktu hamil
a) Kebanyakan pasien memiliki kehamilan yang normal
b) Insiden perdarahan antepartum meningkat, tetapi keadaan ini biasanya menyertai
plasenta previa
c) Terjadi persalinan prematur, tetapi kalau hanya ditimbulkan oleh perdarahan
d) Kadang terjadi ruptur uterib.
2) Persalinan kala I dan II
Hampir pada semua kasus proses ini berjalan normal
3) Persalinan kala III
a) Retresio plasenta menjadi ciri utama plasenta belum dilahirkan setelah 30 menit
bayi lahir.
b) Perdarahan post partum, jumlahnya perdarahan tergantung pada derajat
perlekatan plasenta, seringkali perdarahan ditimbulkan oleh Dokter kebidanan
ketika ia mencoba untuk mengeluarkan plasenta secara manual
c) Komplikasi yang seriun tetapi sering dijumpai yaitu invertio uteri, keadaan ini
dapat tejadi spontan, tapi biasanya diakibatkan oleh usaha-usaha untuk
mengeluarkan plasenta

d) Ruptura uteri, biasanya terjadi saat berusaha mengeluarkan plasenta

Gejala
Konsistensi

Akreta parsial
Kenyal

Inkarserata
Keras

Akreta
Cukup

uterus
Tinggi fundus
Bentuk uterus
Perdarahan
Tali pusat
Ostium uteri
Pelepasan

Sepusat
Discoid
Sedang banyak
Terjulur sebagian
Terbuka
Lepas sebagian

2 jari bawah pusat


Agak globuler
Sedang
Terjulur
Konstriksi
Sudah lepas

Sepusat
Discoid
Sedikit / tidak ada
Tidak terjulur
Terbuka
Melekat seluruhnya

plasenta
Syok

Sering

Jarang

Jarang sekali, kecuali akibat


inversion oleh tarikan kuat
pada tali pusat

4. Derajat perlekatan plasenta


1) Plasenta adhesiva adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta
sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis.
2) Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki
sebagian lapisan miometrium.
3) 3Plasenta
inkreta adalah implantasi

jonjot

korion

plasenta

hingga

mencapai/memasuki miometrium.
4) Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus
lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus.
5) Plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri,
disebabkan oleh konstruksi ostium uteri.
5. Patofisiologi
Setelah bayi dilahirkan, uterus secara spontan berkontraksi. Kontraksi dan
retraksi otot-otot uterus

menyelesaikan

proses

ini

pada

akhir

persalinan.

Sesudah berkontraksi, sel miometrium tidak relaksasi, melainkan menjadi lebih


pendek

dan

lebih

tebal.

Dengan kontraksi yang berlangsung

kontinyu,

miometrium menebal secara progresif, dan kavum uteri mengecil sehingga ukuran
juga mengecil. Pengecilan mendadak uterus ini disertai mengecilnya daerah tempat
perlekatan plasenta. Ketika

jaringan

penyokong

plasenta yang tidak dapat berkontraksi

plasenta

berkontraksi

maka

mulai terlepas dari dinding uterus.

Tegangan
yang

yang

longgar

ditimbulkannya menyebabkan lapis dan desidua spongiosa

memberi

jalan,

dan

pelepasan plasenta terjadi di tempat itu.

Pembuluh darah yang terdapat di uterus berada di antara serat- serat oto miometrium
yang saling bersilangan. Kontraksi serat-serat otot ini menekan pembuluh darah dan
retaksi otot ini mengakibatkan pembuluh darah terjepit serta perdarahan berhenti.
Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah di dalam uterus masih
terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum
sehingga sinus-sinus maternalis ditempat insersinya plasenta terbuka.
Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka tersebut akan
menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan
akan terhenti. Pada kondisi retensio plasenta, lepasnya plasenta tidak terjadi secara
bersamaan dengan janin, karena melekat pada tempat implantasinya. Menyebabkan
terganggunya retraksi dan kontraksi otot uterus sehingga sebagian pembuluh darah
tetap terbuka serta menimbulkan perdarahan.
6. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi meliputi:
a. Komplikasi yang berhubungan dengan transfusi darah yang dilakukan.
b. Multiple organ failure yang berhubungan dengan kolaps sirkulasi dan penurunan
perfusi organ.
c. Sepsis
d. Kebutuhan terhadap histerektomi dan hilangnya potensi untuk memiliki anak
selanjutnya
7. Pemeriksaan Diagnostik
1) Hitung darah lengkap : Untuk menentukan tingkat hemoglobin (Hb) dan

hematokrit (Hct), melihat adanya trombositopenia, serta jumlah leukosit. Pada


keadaan yang disertai dengan infeksi, leukosit biasanya meningkat.
2) Menentukan adanya gangguan koagulasi : Menentukan adanya gangguan koagulasi
dengan hitung Protrombin Time (PT) dan Activated Partial Time (CT) atau Bleeding
Time (BT). Ini penting untuk menyingkirkan perdarahan yang disebabkan oleh
faktor lain
8. Penatalaksanaan
1) Retensio plasenta dengan sparasi parsial
a.

Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang
akan diambil. Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan. Bila

b.

ekspulsi tidak terjadi, coba traksi terkontrol tali pusat.


Beri drips oksitosin dalam infuse NS/RL. Bila perlu kombinasikan dengan
misoprostol per rectal. (sebaiknya tidak menggunakan ergometrin karena

kontraksi tonik yang timbul dapat menyebabkan plasenta terperangkap dalam


c.

kavum uteri)
Bila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta
secara hati-hati dan halus untuk menghindari terjadinya perforasi dan

perdarahan. Lakukan trasnfusi darah apabila di perlukan.


d. Beri antibiotika profilaksis (ampisilin IV/ oral + metronidazol supositoria/ oral)
e. Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat, infeksi syok neurogenik.
2) Plasenta inkaserata
a. Tentukan diagnosis kerja melalui anamnesis, gejala klinik dan pemeriksaan.
b. Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk menghilangkan kontriksi
serviks dan melahirkan plasenta.
c. Pilih fluethane atau eter untuk kontriksi serviks yang kuat, siapkan drips
oksitosin dalam cairan NS/RL untuk mengatasi gangguan kontraksi yang
diakibatkan bahan anestesi tersebut.
d. Bila prosedur anestesi tidak tersedia dan serviks dapat dilakukan cunam ovum,
lakukan maneuver skrup untuk melahirkan plsenta.
e. Pengamatan dan perawatan lanjutan meliputi pemantauan tanda vital, kontraksi
uterus, tinggi fundus uteri dan perdarahan pasca tindakan. Tambahan pemantauan
yang di perlukan adalah pemantauan efek samping atau komplikasi dari bahan
bahan sedative, analgetika atau anastesi umum misalnya mual, muntah, hipo/
atonia uteri, pusing/ vertigo, halusinasi, mengantuk
3) Plasenta akreta
a. Tanda penting untuk diagnosis pada pemerisaan luar adalah ikutnya fundus atau
korpus bila tali pusat ditarik. Pada pemeriksaan dalam sulit di tentukan tepi
plasenta karena imolantasi yang dalam.
b. Upaya yang dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan dasar adalah menentukan
diagnosis, stabilisasi pasien dan rujuk ke rumah sakit rujukan karena kasus ini
memerlukan operatif bagan.
4) Sisa plasenta
a. Penemuan secara dini, hanya dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan
kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan
perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kemabali lagi ke
tempat bersalin dengan keluhan perdarahan setelah beberapa hari pulang ke
rumah dan subinvolusi uterus
b. Berikan antibiotika karena perdarahan juga merupakan gejala metritis.
Antibiotika yang di pilih adalah ampisilin IV dilanjutkan oral dikombinasikan
dengan metronidazol supositoria.

c. Lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah
atau jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi
sisa plasenta dengan dilatasi dan kuretase.
d. Bila kadar Hb<8g/dL berikan transfuse darah. Bila kadar Hb> 8g/ dL, berikan
ferosus.
Pada kelainan yang luas, perdarahan menjadi berlebihan sewaktu dilakukan
upaya untuk melahirkan plasenta. Pada sebagian kasus plasenta menginfasi ligamentum
latum dan seluruh serviks (Lin dkk., 1998). Pengobatan yang berhasil bergantung pada
pemberian darah pengganti sesegera mungkin dan hampir selalu dilakukan tindakan
histerektomi (operasi pengangkatan rahim).
Pada plasenta akreta totalis, perdarahan mungkin sangat sedikit atau tidak ada.
Paling tidak sampai di lakukan upaya pengeluaran plasenta secara manual. Kadangkadang tarikan tali pusat dapat menyebabkan inversion uteri. Inversion uteri adalah
uterus terputar balik sehingga fundus uteri terapat dalam vagina dengan selaput lendirnya
sebelah luar. Inversion uteri paling sering menimbulkan perdarahan akut yang
mengancam nyawa.
C. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Beberapa hal yang perlu dikaji dalam asuhan keperawatan pada ibu dengan
retensio placenta adalah sebagai berikut :
a.

Identitas klien
Data biologis/fisiologis meliputi; keluhan utama, riwayat kesehatan masa lalu,
riwayat penyakit keluarga, riwayat obstetrik (GPA, riwayat kehamilan, persalinan,
dan nifas), dan pola kegiatan sehari-hari sebagai berikut :
1) Sirkulasi :
Perubahan tekanan darah dan nadi (mungkin tidak tejadi sampai kehilangan
darah bermakna)
Pelambatan pengisian kapiler
Pucat, kulit dingin/lembab
Perdarahan vena gelap dari uterus ada secara eksternal (placentaa tertahan)
Dapat mengalami perdarahan vagina berlebihan
Haemoragi berat atau gejala syock diluar proporsi jumlah kehilangan darah.
2) Eliminasi :
Kesulitan berkemih dapat menunjukan haematoma dari porsi atas vagina
3) Nyeri/Ketidaknyamanan :
Sensasi nyeri terbakar/robekan (laserasi), nyeri tekan abdominal (fragmen
placenta tertahan) dan nyeri uterus lateral.
4) Keamanan :
Laserasi jalan lahir: darah memang terang sedikit menetap (mungkin
tersembunyi) dengan uterus keras, uterus berkontraksi baik; robekan terlihat

pada labia mayora/labia minora, dari muara vagina ke perineum; robekan luas
dari episiotomie, ekstensi episiotomi kedalam kubah vagina, atau robekan pada
serviks.
5) Seksualitas :
Uterus kuat; kontraksi baik atau kontraksi parsial, dan agak menonjol (fragmen
placenta yang tertahan).
Kehamilan baru dapat mempengaruhi overdistensi uterus (gestasi multipel,
b.

polihidramnion, makrosomia), abrupsio placenta, placenta previa.


Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik meliputi; keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan obstetrik

c.

(inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi).


Pemeriksaan laboratorium.
Dapat didapatkan hasil pemeriksaan darah lengkap dengan Hb < Hb 10 gr%.

2. Diagnosa Keperawatan
1)
2)
3)
4)

Kekurangan Volume Cairan


Nyeri akut
Ansietas
Resiko Infeksi

3. Intervensi
No.
1.

Diagnosa
Kekurangan Volume Cairan
Definisi:

1.
Keadaan individu yang mengalami penurunan
2.
cairan intravaskuler, interstisial, dan / atau
cairan intrasel. Diagnosis ini merujuk ke

Tujuan dan Kriteria Hasil


NOC
Keseimbangan Cairan
Status

Nutrisi

Makanan dan Cairan

Intervensi
NIC
Mengurangi Perdarahan : Postpartum

Asupan 1.Monitor pasien secara ketat akan perdarahan.


2.Monitor jumlah dan karakter (nature) kehilangan darah

pasien.
Tujuan dan Kriteria Hasil:
3.Catat kadar Hb/Ht sebelum dan setelah kehilanga darah
dehidrasi yang merupakan kehilangan cairan Setelah dilakukan tindakan
sebagai indikasi.
saja tanpa perubahan dalam natrium.
keperawatan selama 2x24 jam
4.Kaji koagulasi, termasuk prothrombin time (PT), partial
Batasan Karakteristik:
klien mampu :
thomboplastin time (PTT), fibrinogen, degradasi
Mempertahankan keseimbangan
Penurunan status mental
fibrin/split products, dan jumlah platelet jika diperlukan
cairan, dengan indikator :
5. Kaji kecendrungan transport oksigen di tingkat jaringan
Penurunan tekanan darah
Memiliki asupan cairan oral dan
misalnya melalui (PaO2, SaO2, dan tingkat Hb dan cardiac
Penurunan volume nadi
atau intravena yang adekuat
TTV dalam rentang normal.
output).
Penurunan tekanan nadi
Nadi : 60 -100x/menit
6. Berikan tambahan darah (misalnya berupa platelet, dan
Penurunan turgor kulit
RR : 16- 24 X/menit
plasma darah) yang sesuai.
Suhu : 36- 37 0C
Penurunan turgor lidah
TD : 110 / 70 mmHg
Manajemen Cairan
Penurunan pengisian vena
Hb dan Hematokrit dalam batas
1. Monitor status hidrasi (seperti: kelembapan mukosa
Kulit kering
normal Hb : 12- 14 gr/dl, Hct :
membrane, nadi).
Membrane mukosa kering
33- 45 %
2. Monitor tanda-tanda vital

Menunjukan
status
nutrisi,
3.Monitor adanya indikasi retensi/overload cairan
Hematokrit meningkat
(seperti :edem, asites, distensi vena leher).
dengan indikator :
Suhu tubuh meningkat

Faktor yang berhubungan:


Kehilangan volume cairan aktif
Kegagalan mekanisme pengaturan

Keseimbangan

asupan

dan 4.Monitor status nutrisi


5.Kaji ketersediaan produk darah untuk trsanfusi
haluaran yang seimbang.
6.Berikan cairan IV
Memiliki asupan cairan oral
HE
dan/atau
intravena
yang
1.Instruksikan pasien dan/atau kaluaga terhadap tandaadekuat.
tanda perdarahan dan tindakan pertama yang dibutuhkan
segera selama terjadi perdarahan (misalnya mencari
perawat).
2.Instruksikan pasien dan keluarga terhadap keparahan
kehilangan darah dan tindakan yang tepat untuk

2.

Nyeri Akut
Definisi:
1.
Pengalaman emosional dan sensori yang tidak
2.
3.
menyenangkan yang muncul dari kerusakan
jaringan secara aktual dan potensial atau
menunjukkan adanya kerusakan (Assosiation
for Study of Pain) : serangan mendadak atau
perlahan dari intensitas ringan sampai berat
yang diantisipasi atau diprediksi durasi nyeri
kurang dari 6 bulan.
Batasan Karakteristik:
Melaporkan nyeri secara verbal dan nonverbal
Menunjukkan kerusakan
Posisi untuk mengurangi nyeri

dilakukan.
NIC

NOC
Kontrol Nyeri
Manajemen Nyeri
Tingkat Kenyamanan
Tingkatan nyeri
1.Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi:
Tujuan dan Kriteria Hasil:
lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas,
Setelah dilakukan tindakan
intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi.
keperawatan selama 2x24 jam
2.Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif dimulai
klien mampu :
dari lokasi, karakteristik, durasi, frekwensi, kualitas,
Mengontrol nyeri, dengan
intensitas dan penyebab.
indikator :
3.Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat
Mampu mengenali faktor menyatakan pengalaman nyerinya serta dukungan dalam
penyebab
Mampu

melaporkan

pada tenaga kesehatan

merespon nyeri.
4.Tentukan
dampak nyeri terhadap kehidupan sehari-hari
gejala
(tidur, nafsu makan, aktifitas, kesadaran, mood, hubungan

Faktor yang berhubungan:


Agen cedera (biologi, psikologi, kimia, fisika)

Mampu

mengenali

gejala- social, performance kerja dan melakukan tanggung jawab

gejala nyeri
Mempertahankan

tingkat

sehari-hari
5.Modifikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan

respon pasien.
kenyamanan, dengan indikator 6.Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup.
7.Kolaborasikan dengan pasien, orang terdekat dan tenaga
:
Dapat melakukan aktivitas profesional lain untuk memilh tenik non farmakologi
seperti

biasa

tanpa

merasakan nyeri.
Menunjukan tingkat

harus Pemberian Analgesik


nyeri,

1.Menentukan lokasi, karakteristik, mutu, dan intensitas

nyeri sebelum mengobati klien.


dengan indikator :
2.Cek riwayat alergi obat.
Mampu melaporkan adanya 3.Tentukan jenis analgesic yang digunakan (narkotik, non
nyeri,

frekuensi

nyeri

dan narkotik atau NSAID) berdasarkan tipe dan tingkat nyeri.


4.Tentukan analgesic yang cocok, rute pemberian dan dosis

episode lamanya nyeri.


Tanda-tanda vital kembali optimal.
5.Mengevaluasi efektivitas analgesic pada interval tertentu,
normal.
terutama setelah dosis awal, pengamatan juga diakukan
melihat adanya tanda dan gejala buruk atau tidak
menguntungkan ( berhubungan dengan pernapasan,
depresi, mual muntah, mulut kering dan konstipasi).
6.Kolaborasikan dengan dokter jika terjadi perubahan obat,
dosis, rute pemberian, atau interval, serta membuat
rekomendasi spesifik berdasar pada prinsip equianalgesic.
HE

1.Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab,

3.

Ansietas
NOC
Definisi:
1. Tingkat ansietas
Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang
2. Pengendalian-Diri
terhadap
samar disertai respons autonom (sumber sering
ansietas
kali tidak spesifik atau tidak dikethui oleh
Tujuan dan Kriteria Hasil:
individu); perasaan takut yang disebabkan oleh
Setelah dilakukan tindakan
antisipasi terhadap bahaya. Perasaan ini
keperawatan selama 2x24 jam
merupakan
isyarat
kewaspadaan
yang
klien mampu untuk:
memperingatkan bahaya yang akan terjadi dan
1. Ansietas
berkurang,
memampukan individu melakukan tindakan
dibuktikan oleh bukti tingkat
ntuk menghadapi ancaman.
Batasan Karakteristik:
ansietas hanya ringan sampai
Mengekspresikan

kekhawatiran

akibat

perubahan dalam peristiwa hidup


Gerakan tidak relevan (misalnya, mengeret
kaki, gerakan lengan)

berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan.


2. Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri.
NIC
Penurunan Ansietas
1.Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien
2.Kaji untuk factor budaya (misalnya, konflik nilai) yang
menjadi penyebab ansietas
3.Menentukan kemampuan pengambilan keputusan pasien
4.Gunakan pendekatan yang tenag dan meyakinkan
5.Nyatakan dengan jelas tentang harapan terhadap perilaku
pasien
6.Dampingi pasien (misalnya Selama prosedur) ntuk
meningkatkan keamanan dan mangurangi rasa takut
7.Berikan pijatan punggung/pijatan leher, jika perlu
8.Jaga peralatan perawatan jauh dari pandangan
9.Bantu pasien untuk mengidentifikasikan situasi yang

sedang, dan selalu menunjukan mencetuskan ansietas


pengendalian-diri

terhadap HE

ansietas, kosentrasi dan koping 1.Sediakan informasi factual menyangkut diagnosis, terapi,
2. Menunjukan pengendalian-diri dan prognosis

Gelisah

terhadap

ansietas,

Memandang sekilas

dibuktikan

Insomnia

sebagai berikut (sebutakan 1-5: dialami selama prosedur.

Resah

tidak pernah, jarang, kadang-

oleh

yang 2.Instruksikan pasien tentang penggunaan tehnik relaksasi


indikator 3.Jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yg biasanya

Ketakutan

kadang, sering atau selalu) :


Merencanakan strategi koping

Perasaan tidak adekuat

untuk situasi penuh tekanan

Fokus pada diri sendiri

Mempertahankan

Gugup
Nyeri dan peningktan ketidakberdayaan yang

peran
Memantau

persisten

performa

distorsi

persepsi

sensori

Marah

Memantau manifestasi perilaku

Menyesal

ansietas

Wajah tegang

Menggunakan tehnik relaksasi

Peningkatan keringat

untuk meredakan ansietas

Terguncang
Tremor di tangan
Suara bergetar
Kesadaran terhadap gejala-gejala fisiologis
Faktor yang Berhubungan:
Ancaman atau perubahan pada status peran,
fungsi peran, lingkungan, status kesehatan,
4.

status ekonomi, atau pola interaksi.


Resiko Infeksi
Definisi:
Kenaikan resiko karena diserang
organisme penyakit.
Batasan Karakteristik:

oleh

NOC

NIC

1. Status Imun

Kontrol Infeksi

2. Kontrol Infeksi

1.Batasi jumlah pengunjung/pembezuk.


2.Gunakan sabun anti mikroba untuk mencuci tangan

Tujuan dan Kriteria Hasil:

Penyakit kronik

Setelah

Mendapatkan kekebalan yang tidak adekuat


Pertahanan utama yang tidak adekuat (e.g.,
kerusakan

kulit,

jaringan

yang

luka,

pengurangan dalam tindakan, perubahan pada


sekresi PH, mengubah gerak peristaltic)
Pertahanan

kedua

(pengurangan

yang

tidak

hemoglobin,

adekuat

leucopenia,

dilakukan

tindakan dengan benar.


3.Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan
keperawatan selama 2x24 jam
pada pasien.
klien mampu untuk:
4.Gunakan aturan umum.
1. Menunjukan status imun, 5.Gunakan sarung tangan yang bersih.
6.Bersihkan dan siapkan tempat sebagai persiapan untuk
dengan indikator :
prosedur infasi/pembedahan.
Tidak
adanya
infeksi
7.Jaga lingkungan agar tetap steril selama insersi di tempat
berulang,
tidak
adanya
tidur.
tumor, Reaksi tes kulit 8.Jaga lingkungan agar tetap steril ketika mengganti

cocok dengan pembukaan, saluran dan botol TPN.


9.Tutup/jaga kerahasiaan system ketika melakukan
Kadar zat terlarut pada
menyebabkan radang)
pemeriksaan invasive hemodynamic.
antibody dalam batas normal
Pertambahan pembukaan lingkungan pada
10. Ganti peripheral IV dan balutan berdasarkan petunju
2.
Menunjukan
kontrol
infeksi,
pathogen
CDC.
degan indikator :
11.Pastikan keadaan steril saat menangani IV.
Agen farmasi (ex: zat yang menghambat reaksi
12.Tingkatkan pemasukkan nutrisi yang tepat.
Mendeskripsikan
mode
imun)
13. Tingkatkan pemasukan cairan yang tepat.
transmisi, mendeskripsikan 14. Lakukan terapi antibiotic yang tepat.
Membran amniotic pecah sebelum waktunya
respon

yang

menekan

sesuatu

yang

Memperpanjang perpecahan pada membrane


amniotic
Trauma/luka berat
Destruksi jaringan

factor-faktor yang menyertai HE


transmisi, mendeskripsi-kan 1.Ajarkan mencuci tangan untuk memperbaiki kesehatan
tanda-tanda

dan

gejala, pribadi.
2.Ajarkan teknik mencuci tangan yang benar.
Mendeskripsikan aktivitas3.Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda dan
aktivitas meningkatkan daya
gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya pada tim
tahan terhadap infeksi.
kesehatan.
4. Ajarkan pasien untuk memakan antibiotic sesuai resep.