Bases epidemiolgicas para anlise das ms ocluses

morfolgicas como fatores de risco no desenvolvimento

das desordens temporomandibulares de origem
articular

Epidemiological basis for the analysis of morphologic

malocclusion as a risk factor for the development of
temporomandibular joint disorders

Ricardo de Souza TeschI; Weber Jos da Silva UrsiII; Odilon Victor Porto
DenardinIII
Mestre em Cincias da Sade pelo Hosphel-SP. Especialista em Ortodontia pela
ACDC-Campinas. Professor do Curso de Especializao em Ortodontia da ABO-RJ Petrpolis. Chefe do Servio de DTM e Dor Orofacial da Faculdade de Medicina de
Petrpolis
II
Mestre e Doutor em Ortodontia pela FOB-USP. Professor Dr. UNESP - So Jos dos
Campos. Coordenador do Curso de Especializao em Ortodontia da APCD- So
Jos dos Campos
III
Doutor em Medicina pela EPM-Unifesp. Professor Responsvel pelas Disciplinas de
Epidemiologia Clnica e Bioestatstica do Curso de Ps-Graduao em Cincias da
Sade do Hosphel-SP
I

Endereo para correspondncia

RESUMO
Dentre as pesquisas empreendidas no campo da epidemiologia, um grupo
especfico aborda patologias de etiologia desconhecida ou no totalmente
compreendidas. dentro deste grupo que esto situadas as desordens
temporomandibulares (DTM). Trs estratgias observacionais bsicas tm sido
utilizadas para abordar o papel etiolgico da m ocluso no desenvolvimento das
DTM, dentro do repertrio epidemiolgico. So elas: estudos do tipo transversal,
estudos de caso controle e estudos de coorte. Alguns experimentos clnicos so
realizados com base na remoo do fator etiolgico suspeito. Com base em uma
reviso estruturada da literatura, a partir da metodologia empregada nos estudos
selecionados, podemos concluir que a definio dos possveis fatores etiolgicos
relacionados a subgrupos especficos de DTM fundamental para que o papel das
ms ocluses no desenvolvimento destas desordens, embora parea pequeno
quando baseado nas evidncias disponveis, no seja subestimado. Pode ser til a

caracterizao de uma ocluso normal como aquela associada como o menor risco
para o desenvolvimento de problemas de DTM, mas provavelmente inapropriada a
aplicao destes parmetros para reverter um problema intra-capsular j
estabelecido. O conceito de uma ocluso de baixo fator de risco implicaria em um
pequeno desvio entre RC e MIH, pequeno transpasse horizontal, transpasse vertical
positivo e ausncia de mordida cruzada posterior. Este conceito compatvel com o
conceito de ocluso normal defendido por dcadas, embora uma variao do normal
ao invs de um critrio absoluto deva ser permitida. Embora provavelmente seja
prudente estabelecer metas morfolgicas teraputicas que busquem o que
observado em ocluses no tratadas julgadas normais ou ideais, o estabelecimento
de uma ocluso que alcance todos os critrios gnatolgicos, por meio de tratamento
ortodntico, talvez seja impossvel e provavelmente desnecessrio.
Palavras-chave: M ocluso. Desordens temporomandibulares. Epidemiologia.

ABSTRACT
Among the researches undertaken in epidemiology, a peculiar group of pathologies
present either unknown or not totally understood origins. Temporomandibular
disorders (TMD) can be classified in this subgroup. Three basic observational
strategies have been used to approach the etiologic role of malocclusion in TMD
development, inside the epidemiological repertoire. They are sectional, case-control
and cohort studies. Some clinical trials are conducted based on the removal of the
suspect etiologic factor. Based on the literature reviewed in terms of the
methodology applied in the selected studies, we can infer that: the definition of
possible etiological factors related to specific sub-groups of TMD is primordial not to
underestimate the role of malocclusion in the development of this kind of disorders;
the characterization of a normal occlusion like the one associated with the lower
risk for TMD problems development can be useful, but the application of these
parameters will probably result inappropriate for the resolution of a joint problem
which is already established; the concept of lower risk occlusion would involve a
small slide discrepancy between RCP and ICP, small incisal overlap, positive overbite
and no posterior crossbite. This concept is similar to the concept of normal
occlusion supported for decades, although a deviation from the normal criterion
instead of an absolute criterion must be tolerated; although it may be prudent to
establish therapeutic morphologic goals that seek what is observed in untreated
occlusions deemed normal or ideal, the establishment of an occlusion that reach all
these gnathologic criteria, by means of orthodontic treatment, might be either
impossible or probably unnecessary.
Key words: Malocclusion. Temporomandibular disorders. Epidemiology.

INTRODUO E REVISO DE LITERATURA

O termo epidemiologia pode ser definido como o "estudo dos fatores que
determinam a freqncia e a distribuio das doenas nas coletividades humanas"2.
A epidemiologia moderna est situada no limiar de um fascinante campo de novos

questionamentos sobre o processo sade-doena e sua relao com a sociedade.

Dentre as pesquisas empreendidas neste campo, um grupo especfico aborda
patologias de etiologia desconhecida ou no totalmente compreendidas. dentro
deste grupo que esto situadas as desordens temporomandibulares (DTM), as quais
podem ser definidas como um grupo de condies dolorosas ou no funcionais,
envolvendo os msculos da mastigao e/ou a articulao temporomandibular
(ATM)7.
O problema epidemiolgico o produto das alteraes ocorridas no sistema
populao - agentes etiolgicos - ambiente, sendo estas alteraes possveis
fatores responsveis, ou de risco, para a produo de doenas2. No decorrer de
toda a histria da cincia ocidental, o desenvolvimento da biologia caminhou de
mos dadas com o da rea mdica. Assim sendo, natural que a concepo
biolgica mecanicista da vida, fundamentada no paradigma cartesiano, dominasse
tambm a atitude dos profissionais de sade em relao sade e doena5. Da a
necessidade histrica de se tentar atribuir a apenas uma parte do organismo todas
as causas de problemas de origem, freqentemente, multifatoriais. Assim, o
modelo multifatorial da etiologia das DTM foi por muito tempo ignorado e estas
explicadas por inmeras hipteses unifatoriais no totalmente testadas em sua
veracidade.
A formulao de hipteses etapa indispensvel de qualquer pesquisa que se
pretenda cientfica. Podem ser definidas como conjecturas com as quais se procura
explicar por tentativa, fenmenos ocorridos ou ocorrentes e sero cientficas
medida que afirmarem relaes entre variveis e forem abertas refutao2. Muitas
das hipteses formuladas na atividade acadmica para responder a
questionamentos cerca da etiologia das doenas so levantadas pela associao
das vises clnica e epidemiolgica.
No que se refere s DTM, a formulao de um pressuposto terico, baseado em um
ideal morfolgico e funcional, difundido pela crescente influncia e desenvolvimento
das escolas de ocluso, depositou nas ms ocluses um papel prioritrio no
desenvolvimento destas patologias. Estes conceitos foram sedimentados pelo
sucesso relativo das terapias oclusais, sejam estas reversveis ou irreversveis.
Contudo, a relao entre estas variveis necessita de confirmao cientfica.
Embora o conhecimento cientfico a respeito dos inmeros aspectos referentes
etiologia das DTM tenha avanado de maneira significante nas ltimas dcadas,
ainda existe uma grande lacuna entre o diagnstico e teraputica baseados em
evidncias cientficas e a prtica clnica. Isto se deve, em parte, s dificuldades
enfrentadas pelo clnico em reconhecer, dentre o grande volume de literatura
publicada, quais estudos so vlidos e podem ser aplicveis s reais necessidades
do paciente.
Tais estudos devem definir com a maior preciso possvel qual a estratgia de ao
mais adequada aos objetivos da pesquisa. Trs estratgias observacionais bsicas
tm sido utilizadas para abordar o papel etiolgico da ocluso no desenvolvimento
das DTM, dentro do repertrio epidemiolgico. So elas: estudos do tipo
transversal, estudos de caso controle e estudos de coorte. Dificilmente encontramos
estudos executados com a incluso e o controle do fator suspeito em grupos
experimentais, devido a envolvimentos ticos bvios. Contudo, alguns
experimentos clnicos so realizados com base na remoo do fator etiolgico
suspeito.

CONSIDERAES GERAIS SOBRE PIDEMIOLOGIA ANALTICA

A associao entre o fator que supostamente etiolgico para uma patologia e esta
pode ser estabelecida sob o ponto de vista populacional. Isto significa que ao se
verificar a possibilidade deste relacionamento, a populao em foco poder ser
dividia em quatro grupos, sendo estes: o grupo dos atingidos, o dos no atingidos,
o grupo dos expostos e o dos no expostos. Os dois primeiros so relativos s
patologias em questo, como por exemplo as DTM, e os dois ltimos ao fator
etiolgico que supostamente lhes associado, como por exemplo a presena de m
ocluso. Assim sendo, podemos estabelecer relaes estatsticas visando o
conhecimento epidemiolgico (Tab. 1).

Objetiva-se, portanto, saber se a proporo dos que, simultaneamente, apresentam

o fator etiolgico e a patologia (atingidos + expostos) significativamente maior ou
diferente do que seria de se esperar se estes dois eventos no fossem relacionados
entre si.
H duas maneiras de respondermos a esta questo. Uma estabelece grupos de
expostos e no expostos e, seguindo-os ao longo do tempo, compara-se
freqncia da ocorrncia da patologia entre os dois grupos. Estes estudos so
denominados de coortes. Outra compara a presena do fator etiolgico em estudo
em grupos de atingidos e no atingidos pela patologia. Quando a verificao da
presena do fator etiolgico buscada em dados que antecederam a seleo dos
grupos, denominamos estes estudos de caso-controle. No entanto, quando o
aspecto tempo no levado em considerao, a presena do fator etiolgico e da
patologia so medidos em um mesmo momento. A esta conduta d-se o nome de
estudo seccional ou transversal.

CONCEITOS E DEFINIES DAS DESORDENS

TEMPOROMANDIBULARES
O termo DTM, proposto por Bell4 para designar as desordens musculoesquelticas
do sistema mastigatrio, embora amplamente aceito, engloba condies que
agrupadas, no apresentam etiologia ou justificativa biolgica comum. Tais
desordens caracterizam um grupo heterogneo de problemas de sade cujos sinais
e sintomas sobrepem-se mas no so, necessariamente, idnticos.
Assim, critrios especficos de incluso e excluso para o diagnstico destas
desordens so fundamentais e devem ser testados para determinao de sua

validade. No entanto, do ponto de vista clnico, no importante ampliar

extensivamente a diviso de subgrupos se todas as desordens dentro de um
mesmo subgrupo podem ser controladas pelos mesmos procedimentos
teraputicos.
Atualmente o RDC/TMD (Research diagnostic criteria for temporomandibular
desorders)6 oferece a melhor classificao para agrupar as DTM. Neste sistema as
desordens musculares, os desarranjos do disco articular e as condies dolorosas e
degenerativas da ATM so classificadas como grupos diagnsticos distintos definidos
por critrios especficos, embora no mutuamente excludentes. No entanto, uma
das possveis limitaes deste sistema diagnstico a aparente inter-relao
observada entre as diferentes categorias diagnsticas. De acordo com Turk14, em
estudo com pacientes com DTM classificados pelo RDC/TMD, 60% dos pacientes
receberam mais de um diagnstico, tendo 35% recebido 3 ou mais diagnsticos.
Desta forma a existncia e a extenso da relao entre os diferentes subgrupos das
DTM abre um amplo campo para a investigao cientfica.

CONSIDERAES GERAIS SOBRE A ANLISE DA RELAO

ENTRE M OCLUSO E DTM
Teoricamente todas as patologias podem ter etiologia multifatorial, no entanto, a
abordagem dos conceitos de fatores etiolgicos necessrios para o aparecimento de
uma determinada condio e aqueles por si s suficientes deve ser realizada com
cautela. Um fator etiolgico necessrio se a patologia em questo nunca puder
acontecer na ausncia deste fator. J um fator etiolgico considerado suficiente
quando sua presena sempre levar ao surgimento de determinada patologia.
possvel, por exemplo, que um fator etiolgico suficiente no seja um fator
considerado necessrio. Os fatores etiolgicos para desordens dolorosas crnicas,
como por exemplo as DTM, usualmente no podem ser considerados isoladamente
necessrios ou suficientes, e sim como parte de um conjunto suficiente de causas 12.
Os estudos epidemiolgicos a cerca da etiologia das DTM freqentemente
apresentam problemas metodolgicos. Tais problemas podem ser justificados em
parte pelo fato dos indivduos analisados no poderem ser isolados dos demais
fatores confudentes de uma maneira to clara como na pesquisa experimental
clssica1. Os estudos que relacionam as ms ocluses e as DTM usualmente o
fazem por meio de abordagens causais, diagnsticas ou teraputicas. No entanto,
concluses a respeito de um tipo de estudo no so necessariamente aplicveis a
outros. Um fator pode ser etiolgico sem nenhum papel diagnstico ou altamente
predictivo sem ser um fator de risco para a patologia em questo.

ABORDAGEM CAUSAL EM ESTUDOS OBSERVACIONAIS

Entende-se como causalidade a situao em que um fator contribui para o
aparecimento de uma patologia e a remoo deste fator altera a freqncia ou a
intensidade deste resultado. Dentre as estratgias observacionais, os estudos de
coorte representam a evidncia mais forte para a avaliao de causalidade.
Contudo, o acompanhamento de pacientes por um longo perodo de tempo torna
estes estudos demorados e dispendiosos, diminuindo consideravelmente o nmero
publicaes com estas caractersticas. Com maior freqncia encontramos estudos
de caso-controle e estudos transversais por serem mais rpidos, prticos e menos

dispendiosos, porm sujeitos a problemas metodolgicos que dificultam o

estabelecimento de relaes de causalidade.
Estudos seccionais realizados por Ross Tallents e seus colaboradores, pertencentes
ao Centro Dental de Eastman, Universidade de Rochester, relacionaram a ocluso
dentria com o desenvolvimento de DTM intra-articulares. Um de seus residentes,
Julian Kahn8, publicou em 1998 um estudo que avaliou a relao entre a
sobremordida e a sobressalincia dos dentes anteriores de 82 voluntrios
assintomticos e 263 pacientes com sintomatologia intra-articular espontnea ou
durante os movimentos mandibulares. A avaliao por imagens de ressonncia
magntica demonstrou que 67% (n=55) dos voluntrios assintomticos
apresentavam uma relao normal do complexo cndilo-disco-fossa articular e 33%
(n=27) apresentavam o disco articular deslocado. Entre os pacientes sintomticos,
84% (n=221) apresentavam deslocamento do disco articular e 16% (n=42)
apresentavam articulaes normais. Quando comparamos a presena de transpasse
horizontal maior ou igual a 4mm entre indivduos sintomticos com deslocamento
do disco articular e indivduos assintomticos com articulaes normais,
encontramos uma probabilidade cerca de 7 vezes maior (razo de chance = 7.749,
p<0.001) para o desenvolvimento de dor intra-articular e deslocamento do disco
articular.
Estes resultados demonstram que alteraes morfolgicas oclusais, especificamente
neste caso o aumento do transpasse horizontal, podem aumentar o risco do
desenvolvimento de subgrupos especficos de DTM como os desarranjos internos do
disco articular e a artralgia temporomandibular. Isto no sugere que estes pacientes
necessitem de tratamento mas que tais fatores devem ser considerados quando
procedimentos ortodnticos ou ortognticos estiverem indicados por outras razes,
como por exemplo a esttica.

ABORDAGEM DIAGNSTICA EM ESTUDOS OBSERVACIONAIS

Definimos como teste diagnstico todo procedimento complementar que ajude a
confirmar ou refutar um diagnstico clnico. A validade de um teste descreve a
proporo de todos os seus resultados verdadeiros, positivos ou negativos, e
definida pela comparao com uma referncia considerada a que melhor
diagnostica a condio em questo, denominada padro-ouro. Considerar a
presena de m ocluso como um fator positivo para o diagnstico das DTM coloca
o diagnstico prvio destas desordens, realizado por exames clnicos e de imagem
de validade comprovada, como o padro-ouro. Desta maneira, o grau de validade
encontrado pode ser considerado como uma medida indireta da relao entre as
variveis m ocluso e DTM.
Os estudos retrospectivos relacionando fatores oclusais e DTM com maior
consistncia metodolgica e estatstica podem ser atribudos a Pullinger e Seligman,
da Faculdade de Odontologia da Universidade da Califrnia, Los Angeles. Em artigo
recentemente publicado11, as caractersticas oclusais em dois grupos de mulheres
com desordens intra-articulares (1993, n=257 e 1998, n=124), diferenciadas nos
subgrupos deslocamento do disco e osteoartrose, foram comparadas com controles
assintomticos pareados por gnero e por idade (1993, n=51 e 1998, n=47) por
meio da anlise de regresso logstica mltipla.
Segundo os resultados apresentados, pacientes com deslocamento do disco
articular so melhor caracterizados por mordida cruzada posterior unilateral e
longos desvios das posies de relao cntrica (RC) para mxima intercuspidao

habitual (MIH). Pacientes com osteoartrose foram mais consistentemente

caracterizados por longos desvios de RC para MIH (> 2mm), longos transpasses
horizontais (> 4mm) e transpasses verticais negativos. Riscos aumentados para
estas desordens (razo de chance >2:1) foram predominantemente associados com
variaes extremas das condies oclusais, porm a prevalncia destas foi bastante
baixa na populao estudada.
A discrepncia entre RC e MIH, mesmo no caracterizando uma m ocluso
morfolgica isoladamente, foi includa na avaliao da ocorrncia das DTM de
origem articular por ser fundamental na definio da posio mandibular e,
conseqentemente, capaz de alterar a classificao morfolgica das ms ocluses.
O aumento do risco de deslocamento do disco articular relacionado presena de
mordida cruzada posterior contribui para a indicao de tratamento precoce para
esta m ocluso, assim como a possibilidade de desenvolvimento de assimetrias
esquelticas faciais, mesmo que temporrias10. No entanto, no podemos atribuir
qualquer efeito teraputico aos procedimentos de expanso rpida da maxila, por
exemplo, na soluo de deslocamentos do disco articular j estabelecidos.
Longos desvios entre RC e MIH (> 2 mm) e longos transpasses horizontais (> 4
mm) esto predominantemente ligados a casos de osteoartrose com menor
representao nos deslocamentos do disco, os quais, teoricamente, deveriam
preceder o aparecimento de alteraes degenerativas intra-articulares adaptativas.
O dilema apresentado ao clnico onde estas situaes so fatores etiolgicos ou
conseqncias de alteraes degenerativas articulares.

ABORDAGEM TERAPUTICA EM ESTUDOS EXPERIMENTAIS

Embora concluses sobre teraputica e principalmente preveno possam originarse de estudos observacionais, uma maior consistncia a cerca destas intervenes
alcanada por meio dos experimentos clnicos, preferencialmente aleatrios e
controlados, pois permitem um maior controle sobre as variveis confundentes. O
experimento clnico examina a relao entre a interveno e os resultados
observados em uma coorte acompanhada por um determinado perodo de tempo.
As revises sistemticas de experimentos clnicos constituem a melhor evidncia
disponvel para abordagens teraputicas, pois renem, por meio de metodologia
clara e reprodutvel, os resultados de vrios experimentos clnicos, alcanando
objetivos bem definidos. Uma vez que a realizao de intervenes visando a
incluso de fatores de m ocluso em indivduos sadios no eticamente plausvel,
a maior parte dos experimentos realizados utiliza o ajuste da ocluso, por exemplo,
a eliminao e discrepncias de RC para MIH, em pacientes com DTM.
Tsukiyama e colaboradores13 conduziram uma reviso sistemtica da literatura
publicada na lngua inglesa envolvendo experimentos clnicos de ajuste oclusal para
o tratamento das DTM. Foram encontrados 6 experimentos com o total de 219
pacientes distribudos em 9 publicaes avaliando o sucesso da terapia de ajuste
oclusal no tratamento de pacientes com DTM. De uma maneira geral, estas
intervenes no demonstraram eficcia teraputica elevada quando comparados
com seus controles. No entanto, as definies de DTM utilizadas pelos estudos
revisados no incluem a classificao em subgrupos especficos, como, por
exemplo, as artralgias temporomandibulares, osteoartroses e os desarranjos do
disco articular, o que torna os resultados obtidos pouco conclusivos.

Um segundo tipo de experimento tem abordagem preventiva e pode ser conduzido

pela realizao de ajustes oclusais profilticos e fictcios em pacientes sadios, os
quais so acompanhados por um determinado perodo de tempo para a verificao
da freqncia do desenvolvimento de DTM. Apenas um grupo de pesquisadores,
liderados por Penti Kirveskari, tem conduzido este tipo de experimento.
Em artigo publicado em 1998, Kirveskari e outros9 apresentaram os resultados de
um experimento clnico com 146 crianas e adolescentes saudveis. Cerca da
metade dos indivduos (n = 74) receberam ajuste oclusal para eliminao dos
fatores de risco presumidos, incluindo as discrepncias entre RC e MIH, e a outra
parte (n = 72) recebeu ajustes simulados. Os ajustes foram repetidos a cada 6
meses por um perodo de 4 anos. O resultado esperado foi a incidncia de DTM,
operacionalmente definida como a procura por tratamento para os sintomas
caractersticos destas desordens confirmados clinicamente. A incidncia acumulativa
encontrada foi de 9/67 para os controles e 1/60 para o grupo que sofreu o ajuste, o
que significa um risco cerca de 8 vezes maior dos indivduos no submetidos a
ajustes oclusais desenvolverem DTM (RR = 8.06, p<0.019).
No entanto, o nmero de abandonos do experimento foi consideravelmente maior
(n = 14) nos indivduos submetidos ao ajuste oclusal do que nos controles (n = 5).
Tal fato pe em dvida o desconhecimento por parte dos pacientes a respeito do
grupo experimental do qual participavam e compromete a definio da incidncia
de DTM pela busca espontnea por tratamento. Quando comparamos a incidncia
de rudos articulares, observados ou relatados pelos pacientes durante as visitas
peridicas, as medidas de risco decrescem a nveis no significantes (risco relativo
= 0,87 e risco relativo = 0,78).
Os resultados dos estudos acima citados no justificam o emprego de ajuste oclusal
profiltico na preveno das DTM, pois sua eficcia no conhecida. Tais
procedimentos so provavelmente inefetivos na grande maioria dos casos, devido
presumvel influncia de outros fatores no oclusais no modelo destas desordens.

CONCLUSES
A definio dos possveis fatores etiolgicos relacionados a subgrupos especficos de
DTM fundamental para que o papel das malocluses no desenvolvimento destas
desordens, embora parea pequeno quando baseado nas evidncias disponveis,
no seja subestimado.
Pode ser til a caracterizao de uma ocluso normal como aquela associada como
o menor risco para o desenvolvimento de problemas de DTM, mas provavelmente
inapropriada a aplicao destes parmetros para reverter um problema intracapsular j estabelecido.
O conceito de uma ocluso de baixo fator de risco implicaria em um pequeno desvio
entre RC e MIH, pequeno transpasse horizontal, transpasse vertical positivo e
ausncia de mordida cruzada posterior. Este conceito compatvel com o conceito
de ocluso normal defendido por dcadas, embora uma variao do normal ao invs
de um critrio absoluto deva ser permitido.
Embora provavelmente seja prudente estabelecer metas morfolgicas teraputicas
que busquem o que observado em ocluses no tratadas julgadas normais ou
ideais3, o estabelecimento de uma ocluso que alcance todos os critrios

gnatolgicos, por meio de tratamento ortodntico, talvez seja impossvel e

provavelmente desnecessrio.

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Enviado em: Julho de 2003
Revisado e aceito: Setembro de 2003
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