2007
INTRODUCCIN
En el presente artculo se describen de forma esquemtica los puntos ms importantes a considerar para la
lectura crtica de un estudio sobre pronstico. Los estudios pronsticos abordan cuestiones del tipo de cul
es el riesgo de desarrollo de una insuficiencia renal terminal en un paciente con un filtrado glomerular estimado de 40 ml/min o si merece la pena efectuar una
deteccin precoz de la proteinuria en la poblacin general para reducir el riesgo futuro de desarrollo de insuficiencia renal avanzada. Estas preguntas contienen
un elemento cualitativo (cules pueden ser los resultados?) y una escala temporal (cundo podrn ocurrir?).
Los puntos que se exponen a continuacin son un desarrollo de las conocidas guas de lectura crtica de la
literatura del grupo de la Medicina Basada en la Evidencia. Son tres los aspectos fundamentales para evaluar un estudio sobre pronstico, en primer lugar su
validez, en segundo lugar la importancia de los resultados y, por ltimo, su relevancia y potencial aplicacin a nuestro medio y a cada caso particular.
Antes de iniciar la exposicin, y para centrar el
tema, se discutir brevemente qu tipo de estudios
proporciona la mejor informacin sobre el pronstico
de un grupo de individuos o poblacin con un problema de salud determinado o un factor de riesgo. Una
revisin sistemtica que combinara los resultados de
todos los estudios sobre pronstico de una determinada condicin sera sin duda la mejor fuente de informacin. Sin embargo este tipo de artculos de revisin
son escasos en la literatura y para evaluar su validez
se debe recurrir a las normas de lectura crtica de las
revisiones sistemticas y tcnicas de meta-anlisis que
ya se comentaron en otra revisin. Por lo tanto, y centrndonos en los estudios individuales, se debe mencionar en primer lugar los estudios de cohortes que
consisten en la seleccin de una poblacin con cierCorrespondencia: Dr. Vicente Barrio Luca
Fundacin Hospital de Alarcn
C/ Budapest,1
28922 Alcorcn (Madrid)
E-mail: vbarriol@senefro.org
2.2. Exhaustividad del seguimiento. Se debe comprobar que que las prdidas de seguimiento
son pequeas, o que al menos no tienen relacin con el evento de inters. Habitualmente
se acepta como cifra ptima de prdidas de seguimiento un nivel inferior al 5% mientras que
cifras superiores al 20% se consideran inaceptables. El problema surge cuando el motivo del
abandono del seguimiento tiene que ver con
el pronstico, por ejemplo si el paciente
muere, en cuyo caso se infringiran las premisas que subyacen a todos los anlisis estadsticos de supervivencia, con la consecuencia de
resultados sesgados. Por tanto, si el nmero de
prdidas de seguimiento es importante, se
puede indagar si existen diferencias en algn
factor pronstico importante entre los que
abandonan o se pierden de seguimiento, aunque esto slo ser posible si est documentada
esta caracterstica al inicio del seguimiento.
Otra forma de ajustar consiste en realizar un
anlisis de sensibilidad suponiendo los escenarios ms desfavorables (con el supuesto del
peor de los casos) y viendo en qu sentido y
grado estos supuestos modifican la estimacin
de los resultados. Por ejemplo, en estos anlisis se toman los casos perdidos en el seguimiento como fallecidos y se comparan sus resultados con los del anlisis principal: si
discrepan se pone en entredicho el resultado
principal; si concuerdan, lo refuerzan.
A.2. Preguntas de detalle
3) Se evaluaron los desenlaces de modo objetivo y
enmascarado?
3.1. Evaluacin objetiva. Pocas veces el diagnstico del evento es tan claro como en el caso
de la muerte. En la mayora de las ocasiones
(como las causas de muerte, el rechazo
agudo del injerto, las complicaciones cardiovasculares) los diagnsticos estn sometidos
a sesgos de medida y de clasificacin y son
necesarios criterios diagnsticos especficos,
definidos de antemano.
3.2. Evaluacin enmascarada. La evaluacin del
desenlace, de manera ideal, la deberan practicar clnicos que fueran desconocedores de
las caractersticas de los pacientes y de sus
factores pronsticos posibles. Por ejemplo, un
patlogo que leyera una biopsia de un injerto
renal para buscar criterios de rechazo agudo
en un protocolo de investigacin pronstica
de vida relacionada con la salud u otros aspectos como la hospitalizacin o las cargas
econmicas.
9) Son tiles los resultados para tranquilizar o aconsejar a los pacientes?
9.1. Informacin importante para la toma de decisiones mdicas. Finalmente, habra que considerar si esta nueva informacin sobre el pronstico va a tener alguna relevancia sobre
decisiones importantes en el manejo clnico
del paciente, por ejemplo a la hora de indicar
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