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ACTUALIZACIN

Infecciones por
Yersinia
F. Marcos Snchez, M.I. Albo Castao,
P. del Valle Loarte y D. Joya Seijo
Servicio de Medicina Interna. Hospital Nuestra Seora del Prado.
Talavera de la Reina. Toledo.

Yersinia pestis
Descripcin
Y. pestis es un cocobacilo gramnegativo que pertenece a la familia de las enterobacterias (fig. 1). Es inmvil, no formadora de esporas, es negativa para citrato, ureasa e indol y se desarrolla de modo aerbico en la mayora de los medios de
cultivo. Al igual que otras yersinias posee antgenos V y W,
lo que implica que para su desarrollo precise calcio; esta propiedad es esencial para la virulencia del microorganismo1.
Otros factores de virulencia comprenden la produccin de
endotoxina lipopolisacrida, la presencia de una cubierta
capsular que contiene el antgeno antifagoctico principal de
la fraccin I, la capacidad de absorber hierro orgnico en forma de hemina y la presencia de enzimas coagulasa y fibrinolisina2.

PUNTOS CLAVE

Yersinia pestis
Epidemiologa. Es una zoonosis, los reservorios
son principalmente ratas, transmitindose la
enfermedad mediante la picadura de pulgas. El
hombre se convierte en husped accidental al ser
picado por pulgas de animales infectados.
Manifestaciones clnicas. Peste bubnica: es la
manifestacin ms frecuente. Aparece fiebre,
cefalea, malestar general y dolor en ingles, axilas
o cuello, donde aparecen los bubones Peste
septicmica: la mortalidad es 3 veces ms
elevada que en la peste bubnica Peste
neumnica: se presenta con fiebre, cefalea, dolor
generalizado, dolor torcico y tos. Estudio de
laboratorio. Aparece leucocitosis con desviacin
izquierda, alteracin de la funcin heptica,
azoemia y coagulacin intravascular. Diagnstico.
Cultivo de la muestra sobre placas de agar sangre
y agar de MacConkey. Se tie con la tcnica de
Gram y Wayson. Tratamiento. El frmaco de
eleccin es la estreptomicina. En alrgicos se
emplea la tetraciclina, doxiciclina o
ciprofloxacino. En caso de resistencias es til el
trimetropim-sulfametoxazol. Precauciones. En
laboratorios. Si hay neumona, aislamiento
respiratorio. Prevencin. No hay vacuna
disponible. Quimioprofilaxis con tetraciclina o
doxiciclina. Peste como arma biolgica. Puede
diseminarse en forma de aerosol, dando formas
neumnicas.
Yersinia enterocolitica y pseudotuberculosis
Descripcin. Son bacilos gramnegativos.
Epidemiologa. Y. enterocolitica es una zoonosis y
el principal reservorio es el cerdo. Se transmite al
ingerir carne, agua o leche contaminada. Y.
pseudotuberculosis es una zoonosis cuyo
reservorio son pequeos roedores, conejos,
ciervos y aves; se cree que su transmisin es
alimentaria. Manifestaciones clnicas. Se presenta
como una enteritis y en casos ms graves como
enterocolitis. Diagnstico diferencial. Con los
agentes de enteritis invasiva. Con apendicitis en
caso de iletis terminal, o con tuberculosis,
linfomas o sarcoidosis si predominan las
adenopatas. Tratamiento. Son sensibles a
cotrimoxazol, fluorquinolonas, aminoglucsidos,
cefalosporinas de tercera generacin,
carbapenemes, tetraciclina y cloranfenicol.

Fig. 1. Yersinia pestis es

un cocobacilo gramnegativo.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

Epidemiologa. Factores predisponentes

La peste es una zoonosis universal, pero la mayora de los casos en seres humanos provienen de los pases en vas de desarrollo de Asia y frica. Entre 1990 y 1995 los pases que
comunicaron un mayor nmero de casos fueron Tanzania,
Madagascar, Congo, Vietnam, Per, India, Myanmar, Zimbabwe y Mozambique3,4. Actualmente se comunican unos
3.000 casos al ao, de los cuales entre 12 y 15 casos/ao se
notifican en el oeste de EE.UU.5. En la figura 2 podemos
apreciar la distribucin de la peste.
La enfermedad se transmite entre los reservorios animales naturales, principalmente las ratas urbanas y domsticas
Rattus rattus y Rattus norvegicus y mediante la picadura de
pulgas, siendo el principal vector la pulga de la rata Xenopsylla cheopis. Otros reservorios son las ardillas, conejos, liebres,
carnvoros salvajes y gatos domsticos.
El microorganismo puede mantenerse viable durante semanas en aguas, harinas y granos hmedos, y es destruido
por la luz solar en pocas horas.
Los seres humanos se convierten en huspedes accidentales cuando son picados por pulgas de ratas infectadas. Afecta por igual a ambos sexos y el 60% de los casos se da en menores de 20 aos. La transmisin interpersonal es rara.
En reas endmicas los factores predisponentes son el
contacto directo con roedores o animales carnvoros, la presencia de un refugio o fuente de alimentos para estos roedores cerca de la vivienda y la existencia de un control deficiente de las pulgas de perros y gatos domsticos6. La
mayora de los casos se detectan entre mayo y octubre por
aumentar las actividades al aire libre y consecuentemente la
exposicin a roedores y pulgas.

Fig. 2. Distribucin de la peste.

Fig. 3. Desestructuracin de la arquitectura del ganglio linftico con leucocitos

polimorfonucleares y bacilos extracelulares.

Aspectos patognicos
El microorganismo posee tres determinantes de patogenicidad importantes, de una parte los antgenos estructurales V
y W, cuya codificacin es plasmdica7, de otro la estructura
de la cpsula en cuanto representa un factor de virulencia8, y
en tercera instancia la endotoxina lipopolisacrida9.
Cuando la pulga se alimenta con la sangre de un animal
bacterimico infectado por Y. pestis, la coagulasa del microorganismo provoca la coagulacin en el intestino anterior de
la pulga, lo que bloquea la deglucin. El bacilo se multiplica
en la sangre coagulada y la pulga al intentar ingerir puede regurgitar microorganismos en la piel del ser humano. Las
bacterias inoculadas circulan a travs de los linfticos cutneos hasta los ganglios linfticos regionales, y son fagocitadas por leucocitos polimorfonucleares y fagocitos mononucleares. El bacilo es resistente a la destruccin y posee la
capacidad de multiplicarse en el interior de estas clulas con
elaboracin del antgeno de cubierta.
En los ganglios linfticos afectados puede observarse la
desaparicin de la arquitectura normal, leucocitos polimorfonucleares, necrosis hemorrgica, as como una importante
cantidad de bacilos extracelulares (fig. 3).
En la peste bubnica, la bacteriemia es frecuente y pueden observarse lesiones purulentas, necrticas y hemorrgi3450

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cas en mltiples rganos. Tambin puede existir una coagulacin intravascular diseminada subclnica debida a la endotoxinemia10.

Manifestaciones clnicas. Formas de comienzo

Peste bubnica
Es la manifestacin ms frecuente de la infeccin. Existe un
perodo de incubacin, de 2 a 8 das tras la picadura de una
pulga infectada, durante el cual tiene lugar la proliferacin
de las bacterias en los ganglios linfticos regionales.
La clnica consiste en fiebre que oscila entre 38,5 y
40 C, cefalea, escalofros, malestar general y dolor intenso
en ingles, axilas o cuello, donde se percibe el bubn11. ste
consiste en una tumefaccin hipersensible de 1 a 10 centmetros, recubierta por piel eritematosa y caliente, lisa, ovoidea
o como un racimo de varios ganglios linfticos y muy dolorosa a la palpacin. Existe un edema significativo a su alrededor y el paciente evita cualquier movimiento que genere dolor (fig. 4). La distribucin de los bubones se correlaciona
con la distribucin de las picaduras de las pulgas.
La evolucin clnica puede ser fulminante y producirse la
muerte entre 2 y 4 das despus del comienzo de los snto-

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INFECCIONES POR YERSINIA

La neumona se presenta con un cuadro de fiebre, cefalea, debilidad, dolor generalizado y dolor torcico. La tos, el
esputo purulento donde se observan bacilos, la dificultad respiratoria y la hemoptisis pueden aparecer en el curso de la
enfermedad.
La radiografa de trax revelar reas focales de bronconeumona, cavidades o reas de consolidacin, derrame pleural y adenopatas mediastnicas16,17.
La mortalidad es muy elevada, sobre todo si el tratamiento se retrasa ms de un da desde el comienzo de los sntomas2,12.

Fig. 4. Bubones en la zona inguinal.

mas. Los pacientes presentan un cuadro de postracin, aunque a menudo se presentan inquietos y agitados; en nios
son frecuentes las convulsiones. Habitualmente la presin
arterial es baja, existiendo en ocasiones un cuadro de shock.
En la exploracin es frecuente la hepatomegalia y esplenomegalia dolorosas12.
La mayora no presentan lesiones cutneas, pero se pueden observar pstulas, vesculas, escaras o ppulas en las cercanas del bubn, que representaran las picaduras de las pulgas10. A consecuencia de la enfermedad sistmica pueden
presentarse lesiones purpricas, que pueden transformarse
en necrticas y conducir a la gangrena distal de las extremidades, lo que podra haber dado lugar al nombre de muerte
negra o peste negra.
Peste septicmica
La forma primaria es ms rara, y consiste en la proliferacin
de bacterias en el torrente sanguneo sin la formacin de bubones. Las endotoxinas bacterianas pueden iniciar una cascada de respuestas inmunolgicas que pueden desencadenar
una coagulacin intravascular, sndrome del distrs respiratorio del adulto y fallo multiorgnico13.
En la forma secundaria existe bacteriemia y bubn. Hay
que destacar que en los estadios agudos tempranos de la peste bubnica, todos los pacientes presentan bacteriemia intermitente, y los cultivos pueden ser positivos en un 27% de los
casos. Un dato de mal pronstico es la presencia de una bacteriemia de alta densidad.
El ndice de mortalidad de esta forma clnica es de un
33%, tres veces ms elevado que el observado en la peste bubnica. Esto se debe, principalmente, al retraso del diagnstico y tratamiento14,15.

Formas atpicas
La meningitis es una rara complicacin que se presenta despus de ms de una semana de evolucin de la peste bubnica no tratada. Es consecuencia de la diseminacin hematgena desde un bubn. En muy raros casos la meningitis se
trata de una infeccin primaria de las meninges sin la existencia de bubn. Se caracteriza por un cuadro de fiebre, cefalea, meningismo, con pleocitosis en el lquido cefalorraqudeo (LCR) de predominio polimorfonuclear. La tincin de
Gram puede identificar la bacteria y la prueba del lmulo demuestra la presencia de la endotoxina en el LCR.
La peste tambin puede provocar una faringitis aguda, se
acompaa de adenopatas cervicales anteriores, se puede aislar el bacilo en un cultivo de faringe y tras la puncin-aspiracin de un bubn cervical. Esta forma clnica se atribuye a
la ingestin o inhalacin de Y. pestis.
En ocasiones se manifiesta por sntomas gastrointestinales, como nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal12. Estos sntomas pueden preceder a la aparicin del bubn, aunque en las formas primarias ste no existe.

Estudio de laboratorio
Por lo general, existir leucocitosis con desviacin izquierda.
En nios se pueden observar reacciones leucemoides, con recuento de leucocitos superior a 100.000 cl/mm3. En el estadio agudo se observa una disminucin o ausencia de eosinfilos en sangre perifrica con normalizacin durante la
convalecencia. Las pruebas de funcin heptica estn a menudo alteradas con elevacin de transaminasas, puede existir
azoemia y datos de coagulacin intravascular diseminada. En
una extensin de sangre perifrica se ven vacuolas citoplasmticas y granulaciones txicas.
Ninguno de estos datos es especfico y se hallan en estados de sepsis y de respuesta inflamatoria sistmica.

Diagnstico
Peste neumnica
La peste neumnica primaria es rara, se produce por inhalacin directa de los bacilos que elimina el ser vivo infectado a
travs de la tos.
La forma secundaria es consecuencia de la diseminacin
hematgena de las bacterias provenientes del bubn y es
sumamente contagiosa por la posibilidad de transmisin
area.

Se debe sospechar en pacientes febriles con antecedentes de

exposicin a roedores u otros mamferos en reas endmicas.
El cultivo del material aspirado del bubn, sangre, LCR o
esputo, permitir un diagnstico especfico en la mayora de
los casos. Dado que los bubones no contienen pus, puede ser
necesario inyectar solucin salina y posteriormente aspirar.
La muestra debe teirse con la tcnica de Gram y Wayson.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

El Gram revela leucocitos polimorfonucleares y bacilos

gramnegativos. La tincin de Wayson se prepara mezclando
fucsina y azul de metileno en alcohol etlico y fenol y nos
muestra un bacilo celeste con cuerpos polares de color azul
oscuro en un fondo rosado.
Los cultivos se realizan sobre placas de agar sangre y agar
de MacConkey. Puede observarse crecimiento en 24-48 horas, pero no siempre es fcil la identificacin fehaciente del
bacilo. Los hemocultivos sern positivos en un porcentaje
muy variable de casos que oscila entre el 27 y 96%10. La
prueba rutinaria de hemaglutinacin pasiva normalmente
tiene un valor retrospectivo, pues pueden pasar hasta semanas para el desarrollo de anticuerpos18. Un aumento del ttulo del orden de cuatro veces entre la fase aguda y convaleciente o un ttulo aislado de 1:16 o superior se considerar
positivo10.
Hay tests de confirmacin rpidos como la deteccin de
antgenos, la inmunofluorescencia directa o la reaccin en
cadena de la polimerasa, pero que no estn disponibles rutinariamente19.

Tratamiento
Es esencial la instauracin temprana de un tratamiento antibitico eficaz para reducir la mortalidad. La estreptomicina
es el frmaco de eleccin, se administra por va intramuscular en dosis de 30 mg/kg de peso repartida en dos dosis durante 10 das. En pacientes con trastornos auditivos previos
el tratamiento puede limitarse a 3 das despus de la desaparicin de la fiebre. En pacientes con insuficiencia renal leve
la dosis recomendada es de 20 mg/kg de peso y da y en insuficiencia renal avanzada de 8 mg/kg de peso cada 3 das.
En pacientes alrgicos a la estreptomicina puede emplearse la tetraciclina a dosis de 2 a 4 gramos al da en 4 dosis, o
bien la doxiciclina a dosis de 100 mg dos veces al da, o el ciprofloxacino 400 mg una vez al da tambin durante 10 das
por va intravenosa inicialmente y por va oral cuando exista
mejora.
En nios el tratamiento de eleccin es la estreptomicina
en dosis de 15 mg/kg de peso en dos dosis hasta un mximo
de 2 gramos diarios. Si estn contraindicados los aminoglucsidos, en mayores de 8 aos se puede usar la tetraciclina en
dosis de 25-50 mg/kg da en cuatro dosis o la doxiciclina en

dosis de adulto si pesa ms de 45 kilos o a 2,2 mg/kg en dos

dosis hasta un mximo de 200 mg/d. En nios menores de 8
aos y mayores de dos una alternativa es el cloranfenicol en
dosis de 25 mg/kg en cuatro dosis.
En mujeres embarazadas se recomienda evitar los aminoglucsidos, pero es el tratamiento ms eficaz, en este caso
se prefiere la gentamicina, puesto que con la estreptomicina se han comunicado casos de sordera irreversible en casos
de exposicin fetal. La dosis a usar es de 5 mg/kg una vez
al da (este frmaco no est aprobado por la Food and Drug
Administration, pero los expertos avalan su eficacia10). La
doxiciclina no muestra un aumento significativo de teratogenicidad, por lo que puede ser usado como alternativa20
(tabla 1).
En caso de meningitis se debe usar el cloranfenicol en
dosis de 25 mg/kg de peso, seguido de 60 mg/kg de peso en
cuatro administraciones diarias por va intravenosa y pasar a
va oral cuando aparezca mejora clnica2.
En caso de resistencias a estreptomicina y tetraciclina
puede resultar de utilidad el trimetroprim-sulfametoxazol en
dosis de 160/800 mg dos veces al da21.
Tras el tratamiento antibitico, las recidivas son muy raras, por lo que no existe fundamento para efectuar el tratamiento de la peste con mltiples frmacos2.
La hipotensin y la deshidratacin son acontecimientos
frecuentes, por lo que es precisa la administracin de una
solucin salina al 0,9% por va intravenosa durante los primeros das de la enfermedad. En situaciones de shock ser
precisa la administracin de aminas vasoactivas y la monitorizacin hemodinmica. Los corticoides no son tiles.
En algunos casos es preciso realizar la incisin de bubn,
que incluso puede aumentar durante la primera semana de
tratamiento, para su posterior drenaje, y el lquido debe cultivarse para descartar sobreinfeccin por otras bacterias.

Precauciones
Los trabajadores del laboratorio de microbiologa deben ser
advertidos de la posible presencia de Yersinia pestis para que
adopten las precauciones precisas.
Los pacientes con infeccin no complicada que reciben
un tratamiento inmediato no representan un riesgo para
otras personas. Los pacientes con tos o sntomas de neumo-

TABLA 1

Tratamiento de la peste
Tratamiento de eleccin
Adultos

Estreptomicina 15 mg/kg/12 horas IM, 10 das

Alternativa
Tetraciclina 2-4 g/da en 4 dosis, 10 das
Doxiciclina 100 mg/12 horas, 10 das
Ciprofloxacino 400 mg/da, 10 das

Nios

Estreptomicina 7,5 mg/kg/12 horas IM 10 das, mximo 2 g/da

Mayores de 8 aos:
Tetraciclina 25-50 mg/da en 4 dosis
Doxiciclina 2,2 mg/kg en 2 dosis hasta un mximo 200 mg
Mayores de 2 aos y menores de 8 aos:
Cloranfenicol 25 mg/kg en 4 dosis

Embarazadas
IM: intramuscular

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Gentamicina 5 mg/kg/da 10 das

Doxiciclina 100 mg/12 horas, 10 das

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INFECCIONES POR YERSINIA

na requerirn aislamiento respiratorio estricto durante al

menos 48 horas tras el inicio del tratamiento antibitico, o
hasta que el cultivo de esputo sea negativo.

Prevencin
Exista una vacuna elaborada con una cepa destruida con formol, disponible para personas que viajaran a reas endmicas
y personal de laboratorio que manipulara material de cultivo, pero se dej de producir en 1999. Actualmente la mayor
promesa recae sobre una vacuna recombinante de la fusin
de la protena capsular F1 y el antgeno V. Esta vacuna ha
mostrado eficacia en modelos murinos contra la peste neumnica y bubnica22,23.
Las personas que residen en reas endmicas deben protegerse de ratas y pulgas.
En contactos de pacientes afectos de la forma neumnica puede usarse como quimioprofilaxis la tetraciclina o doxiciclina durante 7 das y vigilar la aparicin de fiebre o tos.

La peste como arma biolgica

La diseminacin intencionada de la peste puede ser posible
en forma de aerosol, dando lugar a la forma neumnica de la
enfermedad con clnica respiratoria grave. El bacilo puede
permanecer viable en aerosol durante una hora, y la gravedad del brote dependera de factores como las condiciones
atmosfricas, la cantidad de agente biolgico usado, su concentracin y la manera de aerosolizarlo.
Se debe sospechar ante la aparicin de casos de enfermedad respiratoria grave en zonas no endmicas, en pacientes
sin factores de riesgo y en ausencia de roedores muertos.

Yersinia enterocolitica
y Yersinia pseudotuberculosis
Resea histrica
El primer aislamiento de Y. enterocolitica se produce en 1934
y su identificacin como nueva especie en 19392. En 1964 se
incluye en el gnero Yersinia. Los aislamientos previos a los
aos 70 eran predominantemente europeos, pero desde entonces las notificaciones de Japn, EE.UU., Australia o Canad son habituales24.
Por su parte, Y. pseudotuberculosis es conocida desde 1893,
aunque su descripcin como agente infeccioso del ser humano ha sido mucho menos frecuente.

Descripcin
Ambos microorganismos son bacilos gramnegativos, pleomrficos, no fermentadores de lactosa y ureasa positivos.
Cuando se desarrollan a 25 C presentan un flagelo y son
mviles, mientras a 37 C desaparecen ambas caractersticas.

Se han descrito 5 biotipos dentro de la Y. enterocolitica atendiendo a caractersticas bioqumicas y ms de 60 serotipos

distintos segn las pruebas serolgicas. Los distintos serotipos y biotipos se relacionan con la distribucin geogrfica,
nicho ecolgico, patogenicidad y virulencia. El biotipo 1A es
el ms frecuentemente aislado en la naturaleza, pero no causa enfermedad en seres humanos. Del resto, los serotipos
ms frecuentemente aislados en Europa son el 0:3 y 0:9, en
Japn el 0:3 y en EE.UU. el 0:824.
Se han identificado seis serotipos y cuatro subtipos de Y.
pseudotuberculosis; el grupo OI es responsable de cerca del
80% de los casos en seres humanos.

Epidemiologa
La infeccin por Y. enterocolitica es una zoonosis en la que
el hombre es un husped accidental. En la naturaleza puede aislarse en el agua, el suelo y gran diversidad de mamferos, tanto domsticos como silvestres. El cerdo es el reservorio principal de las cepas patgenas para el hombre25.
La infeccin se produce al ingerir carne, agua o leche contaminada. La mayora de los casos son espordicos, aunque
se han descrito brotes epidmicos. En varios pases de Europa constituye la tercera causa de enteritis bacteriana aguda despus de Salmonella spp. y Campylobacter spp. En Blgica se ha observado un progresivo aumento hasta el ao
198825. En EE.UU. la tendencia es similar, disminuyendo
la incidencia de 0,9/100.000 en 1996 a 0,39/100.000 en
200326. En Espaa se mantiene estable como tercera causa
de enteritis bacteriana aguda. El 85% de los casos afectan a
nios menores de 15 aos25. Tambin puede transmitirse a
travs de productos sanguneos que contengan hemates y
es una causa ampliamente descrita de sepsis asociada a
transfusin27.
Y. pseudotuberculosis es tambin una zoonosis. Sus reservorios son pequeos roedores, conejos, ciervos y aves. Puede
aislarse en el agua, suelo y vegetales. Es la menos frecuente
de las yersiniosis. Su forma de transmisin se considera alimentaria, aunque las evidencias concluyentes son escasas.
Tiene una predileccin de 3:1 por el sexo masculino y la
edad ms frecuente de presentacin es entre los 5 y los 15
aos.

Aspectos patognicos
La forma de entrada es la ingesta de alimentos o bebidas
contaminadas. Yersinia pasa por el tubo digestivo hasta llegar
al leon distal, por el que tiene gran afinidad. All se une a las
clulas especializadas M y las utiliza de puerta de entrada hacia las placas de Peyer, causando migracin de clulas inflamatorias a la luz intestinal que producen la iletis; de ah pasa
a los ganglios mesentricos, donde en algunos casos pueden
producir grandes abscesos mesentricos y excepcionalmente
bacteriemia y sepsis24. Slo las cepas patgenas poseen factores de virulencia para realizar estos pasos. Estos factores son
plasmdicos y cromosmicos. El plsmido de virulencia de
Yersinia (PVY) est presente en todas las cepas patgenas
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

de Yersinia28. Los factores cromosmicos inv y ail se expresan en las cepas patgenas entricas29. Adems Y. enterocolitica O:8 e Y. pseudotuberculosis I(III) tienen una secuencia cromosmica conocida como isla de alta patogenicidad
(HPI)30 que les confiere gran virulencia. Las protenas de
membrana invasiva (inv) y YadA, codificada en PVY, son las
que le confieren la capacidad de invadir el epitelio intestinal29.
El PVY codifica una serie de protenas que tienen como
misin contrarrestar la respuesta inmune. En conjunto se conocen como viruln YOP, incluyen las protenas efectoras y
las necesarias para introducirlas en clulas humanas (inyectoma). Estas protenas se sintetizan cuando la bacteria est a
37 C, entonces se une a los macrfagos gracias a alguna de
las molculas de adhesin y, a travs del inyectoma, introduce en los macrfagos los Yop efectores.
Por ltimo, queda analizar la relacin del hierro con la
septicemia. Y. enterocolitica depende del hierro externo para
sus reacciones bsicas, no posee ninguna protena para captarlo (siderforo). Expresa una protena de membrana Fox
A2 que sirve de receptor para siderforos exgenos. Finalmente, las cepas que tienen HPI en su ADN expresan un siderforo propio, la yersinobacteria30, que les confiere gran
virulencia.
Y. enterocolitica codifica una enterotoxina de dudosa relevancia clnica.
Y. pseudotuberculosis comparte, en esencia, los mecanismos descritos. Algunas cepas expresan un superantgeno que
se ha relacionado con fiebres escarlatiniformes y cuadro similar a la enfermedad de Kawasaki.

Manifestaciones clnicas
La forma ms frecuente es la enteritis25. Se manifiesta como
una diarrea acuosa de 10-12 deposiciones al da. Tiene un
perodo de incubacin variable entre 4-20 das, y una duracin de 7-21 das. La expulsin de Yersinia en las heces persiste varias semanas tras la resolucin del cuadro. Presentan
hematoquecia cerca del 30% de los casos, y se acompaa de
fiebre de bajo grado y dolor caractersticamente localizado
en el flanco derecho; sta es la manifestacin habitual en nios menores de 5 aos. En casos ms graves puede extenderse la afectacin al colon, producindose una enterocolitis.
Excepcionalmente aparecen complicaciones graves como
perforacin, invaginacin o pancolitis24.
La iletis terminal, frecuentemente con adenitis mesentrica, se puede acompaar o no de diarrea, y se caracteriza por
fiebre elevada y dolor localizado en fosa ilaca derecha; esta
forma clnica es ms frecuente en los adultos jvenes y nios
mayores de 5 aos. Puede ser clnicamente indistinguible de
una apendicitis. Raramente se producen abscesos mesentricos o grandes conglomerados adenopticos con aspecto
pseudotumoral.
La septicemia es infrecuente, pero tiene una mortalidad
mayor del 50%. Puede aparecer en individuos sanos, aunque
lo ms frecuente es que se produzca en nios menores de 3
meses, inmunodeprimidos (cirrticos, diabticos, quimioterapia y virus de la inmunodeficiencia humana [VIH])31 y pa3454

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cientes con sobrecarga de hierro. Aparecen descritos en la literatura abscesos hepticos32, esplnicos, endocarditis, endoftalmitis, osteomielitis y aneurismas micticos24. La bacteriemia transitoria debe ser ms frecuente de lo descrito,
como lo demuestra la transmisin accidental en transfusiones sanguneas.
En un porcentaje de pacientes, el cuadro se acompaa de
amigdalitis exudativa, aislndose la Yersinia en el exudado
amigdalar.
Las secuelas ms frecuentes son las reumatolgicas (artritis reactiva, sndrome de Reiter, eritema nodoso y uvetis
anterior), que se describen sobre todo en adultos. La frecuencia de aparicin de la artritis reactiva es entre un 10 y un
30%25. Se inicia una o dos semanas despus del cuadro intestinal. Es una poliartritis asimtrica, aditiva, que puede
afectar a rodillas, tobillos, muecas, falanges, esqueleto axial
y acompaarse de tenosinovitis. Habitualmente es autolimitada y desaparece antes del ao, sin embargo, se han descrito casos de persistencia crnica de los sntomas y de desarrollo ocasional de espondilitis anquilosante. La proporcin de
pacientes con HLA B-27 alcanza el 80%. El eritema nodoso
es ms frecuente en mujeres, y no se ha relacionado con el
HLA-B27.

Diagnstico diferencial
Debe hacerse con todos los agentes causales de enteritis invasiva: Salmonella, Shigella y Campylobacter. Si predomina la
iletis debe diferenciarse de la apendicitis generalmente mediante las pruebas de imagen, y si predominan las adenopatas con la tuberculosis, sarcoidosis y linfomas. En todos los
casos debe incluirse la enfermedad inflamatoria intestinal
(EII), en especial la enfermedad de Crohn. Con respecto a
las manifestaciones reumticas, son la artritis psorisica, la
asociada a la EII y la espondilitis anquilosante las entidades
que hay que descartar con mayor frecuencia.

Diagnstico
Habitualmente se consigue con el aislamiento del germen,
fundamentalmente en las heces. La Yersinia crece bien en
los medios habituales para estudio de heces, incluyendo el
MacConkey. Tiene un crecimiento lento y a las 24 horas
forma colonias pequeas y plidas que pueden pasar desapercibidas entre la flora saprofita y otras enterobacterias.
Para obviar estas dificultades se han desarrollado medios selectivos o tcnicas de reincubacin a 25 C durante las segundas 24 horas de la placa de MacConkey o medios de enriquecimiento en fro. Con estos ltimos se ha constatado
que aumenta el nmero de yersinias no patgenas, por lo
que se recomienda slo en estudios de iletis y complicaciones postinfecciosas.
Los mtodos serolgicos se ven dificultados por la diferente capacidad antignica de los distintos serogrupos y la
reaccin cruzada de algunos de ellos con otras bacterias
como Brucella o Salmonella. Se han desarrollado tcnicas de
aglutinacin, ELISA y radioinmunoensayo.

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INFECCIONES POR YERSINIA

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globalmente sensibles a cotrimoxazol, fluorquinolonas, aminoglucsidos, cefalosporinas de tercera generacin, carbapenemes, tetraciclinas y cloranfenicol. No se recomienda un
tratamiento especfico a los pacientes con gastroenteritis,
iletis o adenitis mesentrica. Slo en pacientes con factores
predisponentes se realizar tratamiento con ciprofloxacino o
cotrimoxazol durante 5 a 7 das. En las formas invasivas se
recomienda prolongar el tratamiento a 14 das, y en caso de
septicemia utilizar cefalosporinas de tercera generacin y
aminoglucsidos en combinacin.

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