Anda di halaman 1dari 28

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..............................................................................................................................1
BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................................2
BAB II DEFINISI......................................................................................................................3
BAB III EPIDEMIOLOGI.........................................................................................................4
BAB IV ETIOLOGI...................................................................................................................6
BAB V PATOFISIOLOGI........................................................................................................12
BAB VII MANIFESTASI KLINIS..........................................................................................13
BAB VIII DIAGNOSIS...........................................................................................................16
BAB IX TERAPI.....................................................................................................................22
BAB XI PROGNOSIS.............................................................................................................25
BAB XII PENCEGAHAN.......................................................................................................26
DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................................27

Ilmu Penyakit Dalam |BRONKIEKTASIS

BAB I PENDAHULUAN
Bronkiektasis adalah suatu proses kronik, dimana terjadi suatu dilatasi atau pelebaran
abnormal dan permanen dari satu atau lebih bronkus atau saluran napas.[1][2][3] Saluran napas
yang dimaksud adalah dari trakea hingga alveoli. Bronkiektasis pada umumnya terjadi karena
proses infeksi, namun demikian faktor selain infeksi pun dapat berkontribusi dalam proses
pembentukan dan perkembangan kondisi ini.[1] Sesungguhnya bronkiektasis telah dijelaskan
pertama kalinya oleh Laennec pada tahun 1819, kemudian rinci oleh Sir William Osler pada
akhir 1800, dan ditetapkan lebih lanjut oleh Reid pada 1950-an, bronkiektasis telah
mengalami perubahan yang signifikan dalam hal yang prevalensi, etiologi, presentasi, dan
pengobatan.[4] Namun demikian bronkiektasis ini sendiri merupakan penyakit paru yang
jarang dikenali oleh masyarakat. Bronkiektasis dapat dikategorikan sebagai penyakit paru
obstruktif kronik dimanifestasikan oleh meradangnya saluran napas, yang membuat saluran
napas menjadi rentan sehingga terjadi obstruksi aliran udara dan menimbulkan sesak napas,
adanya gangguan sekresi mukus dan kadang-kadang hingga adanya hemoptisis.[4][5] Beberapa
kasus yang berat dapat menyebabkan gangguan progresif saluran napas hingga menimbulkan
gagal napas. Bronkiektasis paling sering muncul sebagai proses fokal dimana hanya
melibatkan lobus, segmen, atau subsegment dari sebelah paru, dan proses difus lebih jarang
terjadi dimana melibatkan kedua paru. Bronkiektasis difus merupakan kasus yang paling
sering terjadi dalam hubungan dengan penyakit sistemik, seperti cystic fibrosis (CF),
penyakit sinopulmonary, atau keduanya.

[1][3]

Diagnosis biasanya didasarkan pada riwayat

klinis dengan adanya gejala pernapasan kronis, seperti batuk setiap hari yang kronis dan
produksi dahak kental, selain itu adanya temuan dari hasil pencitraan (misalnya CT scan
karena pemeriksaan ini yang paling mudah dan sering digunakan) seperti adanya penebalan
dinding bronkus dan dilatasi lumen.[7][8] Dalam penatalaksanaan bronkiektasi, antibiotik dan
fisioterapi toraks adalah modalitas andalan. Selain itu, terapi yangdapat dilakukan adalah
tergantung dari kondisi yang mendasari, seperti hypogammaglobulinemia atau kekurangan
alpha1-antitrypsin, adalah penting untuk perawatan keseluruhan. Bedah merupakan tambahan
penting untuk terapi pada beberapa pasien yang memiliki komplikasi dan penyakit yang
sudah sangat parah.[7][9][11]

Ilmu Penyakit Dalam |BRONKIEKTASIS

BAB II DEFINISI
Bronkiektasis berasal dari bahasa Yunani dari kata broncos dan ectasia, dimana
broncos berarti saluran napas dan ectasia berarti dilatasi.

[1]

Sehingga secara morfologi dapat

disimpulkan definisi bronkiektasis adalah saluran napas yang berdilatasi.

Bronkiektasis

adalah suatu proses kronik di paru, berupa dilatasi saluran napas yang irreversible / permanen
dan adanya fibrosis di paru sehingga mengurangi kemampuan saluran napas untuk
membersihkan hasil sekresi (mukus).[1]

[2] [3]

Bronkiektasis adalah tahapan terakhir dari

berbagai proses patologik yang menyebabkan kerusakan dari dinding bronkial dan jaringan
penyokong sekitarnya.[2] Berkurangnya kemampuan tersebut membuat hasil sekresi tersebut
menjadi media pertumbuhan mikroba dan berkumpulnya partikel lain sehingga memicu
penambahan sekresi mukus. Bronkiektasis merupakan penyakit yang jarang ditemukan di
masyakarat dan seringnya disebabkan oleh proses infeksi sekunder. Pada anak-anak apabila
terdapat batuk berdahak yang kronik dan tidak responsif terhadap terapi antibiotik mungkin
dapat diindikasikan adanya bronkiektasis.[3]

Ilmu Penyakit Dalam |BRONKIEKTASIS

BAB III EPIDEMIOLOGI


Bronkiektasis merupakan penyakit yang jarang diketahui dan tidak umum dikenal
dalam masyarakat. Jumlah prevalensinya pun sulit untuk ditentukan karena gejala klinisnya
yang bervariasi dan diagnosis yang jarang dibuat oleh para petugas medis. [1] Di era preantibiotik tingkat kejadian bronkiektasis sama seperti atau lebih sering dibandingkan
tuberkulosis dan muncul di 92% kasus bronkitis kronik. Pada era itu bronkiektasis mulai
muncul pada usia kanak-kanak, sekitar 25 orang per 100.000 mengalami bronkiektasis, dan
bertambah jumlah penderita pada usia 74 tahun ke atas sekitar 272 orang dari 100.000.[7]
Total prevalensi bronkiektasis di negara United State baik itu anak-anak maupun
dewasa berkisar sekitar 520 dari 1.000.000. Suatu penelitian yang dilakukan di tahun 2005
memperkirakan setidaknya terdapat 110.000 pasien dewasa di United State yang menderita
bronkiektasis.[8] Tingkat kejadian bronkiektasis yang bukan disebabkan oleh cystic fibrosis
sangat sulit untuk ditentukan. Hal ini mungkin disebabkan tidak adanya survei mengenai
bronkiektasis, gejala yang tidak terlalu khas dari penyakit bronkiektasis dan penyakit yang
ringan sehingga sering tidak terdiagnosis.[8] Walaupun demikian terdapat penelitian yang
membuktikan adanya penurunan tingkat kejadian bronkiektasis akibat peningkatan jumlah
penggunaan antibiotik dan peningkatan kepedulian terhadap kesehatan anak-anak. Dari datadata yang berhasil dikumpulkan menunjukan bahwa tingkat prevalensi tertinggi pasien yang
terdiagnosis bronkiektasis bukan dikarenakan cystic fibrosis rata-rata berjenis kelamin
perempuan. Penelitian lain yang dilakukan secara retrospektif terhadap 144 anak di Australia
dengan batuk berdahak yang kronik menunjukkan bahwa anak-anak yang mengalami batuk
berdahak dan tidak kunjung sembuh setelah empat minggu menjalani terapi antibiotik oral
memiliki kemungkinan 20 kali lebih tinggi menderita bronkiektasis.[8] Anak-anak terebut
dipasang suatu alat detektor bernama chest multi-detector CT (MDCT) scans yang
menunjukan bahwa dari 144 anak tersebut terdapat 106 anak yang mengalami bronkiektasis
pada pemeriksaan menggunakan MDCT tersebut. Berdasarkan data antibiotik yang diperoleh
dari 129 anak didapatkan data sekitar 105 orang anak yang menderita batuk walaupun telah
diberikan terapi antibiotik yang sesuai diantaranya terdapat 88 orang anak (83,8 %) menderita
bronkiektasis, sementara dari 24 orang anak yang sembuh dari batuknya diantaranya terdapat
6 orang anak (25,0 %) yang menderita bronkiektasis.[8]

Ilmu Penyakit Dalam |BRONKIEKTASIS

Gambar. Jumlah pasien bronkiektasis di Australia tahun 2010-2011 yang dirawat


berdasarkan etiologi. Sumber: AIHW National Hospital Morbidity Database.[8]
Saat ini tidak ada data yang sistematis tersedia pada kejadian atau prevalensi
bronkiektasis. Sebuah teori umum adalah bahwa munculnya vaksin dan antibiotik dalam abad
ke-20 mengakibatkan penurunan tingkat bronkiektasis di negara-negara maju.[7][8][9] Data
terbaik yang tersedia menunjukkan bahwa prevalensi bronkiektasis mencerminkan kondisi
sosial ekonomi penduduk yang diteliti, dengan prevalensi secara signifikan lebih rendah di
daerah dimana imunisasi dan antibiotik yang tersedia. Bronkiektasis tetap menjadi penyebab
utama morbiditas di negara-negara berkembang, terutama di negara-negara dengan akses
terbatas ke perawatan medis dan terapi antibiotik.[7] CF adalah penyebab tunggal terbesar dari
infeksi paru-paru kronis dan bronkiektasis di negara-negara industri. Dalam era preantibiotik,
gejala biasanya mulai pada dekade pertama kehidupan, dan hal ini terus berlaku di negaranegara berkembang. Saat ini, di negara maju, onset terjadinya bronkiektasis telah pindah ke
masa dewasa sekitar usia 60-80 tahun, kecuali pada anak-anak dengan CF. [9]

Ilmu Penyakit Dalam |BRONKIEKTASIS

BAB IV ETIOLOGI
Penyebab terjadinya bronkiektasis adalah adanya infeksi di bronkial dan inflamasi
yang kronik di saluran nafas, yang memiliki progresifitas terhadap kerusakan paru. [3]
Penyebab tersering adalah cystic fibrosis, kelainan imun, infeksi berulang dan beberapa kasus
dapat penyebabnya idiopatik.[1][2][3] Brokiektasis dapat terjadi pada beberapa area di paru yang
disebut sebagai bronkiektasis difus, ataupun dapat terjadi pada satu atau dua area di paru
yang disebut sebagai bronkiektasis fokal.[3]
Bronkiektasis difus sering terjadi pada pasien dengan kelainan genetik, imunologik
dan anatomik yang mengenai saluran napas.[2][3] Di negara berkembang, beberapa kasus
muncul sebagai kasus idiopatik, yang mungkin disebabkan karena kasus ini memiliki
perjalanan penyakit yang lambat sehingga pencetus penyakit ini sulit untuk diidentifikasi.
Namun dengan berkembangnya tes genetik dan imunologik yang semakin canggih, jumlah
kasus ini bertambah sehingga memudahkan dalam mengidentifikasi penyebab dari kelainan
yang sebelumnya dianggap sebagai kasus idiopatik tersebut. Penyebab yang paling sering
adalah cystic fibrosis, imunodefisiensi, nutrisi yang buruk dan HIV dapat meningkatkan
resiko terjadinya bronkiektasis, adanya kelainan kongenital pada kemampuan mukosiliar
dalam membersihkan saluran napas seperti pada sindrom primary cilliary dyskinesia (PCD)
dan penyakit autoimun seperti rheumatoid arthritis dan sindrom Sjogren. Selain itu reaksi
alergi seperti alergi bronkopulmonar aspergilosis (ABPA) yaitu reaksi hipersensitif terhadap
Aspergilus spp, yang umunya sering terjadi pada pasien asma, namun juga dapat terjadi pada
pasien cyctic fibrosis dapat berkontribusi dalam menyebakan bronkiektasis. Di negara
berkembang kebanyakan kasus diffuse bronchiectasis terjadi karena tuberculosis.[3]
Bronkiektasis fokal biasanya terjadi karena adanya penyakit pneumonia yang tidak
diterapi dan adanya penyumbatan seperti contohnya benda asing, tumor, limfadenopati, dan
lain sebagainya, seperti yang tercantum dalam tabel 1.[4]

Ilmu Penyakit Dalam |BRONKIEKTASIS

Tabel 1. Faktor-Faktor Pemicu Bronkiektasis

Kategori
Infeksi

Contoh
Bakteri

Bordetella pertussis
Haemophilus influenzae
Klebsiella spp.
Moraxella catarrhalis
Mycoplasma pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus

Fungal

Aspergillus spp.
Histoplasma capsulatum

Mycobacterial

Mycobacterium tuberculosis
Nontuberculous mycobacteria

Virus

Adenovirus
Herpes simplex virus
Influenza
Measles
Respiratory syncytial virus

Kelainan
Kongenital

Kekurangan 1Antitrypsin

Jika sudah parah dapat menyebabkan


bronkiektasis

Kelainan siliar

Dpat menyebabkan bronkiectasis, sinusitis, otitis


media dan infertiliti pada pria
50% pasien dengan primary ciliary dyskinesia
memiliki situs inversus
Ilmu Penyakit Dalam |BRONKIEKTASIS

Kartagener syndrome (trias : dextrocardia,


penyakit sinus, situs inversus)
Cystic fibrosis

Adanya sekresi mukus berlebih karena adanya


kelainan pada transport Na+ dan ClSering terjadi komplikasi karena adanya
kolonisasi P. aeruginosa atau S. aureus.

Imunodefisiensi

Primer

Penyakit granuloma kronik


Kekurangan komplemen
Hypogammaglobulinemia

Sekunder

HIV
Imunosupresan

Obstruksi jalan
napas

Kelainan
jaringan
penyokong dan
sistemik

Kanker

Lesi endobronkial

Kompresi ekstrinsik

Massa tumor atau limfadenopati

Benda asing

Teraspirasi atu intrinsik (co: bronkolit)

Impaksi mukoid

Allergic bronchopulmonary aspergillosis

Postoperatif

Reseksi lobar

RA

Paling sering menyebabkan bronkiektasis, lebih


sering pada laki-laki dan pasien yang telah lama
menderita RA

Sjgren syndrome

Peningkatan produksi mukus yang memicu


terjadinya penyumbatan, sulit dalam
membersihkan saluran napas dan infeksi kronik.

SLE

Bronkiectasis terjadi pada 20% pasien dengan


mekanisme yang masih belum jelas.

Inflammatory bowel
disease

Komplikasi bronkopulmonari terjadi setelah


onset inflammatory bowel disease sebesar 85%
kasus dan sebelum onset sekitar 10 -15% kasus
Bronkiektasis lebih sering terjadi pada pasien
ulcerative colitis dan Crohn disease
Ilmu Penyakit Dalam |BRONKIEKTASIS

Kelainan
struktural
kongenital

Relapsing
polychondritis

Limfatik

Yellow nail syndrome

Trakeobronkial

Williams-Campbell syndrome (kekurangan


kartilago)
Trakeobronkomegali (co: Mounier-Kuhn
syndrome)

Inhalasi toksin

Vaskuler

Pulmonary sequestration

Amonia

Secara langsung merusak struktur dan fungsi


saluran

Klorin
Nitrogen dioksida
Lain-lain

Transplantasi

Sekunder pada infeksi yang berulang pada


pasien imunosupresan

Dikutip dari : Barker, AF: Bronchiectasis. The New England Journal of Medicine 346:
13831393, 2002.

Infeksi
Bronkiektasis adalah hasil akhir dari infeksi yang tidak diobati dengan tepat atau
tidak diobati sama sekali. Infeksi adalah penyebab yang paling umum dari bronkiektasis
di negara berkembang sebelum meluasnya penggunaan antibiotik dan dimana antibiotik
digunakan secara tidak konsisten.[3] Infeksi virus syncytial pernafasan pada masa kanakkanak dapat juga menyebabkan bronkiektasis. Mycobacterium avium complex (MAC)
merupakan infeksi yang memiliki kecenderungan terjadi pada penderita human
immunodeficiency virus (HIV) atau pada orang-orang yang imunokompeten. Setelah
bronkiektasis terjadi, banyak dari organisme yang sama berkoloni di bronkus yang rusak
tersebut dan dapat menyebabkan kekambuhan dan infeksi episodik. Organisme yang
ditemukan paling sering adalah spesies Haemophilus (47-55% pasien) dan spesies
Pseudomonas (18-26% pasien). Meskipun bukan penyebab utama dari bronkiektasis, P.
aeruginosa sering menyebabkan infeksi bronkial kronis pada pasien dengan non-CF
bronkiektasis melalui mekanisme yang melibatkan pembentukan biofilm dan pelepasan
faktor virulensi. Hal ini menunjukkan bahwa spesies Pseudomonas dapat mendukung
Ilmu Penyakit Dalam |BRONKIEKTASIS

proses perkembangan penyakit dan infeksi dari spesies ini dapat menyebabkan

perburukan pada fungsi paru-paru dan meningkatkan morbiditas dan mortalitas.[2][3]


Obstruksi bronkus
Bronkiektasis postobstruktif fokal dapat terjadi karena beberapa hal seperti tumor
endobronkial, broncholithiasis, stenosis bronkial akibat infeksi, aspirasi benda asing dan
lain sebagainya. Pada orang dewasa, aspirasi benda asing sering terjadi pada pasien
dengan perubahan status mental, aspirasi makanan yang tidak terkunyah dengan benar
atau sesuatu yang berasal dari perut, termasuk makanan, asam lambung, dan

mikroorganisme.[4]
Cystic fibrosis
CF adalah gangguan multisistem yang mempengaruhi sistem transportasi klorida
dalam jaringan eksokrin. CF dan variannya adalah penyebab paling umum dari
bronkiektasis di Amerika Serikat dan negara-negara industri lainnya. CF adalah penyakit
resesif autosomal yang mempengaruhi sekitar 1 dari 2.500 di Amerika Serikat.
Bronkiektasis yang terkait dengan CF diyakini terjadi akibat penyumbatan lendir di

saluran napas proksimal dan infeksi paru kronis, terutama infeksi P aeruginosa. [4]
Ciliary primer dyskinesia
Ciliary dyskinesia primer adalah sekelompok kelainan bawaan yang memiliki
manifestasi immotile atau diskinesia silia. Hal ini dapat menyebabkan kurangnya
pembersihan mukosiliar, infeksi paru berulang dan akhirnya bronkiektasis.Sebuah varian
dari kondisi ini, awalnya dijelaskan oleh Kartagener, mencakup trias klinis situs inversus,
polip hidung atau sinusitis, dan bronkiektasis dalam pengaturan silia immotile dari

saluran pernapasan.[3][4]
Alergi aspergillosis bronkopulmonalis
Alergi bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) adalah reaksi hipersensitivitas
terhadap antigen Aspergillus dihirup yang ditandai dengan bronkospasme, bronkiektasis,
dan bukti imunologi dari reaksi terhadap spesies Aspergillus. ABPA harus dicurigai pada
pasien dengan batuk produktif yang juga memiliki riwayat gejala asma yang tidak
berespon terhadap terapi konvensional. Bronkiektasis yang dihasilkan berdinding tipis
dan mempengaruhi paru daerah pusat/ tengah. CT scan thoraks menunjukkan
bronkiektasis napas pusat, membedakan kondisi ini dari penyebab lain dari bronkiektasis.
Fitur lain dari ABPA termasuk eosinofilia, peningkatan imunoglobulin E (IgE) tingkat,

dan respon terhadap kortikosteroid terapeutik.[4]


Cacat bawaan anatomi
Bronkiektasis dapat hasil dari berbagai cacat anatomi bawaan. Penyerapan
bronkopulmonalis adalah kelainan kongenital diklasifikasikan sebagai intralobar atau
Ilmu Penyakit Dalam |BRONKIEKTASIS

10

extralobar dan menghasilkan infeksi saluran pernapasan kronis yang lebih rendah dalam
menyebabkan

bronkiektasis.

Sindrom

Williams-Campbell

(defisiensi

kartilago

kongenital) adalah tidak adanya tulang rawan dari segmen lobar generasi pertama sampai
kedua sehingga menghasilkan bronkiektasis perifer yang luas. Sindrom Mounier-Kuhn
(tracheobronchomegaly) adalah gangguan langka yang ditandai dengan pelebaran trakea
dan bronkus segmental (bronkiektasis sentral).

Swyer-James sindrom (unilateral

hiperlusen paru) adalah gangguan perkembangan yang mengarah ke bronchiolitis

unilateral, hiperinflasi dan bronkiektasis. [2][3][4]


Alpha1-antitrypsin (AAT) defisiensi
Patogenesis bronkiektasis dalam akibat rendahnya alpha1-antitrypsin masih belum jelas,
namun diyakini bahwa kelainan AAT membuat pasien lebih rentan terhadap infeksi

saluran pernapasan dan kerusakan bronkus berikutnya.[3]


Penyakit autoimun
Penyakit autoimun, gangguan jaringan ikat, dan gangguan inflamasi idiopatik.
Rheumatoid arthritis dikaitkan dengan bronkiektasis dalam dilaporkan 3,2-35% pasien
dan patologi bronkiektasis dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi pada pasien.
Penyakit paru dapat terjadi sebelum terjadinya proses rheumatik.Bronkiektasis pada
pasien dengan sindrom Sjgren menunjukan adanya peningkatan viskositas lendir.
Systematic lupus erythematosus dapat hadir dengan berbagai patologi paru, termasuk
bronkiektasis,

yang

dilaporkan

pada

21%

pasien

dalam

satu

seri.

Sindrom Marfan adalah gangguan jaringan ikat, kelemahan jaringan ikat dinding bronkus

merupakan predisposisi terjadinya bronkiektasis.[3]


Traksi dari proses lainnya
Traksi bronkiektasis adalah distorsi dari saluran napas/ bronkus akibat dari adanya
fibrosis parenkim paru sekitarnya. Traksi bronkiektasis cenderung memiliki distribusi
lobus atas dalam kasus fibrosis radiasi dan sarcoidosis, sedangkan lobus bawah
didominasi terlibat dalam kasus penyakit paru interstitial / fibrosis paru idiopatik (ILD /

IPF).[3]
Paparan gas beracun
Paparan gas beracun mungkin sering menyebabkan kerusakan permanen pada
saluran napas bronkus dan bronkiektasis kistik. Agen umum terlibat mencakup gas klorin
dan amonia.[3]

Ilmu Penyakit Dalam |BRONKIEKTASIS

11

BAB V PATOFISIOLOGI
Bronkiektasis adalah dilatasi saluran napas yang abnormal dan permanen yang
disebabkan adanya kerusakan pada otot dan jaringan ikat elastis.

[2]

Kelainan ini diawali

dengan adanya penyempitan di cabang bronkial yang dipicu oleh suatu infeksi, dimana
mikroorganisme berkolonisasi di permukaan mukosa saluran napas membentu suatu lapisan
yang disebut biofilm untuk melindungi diri dari sistem imun manusia dan menjadi media
untuk pertumbuhan mikroorganisme tersebut atau mikroorganisme lain. [3] Kolonisasi
mikroorganisme tersebut kemudian menyebabkan rusaknya epitelium pada kondisi kronik. [2]
Jaringan parenkim sekitar terinfiltrasi oleh sel inflamatori. Rusaknya jaringan sekitar
menyebabkan dilatasi dalam bentuk silindrikal, varikosa atau distensi sistik dengan
hancurnya struktur jaringan sekitar. [2] Hal ini akan memicu terjadinya gangguan dari fungsi
mukosiliar dalam membersihkan mukus dari saluran napas menyebabkan mukus tertahan di
saluran napas dan dapat menjadi tempat untuk infeksi saluran napas lainnya.

[2]

Kemudian

penebalan mukosa bronkial akan terjadi, dan pada pemeriksaan histologi akan tampak
gambaran metaplasia dari epitelium sel skuamosa. [2]

Ilmu Penyakit Dalam |BRONKIEKTASIS

12

Ilmu Penyakit Dalam |BRONKIEKTASIS

13

Gambar. Patofisologi Bronkiektasis

Ilmu Penyakit Dalam |BRONKIEKTASIS

14

BAB VII MANIFESTASI KLINIS


Manifestasi klinis bronkiektasis sangat bervariasi, namun gejala yang paling klasik
adalah adanya batuk kronik dan adanya produksi dari dahak (mukus,mukopurulen atau
purulen sputum) yang terjadi setiap hari dan berlangsung berbulan-bulan hingga bertahuntahun, pada sekitar 70% pasien bronkiektasis.[3] Zaman dahulu jumlah total sputum harian
digunakan untuk kriteria tingkat keparahan bronkiektasis, dengan total sputum harian kurang
dari 10 mL didefinisikan sebagai bronkiektasis ringan, 10-150 mL didefinisikan sebagai
bronkiektasis moderat, dan lebih besar dari 150 mL didefinisikan sebagai bronkiektasis berat.
Namun sekarang ini yang paling sering digunakan sebagai alat klasifikasi bronkiektasis
adalah hasil radiografi. Batuk adalah gejala yang sangat sering dikeluhkan dan mungkin
adalah satusatunya gejala yang dikeluhkan pasien yang terjadi selama bertahuntahun,
sekitar 98% pasien bronkiektasis memiliki gejala batuk produktif kronik. Gejala yang kurang
spesifik meliputi dyspnea (72%), nyeri dada pleuritik intermitten (19%-46%) apabila pleura
visceral terkena infeksi, mengi, demam, kelemahan (73%) , dan penurunan berat badan
hingga adanya hemoptisis yang terjadi akibat kerusakan jalan napas berhubungan dengan
infeksi akut. Hemoptisis biasanya timbul pada bronkiektasis tipe kering (tidak ada produksi
sputum berlebih). Bronkiektasis kering biasanya merupakan sekuele (gejala sisa) dari
tuberkulosis yang sering ditemukan di lobus atas. Hemoptisis terjadi pada 56-92% pasien
dengan bronkiektasis. Hemoptisis umumnya ringan dan berupa bintik-bintik darah di dahak
pasien. Hal ini sering menjadi faktor yang menyebabkan pasien untuk berkonsultasi dengan
dokter.

[7]

Perdarahan biasanya berasal dari arteri bronkial dilatasi, yang mengandung darah

pada tekanan sistemik. Gejala lainnya yang dapat munul seperti sinusitis terutama pada
pasien cystic fibrosis, diskinesia siliar primer,defisiensi imun primer, sindrom Young atau
pada pan bronkiolitis difus.[3]
Pada pemeriksaan fisik, terutama pemeriksaan auskultasi paru dapat ditemukan
keadaan paru dalam keadaan normal, namun dapat juga ditemukan adanya crackles, ronki
atau mengi, dan pada kasus yang sangat parah dapat ditemukan adanya clubbing finger,
cachexia, tanda-tanda kegagalan napas atau cor polmunale.[3]
Manifestasi klinis eksaserbasi bronkiektasis akut yang disebabkan oleh infeksi bakteri
ditandai adanya perubahan karakteristik sputum berupa timbulnya peningkatan produksi
Ilmu Penyakit Dalam |BRONKIEKTASIS

15

sputum, peningkatan kekentalan sputum, lebih purulen, kadang-kadang sputum berbau busuk
dan adanya hemoptisis.[3] Selain itu juga adanya peningkatan keparahan gejala-gejala
penyerta lainnya seperti bertambah parahnya sesak, batuk, demam,asthenia,anorexia,
penurunan berat badan dan sakit dada pleuritik.

Eksaserbasi akut ini dapat terjadi

dikarenakan adanya penambahan jumlah kolonisasi bakteri yang menginfeksi atau adanya
bakteri baru sehingga memicu terjadinya gejala-gejala eksaserbasi tersebut. Eksaserbasi yang
sangat parah dapat ditandai dengan adanya takipneu, penurunan saturasi oksigen dan fungsi
paru,hiperkapni, demam lebih dari 38oC, ketidakstabilan hemodinamik dan gagal napas.[6]

Ilmu Penyakit Dalam |BRONKIEKTASIS

16

BAB VIII DIAGNOSIS


Dalam mendiagnosis bronkiektasis hal yang diperlukan adalah memperhatikan gejala
klinis seperti produksi sputum yang banyak setiap harinya disertai batuk yang kronik (lebih
mendukung apabila pasien mempunyai penyakit paru yang kronis), melakukan pemeriksaan
penunjang pencitraan seperti x-ray atau CT scan ( sebagai pemeriksaan penunjang yang
paling dianjurkan/ standard kriteria diagnostik bronkiektasis), lalu dapat dilanjutkan dengan
analisis sputum untuk memperkuat kecurigaan klinis.[9][10]
Distribusi anatomi bronkiektasis juga dapat membantu proses pembuatan diagnosa
berdasarkan kondisi atau penyebab bronkiektasis, sebagai berikut:

Bronkiektasis akibat infeksi umumnya (nontuberkulosis mycobacteria) melibatkan lobus


lebih rendah, lobus kanan tengah, dan lingula. Keterlibatan lobus kanan tengah saja
menunjukkan disfungsi anatomi, atau penyebab neoplastik dengan obstruksi mekanik

sekunder.[3]
Bronkiektasis yang disebabkan oleh cystic fibrosis (CF), infeksi Mycobacterium
tuberculosis, atau infeksi jamur kronis cenderung mempengaruhi lobus atas, meskipun hal

ini tidak universal di CF.[3]


Bronkiektasis akibat aspergillosis bronkopulmonalis alergi (ABPA) juga mempengaruhi
lobus atas tetapi biasanya melibatkan bronkus pusat, sedangkan sebagian besar bentuk
lain dari bronkiektasis melibatkan segmen bronkial distal.[3]
Analisis sputum dapat memperkuat diagnosis bronkiektasis dan menambahkan

informasi yang signifikan tentang etiologi potensial. Hasil dari pewarnaan gram stain dan
kultur

sputum

dapat

membantu

dalam

membuktikan

mikroorganisme

penyebab

bronkiektasis, termasuk spesies Pseudomonas dan Escherichia coli. Kehadiran eosinofil dan
bercak keemasan mengandung hifa menunjukkan spesies Aspergillus.[4]
Pemeriksaan darah komplit juga dapat dilakukan pada pasien dengan bronkiektasis.
Temuan khas dan spesifik adalah adanya anemia dan jumlah sel darah putih dengan
peningkatan persentase neutrofil. Peningkatan eosinofil merupakan salah satu kriteria untuk
ABPA.[4]

Ilmu Penyakit Dalam |BRONKIEKTASIS

17

Kadar imunoglobulin kuantitatif, termasuk IgG, IgM dan

IgA berguna dalam

menyingkirkan hipogamaglobulinemia. Namun, perlu diketahui bahwa pada kesempatan


langka, bronkiektasis dapat dilihat pada pasien defisiensi antibodi tapi memiliki nilai IgG
normal hingga rendah. Kadar total serum IgE yang lebih besar dari 1000 IU / mL atau
meningkat 2 kali lipat atau lebih dari semula merupakan kriteria diagnosis ABPA.[4]
Pemeriksaan tingkat kuantitatif serum alpha1-antitrypsin (AAT) dapat digunakan
untuk menyingkirkan defisiensi AAT. Selain itu juga perlu diperhatikan riwayat keluarga,
gambaran klinis emfisema yang dapt terjadi pada pasien defisiensi AAT, pemeriksaan serum
dan onset pada usia dini (< 45 tahun) dan tidak adanya faktor risiko seperti merokok, terpapar
polusi kerja.[3][4]
Tes skrining untuk autoimun seperti faktor reumatoid dan antibodi antinuclear assay
(ANA) juga dapat dipertimbangkan.[4]
CT scan terutama resolusi tinggi CT (HRCT) scanning dada, telah menggantikan
bronchography sebagai modalitas mendefinisikan bronkiektasis. CT scan memiliki
sensitivitas 84-97% dan spesifisitas 82-99%. Keuntungan dari HRCT scanning termasuk
tidak invasif, menghindari reaksi alergi dan informasi mengenai proses paru lainnya. HRCT
dapat memvisualisasikan 3 bentuk bronkiektasis dalam klasifikasi Reid yaitu gambaran
bronkiektasis silinder, kistik dan varikos.[3] Berikut ini adalah aspek penting yang dapat kita
lihat pada hasil pemeriksaan CT scan:

Bronkiektasis silinder memiliki jalur paralel trem trek, memiliki gambaran dilatasi
bronkial / tanda signet-ring (bronkoarterial rasio) terdiri dari bronkus dipotong melebar di
bagian horisontal dengan arteri pulmonalis yang berdekatan dengan lumen bronkus
biasanya 1-1,5 kali lebih besar dari saluran yang berdekatan; jika diameter lebih besar 1,5
kali dari saluran yang terdekat maka dapat diartikan bahwa telah terjadi bronkiektasis,

tidak adanya gambaran tapering pada bronkial [3]


Bronkiektasis varikos memiliki gambaran bronkus yang tidak teratur, tampak daerah

dilatasi dan daerah konstriksi.[3]


Bronkiektasis sistik memiliki gambaran ruang kistik besar dan adanya tampakan seperti
sarang lebah (honeycomb); hal ini kontras dengan emfisema, yang memiliki dinding tipis
dan tidak disertai kelainan saluran napas proksimal.[3]

Ilmu Penyakit Dalam |BRONKIEKTASIS

18

CT scan juga dapat mengidentifikasi etiologi seperti kelainan kongenital, situs inversus,
trakeobronkomegali, obstruksi bronkial dan empisema et causa rendahnya konsentrasi antitripsin. [3]

Gambar A. Bronkiektasis Silindris, B Bronkiektasis Varikosa


Ilmu Penyakit Dalam |BRONKIEKTASIS

19

Pemeriksaan radiografi foto thoraks posterior-anterior dan lateral akan tampak


gambaran umum seperti peningkatan corak bronkovaskular, sarang lebah, atelektasis, dan
perubahan pleura. Gambarab spesifik yang dapat dilihat adalah adanya garis linear lusen dan
corakan paralel memancar dari hilus (trem line) pada bronkiektasis silindris, bronkus tampak
melebar pada bronkiektasis varikos, dan kista berkerumun pada bronkiektasis kistik.
Gabungan antara gejala klinis yang digali secara tepat dan hasil radiografi dada sudah cukup
untuk mengkonfirmasikan diagnosis bronkiektasis.[10]

Gambar. Bronkiektasis Sistik


Tes fungsi paru (spirometri) berguna dalam penilaian fungsional pasien adakah
penurunan fungsi paru pada pasien. Kelainan yang paling umum adalah cacat saluran napas
obstruktif, yang bahkan mungkin ditemukan pada pasien tanpa riwayat merokok sebelumnya.
Selain itu, pasien dengan bronkiektasis memiliki rasio lebih tinggi dibandingkan pasien tanpa
bronkiektasis dalam penurunan tahunan volume ekspirasi paksa dalam 1 detik (FEV1).[8]

Ilmu Penyakit Dalam |BRONKIEKTASIS

20

Gambar . Tingkat Keparahan Bronkiektasis Berdasarkan Hasil Spirometri


Bronkografi merupakan suatu pemeriksaan untuk melihat keadaan bronkus.
Bronkografi dilakukan dengan cara menanamkan bahan kontras melalui kateter atau
bronkoskop dan melakukan pencitraan radiografi polos. Ini harus dilakukan hanya dengan
fasilitas dan oleh operator terampil dalam penggunaannya. Dalam praktek saat ini,
bronkografi hanya digunkan dalam mengkonfirmasikan lokasi bronkiektasis fokus dan tidak
termasuk penyakit di tempat lain, prosedur ini membawa risiko bronkokonstriksi akut.[9]

Gambar Bronkografi
Bronkoskopi umumnya tidak membantu dalam mendiagnosis bronkiektasis, tetapi
mungkin berguna dalam mengidentifikasi kelainan yang mendasari, seperti tumor, benda
Ilmu Penyakit Dalam |BRONKIEKTASIS

21

asing, atau lesi lainnya. Bronkoskopi dengan lavage bronchoalveolar dapat digunakan untuk
mendapatkan spesimen untuk pewarnaan dan kultur ketika etiologi infeksi primer atau infeksi
sekunder dicurigai.[10]

Gambar. Algoritma Diagnosis Bronkiektasis

Ilmu Penyakit Dalam |BRONKIEKTASIS

22

BAB IX TERAPI
Tujuan utama dari terapi brokiektasis adalah untuk memperbaiki atau mengurangi
gejala, mengurangi komplikasi, mengontrol eksaserbasi, mencegah hilangnya fungsi paru,
mengurangi morbiditas dan mortalitas dan membantu penderita untuk memperoleh kualitas
hidup yang baik. [1] Pengenalan dini sangat penting dalam bronkiektasis dan kondisi terkait.
Selain itu, manajemen kondisi yang mendasari, yang mungkin termasuk penggunaan
imunoglobulin intravena atau terapi intravena alpha1-antitrypsin (AAT), sangat penting untuk
pengobatan secara keseluruhan.
Antibiotik dan fisioterapi dada adalah modalitas utama. Modalitas lain yangdapat
dilakukan termasuk bronkodilator, terapi kortikosteroid, suplemen makanan, dan oksigen atau
terapi bedah.[11] Pasien eksaserbasi parah bronkiektasis dapat diterapi dengan antibiotik
intravena, bronkodilator dan fisioterapi agresif. Berikut adalah angkah-langkah umum yang
disarankan kepada penderita bronkiektasis seperti: berhenti merokok, asupan gizi yang
memadai dengan suplemen, jika perlu imunisasi untuk influenza dan pneumonia
pneumokokus, campak, rubeola, dan pertusis, dan terapi oksigen disediakan untuk pasien
yang hipoksemia dengan penyakit dan stadium akhir komplikasi berat, seperti kor pulmonal.
Pasien dengan cystic fibrosis (CF) harus dirawat di pusat pengobatan CF khusus yang
menangani semua aspek dari penyakit, termasuk aspek gizi dan psikologis. Antibiotik telah
menjadi andalan pengobatan selama lebih dari 40 tahun.

[7][8]

Antibiotik oral, parenteral, dan

aerosol yang digunakan, tergantung pada keadaan klinis. Dalam eksaserbasi akut, agen
antibakteri spektrum luas umumnya lebih disukai. Namun, jika waktu dan situasi klinis
memungkinkan, pengambilan sampel sekresi pernapasan selama eksaserbasi akut
memungkinkan pengobatan dengan antibiotik berdasarkan identifikasi spesies tertentu.
Pilihan antibiotik untuk rawat jalan yang ringan sampai sedang diantaranya: amoksisilin,
tetrasiklin, trimethoprim-sulfamethoxazole, macrolide baru (misalnya, azitromisin atau
klaritromisin), sefalosporin generasi kedua atau fluorokuinolon. Secara umum, durasi terapi
antibiotik untuk penyakit ringan moderat 7-10 hari.

[9]

Untuk pasien dengan gejala sedang

sampai berat, antibiotik parenteral, seperti aminoglikosida (gentamisin, tobramisin) dan


penisilin sintetik antipseudomonal, sefalosporin generasi ketiga, atau fluorokuinolon, dapat
diindikasikan. Pasien dengan bronkiektasis dari CF sering terinfeksi dengan spesies
Pseudomonas berlendir tobramisin sering obat pilihan untuk eksaserbasi akut. Untuk
Ilmu Penyakit Dalam |BRONKIEKTASIS

23

pengobatan

MAC

dalam

pengaturan

bronkiektasis,

American

Thoracic

Society

merekomendasikan rejimen pengobatan 3 sampai 4-obat dengan klaritromisin, rifampisin,


etambutol, streptomisin dan dilanjutkan sampai hasil kultur pasien negatif selama 1 tahun.
Durasi terapi sekitar 18-24 bulan. Dalam beberapa tahun terakhir, penggunaan nebulasi
antibiotik memperoleh lebih banyak perhatian karena mampu memberikan konsentrasi yang
relatif tinggi obat lokal dengan relatif sedikit efek samping sistemiknya.

[6]

Hal ini terutama

bermanfaat dalam mengobati pasien dengan infeksi kronis dari P aeruginosa. Saat ini,
antibiotik yang paling banyak digunakan untuk nebulasi adalah tobramycin, untuk pasien
dengan bronkiektasis CF atau non-CF penyebab bronkiektasis. Selain itu juga gentamisin dan
colistin juga telah digunakan . Tidak ada studi yang signifikan telah meneliti penggunaan
jangka panjang antibiotik inhalasi pada pasien dengan non-CF bronkiektasis
Pembersihan saluran bronkial adalah yang terpenting dalam pengobatan bronkiektasi.
Drainase postural dengan perkusi dan getaran digunakan untuk melonggarkan dan
memobilisasi sekresi. Perangkat yang tersedia untuk membantu dalam pengeluaran sputum
termasuk perangkat bergetar, perangkat ventilasi perkusi intrapulmonic, dan spirometri
insentif. [8]
Nebulization yang memiliki konsentrasi solusi natrium klorida dapat membantu
pasien dengan bronkiektasis CF. Mukolitik seperti acetylcysteine, juga sering dicoba
walaupun tidak memperbaiki kondisi pasien terlalu banyak. Namun, mempertahankan hidrasi
umum yang memadai dapat meningkatkan viscidity sekresi. Aerosol DNase rekombinan telah
terbukti bermanfaat bagi pasien dengan CF. Enzim ini memecah DNA dirilis oleh neutrofil,
yang menumpuk di saluran udara sebagai respon terhadap infeksi bakteri kronis. Namun,
perbaikan belum definitif ditunjukkan pada pasien dengan bronkiektasis dari penyebab lain.[8]
Bronkodilator, termasuk beta-agonis dan antikolinergik, dapat membantu beberapa
pasien dengan bronkiektasis, memperbaiki bronkospasme pada saluran napas yang
hiperreaktivitas dan meningkatkan pembersihan mukosiliar. Alasan terapi anti-inflamasi
untuk memodifikasi respon inflamasi yang disebabkan oleh mikroorganisme dan mengurangi
jumlah kerusakan jaringan. Kortikosteroid inhalasi, kortikosteroid oral, leukotrien inhibitor
dan agen anti-inflamasi nonsteroid mampu menurunkan volume sputum, meningkatkan
volume ekspirasi paksa dalam 1 detik (FEV1), menurunan kepadatan sputum dan
menurunkan tingkat mediator inflamasi Azitromisin telah dikenal memiliki sifat antiinflamasi dan penggunaan jangka panjang telah dipelajari pada pasien dengan CF maupun
Ilmu Penyakit Dalam |BRONKIEKTASIS

24

non-CF bronkiektasis. Pada pasien non-CF, azitromisin telah terbukti menurunkan


eksaserbasi dan meningkatkan spirometri dan mikrobiologis profil. Pada pasien CF metaanalisis menunjukkan bahwa hal itu meningkatkan fungsi paru-paru, terutama pada pasien
dengan koloni Pseudomonas.[3][8][9]

Ilmu Penyakit Dalam |BRONKIEKTASIS

25

BAB XI PROGNOSIS
Di era preantibiotic, mortalitas tinggi, dan pasien paling sering meninggal dalam
waktu 5 tahun setelah timbulnya gejala. Sebuah studi dari 400 pasien pada tahun 1940
mengungkapkan angka kematian lebih dari 30%, sebagian besar pasien meninggal dalam
waktu 2 tahun dan lebih muda dari 40 tahun. Sebagai perbandingan, sebuah penelitian
retrospektif pada tahun 1981, setelah meluasnya penggunaan antibiotik , melaporkan tingkat
kematian akibat bronkiektasis 13% setelah diagnosis.Pada akhir 1990-an, para peneliti di
Finlandia melaporkan tidak ada kematian meningkat pada pasien dengan bronkiektasis
dibandingkan pasien dengan asma atau penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). Tingkat
kematian untuk bronkiektasis, asma, dan PPOK adalah 28%, 20%, dan 38%.[3][8]
Tingkat kematian saat ini sulit untuk diperkirakan, mengingat kesulitan dalam
mengidentifikasi prevalensi dan kurangnya studi definitif. Secara keseluruhan, prognosis
untuk pasien dengan bronkiektasis yang baik, tetapi bervariasi dengan kondisi yang
mendasari atau predisposisi. Bronkiektasis yang terkait dengan CF membawa prognosis yang
lebih buruk. Secara umum, pasien dapat bertahan dan mampu memliki kondisi yang baik jika
mereka mematuhi semua rejimen pengobatan dan praktek rutin strategi pengobatan
pencegahan. Komplikasi umum yang sering terjadi diantaranya pneumonia berulang yang
membutuhkan rawat inap, empiema, abses paru, gagal napas progresif, kor pulmonal, infeksi
bronkial kronis dan pneumotoraks, hemoptisis pun jarang terjadi.[9] Amiloidosis dan abses
metastasis terjadi pada era preantibiotic tapi jarang ditemukan di era sekarang. Saat ini, angka
kematian lebih sering berhubungan dengan gagal napas progresif dan kor pulmonal daripada
infeksi yang tidak terkendali. Satu studi menemukan bahwa usia yang lebih tua dari 65 tahun
dan tidak memperoleh terapi oksigen menjadi faktor risiko untuk hasil yang buruk pada
pasien dengan bronkiektasis yang dirawat di unit perawatan intensif untuk kegagalan
pernafasan. Sebuah studi di tahun 2007 pada pasien dengan non-CF bronkiektasis
menemukan bahwa angka kematian yang lebih tinggi dikaitkan dengan usia lanjut, status
fungsional, perawatan pencegahan (yaitu, vaksinasi) penyakit, hasil radiografi, dan bukti
hipoksemia atau hiperkapnia., kunjungan dokter secara teratur dan indeks massa tubuh
(apabila memiliki berat badan lebih tinggi dibandingkan awal, memiliki prognosis lebih baik
dan dapat menurunkan mortalitas).[10]

Ilmu Penyakit Dalam |BRONKIEKTASIS

26

BAB XII PENCEGAHAN


Tindakan pencegahan untuk bronkiektasis termasuk sulit untuk dilakukan karena
faktor resiko terjadinya bronkiektasis sendiri tidak dapat diketahui, dan bronkiektasis baru
dapat diketahui apabila sudah dilakukan pemeriksaan diagnostik. Akan tetapi apabila
penyebabnya dapat diketahui dan dapat diperbaiki, maka hal ini adalah salah satu tindakan
yang baik dalam mencegah terjadinya bronkiektasis.[3][4]
Bronkiektasis dapat diobati namun tidak dapat disembuhkan.[1] Penatalaksanaan
bronkiektasis hanya dapat memberikan efek berupa mengurangi tingkat keparahan dari gejala
atau progresifitas penyakit yang diderita oleh pasien sehingga pasien merasa lebih nyaman
dan dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari tanpa gangguan dari fungsi pernapasan, tanpa
memperbaiki keadaan saluran napas yang telah berubah kondisinya. Terdapat dua cara atau
strategi yang dapat dilakukan dalam mencegah atau memperlambat progresifitas dari
bronkiektasis yaitu upaya pembersihan sekresi saluran napas dan terapi yang tepat untuk
infeksi paru-paru. [3]
Teknik perawatan secara pribadi merupakan hal yang penting untuk diaplikasikan
setiap harinya dalam pencegahan terjangkitnya suatu infeksi saluran napas atau infeksi
berulang. Teknik-teknik perawatan tersebut seperti mencuci tangan dengan cara tepat,
menutup mulut ketika sedang batuk dan vaksinasi. Selain itu juga dapat diterapkan aktivitasaktivitas seperti olahraga aerobik yang teratur, pola makan yang seimbang, banyak minum
air putih ( untuk menjaga hidrasi tubuh sehingga sputum tidak semakin kental) dan
menghindari berbagai macam produk tembakau (terkhusus rokok). [1]

Ilmu Penyakit Dalam |BRONKIEKTASIS

27

DAFTAR PUSTAKA
1. AL-Shirawi N, AL-Jahdali HH, Al Shimemeri A. Pathogenesis, etiology and treatment
of bronchiectasis. Ann Thorac Med [serial online] 2006 [cited 2014 Aug 3];1:41-51.
Available from:
2. Ratjen F. Cystic Fibrosis : Pathogenesis and Future Treatment Strategies. Respiratory
care, May 2009 vol 54 No 5.
3. Vendrell M, et al. Diagnosis and Treatment of Bronchiectasis.Arch Bronconeumol,
2008 ;44(11) :629-40.
4. Rademacher J, Welte T. Bronchiectasis- Diagnosis and Treatment. Dtsch Arztebl Int,
2011;108 (48):809(15)
5. Gracia M, Suriano J. Physiotherapy in Bronchiectasis. Eur Respir J, 2009; 34: 10111012.
6. Edward E. Bronchiectasis-Acute Respiratory Exacerbation. Starships Children
Health Clinical Guideline. Available from:
http://www.adhb.govt.nz/starshipclinicalguidelines/_Documents/Bronchiectasis%20%20Acute%20Respiratory%20Exacerbation.pdf
7. Basak C, MD; Brian P, MD; Alexander S., MD. Bronkiektasis. 2013 [cited 2014 Aug
4]. Available from :
http://www.merckmanuals.com/professional/pulmonary_disorders/bronchiectasis_and
_atelectasis/bronchiectasis.html
8. Australian. Bronchiectasis. 2011. Available from :
http://www.aihw.gov.au/bronchiectasis/
9. Canadian Lung Association.Bronchiectasis. June 2014. Available from:
https://www.lung.ca/diseases-maladies/a-z/bronchiectasisbronchiectasie/index_e.php#
10. Elsevier. Bronchiectasis. 2012. Available from :
https://www.clinicalkey.com/topics/pulmonology/bronchiectasis.html#253859
11. Respiratory tract. Bronchiectasis : A Guide For Primary Care. 2012. Vol 41 no 11.

Ilmu Penyakit Dalam |BRONKIEKTASIS

28

Anda mungkin juga menyukai