O QUE SO FRMACOS PARA INDUO ANESTSICA?
So frmacos que, quando administrados por via endovenosa em dose adequada, causam rpida perda
de conscincia. Isso frequentemente descrito como um tempo brao-crebro, que significa o tempo
necessrio para que o frmaco chegue do local de injeo (geralmente o brao) at o crebro, seu stio
de ao.
So utilizados:
Para induzir a anestesia, anteriormente administrao de drogas para manuteno da
anestesia.
Como droga nica para procedimentos rpidos.
Para a manuteno da anestesia para procedimentos mais longos por meio de infuso
endovenosa contnua.
Para promover sedao.
O conceito de anestesia endovenosa originou-se em 1932, quando Wesse e Schrapff publicaram seu
relato sobre o uso do hexobarbital, a primeira droga endovenosa de ao rpida. Dois anos depois, em
1934, o tiopental sdico foi introduzido prtica clnica por Waters e Lundy, e ainda muito utilizado
atualmente. Alguns outros frmacos tm entrado e sado do uso habitual. As drogas mais comuns
utilizadas no momento podem ser classificadas de acordo com sua estrutura qumica, e incluem:
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Barbitricos
Fenis
Imidazis
Fenciclidinas
Benzodiazepnicos
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Propriedades Farmacodinmicas
1. Alto ndice teraputico (ndice de dose txica/dose mnima efetiva)
2. Efeitos mnimos sobre os sistemas cardiovascular e respiratrio
3. Ausncia de liberao de histamina e reaes de hipersensibilidade
4. Ausncia de efeitos emetizantes
5. Ausncia de movimentos involuntrios
6. Ausncia de pesadelos emergncia da anestesia
7. Ausncia de efeito ressaca
8. Ausncia de supresso adrenocortical
9. Segurana para uso na porfiria
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clnicos demonstrem o incio da anestesia. O melhor parmetro de avaliao a perda de contato verbal
com o paciente.
Aps um bolus endovenoso, h equilbrio rpido entre o plasma e o tecido ricamente vascularizado do
crebro, conforme descrito anteriormente. Os nveis plasmticos caem rapidamente como resultado da
redistribuio e posteriormente se segue um perodo mais prolongado de metabolismo heptico e
clearance renal. A meia-vida de redistribuio inicial est entre 2 e 4 minutos. Disfunes hepticas ou
renais leves no alteram a farmacocintica do propofol.
Dentre todos os anestsicos endovenosos, o propofol causa a reduo mais proeminente na presso
arterial. Isso ocorre devido vasodilatao sistmica que provoca. Pode haver discreto aumento reflexo
da frequncia cardaca. A diminuio na presso arterial dose-dependente e acontece com maior
magnitude em idosos e pacientes em choque. Esse efeito pode ser minimizado pela injeo lenta da
medicao, evitando supradosagem inadvertida.
Com exceo da ketamina, todos os agentes de induo anestsica agem sobre o centro respiratrio
causando depresso ventilatria. Esse efeito mais pronunciado com o propofol, portanto geralmente
se observa um perodo de apnia. Alm disso, o propofol reduz marcadamente os reflexos farngeos e
de via area, caracterstica que o torna ideal para a insero de mscara larngea.
H relatos de associao do propofol com a ocorrncia de movimentos epileptiformes durante a
induo e recuperao, porm esses movimentos no devem ser confundidos com atividade epilptica
verdadeira em doses habituais, o propofol anticonvulsivante. Demonstrou-se tambm reduo no
fluxo sanguneo cerebral, na taxa metablica cerebral e na presso intracraniana.
O propofol comumente utilizado em infuso contnua para sedao de pacientes adultos para
procedimentos de pequeno porte, bem como na Unidade de Terapia Intensiva. tambm a droga mais
empregada para anestesia intravenosa total, Total Intravenous Anaesthesia (TIVA). Existem diversos
regimes de infuso, porm uma discusso detalhada est fora do escopo deste tutorial.
A infuso de propofol est contraindicada para sedao em crianas devido a questionamentos quanto
sua segurana. Uma sndrome da infuso de propofol foi descrita, crianas afetadas desenvolveram
acidose metablica, hiperlipidemia, arritmias cardacas e aumento na mortalidade.
As evidncias sugerem que o propofol seguro para uso em pacientes suscetveis a porfirias.
Etomidato
O etomidato um ster imidazlico. Sua apresentao geralmente como emulso lipdica ou como
soluo cristalina contendo propilenoglicol numa concentrao de 2mg/ml. Dor injeo comum e a
taxa de tromboflebite no perodo ps-operatrio alta.
A dose-padro para induo 0,3mg/Kg, e a recuperao rpida devido redistribuio para
msculos e tecido adiposo. A induo da anestesia pode ser acompanhada de movimentos involuntrios
que podem ser confundidos com atividade epileptiforme generalizada. A recuperao normalmente
desagradvel e acompanhada de nuseas e vmitos. O etomidato rapidamente metabolizado por
esterases hepticas e plasmticas, formando compostos inativos. A excreo predominantemente
urinria e a meia-vida de eliminao varia de 1 a 5 horas.
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O etomidato causa o menor grau de depresso miocrdica entre os anestsicos endovenosos, com
reduo mnima no dbito cardaco e na presso arterial. No passado, o etomidato era utilizado
amplamente para a induo anestsica em pacientes chocados, idosos ou com comprometimento da
funo cardiovascular. Todavia, essa droga tem se tornado menos popular recentemente.
Acontece apnia transitria com o uso do etomidato, porm em menor grau do que com outros
frmacos. Podem ocorrer tosse ou soluos. Devido a isso, o etomidato, assim como o tiopental, no
ideal para a insero de mscara larngea. Nuseas e vmitos ps-operatrios so comuns aps a
administrao de etomidato.
O etomidato inibe a 11--hidroxilase, uma importante enzima na via de produo esteroidal adrenal.
Uma dose nica de induo bloqueia por 4 a 8 horas o aumento na sntese de cortisol que ocorre como
resposta normal ao estresse e esse tempo pode se prolongar at 24 horas em pacientes idosos ou
debilitados. H evidncia de aumento na mortalidade com o uso de infuso contnua de etomidato para
sedao em pacientes criticamente enfermos. Apesar de no ter sido demonstrado aumento de
mortalidade aps dose nica para a induo anestsica, o uso do etomidato tem diminudo nos ltimos
anos devido percepo de morbidade aumentada.
Ketamina
A ketamina um derivado da fenilciclidina, uma droga dissociativa utilizada no passado como agente
anestsico que exibia efeitos alucingenos e neurotxicos. Droga dissociativa aquela que reduz as
sinapses vindas de outras reas cerebrais, principalmente as sensoriais, para a mente consciente. A
ketamina existe na forma de dois estereoismeros, R (dextro) e S (levo) ketamina, conforme a figura
acima. Estereoismeros so molculas em que os mesmos tomos esto ligados entre si na mesma
ordem, porm mostram diferentes arranjos tridimensionais, resultando em imagens em espelho uma da
outra, que no podem ser superpostas. A ketamina apresentada normalmente como uma mistura
racmica dos dois estereoismeros, porm tem-se disponibilizado a ketamina S devido ao seu perfil
farmacolgico mais vantajoso, conforme ser explicado adiante. Trata-se de uma soluo levemente
cida (pH 3,5-5,5) contendo 10, 50 ou 100mg de ketamina por ml. Ampolas padronizadas tambm
contm um conservante que impede o uso subaracnide ou epidural. Est disponvel, ainda, como p
liofilizado para reconstituio.
A ketamina apresenta propriedades hipnticas, analgsicas e de anestsico local. Seus efeitos so
mediados principalmente pelo antagonismo no-competitivo dos receptores N-metil-D-aspartato
(NMDA) no crebro e medula espinhal. Outros mecanismos de ao da ketamina podem incluir
interao com receptores opiides, contudo, o naloxone no antagoniza os efeitos analgsicos da
ketamina em humanos.
A anestesia produzida pela ketamina denominada anestesia dissociativa. Esse estado clnico nico
exemplificado pela catalepsia, em que os olhos permanecem abertos com olhar fixo com nistagmo e os
reflexos corneanos e fotomotor permanecem intactos. Podem ocorrer graus variveis de hipertonia e
ocasionalmente movimentos intencionais no relacionados a estmulos dolorosos, mesmo durante
anestesia cirrgica adequada. Sensaes psquicas que incluem alteraes de humor, sensao de
flutuao, sonhos vvidos e alucinaes so comuns durante a emergncia da anestesia com ketamina.
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Geralmente, esses efeitos desaparecem com a recuperao completa da conscincia. A pr-medicao
com benzodiazepnicos diminui essa sndrome confusional aguda durante a emergncia.
Como mencionado anteriormente, a molcula de ketamina existe em dois estereoismeros ketamina S
e R. Esses ismeros exibem diferenas farmacolgicas e clnicas. A ketamina-S trs vezes mais
potente que a ketamina-R e o tempo de recuperao e sequelas psicomimticas so reduzidos. No
entanto, isso pode ser consequncia da reduo na dose necessria com o uso da S-ketamina, que
mais potente.
A ketamina nica entre os agentes de induo anestsica por ser passvel de administrao
endovenosa, intramuscular, oral, nasal, renal e epidural (na sua formulao sem conservante). A dose
depende da via de administrao e do efeito teraputico desejado. Para induo da anestesia, uma dose
de 0,5 a 1,5mg/Kg pode ser administrada EV, ou 4 a 10mg/Kg IM. A latncia maior que a das outras
drogas de induo (inconscincia em 1-2 minutos para uso EV) e o parmetro clnico de avaliao pode
ser difcil de determinar em pacientes com o olhar fixo por curtos perodos de tempo. A durao de
ao de uma dose nica aproximadamente 5 a 10 minutos. A ketamina metabolizada no fgado, e
metablitos conjugados so excretados na urina. A meia-vida de eliminao aproximadamente 2,5
horas.
A combinao de efeitos cardiovasculares da ketamina nica. A sua administrao, ao contrrio dos
outros agentes, associada a taquicardia, aumento da presso arterial e aumento do dbito cardaco.
Esse perfil torna a ketamina til no paciente chocado.
O efeito da ketamina sobre o drive respiratrio mnimo, apesar de poder ocorrer diminuio
transitria na ventilao aps administrao em bolus. Isso, combinado ao fato de que os reflexos de
proteo da via area permanecem relativamente preservados, torna a ketamina o anestsico ideal para
uso no mbito pr-hospitalar. H aumento da salivao, que pode levar a obstruo de via area
superior, porm esse efeito pode ser diminudo pela pr-medicao com antimuscarnicos como por
exemplo o glicopirrolato. A ketamina um relaxante da musculatura lisa bronquial e, portanto, tem um
papel especial no manuseio da asma grave.
No passado, pensava-se que a ketamina aumentasse o fluxo sanguneo cerebral e a presso
intracraniana, consequentemente limitando seu uso em pacientes com traumatismo crnio-enceflico.
Contudo, assegurando-se que hipoventilao e hipercapnia sejam evitadas, isso no ocorre e h alguma
evidncia de que a ketamina pode ter efeitos neuroprotetores devido sua ao nos receptores NMDA.
A ketamina parece ser segura para uso nas porfirias.
Midazolam
Apesar de no ser um agente de induo endovenoso propriamente dito, o midazolam pode ser
utilizado para induzir anestesia devido sua farmacocintica. Trata-se de um benzodiazepnico
hidrossolvel que apresentado em soluo cristalina, geralmente na concentrao de 2mg/ml. O
midazolam exibe a forma isomrica conhecida como tautomeria. Na ampola, numa soluo cida, a
molcula existe na forma ionizada. Em pH fisiolgico, a molcula se torna um anel no-ionizado
altamente lipossolvel, o que explica seu rpido incio de ao. No h dor injeo.
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Assim como outros benzodiazepnicos, o midazolam age especificamente sobre receptores intimamente
ligados ao receptor GABA-A. A ativao do receptor benzodiazepnico aumenta o influxo de cloreto
para as clulas neuronais atravs do receptor GABA-A, causando hiperpolarizao neuronal e os
efeitos observados clinicamente.
O midazolam geralmente utilizado para sedao em doses de 0,05 a 0,1mg/kg EV. Suas vantagens
nesse contexto so sua curta durao de ao e suas propriedades amnsticas. Em crianas, til como
pr-medicao 30 minutos antes da cirurgia, em dose oral de 0,5mg/kg. Pode ser utilizado como
agente endovenoso nico, na dose de 0,3mg/kg, porm a velocidade de instalao lenta, limitando seu
uso. A durao de ao aproximadamente 30 minutos, maior do que aquela dos outros agentes de
induo. Sofre metabolismo heptico e eliminao renal. Em idosos, o fluxo sanguneo heptico e a
atividade metablica diminudos podem resultar em meia-vida significativamente prolongada.
O midazolam tem efeito depressor moderado sobre os sistemas cardiovascular e respiratrio, portanto a
monitorizao importante durante sedao. Quando usado como agente nico de induo, o
midazolam causa apnia em at 70% dos pacientes.
Os efeitos do midazolam podem ser revertidos com flumazenil, um antagonista benzodiazepnico
competitivo. Deve ser administrado por injeo endovenosa em incrementos de 100g e seu incio de
ao de aproximadamente 2 minutos. O flumazenil deve ser utilizado com cautela, uma vez que pode
causar agitao e convulses.
RESPOSTAS S QUESTES-CHAVE
Tendo revisado a farmacologia dos frmacos endovenosos de uso comum, tente responder s questes
apresentadas no incio do tutorial.
1.
Paciente com obstruo intestinal que necessita de laparotomia de emergncia. Que agente de
induo voc usaria?
Qualquer paciente com obstruo intestinal deve ser considerado como tendo estmago cheio.
Tradicionalmente, uma induo em sequncia rpida seria realizada com pr-oxigenao, presso
sobre a cartilagem cricide, tiopental e suxametnio. O tiopental escolhido devido ao incio de
ao rpido e bem definido com uma dose pr-determinada. Esse tambm o mtodo de induo
de escolha para cesariana.
2.
Paciente com histria de cncer de laringe, com estridor evidente e sinais de insuficincia
respiratria, necessita de traqueostomia. Que agente de induo voc usaria?
Agentes de induo endovenosa e bloqueadores neuromusculares devem ser evitados nesse caso
devido sua ao depressora sobre a ventilao. Pode no ser possvel realizar ventilao sob
mscara facial caso esse paciente entre em apnia. Induo inalatria com halotano ou sevoflurano
deve ser empregada.
3.
Paciente que necessita de troca de curativo para queimadura. Que agente de induo voc
usaria?
A ketamina a droga ideal para ser usada em procedimentos de pequeno porte. Para troca de
curativos de queimadura, uma dose sub-anestsica pode ser utilizada. Essa dose promover
sedao e analgesia, preservando os reflexos de proteo da via area. A ketamina comumente
associada pr-medicao com benzodiazepnicos para reduzir a dose necessria e as reaes
psicomimticas quando da emergncia da anestesia; eventualmente pode-se utilizar um antisialogogo (glicopirrolato, brometo de glicopirrnio) para reduzir as secrees na via area.
4.
Paciente com histria de insuficincia cardaca necessita de anestesia geral. Que agente de
induo voc usaria?
Essa uma pergunta difcil para a qual no h necessariamente uma resposta correta. Para muitos
clnicos, o etomidato seria a droga de escolha devido ao seu efeito limitado sobre o sistema
cardiovascular. Contudo, outros anestesistas evitariam por completo o uso do etomidato devido
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sua ao sobre a sntese esteroidal. A ketamina poderia tambm ser considerada como
consequncia da sua estabilidade cardiovascular relativa. O propofol e o tiopental tambm so
opes, porm causam potencialmente mais depresso cardiovascular. A questo essencial que
qualquer agente de induo que seja escolhido deve ser utilizado na menor dose possvel,
administrado lentamente e titulado conforme seu efeito. Monitorizao invasiva da presso arterial
deve ser considerada, se disponvel.
5.
Que agente de induo seria mais apropriado para um paciente desidratado, hipovolmico,
necessitando de anestesia geral de emergncia?
Paciente com porfiria que admitido para herniorrafia inguinal e necessita de anestesia geral.
Que agente de induo voc usaria?
Paciente que necessita de sedao na Unidade de Terapia Intensiva. Que agente de induo
voc usaria?
Uma infuso de propofol seria uma boa escolha. O midazolam pode ser administrado
concomitantemente, ou como uma alternativa ao propofol. O tiopental deve ser evitado devido ao
acmulo, e o etomidato deve ser evitado devido supresso da sntese esteroidal adrenal.
8.
LEITURA COMPLEMENTAR
Peck T, Hill S, Williams M. Pharmacology for anaesthesia and intensive care. Greenwich medical
media, 2003.
Fryer M. Intravenous induction agents. Anaesthesia and intensive care medicine; 5(9): 317-32.
Pinnock C, Lin T, Smith T. Fundamentals of anaesthesia. Greenwich medical media, 2003.
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