CIRUGA GENERAL

DR. LUIS ALFONSO SEGURA ROMERO

CIRUJANO GENERAL
CIRUJANO ONCOLOGO

APENDICITIS

CASO CLINICO 1
En mujeres jvenes con cuadro
clnico de dolor abdominal en fosa
iliaca derecha y fiebre, Cul debe
ser la tcnica de imagen inicial?

1) Tomografa computarizada con

contraste I.V.
2) Radiografa simple de abdomen
3) Ecografa abdominal.
4) Ecografa transvaginal.
5) Tomografa computarizada sin
contraste I.V.

APENDICITIS
En mujeres jvenes con cuadro
clnico de dolor abdominal en fosa
iliaca derecha y fiebre, Cul debe
ser la tcnica de imagen inicial?

1) Tomografa computarizada con

contraste I.V.
2) Radiografa simple de abdomen
3) Ecografa abdominal.
4) Ecografa transvaginal.
5) Tomografa computarizada sin
contraste I.V.

Una mujer con dolor abdominal en fosa iliaca

derecha y fiebre podra parecer una apendicitis
aguda, pero hay ms posibilidades en el
diagnstico
diferencial:
una
enfermedad
inflamatoria plvica, la rotura de un folculo De
Graaf en la mitad del ciclo menstrual u otro proceso
ginecolgico.
CUL FUE LA PREGUNTA?

El diagnstico de apendicitis aguda es clnico en el

80% de los casos. La TAC de abdomen es ms
sensible pero en nios y mujeres jvenes se prefiere
comenzar por la ecografa, ya que es una tcnica que
no emplea radiaciones ionizantes. La radiografa de
abdomen en la apendicitis aguda es normal.

Cul debe ser la tcnica de imagen inicial?

TIPS DE ESTUDIOS RADIOLOGICOS

USG
TAC

disponibilidad
Bajo costo
Sin radiacin
Sin contraste
Menor tiempo
porttil

Independiente del operador

Disponible en medio hospitalario
Independiente de la constitucin fsica del paciente
Independiente de la localizacin del apndice

la tomografa axial computarizada es considerada el patrn de oro en los casos de duda

diagnstica. Puede detectar y localizar masas inflamatorias periapendiculares,
abscesos y con gran precisin la apendicitis aguda.

TIPS
El cuadro clnico clsico de apendicitis:
Inicia con dolor abdominal agudo tipo clico
en regin periumbilical
con incremento
rpido en intensidad
Antes de 24 horas migra a cuadrante inferior
derecho (CID).
Pueden existir nusea y vmitos (no muy
numerosos, generalmente en 2 ocasiones).
Puede haber fiebre de 38 C o ms.
El dolor se incrementa al caminar y al toser.

HALLAZGOS ECOGRFICOS EN LA APENDICITIS AGUDA

MORFOLOGIA

Apndice normal

Apndice inflamado

Forma de salchicha con final ciego

El mismo

Estructura de la pared

Capas concntricas

Capas excntricas y prdida de la

estructura en capas SI perforacin o
perforacin inminente

movilidad

mvil

Rgida

compresibilidad

SI

NO

dimetro

Suele ser < 7mm

Media 9mm (7-17mm)

luz

Colpasada o con gas, con material fecal

o con lquido

Fecalito en el 30% con obstruccin e la

luz

Vascularidad pared y grasa

periapendicular (doppler)

ausente

Presente

Ecogenicidad y compresibilidad de la
grasa adyacente al apndice

Ecogenicidad y compresibilidad normal

Grasa hiperecognica, no compresible a

las 6-12 hr de iniciado el cuadro

Asas intestinales adyacentes

Dimetro y peristaltismo normal

leo paraltico

Lquido intraperitoneal

ausente

Presente en ocasiones, no significa

necesariamente perforacin

Adenopatas en mesenterio

NO

SI

CASO CLINICO 2
Tras hacer la historia clnica y ordenar las pruebas complementarias, se llega
al diagnstico de apendicitis aguda sin peritonitis en un varn de 45 aos,
que requiere apendicectoma urgente. El paciente le pregunta sobre la
posibilidad llevar acabo la intervencin por laparoscopa. Usted responde:
1. La ciruga laparoscpica slo est indicada en colecistectoma
2. La laparoscopa slo sirve en caso de apendicitis aguda
3. La apendicitis aguda sin peritonitis puede tratarse con laparoscopa
y ofrece algunas ventajas sobre la laparotoma
4. La apendicitis aguda es una contraindicacin absoluta para el
abordaje laparoscpico
5. La nica indicacin de ciruga laparoscpica es la presencia de un
plastrn inflamatorio palpable en fosa iliaca derecha.

Tras hacer la historia clnica y ordenar las pruebas complementarias, se llega

al diagnstico de apendicitis aguda sin peritonitis en un varn de 45 aos,
que requiere apendicectoma urgente. El paciente le pregunta sobre la
posibilidad llevar acabo la intervencin por laparoscopa. Usted responde:
1. La ciruga laparoscpica slo est indicada en colecistectoma
2. La laparoscopa slo sirve en caso de apendicitis aguda
3. La apendicitis aguda sin peritonitis puede tratarse con laparoscopa
y ofrece algunas ventajas sobre la laparotoma
4. La apendicitis aguda es una contraindicacin absoluta para el
abordaje laparoscpico
5. La nica indicacin de ciruga laparoscpica es la presencia de un
plastrn inflamatorio palpable en fosa iliaca derecha.

Los beneficios de la laparoscopa sobre la ciruga

convencional son, entre otros:
Menor agresin quirrgica que disminuye la inflamacin,
el dolor postoperatorio.
Menor posibilidad de leo paraltico, lo cual permite una
recuperacin ms rpida y una estancia hospitalaria
ser menor.

TIPS

Menos
adherencias
intraabdominales.
Menor
inmunodepresin
perioperatoria.
Amplia visin del campo
quirrgico, mejor que la
ciruga abierta, sobre todo
cuando existe obesidad.
Mayor satisfaccin esttica
(Menor cicatriz).

los paciente que parecen

beneficiarse especialmente
son mujeres en edad frtil
pacientes con diagnstico
presuntivo de apendicitis
personas obesas
personas que trabajan y
que podrn reintegrarse a
sus labores en menor
tiempo.

IMSS-031-08. Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico de Apendicitis Aguda. Evidencias y Recomendaciones

CONTRAINDICACIONES

COMPLICACIONES

la apendicectoma laparoscpica puede

reducir
las
complicaciones
postoperatorias de infeccin de pared y
el leo paraltico en nios.
Se ha determinado que la infeccin de
pared se presenta en 27 casos de
apendicectomia abierta por 1 caso de
laparoscpica.
En el caso del leo posoperatorio se
presenta
en
29
casos
de
apendicectomia abierta contra 1 caso
de laparoscpica.

contraindicada
en
pacientes
menores de 5 aos y en el adulto
mayor
en
ste
ltimo
por
las
enfermedades concomitantes y los
cambios
fisiolgicos
(hemodinmicos y ventilatorios)
que ocurren durante la insuflacin
del neumoperitoneo.
En los nios no ha sido tan
aceptada por el personal mdico
encargado (cirujano pediatra).

IMSS-031-08. Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico de Apendicitis Aguda. Evidencias y Recomendaciones

CASO CLINICO 3
Cul de las siguientes afirmaciones respecto a la valoracin del
dolor abdominal agudo en el anciano es cierta?
1. Comparado con los jvenes, en los ancianos son ms frecuentes
problemas como la apendicitis o la colecistitis.
2. Para una causa de abdomen agudo, los ancianos tienen el mismo
pronstico que los jvenes.
3. Los ancianos tienen menos dolor y sensibilidad a la palpacin
abdominal pero es ms probable que tengan fiebre y leucocitosis.
4. La forma atpica de presentacin de enfermedad y retraso en el
diagnstico en ancianos conduce a una mayor mortalidad que los
jvenes.
5. Ante un dolor abdominal agudo, los ancianos piden asistencia
mdica antes que los jvenes.

CASO CLINICO 3
Cul de las siguientes afirmaciones respecto a la valoracin del
dolor abdominal agudo en el anciano es cierta?
1. Comparado con los jvenes, en los ancianos son ms frecuentes
problemas como la apendicitis o la colecistitis.
2. Para una causa de abdomen agudo, los ancianos tienen el mismo
pronstico que los jvenes.
3. Los ancianos tienen menos dolor y sensibilidad a la palpacin
abdominal pero es ms probable que tengan fiebre y leucocitosis.
4. La forma atpica de presentacin de enfermedad y retraso en el
diagnstico en ancianos conduce a una mayor mortalidad que los
jvenes.
5. Ante un dolor abdominal agudo, los ancianos piden asistencia
mdica antes que los jvenes.

 La primera opcin es falsa porque

es menos normal en grupos de
edad extrema. Est claro que los
ancianos tienen peor pronstico
que los jvenes es opcin es falsa.
Es cierto que tienen menos dolor y
sensibilidad, pero tambin es
menos frecuente la fiebre y la
leucocitosis.
En la ltima opcin menciona que
se retrasa la asistencia mdica.

TIPS

a qu edad peditrica se
presenta la mayor incidencia de
apendicitis?
La mayor incidencia se presente
entre los 6 y 10 aos de edad,
con frecuencia de 4 por 1000
nios
Es ms frecuente en el sexo
masculino 2:1
La mortalidad es de 0.1 a 1%,
siendo ms frecuente en
neonatos y lactantes por su
dificultad diagnstica.

Cules son las manifestaciones

clnicas de apendicitis en el paciente
peditrico?
- se manifiesta principalmente con
dolor abdominal, nausea o vmito y
fiebre. Generalmente sigue el orden
anteriormente referido.
En el paciente lactante el sntoma
inicial suele ser diarrea.
En la edad peditrica, todo paciente
con fiebre, vmito y dolor en el
cuadrante inferior derecho y con
datos de irritacin peritoneal debe
ser enviado de inmediato al cirujano
pediatra.

MAS TIPS
El tejido linfoide tiene su mximo entre los 12-20 aos de
edad

a los 30 aos se reduce a la mitad

En ancianos suele presentar fibrosis que oblitera la luz
La incidencia mxima de apendicitis es entre 10-30 aos con una
media de 22 aos
En los extremos de la vida es rara pero aumenta la incidencia de
perforacin
Afecta por igual a ambos sexos
Es el diagnstico frecuentemente ms errado en la mujer
DIAGNOSTICO ERRONEO EN EL 15.3%

CASO CLINICO 4
Joven de 18 aos acude a Urgencias por dolor abdominal de 4-6
horas de evolucin, de inicio periumbilical ahora localizado en fosa
iliaca derecha. La temperatura es de 38 C y el pulso arterial 100
l/min. En la exploracin fsica slo destaca dolor a la palpacin en la
fosa iliaca derecha. Leucocitos de 15.000/mm3 con desviacin a la
izquierda. Cul de las siguientes acciones es la ms adecuada en
este momento?
1. Laparotoma, ya que lo ms probable es una apendicitis
aguda.
2. Hacer una radiografa simple de abdomen.
3. Hacer una ecografa de abdomen ante la posibilidad de una
enfermedad inflamatoria intestinal.
4. Hacer una TAC de abdomen.
5. Repetir la exploracin abdominal y el hemograma en 12
horas o antes, siempre empeora.

CASO CLINICO 4
Joven de 18 aos acude a Urgencias por dolor abdominal de 4-6
horas de evolucin, de inicio periumbilical ahora localizado en fosa
iliaca derecha. La temperatura es de 38 C y el pulso arterial 100
l/min. En la exploracin fsica slo destaca dolor a la palpacin en la
fosa iliaca derecha. Leucocitos de 15.000/mm3 con desviacin a la
izquierda. Cul accin es la ms adecuada en este momento?
1. Laparotoma, ya que lo ms probable es apendicitis
aguda.
2. radiografa simple de abdomen.
3. ecografa de abdomen ante la posibilidad de una
enfermedad inflamatoria intestinal.
4. TAC de abdomen.
5. Repetir la exploracin abdominal y el hemograma en 12
horas o antes, si empeora.

TIPS

El diagnstico es clnico en el 80% de

los casos y slo en casos dudosos se
recurre a tcnicas de imagen.
El tratamiento de eleccin es la
apendicectoma, previa administracin
de
antibiticos
profilcticos
y
reposicin hidroelectroltico.
Hay que tener en cuenta que el
paciente comienza a desestabilizarse
como lo indicada la fiebre, la
taquicardia y la leucocitosis.

ESCALA DE ALVARADO
MANIFESTACIONES
SINTOMAS

SIGNOS

VALORES DE LABORATORIO

VALOR

Migracin del dolor

Anorexia

Nausea/Vmito

Hipersensibilidad en el cuadrante inferior

derecho

Rebote

Temperatura elevada

Leucocitosis

Cambio a
leucoctica

la

izquierda en

la

cuenta

1
TOTAL DE PUNTOS 10

calificacin
calificacin
calificacin
extensin
calificacin
calificacin

de 10, casi certeza de apendicitis, no justifica estudios extras

de 7, probabilidades altas de apendicitis, estudios de extensin
de 5, consistentes con apendicitis pero no diagnsticas, observacin y estudios de
de 3, en extremo difcil que sufra de apendicitis
de 0, no tiene apendicitis

Joven de 18 aos acude a Urgencias por dolor abdominal de 4-6 horas de evolucin, de inicio
periumbilical ahora localizado en fosa iliaca derecha. La temperatura es de 38 C y el pulso
arterial 100 l/min. En la exploracin fsica slo destaca dolor a la palpacin en la fosa iliaca
derecha. Leucocitos de 15.000/mm3 con desviacin a la izquierda. Cul de las siguientes
acciones es la ms adecuada en este momento?

La distensin del apndice estimula terminaciones nerviosas de fibras

viscerales aferentes de estiramiento
Dolor vago, sordo y difuso en el abdomen medio o epigastro bajo
Se estimula el peristaltismo por la distensin sbita
Puede haber dolor clico visceral

La distensin contina por la secrecin de moco y proliferacin bacteriana

Esta causa nausea y vmitos reflejos
El dolor clico difuso se torna ms intenso

Al aumentar la distensin, excede a la presin venosa del apndice

Se ocluyen capilares y vnulas, pero continua el flujo arteriolar de entrada
Ingurgitacin y congestin vascular

El proceso inflamatorio involucra en poco tiempo a la serosa del apndice y

del peritoneo parietal lo que suscita el cambio del dolor hacia la FID

Al iniciar el compromiso arteriolar de entrada

Infartos elipsoidales en el borde antimesentrico
Al progresar la distensin, la invasin bacteriana, la alteracin del riego y el
infarto
Perforacin
Frecuente en reas infartadas del borde anti mesentrico

No siempre es secuencial y en ocasiones remite el evento de manera

espontnea
El principal sntoma de la apendicitis aguda es el dolor
Vara entre 1 a 12 horas
Por lo general en el curso de 4-6 horas se localiza en el FID
Las diversas situaciones del apndice explican las variaciones del dolor

La apendicitis se acompaa casi siempre de ANOREXIA

Es tan constante que debe dudarse del diagnstico si no est presente

El 75% de los pacientes presentan vmito

No son notables ni prolongados
La mayoria vomita en 1-2 ocasiones

CASO CLINICO 5
Paciente con dolor abdominal en fosa ilaca derecha, de 5
das de evolucin y que presenta una masa palpable
compatible con plastrn apendicular, es considerado
candidato para una apendicectoma de intervalo (o
demorada). sta se realiza normalmente:
1) A los 3 meses del episodio de apendicitis.
2) A los 7 das de iniciarse los sntomas.
3) A la vez que el drenaje percutneo.
4) Si el paciente desarrolla una peritonitis difusa.

CASO CLINICO 5
Paciente con dolor abdominal en fosa ilaca derecha, de 5
das de evolucin y que presenta una masa palpable
compatible con plastrn apendicular, es considerado
candidato para una apendicectoma de intervalo (o
demorada). sta se realiza normalmente:
1. A los 3 meses del episodio de apendicitis.
2. A los 7 das de iniciarse los sntomas.
3. A la vez que el drenaje percutneo.
4. Si el paciente desarrolla una peritonitis difusa.

TIPS

Apendicectoma de intervalo
Se realiza entre 6-10 semanas del diagnostico
Para pacientes con apendicitis y masa palpable comprobada con medios
radiolgicos

Tratamiento
Antibiticos y reposo intestinal
Tasa de fracasos del 9-15%

El 50% tratado con esta tcnica no evidencian datos de apendicitis

20-50% es normal el examen histopatolgico del apndice resecado
Sin embargo el 80% muestran abscesos y adherencias periapendiculares

14% contina con dolor en la FID

MAS TIPS

Es la causa ms frecuente de abdomen agudo

La historia cnica y el examen fsico es la modalidad ms efectiva de diagnstico
El dolor es el primer sntoma que se presenta, es el ms importante y es el que tiene
ms especificidad y sensibilidad
De los signos encontrados, el de rebote tiene mayor especificidad
El ndice de perforaciones y lo mortalidad es mayor en el anciano que en el paciente
joven
En la paciente embarazada, la apendicitis es la causa ms frecuente de abdomen
agudo
La leucocitosis y la formula blanda es el examen de laboratorio con mayor
sensibilidad, pero no supera la clnica
La Rx de abdomen tiene baja sensibilidad
El enema con bario es de muy pobre sensibilidad y especificidad
La RM no ha sido evaluada del todo

COLECISTITIS

CASO CLINICO 1
Mujer de 52 aos quien acude a consulta por haber notado durante la semana
previa coloracin amarillenta de conjuntivas. No refiere conductas sexuales de
riesgo ni antecedentes de riesgo para hepatitis. No consume alcohol ni
frmacos hepatotxicos.
Relata historia de un ao de evolucin de prurito generalizado, astenia,
xerostoma y xerosis. Resto de la anamnesis sin datos patolgicos.
EF: se observan lesiones del rascado, ictericia conjuntival y hepatomegalia no
dolorosa.
Laboratorios: bilirrubina total de 3 mg/ dl, fosfatasa alcalina de 400 UI,
velocidad de sedimentacin 40 mm a la primera hora.
Cul es la recomendacin ms acertada para establecer el diagnstico
etiolgico del cuadro que presenta la paciente?
1. Anticuerpos anti-mitocondriales
2. Estudio del metabolismo del hierro.
3. Estudio del metabolismo del cobre.
4. Resonancia magntica heptica.
5. Serologa del virus B y virus C.

CASO CLINICO 1
Mujer de 52 aos quien acude a consulta por haber notado durante la semana
previa coloracin amarillenta de conjuntivas. No refiere conductas sexuales de
riesgo ni antecedentes de riesgo para hepatitis. No consume alcohol ni
frmacos hepatotxicos.
Relata historia de un ao de evolucin de prurito generalizado, astenia,
xerostoma y xerosis. Resto de la anamnesis sin datos patolgicos.
EF: se observan lesiones del rascado, ictericia conjuntival y hepatomegalia no
dolorosa.
Laboratorios: bilirrubina total de 3 mg/ dl, fosfatasa alcalina de 400 UI,
velocidad de sedimentacin 40 mm a la primera hora.
Cul es la recomendacin ms acertada para establecer el diagnstico
etiolgico del cuadro que presenta la paciente?
1. Anticuerpos anti-mitocondriales
2. Estudio del metabolismo del hierro.
3. Estudio del metabolismo del cobre.
4. Resonancia magntica heptica.
5. Serologa del virus B y virus C.

No es difcil llegar al diagnstico de cirrosis

biliar primaria ya que dan muchos datos
fundamentales:
Mujeres de mediana edad.
Cuadro insidioso de astenia y prurito
(importante fijarse el tiempo de evolucin)
Desarrolla ictericia y pueden aparecer
signos como que hepatomegalia o estigmas
de cirrosis.
Asociacin al sndrome de Sjgren. Una
asociacin tpica es el sndrome de
CREST. ( Calcinosis, fenmeno de
Raynaud,
disfuncin
esofgica,esclerodactilia
y
telangiectasia).
Laboratorios : elevacin de la fosfatasa
alcalina y bilirrubina.

cul fue la pregunta?

Cul es la recomendacin ms acertada para establecer el diagnstico
etiolgico del cuadro que presenta la paciente?

TIPS

En este caso no nos piden el diagnstico sino el mtodo ms adecuado para llegar a
l. Al hablar de CBP hay que pensar que los anticuerpos antimitocondriales van a
estar aumentados ( opcin 1 correcta), aunque para llegar al diagnstico requerimos
hacer una biopsia heptica.
En cuanto al resto de opciones:
Respuestas 2 y 3 seran vlidas si sospechramos hemocromatosis y enfermedad
de Wilson.
Respuesta 4: la RM es una tcnica que sera ms apropiada, p ej. para valorar
masas hepticas, en este contexto no aporta demasiado.
Respuesta 5: podra tratarse de una hepatitis vrica pero se niegan factores de
riesgo.

CASO CLINICO 2
En un intento por minimizar las complicaciones durante la
colecistectoma, el cirujano define el tringulo de Calot
durante la operacin. Los lmites del tringulo (modificado)
son el conducto heptico comn medialmente, el conducto
cstico inferiormente y el hgado superiormente. Qu
estructura atraviesa el tringulo?
1.- Arteria heptica izquierda
2.- Vena renal derecha
3.- Arteria heptica derecha
4.- Arteria cstica
5.- Vena mesentrica superior

CASO CLINICO 2
En un intento por minimizar las complicaciones durante la
colecistectoma, el cirujano define el tringulo de Calot
durante la operacin. Los lmites del tringulo (modificado)
son el conducto heptico comn medialmente, el conducto
cstico inferiormente y el hgado superiormente. Qu
estructura atraviesa el tringulo?
1. Arteria heptica izquierda
2. Vena renal derecha
3. Arteria heptica derecha
4. Arteria cstica
5. Vena mesentrica superior

Triangulo de calot
Borde inferior del hgado, conducto
heptico comn y el conducto cstico. La
arteria cstica lo cruza y el ganglio linftico
asociado es llamado ganglio de Calot

La porcin proximal de la vescula biliar

cerca del conducto cstico se llama
infundbulo, y la porcin distal grande de la
vescula biliar se llama fondo.
Al infundbulo tambin se le llama bolsa de
Hartmann.
Las vlvulas dentro del conducto cstico se
llaman vlvulas espirales de Heister
La vescula recolecta bilis directamente del
hgado a travs de pequeos conductos
biliares llamados conductos de Luschka.

CASO CLINICO 3

Paciente femenino de 38 aos de edad, sin antecedentes de importancia

que acude a consulta por cuadro clnico de dolor abdominal en cuadrante
superior derecho del abdomen, tipo clico, intermitente, asociado a la
ingesta de alimentos ricos en grasas (consom de carnero, barbacoa,
fritangas), con duracin aproximada de 20 minutos, cediendo
espontneamente, para repetirse posteriormente, cual es el estudio de
eleccin para el abordaje diagnostico de este paciente?
1. Placas simples abdomen pie y decbito
2. Tomografa computarizada de abdomen simple
3. Resonancia magntica
4. Ultrasonido de hgado y vas biliares

CASO CLINICO 3

femenino de 38 aos de edad, sin antecedentes de importancia que acude

a consulta por cuadro clnico de dolor en cuadrante superior derecho del
abdomen, tipo clico, intermitente, asociado a la ingesta de alimentos ricos
en grasas (consom de carnero, barbacoa, fritangas), con duracin
aproximada de 20 minutos, cediendo espontneamente, para repetirse
posteriormente, cual es el estudio de eleccin para el abordaje
diagnostico de este paciente?
1. Placas simples abdomen pie y decbito
2. Tomografa computarizada de abdomen simple
3. Resonancia magntica
4. Ultrasonido de hgado y vas biliares

ULTRASONIDO

Seguro
No invasivo
Estudio de oro
Operador dependiente
Sensibilidad en CCL 90%,
especificidad del 80%
Grosor de la pared >4-5 mm
Menos especifico para
coledocolitiasis
Visualiza liquido perivesicular
Distensin de la vescula
Engrosamiento de la pared vesicular
Dimetro de la va biliar

TIPS

TAC
Menos sensible en colelitiasis
Identifica mejor otras causas
diferenciales
Identifica dilatacin de la va biliar
Se reserva para pacientes con
signos confusos e eco o concluyente

FOSFATASA ALCALINA

GGT

Aumenta en colestasis y necrosis

hepatocelular
Su valor no diferencia la causa de
la obstruccin
Aumenta con la edad y sexo
Se correlaciona directamente con
la FA
Prueba ms sensible pero de baja
especificidad
Puede aumentar en otros procesos

BILIRRUBINA

Aumenta en colestasis y en
insuficiencia heptica
Es un indicador pronstico de la
funcin heptica

CASO CLINICO 4
Paciente femenino de 52 aos de edad, antecedentes de DM2 de 6 aos de diagnostico
bajo tratamiento con hipoglucemiantes orales, con un padecimiento actual de 6 meses
de evolucin con dolor tipo clico intermitente en hipocondrio derecho asociado a la
ingesta de alimentos ricos en grasas, el que hace 4 das se modifica presentando dolor
epigastrio y coloracin amarillenta de tegumentos, acudiendo con facultativo quien
realiza estudios encontrando:
Labs: PFHs: BT: 4.6, BD: 3.6, BI: 1.0, AST: 39, ALT: 37, FA: 264, GGT: 425, Alb: 4.2
Gab: US Hgado y Vas Biliares: Vescula biliar con imgenes hiperecogenicas que
proyectan sombra acstica posterior, pared vesicular de 3mm y dilatacin de la va biliar
extra heptica con un coldoco de 11 mm.
Cul de las siguientes opciones es la conducta a seguir ms adecuada para este
paciente?:
1. realizacin de colecistectoma simple
2. realizacin de CPRE (colangiopancreatografia retrograda endoscpica)
3. realizacin de tomografa computarizada doble contraste de abdomen
4. ofrecer manejo medico

CASO CLINICO 4
femenino de 52 aos, antecedentes de DM2 de 6 aos de diagnostico bajo tratamiento
con hipoglucemiantes orales, con un padecimiento actual de 6 meses de evolucin con
dolor tipo clico intermitente en hipocondrio derecho asociado a la ingesta de alimentos
ricos en grasas, el que hace 4 das se modifica presentando dolor epigastrio y coloracin
amarillenta de tegumentos, acudiendo con facultativo quien realiza estudios
encontrando:
Labs: PFHs: BT: 4.6, BD: 3.6, BI: 1.0, AST: 39, ALT: 37, FA: 264, GGT: 425, Alb: 4.2
Gab: US Hgado y Vas Biliares: Vescula biliar con imgenes hiperecogenicas que
proyectan sombra acstica posterior, pared vesicular de 3mm y dilatacin de la va biliar
extra heptica con un coldoco de 11 mm.
Cul de las siguientes opciones es la conducta a seguir ms adecuada para este
paciente?:
1. colecistectoma simple
2. CPRE (colangiopancreatografia retrograda endoscpica)
3. tomografa computarizada doble contraste de abdomen
4. manejo medico

La colangiopancreatografia retrograda endoscpica (CPRE) en este caso

nos ofrece la ms alta sensibilidad para confirmar este diagnostic
otorga la posibilidad de resolver la patologa por medio de una
esfinterotoma endoscpica con extraccin de los litos en las vas biliares,
quedando as nicamente pendiente la colecistectoma simple
(laparoscpica o abierta) para completar el tratamiento de la paciente.
En el caso de que por medio de la CPRE no se corrobore el diagnostico
presuncional, esta misma tiene la capacidad para obtener con alto grado de
certeza (biopsias, colangiografa, pancreatografa, etc.) la confirmacin de
otros diagnsticos diferenciales

TIPS
Clasificacin

Causas

Bilirrubina directa

Bilirrubina indirecta

Normal

Alta

Preheptica

Hemolisis
Sndrome de Gilbert
Sndrome Crigler-Najar

Alta

Alta

Heptica

Cirrosis alcohlica
Hepatitis aguda
Cirrosis biliar primaria

Postheptica

Litiasis
Tumor

Alta

Normal

ICTERICIA

Coloracin amarillenta de la piel y escleras secundaria a la elevacin de la bilirrubina total por

arriba de 2.5. Se clasifica como preheptica, heptica o postheptica.
Signos y sntomas:
- Escleras y piel amarillas
- Prurito
Puede acompaarse de hepatomegalia, rigidez en el cuadrante superior derecho o datos de
cirrosis,
orina obscura, heces fecales plidas, anorexia y nausea como indicador de ictericia obstructiva.

CASO CLINICO 5
paciente de 87 aos con bronquitis crnica e insuficiencia cardaca, ha
sido diagnosticado de colecistitis aguda litisica. Tras cuatro das de
hospitalizacin en tratamiento con dieta absoluta, sueroterapia,
piperacilina, tazobactam, el paciente contina con fiebre, dolor
persistente y leucocitosis. La actitud ms adecuada sera:
1. Tratamiento quirrgico (colecistectoma) urgente.
2. Drenaje biliar mediante colecistostoma percutnea.
3. Sustituir la piperacilina/tazobactam por metronidazol y + cefotaxima.
4. Sustituir la piperacilina/tazobactam por amikacina + clindamicina.
5. Aadir al tratamiento un aminoglucsidos como gentamicina

CASO CLINICO 5
paciente de 87 aos con bronquitis crnica e insuficiencia cardaca, ha
sido diagnosticado de colecistitis aguda litisica. Tras cuatro das de
hospitalizacin en tratamiento con dieta absoluta, sueroterapia,
piperacilina, tazobactam, el paciente contina con fiebre, dolor
persistente y leucocitosis. La actitud ms adecuada sera:
1. Tratamiento quirrgico (colecistectoma) urgente.
2. Drenaje biliar mediante colecistostoma percutnea.
3. Sustituir la piperacilina/tazobactam por metronidazol y + cefotaxima.
4. Sustituir la piperacilina/tazobactam por amikacina + clindamicina.
5. Aadir al tratamiento un aminoglucsidos como gentamicina

El tratamiento inicial de la colecistitis aguda consiste en dieta absoluta, aporte

de lquidos, analgsicos y antibiticos. El tratamiento definitivo es quirrgico.
Una de las actitudes ms aceptadas es el tratamiento conservador (que suele
ser efectivo en el 75% de los casos), enfriando la colecistitis y haciendo ciruga
diferida a las 4 a 6 semanas.
Inicialmente, si tras 48 horas de tratamiento conservador el paciente presenta
una evolucin desfavorable, se procede a la ciruga

En pacientes con alto riesgo quirrgico (como en este caso), este

procedimiento implica una morbimortalidad elevada.

La colecistostoma percutnea es un procedimiento mnimamente

invasivo que no requiere anestesia general y que mediante la
descompresin vesicular y drenaje de la permite la resolucin del
cuadro de colecistitis en pacientes no candidatos a ciruga.

TIPS

Ingreso hospitalario
Terapia con lquidos
Analgesicos-antiespasmdicos
Nada por va oral
SNG de ser necesario
Antibiticos
Piperacilina-tazobactam (4.5 gr/6 h)
Ticarcilina-clavulnico (3.2 gr/4 hr)
Cefalosporina de 3 generacin + metronidazol
Levofloxacino/24 hr + metronidazol (1.5gr/24 hr IV)
E. coli, K Pneumoniae, E. Faecalis, Enterobacter
QUIRURGICO ES DE ELECCIN
Evita complicaciones de la colecistitis

COMPLICACIONES

Hidrocolecisto
Colecistitis aguda
Coledocolitiasis
Colangitis aguda
Pancreatitis aguda
Pancreatitis biliar
Fistula colecistocoledociana
Fistula colecistoenterica
Ileo biliar 13%
Carcinoma de vesicula biliar

Colecistitis gangrenosa en el
5%
Ancianos y diabticos

Perforacin vesicular 5%

Colecistitis enfisematosa
Clostridium
Piocolecisto 2-4%
Pacientes ancianos
Anbsceso pericolecistico
6-50% de ptes

ABDOMEN AGUDO

CASO CLINICO 1

Mujer de 35 aos, casada y que se presenta al servicio de urgencias con

dolor abdominal de origen sbito localizado en la fosa iliaca derecha que ha
ido en aumento en las ultimas 2 horas, sumamente intenso, el dolor no
cede y se agrega hiporexia con leve nausea sin llegar al vmito, con
dificultad para canalizar gases por recto. EF: TA 90/50 FC 100 FR 28 temp
36.0 grados C , ciclos menstruales irregulares, dolor intenso con rebote en
punto de lantz, al TV dolor en Douglas, el diagnostico inicial mas probable
es:
1. apendicitis aguda
2. divertculo de Meckel
3. embarazo ectpico roto
4. infeccin de vas urinarias
5. trombosis mesentrica

CASO CLINICO 1

Mujer de 35 aos, casada y que se presenta al servicio de urgencias con

dolor abdominal de origen sbito localizado en la fosa iliaca derecha que ha
ido en aumento en las ultimas 2 horas, sumamente intenso, el dolor no
cede y se agrega hiporexia con leve nausea sin llegar al vmito, con
dificultad para canalizar gases por recto. EF: TA 90/50 FC 100 FR 28 temp
36.0 grados C , ciclos menstruales irregulares, dolor intenso con rebote en
punto de lantz, al TV dolor en Douglas, el diagnostico inicial mas probable
es:
1. apendicitis aguda
2. divertculo de Meckel
3. embarazo ectpico roto
4. infeccin de vas urinarias
5. trombosis mesentrica

es el diagnstico ms probable en este caso ya que se trata de mujer casada,

ciclos menstruales irregulares y siempre tener en mente que en el caso de
sangrado, el dolor es agudo y se establece en el curso de menos de 6 horas,
desde el inicio el dolor es localizado de predominio en zonas declives ya que la
sangre irrita el peritoneo, aunado a alteraciones tales como hipotensin,
taquicardia. El esfuerzo diagnstico deber ser encaminado a este diagnstico
de forma primordial

PREGUNTA 2

Se confirma embarazo por ttulos elevados de fraccin beta de

hCG, se realiza adems USG plvico transvaginal para
confirmar diagnstico; los datos ultrasonogrficos que de
encontrarse presentes ofrecen un 96% de sensibilidad y 99%
de especificidad son:

1.tero puede o no tener saco gestacional, quiste ovarico y

liquido libre en fondo de saco
2. tero vaco, tumor anexial, lquido libre en fondo de saco
3. tumor anexial, plastrn en hueco plvico y tero hipoecognico
4. tero anecoico, tumor anexial anecoico y lquido libre en fondo
de saco
5. tero hipoecognico, tumor anexial hipoecogico y lquido libre
en fondo de saco

PREGUNTA 3
Una de las afirmaciones siguientes con respecto al dolor
visceral abdominal es FALSA:
1. El dolor visceral se transmite por el sistema autnomo
simptico.
2. El dolor visceral es definido como profundo y difcil de
localizar por el paciente.
3. El dolor visceral suele referirse a la lnea media del
abdomen.
4. El peritoneo visceral es sensible al estiramiento.
5. El peritoneo visceral es sensible a estmulos trmicos.

DOLOR VISCERAL:
Se produce por distensin, espasmo, isquemia e irritacin qumica
Es profundo, difuso, localizado y de umbral alto
Puede haber sudacin, nausea e hipotensin arterial
Cuando es grave se acompaa de hiperestesia, hiperbaralgesia y
rigidez muscular involuntaria (ley de stokes)
Sugieren irritacin peritoneal
MANIFESTACIN DE OBSTRUCCIN DE VISCERAS HUECAS
DOLOR SOMATICO
Agudo, bien localizado, guarda relacin con la vscera afectada
Se agrava con el movimiento y se acompaa de contractura
abdominal
DOLOR REFERIDO:
Se manifiesta a gran distancia del rgano afectado
Por estimulacin del peritoneo parietal o diafragmtica

TIPS AL ESTUDIAR EL
TIPS AL ESTUDIAR EL DOLOR ABDOMINAL
DOLOR
ABDOMINAL
Si el primer signo es dolor = abdomen agudo hasta demostrar lo
contrario
Si el dolor es tardo hay que estudiar las caractersticas antes de
descartar AA
Dolor visceral alta probabilidad de obstruccin de vscera hueca o
abdomen agudo falso
Dolor viscero-parietal altas probabilidades
Apendicitis, patologa gstrica, vesicular, ureteral o que implique
compromiso diafragmtico
Dolor parietal. Estudiar signos de irritacin peritoneal y entidades de
tipo inflamatorio
Si el dolor tiene <6 hr .. Patologas quirrgicas severas
Entre 6-48 hr. Patologas quirrgicas comunes (apendicitis, colecistitis,
etc)
Mas de 48 hr patologas mdicas
Muy intenso. Obstruccin, perforacin o isquemia
Leve a moderado. Tipo inflamatorio

TIPS AL ESTUDIAR EL DOLOR ABDOMINAL

Si cambia de localizacin.. Patologa inflamatoria localizada a el

sitio de migracin
Tipo quemadura enfermedad ulcerosa o peritonitis qumica
Dolor clico intermitente. Obstruccin y distensin
Dolor constante. Inflamacin o isquemia
Si se relaciona a comidas patologa gastroduodenal, vesicular
o pancretica
Se relaciona con movimientos respiratorios. Patologa torcica
o diafragmtica
Se relaciona con los movimientos patologa inflamatoria
Se relaciona con la miccin patologa urolgica
Movimientos de extremidad inferior patologa en contacto con
regin lumbar o el psoas

CASO CLINICO 4
paciente de 70 aos de edad, en tratamiento con esteroides por artrosis,
acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal de instauracin
brusca en epigastrio irradiado a fosa iliaca derecha e leo paraltico,
presentando a la exploracin clnica abdomen en tabla. El examen de
la sangre muestra leucocitosis y las pruebas de imagen no son
concluyentes.
Cul sera la actitud teraputica ms adecuada?
1. Colocacin de sonda nasogstrica, suero y antibiticos.
2. Alimentacin parenteral, omeprazol y antibiticos.
3. Ciruga abdominal accediendo por incisinde McBurney.
4. Ciruga abdominal accediendo por laparotoma media.
5. Apendicectoma laparoscpica.

CASO CLINICO 4
Un paciente de 70 aos de edad, el tratamiento con AINES por artrosis, acude a
urgencias por un cuadro de dolor abdominal de instauracin brusca en
epigastrio irradiado a fosa iliaca derecha e leo paraltico, presentando al
exploracin clnica abdomen en tabla. El examen de la sangre muestra
leucocitosis y las pruebas de imagen no son concluyentes.
Cul sera la actitud teraputica ms adecuada?
1. Colocacin de sonda nasogstrica, suero y antibiticos.
2. Alimentacin parenteral, omeprazol y antibiticos.
3. Ciruga abdominal accediendo por incisinde McBurney.
4. Ciruga abdominal accediendo por laparotoma media.
5. Apendicectoma laparoscpica.

MAS
MAS TIPS AL ESTUDIAR EL DOLOR ABDOMINAL
TIPS

La mayora de los pacientes lleva un cuadro de 12-24 hr

El signo de rebote es clave para definir si la patologa es quirrgica o no
(valor predictivo positivo del 50%)
El signo de rebote se presente en 1/5 con dolor abdominal NO
especfico
Las ayudas diagnsticas disponibles son de poca utilidad en las etapas
tempranas del Dx
Los estudios paraclnicos y de lab (ej amilasa) no tienes especificidad y
su mayor utilidad es establecer la gravedad de la enfermedad
La Rx de abdomen no son tiles en abdomen agudo, solo tienen utilidad
1/10 Rx
La BH es el examen ms rpido y ms realizado, los leucos no es
especfico de abdomen agudo, pero ayudan a definir el compromiso
abdominal

PREGUNTA 5
En cul de los siguientes casos de laparoscopa puede
ofrecer ms ventajas que la laparotoma convencional en
el manejo del abdomen agudo?
1. Nios con clnica tpica de apendicitis aguda no
perforada.
2. Mujeres en edad frtil con dudas entre apendicitis y
anexitis.
3. Jvenes con peritonitis de origen no claro.
4. Adultos con plastrn apendicular
5. Ancianos con sepsis severa por colecistitis aguda.

TIPS
La laparoscopia diagnstica es un procedimiento
seguro, bien tolerado, y con 100% de efectividad en el
diagnstico incierto, de abdomen agudo. (Garca del
Castillo, 2003). Reduciendo la co-morbilidad peri
operatoria.
Laparoscopia diagnostica pura: Decidir que no es necesario el
tratamiento quirrgico resolviendo la duda diagnostica y finalizando la
intervencin lo que evita el dao de la Laparotoma exploradora en
Blanco.
Ciruga asistida por laparoscopia: Conversin a Laparotoma una vez
efectuado el diagnstico por laparoscopia eligiendo la laparotoma ms
adecuada (localizacin y tamao) al caso individual, con la posibilidad
de un lavado al resto de la cavidad peritoneal.
Ciruga laparoscpica pura: La resolucin totalmente laparoscpica del
abdomen agudo (Balen, 2005).

MAS
MAS TIPS AL ESTUDIAR EL DOLOR ABDOMINAL
TIPS

El Dx mas frecuente en dolor abdominal que no requieren Qx es:

gastroenteritis, EIP, IVU
La apendicitis aguda es el Dx ms frecuente que requiere Qx
inmediata, le sigue CCL y obstruccin intestinal
El retardo en el Dx es uno de los factores ms importantes como
predictor de mortalidad
El primer examinador puede orientar y desorientar el Dx
La valoracin el cirujano no debe retardarse
El Dx clnico es suficiente en la mayora de los casos para decidir
la conducta quirrgica
El manejo sintomtico del paciente es inadecuado antes de
realizar un diagnstico clnico confiable, dado que puede
enmascarar el cuadro

DIVERTICULITIS

CASO CLINICO 1
Mujer de 50 aos con cardiopata isqumica e HTA en tratamiento con cido
acetilsaliclico. Acude al servicio de urgencias por comenzar con dolor
abdominal, malestar general y hematoquecia. En la exploracin fsica destaca
dolor leve a la palpacin en abdomen y el tacto rectal muestra restos de
sangre roja. Tiene Hb 11.2mg/dl, Hto. 35%, urea 55, creatinina 1.2mg/dl.
Colonoscopia: restos hemticos, mltiples divertculos y a nivel de sigmoides
se observan sangrado activo en un divertculo.
Indique cul de las siguientes respuestas es la actitud ms adecuada realizar:
1. Gammagrafa con tecnecio.
2. Suspensin del cido acetilsaliclico.
3. Hemicolectoma derecha de urgencia.
4. Coagulacin de la lesin con tratamiento endoscpico.
5. Cpsula endoscpica para descartar otros divertculos en tramos
altos.

CASO CLINICO 1
Mujer de 50 aos con cardiopata isqumica e HTA en tratamiento con cido
acetilsaliclico. Acude al servicio de urgencias por comenzar con dolor
abdominal, malestar general y hematoquecia. En la exploracin fsica destaca
dolor leve a la palpacin en abdomen y el tacto rectal muestra restos de
sangre roja. Tiene Hb 11.2mg/dl, Hto. 35%, urea 55, creatinina 1.2mg/dl.
Colonoscopia: restos hemticos, mltiples divertculos y a nivel de sigmoides
se observan sangrado activo en un divertculo.
Indique cul de las siguientes respuestas es la actitud ms adecuada realizar:
1. Gammagrafa con tecnecio.
2. Suspensin del cido acetilsaliclico.
3. Hemicolectoma derecha de urgencia.
4. Coagulacin de la lesin con tratamiento endoscpico.
5. Cpsula endoscpica para descartar otros divertculos en tramos
altos.

 En esta paciente se trata

de sangrado diverticular
izquierdo.
Los
divertculos
que
sangran
con
mayor
frecuencia
son
los
derechos adems de que
son la causa ms
frecuente de hemorragia
digestiva baja masiva.
En la mayor parte de los
casos la hemorragia cesa
espontneamente y no
suele recurrir.

Contracciones
segmentarias del colon
que producen zonas de
alta presin

Bolo fecal est dado en

gran parte por fibra

Bolo insuficiente en el
excremento impide el
amortiguamiento de la
presin ejercida durante
las contracciones

Cualquier parte del

colon

Se facilita la herniacin
en el sitio donde los
vasos rectos entran en
la pared del intestino
puntos dbiles del colon

El colon se separa en
segmentos sometidos a
presin excesiva

SIGMOIDE: porcin de
menor dimetro del
colon, se genera mayor
presin

SIGMOIDE: con mayor

frecuencia contiene
divertculos

CASO CLINICO 2
Un paciente acude a su consulta y usted hace el diagnstico de
presuncin de diverticulitis aguda, porque relata cuatro signos
frecuentes de esta enfermedad. Uno de los siguientes NO suele
acompaar a la diverticulitis aguda:
1. Dolor en fosa iliaca izquierda
2. Escalofros
3. Fiebre
4. Cambio del ritmo intestinal
5. Rectorragia

DIVERTICULITIS AGUDA

Es la complicacin ms frecuente
Se observa en el 25% de los casos de diverticulosis
Se presenta al sufrir perforacin de uno de los divertculos
Suele ser microscpica y origina evento inflamatorio alrededor del
divertculo
MAS FRECUENTE EN COLON SIGMOIDES

SINTOMAS

DOLOR:
Clico, progresivo, localizado en CII, se irradia a la regin inguinal,
suprapbica y espalda

SINTOMAS ACOMPAANTES
Fiebre, nauseas, vmitos, alteraciones en los hbitos evacuatorios
(estreimiento o diarrea), sintomatologa urolgica (irritacin de
urteres o vejiga)

COMPLICACIONES
PERFORACIN
Cuadro de abdomen agudo
Absceso periclico o plvico

La gravedad vara segn el grado de contaminacin

CLASIFICACIN MODIFICADA DE HINCHEY

ETAPA I

ETAPA II

Absceso contenido (plvico y otro sitio)

ETAPA III

Absceso periclico

Peritonitis purulenta generalizada MORTALIDAD 6%

ETAPA IV

Peritonitis fecal (resultado de perforacin libre) MORTALIDAD DEL 38%

CASO CLINICO 3
Cul de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a la
diverticulitis perforada localizada?
1. Suele presentarse en ciego.
2. La edad de presentacin ms frecuente es entre la segunda y la
quinta dcada de la vida.
3. La prueba diagnstica ms adecuada es la TAC de abdomen.
4. El tratamiento de eleccin es la colectoma subtotal.
5. Requiere revisiones semestrales por el alto ndice de malignizacin
de los divertculos residuales.

CASO CLINICO 3
Cul de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a la
diverticulitis perforada localizada?
1. Suele presentarse en ciego.
2. La edad de presentacin ms frecuente es entre la segunda y la
quinta dcada de la vida.
3. La prueba diagnstica ms adecuada es la TAC de abdomen.
4. El tratamiento de eleccin es la colectoma subtotal.
5. Requiere revisiones semestrales por el alto ndice de malignizacin
de los divertculos residuales.

R1. Aunque existen diverticulitis en Coln derecho y ciego se descarta

porque la localizacin ms frecuente es el colon descendente y sigmoides.
R2. Tampoco es verdadera porque es ms usual en mayores de 50 aos.
R4. El tratamiento de la diverticulitis perforada es la intervencin quirrgica.
R5. No es la cierta porque no s malignizan; si bien cuando se realizan
tratamiento conservador.

INDICACIONES QUIRRGICAS

URGENTES:
Peritonitis purulenta o fecal generalizada
Cuadro obstructivo agudo que no ha respondido al tratamiento
mdico
10-25% presentan obstruccin (x espasmo o edema, presin
extrnseca del absceso, adherencias y fibrosis)
Absceso encapsulado:
Primero drenaje percutneo guiado por TAC
Se disminuye el riesgo de estoma intestinal

ELECTIVAS:
2 o ms episodios de diverticulitis aguda
1 episodio de diverticulitis en paciente joven <50 aos
1 episodio de diverticulitis aguda en paciente inmunodeprimido