Anda di halaman 1dari 27

Sajian Kasus

Kamis, 24 April 2008


Shinta Riana Setiawati

Kepada Yth,
........................................................
........................................................

INFEKSI SITOMEGALOVIRUS KONGENITAL


PADA BAYI KEMBAR
PENDAHULUAN
Sitomegalovirus (Cytomegalovirus = CMV) merupakan penyebab tersering infeksi
virus kongenital dan perinatal.1,2,3,4 Prevalensi infeksi CMV kongenital bervariasi di
berbagai tempat yaitu antara 0,2 3% kelahiran hidup.2
Sepuluh sampai 15% bayi yang mengalami infeksi CMV kongenital akan
memperlihatkan gejala berupa petekie, hepatomegali, splenomegali, ikterik, kalsifikasi
periventrikular serebral, mikrosefali, khoreoretinis, dan gangguan pendengaran.1,5
Sedangkan sebagian besar kasus (85-90%) tidak memperlihatkan gejala saat lahir, tetapi
15% di antaranya akan mengalami sequelae jangka panjang berupa gangguan
pendengaran progresif, gangguan perkembangan sampai terjadi retardasi mental. Gejalagejala tersebut akan timbul sampai usia 2-4 tahun.1,5,6,7,8 Semakin awal terjadi transmisi
virus dari ibu ke fetus, semakin buruk prognosis dan semakin besar kemungkinan
terjadinya kelainan kongenital sampai terjadi lahir mati.5
Melihat pengaruh jangka panjang gejala yang timbul pada bayi akibat infeksi CMV
maka perlu dilakukan diagnosis dan tatalaksana yang tepat terhadap infeksi ini.Tujuan
dari sajian kasus ini adalah untuk membahas diagnosis dan tatalaksana infeksi CMV.
KASUS
Dua orang anak laki-laki kembar, HA dan HU, berumur 2 bulan 10 hari, bertempat
tinggal di Sukoharjo, No. CM 844998 dan 845006 datang ke poli RS Dr. Muwardi
(RSDM) tanggal 7 Agustus 2007 dengan keluhan utama kuning sejak umur beberapa
hari. Dua hari kemudian pasien dirawat di bangsal Melati II RSDM setelah membawa
hasil pemeriksaan laboratorim dan radiologi.

Berdasarkan alloanamnesis dari ayah dan ibu pasien didapatkan keterangan kedua
pasien dilahirkan tanggal 28 Mei 2007 di RSDM, spontan, cukup bulan, ditolong dokter,
langsung menangis, dengan berat lahir masing-masing 2800 gram. Riwayat ketuban
pecah sebelum waktunya dan air ketuban berwarna keruh disangkal.

Kedua pasien

dirawat di bangsal Mawar I selama 2 hari, kemudian orang tuanya membawa pulang
pasien atas permintaan sendiri meskipun saat itu mata dan kulit kedua anaknya mulai
tampak kuning. Oleh bidan di rumah sakit orang tua pasien dianjurkan untuk menjemur
anaknya setelah sampai di rumah. Setelah dijemur kuning tidak berkurang malah
bertambah. Ibu menyadari sejak umur 1 minggu buang air besar kedua anaknya berwarna
dempul dan air kencingnya berwarna coklat seperti teh. Saat berumur 2 minggu kedua
pasien dibawa orang tuanya ke bidan di dekat rumah dan dianjurkan untuk tetap dijemur.
Karena sampai pasien berumur 2 bulan kuning tidak juga hilang, pasien dibawa orang
tuanya ke RS DKT Sukoharjo dan dirawat selama 5 hari. Orang tua pasien diberitahu
dokter yang merawat bahwa kedua anaknya menderita gangguan di saluran empedu sejak
lahir. Karena keterbatasan sarana pasien dirujuk ke RSDM.
Riwayat perawatan antenatal: ibu memeriksakan kehamilannya di bidan dan dokter
spesialis kandungan, frekuensi pemeriksaan sesuai jadwal. Ibu tidak minum obat-obatan
selain obat dan vitamin dari dokter. Saat dilakukan ultrasonografi (USG) tidak ditemukan
kelainan, hanya diketahui bahwa ibu mengandung anak kembar.
Riwayat obstetri ibu: ibu pasien mengalami 6 kali kehamilan, kehamilan pertama
dan kedua mengalami keguguran, kehamilan ketiga lahir hidup dan saat ini berumur 4
tahun, perempuan, dan sehat. Kehamilan keempat keguguran lagi, kehamilan kelima
mengalami hamil anggur, dan kedua pasien lahir dari kehamilan keenam. Oleh dokter
kebidanan dikatakan ibu pasien menderita infeksi kandungan tetapi ibu belum pernah
diperiksa penyebab infeksi kandungannya. Saat hamil 2 bulan ibu menderita demam
selama 10 hari. Adanya batuk dan pilek disangkal. Ibu merasa nyeri otot dan persendian.
Gejala sakit kuning disangkal, adanya warna kulit kemerahan juga disangkal. Adanya
kelenjar yang membesar dan rasa mual disangkal. Selama hamil, adanya vesikel di kulit
atau di kemaluan disangkal, adanya keputihan disangkal. Ibu tidak menderita demam
menjelang persalinan.

Riwayat penyakit keluarga: Ibu pernah menderita sakit kuning waktu kecil, tetapi
tidak diketahui penyebabnya. Kakak pasien tidak pernah menderita sakit kuning, tumbuh
dan berkembang normal sesuai usianya. Bapak pasien tidak pernah menderita sakit
kuning. Adanya lesi di kulit maupun kemaluan disangkal. Ibu pasien mempunyai
keluarga yang juga kembar.
Riwayat perkembangan: kedua pasien sudah dapat tersenyum, mengeluarkan suara,
dan bereaksi terhadap cahaya. Kesan perkembangan dalam batas normal.
Riwayat imunisasi: BCG dan hepatitis I
Riwayat nutrisi : kedua pasien mendapat air susu ibu (ASI) dan susu formula sejak
lahir, sehari antara 8-10 kali minum. Susu formula sebanyak 60- 90 ml tiap kali minum.
Riwayat sosial ekonomi: kedua pasien mempunyai seorang kakak perempuan
berumur 4 tahun. Ayah pasien berumur 37 tahun, suku Jawa, beragama Islam, pendidikan
tamat SMP, bekerja sebagai montir dengan pendapatan perbulan sekitar Rp. 500.000. Ibu
pasien berumur 29 tahun, suku Jawa, beragama Islam, pendidikan tamat SMP, tidak
bekerja. Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari orang tua pasien masih mendapat
bantuan keuangan dari kakek pasien.
Silsilah keluarga
I

II

III

Pemeriksaan fisis saat datang (HA) didapatkan keadaan umum baik, bergerak aktif,
kesadaran kompos mentis, tampak ikterik, tampak pucat, tidak sesak maupun sianosis,
gizi terkesan baik. Berat badan saat datang 4,2 kg (BB/U < P3 WHO 2005), tinggi badan
56 cm (P3 < TB/U < P15 WHO 2005), BB/TB -1 SD < Z-score < -2 SD , lingkar kepala
37,5 cm (-2 SD < HC < Mean, Nellhaus 1968). Kesimpulan gagal tumbuh. Laju nadi
100 kali permenit, isi dan tegangan cukup. Laju napas 28 kali permenit kedalaman cukup,
suhu aksila 36,8oC. Kepala mesosefal, ubun-ubun besar (UUB) masih terbuka. Pada
pemeriksaan mata didapatkan konjungtiva anemis, sklera ikterik. Tidak didapat napas
cuping hidung, mukosa mulut basah. Tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening
di leher, aksila, maupun inguinal. Pada toraks tidak didapatkan retraksi, jantung dan paru
dalam batas normal. Perut teraba lemas, bising usus normal, hepar teraba 2 cm di bawah
arcus costae dextra (BACD) dan 2 cm di bawah processus xiphoideus (BPX), konsistensi
kenyal, tepi tajam. Lien

teraba 2 Schufner, tidak didapatkan asites. Tidak tampak

pembuluh darah di dinding perut. Pada kulit tidak didapatkan petekie. Ekstremitas teraba
hangat, kulit terlihat kuning.
Pemeriksaan fisis saat datang (HU) didapatkan keadaan umum baik, bergerak aktif,
kesadaran kompos mentis, tampak ikterik, tampak pucat, tidak sesak maupun sianosis,
gizi terkesan baik. Berat badan saat datang 4,3 kg (BB/U < P3 WHO 2005), tinggi badan
56 cm (P3 < TB/U < WHO 2005), BB/TB -1 SD < Z-score < -2SD, lingkar kepala 38 cm
(-2 SD < HC < Mean, Nellhaus 1968). Kesimpulan gagal tumbuh. Laju nadi 96 kali
permenit, isi dan tegangan cukup. Laju napas 24 kali permenit kedalaman cukup, suhu
aksila 37oC. Kepala mesosefal, UUB masih terbuka. Pada pemeriksaan mata didapatkan
konjungtiva anemis, sklera ikterik. Tidak didapat napas cuping hidung, mukosa mulut
basah. Tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening di leher, aksila, maupun
inguinal. Pada toraks tidak didapatkan retraksi, jantung dan paru dalam batas normal.
Perut teraba lemas, bising usus normal, hepar teraba 3 cm BACD dan 2 cm BPX,
konsistensi kenyal, tepi tajam. Lien teraba 2 Schufner, tidak didapatkan asites. Tidak
tampak pembuluh darah di dinding perut. Pada kulit tidak didapatkan petekie.
Ekstremitas teraba hangat, kulit terlihat kuning.
Dari pemeriksaan penunjang saat datang (HA) didapatkan hemoglobin 9,2 g/dL,
hematokrit

25,7%, leukosit 9.930/uL, hitung jenis basofil 1,46%, eosinofil 7,84%,

netrofil 16,8%, limfosit 65,6%, monosit 8,29%, trombosit 247.000/ul, MCV 89,6 fL,
MCH 32 pg, MCHC 35,7 g/dL, retikulosit 0,9%. Bilirubin total 16,03 mg/dl, bilirubin
direk 13,76 mg/dl, bilirubin indirek 2,27 mg/dl, SGOT 756 u/L SGPT 423 u/L, alkali
fosfatase 1013 u/L, gamma GT 116 u/L, albumin 3,2 g/dL, kholesterol total 248 mg/dL,
ureum 23 mg/dL, kreatinin 0,4 mg/dL. Urin berwarna kuning tua, pH 6,5, sedimen
eritrosit 0-1/LPB, lekosit 2-3/LPB, silinder (-), epitel gepeng 2-4/LPK, bilirubin 1mg/dl.
Dari pemeriksaan USG abdomen 2 fase didapatkan hepatomegali echo meningkat
homogen, pola fase normal. Dinding kantong empedu menebal double layer, sluge (+),
batu (-). Lien splenomegali. Ginjal kanan normal, ginjal kiri membesar, sistem kaliks
tampak dilatasi sampai ureter. Batu (-). Pankreas normal, buli-buli normal. Kesan:
hepatosplenomegali ec ignota disertai kholestasis obstruktif, dan hidronefrosis sinistra.
Saat datang pasien didiagnosis hepatosplenomegali dengan kholestasis obstruktif ec
tersangka infeksi CMV dengan diagnosis banding infeksi toxoplasma dan hepatitis virus;
hidronefrosis sinistra; anemia normositik normokrom ec hemolitik; dan gagal tumbuh .
Pemeriksaan penunjang anak HU didapatkan hemoglobin 8,92 g/dL, hematokrit
25,9%, leukosit 10.300/uL, hitung jenis basofil 1,29%, eosinofil 10,1%, netrofil 16,6%,
limfosit 63,2%, monosit 8,81%, trombosit 262.000/ul, MCV 90,9 fL, MCH 31,3 pg,
MCHC 34,5 g/dL, retikulosit 0,9%. Bilirubin total 15,81 mg/dl, bilirubin direk 13,50
mg/dl, bilirubin indirek 2,31 mg/dl, SGOT 656 u/L SGPT 293 u/L, alkali fosfatase 859
u/L, gamma GT 122 u/L, albumin 3,4 g/dL, kholesterol total 289 mg/dL, ureum 24
mg/dL, kreatinin 0,3 mg/dL. Urin berwarna kuning , pH 6, sedimen eritrosit 0-1/LPB,
lekosit 0-1/LPB, silinder (-), epitel gepeng 2-3/LPK, bilirubin negatif. Dari pemeriksaan
USG abdomen 2 fase didapatkan hepatomegali echo meningkat homogen, pola fase
normal. Dinding kantong empedu menebal double layer,

sluge (+), batu (-). Lien

splenomegali. Ginjal kanan dan kiri membesar, dilatasi sistem pelvikaliks.

Kesan:

hepatosplenomegali ec ignota disertai kholestasis obstruktif, dan hidronefrosis bilateral.


Dari pemeriksaan USG kepala: tampak gambaran sulsi dalam giri dangkal, dilatasi sistem
ventrikel, kalsifikasi periventrikuler (+), deviasi (-), kesan mengarah pada brain atrophy.
Pasien saat datang didiagnosis hepatosplenomegali dengan kholestasis obstruktif ec
tersangka infeksi CMV dengan diagnosis banding infeksi toxoplasma dan hepatitis virus,

;atrofi otak; hidronefrosis bilateral; anemia normositik normokromik ec hemolitik, dan


gagal tumbuh.
Dari hasil konsultasi dengan supervisor subdivisi hepatologi kedua pasien
ditatalaksana diet ASI dan susu formula sebesar 650 kalori perhari (125% dari
kebutuhannya berdasarkan resting energy expenditure = REE), vitamin A 1 x 10.000 IU,
vitamin D 1 x 0,5 ug, vitamin E 1 x 250 IU, vitamin K 1 x 5 mg, asam ursodeoksikolat 2
x 20 mg, fenobarbital 2 x 10 mg. Direncanakan pemeriksaan tinja 3 porsi, IgG dan IgM
CMV, IgG dan IgM toxoplasma, HbSAg, konsultasi ke subdivisi nefrologi anak, dan
konsultasi ke bedah anak. Hasil pemeriksaan feses rutin HA warna feses kuning pucat,
tidak dijumpai makanan yang tidak dicerna, lain-lain dalam batas normal Hasil
pemeriksaan feses rutin HU: warna feses coklat muda, tidak dijumpai makanan yang
tidak dicerna, lain-lain dalam batas normal. Dari hasil konsultasi dengan supervisor
subdivisi nefrologi tanggal 13 Agustus 2007 disarankan untuk melakukan observasi
karena tidak didapatkan tanda-tanda infeksi ginjal, dan disarankan urinalisis ulang
apabila didapatkan tanda infeksi atau keluhan, karena hidronefrosis cenderung
menyebabkan ISK. Subdivisi hepatologi menyarankan kholangiografi untuk mengetahui
lokasi obstruksi, pemeriksaan gambaran darah tepi (GDT), prothrombin time/activated
partial thromboplastin time (PT/APTT). Jawaban dari bedah anak: hepatosplenomegali,
suspek atresia biliar, dan hidronefrosis, sementara dilakukan terapi konservatif.
Pemeriksaan penunjang HA pada tanggal 14 Agustus 2007 didapatkan HbSAg non
reaktif, PT 22,3 detik, APTT 55,4 detik. Pada anak HU didapatkan HbSAg non reaktif
PT 15,8 detik, APTT 42 detik Tanggal 15 Agustus 2007 pada HA didapatkan hasil antiCMV IgG positif 27 AU/mL, anti-CMV IgM positif 1,90 AU/mL, anti-Toxoplasma IgG
negatif, anti-Toxoplasma IgM negatif, sedangkan pada HU didapatkan hasil anti-CMV
IgG positif 22 AU/mL, anti-CMV IgM negatif 0,64 AU/mL, anti-Toxoplasma IgG
negatif, anti-Toxoplasma IgM negatif. Berdasarkan klinis dan laboratoris ditegakkan
diagnosis infeksi CMV kongenital. Pemberian ASI dihentikan, terapi lainnya dilanjutkan.
Gambaran darah tepi kedua pasien anemia normositik normokrom ec tersangka gangguan
fungsi hepar, belum terlihat kelainan hematologi yang signifikan. Tanggal 16 Agustus
2007 subdivisi hepatologi menyarankan pemberian terapi gansiklovir, pemeriksaan CTscan kepala, pemeriksaan mata dan telinga, dan dilakukan pemantauan

tumbuh

kembang. Dari hasil CT scan kepala keduanya didapatkan atrofi serebri, tidak dijumpai
kalsifikasi.
Hasil pemeriksaan penunjang sebelum terapi gansiklovir tanggal 18 Agustus 2007
pada anak HA: hemoglobin 10 g/dL, hematokrit 29,3%, leukosit 12.000/uL, trombosit
318.000/uL, ureum 25 mg/dL, kreatinin 0,3 mg/dL, natrium 136 mmol/L, kalium 5,1
mmol/L, ion kalsium 1,29 mmol/L. Sedangkan pada anak HU didapatkan: hemoglobin
9,38 g/dL, hematokrit 27,5%, leukosit 10.400/uL trombosit 312.000/uL, ureum 24
mg/dL, kreatinin 0,3 mg/dL, natrium 138 mmol/L, kalium 5,1 mmol/L, ion kalsium 1,15
mmol/L.

Gansiklovir mulai diberikan tanggal 19 Agustus 2007 dengan dosis 6

mg/kgBB/kali sebanyak 2 kali sehari. Direncanakan pemeriksaan hemoglobin, leukosit,


hitung jenis, trombosit, dan gula darah sewaktu seminggu sekali selama terapi
gansiklovir.
Berdasarkan hasil pemeriksaan serologi CMV dan toxoplasma, bagian bedah anak
menyarankan USG abdomen 2 fase diulang. Tanggal 18 Agustus 2007 didapatkan
jawaban dari bagian mata: tidak ditemukan kelainan di mata, dan jawaban dari bagian
THT disarankan untuk dilakukan tes brain evoked response auditory (BERA). Karena
masalah biaya, pemeriksaan BERA ditunda. Tetapi dari hasil pemeriksaan fisik, secara
klinis tidak ditemukan gangguan pendengaran. Tanggal 22 Agustus 2007 didapatkan
hasil USG abdomen 2 fase pasien HA didapatkan kesan slightly hepatosplenomegali
disertai kholesistitis, didapatkan asites, dibandingkan USG

sebelumnya tampak

perbaikan, dijumpai tanda-tanda hepatitis, ginjal kanan dan kiri tampak normal.
Sedangkan pada pasien HU didapatkan hepatosplenomegali dengan tanda hepatitis serta
kholesistitis, didapatkan asites, ginjal kanan dan kiri tampak normal. Berdasarkan hasil
USG tersebut dari bagian bedah anak tidak ada tindakan operatif, penatalaksanaan
selanjutnya diserahkan ke bagian anak.
Tanggal 24 Agustus 2007 pada pasien HA kuning mulai berkurang, feses berwarna
kuning, sedangkan pada pasien HU kuning pada kulit masih seperti saat datang, feses
berwarna coklat. Dari pemeriksaan penunjang pasien HA didapatkan hemoglobin 9,14
g/dL, hematokrit 25,9%, leukosit 6.120/uL trombosit 142.000/uL, albumin 2,9 mg/dL,
gula darah sewaktu 74 mg/dL, ureum 32 mg/dL, kreatinin 0,3 mg/dL. Pada pasien HU
didapatkan hemoglobin 10,7 g/dL, hematokrit 30,7%, leukosit 7.390/uL, trombosit

162.000/uL, albumin 3,1 mg/dL, gula darah sewaktu 59 mg/dL, ureum 19 mg/dL,
kreatinin 0,2 mg/dL. Keduanya dikoreksi hipoalbuminnya. Tanggal 25 Agustus 2007
subdivisi hepatologi menyarankan biopsi hepar dengan FNAB. Jawaban dari bagian
patologi anatomi untuk sementara dilakukan terapi sesuai bagian pediatri, FNAB ditunda
melihat perkembangan setelah terapi selesai.
Hasil pemeriksaan penunjang setelah pemberian gansiklovir 14 kali (3 September
2007) pasien HA hemoglobin 10,9 g/dL, hematokrit 30,3%, leukosit 21.900/uL, hitung
jenis basofil 0,55%, eosinofil 0,64%, netrofil 68%, limfosit 24%, monosit 6,69%,
trombosit 395.000/uL, albumin 3,2 mg/dL, gula darah sewaktu 64 mg/dL, ureum 25
mg/dL, kreatinin 0,6 mg/dL, bilirubin total 6,11 mg/dL, bilirubin direk 5,09 mg/dL,
bilirubin indirek 1,02 mg/dL SGOT 126 u/L, SGPT 114 u/L, alkali fosfatase 330 u/L,
gamma GT 292 u/L. Sedangkan hasil pemeriksaan penunjang HU hemoglobin 10,4 g/dL,
hematokrit 29,9%, leukosit 11.900/uL, hitung jenis basofil 0,824%, eosinofil 0,834%,
netrofil 43,7%, limfosit 45,4%, monosit 9,18%, trombosit 599.000/uL, albumin 3,8
mg/dL, gula darah sewaktu 36 mg/dL, ureum 23 mg/dL, kreatinin 0,3 mg/dL, bilirubin
total 5,46 mg/dL, bilirubin direk 4,59 mg/dL, bilirubin indirek 0,87 mg/dL SGOT 164
u/L, SGPT 160 u/L, alkalifosfatase 425 u/L, gamma GT 308 u/L. Selama diberikan terapi
gansikovir, kedua pasien mengalami beberapa episode demam, sehingga diberikan terapi
parasetamol 3 X 50 mg. Karena dijumpai leukositosis, pasien HA juga mendapat
ampisilin 3 x 150 mg IV, dan dilakukan pemeriksaan kultur darah. Pemberian gansiklovir
ditunda ketika pasien demam. Hasil kultur darah pasien HA tanggal 4 September 2007:
tidak tumbuh. Gansiklovir diberikan sebanyak 28 kali pemberian, berakhir tanggal 11
Agustus 2007.
Pemeriksaan penunjang pada pasien HA setelah selesai terapi tanggal 12
September 2007 yaitu hemoglobin 9,45 g/dL, hematokrit 26,3%, leukosit 18.600/uL,
hitung jenis basofil 0,61%, eosinofil 0,07%, netrofil 66,3%, limfosit 21%, monosit 12%,
trombosit 562.000/uL, albumin 3 mg/dL, gula darah sewaktu 81 mg/dL, ureum 18
mg/dL, kreatinin 0,6 mg/dL, bilirubin total 4,23 mg/dL, bilirubin direk 3,34 mg/dL,
bilirubin indirek 0,89 mg/dL SGOT 137 u/L, SGPT 159 u/L, alkali fosfatase 309 u/L,
gamma GT 267u/L. Sedangkan pada pasien HU didapatkan hemoglobin 9,21 g/dL,
hematokrit 27%, leukosit 7.570/uL, hitung jenis basofil 0,81%, eosinofil 0,77%, netrofil

38,7%, limfosit 47,4%, monosit 12,3%, trombosit 562.000/uL, albumin 3,2 mg/dL, gula
darah sewaktu 72 mg/dL, ureum 22 mg/dL, kreatinin 0,4 mg/dL, bilirubin total 3,53
mg/dL, bilirubin direk 2,98 mg/dL, bilirubin indirek 0,55 mg/dL SGOT 119 u/L, SGPT
15 u/L, alkali fosfatase 411 u/L, gamma GT 251u/L. Setelah dirawat selama 37 hari
tanggal 14 September 2007 pasien dipulangkan dan disarankan kontrol ke poli
hepatologi anak secara rutin. Saat pulang, warna kuning di kulit dan sklera sudah
berkurang, BAB warna kuning, BAK warna kuning, bebas panas 4 hari, minum kuat,
gerak aktif. Berat badan saat pulang HA 4,4 kg dan HU 4,6 kg. Dari pemeriksaan fisis
didapat hepatoslenomegali sama seperti saat datang. Terapi saat pulang Vitamin A 1 x
10.000 IU, vitamin D 1 x 0,5 ug, vitamin E 1 x 125 UI, vitamin K 1 x 5 ug, fenobarbital 2
x 10 mg, asam urdeoksikolat 2 x 20 mg, susu formula. Pada pasien direncanakan
pemeriksaan BERA, oftalmologik, dan pemantauan tumbuh kembang secara berkala.
Hasil pemeriksaan serologi ibu didapatkan anti CMV IgG positif 56 UA/ml dan anti
CMV IgM negatif 0,06 UA/ml.
DISKUSI
Etiologi
CMV merupakan virus DNA yang termasuk dalam famili herpesviridae. Disebut
juga Human CMV karena hanya menginfeksi manusia. 3,5,7-9 Virus yang berbentuk sferis
berukuran 64-110 nm, akan bertambah besar menjadi 100-180 nm di dalam sitoplasma
sel yang diserangnya sehingga disebut cytomegalia.3,10,11 CMV memiliki 230 kb doublestranded DNA yang mengkode lebih dari 100 protein, karena itu virus ini dapat
beradaptasi dengan sistem imun manusia.7
Setelah fase replikasi aktif, CMV memasuki fase laten di dalam leukosit dan
jaringan lainnya. Seperti herpesviridae lainnya, CMV akan aktif kembali pada keadaan
immunocompromised seperti pada kehamilan.9
Epidemiologi dan pola transmisi
Infeksi CMV terjadi di seluruh populasi dan golongan sosial ekonomi, dapat terjadi
kapan saja tanpa dipengaruhi perubahan musim. 9,11 Prevalensi infeksi meningkat dengan

bertambahnya umur. Prevalensi CMV lebih tinggi di negara sedang berkembang dan pada
masyarakat sosial ekonomi menengah ke bawah di negara maju. 4 Pada masyarakat
dengan status sosial ekonomi rendah didapatkan prevalensi seropositif pada wanita usia
reproduksi sebesar 85%, dan 55% pada masyarakat dengan status sosial ekonomi yang
lebih tinggi.2
Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi angka penularan CMV yaitu tingkat
sosial ekonomi, kepadatan penduduk, aktivitas seksual dengan pasangan yang bergantiganti, dan multi paritas.3,5,11 Sumber transmisi CMV adalah urin, saliva, sekret serviks dan
vagina, semen, air susu ibu, serta darah dan organ transplan dari individu seropositif.7
Pasien berasal dari masyarakat sosial ekonomi rendah dan hidup di negara
berkembang yang memiliki prevalensi seropositif tinggi.
Transmisi CMV terjadi secara vertikal dan horisontal. Transmisi secara vertikal
adalah transmisi virus dari ibu yang sedang hamil kepada janin yang dikandungnya.
Transmisi secara horisontal adalah transmisi dari orang ke orang melalui kontak yang
intim dengan cairan tubuh dan sekret yang terinfeksi, hubungan seksual, transfusi, dan
transplantasi organ.3,4,7,9-11
Terdapat 2 jenis infeksi CMV pada ibu hamil, yaitu infeksi primer dan infeksi
berulang. Infeksi primer pada ibu hamil adalah infeki CMV yang terjadi pertama kali
pada saat hamil. Infeksi berulang dapat berupa reaktivasi atau rekurens yaitu infeksi laten
yang menjadi aktif kembali, dan reinfeksi yaitu infeksi oleh virus galur yang berbeda.
Insidens infeksi primer maternal adalah 1-4%, dimana risiko untuk menularkan infeksi
pada janin sekitar 50%, terutama apabila infeksi tersebut terjadi pada usia kehamilan 16
minggu pertama.1,7,9 Pada infeksi berulang (reaktivasi maupun reinfeksi) kemungkinan
untuk terjadi infeksi CMV kongenital hanya 0,5-2%. Hal ini terjadi karena imunitas ibu
akan membatasi replikasi virus.7
Berdasarkan saat terjadinya transmisi, infeksi pada bayi dibedakan atas infeksi
kongenital, perinatal, dan postnatal. Infeksi CMV kongenital terjadi akibat tranmisi
CMV in utero transplasental yaitu penyebaran hematogen saat terjadi viremia maternal,
terutama pada infeksi primer ibu hamil.7,9 Infeksi perinatal yaitu infeksi yang terjadi saat
bayi baru lahir akibat terpapar dengan sekret vagina dan serviks yang terinfeksi. Infeksi
postnatal terjadi melalui air susu ibu (ASI), transfusi darah, dan transplantasi organ.9

10

Infeksi kongenital lebih sering terjadi dan dengan gejala klinis yang berat pada
infeksi primer maternal. Dari seluruh kasus infeksi CMV kongenital hanya 10-15% yang
menunjukkan gejala. Sisanya sebesar 85-90% kasus tidak menunjukkan gejala saat
dilahirkan, tetapi 15% di antaranya akan mengalami sequele jangka panjang berupa
hilangnya pendengaran secara progresif yang timbul pada usia 2-4 tahun. 7,11 Infeksi CMV
kongenital terjadi karena defek status imun ibu dan terganggunya fungsi proteksi plasenta
akibat infeksi CMV sehingga terjadi transmisi transplasental.1
Sekitar 2-28% wanita hamil seropositif menyebarkan CMV pada sekret vagina dan
serviksnya selama persalinan. Kurang lebih 50% bayi yang terpapar oleh sekret tersebut
akan terinfeksi dan memperlihatkan gejala klinis CMV pada umur 4-6 minggu.9
Pada periode postpartum, transmisi maternal ke bayi terjadi melalui ASI karena ASI
dari 9-88% wanita seropositif mengandung CMV. Lima puluh sampai 60% bayi yang
minum ASI tersebut akan terinfeksi. Karena ekskresi CMV pada ASI kebanyakan terjadi
pada wanita seropositif yang mengalami reaktivasi, maka sebagian besar bayi cukup
bulan yang terinfeksi tidak bergejala karena telah mendapat antibodi IgG CMV dari ibu.9
Gejala akan timbul pada bayi kurang bulan.7
Pola ekskresi virus pada ASI bersifat unimodal, yaitu kadar virus rendah pada
minggu pertama post partum kemudian meningkat mencapai kadar maksimal pada 4-8
minggu postpartum, dan rendah kembali pada 10-12 minggu. Didapatkan bukti tingginya
kadar virus dalam ASI berpengaruh terhadap infektivitas CMV dan transmisi CMV ke
bayi.12
Sumber infeksi lainnya yang penting adalah transfusi darah dari donor seropositif.
Insidens infeksi 15%, terutama terjadi pada bayi dengan berat kurang dari 1300 gram.9
Pada kasus ini kedua pasien mendapat infeksi dari ibunya. Karena gejala timbul
segera setelah lahir maka diduga infeksi yang dialami keduanya adalah infeksi
kongenital. Kedua pasien lahir cukup bulan dan datang ke rumah sakit saat berumur 2
bulan 10 hari (> 10 minggu) sehingga sebaiknya ASI tetap diberikan karena kadar virus
dalam ASI telah rendah kembali dan ASI bermanfaat melindungi mereka dari penyakit.
Bayi dan anak yang rentan, dapat terinfeksi CMV melalui kontak antar anak atau
anggota keluarga yang seropositif.7,13 Penularan sering terjadi di tempat penitipan anak
atau taman bermain,dengan insidens 10-70%. Transmisi juga terjadi melalui mainan yang

11

terbuat dari plastik yang terkontaminasi oleh saliva atau urin. Transmisi CMV pada anak
difasilitasi oleh ekskresi virus yang lama di urin dan saliva seorang bayi dan anak < 2
tahun yang terinfeksi, yaitu selama 18 bulan (bervariasi antara umur 6-40 bulan). 7 Karena
itu prevalensi infeksi CMV pada anak usia 1-2 tahun tinggi. 11 Virus tersebut juga dapat
ditularkan dari anak kepada orang dewasa yang bekerja di tempat tersebut dan kepada
orang tuanya.7 Hubungan seksual dan kontak dengan anak kecil seropositif merupakan
sumber penularan utama pada ibu hamil.9
Infeksi CMV nosokomial jarang terjadi. Diperlukan kontak langsung yang lama
untuk terjadinya transmisi. Prosedur baku seperti mencuci tangan dan kontrol infeksi
ketika merawat pasien seropositif, akan mencegah infeksi.7,11 .
Transmisi CMV dapat terjadi melalui transfusi whole blood karena CMV hidup di
dalam leukosit. Insidennya 2-10% dari seluruh kasus transfusi. Masa inkubasinya sekitar
1-2 bulan.7 Pada kasus transplantasi jaringan atau organ (ginjal, jantung, sumsum tulang)
infeksi pada resipien terjadi akibat organ tersebut berasal dari donor yang seropositif, atau
terjadi reaktivasi infeksi laten akibat penggunaan imunosupresan.4
Patogenesis
Pengetahuan tentang patogenesis infeksi CMV kongenital masih sedikit.
Dijumpainya inclusion pada inti sel dan sitoplasma pada sel yang terinfeksi merupakan
penemuan yang patognomonik untuk infeksi CMV.4. Inclusion pada inti sel yang terdiri
dari struktur DNA memberikan gambaran seperti mata burung hantu atau Owls eye
appearance.11
Virus bereplikasi menyebabkan inflamasi, nekrosis jaringan, dan disfungsi organ. 14
Virus menginduksi nekrosis fokal pada otak dan hati. Kerusakan yang meluas
menyebabkan terbentuknya granuloma, yang kemudian berubah menjadi kalsifikasi. Paru
paru, hati, ginjal, saluran pencernaan, kelenjar ludah, dan kelenjar endokrin merupakan
organ yang paling banyak diserang, meskipun virus dapat dijumpai pada banyak tipe sel.4
Sistem saraf pusat (SSP) merupakan target utama CMV pada janin, tetapi kultur
CMV dari cairan serebrospinal pada bayi yang bergejala seringkali negatif. 10 Karena
CMV menginfeksi sel endotel, beberapa peneliti menduga terjadi angitis yang
mengakibatkan kegagalan perfusi pada otak janin yang sedang berkembang. Hipotesis

12

lain menduga terjadi efek teratogenik langsung CMV

terhadap siklus sel yang

mengakibatkan kerusakan kromosom sel pejamu. Kemampuan CMV mencegah


terjadinya apoptosis juga turut berperan terhadap timbulnya gejala klinis, dengan cara
mengkode protein yang dapat mencegah apoptosis yaitu vICA (viral inhibitory cell
apoptosis).3,13
Beberapa peneliti menduga wanita hamil yang mentransmisikan virus pada janinnya
memiliki respon imun yang terganggu sehingga tidak mampu membatasi replikasi virus.
Jumlah virus yang tinggi dalam cairan amnion merupakan faktor predisposisi timbulnya
gejala klinis yang berat baik intrauterin maupun gejala yang timbul setelah dilahirkan,
serta menentukan prognosis timbulnya sequele.1,15
Plasenta sebagai pintu masuk CMV ke janin juga memiliki peranan yang penting
dalam mencegah transmisi tersebut. Plasenta dapat membentuk interferon yang dapat
membatasi penyebaran virus. Tetapi di lain pihak, infeksi CMV pada plasenta
mengganggu fungsi sitotrofoblas memproduksi HLA-G, komponen yang penting yang
mencegah eliminasi sel fetus oleh sistem imun ibu. Apabila fungsi protektif plasenta
terganggu, terjadi transmisi virus.1
Sistem imun yang berperan terhadap CMV adalah imunitas humoral dan
seluler.3,4,7,10-12 Lapisan terluar CMV yang berasal dari membran inti sel pejamu terdiri
atas beberapa jenis glikoprotein. Glikoprotein B (gB) dan H (gH) merangsang
terbentuknya antibodi yang menetralisir virus. Kedua glikoprotein tersebut merupakan
obyek penelitian untuk membuat vaksin CMV subunit. Namun demikian, imunitas
humoral tersebut ternyata tidak mampu mencegah transmisi virus transplasental pada
wanita hamil yang seropositif. Terbentuknya sel T sitotoksik sebagai respon terhadap
pp65 (tegumen, lapisan protein antara kapsid dan lapisan terluar virus), efektif untuk
mencegah transmisi transplasental.3
Manifestasi klinis
Pada kebanyakan kasus infeksi CMV, tidak memperlihatkan gejala. 7,15 Gejala dan
tanda klinis yang muncul bervariasi menurut usia, cara transmisi, dan keadaan imunitas
pasien.4

13

Sebagian besar infeksi CMV pada ibu hamil dengan status imun yang baik, tidak
bergejala.7 Gejala dan tanda pada infeksi maternal terjadi hanya pada 10% kasus, berupa
flulike syndrome yaitu mialgia, astenia, dengan atau tanpa demam. Ditemukan
limfositosis pada 40% kasus atau peningkatan enzim-enzim hati.7
Pada kasus ini saat hamil 2 bulan ibu pasien mengalami gejala demam, rasa nyeri di
otot dan persendian. Saat itu tidak dilakukan pemeriksaan serologis sehingga tidak
diketahui dengan pasti penyebabnya.
Infeksi Kongenital
Pemeriksaan USG antenatal pada janin dengan infeksi CMV kongenital
memperlihatkan

adanya

hepatosplenomegali,

ventrikulomegali,

dan

kalsifikasi

intrakranial. Pemeriksaan darah dari umbilikus memperlihatkan trombositopenia, anemia,


atau peningkatan enzim-enzim hepar.9
Saat hamil, kandungan ibu di USG dan tidak didapatkan kelainan organ seperti di
atas.
Kebanyakan infeksi kongenital tidak memperlihatkan gejala klinis saat lahir (8590% kasus). Sebagian kecil (10-15% kasus) memperlihatkan gejala berupa pertumbuhan
intrauterin yang terhambat, hepatosplenomegali, ikterik, petekie atau purpura, bercak
blueberry

muffin

mikrosefali,

khoreoretinitis,

tuli

sensorik,

dan

kalsifikasi

perivemtrikuler serebral. Sekumpulan gejala dan tanda tersebut disebut cytomegalic


inclusion disease (CID).7,9 Infeksi CMV pada plasenta menyebabkan hipoksia intrauterin,
yang selanjutnya menyebabkan supresi sumsum tulang, anemia, trombositopenia, dan
terjadinya hematopoesis ekstramedular.7
Hematopoesis ekstramedular menyebabkan hepatomegali, hepatitis, yang disertai
peningkatan bilirubin direk dan transaminase serum.9 Tanda klinis yang sering dijumpai
yaitu ikterik, dapat muncul pada masa bayi dini dan mencapai kadar puncaknya pada
umur 3 bulan. Secara patologis dijumpai kholangitis intralobular dan kholestasis
obstruktif. Inclusion dijumpai pada sel Kupffer dan epitel saluran empedu, mungkin hal
ini yang menyebabkan terjadinya atresia biliaris pada infeksi CMV.11 Hematopoesis
ekstramedular akan hilang sendiri beberapa bulan setelah lahir.7

14

Selain karena hematopoesis ekstramedular, infeksi CMV sendiri menyebabkan


hepatitis neonatal, 40% diantaranya disertai gejala kholestasis. Gejala klinis muncul pada
umur 3 bulan pertama. Terjadi replikasi virus di dalam hepatosit dan kholangiosit. 16 CMV
merupakan

virus yang sering menyebabkan

lainnya seperti infeksi virus

kholestasis neonatal, selain penyebab

toxoplasma, herpes simpleks, hepatitis A-E, infeksi

bakterialis, defisiensi alfa1 antitripsin, sindrom Allagile dan gangguan metabolik.17,18,19


Insidensnya banyak dijumpai pada bayi laki-laki Pada beberapa kasus hepatomegali pada
hepatitis neonatal CMV mengalami regresi spontan pada umur 1 tahun.16
Kholestasis merupakan sindrom klinis berupa ikterik, urin berwarna gelap, dan tinja
berwarna pucat sampai dempul. Pada kholestasis terjadi gangguan sintesis dan atau
sekresi asam empedu sehingga terjadi akumulasi, retensi, serta regurgitasi bahan-bahan
yang harus diekskresikan oleh empedu yaitu bilirubin, asam empedu, dan kholesterol ke
dalam plasma. Kholestasis yang terjadi dapat berupa kholestasis obstruktif ekstrahepatik
maupun kholestasis hepatoseluler. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar
bilirubin direk > 20% bilirubin total, meningkatnya kadar transaminase serum, gamma
glutamil transpeptidase, dan alkali fosfatase.19 Pada infeksi CMV kongenital, gejala
kholestasis akan muncul pada umur kurang dari 3 minggu.. CMV pada kholestasis
berperan sebagai agen penyebab, faktor yang memperberat kholestasis, dan peranan
lainnya yang belum diketahui.17 Kholestasis neonatal yang muncul harus dapat
didiagnosis secara dini karena beberapa diantaranya memerlukan tindakan operatif
segera, seperti kista kholedokhus dan atresia biliaris.19
Kebanyakan bayi yang lahir dengan infeksi CMV kongenital hanya memperlihatkan
satu atau beberapa gejala saja. Pada bayi baru lahir dengan satu gejala saja seperti
mikrosefali, splenomegali, trombositopenia, atau gangguan pendengaran, memerlukan
evaluasi diagnostik infeksi CMV.9 Infeksi CMV kongenital bertanggung jawab terhadap
1/3 kasus tuli sensorik pada anak.13
Pada kasus ini dijumpai hepatosplenomegali dan kholestasis yang diderita pasien
sejak lahir sehingga diduga kedua pasien mengalami infeksi kongenital. Dari anamnesis
didapatkan riwayat kuning sejak lahir, feses yang putih seperti dempul dan urin berwarna
seperti teh. Dari pemeriksaan darah didapatkan bilirubin total yang meningkat dengan
bilirubin direk > 20% bilirubin total, peningkatan kadar transaminase serum

15

(SGOT/SGPT), gamma glutamil transpeptidase, alkali fosfatase serta peningkatan


kholesterol total. Secara klinis dan laboratoris sulit dibedakan apakah kholestasis yang
terjadi intrahepatik atau ekstrahepatik, karena pada infeksi CMV keduanya dapat terjadi.
Pemeriksaan tinja 3 porsi pada kasus ini gagal dilakukan karena frekuensi buang air besar
kedua pasien hanya 1-2 kali sehari dan tidak tentu waktunya. Dari pemeriksaan USG
abdomen 2 fase didapatkan hepar yang membesar homogen yang berarti terjadi infeksi
pada hepar, juga didapatkan penebalan dinding kandung empedu. Keduanya dapat
menyebabkan kholestasis. Biopsi hepar dengan FNAB ditunda menunggu respons terapi.
Sebenarnya dengan biopsi dapat diketahui gambaran histopatologi hepatitis neonatal
maupun kholestasis intrahepatal, dan jika didapatkan inclusion body sangat mendukung
ke arah infeksi CMV. Pada keduanya tidak dijumpai adanya kelainan mata.
Anemia yang diderita kedua pasien disebabkan oleh anemia hemolitik akibat
gangguan fungsi hepar. Pada kasus ini transfusi darah tidak diperlukan karena kadar
hemoglobin masih di atas 7 g/dl, dan dengan membaiknya fungsi hepar dan teratasinya
kholestasis, anemia akan teratasi. Trombositopenia tidak dijumpai pada kedua pasien,
karena trombositopenia terjadi akibat supresi sumsum tulang intrauterin, yang segera
hilang beberapa saat setelah lahir.
Infeksi pada susunan saraf pusat menyebabkan displasia korteks dan ensefalitis,
keduanya menyebabkan ventrikulomegali. Pertumbuhan otak yang terhenti menyebabkan
mikrosefali. Dapat pula terjadi obstruksi pada ventrikel keempat yang menyebabkan
hidrosefalus.9 Kalsifikasi periventrikuler banyak dijumpai pada infeksi CMV kongenital.7
Pada kasus ini pemeriksaan USG kepala hanya dilakukan pada satu pasien yaitu
HU, didapatkan kalsifikasi periventrikuler dan atrofi otak. Saudara kembarnya tidak
dilakukan pemeriksaan USG kepala karena alasan biaya. Dari hasil kepala kedua pasien
tidak ditemukan kalsifikasi, terdapat atrofi serebri. Gangguan perkembangan pada kedua
pasien belum didapatkan, tetapi harus tetap dipantau mengingat terdapat kelainan pada
otaknya, dan terjadinya gangguan perkembangan dapat terjadi secara perlahan.
Tuli sensorik merupakan kelainan yang paling banyak dijumpai pada infeksi CMV
kongenital, terjadi 30-65% bayi yang bergejala dan 5-15% bayi yang tidak bergejala.
Kebanyakan gangguan pendengaran pada infeksi CMV kongenital terjadi setelah periode
neonatus, baik pada infeksi CMV kongenital yang simtomatik maupun yang asimtomatik.

16

Hilangnya pendengaran terjadi progresif karena CMV bereplikasi pada struktur telinga
dalam, seperti membran Raissner, stria vaskularis, kanalis semilunaris pada organ korti,
dan nervus VIII.9,11
Tuli sensoris pada kedua pasien belum dapat disingkirkan meskipun secara klinis
tidak didapatkan kesan gangguan pendengaran, karena pada keduanya belum dilakukan
pemeriksaan yang lebih sensitif. Pemeriksaan pendengaran harus dilakukan berkala
karena pada sebagian besar kasus tuli sensoris dapat terjadi progresif setelah masa
neonatus sampai pasien berumur 4 tahun.
Pada ginjal didapat inclusion pada sel tubulus distal, tubulus kolektikus, kapsul
Bowman, dan tubulus proksimal.11 Pada beberapa kasus dilaporkan CID berhubungan
dengan terjadinya nefrosis kongenital.20
Hidronefrosis yang ditemukan pada kedua pasien kemungkinan disebabkan
terjadinya uropati obstruktif akibat inclusion pada sel tubulus kolektikus.
Infeksi Perinatal
Gejala klinis muncul setelah masa inkubasi 4-12 minggu, berupa pneumonia tanpa
demam pada 50% bayi yang terpapar. Kadangkala dijumpai hepatitis atau ensefalitis.
Gejala dan tanda yang muncul pada bayi cukup bulan lebih ringan dibandingkan bayi
kurang bulan dengan berat badan kurang dari 1500 gram, karena adanya antibodi IgG
CMV maternal yang cukup dan tidak terjadi gangguan neurologis maupun pendengaran
di kemudian hari.9
Infeksi Postnatal
Infeksi CMV melalui ASI pada bayi cukup bulan pada umumnya tidak bergejala
karena adanya antibodi IgG CMV maternal. Gejala klinis berupa sepsis like illness
muncul pada 15-25% bayi kurang bulan, yaitu apneu, bradikardi, hepatosplenomegali,
distended bowel, pucat, neutropenia, dan trombositopenia.
Infeksi CMV dari transfusi pada bayi berat lahir rendah menimbulkan gejala klinis
berat dengan angka mortalitas 10%, berupa distres pernapasan, pneumonia,
hepatosplenomegali, hepatitis, limfositosis atipikal, trombositopenia, dan anemia
hemolitik.9

17

Infeksi CMV kongenital pada bayi kembar


Semula diduga faktor imunitas ibu semata yang berperan terhadap terjadinya
transmisi transplasental maupun timbulnya gejala akibat infeksi CMV. Namun pada
beberapa kasus kehamilan kembar seringkali hanya 1 bayi yang terinfeksi, atau keduanya
terinfeksi tetapi berbeda dalam hal beratnya manifestasi klinis. Hal ini terjadi karena
plasenta. selain sebagai pintu masuk virus, juga berperanan penting sebagai faktor
protektif yang menghasilkan interferon untuk membatasi penyebaran virus Karenanya
pada infeksi primer, transmisi hanya terjadi pada 40-50% kasus. Demikian pula dengan
kehamilan kembar dizigot dimana terdapat dua plasenta dan dua amnion, satu bayi bisa
tertular sedangkan yang lainnya tidak meskipun keduanya kontak dengan jumlah virus
yang sama dari ibu. Pada bayi kembar yang tidak terinfeksi, plasenta bertindak sebagai
barrier yang menghalangi transmisi virus. Plasenta merupakan suatu organ yang dinamis,
struktur dan fungsinya berubah mengikuti kehamilan, sehingga dapat terjadi fusi dari dua
plasenta pada kehamilan dizigot yang menyebabkan anastomosis vaskular. Akibatnya
terjadi transmisi virus dari bayi yang terinfeksi ke bayi yang sehat.
Pada bayi kembar monozigot dengan satu plasenta, infeksi terjadi pada kedua bayi
dengan sama beratnya. Hal ini terjadi karena keduanya mendapat suplai dari plasenta
yang sama, terpapar oleh virus dengan jumlah yang sama sehingga bereaksi yang sama
pula seperti halnya bayi tunggal.1
Pada kasus ini HU memperlihatkan gajala klinis dan laboratoris yang lebih ringan
dibandingkan dengan HA. Hasil serologis anti CMV IgM pasien HU negatif (0,64, nilai
negatif jika < 0,7), sedangkan anti CMV IgM HA positif. Hal ini terjadi karena
kemungkinan terjadi transmisi horisontal intrauterin dari HU ke HA sehingga pada saat
mereka berusia 2,5 bulan titer IgM

HU lebih rendah daripada HA. Kedua pasien

mempunyai jenis kelamin dan fisik yang sama satu dengan yang lain sehingga diduga
kedua pasien merupakan kembar monozigot dengan dua plasenta.
Diagnosis
Infeksi Maternal
Terjadinya serokonversi merupakan baku emas terjadinya infeksi primer maternal.
IgM CMV muncul baik pada infeksi primer maupun infeksi berulang. IgM CMV

18

menetap selama beberapa bulan setelah infeksi primer, sehingga didapatnya IgM CMV
saja pada pemeriksaan serologi tidak dapat menentukan apakah infeksi tersebut primer
ataukah infeksi berulang.
Pada pemeriksaan serologis IgG CMV, ditentukan aviditasnya yaitu ikatan antibodi
terhadap antigen sasaran. Low avidity anti-CMV meningkat pada minggu pertama setelah
infeksi primer dan menetap sampai 20 minggu. Dijumpainya IgM dan low avidity IgG
serta gejala klinis pada ibu, merupakan kombinasi yang terbaik untuk menentukan adanya
infeksi primer maternal.7
Pada kasus ini tidak dapat ditentukan apakah terjadi infeksi primer atau bukan pada
ibu pasien, karena tidak diketahui status serologisnya sebelum dan saat hamil.
Infeksi CMV pada Bayi
Baku emas untuk mendiagnosis infeksi CMV kongenital adalah ditemukannya virus
dalam urin atau saliva sebelum usia 3 minggu dengan metode kultur jaringan.7,9,10,14.
Isolasi virus dari cairan amnion menentukan adanya infeksi in utero. Pada infeksi
perinatal, virus dijumpai pada urin atau saliva setelah masa inkubasi 4-12 minggu.
Karena itu sangat sulit menentukan infeksi kongenital atau perinatal pada bayi apabila
pemeriksaan dilakukan setelah umur 3 minggu, kecuali jika sebelumnya didapatkan hasil
kultur yang negatif.9
Pemeriksaan

polymerase

chain

reaction

(PCR)

telah

digunakan

untuk

mengidentifikasi DNA CMV di cairan amnion, urin, darah, dan cairan serebrospinal.
Ditemukannya DNA CMV di cairan serebrospinal pada kasus yang bergejala,
berhubungan dengan beratnya

gejala neurologis. Hasil PCR positif pada darah

mendukung adanya infeksi aktif.9


Deteksi antigen pp65 pada sel darah putih telah digunakan untuk mendeteksi infeksi
aktif pada individu immunocompromised, tetapi pemeriksaan ini memerlukan jumlah
darah yang banyak sehingga tidak direkomendasikan untuk neonatus.9
Pemeriksaan serologis IgM dan IgG CMV tidak direkomendasikan untuk
mendiagnosis infeksi CMV pada neonatus. IgG pada bayi mencerminkan IgG ibu yang
diberikan kepada bayi transplasental dan menetap selama 18 bulan sehingga pemeriksaan
sesaat IgG tidak dapat menentukan apakah infeksi tersebut terjadi prenatal, perinatal,

19

maupun postnatal.9 Sedangkan pemeriksaan IgM mempunyai sensitivitas dan spesifisitas


yang rendah, sehingga tidak layak untuk menegakkan diagnosis.7
Pemeriksaan PCR DNA di urin atau saliva kedua pasien tidak dilakukan biaya
pemeriksaan PCR DNA sangat mahal. Kalaupun dapat dilakukan, tidak dapat diketahui
apakah kedua pasien menderita infeksi kongenital maupun perinatal karena pasien datang
setelah berumur lebih dari 4 minggu. Namun dengan munculnya gajala klinis sejak lahir
dan pemeriksaan IgM CMV positif maka diduga pasien mengalami infeksi kongenital.
Diagnosis banding
Manifestasi klinis yang timbul akibat infeksi CMV mirip dengan infeksi yang
disebabkan oleh toksoplasma, rubella, virus herpes simpleks, dan sifilis.11
Toksoplasma kongenital
Manifestasi klinis toksoplasma kongenital sangat mirip dengan infeksi CMV
kongenital. Penyakit ini juga mempunyai

gejala ikterus, hepatosplenomegali,

khoreoretinitis, dan kalsifikasi serebreal. Namun infeksi toksoplasma kongenital jarang


menyebabkan petekie dan purpura. Kepastian diagnosis dapat diketahui dari pemeriksaan
serologis terhadap toksoplasma dan CMV.11
Pada kasus ini pemeriksaan serologis toksoplasma (IgM dan IgG anti toksoplasma)
pada kedua pasien memberikan hasil negatif.
Sindrom rubella kongenital
Sindrom ini terjadi akibat infeksi virus rubella pada kehamilan semester pertama.
Gejala klinis menyerupai infeksi CMV kongenital, yaitu hepatosplenomegali, ikterus,
petekie dan purpura, trombositopenia, mikrosefali, kelainan tulang panjang yang dampak
dari pemeriksaan radiologis, dan retardasi mental. Diagnosis sindrom rubella kongenital
ditegakkan melalui anamnesis ibu mendapat infeksi rubella saat kehamilan bulan ke 3-4
dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan virologis dan serologis.11
Pada kasus ini, saat hamil 2 bulan ibu mengalami demam selama 10 hari. Tetapi
adanya ruam kemerahan yang khas pada infeksi rubella tidak dialami oleh ibu.

20

Herpes simpleks
Kelainan kulit dijumpai pada 80% bayi dengan infeksi herpes perinatal, yang jarang
dijumpai pada infeksi CMV kongenital. Kalsifikasi serebral juga tidak dijumpai pada
infeksi herpes. Isolasi virus herpes dari lesi kulit atau jaringan lain dapat memastikan
diagnosis.11
Pada kasus ini tidak dijumpai lesi kulit berupa vesikel pada kedua pasien. Dari
anamnesis pada ibu menyangkal menderita lesi kulit yang sama di kemaluan maupun di
sekitar mulutnya saat hamil.
Sifilis kongenital
Didapatkan kelainan tulang yaitu osteitis pada gambaran radiologis. Infeksi ini
dipastikan dengan uji serologis.11
Pada kasus ini pada kedua pasien secara klinis tidak dijumpai kelainan tulang.
Penatalaksanaan
Infeksi Primer Maternal
Intervensi terhadap ibu hamil yang mengalami infeksi primer penting dilakukan
mengingat dampaknya terhadap terjadinya infeksi CMV kongenital pada bayi yang
dikandungnya. Namun sampai sekarang belum didapatkan terapi standar. Suatu penelitian
memperlihatkan pemberian CMV hyperimmune globulin pada ibu hamil yang mengalami
infeksi primer dan fetusnya juga terbukti terinfeksi, terbukti mereduksi

terjadinya

sequele dari 50% menjadi 3%.7 Pemberian CMV hyperimmune globulin juga terbukti
mereduksi transmisi virus ke janin dari 42% menjadi 16%. 21 Namun sampai saat ini
penelitian intervensi dengan medikamentosa lainnya seperti antivirus (gansiklovir) pada
ibu hamil, masih kurang.7
Infeksi CMV pada Bayi
Penatalaksanaan infeksi CMV kongenital bersifat komprehensif. Sampai saat ini
belum ada konsensus tentang terapi infeksi CMV kongenital. 7 Terapi medikamentosa
yang sering dipakai adalah gansiklovir. Gansiklovir bekerja menghambat polimerase
DNA sehingga menghambat pembentukan DNA.9

21

Gansiklovir dengan dosis 5 mg/kgBB intravena setiap 12 jam selama 2-3 minggu
dilanjutkan dengan 5 mg/kgBB intravena sekali sehari selama 5 sampai 7 minggu,
diberikan pada kasus infeksi CMV kongenital dan perinatal yang bergejala.7.
Penelitian yang dilakukan Bjorn dkk

membuktikan terapi dengan gansiklovir

memperbaik klinis maupun laboratoris pada bayi dengan kholestasis intrahepatik CMV.
Dosis yang digunakan adalah 5 mg/kgBB dua kali sehari selama 2 minggu, kemudian
diturunkan menjadi sekali sehari selama 1-5 minggu. 17 Penelitian lain yang dilakukan
Ozkan dkk memperlihatkan terapi gansiklovir 5 mg/kgBB intravena dua kali sehari
selama 3 minggu dapat mencegah terjadinya hepatitis kronis akibat infeksi CMV.16
Sayangnya, terapi gansiklovir hanya dapat diberikan secara intravena sehingga
penderita harus dirawat. Efek yang tidak diharapkan dari gansiklovir berupa supresi
sumsum tulang terutama netropenia pada 63% kasus, anemia, dan trombositopenia, serta
hipoglikemia. Jika terjadi supresi sumsum tulang, dosis gansiklovir diturunkan bahkan
dihentikan pemberiannya. Bentuk oral gansiklovir yaitu valgansiklovir, efektif untuk
infeksi CMV pada orang dewasa, tetapi penggunaan obat ini belum diteliti pada anak.4,7,9
Pasien diterapi dengan gansiklovir 6 mg/kgBB intravena dua kali sehari sebanyak
28 kali pemberian dan memperlihatkan respons klinis maupun laboratoris yang baik.
Protokol terapi yang diterapkan pada kedua pasien adalah protokol terapi dari bagian
anak Universitas Gajah Mada. Menurut protokol ini gansiklovir diberikan dengan dosis
diatas selama 7 hari (14 kali pemberian). Tetapi karena didapat respon klinis dan
laboratoris yang baik, serta dari beberapa literatur terapi gansiklovir diberikan selama 2-3
minggu, maka terapi dilanjutkan 14 kali lagi. Netropenia pada kasus ini tidak terjadi.
Anemia yang terjadi disebabkan oleh penyakit yang diderita pasien, karena selama terapi
tidak terjadi penurunan hemoglobin yang bermakna.
Pada infeksi CMV yang disertai kholestasis, selain terapi dengan gansilovir
diberikan pula terapi untuk:19
1. Menstimulasi aliran empedu dengan fenobarbital, asam ursodeoksikolat, kolestiramin,
dan rifampisin
2. Menjaga pertumbuhan bayi seoptimal mungkin dengan terapi nutrisi berupa
pemberian formula MCT ( medium chain trygliceride), vitamin larut lemak (A, D, E,
dan K).

22

3. Terapi komplikasi yang telah terjadi


Pada kholestasis terjadi gangguan absorbsi lemak dan vitamin larut dalam lemak
sehingga potensial menimbulkan malnutrisi.Terapi terhadap kholestasis harus dilakukan
sedini mungkin untuk mencegah kerusakan hepatobilier yang irreversibel.18,19
Kedua pasien mengalami gagal tumbuh sehingga diberikan kalori sebanyak 125%
dari kebutuhannya, yaitu 650 kalori perhari. Karena susu MCT tidak diproduksi lagi
maka pasien diberi susu formula biasa. Sejak hari pertama dirawat, kedua pasien telah
mendapat asam ursodeoksikolat 2 x 20 mg, fenobarbital 2 x 10 mg, vitamin A 1 x 10.000
IU, vitamin D3 1 x 0,5 ug, vitamin E 1 x 125 IU, dan vitamin K.
Prognosis
Bayi baru lahir dengan infeksi CMV kongenital bergejala memiliki mortalitas 10%20%. Penderita yang berhasil hidup memiliki risiko tinggi untuk mengalami sequelae
jangka panjang berupa kehilangan pendengaran ringan sampai berat, gangguan mental
(memiliki intellegence

quotients < 70), paresis atau paralisis, kejang, dan

khoreoretinitis.7 Ditemukannya mikrosefal, kalsifikasi intrakranial, hasil pencitraan


kepala yang abnormal, dan DNA CMV positif pada cairan serebrospinal merupakan
prediktor untuk terjadinya gangguan perkembangan.9,11
Sequelae yang paling sering dijumpai adalah tuli sensorik (unilateral maupun
bilateral) yang dijumpai pada hampir 50% kasus bergejala. Biasanya saat lahir normal,
tetapi kemudian memburuk secara progresif sampai umur 2-3 tahun.7,11 Implantasi
koklear pada usia 1 tahun dapat mengatasi ketulian bilateral. Dari 90% kasus infeksi
CMV kongenital asimtomatik, hanya 7% yang mengalami gangguan pendengaran pada
pengamatan jangka panjang.9
Pemantauan perkembangan, evaluasi dengan computed tomography (CT) scan
kepala, pemeriksaan audiometrik, dan oftalmologik dilakukan secara berkala untuk
mendeteksi secara dini gangguan perkembangan dan sequelae jangka panjang.9 Hasil
pengamatan jangka panjang selama 10 tahun yang dilakukan Ivarsson dkk
memperlihatkan anak dengan infeksi CMV kongenital yang tidak mengalami gangguan
neurologis sampai umur 1 tahun, memiliki risiko kecil untuk mengalami gangguan

23

perkembangan dan intelektual.22. Intervensi dini berupa terapi fisik, okupasional, dan
bicara, diberikan bila terjadi gangguan perkembangan.9
Prognosis quo ad vitam pada pasien ini adalah dubia ad bonam karena pasien
memperlihatkan respons yang baik terhadap terapi. Prognosis quo ad functionam adalah
dubia ad malam karena pasien mengalami kalsifikasi intrakranial dan atrofi serebri
sehingga perlu diwaspadai terjadinya gangguan perkembangan dan hilangnya
pendengaran sampai pasien berumur 4 tahun. Prognosis quo ad sanationam adalah dubia
ad bonam karena kualitas hidup pasien tergantung dari kembalinya fungsi sistem
hepatobilier dan tumbuh kembangnya yang optimal. Karena itu diperlukan pemantauan
secara berkala agar dapat dilakukan intervensi dini apabila ditemukan kelainan.
Preventif
Prinsip utama pencegahan adalah menghindari paparan dengan sekret yang
terinfeksi.9 Pencegahan infeksi perlu dilakukan pada ibu hamil seronegatif dengan
mengembangkan pola perilaku aman untuk mencegah transmisi horisontal, seperti
mencuci tangan setelah mengganti popok, mencegah mouth kissing dan berbagi alat
makan dengan anak kecil.7 Intervensi lainnya seperti pemberian vaksin CMV, masih
dalam penelitian.7,13
Infeksi CMV dari transfusi dan transplantasi organ dari donor seropositif dihindari
dengan melakukan pemeriksaan serologis sebelumnya. Leukofiltrasi darah untuk
mengeliminasi leukosit terbukti memperkecil kemungkinan infeksi. Pendinginan ASI
pada suhu -20OC selama 3 sampai 7 hari dan pasteurisasi (62,5oC) terbukti menurunkan
jumlah virus dalam ASI. Dalam hal pemberian ASI, yang terpenting adalah
mempertimbangkan keuntungan dan kerugian dari pemberian ASI tersebut.9
Pada kasus ini diberikan edukasi kepada orang tua pasien untuk melakukan perilaku
aman guna mencegah paparan sekret dari pasien terhadap orang-orang di sekitarnya yang
belum diketahui status serologisnya.

24

Summary
A case of congenital CMV infection in 2 and a half month-old twin baby boys has
been presented. CMV is the most common cause of congenital and perinatal viral
infection worldwide.
They came with jaundice, light-colored stool, and dark urine since first week after
birth. There were elevation of direct bilirubin, transaminase serum, gamma glutamil
transferase, and fosfatase alkali. But one of them has milder clinical and laboratory
manifestation. From two phase abdominal USG there were slightly hepatoslenomegaly,
obstructive cholestasis, and hydronephrosis. One of them

had periventricular

calcification. From serological examination they had negative anti toxoplasma IgM and
IgG, positive anti CMV IgG, but positive anti CMV IgM only at one baby. The other who
had milder symptom had negative anti CMV IgM.
The diagnosis congenital CMV infection was made only based on clinical
manifestation and serological findings. Gold standard to diagnose congenital CMV
infection could not be done because of technique and economical limitation.
Clinical and laboratory improvement was found after ganciclovir therapy. They still
need periodically evaluation of development, ophtalmologic, and audiometric
examination in order to detect long term sequelae earlier.

25

DAFTAR PUSTAKA
1. Lazzarotto T, Gabrielli L, Foschini MP, Lanari M, Guerra B, Eusebi V et al.
Congenital citomegalovirus infection in twin pregnancy: viral load in the amniotic
fluid and pregnancy outcome. Pediatrics 2003;112(2):e153-7.
2. Numazaki K. Human cytomegalovirus infections in premature infants by
breastfeeding. African Journal of Biotechnology 2005;4(9):867-72.
3. Senok AC, Giacometti L, Botta GA. Human cytomegalovirus in pregnancy and the
newborn: epidemiology, laboratory diagnosis,and medicolegal-aspects. Kuwait
Medical Journal 2006;38(2):85-93.
4. Stagno S. Cytomegalovirus. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors.
Nelson textbook of pediatrics. 17th editions. Philadelphia; WB Saunders.2004.p.10669
5. Miura CS, Miura E, Mombach AB, Chesky M. The prevalence of congenital
cytomegalovirus infection in newborn infants at an intensive care unit in a public
hospital. Journal de Pediatria 2006;82(1):46-50.
6. Azam AZ, Vial Y, Fawer CL, Zufferey J, Hohlfeld P. Prenatal diagnosis of congenital
cytomegalovirus infection. Obstet Gynecol 2001;97(3):443-8.
7. Adler SP, Marshall B. Cytomegalovirus infection. Pediatrics in Review
2007;28(3):92-9.
8. Ross DS, Dollard SC, Victor M, Sumartojo E, Cannon MJ. The epidemiology and
prevention of congenital cytomegalovirus infection and disease: activities of the
center for disease control and prevention workgroup. Journal of Women Health
2006;15(3):224-8.
9. Stehel EK, Sanchez PJ. Cytomegalovirus infection in the fetus and neonate. Neo
Reviews 2006;8(1):e38-44.
10. Schleiss MR. Cytomegalovirus infection-eMedicine. Last update: February 18, 2005.
Diunduh
dari
file:///www.D:/My%20Documents/CMV/CMV-Emedicine.htm.
Diakses tanggal 30 Agustus 2007.
11. Azhali MS. Sitomegalovirus. Dalam: Soedarmo SSP, Gama H, Hadinegoro SRS,
editor. Buku ajar ilmu kesehatan anak: infeksi dan penyakit tropis. Jakarta; Balai
Penerbit FKUI.2002.hal.319-30.
12. Arvin AM, Fast P, Myers M, Plotkin S, Rabinovich R. Vaccine development to
prevent cytomegalovirus disease: report from the National Vaccine Advisory
Committee. Clinical Infectious Disease 2004;39:233-9.
13. Lawrence RM. Cytomegalovirus in human breast milk: risk to the premature infant.
Breastfeeding Medicine 2006;1(2):99-106.
14. Richard DS, Preziosi M, Sexton C. Cytomegalovirus syndrome with ascites, hepatitis,
and
negative
serology.
Last
update:
1992
Diunduh
dari:
file:///www.G:/CMV/cytomegalovirus%20syndrome.htm.
Diakses tanggal 3
September 2007.
15. Lanari M, LazzarottoT, Venturi V, Papa I, Gabrielli L, Guerra B, et al. Neonatal
cytomegalovirus blood load and risk of sequelae in symptomatic and asymptomatic
congenitally infected newborn. Pediatrics 2006;117(1):e76-83.

26

16. Ozkan TB, Mistik R, Dikici B, Nazlioglu HO. Antiviral therapy in neonatal
cholestatic cytomegalovirus hepatitis. BMC Gastroenterology 2007;7(9):1-5.
17. Fischler B, Casswall TH, Malmborg P, Nemeth A. Ganciclovir treatment in infants
with cytomegalovirus infection and cholestasis. Journal of Pediatrics
Gastroenterology and Nutrition 2002;34:154-7.
18. Suchy FJ. Neonatal cholestasis. Pediatrics in Review 2004;25(11):388-95.
19. Bisanto J. Kolestasis pada bayi. Dalam:Trihono PP, Syarif DR, Hegar B, Gunardi H,
Oswari H, Kadim M, editor. Hot topics in pediatrics II. Edisi kedua. Jakarta; Balai
Penerbit FKUI.2002.hal.84-99.
20. Batisky DL, Roy S, Gaber LW. Congenital nephrosis and neonatal cytomegalovirus
infection: a clinical association. Pediatr Nephrol 1993;7:741-3.
21. Nigro G, Adler SP, Torre RL, Best AM. Passive immunization during pregnancy for
congenital cytomegalovirus infection. N Engl J Med 2005;353:1350-62.
22. Ivarson SA, Lernmark B, Svanberg L. Ten-year clinical, developmental, and
intellectual follow up of children with congenital cytomegalovirus infection without
neurologic symptoms at one year of age. Pediatrics 1997;99(6):800-4.

27