Anda di halaman 1dari 11

IKTERIK

Ikterik, ikterus atau jaundice adalah perubahan warna jaringan menjadi


kekunin-kuningan akibat deposit bilirubin. Deposit bilirubin di jaringan terjadi
hanya pada adanya hiperbilirubinemia serum dan merupakan tanda penyakit
hati atau yang jarang yaitu kelainan hemolitik. Derajat peningkatan bilirubin
serum dapat diperkirakan dengan pemeriksaan fisik. Peningkatan sedikit
bilirubin serum paling baik dideteksi dengan memeriksa sklera, yang memiliki
afinitas terutama untuk bilirubin karena mengandung elastin yang tinggi.
Adanya sklera ikterik menunjukkan kadar bilirubin serum paling sedikit 51
mol/L (3.0 mg/dL) [Harrison], sklera ikterik 2 2.5 mg/dl (34-43 mol/L) dan
kulit kuning pada 3 4 mg/dL (51-68 mol/L) [Differential Diagnosis in Internal
Medicine]. Konsentrasi maksimal bilirubin yaitu 17 mol/L (1 mg/dL) dengan
rata-rata 8 mol/L (0,5 mg/dl).
Pemeriksaan

sklera

ikterik

lebih

susah

jika

dilakukan

dibawah

penerangan fluoresens. Jika pemeriksa mencurigai adanya sklera ikterik,


tempat kedua yang dapat diperiksa adalah di bawah lidah. Semakin
meningkatnya kadar bilirubin serum maka kulit akan menjadi kuning pada
orang yang berkulit terang dan bahkan hijau jika prosesnya berlangsung lama.
Warna hijau ini disebabkan karena oksidasi bilirubin menjadi biliverdin.
Diagnosis banding untuk menguningnya warna kulit terbatas. Selain
ikterik, dapat pula berupa Karotenoderma, penggunaan obat quinacrine, dan
pajanan berlebih terhadap fenol. Karotenoderma adalah warna kulit yang
kuning akibat

adanya karoten, hal ini terjadi pada individu sehat yang

mengonsumsi sayur dan buah mengandung karoten dalam jumlah berlebih,


seperti wortel, sayuran berdaun, gambas, buah persik, dan jeruk. Tidak seperti

ikterik yang mana distribusi warnanya merata di seluruh tubuh, pada


karotenoderma pigmen terkonstentrasi pada telapak tangan, telapak kaki, dahi,
dan lipatan nasolabial. Karotenoderma dapat dibedakan dengan ikterik dengan
melihat sklera. Penguningan dapat terjadi pada 4-37% pasien yang diterapi
dengan Quinacrine. Tidak seperti karoten, quinacrine dapat menyebabkan
perubahan warna pada sklera. Indikator sensitif lainnya terhadap peningkatan
bilirubin serum adalah warna urin yang memekat, yang disebabkan oleh
ekskresi bilirubin terkonjugasi oleh ginjal. Pasien sering menjelaskan urinnya
berwarna seperti teh atau kola. Adanya bilirubinuria mengindikasikan adaya
peningkatan fraksi bilirubin direk dan juga adanya penyakit liver.
Peningkatan

kadar

bilirubin

serum

terjadi

ketika

ada

ketidak

seimbangan antara produksi bilirubin dan klirens.

Metabolisme Bilirubin
Ketika eritrosit telah mencapai waktu hidupnya (120 hari) dan telah
menjadi sangat rapuh untuk berada di sirkulasi, maka membran selnya akan
ruptur dan mengeluarkan hemoglobin yang akan difagositosis oleh makrofag
jaringan (RES = Reticuloendothelial System) diseluruh tubuh. Hemoglobin akan
dipecah menjadi heme dan globin, dan cincin heme akan dibuka untuk diberikan
1) satu besi bebas, yang akan ditranspor ke darah oleh transferrin, dan 2) rantai
lurus empat nuklei pyrrole, yang merupakan substrat awal pembentukan
bilirubin. Substansi yang pertama dibentuk adalah biliverdin, tetapi kemudian
dengan cepat akan direduksi menjadi bilirubin bebas, yang secara bertahap
akan dilepas oleh makrofag ke dalam plasma. Bilirubin bebas akan dengan cepat
bergabung dengan albumin plasma dan ditranspor ke darah dan cairan
interstitial. Walaupun terikat dengan protein plasma namun bilirubin ini masih

disebut bilirubin bebas (free bilirubin) untuk membedakannya dengan bilirubin


terkonjugasi yang akan dibahas berikutnya. Dalam hitungan jam, bilirubin
bebas akan diabsorpsi melalui membran sel hepatik. Saat mememasuki sel hati,
bilirubin akan terlepas dengan albumin plasma dan 80% nya akan berkonjugasi
dengan asam glukoronat untuk membentuk bilirubin glukuronida, 10% dengan
sulfat membentuk bilirubin sulfat dan 10% dengan substansi lainnya. Pada
bentuk ini, bilirubin akan dieksresi dari hepatosit melalui transpor aktif ke
kanalikuli empedu dan kemudian ke usus.

Pembentukan dan ekskresi bilirubin [Guyton]

Patofisiologi Ikterik

Berdasarkan lokasi penyebabnya secara garis besar ikterik dapat dibagi


menjadi 3 bagian besar yaitu:

Prehepatic

jaundice

(hemolytic)

merupakan

akibat

peningkatan

produksi bilirubin, contohnya pada hemolisis (anemia hemolitik,


toksin), eritropoiesis inadekuat (anemia megaloblastik), transfusi masif
(eritrosit yang ditransfusi memiliki waktu hidup pendek), atau absorpsi
dari hematoma yang besar. Pada keadaan ini bilirubin tidak

terkonjugasi (bilirubin indirek) dalam plasma meningkat.


Intrahepatic jaundice (hepatocellular) disebabkan oleh defek khusus
pada uptake bilirubin di sel hati (Gilbert syndrome Meulengracht),
konjugasi (ikterus neonatorum, sindrom Crigler-Najjar) atau sekresi
bilirubin di kanalikuli empedu (sindrom Dubin-Johnson, sindrom
Rotor). Pada dua defek pertama bilirubin direk yang terutama
meningkat. Ketiga tahap tersebut dapat dipengaruhi pada penyakit dan
kelainan hati seperti hepatitis viral, penyalahgunaan alkohol, efek
samping obat (isoniazid, fenitoin, halotan), kongesti liver (gagal jantung

kanan), sepsis (endotoksin), atau keracunan (jamur Amanita).


Posthepatic jaundice (cholestatic). Pada keadaan ini terjadi hambatan
pada saluran empedu ekstrahepatik, terutama akibat batu empedu,
tumor (cth karsinoma caput pankreas) atau pada cholangitis atau
pakreatitis. Pada keadaan ini yang meningkat terutama bilirubin direk.

Penyebab tersering ikterik adalah 1) peningkatan destruksi sel darah


merah, dengan pelepasan cepat bilirubin kedalam darah, dan 2) obstruksi
duktus biliaris atau kerusakan sel hati sehingga bahkan jumlah biasa bilirubin
tidak bisa diekskresi kedalam traktus gastrointestinal. Kedua tipe ikterik ini
disebut sebagai hemolytic jaundice dan obstructve jaundice.

Pada hemolytic jaundice, fungsi ekskretori liver tidak terganggu namun


eritrosit mengalami hemolisis dengan cepat sehingga hepatosit tidak dapat
mengekskresi

bilirubin

secepat

pembentukannya,

yang

menyebabkan

konsentrasi plasma dari bilirubin bebas akan meningkat diatas normal.


Demikian juga laju pembentukan urobilinogen diusus akan meningkat yang
kemudian akan diabsorpsi kedalam darah dan diekskresi melalui urin.
Obstructive jaundice baik itu disebabkan oleh obstruksi saluran empedu
(paling sering karena batu empedu atau kanker) ataupun kerusakan hepatosit
(pada hepatitis) laju pembentukan bilirubin normal, namun bilirubin yang
terbentuk tidak dapat menuju usus. Bilirubin bebas tetap memasuki hepatosit
dan berkonjugasi kemudian kembali ke aliran darah, mungkin karena ruptur
dani kanalikuli empedu yang berkongesti dan pengosongan langsung empedu
kedalam limfe keluar dari liver. Sehingga pada tipe ini bilirubin yang terkumpul
adalah bilirubin terkonjugasi.

Tipe Ikterik [Color Atlas of Pathophysiology Sibernagl]

Hemolytic Jaundice
Hepatocellular Jaundice
-

Terisolasi, hiperbilirubinemia nonhemolitik


- Hiperbilirubinemia unkonjugasi (sindrom Crigler-Najjar tipe I dan II,
sindrom Gilbert, sindrom Meulengracht)
- Hiperbilirubinemia terkonjugasi (sindrom Dubin-Johnson, sindrom Rotor)
Hepatitis bentuk viral dan bentuk lain
- Hepatitis akut A, B, C, D, E
- Hepatitis kronik B, C, D
- Infeksi EBV, CMV, parvovirus B19
- Leptospirosis, Q fever, dll
Hepatitis autoimun
Penyakit hati toksik dan diinduksi obat
- Cth alkohol, keracunan jamur Amanita
- Isoniazid, dll
Sirosis Hepar
- Hepatik
- Alkoholik
- Hemokromatosis, penyakit Wilson, defisiensi antitripsin 1, dll
Penyebab hepatovenous
- Kongesti hepar
- Sindrom Budd-Chiari, penyakit veno-oklusif

Cholestatic Jaundice
-

Cholestasis intrahepatik
- Hepatoseluler (hepatitis viral atau alkohol)
- Induksi obat (cth chlorpromazine)
- Cholestasis intrahepatic berhubungan dengan kehamilan
- Cholestasis familial jinak rekuren
- Sirosis bilier primer atau sekunder
- Cholangitis sklerosis primer atau sekunder
- Sepsis
- Postoperative jaundice
Cholestasis ekstrahepatik
- Kolelitiasis
- Tumor (ca saluran empedu, ca papiler, ca caput pankreas)
- Striktur postoperatif atau postinflamatorik
- Pankreatitis (kemungkinan dengan pseudokista)
- Parasit (Fasciola hepatica, Ascaris lumbricoides, Clonorchis sinensis,
-

Opisthorchis viverrini)
Anomali duktus bilier (atresia, megakoledokus, dll)

Penyebab Ikterik
Anamnesis
Pertimbangan penting termasuk penggunaan atau pajanan medikasi atau bahan
kimiawi tertentu, baik itu diresepkan oleh dokter, over the counter, pengobatan
alternatif atau komplementer seperti herbal dan preparat vitamin, atau obat lain
seperti steroid anabolik. Pasien harus ditanyakan dengan hati-hati mengenai pajanan
parenteral termasuk transfusi, IV dan penggunaan obat transanal, tatto, dan aktivitas
seksual. Pertanyaan penting lainnya termasuk riwayat perjalan terkahir, pajanan
terhadap

orang

dengan

ikterik,

pajanan

terhadap

makanan

yang

mungkin

terkontaminasi, pajanan okupasional terhadap hepatotoksin, konsumsi alkohol, durasi


ikterik, dan adanya gejala-gejala penyerta seperti arthralgia, myalgia, rash, anoreksia,
penurunan berat badan, nyeri abdomen, demam, pruritus, dan perubahan urin dan
tinja. Riwayat arthralgia dan myalgia yang mendahului ikterik mengarah pada
hepatitis, baik viral maupun induksi obat. Ikterik yang berhubungan dengan onset
nyeri perut kanan atas yang tiba-tiba dan menggigil bergetar hebat mengarah pada
koledokolitiasis dan cholangitis ascending. Nyeri hebat juga dapat disebabkan oleh
kongesti liver akut atau metastasis dengan infiltrasi kapsul liver. Perasaan penekanan
hingga nyeri sedang-hebat dapat dikaitkan dengan abses liver, cholangitis, hepatitis
atau

echinococcosis.

Ikterik

tanpa

nyeri

mengarah

kearah

obstruksi

tumor

ekstrahepatik.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaaan umum termasuk pemeriksaan status nutrisi pasien. Atrofi otot
proksimal dan m. temporalis menunjukkan proses penyakit yang lama seperti sirosis
dan kanker pankreas. Tanda-tanda penyakit liver kronik seperti spider nevi, eritema
palmar, ginekomastia, caput medusae, kontraktur Dupuytren, pembersaran kelenjar
parotid, dan atrofi testis umum ditemukan pada sirosis alkoholik (Laennec) lanjut dan
pada sirosis tipe lain. Pembesaran nodus supraclavicular kiri (Virchows node) atau

nodul periumbilikal (Sister Mary Josephs nodule) mengarah pada keganasan


abdominal. Distensi vena jugular, tanda gagal jantung kanan mememberi kesan adanya
kongesti hepar. Efusi pleura kanan, tanpa adanya ascites yang tampak secara klinis,
dapat ditemukan pada sirosis lanjut.
Palpasi abdomen harus berfokus pada ukuran dan konsistensi liver, apakah lien
dapat dipalpasi dan terdapat pembesaran, atau apa terdapat ascites. Palpasi tepi bawah
hepar dan perkusi batas paru-hepar dapat menentukan ukuran hepar. Hepatomegali
bila liver span melebih 9-12 cm. Pasien dengan sirosis mungkin terdapat pembesaran
lobus kiri hepar, yang teraba dibawah xiphoid, dan lien yang membesar. Pembesaran
liver yang nodular atau massa abdominal yang jelas memberi kesan keganasan. Hepar
membesar yang nyeri dapat merupakan hepatitis viral atau alkoholik, proses infiltratif
seperti amiloid, atau yang lebih jarang kongesti hepar akut sekunder akibat gagal
jantung kanan. Nyeri hebat perut kanan atas dengan henti napas pada saat insiprasi
(Murphys sign) mengarah pada kolesistits atau cholangitis ascending. Ascites pada
ikterik memberi kesan sirosis atau keganasan dengan penyebaran peritoneal.
Pembesaran kandung empedu yang dapat dipalpasi (Courvoisier sign) memberi kesan
adanya obstruksi tumor. Splenomegali sering pada hemolytic dan hepatosellular
jaundice namun tidak pada cholestatic jaundice. Hepatosplenomegali dapat terjadi pada
penyakit liver dengan hipertensi portal pada RES, penyait hematologik atau limfatik,
pada sepsis dan berbagai infeksi viral. Pemeriksaan USG dapat menilai ukuran tepat
hepar dan lien serta membedakan perubahan difus atau fokal.
Demam merupakan gejala tidak khas yang dapat dijumpai. Pada hepatitis dan
ikterik bentuk infeksi, demam dapat terjadi baik sebelum maupun bersamaan dengan
onset ikterus. Ikterik akibat induksi obat kadang-kadang juga diawali dengan demam,
dan cholangitis seringkali meneybabkan demam intermiten.
Ascites dapat terjadi pada semua bentuk ikterik, kecuali bentuk hemolitik dan
paling sering pada sirosis hepar. Ascites <1 L sulit untuk dinilai dengan pemeriksaan
klinis. USG dapat mendeteksi ascites 100-200 mL. Acites sulit dideteksi pada

kehamilan dan pada pasien dengan kista ovarium besar, retensi urin, lemak abdominal,
dan meteorismus.
Pruritus atau gatal merupakan tanda khas cholestasis intrahepatik atau
ekstrahepatik dan dapat mendahului ikterik pada periode yang lama (cth pada sirosis
biler primer). pruritus dapat memberat dan mempengaruhi keadaan umum pasien.
Ekstremitas, telapak kaki, dan telapak tangan merupakan tempat yang paling sering.
Badan, wajah dan genital kadang kala dapat pula terkena. Perdarahan kutaneus dan
infeksi dapat terjadi akibat garukan.
Ekskresi. Tinja akolik khas untuk obstruksi duktus biliaris total. Peningkatan
ekskresi bilirubin ginjal ditandai dengan uruin yang berwarna gelap.
Gejala Umum. Influenza, letargi, sakit kepala, dan arthtralgia sebelum onset
ikterik khas untuk hepatitis.
Perubahan Kulit. Pada hepatitis akut, aksantema dapat terjadi pada 5-20%
pasien pada tahap prodromal. Eksantema dapat menyerupai urtikaria atau eksantema
yang menyerupai campaka atan scarlet fever. Kompleks imun dan cryoglobulin dapat
menyebabkan vaskulitis, cth purpura pada hepatitis B dan C. Selama anak-anak
teruama usia 2-4 tahun, hepatitis B dapat disertai dengan Acrodermatitis Papulosa
Eruptiva (Gianotti-Crostis syndrome), dan paling sering duhubungkan dengan
pembengakakan hepar dan lien, namun tidak disertai ikterik. Penyakit liver kronik
paling sering disertai dengan beberapa jenis perubhan kulit . Telangiektasis yang
berbentuk seperti bintang (spider nevi) sangat khas dan terutama berlokasi di area
yang terekspos cahaya (wajah, lengan atas, belakang tangan, leher dan dinding dada
bagian atas depan. Spider nevi tidak hanya ditemukan pada penyakit liver namun juga
pada kehamilan dan setelah mengonsumsi kontrasepsi oral. Perubahan kulit vaskular
juga termauk eritema palmar, yang terutama mengenai thenar dan hipothenar, juga
terkadang dapat ditemukan pada kehamilan, orang yang mengonsumsi kontrasepsi oral
dan hipertiroidisme pada orang tanpa penyakit liver. Perubahan kulit tropik juga khas
untuk penyakit liver kronis. Ditandai dengan kulit tipis seperti kertas dengan

kehilangan

jaringan

lemak

subkutan,

formati

lipatan

kulit

yang

jelas,

dan

telangiektasia,
Hipotrikosis. Perubahan pola pertumbuhan rambut terjadi pada pasien dengan
penyakit liver kronis, terutama sirosis hepar. Ditandai dengan hilangnya rambut dada,
abdomen, ketiak dan regio pubis. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh perubahan
hormon, yang juga dapat meneybabkan ginekomastia.
Perubahan Kuku. Perubahan kuku sering terjadi pada penyakit liver kronis,
berupa, garis keputihan pada kuku, kuku berwarna opak disertai lipatan kuku yang
tipis, koilonikia pada hemokromatois, atau perubahan warna lunula menjadi kebiruan
pada penyakit Wilson. Kuku seperti gelas kaca dan jari tabuh dapat terjadi pada
oenyakit liver kronis.
Atrofi Otot sering ditemukan, terutama pada ekstremitas, berbanding terbalik
dengan distensi abdomen karena ascites.
Diathesis Hemoragik tanda klinis diathesis hemoragik sering pada pasien
dengan penyakit liver kronik atau akut berat.
Gejala tidak spesifik hepar lainnya. Hiperpigmentasi keabu-coklatan pada
hemokromatosis, xantelasama pada sirosis bilier primer, dan dermatosis porfiri. Adanya
dilatasi vena

pada

dinding

abdomen

anterior

menunjukkan adanya hipertensi portal.

Algoritma evaluasi pasien dengan ikterik. MRCP, magnetic resonance

cholangiopancreatography; ALT, alanine aminotransferase; AST, aspartate


aminotransferase; SMA, smooth-muscle antibody; AMA, antimitochondrial
antibody; LKM, liver-kidney microsomal antibody; SPEP, serum protein
electrophoresis; CMV, cytomegalovirus; EBV, Epstein-Barr virus