MIGRAA - ENTENDIMIENTO ACTUAL Y TRATAMIENTO.

La migraa es un trastorno crnico y neurovascular incapacitante comn, que

se caracteriza por ataques de dolor de cabeza severo, la disfuncin
autonmica, y en algunos pacientes, un aura que implica sntomas
neurolgicos. Los recientes avances en neurociencia clnica bsica y aplicada,
han llevado al desarrollo de una nueva clase de agonistas de los receptores de
serotonina que activan los receptores 5-HT 1B y 1D, y se conocen como los
triptanos; estos agentes han cambiado la vida de innumerables pacientes con
migraa.
A pesar de estos avances, la migraa sigue siendo infradiagnosticada y las
terapias disponibles infrautilizados. En este artculo se revisan los
conocimientos actuales sobre la epidemiologa, la fisiopatologa y el
tratamiento de la migraa.
Manifestaciones clnicas.
La migraa se caracteriza por episodios de dolor de cabeza que a menudo es
palpitante y con frecuencia unilaterales y pueden ser graves. En la migraa sin
aura (anteriormente conocido como migraa comn), los ataques suelen
asociarse a nuseas, vmitos o sensibilidad a la luz, sonido o movimiento.
Cuando no se trata, estos ataques suelen durar 4 a 72 horas. Una combinacin
de caractersticas es necesaria para el diagnstico, pero no todas las
caractersticas estn presentes en cada ataque ni en todos los pacientes (Tabla
1).
TABLA 1.
CRITERIOS DIAGNSTICOS MODIFICADOS para la migraa.
La migraa se define como ataques episdicos de dolor de cabeza que duran 472 horas.
Con dos de los siguientes sntomas:
Dolor unilateral. Latidos. Agravacin por el movimiento. El dolor de intensidad
moderada o grave.
Y uno de los siguientes sntomas: Nuseas o vmitos. La fotofobia o fonofobia.
Estos sntomas distinguen la migraa de la cefalea tensional, la forma ms
comn de cefalea primaria, que se caracteriza por la falta de caractersticas
asociadas. Cualquier dolor de cabeza agudo y recurrente es ms probable que
sea una forma de la migraa y para ser sensible a la terapia de la migraa. En
el 15% de los pacientes, los ataques de migraa suelen estar precedidos o
acompaados de sntomas neurolgicos focales transitorios, que suelen ser

visual; estos pacientes tienen migraa con aura (anteriormente conocido como
migraa clsica). En un reciente estudio grande, basado en la poblacin, el
64% de los pacientes con migraa slo tena migraa sin aura, el 18% slo
tena migraa con aura, y el 13% tena dos tipos de migraa (el 5% restante
tena aura sin cefalea). Por lo tanto, hasta el 31% de los pacientes con migraa
tienen aura en algunas ocasiones, pero 10 mdicos que dependen de la
presencia de aura para el diagnstico de la migraa se perder muchos casos.
Nos resulta til para evaluar la gravedad y los efectos de la migraa
preguntando por el tiempo perdido a causa de la migraa en el trabajo o en la
escuela, en la realizacin de las tareas domsticas o que haceres, o en familia,
y actividades de ocio social.
Se puede pedir a los pacientes directamente sobre la incapacidad temporal,
haga que llevar un diario, u obtener una estimacin rpida pero precisa con el
uso de la Escala de Discapacidad de Migraa Evaluacin (MIDAS), un
cuestionario de cinco tems bien validado que es fcil de utilizar en la prctica.
Instrucciones: Por favor conteste las siguientes preguntas acerca de todos los
dolores de cabeza que ha tenido en los ltimos 3 meses. Escribe tu respuesta
en el cuadro junto a cada pregunta. Escribe cero si no hiciste la actividad en los
ltimos 3 meses. (Por favor, consulte el calendario de abajo, si es necesario.)
1. Cuntos das en los ltimos 3 meses, usted falta al trabajo o a la escuela a
causa de sus dolores de cabeza?
2. Cuntos das en los ltimos 3 meses fue su productividad en el trabajo o la
escuela reducido a la mitad o ms a causa de sus dolores de cabeza? (No
incluya das contados en la pregunta 1 en el que falt al trabajo o a la escuela.)
3. Cuntos das en los ltimos 3 meses, usted no lo hace las tareas del hogar
a causa de sus dolores de cabeza?
4. Cuntos das en los ltimos 3 meses fue su productividad en el trabajo
domstico reducido a la mitad o ms a causa de sus dolores de cabeza? (No
incluya das contados en la pregunta 3, donde usted no hizo trabajo en el
hogar.)
5. Cuntos das en los ltimos 3 meses, se olvida de las actividades
familiares, sociales o de ocio a causa de sus dolores de cabeza?
A. Cuntos das en los ltimos 3 meses, usted tiene un dolor de cabeza? (Si
un dolor de cabeza dur ms de un da, el recuento de todos los das.)
B. En una escala de 0 a 10, en promedio, lo doloroso fueron estos dolores de
cabeza (donde 0 = ningn dolor y 10 = dolor es tan malo como puede ser?).

Aunque los ataques de migraa pueden comenzar a cualquier edad, los picos
de incidencia son a principios y mediados de la adolescencia. En los Estados
Unidos y Europa Occidental, la prevalencia de un ao de la migraa es de 11%
en total: 6% entre los hombres y de 15 a 18% entre las mujeres. La mediana de
la frecuencia de los ataques es de 1,5 por mes, y la duracin media de un
ataque es de 24 horas; al menos el 10% de los pacientes tienen ataques
semanales, y 20% tienen ataques que duran dos o tres das.
As, el 5% de la poblacin general tiene por lo menos 18 das de migraa al
ao, y al menos un 1% - es decir, ms de 2,5 millones de personas en Amrica
del Norte - tienen al menos 1 da de la migraa por semana. La prevalencia de
vida de la migraa es de al menos 18%, aunque en los sujetos de ms edad,
las cifras son deflactado por el sesgo de recuerdo.
En los Estados Unidos, la mayora de los pacientes con migraa no han visto a
un mdico para el dolor de cabeza durante el ao anterior, nunca han recibido
un diagnstico mdico de la migraa, y el uso de medicamentos de venta con
exclusin de los medicamentos recetados.
Una encuesta reciente de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la migraa
severa, junto con cuadriplejia, psicosis y la demencia, como una de las
enfermedades crnicas ms discapacitantes. Esta clasificacin sugiere que, a
juicio de la OMS, un da con la migraa severa es tan incapacitante como un
da con tetraplejia.
FISIOPATOLOGA.
La migraa se entiende mejor como un trastorno primario del cerebro. Es una
forma de dolor de cabeza neurovascular: un trastorno en el que los eventos
neurales como resultado la dilatacin de los vasos sanguneos, lo que, a su vez,
se traduce en dolor y an ms la activacin del nervio.
La migraa no es causada por un evento vascular primario. Los ataques de
migraa son episdicos y varan dentro y entre los pacientes. Mejor podemos
explicar esta variabilidad al considerar el problema biolgico bsico en la
migraa como las disfunciones de un canal inico en los ncleos del tronco
cerebral aminrgicos que normalmente modula la entrada sensorial y ejerce
influencias neuronales en los vasos craneales.
En pacientes con migraa hemipljica familiar, se han identificado mutaciones
de sentido errneo en la alfa-1 de la subunidad de la tensin de cerrada/canal
de calcio de tipo P/Q.
Es posible que otras mutaciones de canales inicos contribuyan a la migraa
sin aura, ya que es principalmente casos de migraa con aura que se han
relacionado con el locus de la migraa hemipljica familiar. Por tanto, parece

posible que el aura de la migraa es independiente del dolor de cabeza, con

genes de susceptibilidad aura como su determinante; el dolor y las
caractersticas asociadas de la migraa en s se pueden determinar por otro
gen o genes.
La migraa y el cerebro.
Como se seal anteriormente, la migraa probablemente es el resultado de
una disfuncin del tronco cerebral o ncleos dienceflicos que estn
involucrados en la sensorial (particularmente nociceptivo) la modulacin de los
aferentes craniovascular. La activacin en el tronco cerebral durante los
ataques de migraa se ha detectado con la utilizacin de la tomografa por
emisin de positrones.
Por otra parte, el aura de la migraa es probable que sea el homlogo humano
del fenmeno en animales de depresin de difusin de Leo.
El aura se caracteriza por una ola de oligoemia que pasa a travs de la corteza
en el caractersticamente lenta tasa de 2 a 6 mm por minuto. Una corta fase de
hiperemia precede a este oligoemia y es probable que sea un correlato de
sntomas tales como intermitentes, luces de dentados.
Oligoemia es una respuesta a la funcin neuronal deprimida y es todava
claramente presente cuando el dolor de cabeza comienza. Estos hallazgos,
junto con evidencia directa de que el suministro local de oxgeno es ms que
adecuado, hacen que la nocin de que la migraa es simplemente un dolor de
cabeza vascular insostenible (fig. 1).

La migraa involucra la disfuncin de las vas del tronco cerebral que normalmente modulan la
informacin sensorial. Las principales vas para el dolor son la entrada trigeminovascular de los

vasos menngeos, los cuales pasan a travs del ganglio trigmino y las sinapsis en las neuronas
de segundo orden en el complejo trigmino. Estas neuronas, a su vez, el proyecto a travs del
tracto talmico quinto, y despus de decusacin en el tronco cerebral, forman sinapsis con las
neuronas en el tlamo. Hay una conexin entre las neuronas reflejo en la protuberancia en el
ncleo salival superior, que resulta en un flujo de salida parasimptico craneal que est mediada
a travs de la pterigopalatina, tica, y ganglios de la cartida. Este reflejo autonmico trigmino
est presente en personas normales y se expresa ms fuertemente en pacientes con cefaleas
autnomas del trigmino, tales como cefalea en racimos y hemicrnea paroxstica; puede ser
activa en la migraa. Los estudios de neuroimagen sugieren que la importante modulacin del
impulso nociceptivo trigeminovascular viene del ncleo dorsal del rafe, locus coeruleus y rafe
magnus ncleo.

Mecanismos del Dolor.

Nosotros no entendemos completamente la patognesis del dolor en la
migraa, pero tres factores clave merecen consideracin: los vasos sanguneos
craneales, la inervacin del trigmino de los vasos y las conexiones reflejas del
sistema trigmino con el flujo parasimptico craneal. La sustancia del cerebro
es en gran medida insensible; el dolor puede ser generado por grandes vasos
craneales, vasos intracraneales proximales, o por la duramadre.
Estos vasos estn inervados por ramas de la divisin oftlmica del nervio
trigmino, mientras que las estructuras de la fosa posterior son inervadas por
ramas de las races nerviosas C2.
En los primates no humanos, la estimulacin de aferentes vasculares conduce
a la activacin de las neuronas en las capas superficiales del ncleo del
trigmino caudalis en la regin de la unin cervicomedular y las capas
superficiales de las astas dorsales de los niveles de la mdula espinal C1 y C2
(el complejo trigmino). De manera similar, la estimulacin de las ramas de C2
activa las neuronas en las mismas regiones del cerebro. La participacin de la
rama oftlmica del nervio trigmino y el solapamiento con las estructuras
inervadas por C2 a explicar la distribucin comn de dolor de la migraa sobre
las regiones frontales y temporales, as como la participacin de parietal,
occipital, y las regiones altas cervicales por lo que es, en esencia, el dolor
referido.
La activacin del trigmino en la migraa perifrica se evidencia por la
liberacin del pptido relacionado con el gen de calcitonina, un vasodilatador,
pero el mecanismo de la generacin del dolor no es claro. Los estudios en
animales sugieren que el dolor puede ser causado por un proceso inflamatorio
neurognico estril en la duramadre, pero este mecanismo no se ha
demostrado claramente que se correlacione en los seres humanos. El dolor
puede ser una combinacin de una percepcin alterada - como resultado de la
sensibilizacin perifrica o central - de entrada craniovascular que no es
normalmente doloroso y la activacin de un mecanismo dilatador

neurovascular de alimentacin hacia adelante que es funcionalmente

especfico para el primero (oftlmica) divisin del nervio trigmino.
TERAPIA DE DROGAS.
Los enfoques para tratar la migraa se pueden dividir en terapias no
farmacolgicas y terapias farmacolgicas. Las terapias no farmacolgicas
incluyen la educacin del paciente sobre la enfermedad, sus mecanismos,
enfoques de tratamiento, y los cambios en el estilo de vida que participan en la
evitacin de factores desencadenantes de la migraa. En los pacientes con
migraa, el cerebro no parece tolerar los picos y valles de la vida tambin. Por
lo tanto, regular el sueo, las comidas regulares, ejercicio, evitar los picos de
tensin y los valles de la relajacin, y la evitacin de factores desencadenantes
dietticos pueden ser tiles.
El mensaje fundamental es que el paciente debe apuntar a una cierta
regularidad de hbitos, en lugar de adherirse a una larga lista de prohibiciones
de alimentos y actividades. Lo que no puede ser conocido es la sensibilidad del
cerebro a tales factores desencadenantes en un momento dado. Esta
incertidumbre hace que muchos pacientes frustrados por el hecho de que las
mismas manipulaciones destinadas a evitar el desencadenamiento de la
migraa dar lugar a resultados diferentes en diferentes das. Puede ser til
para explicar la naturaleza de esta variabilidad a los pacientes. Una revisin
basada en la evidencia de los enfoques no farmacolgicos para el tratamiento
de la migraa se ha publicado recientemente.
Frmacos para el tratamiento de la migraa se pueden dividir en los
medicamentos que se toman a diario si existe o no dolor de cabeza est
presente para reducir la frecuencia y severidad de los ataques y los
medicamentos que se toman para tratar los ataques a medida que surjan. Los
tratamientos para los ataques se pueden dividir adems en tratamientos no
especficos y la migraa especfica. Tratamientos no especficos, tales como la
aspirina, acetaminofeno, frmacos antiinflamatorios no esteroideos, opiceos,
y combinacin de analgsicos, se utilizan para tratar una amplia gama de
trastornos de dolor.
Tratamientos especficos, incluyendo ergotamina, dihidroergotamina y los
triptanos, son eficaces para el tratamiento de dolores de cabeza
neurovasculares, como la migraa y la cefalea en brotes, pero no para el
tratamiento de otros tipos de dolor, como el tipo de traccin pura dolor de
cabeza o dolor facial atpico. Dado que hay respuestas a placebo en pacientes
con migraa, que existe una importante tasa de no respuesta a los frmacos
orales, y que los triptanos no se han estudiado de forma sistemtica en
pacientes con problemas tales como la hemorragia subaracnoidea o meningitis,

triptanos no deben utilizarse como agentes de pruebas de diagnstico en los

pacientes con dolor de cabeza.
TERAPIA PREVENTIVA.
La decisin de iniciar un tratamiento preventivo en un paciente con migraa se
hace mejor en colaboracin. Sobre la base de una combinacin de la
frecuencia, la duracin, la gravedad y la tratabilidad de los ataques agudos, as
como la preferencia del paciente, una seleccin sensata se puede hacer. Los
pacientes que tienen ataques que no responden a los medicamentos de ataque
agudo y que causa una discapacidad sustancial son candidatos para la terapia
preventiva.
Si los ataques se producen al menos dos veces al mes, si el paciente puede
estar en riesgo de rebote de cabeza, o si el diario de la migraa conservada por
el paciente revela una clara tendencia hacia una creciente frecuencia de los
ataques, probablemente es mejor considerar la prevencin que esperar para el
problema a ser ms problemtico. No est claro cmo funciona la terapia
preventiva, aunque parece probable que se modifica la sensibilidad del cerebro
que subyace a la migraa.
En general, si se producen dolores de cabeza uno o dos das al mes,
generalmente no hay necesidad de una terapia preventiva; si se producen tres
o cuatro das al mes, la terapia preventiva debe ser considerado; si el paciente
tiene cinco o ms ataques al mes, la terapia preventiva debe ser considerado
seriamente.
Las opciones disponibles se muestran en la Tabla 3, y la evidencia respecto a
su uso ha sido ampliamente revisada.

A menudo, las dosis requeridas para reducir la frecuencia de la causa de

cabeza marcados y efectos secundarios intolerables. Cada medicamento se
debe iniciar con una dosis baja, y la dosis debe aumentarse gradualmente
hasta un mximo razonable; los pacientes se les debe recordar que este
enfoque a menudo implica un cierto retraso en el logro de la eficacia. En
promedio, alrededor de dos tercios de los pacientes que recibieron alguno de
los medicamentos que aparecen en la Tabla 3 tendrn una reduccin del 50 por
ciento en la frecuencia de los dolores de cabeza. Es nuestra prctica para
explicar los efectos secundarios de estos medicamentos y comprometer al
paciente en el proceso de toma de decisiones. Evitamos metisergida, al menos
inicialmente, a causa de sus complicaciones fibrticas y explicamos
detenidamente la teratogenicidad de divalproex (valproato).
Tratamiento de ataques agudos.
Analgsico y antiinflamatorio no esteroideos.
En muchos pacientes, la migraa responde bien al tratamiento simple en el
momento de un ataque. Hay varias caractersticas clave de la utilizacin con
xito de este tipo de tratamientos, despus de la preferencia del paciente y
contraindicaciones se han tenido en consideracin.
El medicamento debe tomarse tan pronto como se reconoce el componente de
dolor de cabeza del ataque. La dosis de frmaco debe ser adecuada; por
ejemplo, 900 mg de aspirina, 1000 mg de paracetamol, 500 a 1000 mg de

naproxeno, 400 a 800 mg de ibuprofeno, o dosis apropiadas de una

combinacin de estos frmacos. La administracin de frmacos antiemticos o
medicamentos que aumentan la motilidad gstrica, puede facilitar la absorcin
de la droga principal y por lo tanto ayuda a mejorar el ataque. El uso excesivo
de estos medicamentos debe ser evitado; por ejemplo, la ingesta debe
limitarse a no ms de dos o tres das a la semana, y un diario de dolor de
cabeza se debe mantener y monitoreado para cualquier escalada en el
consumo de drogas. Es importante recordar que la gravedad de los ataques de
migraa y de su respuesta al tratamiento puede variar; Por lo tanto, los
pacientes pueden requerir slo un medicamento para algunos ataques, pero
varios medicamentos para ataques ms molestos.
Como regla general, se evita el uso de opiceos. Estos frmacos parecen
enmascarar el dolor sin suprimir el mecanismo fisiopatolgico del ataque, a
menudo dejando al paciente con deterioro cognitivo. Su uso puede llevar a la
adiccin, y para la mayora de los pacientes, que no ofrecen ventajas sobre la
terapia ms especfica de la migraa.
Los derivados del cornezuelo de centeno.
Las principales ventajas de los derivados de la ergotamina ergotamina y
dihidroergotamina hay bajo costo y la larga experiencia con su uso. Las
principales desventajas son su farmacologa compleja, su farmacocintica
errtica, la falta de pruebas con respecto a las dosis eficaces, sus efectos
vasoconstrictores generalizados potentes y sostenidos, que se asocian con
eventos vasculares adversos, y el alto riesgo de los sndromes por sobreuso y
cefaleas de rebote.
Farmacologa y mecanismos de accin.
Los triptanos son la serotonina 5-HT1B/1D agonistas de los receptores. Ellos
fueron descubiertos como resultado de los estudios de la serotonina y la
migraa que condujo a la identificacin de un receptor de 5-HT atpica. La
activacin del nuevo receptor puede cerrar anastomosis arteriovenosas
craneales, y su distribucin anatmica est restringida in vivo. Siete principales
subclases de receptores 5-HT (clases 1 a 7) son ahora reconocidos.
Los todos los triptanos activan el receptor 5-HT1B/1D y, en menor medida, el
receptor 5-HT1A o 5-HT1F. Es probable que la actividad agonista de 5 HT1B/1D
es el mecanismo principal de los efectos teraputicos de estos frmacos, a
pesar de una accin teraputica en el receptor 5-HT1F no se ha excluido.
Exclusivamente efectos mediados por 5-HT1D se estudiaron con el uso de
PNU142633, pero los resultados no fueron concluyentes. Este compuesto, que
tiene una accin exclusiva de los nervios, produce algunos sntomas torcicos
muy similares a los que ocurren con triptanes. Definimos un triptano como un
agonista del receptor 5-HT1B/1D. Los triptanos tienen tres posibles

mecanismos de accin: vasoconstriccin craneal, inhibicin neuronal perifrica

y la inhibicin de la transmisin a travs de las neuronas de segundo orden del
complejo trigmino.
Qu mecanismo es el ms importante es todava poco clara. Estas acciones
inhiben los efectos de los aferentes nociceptivas del trigmino activados y, de
esta manera, el control de los ataques agudos de migraa (Fig. 2). Hay cinco
triptanos en el uso clnico rutinario: sumatriptn, naratriptn, rizatriptn,
zolmitriptn, y almotriptn. Eletriptan fue aprobado recientemente en Europa;
frovatriptn est pendiente de aprobacin; y donitriptan est en fase de
desarrollo preclnico. Durante los ataques de migraa, la absorcin oral de
muchos frmacos se retrasa, lo que puede haber una ventaja a los mtodos
orales no de administracin, tales como el uso de aerosoles nasales,
inhaladores, supositorios o inyecciones. La mayora de los pacientes, sin
embargo, prefieren las formulaciones orales, que representan el 80 por ciento
de todas las recetas triptanos; Por lo tanto, nos centramos en las formulaciones
orales. Sumatriptan tambin est disponible en inyeccin subcutnea, rectal, y
las formulaciones intranasales; que se analizarn por separado. Las
propiedades farmacocinticas de los triptanos se resumen en la Tabla 4.

La cefalea (dolor) la respuesta a las dos horas fue el punto final primario en
casi todos los juicios de los triptanos. En comparacin con los 100 mg de
sumatriptn, 10 mg de rizatriptn y 80 mg de eletriptn fue significativamente
ms eficaz, mientras que 2,5 mg de naratriptn, 20 mg de eletriptn, y 2,5 mg
de frovatriptn fueron menos efectivos (los datos fueron obtenidos de slo
resmenes) (. Fig. 3A).
Aunque la ausencia de dolor es el criterio principal de valoracin actualmente
recomendado, fue un punto final secundario en la mayora de los ensayos. En
trminos de este punto final, 80 mg de eletriptn, 12,5 mg de almotriptn, y 10
mg de rizatriptn fueron ms eficaces que 100 mg de sumatriptn, mientras

que 25 mg de sumatriptn, 2,5 mg de naratriptn, y 20 mg de eletriptn fueron

menos eficaces de 100 mg de sumatriptn (Fig. 3B).
Panel A. Los pacientes con una mejora en la cefalea a las dos horas.
Panel B. Los pacientes libre de dolor de cabeza a las dos horas.

Las tasas medias y los intervalos de confianza de 95 por ciento de mejora en el

dolor de cabeza en dos horas (Grupo A) y la ausencia de dolor de cabeza a las
dos horas (Panel B) se muestran para cada uno de los triptanos en cada dosis
ensayada. El cuadro representa el intervalo de confianza del 95 por ciento para
los 100 mg de sumatriptn.