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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Indicaciones de las pruebas de imagen renales.

Secuencia de utilizacin

Hidr

P. Fraile Gmez, P. Garca-Cosmes y J. M. Tabernero Romo

IR o

Servicio de Nefrologa. Hospital Clnico Universitario de Salamanca. Salamanca.

(nivel de

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Existe una gran variedad de pruebas de imagen radiolgicas
utilizadas para evaluar a los pacientes con patologa renal.
Estas exploraciones valoran el sistema vascular, el
parnquima renal y el sistema excretor, de forma que

permiten una valoracin morfolgica y, a veces, funcional,

aspecto ste de gran utilidad.
A continuacin se explica la importancia de cada prueba
diagnstica y sus principales indicaciones.

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Radiografa simple de abdomen

Es la primera exploracin a realizar en la evaluacin de un paciente nefrolgico, aunque la mayora de las veces deber
acompaarse de una ecografa renal. Permite determinar la
silueta, tamao y posicin de los riones, as como anomalas
del contorno que sugieran masas renales (sin distinguir entre
lquidas o slidas). Detecta calcificaciones (litiasis de calcio,
estruvita y cistina, adenopatas, calcificaciones vasculares),
pero no litiasis radiotransparentes (cido rico) o de pequeo
tamao. La visualizacin de escotomas o cicatrices renales es
indicativa de infeccin crnica.

Ecografa renal
Es la tcnica de eleccin junto a la radiografa simple de abdomen para determinar el tamao renal, lo que puede orientar al diagnstico de insuficiencia renal aguda o crnica (fig. 1).
Permite valorar la estructura del parnquima renal y sugerir
la existencia de esclerosis o litiasis (incluidas las radiotransparentes, siempre que no estn ubicadas en la zona medial
del urter). Posibilita el diagnstico de certeza de procesos
obstructivos, su etiologa y su pronstico. Distingue, a pesar
de ser menos sensible que la tomografa axial computarizada
(TAC), entre masas slidas (tumores) y lquidas (quistes),
siendo la tcnica utilizada habitualmente para el diagnstico
de la poliquistosis renal1. En pacientes con pielonefritis
y respuesta incompleta al tratamiento antibitico permite
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diagnosticar la presencia de obstruccin, abscesos renales o

perinefrticos.
La ecografa doppler renal evala el flujo sanguneo renal en mltiples patologas, como la hipertensin vasculorrenal (que debe confirmarse con arteriografa), trombosis de
la vena renal e infartos renales2.
Adems de la utilidad diagnstica de la ecografa, es casi
imprescindible para realizar procedimientos invasivos renales (biopsia, nefrostoma, drenaje de abscesos, etc.).

Tomografa axial computarizada

renal

Masa sup

TC

Permite una valoracin muy detallada de la anatoma renal. Es

la tcnica de eleccin para el estudio de masas renales (cuando
la ecografa no ofrece el diagnstico de certeza de quiste renal)
y suprarrenales, as como de la patologa retroperitoneal.
La TAC sin contraste es la prueba de eleccin para el
diagnstico de litiasis renal, incluyendo la deteccin de clculos radiotransparentes no diagnosticados en la radiografa
simple de abdomen. Tambin es obligado en los traumatismos renales cuando la ecografa y/o urografa intravenosa
(UIV) no son normales. La poliquistosis renal puede ser diagnosticada con TAC con una mayor sensibilidad que con la
ecografa, sobre todo en pacientes menores de 30 aos.
La angiografa mediante TAC (angio-TAC) pone de manifiesto alteraciones de las arterias, venas renales o malformaciones vasculares (fig. 2).

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Insuficiencia renal

Ecografa

Hidronefrosis

Quistes mltiples
(< 10-20)

Normal

IR obstructiva

Riones pequeos
e hiperecognicos

IRA prerrenal
o parenquimatosa

Poliquistosis renal
UIV
(nivel de obstruccin)

Insuficiencia renal
crnica

Biopsia
(si se sospecha
enfermedad glomerular)

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de la insuficiencia renal.

IR: insuficiencia renal; IRA: insuficiencia renal aguda; UIV: urografa intravenosa.

Hipertensin arterial

Ecografa

Masa suprarrenal

Asimetra renal

TC

TC helicoidal
o arteriografa renal

Riones simtricos
(sospecha clnica de HTA secundaria)

ECO-Doppler

Normal

Sospecha

Stop

TC helicoidal
o arteriografa renal

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo diagnstico de la hipertensin arterial.

HTA: hipertensin arterial; TC: tomografa computarizada.

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (III)

Resonancia magntica nuclear

Es una alternativa til a la TAC en los pacientes en los que
est contraindicado el uso de contraste yodado por riesgo de
reacciones adversas o nefrotoxicidad. Identifica masas renales, permite el estadiaje del carcinoma renal (mayor precisin
que la TAC para detectar los tumores de la vena cava inferior y de la vena renal), y es la prueba de eleccin para el
diagnstico de la trombosis de la vena renal. Est limitada en
cuanto a su utilidad en el tracto urinario por la incapacidad
para detectar calcificaciones y la falta de especificidad de la
intensidad de la seal.
La angiorresonancia magntica nuclear (angio-RMN)
tiene aplicacin para la valoracin no invasiva de las estenosis de la arteria renal (sustituyendo a la angiografa), para la
evaluacin prequirrgica del rbol vascular y para la valoracin de malformaciones vasculares3.

Urografa intravenosa
Tcnica de segundo orden tras la radiografa y la ecografa,
debido al riesgo de nefrotoxicidad y reacciones alrgicas.
Aporta informacin detallada sobre la anatoma de la va urinaria, siendo de utilidad para valorar masas renales, malformaciones y defectos de replecin en la va urinaria.
Puede utilizarse todava para diagnosticar ciertas enfermedades, como el rin esponjoso medular y la necrosis papilar.
La UIV tambin tiene una alta sensibilidad y especificidad
para la deteccin de litiasis y en la uropata obstructiva proporciona informacin sobre el grado y nivel de obstruccin.

Diagnstico por imagen mediante

istopos
Proporciona informacin funcional nica que complementa
la informacin anatmica de mayor resolucin de otros estudios de imagen. Se emplean trazadores marcados con istopos (I131 y Tc99m) que se eliminan por filtrado glomerular, por
secrecin tubular y por captacin parenquimatosa y posterior excrecin4.
Los estudios con radioistopos pueden ser tiles para
valorar:
1. La perfusin renal. La acumulacin precoz del istopo hace posible determinar el flujo renal, lo que permite evaluar los trasplantes renales (anastomosis arterial, valoracin
de rechazo), infartos renales, etc.
2. La funcin renal separada de cada rin.
3. La excrecin renal. Permite diferenciar entre la distensin obstructiva y no obstructiva del sistema colector renal (renograma con furosemida).
4. Imgenes del parnquima. Diagnostica pielonefritis
aguda en nios, al constatar defectos en el renograma.
5. Hipertensin vasculorrenal. La renografa llevada a
cabo con o sin la administracin de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina diagnostica la estenosis de
la arteria renal con una sensibilidad de hasta el 96% y una especificidad de hasta un 95%.
6. Reflujo vesicoureteral.

Arteriografa renal
Tcnica diagnstica utilizada cada vez con menos frecuencia
debido a la disponibilidad de tcnicas no invasivas como la
TAC o la RMN. No obstante, es la ms eficaz para diagnosticar estenosis, trombosis o aneurismas vasculares, y con la
ventaja de que en muchos casos permite una actuacin directa sobre la enfermedad vascular mediante angioplastia, o
colocacin de un stent.

Pielografa retrgrada
Est indicada en casos de obstruccin o sospecha de tumor
urotelial cuando la UIV no se puede realizar o no aporta suficiente informacin.

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Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
1. Abbit PL. Ecografa: patrones de diagnstico diferencial. Madrid: Mar
ban; 1995.
2. Moghazi S, Jones E, Schroepple J, Arya K, McClellan W, Hennigar RA,

et al. Correlation of renal histopathology with Sonographic findings.

Kidney Int. 2005;67(4):1515-20.

3. Davidson AJ, Hartman DS, Choyke PL, Wagner BJ. Davidsons

radiologa del rin. 3. ed. Madrid: Marban; 2001.

4. Townsend RR, Older RA. Utilizacin de tcnicas radiolgicas en

el paciente con problemas renales. En: Schrier RW, editor. Nefroa

loga. 5.a ed. Madrid: Marban; 2001. p. 265-95.