INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DE AVIACIN

Y LA SEGURIDAD OPERACIONAL EN VENEZUELA

La
La actividad
actividad de
de Investigacin
Investigacin de
de
Accidentes
Accidentes de
de Aviacin
Aviacin en
en Venezuela
Venezuela
puede
puede circunscribirse
circunscribirse al
al ao
ao 1947,
1947, del
del
cual
se mantuvieron
mantuvieron registros
registros de
de esta
esta
cual se
labor. Con
Con la
la Instauracin
Instauracin de
de la
la
labor.
Direccin de
de Aeronutica
Aeronutica Civil
en el
Direccin
Civil en
el
Ministerio
de Comunicaciones
Comunicaciones y
y
Ministerio de
posteriormente
Ministerio
de
Transporte y Comunicaciones; siendo
las investigaciones realizadas por el
DepartamentoTcnico.

En
En fecha
fecha 01
01 de
de Junio
Junio de
de 1983,
1983, Segn
Segn Gaceta
Gaceta Oficial
Oficial N
N 3.192
3.192
Extraordinaria,
Extraordinaria, se
se crea
crea la
la Direccin
Direccin General
General Sectorial
Sectorial de
de Transporte
Transporte
Areo(DGSTA)
Areo(DGSTA) medianteresolucinporlacualsedictaelReglamento
medianteresolucinporlacualsedictaelReglamento
Interno
Interno del
del Ministerio
Ministerio de
de Transporte
Transporte y
y Comunicaciones;
Comunicaciones; Asumiendo
Asumiendo
las
las funciones
funciones y
y responsabilidades
responsabilidades como
como Autoridad
Autoridad Aeronutica
Aeronutica
Venezolana;ydentrodesuorganizacinestructuralseencontrabala
Venezolana;ydentrodesuorganizacinestructuralseencontrabala
Oficina
Oficina de
de Inspectora
Inspectora General
General de
de los
los Servicios,
Servicios, quien
quien superviso
superviso el
el
cumplimiento
cumplimiento de
de Normas
Normas y
y Procedimientos
Procedimientos de
de los
los Sistemas
Sistemas de
de
Prevencin
Prevencin e
e Investigacin
Investigacin Tcnica
Tcnica de
de Accidentes
Accidentes Areos.
Areos. A
A
continuacin
continuacin en
en 1985,
1985, dicha
dicha misin
misin fue
fue cumplida
cumplida por
por la
la Oficina
Oficina de
de
InspectoraAeronutica.
InspectoraAeronutica.

En
el ao
ao 2001
2001 se
se crea
crea el
el Instituto
Instituto Nacional
Nacional de
de Aviacin
Aviacin Civil
Civil para
para
En el
ejercerlaAutoridadAeronuticaenVenezuelasegnGacetaOficialN
ejercerlaAutoridadAeronuticaenVenezuelasegnGacetaOficialN
37.293defecha28deseptiembrede2001.Enestaley,lasfuncionesy
37.293defecha28deseptiembrede2001.Enestaley,lasfuncionesy
responsabilidadesdelaInspectoraAeronuticapasanalMinisteriode
responsabilidadesdelaInspectoraAeronuticapasanalMinisteriode
Infraestructura (Actualmente
(Actualmente Ministerio
Ministerio del
del Poder
Poder Popular
Popular para
para el
el
Infraestructura
Transporte Acutico
Acutico y
y Areo).
Areo). En
En la
la Exposicin
Exposicin de
de motivos
motivos de
de dicho
dicho
Transporte
DecretoLey,seenuncia:
()sedespoj deestacompetenciaalaautoridadaeronutica,conla
finalidaddeasegurarlaimparcialidadyobjetividadenladeterminacinde
lascausasdelosmismos,debidoaquenoseconsideroconvenientequeel
rganocompetenteparagarantizarlaseguridadyeficienciadela aviacin
civil,investiguelascausasdelosaccidenteseincidentesareos,que
involucrenycomprometanlaactuacindelmismorganoregulador.

NIVELES JURDICOS

C o n s t it u c i n
P o lt ic a
T r a t a d o s o C o n v e n io s
I n t e r n a c io n a le s
L e y o A c t o s c o n v a lo r d e L e y
Gobierno Bolivariano
de Venezuela

D ecr et os

N or m as
R e g la m e n t o s

Ministerio del Poder Popular

Para Transporte Acutico y Areo

MPPTAA / JIAAC

LA JIAAC Y EL SISTEMA DE GESTIN

DE SEGURIDAD OPERACIONAL
SEGURIDAD OPERACIONAL:
Es el estado en el que el riesgo de lesiones a las personas o daos a
los bienes se reduce y se mantiene en un nivel aceptable, o por
debajo del mismo, por medio de un proceso continuo de
identificacin de peligros y gestin de riesgos. (Doc OACI 9859).
La seguridad operacional es un esfuerzo compartido.
La gestin de la seguridad operacional se basa en la gestin de
riesgos.
El objetivo de todo programa de seguridad operacional es
identificar peligros, analizar y determinar los riesgos conexos y
disear y aplicar controles para dichos peligros o riesgos.

LA JIAAC Y EL SISTEMA DE GESTIN

DE SEGURIDAD OPERACIONAL
Uno de los principios bsicos de la Seguridad Operacional es localizar y
definir los errores operacionales (condiciones o acciones) (peligros o
riesgos) que permiten que los accidentes ocurran.
Esta funcin debe llevarse a cabo en dos frentes:
1.Identificando riesgos y comprobando que las defensas estn en su
sitio y emplendose apropiadamente (SMS).
2.Investigando incidentes y accidentes (JIAAC).

LA SEGURIDAD DENTRO DE UNA ORGANIZACIN

Factores Organizacionales

Cultura
de Seguridad
y gestin de
riesgos
Factores
Tecnolgicos

Factores
Humanos

Modelo Estructurado SHEL/SHELL

(Elwyn Edwards, 1972 / Frank Hawkins, 1975)

Causas de los Accidentes Segn Modelo Reason

Organizacin
Dec
ger isiones
e
y pr nciale
org oceso s
aniz s
acio
nale
s

Lugar de trabajo
Con
d
de icione
trab s
ajo

Gente
Erro
res
y
vio
lac
ion
es

Defensas
Reg
Ent lamen
r
Tec enam tos
nolo iento
ga

Trayectoria de las condiciones latentes

Fuente: James Reason

Accidente

MODELO DE J.
REASON

Defensas
Inadecuadas

Actos Peligrosos

LTIMAS
DEFENSAS
???

Condiciones
que inducen
al error
Gestin de
Operaciones
Personas
que
deciden

Falla Activa
Falla Latente
Falla Latente
Falla Latente

COMPARACIN DE EVENTOS
2005 2011

COMPARACIN PORCENTUAL
DEL FACTOR CAUSAL 2005 - 2011

COMPARACIN POR ESTADOS

SEGN CANTIDAD DE EVENTOS 2005 - 2011

INCIDENTES
GRAVES

INCIDENTES

ACCIDENTES

COMPARACIN DE EVENTOS TOTALES

POR ESTADO 2005 - 2011

RESUMEN DE EVENTOS
POR TIPO DE EXPLOTADOR 2005 - 2011

Accidentes
Incidentes Graves
Incidentes
Indeterminado
Desaparecidas

LA JIAAC Y EL SISTEMA DE GESTIN

DE SEGURIDAD OPERACIONAL
POSIBLES INDICADORES Y CAUSAS ESPECFICAS DE LOS ACCIDENTES DE
AVIACIN CIVIL EN VENEZUELA:

a) Problemas actuales para establecer los indicadores especficos de

causas de accidentes e incidentes de aviacin civil:
Denominacin especfica de cada indicador causal.
Carencia de estadsticas detalladas.
Disponibilidad de recursos humanos para la revisin histrica de
los casos de accidentes e incidentes areos disponibles. (Trabajo
recientemente iniciado).

LA JIAAC Y EL SISTEMA DE GESTIN

DE SEGURIDAD OPERACIONAL
b) Algunos indicadores a ser considerados:
Falta de seguimiento de los procedimientos normalizados.
Omisin del piloto, de las indicaciones dadas por su equipo o instrumentacin.
Respuesta inadecuada ante problemas en vuelo.
Decisiones inadecuadas para el Aterrizaje.
Pre-Vuelo ineficiente / Re-planificacin en vuelo.
Calculo errado del combustible o falta del mismo.
Respuesta equivocada de la tripulacin.
Pobre coordinacin de la tripulacin.
Comunicacin Aire / Tierra inadecuada.
Fallas en el diseo.
Deficiencias de Mantenimiento e Inspecciones.
Falta de Ayudas para la Aproximacin.

LA JIAAC Y EL SISTEMA DE GESTIN

DE SEGURIDAD OPERACIONAL
b) Algunos indicadores a ser considerados (Continuacin):
Error/Falla del Control de Trnsito Areo.
Insuficiente/Incorrecta informacin Meteorolgica.
Peligros en la Pista.
Comunicacin ineficaz.
Fatiga.
Atencin canalizada.
Retraso en la respuesta esperada.
Procedimiento no ejecutado.
Procedimiento ejecutado en secuencia no apropiada.
Procedimiento ejecutado errneamente.

LA JIAAC Y EL SISTEMA DE GESTIN

DE SEGURIDAD OPERACIONAL
DE LO REACTIVO A LO PROACTIVO:

Proceso de investigacin del accidente o incidente.

Anlisis de los hallazgos.

REACTIVO

Determinacin de las fallas activas y latentes.

Determinacin de la correlacin e inter-relacin de las fallas, errores o
discrepancias.
Establecimientos de las causas por Factores (lo macro).
Establecimiento de las causas especficas dentro de cada factor macro.
Establecimiento y ubicacin de los datos estadsticos de causas especficas.
Determinacin de ndices de causalidad, frecuencia, tendencias.
Predictibilidad de recurrencia.
Establecimiento de defensas.
Coordinacin de la ejecucin de acciones defensivas.
Vigilancia continua, reforzamiento de medidas.

PROACTIVO

Telfonos
Guardia:0426 5178259
Oficina: 02122014152

Email:
Jiaave@mtc.gob.ve
jiaave@gmail.com