I. Mndez*1
B. Birmaher1
Department of Pyschiatry
University of Pittsburg Medical Centre (UPMC)
Pittsburgh, Pennsylvania
Correspondencia:
Department of Pyschiatry
University of Pittsburg Medical Centre (UPMC)
Pittsburgh, Pennsylvania 15213, USA
Correo electrnico: mendezi@upmc.edu
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I. Mndez, et al
INTRODUCCIN
El Trastorno Bipolar (TB) se ha convertido en uno de los
principales campos de estudio en la Psiquiatra moderna.
Desde los trabajos pioneros de Angst y Perris en los aos
60s, se ha producido un renacimiento del trmino Bipolar1,
expandiendo sus fronteras hacia el concepto del espectro
bipolar2-4. Gracias a la proliferacin de la investigacin en
esta rea, hoy sabemos que hasta en un 60% de los casos, la
enfermedad Bipolar debutara en la etapa infantil o juvenil5,6.
Sabemos tambin que en los familiares de enfermos bipolares, sobre todo en aquellos cuya enfermedad comenz antes de los 18 aos, se observa un aumento de la patologa
afectiva en comparacin con grupos control7-12. La evidencia
acumulada en este sentido, ha desplazado la atencin hacia
la Psiquiatra Infanto-Juvenil, reanimndose una vieja polmica: existe el Trastorno Bipolar Peditrico (TBP)?
De forma paralela a este debate, vemos un incremento exponencial en el nmero de visitas con diagnstico de
TBP. Recientemente, Carmen Moreno y col.13 estudiaron la
prevalencia del diagnstico Bipolar en pacientes ambulatorios en EEUU durante el periodo del 1994-95 al 2002-2003;
los resultados obtenidos muestran un incremento global del
nmero de visitas a psiquiatras en las cuales se dio un diagnstico de TB. Ahora bien, mientras que en poblacin adulta
el nmero visitas con diagnstico de TB se ha multiplicado por dos, en poblacin infantil-juvenil (<18 aos) se ha
multiplicado por 40 en el mismo periodo. No obstante, es
necesario sealar que como la prevalencia del TB en nios
es baja, cualquier aumento es ms notorio. Blader y col14,
analizando los diagnsticos al alta hospitalaria, tambin reportaron que el nmero de Bipolares en menores de 14 aos
se haba incrementado del 10% en 1994, al 34,11% en el
2004 (OR/ao= 0,25/ao), con incrementos ms modestos
en adolescentes (14-18 aos) (del 10,24% al 23,86%) y adultos (> 18) (del 9,9% al 14,9%). Biederman y col.15 estudiaron
los diagnsticos ambulatorios en su clnica de Boston entre
1991-2002, encontrando que el 16% de las referencias corresponderan al TBP. Ante la escasez de estudios epidemiolgicos, no sabemos si es posible generalizar estos resultados
a todos los pases. Parece que este diagnstico sera menos
frecuente fuera de EEUU, como concluyen Soutullo y col16,
citando como ejemplos el caso de Espaa, donde slo el 4%
de los diagnsticos ambulatorios correspondera al TBP, el
caso de Brasil con un 7,2% de diagnsticos ambulatorios,
o Finlandia con un 1,2% de casos a nivel hospitalario. En
Alemania, Meyer y col17, utilizando un cuestionario dirigido
a psiquiatras infantiles, encuentran el TBP en el 0,5% de los
nios y adolescentes visitados.
Aunque en la actualidad podemos concluir que la opinin mayoritaria en Psiquiatra es a favor del Trastorno Bipolar Peditrico21-27, lo cierto es que poco sabemos de esta
enfermedad en sus fases iniciales28,29. Nos sirven los mismos
criterios diagnsticos utilizados en los adultos o necesitamos
criterios especficos de la infancia?30; podemos hablar de
un continuo con las formas bipolares del adulto?31-33, o hablamos de un subgrupo fenotpicamente y/o genticamente
diferente?34-37. Y an ms importante, la intervencin precoz en estas fases iniciales, alterar el pronstico?38-40.
Decamos que el debate sobre el Trastorno Bipolar Peditrico (TBP) no es nuevo en Psiquiatra. Desde las primeras
descripciones sobre el temperamento colrico, Arateus de
Capadocia, s. I d.c., habla de un posible debut en pberes41.
Posteriormente Esquirol y los alienistas franceses, S. XVIII,
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METODOLOGA
Utilizando como base de datos PubMed, revisamos los
artculos publicados en lengua inglesa desde 1980 que incluyesen como trminos bipolar disorder, children adolescent, youth, epidemiology, incidence, prevalence,
diagnosis, prognosis, treatment. Completamos nuestra
revisin con la bsqueda manual en revistas especializadas y
con referencias bibliogrficas cruzadas.
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un debut precoz, que agrupara a todas las formas infantojuveniles (<18 aos); un subgrupo de debut intermedio (27
aos); y un subgrupo de debut tardo (>46 aos)89,90. La forma
de debut precoz tendra un mayor componente gentico36,90,
frente un modelo multifactorial en las formas tardas90.
Otra posible alternativa de clasificacin del TBP, sera utilizar una aproximacin dimensional, estrategia especialmente
rentable en los estudios genticos76,91. Por el contrario, son
muchos los autores que defienden la validez de los actuales
sistemas categoriales24,31,32,78,88, adaptndolos a la poblacin
infanto-juvenil.
A fin de consensuar las lneas de investigacin en
el diagnstico del TBP, el National Institute of Mental
Health (NIMH, EEUU)30 organiz una mesa redonda de expertos en agosto del 2001. Al final de la reunin, hubo
un acuerdo unnime en la posibilidad de diagnosticar el
Trastorno Bipolar Peditrico con los criterios actuales del
DSM, poniendo como punto de corte los cuatro aos. Se
establecieron adems dos fenotipos dentro del TBP: el TBP
de fenotipo estrecho y el TBP de fenotipo amplio. El fenotipo estrecho incluira los fenotipos Bipolar Tipo I y Tipo
II. El fenotipo amplio agrupara un grupo heterogneo de
jvenes que o bien no cumplen los criterios temporales o
bien no tienen los sntomas cardinales; sera un diagnstico experimental, al que se denominara provisionalmente como fenotipo BPNOS. (Tabla 3).
Estudios de seguimiento a largo plazo del TBP, confirman la validez del fenotipo estrecho. Uno de los trabajos
pioneros en este campo, Phenomenology and Course of
Pediatric Bipolar Disorders35,92,93, ha seguido durante seis
aos 268 jvenes (7-16 aos), con diagnsticos de BPI
(93) y TDAH81, as como controles sanos94. Los resultados
obtenidos, parecen confirmar la presencia de sntomas especficos en el fenotipo BPI. Adems de humor elevado y
grandiosidad, necesarios como criterios de inclusin, los
BPI presentaran de forma caracterstica y diferencial con
los TDAH: fuga de ideas/aceleracin del pensamiento, disminucin de la necesidad de dormir e hipersexualidad24,35.
Irritabilidad, verborrea, distraibilidad y aumento de la
energa, aunque significativamente ms frecuentes en BPI,
tambin estaran presentes en el TDAH24,94. En un 60% de
los BPI habra sntomas psicticos, estados mixtos entre
un 50% y un 80%, e ideacin/intentos suicidas en el 20%,
configurando un cuadro clnico de elevada severidad (Tabla 3)35,95,96. 86 de los 93 BPI fueron evaluados a los seis
meses, dos y cuatro aos de seguimiento, confirmndose
la estabilidad en el tiempo del fenotipo peditrico BPI24,
y destacando su curso crnico, con elevadas tasas de recadas y sntomas subsindrmicos interepisdicos95. Por
ltimo, comparando los antecedentes familiares en los
tres grupos, se observara una mayor agregacin familiar
para los BP, con un fenmeno de anticipacin respecto
a sus progenitores92. En conjunto, los resultados obteni-
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Tabla 1
Definicin
Sntomas
Bsicos
Criterios Dx: Adaptado del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. DSM-IV-TR,
Masson 200358
TR. BIPOLAR I
TR. BIPOLAR II
.
.
.
.
.
Duracin
Tabla 2
4 das
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Tabla 3
BP FENOTIPO ESTRECHO
BPI (1,2,3)
BP FENOTIPO AMPLIO
BPII (1)
FENOTIPO
INTERMEDIO (4)
DISREGULACIN
EMOCIONAL SEVERA
(DES) (3,4)
Sntomas
Manacos
Bsicos
- Tristeza o ira
- Hiperalerta (>3):
insomnio, agitacin,
distraibilidad, fuga
de ideas, presin del
habla, intrusismo
- Sntomas presentes
por un mnimo de 12
meses. Periodo libre
de sntomas <12
meses
- Deterioro funcional
significativo
- Irritabilidad
- Agitacin
psicomotriz
Otros
Sntomas
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- Psicosis: 20 % (1)
- Ideacin Suicida: 93% (1); intentos suicidas:
43% (1)
- Hospitalizaciones
Previas: 53% (1)
- Comorbilidad: TDAH
43%, TND 23%, TD 13%,
TA 60% (1)
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Tabla 3 (continuacin)
Evolucin
Estable
(1) (2)
BPII ?
BPI ?
(1)
BPI ?
(1)
TDAH ?
TA, DM?
BPI de mal pronstico ?
(4)
(1) Birmaher & Axelson, 2006 Hiperactividad; (2) Geller, 2004 Desafiante; (3) Bhangoo, 2003; (4) Leibenluft, 2003
Nota: los resultados en negrita muestran diferencias significativas respecto al grupo BPI
TDAH: Trastorno por Dficit de Atencin con; TNC: Trastorno Negativista; TD: Trastorno Disocial; TA: Trastornos de Ansiedad; DM: Depresin Mayor;
BP: Trastorno Bipolar;
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Tabla 4
Enfermedades y Frmacos
mimetizadotes. Adaptado de Lewis,
2004 (106)
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los programas de investigacin suelen utilizarse entrevistas semiestructuradas para el diagnstico del TBP, como
la Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia
for School-Age Children-Present and Lifetime version (KSADS-PL)114 o una versin modificada, la Washington University in St. Louis K-SADS (WASH-U-KSADS)115, ahora bien
no son imprescindibles, y son demasiado largas para aplicarlas en una consulta ambulatoria estndar. Una alternativa vlida es completar la informacin con cuestionarios
especficos dirigidos a los padres, que pueden ir rellenado
en la sala de espera, como el Parent General Behavior Inventory (P-GBI)116, o su versin abreviada, el P-GBI-10117,
el Child Bipolar Questionnaire (CBQ)118, o el Child Mania
Rating Scale for Parents (CMRS-P)119; existen versiones en
espaol de todos ellos. Ahora bien, es necesario anotar que
estos cuestionarios son de patologa general, y no cuestionarios diagnsticos; se necesitan ms estudios de validacin que confirmen su validez para la diferenciacin
entre TBP y otros trastornos psiquitricos. Tambin se han
desarrollado distintos cuestionarios dirigidos a los menores
y a sus profesores, sin embargo se ha observado una menor
fiabilidad que con los cuestionarios de padres117,120.
El clnico puede utilizar tambin escalas de sntomas
para establecer la gravedad del episodio y monitorizar la
respuesta al tratamiento. Algunos ejemplos seran la KSADS
Mania Rating Scale (KMRS) derivada del KSADS32, o la Children Depression Rating Scale (CDRS)123; tambin puede utilizarse la Young Mania Rating Scale (YMRS)121,122, aunque fue
desarrollada para la observacin de adultos hospitalizados
por mana y no especficamente para nios. La YMRS y la
MDQ tienen versiones en forma de autoregistro por los padres, la P-YMRS124 y la P-MDQ117, con buena fiabilidad117,125.
Se recomienda adems que los padres lleven un diario de
sntomas con colores o escalas del 1 al 10 para los cambios
diarios de humor, que se podr revisar en cada visita105.
Una vez estabilizado el paciente, pueden ponerse de relieve otras comorbililidades o dficits que debern explorarse con las herramientas especficas.
Por ltimo se debe sealar que si bien es posible la presencia de casos maniacos en edades muy precoces, el diagnstico en menores de seis aos es controvertido111, siendo
necesario adaptar la entrevista al nivel del desarrollo del
nio y completndose en la medida de lo posible con la observacin directa del nio en su domicilio30.
CONCLUSIONES
Por el momento no existen pruebas biolgicas o de
neuroimagen determinantes. El diagnstico final se basar
en la clnica, recomendndose seguir los criterios DSM-IV
como gua (ver Tabla 1)30,111. Para poder realizar una buena
entrevista diagnstica pueden necesitarse varias horas o
espaciar la recogida de informacin en varias visitas. En
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11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
BIBLIOGRAFA
1.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
179
I. Mndez, et al
Disord 2006;8:311-21.
29. Carlson G. Early Onset Bipolar Disorder: Clinical and Research
Considerations. Journal of Clinical Child & Adolescent
Psychology 2005;34:333-43.
30. Biederman J, Birmaher B, Carlson GA, Chang KD, Fenton W,
Geller B, et al. National Institute of Mental Health research
roundtable on prepubertal bipolar disorder. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 2001;40:871-78.
31. Birmaher B, Axelson D, Strober M, Gill MK, Valeri S,
Chiappetta L, et al. Clinical course of children and adolescents
with bipolar spectrum disorders. Arch Gen Psychiatry
2006;63:175-83.
32. Axelson D, Birmaher B, Strober M, Gill MK, Valeri S,
Chiappetta L, et al. Phenomenology of children and
adolescents with bipolar spectrum disorders. Arch Gen
Psychiatry 2006;63:1139-48.
33. Findling R, Gracious B, McNamara N, Youngstrom E, Demeter
C, Branicky L, et al. Rapid, continuous cycling and psychiatric
co-morbidity in pediatric bipolar I disorder. Bipolar Disord
2001 08/21;3:202-10.
34. Mick E, Biederman J, Faraone SV, Murray K, Wozniak J.
Defining a developmental subtype of bipolar disorder in a
sample of nonreferred adults by age at onset. J Child Adolesc
Psychopharmacol 2003;13:453-62.
35. Craney JL, Geller B. A prepubertal and early adolescent
bipolar disorder-I phenotype: review of phenomenology and
longitudinal course. Bipolar Disord 2003 08/21;5:243-56.
36. Faraone SV, Glatt SJ, Tsuang MT. The genetics of pediatriconset bipolar disorder. Biological Psychiatry 2003;53:970-77.
37. Biederman J, Mick E, Faraone SV, Spencer T, Wilens T, Wozniak
J. Pediatric mania: a developmental subtype of bipolar
disorder? Biological Psychiatry 2000;48:458-66.
38. Cahill CM, Green MJ, Jairam R, Malhi GS. Bipolar disorder in
children and adolescents: obstacles to early diagnosis and future
directions. Early Intervention in Psychiatry 2007;1:138-49.
39. Hauser M, Pfennig A, zgrdal S, Heinz A, Bauer M, Juckel
G. Early recognition of bipolar disorder. European Psychiatry
2007;22:92-8.
40. Conus P, McGorry PD. First-episode mania: a neglected
priority for early intervention. Aust N Z J Psychiatry
2002;36:158-72.
41. Akiskal HS. Developmental pathways to bipolarity: are
juvenile-onset depressions pre-bipolar? J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1995;34:754-63.
42. Kraepelin E editor. Manic Depressive Insanity and Paranoia.
London: E & S Livingstone; 1921.
43. Glovinsky I. A brief history of childhood-onset bipolar
disorder through 1980. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am
2002;11:443-60.
44. Barton Hall M. Our present knowledge about manicdepressive states in childhood. Nerv Child 1952;9:319-25.
45. Wiener JM, Dulcan MK. Tratado de Psiquiatra de a Infancia y
la Adolescencia. Barcelona: Masson, S.A.; 2006.
46. Anthony J, Scott P. Manic-Depressive Psychosis in Childhood.
J C Psy Psych 1960;1:53-72.
47. Weller EB, Weller RA, Fristad MA. Bipolar disorder in children:
misdiagnosis, underdiagnosis, and future directions. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:709-14.
48. Weinberg W, Brumback R. Mania in childhood, case studies
and literature review. Am J Dis Child 1976;130:380-5.
49. Davis RE. Manic-Depressive Variant Syndrome of Childhood: A
Preliminary Report. Am J Psychiatry 1979;136:702-6.
50. Kessler R, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas K, Walters
E. Lifetime Prevalence and Age-of-Onset Distributions
180
51.
52.
53.
54.
55.
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