Estado Mental Alterado

Silvio Aguillera, M.D.

Buenos Aires, Argentina

www.reeme.arizona.edu

Trmino inespecfico que indica cualquier cambio

agudo o crnico en el estado de vigilia, atencin
o contenido mental
American College of
Emergency Physicians (ACEP)

www.reeme.arizona.edu

Estado mental normal:

Apreciacin exacta de la realidad

Actuacin eficaz en el ambiente

Adaptacin activa al ambiente

Presencia de actividad til

www.reeme.arizona.edu

Presentacin clnica
Alteracin en el nivel

Alteracin en los contenidos

Coma
Sindrome confusional
Hiperexcitabilidad

www.reeme.arizona.edu

Alteracin cognitiva
Trastornos de conducta

Escala de coma de Glasgow

Apertura ocular

Respuesta motora

Respuesta verbal

Obedece

Orientada

A rdenes verbales 3

Localiza dolor

Frases

Al dolor

Retira al dolor

Palabras

Sin respuesta

Flexin anormal

Sonidos

Sin respuesta

Espontneamente

Extensin anormal 2
Sin respuesta
www.reeme.arizona.edu

Presentacin clnica: sindrome confusional

Sindrome confusional agudo=delirium (DSM-IV-R)

Delirium: desorden cerebral orgnico agudo, transitorio,

fluctuante y potencialmente reversible caracterizado
por una alteracin global de la conciencia.

www.reeme.arizona.edu

Presentacin clnica: sindrome confusional

Sindrome confusional agudo: diagnstico
1. Comienzo agudo y curso fluctuante
2. Desatencin (capacidad para focalizar o cambiar
atencin disminuida)
3. Pensamiento desorganizado
4. Nivel de conciencia alterado
Sindrome confusional agudo: 1 + 2 + (3 4)
CAM: sensibilidad del 94 al 100%
especificidad del 90 al 95%
www.reeme.arizona.edu

Presentacin clnica: alteracin cognitiva

Alteracin cognitiva: diagnstico

1. Orientation-Memory-Concentration (OMC) Test

2. Folstein Mini-Mental State Examination (MMSE)
3. Brief Mental Status Examination
4. Quick Confusion Scale (QCS)
www.reeme.arizona.edu

Estado Mental Alterado

Presentacin clnica: alteracin cognitiva
Alteracin cognitiva: Quick Confusion Scale
1 En qu ao estamos?

C=1 I=0

x2

2 En qu mes estamos?

C=1 I=0

x2

x2

4 Cuente para atrs de 20 a 1 C=2

1 error=1
2 errores o ms=0

x1
x1

5 Diga los meses en reversa

x1
x1

x1

Repita esta frase y recurdela

3 Qu hora es?

C=1 I=0

C=2
1 error=1
2 errores o ms=0

6 Repita la frase de memoria 1 punto por acierto

15
www.reeme.arizona.edu

Presentacin clnica: alteracin cognitiva

Alteracin cognitiva: Quick Confusion Scale)

Si es < 11 posible presencia de deterioro cognitiva

Si es < 7 sustancial alteracin cognitiva
Es ms rpida: 141 seg vs 311 seg MMSE
Tiene muy buena correlacin con MMSE (r=0.78)
Influyen la edad y la educacin
www.reeme.arizona.edu

Presentacin clnica: alteracin cognitiva

Evaluacin de las actividades diarias (EAD)
Recuerda eventos y conversaciones recientes
Recuerda recuniones, ocasiones familiares, etc.
Presta atencin y discute TV, libros o revistas
Prepara alimentos
Calienta agua, Hace caf.
Compra solo vestimentas o necesidades del hogar
Juega juegos de habilidades
Pfeffer RI et al
J Gerontol 1982
37:323-329
www.reeme.arizona.edu

15
QCS

Escala de coma de Glasgow

CAM

CAM positivo

< 15

EAD
= Delirium (SCAgudo)

CAM negativo + QCS alterado + EAD alterado = Demencia

CAM negativo + QCS alterado + EAD normal =
Alteracin cognitiva moderada (sin delirium)
CAM negativo + QCS normal + EAD alterado = Depresin
www.reeme.arizona.edu

Presentacin clnica: errores

Diagnstico de EMA por mdicos de Emergencias (n=74)
Sensibilidad: 38%
Especificidad: 90%
Hustey F et al Ann Emerg Med 2003 41:678-684

Diagnstico de EMA por mdicos de Emergencias (n=35)

Sensibilidad: 25%
Especificidad: 90%
Hustey F et al Ann Emerg Med 2002 39:248-253

Diagnstico de EMA por mdicos de Emergencias (n=43)

Sensibilidad: 35.3%
Especificidad: 98.5%
Elie M. et al CMAJ 2000 163(8):977-81
www.reeme.arizona.edu

Presentacin clnica: errores

Inadecuado examen estado mental (100%)

Inadecuado examen fsico (43.8%)
Falla en solicitar estudios de Rx o laboratorio (34.4%)
Falla en obtener una historia disponible (34.4%)
Falla en obtener signos vitales anormales (7.8%)
Falla en obtener neuroimgenes (3.1%)
Reeves R. et al Am J Emerg Med 2003 18:390-393
www.reeme.arizona.edu

Frecuencia en Servicios de Emergencias

4% al 10%

www.reeme.arizona.edu

Distribucin por edad

www.reeme.arizona.edu

William Kanich et al
Am J Em Med 2002 20:614

Nivel de
alteracin

Normal

26/09
www.reeme.arizona.edu

Tiempo

Etiologa

M e ta b lic a
5%
Infe c c io s a
10%

P s iqui tric a
14%

Onc
P ulm o na
r o l gic a
3%
3%

Neurolgicas
Metablicas
Psiquiatricas
Infecciosas

Isquemia
cerebral
Alt. electrolitos
Psicosis
funcional
Sepsis
Hemorragia
Alt.
endocrinas
Depresin
grave
Infeccin
cerebral
Uremia
urinaria
Encefalitis
Encef. heptica
Neumona
Meningitis
Tra um a
14%

www.reeme.arizona.edu

Otra s
3%

Toxicologa
Alcohol

Ne uro l gic a
28%

CO
Metales pesados
Opiceos
Hipnticos
Antidepresivos
Antiarrtmicos
Anticolinrgicos
Anticonvulsivantes
Antibiticos

To xic o l gic a
21%

William Kanich et al
Am J Em Med 2002 20:614

Etiologa
A

ALCOHOL

EPILEPSIA, ELECTROLITOS ALTERADOS, ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

INSULINA (HIPO E HIPERGLUCEMIA)

OPIACEOS (U OTRAS DROGAS)

UREA Y OTRAS TOXINAS EXOGENAS

TRAUMA DE CRANEO

INFECCIONES DEL SNC U OTRA LOCALIZACION

PSIQUIATRICOS

OTRAS

SHOCK

www.reeme.arizona.edu

EMA
Hiponatremia
CO
Neumona
Depresin
Alcohol

Traumatismo
Medicamentos

Hipoglucemia
Sepsis
ACV

www.reeme.arizona.edu

Meningitis

Evaluacin
1. Historia de enfermedad actual
2. Medicacin que ingiere habitualmente
3. Examen estado de conciencia
3.1. nivel de conciencia
3.2. contenido de conciencia
4. Examen fsico
4.1. signos vitales
4.2. examen neurolgico
4.3. examen fsico completo
5. Examenes complementarios
www.reeme.arizona.edu

Evaluacin

1. Examen fsico
1.1. signos vitales: hipertensin arterial, hipertermia,
bradicardia, taquicardia, hipoventilacin, hipotermia
1.2. examen neurolgico: dficit focal motor o sensitivo, asterix,
rigidez, alteraciones pupilares, signos menngeos, aliento
(alcohlico, urmico, acetona), edema de papila o hemorragia
retinal en fondo de ojo
1.3. examen fsico completo: signos de trauma, lesiones drmicas,
visceromegalias

www.reeme.arizona.edu

Evaluacin
Examenes complementarios
1. Laboratorio:
1.1. Rutina: hemograma-ionograma-gases arteriales
1.2. Especiales: toxicologa-COHgb-hepticas-tiroides-cortisol
2. Diagnstico por imgenes:
2.1. Rx trax
2.2. Rx de crneo
2.3. TAC
3. ECG
4. PL
5. EEG
www.reeme.arizona.edu

Enfoque teraputico

Enfoque general

Enfoque particular

ABC
Oxgeno
Acceso IV
Trauma?: CC

PIC aumentada
Convulsiones
Organo especfico
Excitacin

Cocktel de coma

www.reeme.arizona.edu

Cocktel de coma

Dextrosa hipertnica
Tiamina
Naloxona
Flumazenil

www.reeme.arizona.edu

Dextrosa hipertnica

Test previo
Aumenta osmolaridad
Hiperkalemia
Aumenta isquemia cerebral

Test previo a administracin

www.reeme.arizona.edu

Si

No
60-100 mg%

< 60 mg%

Sin foco

D/A 50%

Naloxona

Bloquea los receptores opioides (antagonista competitivo)

Efectos adversos: EAP, HTA, convulsiones , arritmias, PCR
Sindrome de abstinencia: agitacin, nuseas, vmitos, diarrea,
piloereccin, lagrimeo, rinorrea.

www.reeme.arizona.edu

Naloxona

Evento
Confusin
Cefalea
Nuseas/vmitos
Agresividad
Taquicardia
Temblores
Convulsiones
Sudoracin
Otras

www.reeme.arizona.edu

Cantidad de eventos
725(45%)/1192
235 (32%)
157 (22%)
55 (9%)
52 (8%)
47 (6%)
33 (5%)
27 (4%)
24 (3%)
64 (10%)
Ingebjorg Buajordet et al
Europ J Em Med 2004 11:19-23

Naloxona

Depresin del SNC o respiratoria

Baja probabilidad de adiccin
Baja probabilidad de polidrogas

Dosis: 0.4 mg IV (repetir hasta dosis mxima de 2.4 mg)

Sospecha de adiccin: 0.1 mg a 0.2 mg IV

www.reeme.arizona.edu

Flumazenil

www.reeme.arizona.edu

Flumazenil

www.reeme.arizona.edu

Flumazenil

www.reeme.arizona.edu

Flumazenil: efectos adversos

Sindrome de abstinencia: agitacin, miedo,temblor y convulsiones.
Efectos secundarios: convulsiones y arritmias (antidepresivos tricclicos,
carbamazepina, y otros proconvulsivantes)

Grupo de riesgo: intoxicacin con tricclicos

antecedentes de convulsiones
ingesta de benzodiazepinas por largo tiempo

www.reeme.arizona.edu

Papa Gueye et al
Ann Emerg Med 1996 27:730-735

Flumazenil
Dosis: 0.2 mg IV en 30 segundos. Sin respuesta a los 30 seg 0.2 mg IV

www.reeme.arizona.edu

EMA
ABC
O2-Va IV-Monitor
Trauma: CC
Cocktel de coma?

Trat especfico: glucosa, naloxona, flumazenil

Hipertermia?

Considerar meningitis. ATB

Signos focales?

TAC cerebral

Test de laboratorio
generales
especficos
Diagnstico especfico?
TAC cerebral
PL?

www.reeme.arizona.edu

No

Positiva

Trat especfico

Si

Trat especfico

aguilera@sion.com
www.reeme.arizona.edu