Ficha de Anamnese para Shiatsu

Este questionrio tem por finalidade a obteno de informaes gerais sobre a sade do paciente para que possamos conduzir o tratamento
teraputico. Todas as informaes aqui prestadas so de carter estritamente sigiloso. Aps o preenchimento, entregar diretamente ao terapeuta.

I - IDENTIFICAO:
Nome: _______________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ______/______/______ Estado Civil: _____________________ Sexo: ( ) Fem.

( ) Masc.

End. Res.:________________________________________________ Bairro: ______________________________

Cidade: ________________ CEP:_________ - ____ Tel. residencial: ____________ recados:________________
Profisso: ____________________________________ Gosta do que faz? _______________________________
Religio: _____________________________________ praticante? ___________________________________
Estudante?

( ) Sim ( )No

Curso: _____________________________________

J fez algum Tratamento Alternativo?

( ) Sim ( ) No

Qual? ______________________________________

II - HISTRICO MDICO:
Tem Problema Fsico? ( )s ( )n
Tem Doena Crnica? ( )s ( )n
Como sua Presso? ( ) alta ( ) baixa
Toma algum medicamento? ( )s ( )n
Tem vcios?
( )s ( )n ( )lcool ( )Fumo
J submeteu-se cirurgia? ( )s ( )n
Como sua Alimentao?
Seu Intestino Funciona Regularmente? ( )s ( )n
Bebe gua Regularmente (6 Copos/dia)? ( )s ( )n

III - PULSOLOGIA:

IV - Relao entre os Sintomas de Desequilbrio Energtico e os Meridianos:

MERIDIANO
P - PULMES
IG - INTESTINO
GROSSO
E ESTMAGO
BP - BAOPNCREAS
C CORAO
ID - INTESTINO
DELGADO
B BEXIGA
R RINS
CS - CIRCULAOSEXUALIDADE
TA - TRIPLOAQUECEDOR
VB - VESCULA
BILIAR
F FGADO
VG - VASO
GOVERNADOR
VC - VASO DA
CONCEPO

EMOES
Tristeza, Melancolia,
Nostalgia, Mgoa
Tristeza, Melancolia,
Nostalgia, Mgoa
Preocupao

DEFICINCIA
Tosse leve, arrepios.

Dores e enrijecimento nos ombros e

braos, tonteiras e priso de ventre.
Falta de apetite, pernas fracas,
incapacidade de caminhar.
Preocupaes
Avidez por doces, memria fraca,
sonolncia, gases, pernas insensveis.
Angstia, Mgoa,
Depresso ou ansiedade, incapacidade
Amargura
de tomar decises.
Instabilidade,
Dores nas tmporas, nos lados do
Sensibilidade
pescoo, nos ombros e braos.
Medos, Inquietao
Mico freqente e em pequenas
quantidades, dores na coluna vertebral.
Ansiedade, Medo, Pavor
Falta de apetite sexual, tenso na nuca,
fraca determinao, zumbidos.
Problemas Sexuais
Sono agitado cheio de sonhos,
respirao curta, vertigem, diarria.
Assimilao, Distribuio, Dores nas tmporas, sensao geral de
Expulso, Submisso
frio e debilidade.
Irritabilidade, Indeciso
Pouca energia, arrepios, dificuldade em
respirar, fraqueza ao andar.
Raiva, dio, Vontade
Falta de controle das pernas, tonteira,
Reprimida
olhos cansados, atitude agressiva.
Desnimo, Nervosismo
Problemas Urogenitais, Diarria

EXCESSO
Peito congestionado, capacidade
pulmonar reduzida, tosse forte.
Lbios secos e quebradios, rudos no
tubo digestivo e priso de ventre.
Gula, corpo febril, dores na parte
externa das pernas.
Apetite inconstante, corpo pesado,
freqente desejo de repouso.
Os mesmos sintomas e dores no peito,
boca seca e, em certos casos, febre.
Dores em volta das orelhas ou em um
lado da cabea, zumbido nos ouvidos.
Dores nas pernas e na linha da
cintura.
Intensa energia e vontade de
trabalhar, urina escura.
Cabea pesada, dor de cabea e de
estmago, sono leve, cabea febril.
M audio, dores nos membros
superiores, orelhas e ombros.
Sensao de estmago cheio, cabea
pesada, dores nos lados do corpo.
Vontade de chorar, irritao,
incapacidade de para de trabalhar.
Febre, Rigidez, Dor na Coluna

Assimilao, Distribuio, Obesidade, Dor de Garganta,

Expulso, Sexualidade
Impotncia, Fraqueza

Dor Abdominal, Vmito, Problemas

Respiratrios

V - DECLARAO:
Eu,__________________________________ RG:______________, declaro para todos os fins que prestei informaes corretas sobre meu
estado de sade nada omitido no questionrio acima. Estou tambm ciente que em caso de falta ou remarcao de horrio com menos de
24 horas de antecedncia ser acrescido o valor de uma consulta.
So Paulo, _____ de _______________ de 200___

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Assinatura