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FRACTURAS DE LA PELVIS

FRACTURAS DEL ANILLO PELVIANO POR APLASTAMIENTO


Los dos huesos ilacos por delante y los lados, y el sacro por detrs, forman el
anillo pelviano, slido y elstico que ya consideramos.
La fractura por un traumatismo directo aplicado sobre este anillo seo, puede
provocar fracturas que por su sintomatologa, compromiso seo, pronstico y
tratamiento pueden dividirse en cuatro grupos:

Fracturas que no comprometen la integridad del anillo pelviano. Por


ejemplo, fractura aislada del ala ilaca, de una rama pubiana o del isquin.
Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo segmento. Por
ejemplo, fractura del isquion y pubis (del agujero obturador), fractura de
toda un ala ilaca.
Fracturas que comprometen el anillo pelviano en dos o ms segmentos. Por
ejemplo, fracturas de las ramas isquio-pubianas de ambos lados, fractura
de la rama isquio-pubiana y del ala ilaca del mismo lado.
La fractura con hundimiento mayor o menor del ctilo (luxofractura central
de la cadera), por sus especiales condiciones de pronstico y tratamiento,
se considera en un captulo aparte.

Fracturas aisladas que no comprometen el anillo pelviano


Desde el momento que el anillo pelviano conserva su integridad, no puede
producirse una alteracin en su estructura, de modo que no hay problemas de
desplazamiento de segmentos o disyunciones articulares (Figura 41).

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Figura 41. Fracturas estables de la pelvis.


(a)
Arrancamiento
(b)
Arrancamiento
(c)
Fractura
(d)
Fractura
(e) Fractura del sacro distal.

espina
espina

ilaca
ilaca
ala
del

antero-superior.
antero-inferior.
ilaca.
isquin.

As se producen fracturas aisladas, generalmente por traumatismos poco


violentos, en el ala ilaca, rama pubiana o isquitica, etc.
Cuadro clnico

Antecedente de un traumatismo directo, de baja energa.


Sntomas: dolor en el foco seo contundido, intenso y preciso; en las
fracturas del ala ilaca suele haber adems crpito seo, movilidad anormal,
impotencia funcional.

No es infrecuente encontrar meteorismo por inercia intestinal, provocada por


irritacin peritoneal por hemorragia subyacente. El pronstico es bueno y el
tratamiento es de reposo absoluto en cama. La recuperacin es completa dentro
de 30 a 45 das.

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Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo sector


Corresponden a fracturas aisladas del ala ilaca, o de la rama horizontal del pubis
y de la rama isquitica del mismo hueso (agujero obturador).
El anillo pelviano, fracturado en un solo sector, mantiene su estabilidad, y en
general no se produce desplazamiento de los fragmentos.
Las fracturas de este tipo deben ser cuidadosamente examinadas, con
radiografas tcnicamente perfectas. No es raro que se incurra en errores de
diagnstico cuando pasa inadvertida una segunda fractura ilaca o una disyuncin
sacro-ilaca. La existencia de este segundo foco lesional cambia el pronstico y el
tratamiento, desde el momento que implica el riesgo de un desplazamiento del
segmento fracturado. La tomografa axial computada helicoidal se constituye en un
elemento de diagnstico fundamental.
Tambin puede existir como lesin nica, una discreta subluxacin de la
articulacin sacro-ilaca, a veces muy difcil de detectar. Son necesarias
radiografas muy bien centradas y los niveles seos deben ser medidos con
cuidado y exactitud.
El ignorar la existencia de esta lesin, determinar un acentuado desplazamiento
futuro con dolor e incapacidad.
Debe ser sospechada cuando en el examen clnico se encuentra dolor en la
articulacin a la presin directa y en la compresin bicrestal; la compresin del ala
ilaca contra el plano de la cama despierta dolor en la articulacin.
El tratamiento implica reposo absoluto en cama, con compresin bicrestal en
hamaca durante 30 a 45 das; se mantiene el reposo simple por 30 das ms.
La deambulacin est permitida no antes de los 2 a 3 meses.
Fracturas con doble compromiso del anillo pelviano
En las fracturas de este grupo, el anillo pelviano se encuentra fracturado en dos
partes; la doble lesin puede ser muy variada:

Fractura de las ramas isquiopubianas de ambos lados. El macizo de los


cuerpos pubianos queda desprendido del anillo pelviano.
El doble rasgo de fractura compromete las ramas isquio-pubianas de un
lado y el ala ilaca del mismo lado. El complejo de la hemipelvis fracturada
queda desprendido y bajo la accin contracturante de los msculos lumbo-

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ilacos hay ascenso del segmento; la fractura es de muy difcil reduccin y


contensin.
Fractura isquiopubiana de un lado, con disyuncin de la articulacin sacro
ilaca del mismo lado.
Fractura isquiopubiana de un lado con fractura longitudinal del sacro.
Disyuncin del pubis con fractura del ala ilaca o disyuncin sacro-ilaca.
Fractura de las ramas isquio-pubianas de uno o de ambos lados, con
fractura de ambas alas ilacas o disyuncin de ambas articulaciones sacroilacas. Las dos hemipelvis quedan desprendidas, generalmente ascienden
por la accin de los msculos lumbo-ilacos, constituyndose en la ms
grave
de
las
lesiones
pelvianas.
Las fracturas son de muy difcil reduccin e inestables.

Mecanismos de accin
En este tipo de fracturas de doble rasgo, la fuerza traumatizante puede actuar en
dos sentidos diferentes.

Accin lateral: es el caso en que la pelvis es sorprendida por una violenta


compresin, ejercida lateralmente desde la regin ilaca o trocantereana de
un lado contra el otro. La vctima puede estar apoyada de lado contra una
muralla, por ejemplo, y es atropellada por un automvil que la aplasta y
golpea
en
el
lado
opuesto
de
la
pelvis.
El anillo pelviano cede en la zona ms dbil: las ramas isquiopubianas. Si la
violencia del traumatismo es grande, se produce la fractura posterior del
hueso ilaco o la disyuncin sacro ilaca, con desplazamiento del ilaco
hacia el interior de la pelvis y ascenso por accin muscular.
Accin antero-posterior: aqu la pelvis es aplastada de adelante atrs; es
el caso en que el enfermo es sorprendido apoyado de frente contra una
pared y es aplastado por un vehculo en movimiento; o est tendido en el
suelo y as es aplastado por un auto, escombros de un derrumbe o el
desplome
de
una
muralla.
La accin antero-posterior fractura uno o ambos anillos obturadores en sus
ramas isquiopubianas, el hueso ilaco de uno o ambos lados se desplaza
hacia afuera; as es posible la fractura del ala ilaca o la disyuncin sacro
ilaca de uno de los dos lados.

Sntomas
El diagnstico en general es fcil:

Antecedentes de un traumatismo violento con las caractersticas descritas.


Con frecuencia el enfermo presenta signos claros de un estado de shock.
Dolor pelviano intenso, que se intensifica con la presin bicrestal o pubiana.
Es frecuente detectar movilidad anormal del hueso ilaco o crpito seo.
Equmosis inguinal, perineal y escrotal o labios mayores en la mujer.

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Impotencia funcional.
Desnivel entre ambos huesos ilacos, rotacin externa de uno o los dos
miembros inferiores.
Ascenso de uno o los dos miembros inferiores.
En el caso de disyuncin pubiana, es posible detectar la separacin de
ambos huesos con depresin del espacio que los separa.

Pronstico
Es extremadamente grave desde el primer momento:

La lesin fue provocada por un traumatismo de alta energa.


El dolor, la magnitud de la contusin, la extensin de los fragmentos y la
hemorragia hacen de este enfermo un politraumatizado grave.
El tratamiento de las lesiones seas es muy complejo, de larga duracin,
dejando con frecuencia secuelas limitantes.

Tratamiento
El tratamiento definitivo de este tipo de fractura de la pelvis es propio de un
especialista, en un servicio dotado de una muy buena infraestructura asistencial.
El mdico general debe saber resolver los siguientes puntos:

Conocer el tema sobre este tipo de fracturas.


Hacer de inmediato el diagnstico correcto de la fractura y de las posibles
complicaciones creadas por el traumatismo:
a.Shock.
b.Anemiaaguda.
c.Lesinvesico-uretral.
d. Sndrome de abdomen agudo.

Diagnosticada la fractura y corregidas las complicaciones, se debe proceder


a la evacuacin del enfermo a un servicio de la especialidad.

Tratamiento de las fracturas dobles de la pelvis: principios generales.


Objetivo: conseguir la reduccin de los desplazamientos lateral y axial del
segmento ilaco fracturado. Puede lograrse con mtodos ortopdicos, fijadores
externos, o ciruga abierta.
Reduccin del desplazamiento lateral: sea por fracturas isquiopubianas y del
ala ilaca o disyuncin sacro-ilaca, se consigue la reduccin con suspensin en
hamaca que genera una compresin bicrestal; menos usado entre nosotros es la

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compresin por posicin lateral, segn el mtodo de Watson Jones, que va


seguida de yeso pelvipdico.
La suspensin en hamaca va centrando hacia el eje axial el o los huesos ilacos
desplazados; se controla peridicamente con radiografas tomadas con el enfermo
en su hamaca. Conseguida la reduccin, se mantiene por lapso de 1 a 2 meses.
Se va retirando en forma paulatina, siempre bajo control radiogrfico. Se permite
levantar al enfermo y caminar no antes de los 90 das. Mientras ello ocurre, el
enfermo debe ser mantenido en un activo plan de rehabilitacin muscular y
articular.
Reduccin del ascenso de la hemipelvis fracturada: sea que el enfermo
permanezca en hamaca o sobre el plano de la cama, se instala traccin continua
transesqueltica, supra-condlea con 5, 6, 8 ms kilos de peso; se establece
control radiogrfico peridico. Conseguida la reduccin, se mantiene la traccin
por 45 a 60 das. Posteriormente se retira y se permite la levantada y luego la
deambulacin, no antes de 90 das, segn la evolucin clnica y radiogrfica.
Actualmente se preconiza el uso de fijadores externos para la inmovilizacin de
fracturas inestables de pelvis, lo que permite una mejor rehabilitacin del enfermo,
manejo adecuado de enfermera, movilizacin en cama, y se ha visto claramente
que disminuye la cuanta del sangramiento pelviano.
Tratamiento quirrgico de la fractura pelviana: es absolutamente excepcional y
reservado para situaciones extremas.
Extenso rasgo de fractura que comprometa el piln isquitico o pubiano o ambos a
la vez, con gran separacin de los fragmentos y extenso compromiso de la
cavidad cotilodea, de modo que, por este hecho, la articulacin de la cadera
queda despedazada.
La reduccin quirrgica de los fragmentos y su estabilizacin persiguen el objetivo
de restaurar en la mejor forma posible la anatoma cotilodea, y esperar as que el
deterioro articular sea aminorado; que la artrosis degenerativa se desarrolle lo ms
tardamente posible e idealmente sea bien tolerada en el curso de los aos. A
pesar de todo, el pronstico es grave en cuanto a que la funcin articular futura
quedar comprometida y generalmente todo habr de terminar con una artrodesis
de la cadera o una prtesis articular.
Debe considerarse que hay dos premisas esenciales para autorizar la operacin:

Debe ser realizada en forma precoz. Generalmente la fractura no reducida


despus de la primera semana es irreductible por cualquier intervencin y
no procede realizar el intento.

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La intervencin es de una tcnica difcil, de formidable magnitud, alto riesgo


quirrgico, de modo que debe quedar reservada a cirujanos de alta
experiencia en este tipo de ciruga.

Complicaciones de las fracturas graves de pelvis


El mdico que enfrenta una fractura pelviana, sobre todo con desplazamiento
isquiopubiano hacia el interior de la excavacin plvica (traumatismo anteroposterior), o con grave lesin ilaca, con doble rasgo y desplazamiento de
fragmentos, debe contemplar la posible existencia de tres complicaciones:

Shock
Lesin vsico-uretral.
Pseudo-abdomen agudo.

Las dos ltimas son muy propias de la fractura de pelvis; deben ser reconocidas y
debe haber de parte del mdico una actitud teraputica inmediata.
Shock
Es producido por la magnitud del traumatismo, el dolor y la hemorragia pelviana,
que puede ser apreciable. Por esta circunstancia, el fracturado pelviano debe ser
considerado dentro de la categora del politraumatizado y para con l deber
haber un diagnstico muy rpido y un plan teraputico propio de este tipo de
enfermos.
Lesin vsico-uretral
Todo enfermo que ha sufrido una fractura pelviana con doble rasgo, con
desplazamiento de fragmentos (isquiopubiano e iliopubiano), debe hacer
sospechar de inmediato una lesin uretro-vesical. El mdico debe desplegar todo
su conocimiento y astucia clnica para establecer un diagnstico correcto e
inmediato.
Diagnstico: debe seguir las siguientes etapas:
1. Averiguar cunto tiempo hace que orin por ltima vez.
2. Invitar al enfermo a orinar: si la orina fluye fcilmente y es lmpida, es casi
seguro que no hay lesin uretro-vesical.
3. El enfermo no orina:
o Puede ser que no haya orina en la vejiga porque recin haba
orinado.
o Puede haber un espasmo esfinteriano por dolor.

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o Puede haber realmente una lesin vsico-uretral.
4. Se pasa una sonda semi-rgida, con mucho cuidado y delicadeza.
o La sonda pasa fcilmente y extrae orina normal. No hay lesin
vsico-uretral.
o La sonda no extrae orina; ello puede ser debido a dos causas:
a. No hay orina en la vejiga porque recin haba orinado.
b. Ruptura vesical.

La diferenciacin entre ambos casos es trascendental: se inyectan 100 a 200 cc


de suero fisiolgico teido con azul de metileno; enseguida se trata de recuperar
por aspiracin el lquido inyectado:

Si se recupera, no hay lesin vesical.


Si no se recupera, debe interpretarse como que la vejiga est rota.

Puede ocurrir que la sonda pase a travs de la uretra, pero no est pasando a la
vejiga: se ha deslizado por una falsa va (uretra seccionada). Es fcil palpar bajo la
piel del perin, como la sonda se va enrollando a medida que se va introduciendo
por la uretra; adems puede escurrir por la sonda sangre roja, producida por el
hematoma peri-uretral.
Si se observa la sangre extrada y depositada en un rin, se puede identificar
gotitas de grasa flotando sobre la superficie; corresponde a un signo indudable de
fractura pelviana.
Exmenes complementarios: si las circunstancias lo permiten, sea porque hay
un buen dominio tcnico o porque la infraestructura hospitalaria es excelente,
puede realizarse cistografa, tomografa axial computada.
Son exmenes de elevado rendimiento diagnstico.
La sospecha bien fundamentada de lesin vsico-uretral obliga a tomar una
actitud inmediata.

Traslado urgente a un servicio de urologa.


Si el traslado no es posible:
a. Micro talla vesical (puncin suprapbica con aguja gruesa);
aspiracin
continua.
Condicin importante es que haya globo vesical. El que la vejiga est
vaca, implica el grave riesgo que la aguja puncione el intestino, al no
encontrar la vejiga por encima del pubis.
b. Talla vesical (cistostoma suprapbica) que permite:
1. Control visual de la lesin vesical.
2. Sutura de la perforacin.
3. Intento de pasar sonda uretral de vejiga a uretra.

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4. Dejar sonda de drenaje, suprapbica.


5. El traslado es imperativo.
Sndrome de pseudo-abdomen agudo
En el enfermo con una grave fractura pelviana, se genera casi sin excepcin una
hemorragia que puede ser de gran magnitud, originada por la lesin sea misma o
por ruptura de vasos arteriales y venosos importantes. La hemorragia se acumula
en el espacio pelvi rectal, que es capaz de aceptar un gran volumen hemtico que
puede alcanzar a 1, 2 ms litros (shock hipovolmico).
La sangre all acumulada infiltra el tejido celular sub-peritoneal, y diseca
progresivamente la hoja peritoneal visceral que tapiza la vejiga, recto, sigmoides, o
bien la hoja parietal que tapiza las paredes laterales de la pelvis o del abdomen,
llegando en ocasiones hasta alcanzar los hilios renales y cicatriz umbilical.
El traumatismo peritoneal que significa la diseccin por el hematoma y la accin
irritante de la hemoglobina sobre el peritoneo, genera un proceso inflamatorio que
se manifiesta con una reaccin peritoneal extremadamente intensa, que determina
un cuadro idntico al de una peritonitis sptica y del cual es muy difcil establecer
el diagnstico diferencial.
Diagnstico: Observacin permanente, cada 15 a 20 minutos realizada
personalmente por el mdico:

Estado general.
Pulso.
Respiraciones.
Temperatura.
Presin darterial.
Estado del abdomen.
Evolucin de los signos de irritacin peritoneal.
Existencia de vmitos.
Ruidos hidroareos.

Los datos se llevan por escrito y el control debe ser realizado por el mismo
mdico.
Si la lesin corresponde a un ruptura de vscera hueca (peritonitis) o maciza
(hgado, bazo), todos los parmetros indicados se van agravando en el curso de
las horas. Si el sndrome abdominal corresponde slo a una irritacin peritoneal
por hematoma, los parmetros se van normalizando en el curso de los controles.
Otros exmenes posibles de realizar:

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Radiografa de abdomen simple, con el enfermo de pie: muestra aire libre


entre hgado y diafragma.
Puncin en fosa ilaca izquierda. Se puede obtener sangre libre
(hemoperitoneo) o contenido intestinal (ruptura de intestino).
Tomografa axial computada.
Ecografa abdominal.

A pesar de todo, el diagnstico suele ser tan difcil, que cirujanos de amplia
experiencia han cometido el error de diagnstico entre ambas lesiones.
Por ltimo, si las circunstancias imperantes, la evolucin incierta, etc., no logran
dilucidar el diagnstico, se est autorizado a realizar una laparotoma exploradora.

Atentamente

DR. GUIDO CABRERA LEIVA


Traumatologa y ortopedia
Ciruga Reconstructiva Extremidad Superior
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gcabrera@pacificms.net

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