No Responden : ................

ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS PADA LANSIA DENGAN MASALAH

KESEHATAN DIABETES MELITUS DI RW 03 KELURAHAN KOTA LAMA KECAMATAN
KEDUNG KANDANG

A DATA UMUM
1) Nama

.......................................

2) Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

3) Umur

50-55 th

55-65 th

65 th

4) Pendidikan

SD

SMP

SMA

PT

Tidak Sekolah

Pedagang

Pensiunan TNI/POLRI

Buruh

PNS

5) Pekerjaan

Lain-lain (......................................................)
6) Jaminan Kesehatan

BPJS

Umum

B. RIWAYAT KESEHATAN
1) Sejak kapan bapak/ ibu terdiagnosa menderita DM:
Kurang dari 6 bulan yang lalu
Lebih dari 6 bulan yang lalu
2) Waktu Mulai Berobat : ..................................................
3) Cara bepergian ke fasilitas kesehatan:
Diantar
Pergi sendiri
4) Hasil pemeriksaan gula darah terakhir, isi salah satu yang diketahui:
Gula darah sewaktu : ...............
Gula darah puasa : ...............
Gula darah habis puasa :...............
5) Berat Badan :............... Tinggi Badan: .................
6) Dimana Bapak/ ibu mengambil obat atau memeriksa kesehatan:
Posyandu
Puskesmas
Rumah sakit
Praktik Perawat
Praktik Bidan
Praktik Dokter
Alternatif
Lain-lain sebutkan ..............
7) Apakah obat diberikan secara gratis.
Ya
Tidak
8) Darimana Bapak/ ibu memperoleh informasi tentang penyakit DM:
Teman / keluarga
Televisi
Koran/ Majalah
Petugas Kesehatan
Lain-lain, sebutkan ..
9) Apakah di dalam keluarga bapak/ ibu ada yang mengalami penyakit yang sama:
Tidak ada
Ada, sebutkan ..........................
10) Keluhan yang bapak/ ibu rasakan saat ini atau yang pernah dirasakan:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
11) Kegiatan yang bapak/ ibu ikuti di masyarakat:
Tidak ada
Pengajian

Arisan

 Lain lain, sebutkan......

12) Aktivitas apa yang bapak/ ibu lakukan saat mengisi waktu luang di rumah:
Memasak
Membaca
Menonton TV
Tidur
Lain lain, sebutkan
13) Menurut Bapak/Ibu, siapakah yang memberikan dukungan yang positif pada diri
Bapak/Ibu/ Sebutkan menurut urutan paling berpengaruh.
1. ...........................................................
2. ...........................................................
3. ...........................................................
4. ...........................................................
Genogram

C. Masalah Kesehatan Diabetes Melitus

Angket di bawah ini bertujuan untuk menggali hal-hal yang anda ketahui mengenai
perilaku yang sehat dalam keluarga. Bacalah pernyataan secara teliti dan isilah dengan
menggunakan tanda checklist () pada kolom YA atau TIDAK sesuai dengan yang anda
pahami.
Pengetahuan
No

Pernyataan

Seseorang dikatakan menderita kencing manis jika kadar jumlah gula darah
sewaktu diatas 200 mg/ dL.

Ya

Tidak

2
3
4
5
6

Penyakit kencing manis disebabkan oleh keturunan dalam keluarga.

Penyakit kencing manis dapat disebabkan oleh pola makan yang tidak sehat.
Penyakit kencing manis dapat disebabkan oleh kurang aktivitas.
Stres/ banyak pikiran dapat menyebabkan naiknya kadar gula darah
Banyak makan/ minum minuman yang mengandung gula dan karbohidrat

seperti minuman manis, dapat menyebabkan penyakit kencing manis

Penyakit kencing manis juga disebabkan karena kurang atau tidak adanya

hormon insulin
Penderita kencing manis biasanya mengalami sering buang air kecil, sering

9
10

merasa haus, dan sering merasa lapar.

Penderita kencing manis biasanya mengalami penurunan berat badan.
Penderita kencing manis biasanya juga mengalami lemes, sering kesemutan

11
12

pada jari tangan dan kaki, gatal-gatal.

Jika mengalami luka, penderita kencing manis akan sulit untuk sembuh.
Komplikasi yang dapat terjadi pada orang yang mengalami kencing manis
yang tidak dirawat dengan baik adalah gangguan pada jantung, ginjal, mata,

13

dan lain-lain.
Peningkatan kadar gula darah yang meningkat tiba-tiba dapat mengakibatkan

14

keadaan koma
Perawatan yang perlu dilakukan pada orang yang mengalami kencing manis

15

adalah pengaturan pola makan, berolahraga, dan minum obat secara teratur.
Tujuan penatalaksanaan penyakit kencing manis adalah menstabilkan kadar

16

gula darah dan mencegah komplikasi kronis

Jika terjadi hipoglikemik yaitu penderita kencing manis merasakan gemetar,
berkeringat dingin, mata berkunang-kunang dan rasa perih di ulu hati maka

17

sebaiknya minum satu gelas the manis

Diet penderita kencing manis dengan diet makanan biasa, perbedaannya
penggunaan karbohidrat (makanan pokok diatur) dan jumlah makanan sehari

18

serta pembagiannya perlu diatur dengan baik

Olahraga harus ditangguhkan jika kadar gula darah sangat tinggi
Jumlah

Sikap
Angket di bawah ini bertujuan untuk mengetahui pendapat dan keyakinan anda mengenai
perilaku yang sehat dalam keluarga. Bacalah pernyataan secara teliti dan isilah dengan
menggunakan tanda checklist () pada kolom yang tersedia sesuai dengan yang anda yakini.
SS

= Sangat Setuju, jika anda merasa pernyataan tersebut benar-benar sangat sesuai
dengan yang anda pikirkan dan yakini.

= Setuju, jika anda merasa pernyataan tersebut cukup sesuai dengan yang anda
pikirkan dan yakini

TS

= Tidak Setuju, jika anda merasa pernyataan tersebut tidak sesuai dengan yang anda
pikirkan dan yakini

STS

= Sangat Tidak Setuju, jika anda merasa pernyataan tersebut benar-benar sangat tidak
sesuai dengan yang anda pikirkan dan yakini

No

Pernyataan

Sangat

setuju

Tidak

Sangat

Setuju

1
2

3
4

6
7
8

10
11

12
13
14
15
16

Setuju

Tidak
Setuju

Menurut bapak/ ibu, olahraga penting dan harus

dilakukan oleh penderita kencing manis
Menurut bapak/ ibu, penderita kencing manis harus
selalu menggunakan alas kaki (sandal/sepatu) saat
berjalan
Menurut bapak/ ibu, kebiasaan merokok harus dihindari
oleh penderita kencing manis
Menurut bapak/ ibu, manfaat olah raga pada penderita
kencing manis adalah dapat mengendalikan gula darah
dan mengontrol berat badan
Menurut bapak/ ibu, makan obat secara tepat waktu
dapat membantu mengendalikan gula darah pada
penderita kencing manis
Menurut bapak/ ibu, perawatan kaki penting dilakukan
untuk mencegah luka pada kaki penderita kencing manis
Menurut bapak/ ibu, penderita kencing manis harus
mengontrol berat badannya
Menurut bapak/ ibu, penderita kencing manis harus
mengatur pola makannya agar gula darah terkontrol dan
berat badan terjaga
Menurut bapak/ ibu, penderita kencing manis sebaiknya
mengurangi makan yang manis-manis, dan
memperbanyak makan sayur.
Menurut bapak/ ibu, penderita kencing manis harus
memeriksakan gula darahnya secara rutin
Menurut bapak/ ibu, rekreasi keluarga setelah
beraktivitas rutin dapat memulihkan kondisi tubuh dan
menambah keakraban.
Menurut bapak/ ibu, tidur siang minimal 30-60 menit
diperlukan oleh lansia.
Menurut bapak/ ibu, kebutuhan tidur seseorang tidak
ditentukan oleh lamanya waktu tidur dan lelapnya tidur.
Menurut bapak/ ibu, sebaiknya waktu luang digunakan
untuk tidur saja agar kesehatan tetap terjaga.
Menurut bapak/ibu, kesulitan tidur di malam hari akan
mengganggu kesehatan.
Menurut bapak/ibu, kebiasaan minum kopi setiap hari
sebaiknya tidak dilakukan oleh penderita kencing manis
karena dapat mengganggu kesehatan
Jumlah

Keterampilan
Angket di bawah ini bertujuan untuk mengetahui pendapat dan keyakinan anda
mengenai perilaku yang sehat dalam keluarga. Bacalah pernyataan secara teliti dan isilah
dengan menggunakan tanda checklist () pada kolom yang tersedia sesuai dengan yang anda
yakini.
SL

= Selalu, jika anda merasa pernyataan tersebut benar-benar menjadi kebiasaan yang
rutin dilakukan dalam keluarga anda (jika setiap hari dilakukan)

SR

= Sering, jika anda merasa pernyataan tersebut merupakan kebiasaan yang cukup rutin
dilakukan dalam keluarga anda (jika lebih dari 2 kali seminggu dilakukan).

JR

= Jarang, jika anda merasa pernyataan tersebut merupakan kebiasaan yang tidak rutin
dilakukan dalam keluarga anda (jika hanya 1 kali dalam seminggu dilakukan).

TP

= Tidak pernah, jika anda merasa pernyataan tersebut merupakan kebiasaan yang tidak
pernah sama sekali dilakukan dalam keluarga anda (tidak pernah dilakukan).
Sangat
Setuju

No

Pernyataan

Saya mengkonsumsi gula lebih dari 8 sendok teh setiap

hari.
Saya mempunyai kebiasaan mengemil makanan yang
manis-manis.
Saya memakan gorengan setiap hari.
Saya mengkonsumsi sayuran paling kurang 1 mangkuk
setiap hari
Saya mengatur jenis makanan dan jumlah makanan/diet
Saya mengatur waktu makan dan makan selingan
Saya mengkonsumsi kabohidrat kompleks (nasi, lontong,
ketan, jagung, ubi, singkong, talas, kentang, sagu, mie,
bihun, makaroni, roti dan tepung-tepungan) dibatasi
Saya ,mengkonsumsi makanan cukup protein, vitamin
dan mineral
Saya membawa persediaan permen untuk mengatasi
hipoglikemik
Saya melakukan olahraga ringan, misalnya: jalan kaki,
joging, senam, bersepeda
Saya berolahraga paling sedikit 3 kali dalam seminggu
Saya minum obat anti diabetes/ insulin secara teratur
serta
mengkonsumsi
obat
hipoglikemik
sesuai
peresepan.
Saya melakukan pemeriksaan gula darah secara rutin.
Saya cukup minum setiap harinya minimal 2 liter
Saya membiasakan menggunakan alas kaki di dalam
dan di luar rumah
Saya memeriksa kaki termasuk sela-sela jari kai setiap
hari untuk menemukan lecet atau luka secara dini
Saya mencuci kaki setiap hari dengan air hangat dan
sabun serta menggunakan cream atau lotion pelembut
kaki bila kulit kaki kering dan pecah-pecah kecuali selasela kaki dengan tujuan untuk mencegah perlukaan/
cidera pada kaki saya.
Saya melakukan latihan kaki
Saya beristirahat/ tidur antara 6-7 jam perhari.
Saya lebih banyak duduk dalam keseharian saya.
Saya mengurangi atau menghindari konsumsi rokok

2
3
4
5
6
7

8
9
10
11
12

13
14
15
16
17

18
19
20
21

Jumlah

D. Format pemeriksaan fisik untuk penderita DM

No

Sistem

TTV
TB
BB

Gula darah

Kepala

Hasil Pemeriksaan

setuju

Tidak
Setuju

Sangat
Tidak
Setuju

Mata

Telinga

Hidung

Mulut

Leher

Dada

10

Abdomen

11

Ekstremitas atas

12

Ekstremitas bawah

13

Kulit

14

Lain-lain

Kesimpulan