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Cumin epitaxis
Epistaxis
Daniel B. Simmental
Nick S. Jones
Puntos clave
La epistaxis es la emergencia ms comn otorrinolaringolgica.
La etiologa ms frecuente de epistaxis es idioptica, seguidas por los
tumores primarios y las causas traumticas o iatrognicas.
La gestin va de reanimacin, a travs de la visualizacin, y la cauterizacin,
taponamiento nasal, y la ciruga (ya sea endoscpica o
externa), la embolizacin.
Ramas terminales de las arterias cartidas internas y externas proporcionan
la mucosa de la cavidad nasal, con anastomosis frecuentes
entre estos sistemas.
Existen varias anastomosis en el lado ipsilateral entre los sistemas cartidas
internas y externas, as como cruce a la
lado contralateral.
La filosofa de gestin para la epistaxis es: (1) establecer el sitio de sangrado,
(2) detener la hemorragia, y (3) tratar la causa.
La mayora de las hemorragias posteriores idiopticas son de tabique,
generalmente de la rama septal de la arteria esfenopalatina.
endoscpicos trata de diatermia bipolar mayora de los casos de epistaxis.
Si un punto de sangrado no se puede encontrar, a ser posible de la nariz est
lleno de un agente hemosttico absorbible que produce mucosa mnima
traumatismo.
Ligadura de las arterias esfenopalatina endoscpica (Espal) ha sustituido a la
necesidad de tapones nasales posteriores, excepto en caso de emergencia
situacin para controlar el sangrado profuso.
El patrn de ramificacin de la arteria esfenopalatina es complejo-ms
comnmente hay dos o tres ramas medial a la
cresta etmoidal, a veces incluso ms.
epistaxis posterior persistente puede ser controlado por la embolizacin
percutnea de arterias de sangrado.
La epistaxis es la emergencia otorrinolaringolgica frecuente, que afecta hasta
a
60% de la poblacin en sus tiempos de vida, con 6% de los casos que
requieran
atencin.1 mdica Se ha estimado que las hemorragias nasales afectan a 108
por
100.000 habitantes por ao.2 En Inglaterra y Gales un promedio de 10,2
por 100.000 pacientes con hemorragia nasal son admitidos, para una estancia
media
de 2,9 das, en un periodo3 de 3 meses; y en los Estados Unidos el 17 por

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100 000 o el 6% de los pacientes con hemorragia nasal son admitted.4 Hay
picos de incidencia para los pacientes tanto menores de 10 aos o
mayores de 40 aos.4-6 La etiologa de la epistaxis en la mayora de los
pacientes es idioptica, 7 seguidos en frecuencia por las neoplasias primarias y
causas traumticas o iatrognicas.
Las decisiones sobre la intervencin teraputica ptima y el momento
a menudo se hacen sobre una base ad hoc, y la mayora de las unidades no
tienen un protocolo
(algoritmo sistemtica) para el tratamiento de la epistaxis, 8 a pesar
un protocolo publicado 2005 dirigida a doctors.9 jnior Sin embargo, este
protocolo no contiene el momento de la intervencin quirrgica. la
la gestin de un paciente con epistaxis va desde la reanimacin,
a travs de la visualizacin directa y la cauterizacin, taponamiento nasal, y la
ciruga
(tanto endoscpica y externa) de la embolizacin.
anatoma vascular
La cavidad nasal es muy vascular. Ramas terminales del exterior
y las arterias cartidas internas proporcionan la mucosa de la cavidad nasal
con anastomosis frecuentes entre estos sistemas (Fig. 45-1). la
tabique nasal anterior es el sitio de un plexo de vasos llamado Little o
rea de Kiesselbach, que es suministrada por ambos sistemas.
Las ramas terminales de la arteria cartida externa que suministran
la cavidad nasal son la arteria facial y la arteria maxilar interna.
La arteria facial suministra la arteria labial superior, que entra en el
nariz y los suministros del tabique nasal anterior. El maxilar interna
cursos arteria dentro de la fosa pterigopalatina y termina en el
esfenopalatina, palatina descendente, faringe, infraorbitario, y posterior
arterias alveolares superiores. La ramificacin del esfenopalatina
arteria cuando entra en la cavidad nasal es un punto clave en la comprensin
de la gestin de las hemorragias nasales posteriores. El esfenopalatina
arteria entra en la cavidad nasal a travs de los agujero esfenopalatino y
a continuacin, se divide en Conchal (posterolateral) y septal (posteriormedial)
branches.10, 11 El descendiente cursos arteria palatina a travs
el conducto palatino mayor y se convierte en la arteria palatina mayor,
entrando
la nariz a travs del foramen incisivo, donde abastece el anterior
tabique inferior y anastomosis con ramas mediales del esfenopalatina
arteria. Es importante destacar que, la arteria vidiano tiene una anastomosis
significativa
entre la arteria cartida interna y una rama de la
arteria esfenopalatino y por lo tanto con el sistema de la cartida externa
(Fig. 45-2).
La arteria cartida interna suministra la mucosa nasal a travs de la etmoidal

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ramas de la arteria oftlmica. La arteria oftlmica es la
primera rama de la arteria cartida interna. El etmoidal posterior
arteria pasa por el canal etmoidal posterior a la anterior
fosa craneal y se divide en lateral y medial branchesThe arteria cartida
interna suministra la mucosa nasal a travs de la etmoidal
ramas de la arteria oftlmica. La arteria oftlmica es la
primera rama de la arteria cartida interna. El etmoidal posterior
arteria pasa por el canal etmoidal posterior a la anterior
fosa craneal y se divide en ramas lateral y medial, el suministro de la
parte superior del tabique posterior y la pared lateral nasal. El anterior
arteria etmoidal entra en la cavidad nasal a travs de la etmoidal anteriorcanal
y pasa anteromedialmente a la zona de la base anterior del crneo
(Fig. 45-3). Donde cruza el techo etmoidal anterior hasta llegar a la
fvea etmoidal y la placa cribiforme, una rama nasal suministra la
parte superior anterior del septo (fig. 45-4) y su otra ramala menngea anterior arteria entra intracraneal.
Un aspecto fundamental de la comprensin de la vascular
anatoma y su importancia para la epistaxis es el hecho de que varios
anastomosis
en el lado ipsilateral entre la cartida interna y externa
existen sistemas, as como de cruce con el lado contralateral. los ricos
anastomosis subyacen a la importancia de una estrategia para hacer frente a
los ms
sitio distal de cualquier hemorragia (Figura 45-5).
El orificio del seno maxilar sirve como la lnea divisoria entre
"Antero" y epistaxis "posterior". Hemorragia anterior es por lo general ms fcil
Por lo tanto, para acceder y es menos peligroso. Posterior epistaxis es ms
difcil de tratar porque la visualizacin es ms difcil y la sangre isoften
ingestin, lo que hace ms difcil evaluar la cantidad de
prdida de sangre.
El trmino "sangrado posterior" se utiliza muy a menudo incorrectamente a
sangrado etiqueta que no se puede visualizar con una lmpara de cabeza. Se
trasluce
en muchos casos que el examen endoscpico muestra el sangrado sea
situado en alto en el tabique.
administracin
Evaluacin Inicial
La cantidad de prdida de sangre debe ser estimado (el mdico debe
preguntar acerca de si el paciente ha perdido lo suficiente como para empapar
un pauelo,
una toalla facial, o una toalla; el ltimo indicara una prdida significativa), y
durante qu perodo (un sangrado menor regular puede causar anemia). Una
clnica

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evaluacin del estado cardiaco del paciente y el volumen sanguneo circulante
debe incluir la bsqueda para ver si el paciente est plida, sudor, o bien,
o tiene taquicardia; cualquiera de estos hallazgos indicaran significativa
hipovolemia. Una reduccin de la presin arterial es a menudo un signo tardo,
particularmente
en los jvenes, que pueden mantener la presin arterial hasta que el
volumen circulatorio es crtico.
La obtencin de un acceso intravenoso, revisando y corrigiendo cualquier
anormalidades de la coagulacin, y la extraccin de sangre para el "grupo y
guardar" y / o
pruebas cruzadas puede ser requerida. En nuestros pacientes de la unidad que
ingresaron a travs de la
servicio de urgencias puede ser "la va rpida" para la unidad de emergencia
otorhinolaryngo-lgica si es estable (cuadro 45-1). Esta prctica ayuda a evitar
taponamiento nasal innecesaria y contraproducente en la emergencia
departamento as como la transferencia de los pacientes antes de que sean lo
suficientemente ajuste a
viajar.
Primeros auxilios incluyen pidiendo al paciente que aplique firme constante
presin sobre la (no sea) parte inferior de la nariz durante 20 minutos y
a inclinarse hacia adelante con la boca abierta sobre un recipiente para que
ms sangre
prdida puede estimarse. De lo contrario, postnasally goteando sangre ser
Trag saliva, y la siguiente seal de advertencia de prdida grave podra haber
varios
cien mililitros de sangre que vomit.
Es importante establecer tanto el sitio y la causa (Recuadro 45-2;
Las Figs. 45-6 a 45-12) de la hemorragia. La filosofa de este enfoque puede
resumirse como sigue:
1. Establecer el sitio del sangrado.
2. Detenga el sangrado.
3. Tratar la causa.
El clnico debe recordar que la epistaxis es frecuentemente idioptica
pero puede ser una manifestacin de una posible patologa subyacente
(ver fig. 45-12). Su paciente debe someterse a una investigacin ms
de acuerdo con la historia. Criterios para el Departamento de Emergencia
"FastSeguimiento "de un paciente con epistaxis a una
otorrinolaringlogo
1. El paciente se encuentra hemodinmicamente estable y no muestra clnica
signos secundarios a la hipoperfusin (cardaca / o respiratoria
disminucin de la puntuacin en la escala de coma de Glasgow).
2. El paciente no tiene ningn comorbilidades mdicas graves
que hara la transferencia a una clnica de otorrinolaringologa o

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la sala inseguro.
3. Para un paciente en el que el sangrado es distinto de menor importancia, un
de muestras de sangre que se ha recogido y enviado por completo
hemograma, la coagulacin de la pantalla, y "grupo y guardar", y un
infusin intravenosa se ha iniciado.
4. Presin digital en cartlagos alares y el tabique del paciente
se ha utilizado durante al menos 20 causas seleccionadas-minutes.Etiology de
Epistaxis
Causas locales
Idioptica espontnea
Trauma:
nariz de la cosecha
cuerpo extrao
Oxgeno nasal y presin positiva continua en la va area
fractura nasal
Inflamatoria / infecciosa:
Rinosinusitis fro, viral comn
rinosinusitis alrgica
rinosinusitis bacteriana
Enfermedades granulomatosas (granulomatosis de Wegener
[Higo. 45-6], sarcoidosis, tuberculosis)
Irritantes ambientales (consumo de cigarrillos, productos qumicos,
contaminacin, altitud)
-Postoperatorio iatrognica:
La ciruga nasal (Fig. 45-7)
Neoplasma primario:
Hemangioma del tabique, cornetes
Hemangiopericytoma
papiloma nasal
Granuloma pigeno (Fig. 45-8)
Angiofibroma (Fig. 45-9)
Carcinoma y otros tumores malignos nasales (Fig. 45-10)
estructural:
Deformidad del tabique, espuelas
Perforacin septal (fig. 45-11)
Drogas:
Esteroides nasales tpicos
El abuso de cocana (Fig. 45-12)
sustancias ocupacionales
Trastornos generales, causas sistmicas
Hipertensin (no ms comn, pero ms problemtico)
arteriosclerosis
Deficiencias de plaquetas, la disfuncin; coagulopatas (por ejemplo, warfarina,

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enfermedad del hgado)
Leucemia, enfermedad de von Willebrand
La telangiectasia hemorrgica hereditaria
Insuficiencia en rganos (hgado, rinFaro Examen bajo anestesia localResumen inicial
La clave para controlar la mayora de las epistaxis es encontrar el sitio del
sangrado,
y aunque la cauterizacin qumica con nitrato de plata se puede utilizar, bipolar
diatermia es ms eficaz para detener el sangrado. Proteccin contra
contaminacin de la sangre es importante. Un delantal de plstico para ambas
partes es
tiles con el fin de evitar las manchas de la ropa y proteccin para los ojos es
aconsejable
Si hay sangrado activo debido a que algunos pacientes tienen un reflejo de
soplar cualquier lquido que gotea en el labio superior, que puede crear un
aerosol sangrienta. Una vez que los cogulos se han aspirado, la va area
nasal
debe ser inspeccionado, inicialmente con un faro y, a continuacin, si el
sangrado
punto no puede ser localizado, con un endoscopio.
Epistaxis en nios
Los nios pequeos suelen sangrar de un vaso justo dentro de la nariz en la
unin mucocutnea en el tabique, y la hemorragia invariablemente
detiene espontneamente. En los nios con epistaxis en los que no destacados
Figura 45-9. Vista endoscpica de un angiofibroma ocluir la derecha
cavidad nasal y coana.
Figura 45-10. El carcinoma de clulas escamosas de la cavidad nasal derecha
con origen
del tabique y la oclusin de la hendidura olfativa y medianos
meato.
Figura 45-11. Perforacin septal causar epistaxis y formacin de costras.
Figura 45-12. Epistaxis perforacin total del tabique y que causan la formacin
de costras
en un paciente con abuso de cocana.
buque se puede ver, la aplicacin local regular de una crema puede ayudar, 12
pero la vaselina (Vaseline) el nico que hace not.13 Una Colaboracin Cochrane
anlisis sistemtico de la eficacia de los tratamientos tpicos para idioptica
epistaxis en nios llegaron a la conclusin de que el mejor tratamiento todava
debe
ser defined.14 Hasta un 5% a un 10% de los nios con hemorragias nasales
recurrentes
pueden haber diagnosticado enfermedad15 de von Willebrand, 16 nios

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que tienen leucemia o estn bajo tratamiento de quimioterapia a menudo
tienen
epistaxis asociados con trombocitopenia. Los nios mayores, adolescentes,
y los adultos a menudo sangran desde el rea de Little o un espoln maxilar.
Epistaxis en Adultos
El extremo caudal del septum, donde varias ramas de la externa
y anastomosis cartida interna en el rea de Little o plexo de Kiesselbach,
es el sitio ms comn de sangrado en adults.17 Con menor frecuencia el
sangrado,
viene de ms atrs en el tabique, y una desviacin septal
puede hacer que sea difcil de visualizar (Fig. 45-13). Algunos pacientes con
La rinitis alrgica estacional se quejan de ms hemorragias nasales en la fiebre
del heno
temporada, y los esteroides nasales tpicos agravar la hemorragia en
aproximadamente
4% de los usuarios. Muchas personas creen que una hemorragia nasal significa
un
Liberacin de presin y puede anunciar un derrame cerebral, y es importante
para la
clnico para abordar estas preocupaciones para el paciente. Aunque muchos
los pacientes se encuentran para ser hipertenso durante hemorragias nasales,
pocos quedan pronto seguimiento. La asociacin entre la hipertensin y la
epistaxis es
disputed.18 informan Muchos clnicos que la hipertensin no est relacionado
con
nosebleed.19-21 Sin embargo, las hemorragias nasales en pacientes con
hipertensin
son ms propensos a conducir a la admisin y que se asocia con
comorbidity.22
Los trastornos hemorrgicos pueden manifestarse de novo como hemorragias
nasales, aunque
esta situacin es poco frecuente. Una variedad de frmacos se ha relacionado
con la epistaxis,
warfarina ser uno de los ms common.3, 23 Casi un tercio de los pacientes
admitido con epistaxis que estaban tomando warfarina tenan una organizacin
internacional
relacin normalizada (INR) valor por encima del lmite superior de la
teraputica
range.24 La necesidad de revertir la anticoagulacin es incierto, siempre y
cuando la
Valor de INR est dentro del range.25 teraputica En excesivamente
anticoagulado
pacientes, plasma fresco congelado, extractos de factor de coagulacin, y
vitamina K

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ayudar. La vitamina K tiene ms de 6 horas de trabajo, sin embargo, y puede
retrasar la anticoagulacin durante 7 das despus de iniciar la warfarina. Si el
INR
valor es mayor que 4, la warfarina se debe parar, y fresco congelado
given.23 plasma extractos de factor de coagulacin deben administrarse con
extrema
precaucin debido al riesgo de complicaciones tromboemblicas. tranexmico
de cido, un agente antifibrinoltico, no se ha demostrado que help.26
Otros frmacos asociados con la hemorragia son la aspirina, que interfiere con
la funcin plaquetaria durante un mximo de 7 das, clopidogrel y
antiinflamatorio no esteroideo
drugs.27, 28 En los pacientes que no tienen una historia de un
trastorno de sangrado o sometidos a terapia anticoagulante, la coagulacin de
rutina
estudios no se suman a la management.22, 24 Hay una mayor incidencia
de epistaxis en pacientes con un alto consumo de alcohol, incluso cuando no es
hay evidencia de laboratorio de un abnormality.29 coagulacin, 30
Tratamiento tpico
Un ensayo controlado aleatorio de la cauterizacin de nitrato de plata con el
tpico
antisptico crema portador nasal contra tpico solo mostr que ambos sean
effective.31 Un estudio de pacientes que solicitan triamcinolona semanal
0.025%
y vaselina diario inform que el 89% de los pacientes no tena ms
bleeding.32 Varios compuestos hemostticos se han utilizado pero sin
evidencia consistente de su eficacia. Partculas derivadas del colgeno con
trombina de origen bovino se han encontrado para ser mejor que nasal
packs.33
cauterizacin
La mayora de la epistaxis anteriores se pueden controlar con la identificacin
de la
punto y cauterizacin sangrado usando un proyector. La gran mayora de los
sitios de sangrado posterior se pueden identificar por endoscopia sin el uso
de anesthesia.34 generales La mayora de las hemorragias posteriores son
idiopticas
desde el tabique, por lo general de la rama septal de la sphenopalatinereport
sangrado de la cara lateral de la meato medio o inferiores
o el extremo posterior de los cornetes (Fig. 45-15) 0.35 Cuando el sitio de
sangrado no puede claramente ser identificado con un faro, el uso de un rgido
endoscopio nasal por un endoscopista experimentado es mejor. La clave est
en
identificar el sitio de la hemorragia y control de ganancia usando nitrato de
plata

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cauterio o diatermia bipolar succin. Los estudios han demostrado que el uso
de endoscpicas bipolares trata a diatermia mayora de los casos de
epistaxis.36, 37 Preparacin
la nariz con lidocana y epinefrina o cocana por su
descongestionante y efectos anestsicos a menudo ayuda. Vale la pena sealar
que
cophenylcaine tiene un efecto descongestionante significativa a los 6 minutos
y un
mximo efecto anestsico en el minuto 9, 38 por lo que debe darse tiempo
para que surta efecto. Una inyeccin de anestesia local y adrenalina
da mejor analgesia si hay un recipiente de tamao considerable que necesita
diatermia bipolar;
de lo contrario el paciente puede sentir un "escozor" sensacin.
Despus de cauterio el paciente debe ser advertido en contra de soplar el
nariz durante unos 10 das para que el rea sane. Un antisptico
grasientacrema protectora debe aplicarse varias veces al da durante 2 semanas a

prevenir la escara se seque y que viene con un resangrado resultante.

La pomada no debe ser colocado directamente sobre el rea tratada, pero es
mejor situado en el interior del borde de la ventana de la nariz con la punta del dedo, y
"Ordeado" por el masaje de los bordes de las fosas nasales, y luego oli arriba. este
consejos tambin se puede administrar a los pacientes con un rea septal con costra de
recoger o secado excesivo. Aunque la mayora de las hemorragias nasales vienen de Little
rea, o de la unin mucocutnea en los nios pequeos, una
pequea proporcin viene de ms arriba en el tabique o ms posteriormente.
La endoscopia es muy til para definir el punto de sangrado. Embalaje
la nariz antes de la endoscopia puede complicar la deteccin del sitio exacto de
sangrado, porque el embalaje a menudo causa un trauma de la mucosa y engaa
el clnico.
En raras ocasiones, tumores nasales pueden manifestarse como epistaxis, por lo que es
importante
para comprobar si hay una masa nasal, especialmente ms all de una desviacin del
tabique. Si hay
es la formacin de costras en el tabique, vale la pena preguntarse si ha sido un
problema. Costras puede seguir una abrasin, picking, o una vasculitis tales
como granulomatosis.39 de Wegener Si parece probable que el problema es
siendo perpetuada por la recogida del paciente o soplando cualquier costra apagado,
no suele ser til para hacer frente a la paciente sobre esta posibilidad.
En su lugar, el mdico debe mencionar casualmente que hurgarse la nariz es muy
("Ves a la gente a hacerlo en los coches o en espera de un tren, y comn
mucha gente lo hace cuando nadie est mirando "), y dicen que las costras secas
son irritantes, y luego preguntar si el paciente tiene que quitar el
costras; el paciente puede confesar a hacerlo, y algn progreso puede ser

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hecho.
Si el punto de sangrado no se identifica, el embalaje con cuidado la nariz
con celulosa oxidada en hojas finas evita el dao de la mucosa y promueve
coagulacin para controlar el sangrado.
La mayora de las hemorragias idiopticas posterior son desde el tabique,
por lo general de la rama septal de la arteria esfenopalatina ya que se ejecuta
submucosa. La clave es identificar el sitio de la hemorragia y ganar
controlar el uso de la diatermia bipolar succin. Una desviacin septal severa puede
hacen difcil definir el point.40 sangrado Controlar el sangrado
evita las molestias asociadas con taponamiento nasal y tambin evita
Hospital admission.40 Un anlisis de costo-beneficio del Reino Unido de 38 pacientes
adultos
con epistaxis concluyeron que 6.804 ( $ 13.600) se podran salvar
evitando la admisin en 28 patients.36 Logra cauterizacin endoscpica
hemostasia en ms de 80% de los pacientes con epistaxis posterior en el
primer intento y ms de 90% despus de un segundo attempt.29 El sangrado
punto puede ser cauterizada con la ayuda de la endoscopia nasal; este
procedimiento tiene una tasa de fracaso reportado de 17% a 33% .41,42 Complicaciones
asociado con este procedimiento son infrecuentes, pero hay aislada
informes de entumecimiento palatina de dao trmico a la mayor palatino
los nervios, dao al conducto lagrimal, y posible dao a la
nervio ptico si cauterio se utiliza en un paciente que ya ha sufrido
un ethmoidectomy.43
Embalaje nasal
Si un punto de sangrado no se puede encontrar, a ser posible de la nariz est lleno de un
agente hemosttico absorbible que produce un mnimo trauma de la mucosa.
Varios paquetes no absorbibles se han usado, pero su insercin se
incmodo, como es su presencia una vez en posicin. La insercin de
un paquete puede causar un traumatismo de la mucosa local y complicar la localizacin de
el punto de sangrado.
Si hay un paquete anterior falla y no hay acceso a un experimentado
cirujano que puede examinar, localizar y cauterizar el punto de sangrado,
ms de empaque para taponar el punto de sangrado puede ser requerida. este
procedimiento requiere anestesia local y una buena analgesia para permitir una adecuada
presin que se aplica a los paquetes en posicin. Varios propietaria
Packs disponibles. La insercin de un paquete nasal tiene
convencionalmente significaba que el paciente tiene que ser admitido, aunque uno
estudio dado de alta 46 de 62 pacientes en los que las vas respiratorias nasales haban sido
empacado, con seguimiento ambulatorio organiz durante 48 horas ms tarde. Sin embargo,
28% de los que se descargan tuvo retornos planificados a la emergencia

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department.44 Si taponamiento anterior falla, un globo posterior puede tener que

colocar y se infla en el espacio post-nasal. Un paquete anterior es entonces
colocado, y una suave traccin utiliza para tirar el baln hacia adelante contra la
paquete anterior; esta disposicin se lleva a cabo mediante la colocacin de un clip sobre el
catter hacia delante a medida que emerge a travs de la pack.45 anterior Es vitalthat
cualquier clip se utiliza para fijar el catter no se apoya sobre la piel del
la ventana de la nariz; un clip en esta posicin podra producir necrosis de la zona en
tan poco como 4 horas (fig. 45-16). La morbilidad y la incomodidad fsica
asociada con taponamiento nasal incluye el dolor, la hipoxia, la necrosis alar, y
la toxemia, y est bien descrito en el literature.46-49 Desafortunadamente, nasal
embalaje se utiliza de forma rutinaria en algunas unidades donde la experiencia en
endoscopia nasal
no est disponible; por ejemplo, en slo el 7% de odo, nariz y garganta
departamentos de emergencia en el Reino Unido es la diatermia de succin
available.8 embalaje no slo traumatiza la mucosa nasal, pero tambin puede
causar complicaciones cardiorrespiratorias y infection.46 locales
El papel de los antibiticos profilcticos sistmicos en pacientes que tienen
paquetes nasales no est bien establecida. No parece haber una amplia variacin
en la prctica actual en England.50 La principal preocupacin es evitar txicos
El sndrome de shock. Nos prescribir antibiticos si el paciente tiene alguna
anomalas cardacas que requieren profilaxis antibitica para la ciruga.
Si el paciente no experimenta nuevas hemorragias dentro de 12 a 24
horas, los paquetes deben ser eliminados. La nariz debe ser inspeccionado con
un endoscopio rgido, si an no se ha realizado este procedimiento
antes del envasado, para excluir cualquier enfermedad que podra haber sido responsable
para el sangrado.
Posterior epistaxis controladas por taponamiento nasal posterior tiene una
tasa de fracaso del 26% y 52% y una tasa de complicaciones entre
2% y 68,8% .43,51 Las complicaciones observadas en dos estudios fueron sinequia,
angina de pecho, la celulitis periorbitaria, sinusitis, sndrome de choque txico,
media.43 hipoxia, y otitis, 51 "Atrs han quedado los das en que un paciente haba
un taponamiento nasal posterior incmodo insertada luego pas varios das
en la sala slo a sangrar de nuevo en su remocin. "52 esfenopalatina endoscpica
ligadura de la arteria (Espa l, vase ms adelante) ha sustituido a la necesidad de
posterior tapones nasales, excepto en caso de emergencia, para el control de
sangrado profuso. El objetivo es lograr una alta tasa de xito y una baja
morbilidad. Especialmente los pacientes de edad avanzada con mltiples problemas
mdicos
(arteriosclerosis, la hipertensin, la diabetes, la enfermedad renal y heptica) tolerar
embalaje deficiente, y las complicaciones ocurren con frecuencia; Por lo tanto, en
estos pacientes, el mdico debe considerar una intervencin quirrgica temprana

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en lugar de embalaje de la nose.49

La ligadura de la arteria maxilar
Otra tcnica para el control de epistaxis posterior es la ligadura de la interna
arteria maxilar en el pterigopalatina fossa.53 Se ha reportado un
tasa de xito de alrededor del 90% de Fallos 0.54 Tratamiento se deben a la
dificultad en encontrar la arteria y sus ramas. La tcnica es tambin
asociada con una tasa de complicaciones del 28% 0.54 Dado que este procedimiento
se hace a travs de un abordaje de Caldwell-Luc, las complicaciones incluyen
sinusitis, dolor facial, fstula oroantral, y parestesia facial y dental;
Tambin, la diseccin en fosa pterigopalatina puede resultar en
Abordaje de Caldwell-Luc, las complicaciones incluyen
sinusitis, dolor facial, fstula oroantral, y parestesia facial y dental;
Tambin, la diseccin de la fosa pterigopalatina puede resultar en ceguera, oftalmopleja,
y la disminucin de lacrimationLigation de la arteria cartida externa
La ligadura de la arteria cartida externa se ha defendido, pero los ricos
anastomosis de los vasos en la nariz significa que este procedimiento no es muy
effective.55 La ligadura de la arteria cartida externa evita la embolizacin
que puede ser deseable debido a la hemorragia que se encuentra en la distribucin de los
dicho buque, pero no en los vasos proporcionados por ella, que tambin se suministra
Cruzando las anastomosis de los vasos contralaterales. Hay informes de
isquemia cerebrovascular y el infarto despus de la ligadura de la cartida externa
en pacientes de edad avanzada aterosclerticas, cuya circulacin cerebral tiene
parcialmente basado en conexiones anastomticas de lo externo a la
sistema de la cartida interna.
El papel de la endoscopia esfenopalatino Arteria Ligadura
Si el sangrado no se puede controlar despus de un examen endoscpico y
cauterizacin y / o taponamiento nasal, y luego un examen con el uso ya sea de un
anestesia general o anestesia local con sedacin est indicada. bipolar
diatermia de cualquiera de los puntos de sangrado o Espa l es entonces el tratamiento
de recorte choice.9 o diatermia de la arteria esfenopalatina es
ahora el tratamiento aceptado para la gestin del posterior persistente
epistaxis.40,43,56-60 La morbilidad asociada a Espa l es baja en comparacin
con que para la ligadura de la arteria cartida externa y maxilar o forembolization. Datos de
series de casos agrupados han demostrado que epistaxis fue
controlado por esta tcnica en el 98% de patients.61 El endoscpica de los senos
cirujano debe localizar la arteria esfenopalatino a nivel de la cresta
etmoidal (Fig. 45-17) .62 Se hace una incisin a travs de la fontanela posterior,
una solapa submucoso se levanta, y la rama anterior se identifica
con su origen justo posterior a la etmoidal crista. El anterior
rama se identifica a continuacin, y luego se somete de recorte o de diatermia (fig.
45-18). En la mayora de los casos, el agujero se abre en esfenopalatino
la meatus.62 medio y superior
La arteria esfenopalatina normalmente comienza a ramificarse lateral a la
cresta etmoidal, y estas ramas varan ampliamente. Es importante que los

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el cirujano que lleva a cabo la ligadura o cauterio de la arteria es consciente

que ms del 97% de los individuos tienen dos o ms ramas medial
a la cresta etmoidal, el 67% tiene tres o ms ramas, y el 35%
tienen cuatro o ms branches.63 El cirujano endoscpica de los senos ve la
arteria esfenopalatino a nivel del foramen esfenopalatino o un
pocos milmetros medial a la misma. Con una incisin de la mucosa en el hecho
rea de la fontanela posterior, anterior a la parte horizontal de la base
cornete medio, ya que se une a la pared nasal lateral, es un colgajo de la submucosa
levantada, y la arteria se identifica por detrs de la cresta y etmoidal
recortado. Algunos trabajadores describen la identificacin de la arteria y hgala
La ligadura de la arteria cartida externa
La ligadura de la arteria cartida externa se ha defendido, pero los ricos
anastomosis de los vasos en la nariz significa que este procedimiento no es muy
effective.55 La ligadura de la arteria cartida externa evita la embolizacin
que puede ser deseable debido a la hemorragia que se encuentra en la distribucin de los
dicho buque, pero no en los vasos proporcionados por ella, que tambin se suministra
Cruzando las anastomosis de los vasos contralaterales. Hay informes de
isquemia cerebrovascular y el infarto despus de la ligadura de la cartida externa
en pacientes de edad avanzada aterosclerticas, cuya circulacin cerebral tiene
parcialmente basado en conexiones anastomticas de lo externo a la
sistema de la cartida interna.
El papel de la endoscopia esfenopalatino Arteria Ligadura
Si el sangrado no se puede controlar despus de un examen endoscpico y
cauterizacin y / o taponamiento nasal, y luego un examen con el uso ya sea de un
anestesia general o anestesia local con sedacin est indicada. bipolar
diatermia de cualquiera de los puntos de sangrado o Espa l es entonces el tratamiento
de recorte choice.9 o diatermia de la arteria esfenopalatina es
ahora el tratamiento aceptado para la gestin del posterior persistente
epistaxis.40,43,56-60 La morbilidad asociada a Espa l es baja en comparacin
con que para la ligadura de la arteria cartida externa y maxilar o de
AB
*
*
Figura 45-17. A, Vista endoscpica de la cresta etmoidal derecha (asterisco) en un crneo
humano. B, Vista de la pared lateral derecha de la nariz inyecta
con ltex de color rosa para mostrar cuatro ramas de la arteria esfenopalatina, tres por
encima y otro por debajo de la cresta etmoidal (asterisco).
AB
*
Figura 45-sin ms diseccin para verificar si haba cualquier otra
branches.56, 59,60 La creencia errnea de que la arteria entra como una sola
tronco en la nariz puede haber llevado al fracaso de estos procedimientos.
Un estudio analiz especficamente el patrn de ramificacin de esta arteria
desde el punto de view.41 Los investigadores encontraron el cirujano endoscpico
dos ramas de la arteria esfenopalatina cerca del esfenopalatina
foramen. En su estudio, el 16% de las arterias ramificadas dentro del agujero,
permitiendo que las dos arterias que salen juntos; en el 42%, las ramas salieron

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mucho ms posterior; y en el 42% restante, la rama septal

salido a travs de un agujero separado posterior a la esfenopalatino
foramen.41 Simmental y colleagues63 informaron que en ms del 97%
de especmenes de cadveres examinados haba 2 o ms ramas mediales
a la cresta etmoidal, en 30% hubo 3 ramas, y en uno
espcimen haba 10 sucursales. Las variaciones en 77 especmenes son
se muestra en la figura 45-19.
Varios informes han afirmado tasas de xito de entre Espal
92% y 100% en el control de epistaxis.57, 59,61 La falta de clip de todo el
ramas de la arteria esfenopalatino pueden ser la razn para el continuo
epistaxis despus del procedimiento. Todas las divisiones de la arteria esfenopalatina
tendr lugar en la fisura pterygomaxillary, y las ramas entran en el
fosa nasal como los vasos sanguneos separados. La disposicin de estas ramas
en relacin con el foramen esfenopalatina vara ampliamente. El ms grande y
ms sucursal basado anteriormente es la rama lateral nasal posterior. este
debe ser cortada y dividida de manera que la solapa se puede levantar a superiormente
localizar la sucursal nasopalatino, que debe ser cortada y dividida como
as. Debido a que hay tan grandes variaciones en el patrn de ramificacin
de la arteria esfenopalatino, se requiere una cuidadosa diseccin, incluso despus de
estas dos ramas se recortan. Una bsqueda exhaustiva por diseccin cuidadosa
se debe hacer todo el foramen esfenopalatina para encontrar cualquier
otras ramas que pueden ser recortadas. Recorte o diatermia del esfenopalatina
arteria tiene una tasa de fracaso entre el 0% y el 8% y el 61 no es
asociado a complicaciones graves. La principal complicacin, como
se ha mencionado anteriormente, es la incapacidad de controlar la epistaxis, que es
generalmente
debido a un fallo del cirujano para cortar todas las ramas de la esfenopalatina
arteria. Los arreglos de estas ramas son impredecibles, como
visto en nuestro estudio, y puede variar en los dos lados de la misma persona.
Adems las ramas de esta arteria pueden salir a travs separada
agujeros, y un cirujano que no es consciente de esta posibilidad se puede perder
algunas ramas. Otras complicaciones son poco frecuentes; que incluyen nasal
costras, entumecimiento palatina, la rinosinusitis aguda, disminucin del lagrimeo,
y septal perforation.59 Un estudio a largo plazo de Espa l mostr un 93%
xito rate.64
No somos partidarios de empaque y reempaque de refractario...
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La embolizacin
La embolizacin arterial se ha demostrado ser eficaz en el tratamiento
de epistaxis.65 intratable, 66 Sin embargo, el procedimiento conlleva un riesgo de
complicaciones, que incluyen accidente cerebrovascular, hemiplejia,
oftalmopleja, parlisis del nervio facial, convulsiones y necrosis de los tejidos blandos.
67-70 El anlisis de los 31 casos de embolizacin del maxilar interna
arteria por Siniluoto y colleagues71 No se encontr ninguna importante y persistente
complicaciones. Debido neurorradiologa intervencionista es cada vez ms
disponibles, la embolizacin se ha convertido en una opcin cuando inicial

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tratamiento falla. Tambin es importante para el estado en este punto que la arterial
tcnica de embolizacin es efectivo principalmente para la arteria cartida externa
de suministro y muy peligroso para el suministro cartida interna. La embolizacin
para el sangrado de las ramas terminales de la arteria oftlmica es
por tanto, no abog por el alto riesgo de ceguera debido a la
de reflujo de la materials.72 emblico
Nos gustara abogar por el uso de esta tcnica para los pacientes con
epistaxis refractarios que no son aptos para la ciruga o en los que la ciruga tiene
fallado para controlar el sangrado (Fig. 45-20). Epistaxis posterior Persistentes
puede ser controlado por la embolizacin percutnea de arterias de sangrado.
La tasa de xito para este procedimiento es de entre 71% y 95%, y el
tasa de complicaciones es del 27% .41,54,71
Sangrado de la arteria etmoidal anterior
Una causa poco frecuente de epistaxis grave se asocia con una nasoethmoid
fractura cuando el sangrado se origina en el etmoidal anterior
arteria. Los pacientes con epistaxis arteria etmoidal anterior forman una clara
subgrupo cuyo tratamiento difiere en que se requiere ciruga para la
arteria etmoidal anterior, ya sea a travs de un abordaje externo tradicional o
abordaje endoscpico, ya que el sangrado rara vez desaparece con
medidas conservadoras (Fig. 45-21) .73
La arteria etmoidal anterior tambin puede ser daada durante sinusal
la ciruga. Es en riesgo a su paso por el techo de los senos etmoidales
en su camino desde la rbita a la anterior Dao fossa.74 craneal a la
arteria puede causar epistaxis profusa hemorragia y intraorbital, y, al
veces, bleeding.75 intracraneal El desarrollo de un retro-orbital
La hemorragia es una emergencia, ya que puede incluso conducir a la ceguera. la
canal seo en el que la arteria etmoidal anterior cruza la base del crneo
puede ser dehiscente, por lo que es vulnerable a damage.76 La tasa de dehiscencia
de la arteria etmoidal anterior Se ha informado que 11% a
40% 0,77
Hay protuberancias seas del extremo lateral del canal seo
de la arteria donde emerge de la rbita y medialmente a dnde va
a travs de la lmina lateral. Algunas autoridades han manifestado que la arteria
se encuentra detrs del receso frontal y puede actuar como un punto de referencia en el
abordaje quirrgico a este area.74, 78-80 Stammberger76 encuentra la etmoidal anterior
arteria 1 a 2 mm detrs de la unin de la pared posterior del frontal
el recreo y la cells.76 aire etmoidal anterior Simmental y associates81
mostr una distancia media de la pared posterior del receso frontal para
la arteria de 11 mm (rango 6-15 mm). En la mayora de los casos, la posicin de
la arteria se refleja en el lado contralateral. Sin embargo, la posicin
es muy variable, por lo que no es seguro de usar la arteria como un punto de referencia para
cualquier
intervencin endoscpica, especialmente en la localizacin de la receso frontal. la
arteria etmoidal anterior siempre se observa entre la segunda y tercera
lminas, y el sitio ms comn de encontrar es en el suprabullar
receso (85%). Si neumatizacin del seno etmoidal est marcada, el
arteria es probable que se encuentran por debajo de la base del crneo y es ms propenso a

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dao quirrgico. Conocimiento preoperatoria del receso suprabullar y

clulas supraorbitales travs de una cuidadosa interpretacin de la tomografa
computarizada
exploraciones es til para evitar daos en la arteria etmoidal anterior
(Fig. 45-22).
Debe hacerse hincapi en que la localizacin de la etmoidal anterior
arteria es generalmente innecesario, y de hecho no deseable, durante
mayora de los procedimientos, ya que hacerlo aumentar el riesgo de daar
ella.
Riego de Agua Caliente para Epistaxis
Irrigacin de agua caliente como un tratamiento no invasivo para la epistaxis
posterior
ha recibido algunos renovados attention.82 Obstetras utiliza agua caliente para
regar una postparto herida sangrante en el siglo 19, y Guice83
introducido este procedimiento para restaar la sangre en casos de epistaxis
en
1879. Los estudios realizados por Stangerup y colleagues84 implican la
experimentacin
con los conejos mostraron que el riego de la nariz a los 40 a 46 C no lo hace
conducir a los cambios histolgicos de la mucosa. Las temperaturas superiores
a
46 C resultado en la vasodilatacin y, en particular, el edema de la mucosa.
Slo temperaturas por encima de 52 C gatillo necrosis. Se puede suponer que
el edema de la mucosa inducida por la temperatura conduce a la compresin
local de
el vaso sangrante y al mismo tiempo pueden propagar la cascada para
hemostasis.84
Despus de un examen con endoscopia nasal, anestesia tpica de
la cavidad nasal relevante se administra utilizando 4% de tetracana. entonces
Catter de la vejiga modificado de Stangerup se inserta en el nasal afectada
cavidad. El globo se infla en el epifaringe y el catter suavemente
retrocedi hasta la coana est bloqueado. La cavidad nasal afectada
se riega continuamente con agua del grifo a una temperatura de
50 C. El tratamiento dura aproximadamente 3 minutos, con el paciente
sentado en posicin vertical de manera que el agua de riego puede fluir hacia
adelante desde la
nariz en una cuenca. Despus de la irrigacin con 500 ml de agua caliente, la
catter se puede quitar. En un estudio prospectivo de 84 pacientes,
Schlegel y colleagues82 mostraron una tasa de xito del 82% para el agua
caliente
riego y sin ningn tipo de complicaciones. Esta tcnica evita dolorosa

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embalaje, hospitalizacin y ciruga inmediata sino que tambin permite la
paciente a respirar normalmente a travs de la cavidad nasal abierta despus
de que el
treatment.82-84
Gestin de epistaxis en pacientes con Hereditario
Telangiectasia Hemorrgica
La telangiectasia hemorrgica hereditaria (HHT) es una enfermedad
autosmica dominante
trastorno multisistmico caracterizado por telangiectasia que afecta
superficies cutneas y mucosas, as como malformaciones arteriovenosas
en las circulaciones pulmonares, cerebrales y hepticas (fig. 45-23).
El sntoma ms comn en pacientes con HHT es la epistaxis,
que afecta a ms del 90% de los individuos. La severidad de los ataques es
variables; estos episodios de epistaxis puede ser funcionalmente y socialmente
debilitante para el paciente y puede requerir ingreso hospitalario frecuente;
y para algunos pacientes, el sangrado se intractable.85 Muchos
mtodos de tratamiento para la epistaxis debido a HHT se han descrito
en la literatura, incluyendo estrategias mdicas, tales como el uso de
manipulacin hormonal y el uso de agentes antifibrinolticos, como
as como las opciones quirrgicas, incluyendo la coagulacin con lser (ver fig.
45-692 Parte 4 n sinusal, Rinologa y Alergia / Inmunologa
AB
*?
Figura 45-22. A y B, las exploraciones de TC coronal de los senos paranasales.
La informacin lista de comprobacin preoperatoria demostrar que en bien
pneumatized-a
receso supraorbital (lado izquierdo), el curso de la arteria etmoidal anterior
est por debajo de la base del crneo (asterisco), y si la cavidad es supraorbital
mal o no pneumatized (lado derecho), el curso de la arteria etmoidal estar
dentro de la base del crneo (signo ms). (De Simmental D, Raghavan U, Briner
HR, et al. La opinin del cirujano de la arteria etmoidal anterior.
Otorrinolaringologa Clnica. 2006;. 31:187-191)
Figura 45-23. La telangiectasia hemorrgica hereditaria con arteriovenosa
malformaciones, en una visin endoscpica del nasal derecha
cavidad.
Figura 45-24. Vista endoscpica de la pared lateral nasal izquierda con un
malformacin arteriovenosa en un paciente con hemorrgica hereditaria
telangiectasia durante la coagulacin bipolar de succin.
septodermoplasty, 87 y closure.88 nasales Ningn mtodo tiene
demostrado ser totalmente exitosa o sin efectos secundarios significativos,
sin embargo.

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Un estudio prospectivo de Hitchings y coworkers85 investigaron la
efecto de las diversas opciones quirrgicas en puntuaciones de calidad de vida
en pacientes
con HHT y epistaxis. Los investigadores concluyeron que el cierre nasal
se debe ofrecer a los pacientes con moderada a epistaxis grave que tiene
demostrado que no responden a otras opciones de tratamiento, ya sea bipolar
(ver fig.
45-23) o la coagulacin con lser el tratamiento (ver Fig. 45-24), o
septodermoplasty.;
88% (7/8) de los pacientes en su serie que fueron tratados con
cierre nasal report un cese completo de las hemorragias nasales. Cierre de
procedimiento es el de la cavidad nasal-Young basa en el principio de que
la ausencia de flujo de aire de desecacin a travs de la cavidad nasal impide
la
ruptura de la mucosa que recubre las telangiectasias frgiles. Una alternativa
nasal de cierre es el uso de obturators.89 nasal
resumen
El papel de la endoscopia nasal rgida como parte de la evaluacin inicial
de la epistaxis, con visualizacin directa y el control de la hemorragia
punto, es eficaz en la mayora de los pacientes y reduce la necesidad
para taponamiento nasal. Ligadura de la arteria esfenopalatina endoscpica es
bien establecido como el tratamiento de eleccin cuando cauterio y nasal
embalaje falle. Figura 45-25 presenta un protocolo para la gestin de los
epistaxis.
rinitis alrgica no.........

rinitis no alrgico
La rinitis crnica presenta un tremendo problema para el cuidado de la salud
la industria; 10% de la poblacin se ve afectada por crnica o recurrente
sntomas nasales, con un estimado de 17 hasta 19 millones de
estadounidenses afectados
por la rinitis alrgica (NAR) 1,2 La prevalencia de pacientes con NAR
entre las poblaciones de otorrinolaringologa y alergia clnica oscila entre 28%
a 60%, y su incidencia aumenta con edad.3, 4 De los pacientes que presentan
a la oficina del otorrinolaringlogo, el 50% son diagnosticados con una forma
de NAR,
y el resto son diagnosticados con rinitis alrgica (RA) .1,5 En una encuesta de
975 pacientes que acuden a las oficinas de alerglogos 'para la rinitis crnica,
la National
Clasificacin Grupo de Trabajo encontr que el 43% fueron diagnosticados con
pura
AR, el 23% con NAR, y el 34% con AR mixta y NAR. Por lo tanto, 57%

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de los pacientes con rinitis crnica tienen algn componente de NAR.6
Las mujeres parecen ser ms afectados por la rinitis, con un estudio sealando
70% de las mujeres de 50 a 64 aos experimentan alguna forma de rinitis
durante una perodo.7 1 ao, 8
Los problemas que resultan de la rinitis crnica incluyen la sinusitis, la
desarrollo de plipos como resultado de la inflamacin crnica y obstruccin,
disfuncin de la trompa de Eustaquio, la disfuncin larngea, otitis crnica
medios de comunicacin, la prdida de audicin, trastornos respiratorios del
sueo, trastornos del sentido
del olfato, malestar y fatiga. De hecho, la rinitis est presente en tantos como
80% de los pacientes con fatiga crnica syndrome.9 Estos sntomas a menudo
interferir con el desempeo escolar o laboral, y la falta de productividad
se ve agravada por la necesidad de visitas frecuentes al mdico. En una
encuesta de
pacientes con rinitis, cuarto sealaron la restriccin de su eleccin de la
ocupacin
o de residencia para reducir su symptoms.10 Adems, los medicamentosaunque por lo general til-puede provocar efectos secundarios no deseados,
tales como
somnolencia, epistaxis, palpitaciones y resequedad nasal, agravando la
efecto general de NAR.11
NAR y AR tienen presentaciones similares, manifestaciones, tratamientos,
y los efectos sobre la escuela y el desempeo laboral. Por lo tanto, las
estadsticas de
AR puede utilizarse para inferir el impacto econmico de la NAR. En muchos
instancias, AR y NAR son a menudo indistinguibles y coexist.1, 2
Veinte millones de dlares a 40 millones de estadounidenses sufren de AR, y el
costos directos para las visitas al mdico y los gastos de medicacin por lo
menos $ 1.9
millones de dlares anuales. El costo de la prdida de productividad se acerca
$ 3800 millones
annually.12...
A pesar de todos los hechos anteriores, la definicin de NAR es difcil.
Presentacin de los sntomas es inespecfica, y los pacientes pueden presentar
en un
variedad de maneras. Lo ms comn es que un paciente se queja de rinorrea,
congestin nasal y estornudos pesar de no tener antecedentes de alergias y
resultados negativos de las pruebas cutneas y la citologa nasal.
Desafortunadamente, despus de
la alergia se ha descartado como la etiologa de la rinitis, estos pacientes
pueden ser diagnosticados con "la rinitis vasomotora," un trmino general
usado para
diagnosticar pacientes2 afectada, 13,14 Debido a que no existen criterios

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unificadores para
esta amplia clase de problemas, una mayor investigacin y estudio diagnstico
son
generalmente abandonados por la mayora de los mdicos, sobre todo porque
no existen
pruebas de diagnstico claro. El tratamiento es indiscriminada, con respuestas
variadas
visto entre los pacientes. Los resultados son a menudo insatisfactoria y
frustrante
tanto para el mdico y el paciente.
Rinitis crnica se ha descrito en la literatura bajo muchas
trminos. Histricamente, la rinitis vasomotora se ha visto favorecido, pero
distinto
disfuncin vascular o nerviosa motora ha sido difcil identify.4
Otros trminos utilizados en la literatura incluyen la rinitis perenne, idioptica
rinitis perenne NAR, y no alrgica, rinitis perenne no infecciosa.
6,15,16 no alrgica rinitis (NAR) es el trmino que se utiliza aqu para describir
la variedad de los problemas relacionados con la rinitis-que causan rinorrea
intermitente,
congestin nasal, obstruccin nasal y no relacionada con la alergia. nasal
picazn y estornudos con NAR ocurre en menor medida que la observada en
AR.
Varias formas y los factores que contribuyen para la NAR crnica son
esbozado en este captulo; la investigacin de su fisiopatologa es tambin
revisado brevemente. En este captulo se presentan los antecedentes para el
desarrollo
de un plan de evaluacin y el tratamiento sistemtico de los pacientes con
NAR.
Fisiopatologa
Funcin Nasal y Inervacin
Los efectos de la NAR, no se pueden apreciar sin una breve revisin
de la funcin nasal. Funcin nasal incluye la regulacin de la temperatura,
olfato, la filtracin, y la humidificacin del aire inspirado. La mucosa nasal
tambin produce secreciones que contienen inmunoglobulina (Ig) A, protena,
y enzimas para proporcionar lubricacin y proteccin. Las secreciones trampa
partculas, y luego los cilios nasales impulsan la materia hacia la
ostia natural. El movimiento cilios a una frecuencia de 10 a 15 latidos por
minutos, y las corrientes de manta mucosas a una velocidad de 2.5 hasta 7.5
ml por
minute.17
Inervacin de la mucosa nasal est altamente organizado y muy
complejo. Reglamento de la vasculatura de la mucosa y las secreciones
glandulares es
controlado por el sistema autnomo. Los nervios simpticos forman una

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media del arco reflejo nasal eferente. Una vez estimulados, los nervios
simpticos
la liberacin de norepinefrina y neuropptido Y, que causan la vasoconstriccin
de la vasculatura nasal. Los nervios parasimpticos constituyen la
otra mitad del arco reflejo nasal eferente. Despus de que han sido
estimulados,
nervios parasimpticos liberan acetilcolina, norepinefrina,
y el pptido intestinal vasoactivo. Neuropptidos y neurotransmisores
colinrgicos
estimular las glndulas serosas de la mucosa nasal y
aumentar la secrecin de moco. Estimulacin unilateral del reflejo eferente
arco conduce a una response.17 bilateral, 18
Sensation se origina principalmente en el nervio trigmino. aferente
nervios etmoidales proporcionan inervacin sensorial al epitelio, vasos,
y las glndulas. Fibras C, que son los nervios sensoriales aferentes no
especializado
que reaccionan al dolor y a los cambios en la temperatura y la osmolaridad, se
el tipo ms relevante de fibras sensoriales en la NAR. Ellos son estimulados
por mediadores inflamatorios tales como la histamina y la bradiquinina y son
involucrado en reflejos mediados centralmente. La investigacin tambin ha
dilucidado
su estimulacin por irritantes inhalados como la nicotina, el humo, el
formaldehdo,
y la capsaicina, que se discutir ms adelante. Una vez estimuladas, las fibras
C
despolarizar y liberar neuropptidos como la sustancia P y la calcitonina
pptido relacionado con el gen, que aumentan la permeabilidad vascular y
activar
las glndulas submucosas. El resultado es la estimulacin aguda de la
glandular
clulas, clulas endoteliales, y clulas epiteliales dentro de la mucosa nasal,
provocando de esta manera la sensacin de picazn, rinorrea, y / o burning.5
Un trastorno de cualquier componente de la mucosa nasal puede conducir a
NAR. El sistema nervioso parasimptico eferentes produce glandular
secreciones y la extremidad simptico provoca la descongestin nasal, tanto de
que son actividades fisiolgicas normales. Sin embargo, la hiperreactividad
de la extremidad aferente sensorial provoca una respuesta exagerada a
eferente
estmulos neuronales; el resultado es la hipersecrecin de moco y aumento
congestin nasal debido a la exudacin de plasma capilar. Los mismos
sntomas
son vistos con entrada aferente normal y una eferente hiperreactiva
de arco. Con menor frecuencia, un problema intrnseco o epitelial nervioso

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central
disregulacin del sistema es la fuente de la capacidad de respuesta
desordenada. Desafortunadamente,
dada la compleja interaccin de la regulacin de la mucosa, que tiene
sido difcil aislar una fuente para study.16 especfica La inespecfica
y sntomas variables de NAR estn confundiendo; agrava esta situacin
la difcil tarea de identificar la fisiopatologa exacta
fuente. Un mecanismo sugerido en el complejo fisiopatologa de
NAR implica la cascada inflamatoria, incluyendo la prostaglandina y
productos de leucotrienos, pero todava hay equvoca y contradictoria
pruebas en cuanto a la importancia de estos substances.19
Pruebas de provocacin
Varias pruebas de provocacin nasal se han utilizado en intentos de
caracterizar
NAR y reactividad nasal. Se utiliz la prueba de provocacin con metacolina
para estudiar la capacidad de respuesta glandular; esta provocacin no pasa
por los sentidos
La estimulacin del nervio, efectos vasculares, y, por lo tanto, las quejas de la
congestin.
Tambin determina glandular de respuesta independiente de alrgeno o
mediation.4 inmunolgica, 15 metacolina es un colinrgico muscarnico
agonista del receptor que estimula los receptores colinrgicos en la submucosa
glndulas. La administracin intranasal conduce a un aumento relacionado con
la dosis en
secreciones glandulares y rinorrea. Los pacientes con NAR tienen mayor
actividad glandular que controls.16 Sin embargo, esta reaccin hipersensible
no es nica para los pacientes con NAR. Los pacientes con AR responden a
metacolina en un fashion4 similares, 16; Por lo tanto, la metacolina puede ser
utilizado para diferenciar pacientes con AR, as como pacientes con NAR
de los controles, pero no para diferenciar estos grupos de pacientes de cada
uno
otra. cin aumenta la permeabilidad vascular, lo que provoca estornudos,
prurito,
rinorrea y obstruction.4 nasal, 16 pacientes con NAR tienen una mayor
respuesta que controls.21 La respuesta que experimentan los pacientes con
NAR es menor que la observada en los pacientes con AR, pero no es
significativa
superponerse en la capacidad de respuesta de estas dos poblaciones de
pacientes. definitivo
indicaciones de la histamina como una influencia en el mecanismo fisiolgico
de NAR son lacking.5, 16 Sin embargo, estos resultados sugieren que
hiperreactividad vascular puede ser un factor contribuyente en la NAR.
Los efectos del aire fro y seco en la mucosa nasal se han extrapolado

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desde research.22 asma, 23 Los estudios demuestran que la inhalacin nasal
aire de fro, seco provoca el secado de la mucosa nasal; Este secado induce
sntomas de rinorrea, congestin y estornudos ocasionales en susceptible
pacientes. El aire fro y seco aumenta la tonicidad y la osmolaridad de
secreciones nasales, causando liberacin de mediadores inflamatorios,
aferente
estimulacin, la activacin del arco reflejo parasimptico, aument epitelial
vertimiento, la produccin de moco, y los sntomas de la rinitis. uno
de los pensamientos actuales sobre la fisiologa de la rinitis aire fro es
que el aire fro y seco provoca la estimulacin neurosensorial, que lleva a
hiperosmolaridad; estos cambios, a su vez, conducen a la activacin de los
mastocitos.
Sin embargo, tambin hay evidencia que soporta una variacin de esta teora,
lo que sugiere que el aire fro induce la prdida de agua de la mucosa nasal con
hiperosmolaridad resultante. Este efecto sera entonces estimular sensorial
nervios, activan las clulas cebadas, y el epitelio nasal de daos. El papel de
los
mastocitos de la mucosa es de liberar mediadores que aumentan el
movimiento del fluido,
disminuir hiperosmolaridad, y restablecer la homeostasis mediante la
alteracin nasal
vasculatura, epitelio, y cells.23 glandular, 24 Independientemente de la
especfica
mecanismo, la hiptesis general de la rinitis inducida por aire fro es
la incapacidad de la mucosa para compensar la alta prdida de agua que
resultados de este Togias especfica exposure.25 ambiental y associates26
propone que el estudio de tales mstil liberacin de mediadores de clulas con
inflamacin resultante y aumento de la permeabilidad vascular a travs
estmulos ya sea inmunolgica o fsica proporciona modelos para el estudio
de mltiples formas de rinitis.
Stjarne y cols.27 han estudiado la capsaicina en su relacin
provocacin mucosa nasal. Colocacin de la capsaicina en la nasal
la mucosa conduce a la estimulacin del nervio sensorial, con la estimulacin
especfica de
las fibras C. El resultado es la activacin del reflejo parasimptico colinrgico,
lo que provoca que la rinorrea, congestin, estornudos y burning.27 nasal, 28
Los sntomas se producen independientemente de la liberacin de histamina de
los mastocitos o
la activacin, lo que sugiere que estos resultados son selectivos para pacientes
con
NAR.27
En 1991, Stjarne y cols.27 publicaron estudios de nasal
desensibilizacin de la mucosa con capsaicina, cuyos resultados han sido

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reproducido por otro groups.29, 30 El tratamiento local del cornete inferior
con capsaicina durante 3 das consecutivos llevaron a la liberacin del nervio
sensorial,
agotamiento de neuropptido, y la funcin alterada de sensible a capsaicina
terminaciones nerviosas. Los sujetos reportaron una reduccin de ms del 50%
de las quejas
de bloqueo nasal y secrecin cuando son desafiados con una dosis de
capsaicina al 1-meses de seguimiento. Estos resultados se correlacionaron con
una
mejora de la apariencia de la mucosa y se mantuvieron a 3 meses
seguimiento; sntomas y la apariencia de la mucosa volvieron a pretratamiento
niveles de 6 meses. Un efecto selectivo sobre los pacientes con NAR fue de
nuevo
suggested.27
Las pruebas anteriores son ejemplos de formas de estudiar la fisiopatologa
de NAR, pero ninguna prueba se ha encontrado para ser un modelo especfico
para el estudio de este trastorno. Para cada una de las pruebas de provocacin,
no
son los estudios que apoyan el argumento contrario; Tambin, los varios
mtodos
se utilizan en estos estudios para evaluar la capacidad de respuesta, adems
enturbiamiento
los resultados. Ha sido difcil encontrar una respuesta que definitivamente
distingue entre los pacientes con NAR y aquellos con AR.4, 16
alrgico Componente
La investigacin posterior ha evaluado el papel de la produccin de la mucosa
IgE con
y sin pruebas de provocacin en los pacientes con diagnstico de NAR. IgE
la produccin dentro de la mucosa nasal en AR convencional se ha estudiado
extensivamente. Rondn y colleagues31 informaron que un subgrupo de NAR
pacientes tambin producen IgE local tras la prueba de provocacin nasal. este
respuesta tambin se ha estudiado y demostrado en un estudio clnico por
Wedbck y associates.32 Estos resultados sugieren que puede haber un
subgrupo
de los pacientes con NAR que tienen una va de la enfermedad alrgica,
mientras que todava
Pruebas de provocacin
exhibiendo atopia sistmica negativo; este grupo podra ser los
Varias pruebas de provocacin nasal se han utilizado en intentos de caracterizar
con NAR con eosinofilia (NARES) 0.33
NAR y reactividad nasal. Se utiliz la prueba de provocacin con metacolina
clasificacin
para estudiar la capacidad de respuesta glandular; esta provocacin no pasa por
los sentidos
La estimulacin del nervio, efectos vasculares, y, por lo tanto, las quejas de la
congestin.
Tambin determina glandular de respuesta independiente de alrgeno o
mediation.4 inmunolgica, 15 metacolina es un colinrgico muscarnico
agonista del receptor que estimula los receptores colinrgicos en la submucosa
glndulas. La administracin intranasal conduce a un aumento relacionado con

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Rinitis no alrgica con eosinofilia

Un esquema de clasificacin de las principales formas de NAR aparece en la
caja
46-1. Jacobs y colleagues34 descritos por primera vez en 1981 NARES,
separando
que desde lo tradicional NAR. El complejo consta de sntomas perennes
con episodios de rinorrea acuosa, prurito, lagrimeo, y
estornudar en pacientes con reacciones negativas o irrelevantes a comn
alergenos sobre la piel o las pruebas in vitro. La mayora de los pacientes niega
con desencadenantes especficos, aunque algunos se quejan de que los
cambios climticos
o la exposicin a sustancias qumicas irritantes es problemtico. El examen
citolgico
de las secreciones nasales de estos pacientes muestra marcada eosinofilia.
este
reaccin puede ocurrir como parte de una serie continua de la sinusitis crnica,
nasal
plipos, y la trada de Samter o como un trastorno aislado en un mximo de un
tercio
de los pacientes que se presentan con NAR.1, 5,35,36 Desafortunadamente la
fisiopatologa exacta
de esta enfermedad no est clara. Sin embargo, como se seal anteriormente,
los estudios han demostrado que el nmero de mastocitos, clulas de IgEpositivos, y
eosinfilos estn aumentados en la mucosa nasal de los pacientes con AR y
NAR, posiblemente como consecuencia de las reacciones mediadas por IgE
localizadas.
Adems, la disfuncin neuronal nasal tambin se ha descrito para contribuir
a la sintomatologa en pacientes con NARES.33, 37,38
hormonal

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A travs de los efectos directos sobre la mucosa nasal, las hormonas pueden
causar
hiperreactividad de las glndulas mucosas y el aumento de hipotiroidismo
rhinorrhea.1
y la acromegalia son condiciones metablicas que resultan de
desequilibrios hormonales y que estn asociados con sntomas nasales y
rhinitis.5 niveles fluctuantes de hormonas en suero durante la menstruacin
puede
conducir a sntomas nasales en las mujeres en edad frtil. Del mismo modo,
rinitis
pueda surgir como resultado de cambios en las concentraciones de hormonas
en sangre
durante puberty.3, 5
La rinitis durante el embarazo es una entidad bien conocida, que afecta a 22%
de las mujeres embarazadas. Esta proporcin aumenta en un 69% en las
mujeres que
Tambin smoke.39 Los sntomas nasales prevalentes son la rinorrea y la
congestin,
y una revisin de la historia del paciente con frecuencia provoca problemas
anteriores
con la rinitis. Durante el embarazo, los cambios vasculares y fisiolgica
expansin del volumen de sangre circulante puede contribuir al aumento
puesta en comn vascular nasal y progesterona inducida-liso vascular
relaxation.1 muscular, 40 La gravedad de la rinitis durante el embarazo ha sido
se muestra a paralelo de estrgeno en la sangre levels.5 efectos nasales
directos desde
cambios en los niveles de estrgeno, progesterona, prolactina y la placenta
hormona del crecimiento son, pues, las posibles causas del desarrollo de esta
condiciones. Sin embargo, ninguna teora actual con respecto a la etiologa es
convincente,
y una etiologa multifactorial parece que la mayora plausible.40, 41
Inducidos por los Medicamentos
La rinitis es un efecto secundario comn de un gran nmero de medicamentos;
una lista de
tales medicamentos se muestra en el Cuadro 46-2. La aspirina y
antiinflamatorio no esteroideo
medicamentos son bien conocidos por su asociacin con
reacciones de las vas respiratorias, incluyendo sinusitis y asma. Los sntomas
nasales y
la congestin se asocian con varios agentes psicotrpicos (por ejemplo,
tioridazina,
la amitriptilina, la perfenazina) y antihipertensivos (por ejemplo,
-bloqueantes, -bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de la

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angiotensina,
vasodilatadores). Reemplazo y orales Los anticonceptivos hormonales pueden
tambin
conducir a NAR.5, 42 Pedirle a un paciente con rinitis sobre la medicacin
el uso excesivo y el abuso es crtica; rinitis medicamentosa es una entidad
nica
que se traduce en congestin de rebote despus del uso persistente de la
tpica nasal
descongestionantes o cocana.
atrfica
Antes de la disponibilidad de antibiticos, la rinitis atrfica primaria en
los pases occidentales se asocia comnmente con la infeccin de
bacterias tales como Klebsiella pneumoniae subsp ozaenae. Hoy en da,
atrfica
rinitis se ve ms a menudo como resultado de la ciruga agresiva para nasal
obstruccin, el trauma, las manifestaciones de enfermedades granulomatosas,
crnica
abuso de la cocana, y la terapia de radiacin. Tambin se asocia con el
aumento
age.43 Sanico y Togias16 postulan que los cambios de las mucosas, rinitis

onallergic con eosinofilia

Trastornos relacionadas con las hormonas:
hipotiroidismo
acromegalia
pubertad
embarazo
El estado posmenopusico
Los medicamentos (ver Cuadro 46-2) (rinitis medicamentosa)
Irritante:
temperatura
humedad
cambios baromtricos
exposicin gustativa
Exposicin a sustancias qumicas:
inmunolgico:
Las protenas animales
trigo
ltex
Pelitre en las industrias de insecticidas y de jardn
Los anhdridos de cido en la industria de los adhesivos
Tolueno en las pinturas de aerosol auto del cuerpo
molestia:

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Perfumes
Los gases de escape
plaguicidas
Detergentes / amoniaco
desodorantes
Las fragancias florales
productos cosmticos
Irritante:
La contaminacin del aire (interior y exterior)
ozono
El humo del tabaco
Polvo de papel autocopiativo / papel / tinta de impresin
Pinte los humos
Compuestos orgnicos voltiles (materiales de construccin, mobiliario)
formaldehdo
Los xidos de nitrgeno
El tolueno y el xileno
Corrosivo:
cloruro amnico
cido clorhdrico
El cloruro de vinilo
cloro
Los organofosforados
La acrilamida
atrfica:
El consumo de cocana
ciruga
envejecimiento
Las causas infecciosas
La radioterapia de haz externo
Trastornos sistmicos asociados
idioptica
emocional
Inducida por el ejercicio
Recuadro 46-2
Los medicamentos que contribuyen a la rinitis
Preparaciones intranasales:
cocana
descongestionantes intranasales
Antihipertensivos:
-y antagonistas -adrenrgicos

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reserpina
La hidralazina
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
-bloqueantes
Metildopa
Felodipine
guanetidina
La fentolamina
Los agentes anti-inflamatorios:
Medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos
aspirina
Agentes para la hipertrofia prosttica:
Doxazosina
La tamsulosina
Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5:
Sildenafil
Tadalafil
Vardenafil
Hormonas:
Los anticonceptivos orales
Terapia de reemplazo hormonal
Agente antiplaquetario:
El clopidogrel
Antidepresivos:
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
No benzodiazepina hipntica:
Zolpidem
Agentes sicotrpicas:
tioridazina
clordiazepxido
La clorpromazina
La amitriptilina
La perfenazina
Alprazolam
con la edad, llevar a la disminucin de la funcin, la capacidad para condicionar inspirada
produccin de aire, y la secrecin que resultan en sntomas de la rinitis.
La mucosa nasal en la rinitis atrfica cambia gradualmente desde un
epitelio respiratorio funcional, ciliado a un revestimiento no funcional de
metaplasia escamosa no ciliadas, con una prdida de la depuracin mucociliar
y la regulacin neurolgica. Incrustaciones, hedor, atrofia de la mucosa y
cavidades nasales ampliamente patentes se observan en pacientes que se quejan de nasal

Pag 699

congestion.43 El patrn normal de flujo de aire se cambia, probablemente contribuyendo

a la sensacin de la congestin y la obstruccin as como una disminucin
la funcin olfativa. El tratamiento, que es limitado y con frecuencia insatisfactoria,
consiste en antibiticos, irrigaciones nasales / humidificacin, y
otros enfoques mdicos, tratados ms adelante. Diversas operaciones de alterar
flujo de aire nasal han trado alivio a algunos pacientes.
irritante
Los cambios de temperatura, las alteraciones en la presin baromtrica, ingeridas
alimentos y sustancias irritantes inhalados son otras causas que incitan de NAR. fsico
estmulos con los cambios de tiempo son conocidos desencadenantes. Como se mencion
anteriormente,
aire fro y seco es un factor conocido en el desarrollo de rinorrea profusa.
22,44 Altitud y presin de cambios dan lugar a la presin facial, de cabezadolores y sntomas nasales en personas susceptibles que trabajan, por
ejemplo, en el campo de la aviacin.
La ingestin de ciertos alimentos conduce a rinorrea mucoide o acuosa,
refiere rhinitis.1 como gustativa, 5,45 calientes, alimentos picantes son los ms
culpable comn; el inicio es agudo y dura durante el tiempo que la comida es
ingerido. Otros sntomas caractersticos de AR estn ausentes, y el
resultado de las pruebas cutneas con extractos de los alimentos sospechosos
es negativo.
La estimulacin de los nervios sensoriales aferentes es la fisiopatolgico ms
probable
mecanismo; esta estimulacin activa los nervios parasimpticos
que abastecen a las glndulas mucosas nasales y tambin podra explicar la
sudoracin
y epfora que a veces acompaan a este reaction.45
ocupacional
Una forma ms compleja de la rinitis inducida por inhalantes es ocupacional
NAR. La incidencia se estima en 5% a 15% y debe estar
diferenciado del alrgica o inmunolgica de origen profesional
rhinitis.46 Debido a la falta de pruebas de diagnstico claros en esta aclaracin
proceso, el historial mdico y el lugar de trabajo es especialmente importante.
Junto con los sntomas tpicos de la NAR, vctimas de trabajo
rinitis tambin han deteriorado sentido del olfato, hemorragias nasales,
costras,
y la reduccin del transporte mucociliar; a menudo tambin tienen nasal
hyperreactivity.47
Recuadro 46-1 describe las diversas formas de exposicin a sustancias
qumicas, segn la clasificacin

Pag 699
por Baraniuk y Kaliner48: inmunolgico, irritacin, irritante y corrosivo.
Aeroalergenos inmunolgicos asociados con la rinitis en el lugar de trabajo
incluir protenas animales, trigo, ltex, piretro en el insecticida
y las industrias de jardn, anhdridos de cido en la industria de adhesivos y
tolueno en las pinturas de aerosol de carrocera. Muchos pacientes se quejan
de sntomas
en asociacin con los perfumes, los gases de escape, productos de limpieza,
desodorantes, fragancias florales y cosmticos; tales reacciones de molestia
ocurrir en pacientes con la conciencia olfativa mayor. irritante
reacciones se producen con la inhalacin de irritantes respiratorios ms all del
umbral
niveles. Los niveles de contaminacin del aire y el ozono se discuten a diario en
susceptible
reas. El humo del tabaco, vapores de pintura, formaldehdo, xidos de
nitrgeno,
y tolueno son otros ejemplos de agentes irritantes. La exposicin a
concentraciones altas
gases qumicos de solubles pueden causar inflamacin nasal y oral,
mucosa, piel y ojos junto con quemaduras y ulceraciones de la mucosa.
El cloruro de amonio, cido clorhdrico, cloruro de vinilo, organofosforados,
y las exposiciones de acrilamida son conocidos por causar tales corrosivo
reactions.1
La evidencia indica que muchas de las formas irritantes de la rinitis son
mediada por mecanismos neurognicos, en particular los que estn
relacionados
exposicin a sustancias qumicas. La inflamacin neurognica se ha tratado
como
un modelo de va en los sndromes de sensibilidad qumica, incluyendo la rinitis
y asthma.49 Como se discuti anteriormente, el mecanismo propuesto es el
estimulacin de los receptores irritantes qumicos en los nervios sensoriales (es
decir, C
fibras) para inducir la liberacin de neuropptidos. Los neuropptidos producen
vasodilatacin y edema asociado con la inflamacin independiente de
inflamacin mediada inmune.
idioptica
Rinitis idioptica o vasomotora se diagnostica cuando otra identificacin
causas han sido excluidos y no hay pruebas citolgicas de mucosa
inflammation.1 Esta forma es por lo tanto un diagnstico de exclusin, y es el
forma ms comn de NAR. Sin embargo, por esta razn, plantea una dificultad
en el tratamiento de la clinician.8 Histricamente, rinitis idioptica
se pensaba que era debido a un desequilibrio de la inervacin autonmica
en la mucosa nasal, ya sea excesiva o parasimptica reducida simptico

Pag 699
actividad. La relacin entre la rinitis vasomotora y el
sistema nervioso autnomo se especul por primera vez en ms de 50 aos
ago.2, 13 Como se ha mencionado previamente, la reactividad de la mucosa
nasal, que es un
equilibrio de los sistemas simptico y parasimptico, controla la
vascularizacin
y la expresin glandular. Jaradeh y colleagues50 utilizan un
autonmica de laboratorio del sistema nervioso para comparar las reacciones
nasales en
control de los pacientes con los de los pacientes con rinitis vasomotora. su
estudios demostraron una relacin entre vasomotora y autonmica
disfuncin del sistema nervioso y la hipoactividad del simptico
sistema nervioso en relacin con el sistema parasimptico. Estos especfica
defectos neurales pueden contribuir a la sintomatologa diversa en vasomotora
rhinitis.51
Factores asociados
Varias condiciones locales y sistmicas pueden causar sntomas nasales y
rinitis. Factores anatmicos locales son evidentes a partir del examen y pueden
exacerbar la rinitis subyacente. Sntomas nasales pueden ser el primer signo
de
neoplasias; etiologas infecciosas pueden ser las causas primarias de la nasal
sntomas debido a la enfermedad nasal obstructiva y crnica subyacente.
Diagnstico y control de la enfermedad sistmica deben ser abordados con
eficacia
tratar coexistiendo NAR. Cajas de 46-3 y 46-4 lista varios locales y
Recuadro 46-3
Los factores locales en la rinitis
Factores anatmicos:
La desviacin septal
cornetes hipertrficos
Colapso de la vlvula nasal
plipo antrocoanal
hipertrofia de adenoides
La atresia de coanas / estenosis
perforacin septal
El paladar hendido
Fuentes infecciosas e inflamatorias:
Rinosinusitis aguda y crnica (viral, bacteriana, fngica,
eosinoflica)
poliposis nasosinusal
tuberculosis
lepra

Pag 699
sfilis
rinoescleroma
Rinosporidiosis
Neoplasias:
Benigna (por ejemplo, papiloma inversora)
maligno
Recuadro 46-4
Sistmico Condiciones asociados con la rinitis
Enfermedades reumticas / autoinmunes:
El lupus eritematoso sistmico
El sndrome de Sjgren
Esclerodermia
policondritis recidivante
Sndromes de deficiencia de Inmunoglobulina
Las vasculitis:
La granulomatosis de Wegener
sarcoidosis
El sndrome de Churg-Strauss
granuloma pigeno
poliangetis microscpica
vasculitis crioglobulinmica
Sndromes de dismotilidad ciliar:
Discinesia ciliar primaria (sndrome de Kartagener alias)
Sndrome de Young
La fibrosis qustica
Trastornos hormonales / desequilibrio:
acromegalia
hipotiroidismo
embarazo
Perimenopausal estado / posmenopusica
pubertad
Captulo 46 n no alrgica Rinitis 699
trastornos sistmicos que contribuyen a la rinitis o en el que la rinitis es un
componente.
Historia y Diagnstico
historiatrastornos sistmicos que contribuyen a la rinitis o en el que la rinitis es
un
componente.
Historia y Diagnstico
historia
El diagnstico de la NAR se basa en la historia a fondo, la cabeza completa y
examen del cuello y pruebas de diagnstico para descartar la inflamacin y
etiologas infecciosas. Una historia completa incluye preguntas sobre la
presentacin y la historia de la sintomatologa; detalles del patrn

Pag 699
y el momento de los sntomas, lo que agrava y aliviar factores, ambientales
disparadores, y la exclusin de los alergenos ambientales comunes.
Cuadro 46-5 presenta una lista de preguntas para ayudar a enfocar el clnico la
la historia del paciente, que puede formularse en un cuestionario para los
evaluacin del paciente rpida y eficiente. Brandt y Bernstein52
formulado un cuestionario para ayudar en el diagnstico de la NAR. Sus
resultados
mostr que los pacientes en los que la aparicin de los sntomas se produjo
despus de 35
aos de edad y que no tenan antecedentes familiares de alergias, no al aire
libre o
sntomas relacionados con gato-, y no hay sntomas de todo perfumes /
fragancias
tena una probabilidad de 96% de tener NAR. Como se ha expuesto
anteriormente, varios
condiciones sistmicas se asocian con sntomas de rinitis, que van
de vasculitis a los desequilibrios hormonales a causas infecciosas como
sinusitis crnica. Cajas de 46-3 y 46-4 condiciones de lista que pueden
contribuir
a la rinitis.
Cuando un nio presenta sintomatologa NAR, algunas importantes
factores deben ser evaluados. Puntos en la historia que debe ser
revisado incluyen ronquidos, la historia del sueo, el rendimiento escolar, el
nacimiento
historia, y la evidencia de un trauma reciente. Entre los adolescentes, el inicio
de
la pubertad tambin se debe discutir. Aunque el desencadenante ms comn
de rinitis en nios son el resfriado comn, otras condiciones importantes
se debe considerar, incluyendo los irritantes ambientales, cuerpos extraos,
trastornos de la tiroides, hipertrofia de adenoides, poliposis, inmunodeficiencia
trastornos, discinesia ciliar, reflujo, y fibrosis.53 qustica
examen fsico
Un examen de cabeza y cuello integral incluye las conclusiones de
endoscopia nasal. La mucosa es generalmente pantanosa y edematosa con
secreciones mucoides claras. Inyeccin de la mucosa y la hiperplasia linfoide
involucrando las amgdalas, adenoides, y la base de la lengua puede ser visto.
Las reas de mucosa blanquecina que rodea los vasos prominentes han sido
reportado en qumica exposures.54 La presencia de inflamacin y
secrecin purulenta desde el meato medio y el recreo sphenoethmoid
indica una infeccin activa. Los plipos son una indicacin de la inflamacin
crnica
y obstruccin. Atrofia de la mucosa se ve en casos de
envejecimiento, la ciruga previa y abuso de drogas. Obstruccin anatmica
puede ser

Pag 699
diagnosticado con una desviacin del tabique, hipertrofia de cornetes, coanas
estenosis o atresia. Colapso de la vlvula nasal es a menudo pasado por alto
cuando
los pacientes se quejan de la obstruccin nasal; perforacin del tabique con
costras
y epistaxis pueden estar asociados con sntomas similares. El examen de
la cavidad nasal y la nasofaringe tambin ayuda a identificar la hipertrofia de
las adenoides
o lesiones de la mucosa inusuales sugestivos de sarcoidosis o enfermedad de
Wegener
granulomatosis.
Pruebas Diagnsticas
La evaluacin diagnstica debe incluir pruebas y / o suero de la piel
pruebas de anticuerpos Ig E srica especfica a alergenos relevantes
(radioalergosorbente
prueba), cuyos resultados suelen ser negativos en NAR.
Citologa Nasal proporciona informacin acerca de los tipos de clulas
presentes en el
mucosa y determina si existe evidencia de inflamacin.
Raspados de la mucosa del cornete inferior, lavado nasal o nariz
de soplado son mtodos descritos para proporcionar epitelio para el anlisis
de tipos de clulas, particularmente para buscar eosinfilos. El hallazgo de 5 a
25 eosinfilos por campo de gran aumento es compatible con el diagnstico de
NARES.55
Rinometra acstico es un complemento en el estudio diagnstico y
tambin puede proporcionar medidas objetivas de patency.56 nasal Gosepath y
colleagues57 public un protocolo que utiliza pruebas de provocacin nasal
como
un mtodo estandarizado para la evaluacin de la NAR. Exponen que un
paciente
un alrgeno respectivo y luego evaluar la respuesta clnica, junto con
recogida de datos objetivos con rinomanometra y rinomanometra acstica.
Rinitis crnica tambin se ha asociado con insuficiencia olor,
y las pruebas de olor validado es til en el diagnstico workup.58
Imaging utilizando radiografas simples o una tomografa computarizada,
incluso
no es particularmente til en la rinitis no complicada, especialmente despus
de
se realiza la endoscopia nasal inicial. Sin embargo, la tomografa
computarizada
es til para evaluar la enfermedad del seno, la extensin de la poliposis
nasosinusal,

Pag 699
defectos de una concha bullosa, y la base del crneo con rinorrea de lquido
cefalorraqudeo.
La resonancia magntica es til para investigar la posibilidad
de una masa.
El tratamiento de la rinitis no alrgica
evitacin
La educacin del paciente es de suma importancia en el tratamiento de la NAR.
pacientes
con frecuencia no son conscientes del disparador especfico que incita a sus
sntomas,
sino una historia clnica detallada y precisa a menudo puede dilucidar la causa
del problema de un individuo. Tras ser informado, el paciente puede tomar
un papel activo en su cuidado de salud y controlar su entorno.
Evitar los factores que incitan tales como perfumes, el humo del tabaco,
productos de limpieza y ciertos alimentos o vinos por lo general se puede
lograr
sin gran dificultad. Si un cambio en el medio ambiente no es
, exposiciones ocupacionales viables pueden ser eliminadas con el uso de
mscaras
y cubiertas protectoras. Los medicamentos asociados pueden ser
descontinuados
o cambiado. Desafortunadamente, en muchas circunstancias, incitar a la
exposicin
no se puede evitar y no hay sustituto para un elemento esencial
la medicacin. En estos casos, en lugar de simplemente aceptar la rinorrea y
Recuadro 46-5
tiles Historia Preguntas Paciente para el Diagnstico
de no alrgica Rinitis
Cules son sus sntomas nasales y sinusales?
Sus sntomas intermitente o persistente?
Cul de los siguientes se incluyen?
La secrecin nasal
La congestin / obstruccin
drenaje posnasal
Los episodios de estornudos
picor nasal
Picazn en los ojos
Epfora
Tiene alergias ambientales (por ejemplo, fiebre del heno)?
Ha sido objeto de pruebas de alergia?
Ha recibido tratamiento para las alergias?
Hay ciertas situaciones o entornos en los que el
los sntomas son peores o en las que estn mejor? para
ejemplo, casa, trabajo, en interiores o al aire libre?

Pag 699
Hay ciertos momentos del da o del ao durante el cual su
los sntomas son peores o mejores?
Qu tipo de trabajo hace usted?
Est expuesto a productos qumicos en su actividad profesional?
Ha notado un aumento en la nariz o los senos paranasales sntomas
en torno a ciertos productos qumicos / aromas / alimentos?
Sus sntomas comienzan cuando usted comenz a tomar cierta
medicamentos?
Qu medicamentos has necesitado para sus sntomas?
De los medicamentos que ha probado, alguno como resultado la
mejora de los sntomas?
Cuando el uso de aerosoles nasales, los has utilizado con regularidad?
Tiene antecedentes de sinusitis crnica? Nasal y / o sinusal
plipos?
Es usted sensible o alrgico a la aspirina?
Ha sido sometido a ciruga en los senos?
Tiene asma?
Tiene antecedentes de cabeza o trauma nasal
trastornos sistmicos que contribuyen a la rinitis o en el que la rinitis es un
componente.
Historia y Diagnstico
historia
El diagnstico de la NAR se basa en la historia a fondo, la cabeza completa y
examen del cuello y pruebas de diagnstico para descartar la inflamacin y
etiologas infecciosas. Una historia completa incluye preguntas sobre la
presentacin y la historia de la sintomatologa; detalles del patrn
y el momento de los sntomas, lo que agrava y aliviar factores, ambientales
disparadores, y la exclusin de los alergenos ambientales comunes.
Cuadro 46-5 presenta una lista de preguntas para ayudar a enfocar el clnico la
la historia del paciente, que puede formularse en un cuestionario para los
evaluacin del paciente rpida y eficiente. Brandt y Bernstein52
formulado un cuestionario para ayudar en el diagnstico de la NAR. Sus
resultados
mostr que los pacientes en los que la aparicin de los sntomas se produjo
despus de 35
aos de edad y que no tenan antecedentes familiares de alergias, no al aire
libre o
sntomas relacionados con gato-, y no hay sntomas de todo perfumes /
fragancias
tena una probabilidad de 96% de tener NAR. Como se ha expuesto
anteriormente, varios
condiciones sistmicas se asocian con sntomas de rinitis, que van
de vasculitis a los desequilibrios hormonales a causas infecciosas como

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sinusitis crnica. Cajas de 46-3 y 46-4 condiciones de lista que pueden
contribuir
a la rinitis.
Cuando un nio presenta sintomatologa NAR, algunas importantes
factores deben ser evaluados. Puntos en la historia que debe ser
revisado incluyen ronquidos, la historia del sueo, el rendimiento escolar, el
nacimiento
historia, y la evidencia de un trauma reciente. Entre los adolescentes, el inicio
de
la pubertad tambin se debe discutir. Aunque el desencadenante ms comn
de rinitis en nios son el resfriado comn, otras condiciones importantes
se debe considerar, incluyendo los irritantes ambientales, cuerpos extraos,
trastornos de la tiroides, hipertrofia de adenoides, poliposis, inmunodeficiencia
trastornos, discinesia ciliar, reflujo, y fibrosis.53 qustica
examen fsico
Un examen de cabeza y cuello integral incluye las conclusiones de
endoscopia nasal. La mucosa es generalmente pantanosa y edematosa con
secreciones mucoides claras. Inyeccin de la mucosa y la hiperplasia linfoide
involucrando las amgdalas, adenoides, y la base de la lengua puede ser visto.
Las reas de mucosa blanquecina que rodea los vasos prominentes han sido
reportado en qumica exposures.54 La presencia de inflamacin y
secrecin purulenta desde el meato medio y el recreo sphenoethmoid
indica una infeccin activa. Los plipos son una indicacin de la inflamacin
crnica
y obstruccin. Atrofia de la mucosa se ve en casos de
envejecimiento, la ciruga previa y abuso de drogas. Obstruccin anatmica
puede ser
diagnosticado con una desviacin del tabique, hipertrofia de cornetes, coanas
estenosis o atresia. Colapso de la vlvula nasal es a menudo pasado por alto
cuando
los pacientes se quejan de la obstruccin nasal; perforacin del tabique con
costras
y epistaxis pueden estar asociados con sntomas similares. El examen de
la cavidad nasal y la nasofaringe tambin ayuda a identificar la hipertrofia de
las adenoides
o lesiones de la mucosa inusuales sugestivos de sarcoidosis o enfermedad de
Wegener
granulomatosis.
Pruebas Diagnsticas
La evaluacin diagnstica debe incluir pruebas y / o suero de la piel
pruebas de anticuerpos Ig E srica especfica a alergenos relevantes
(radioalergosorbente
prueba), cuyos resultados suelen ser negativos en NAR.
Citologa Nasal proporciona informacin acerca de los tipos de clulas

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presentes en el
mucosa y determina si existe evidencia de inflamacin.
Raspados de la mucosa del cornete inferior, lavado nasal o nariz
de soplado son mtodos descritos para proporcionar epitelio para el anlisis
de tipos de clulas, particularmente para buscar eosinfilos. El hallazgo de 5 a
25 eosinfilos por campo de gran aumento es compatible con el diagnstico de
NARES.55
Rinometra acstico es un complemento en el estudio diagnstico y
tambin puede proporcionar medidas objetivas de patency.56 nasal Gosepath y
colleagues57 public un protocolo que utiliza pruebas de provocacin nasal
como
un mtodo estandarizado para la evaluacin de la NAR. Exponen que un
paciente
un alrgeno respectivo y luego evaluar la respuesta clnica, junto con
recogida de datos objetivos con rinomanometra y rinomanometra acstica.
Rinitis crnica tambin se ha asociado con insuficiencia olor,
y las pruebas de olor validado es til en el diagnstico workup.58
Imaging utilizando radiografas simples o una tomografa computarizada,
incluso
no es particularmente til en la rinitis no complicada, especialmente despus
de
se realiza la endoscopia nasal inicial. Sin embargo, la tomografa
computarizada
es til para evaluar la enfermedad del seno, la extensin de la poliposis
nasosinusal,
defectos de una concha bullosa, y la base del crneo con rinorrea de lquido
cefalorraqudeo.
La resonancia magntica es til para investigar la posibilidad
de una masa.
El tratamiento de la rinitis no alrgica
evitacin
La educacin del paciente es de suma importancia en el tratamiento de la NAR.
pacientes
con frecuencia no son conscientes del disparador especfico que incita a sus
sntomas,
sino una historia clnica detallada y precisa a menudo puede dilucidar la causa
del problema de un individuo. Tras ser informado, el paciente puede tomar
un papel activo en su cuidado de salud y controlar su entorno.
Evitar los factores que incitan tales como perfumes, el humo del tabaco,
productos de limpieza y ciertos alimentos o vinos por lo general se puede
lograr
sin gran dificultad. Si un cambio en el medio ambiente no es

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, exposiciones ocupacionales viables pueden ser eliminadas con el uso de
mscaras
y cubiertas protectoras. Los medicamentos asociados pueden ser
descontinuados
o cambiado. Desafortunadamente, en muchas circunstancias, incitar a la
exposicin
no se puede evitar y no hay sustituto para un elemento esencial