SOLICITUD DE INCORPORACIN

SEGURO COLECTIVO DE VIDA y salud

IMPORTANTE: Usted est solicitando su incorporacin como asegurado a una pliza o contrato de seguros
colectivo cuyas condiciones han sido convenidas por el CONTRATANTE, directamente con la compaa de seguros.
Se sugiere la impresin de esta Solicitud de Incorporacin en dos copias, para efectos que el asegurable y la Compaa
cuenten con la debida informacin de respaldo

Fecha Recepcin Compaa:

CONTRATANTE

R.U.T.

PLIZA

Apellido
Materno

Nombres

ISAPRE

Actividad

GRUPO

I. ASEGURABLE TITULAR
R.U.T.

Apellido
Paterno

Fecha
de Nacimiento

Sexo

Estado
Civil

Direccin
Particular

Comuna
Peso
(kg)

Estatura
(Mts.)

Depto.

Sector / Villa
Poblacin

Cuidad

Telfono
Fijo

Telfono
Celular

Cuenta
Corriente

Banco

Direccin
E-mail

Fecha Vigencia

Fecha Ingreso
a Empresa

Capital UF

Renta

Peso (Kg.)

II. ASEGURABLES ADICIONALES PARA EL SEGURO DE SALUD

R.U.T.

Fecha
de Nacimiento

Relacin /
Parentesco

ISAPRE

Fecha
de Nacimiento

Relacin /
Parentesco

% de
Beneficiario

Estatura
(Mts.)

C771113

III. BENEFICIARIOS PARA el SEGURO de vida

Nombres (Apellidos y Nombres)

R.U.T.

Direccin /
Correo electrnico

MetLife Chile Seguros de Vida S.A. Agustinas 640 piso 1, Santiago 600 390 3000 www.metlife.cl

DOCUMENTO DIGITAL

Nombres (Apellidos y Nombres)

IV. DECLARACIN DE SALUD

Ha sido usted o algunos de los asegurables adicionales propuestos diagnosticado por un mdico o ha estado en tratamiento u hospitalizado
o tiene conocimiento de padecer o haber padecido alguna de las siguientes enfermedades o situaciones?:
Hipertensin Arterial (HTA), Enfermedad Coronaria, Miocardiopata, Infarto al Miocardio, Insuficiencia Cardaca,Arritmia Cardaca,Valvulopata
Cardaca Aneurisma, Hipertensin Pulmonar, Insuficiencia Venosa (ejemplo vrices), Enfermedad obstructiva de arterias perifricas, Estenosis u
Oclusin de las Arterias Coronarias, Enfermedad Obstructiva Crnica, Asma, Fibrosis Pulmonar, Tuberculosis, Bronquiectasia, Cncer, Diabetes,
Insuficiencia Renal Crnica, Nefropata Hipertensiva, Glomerulopatas, Cirrosis Heptica, Dao Heptico Crnico, Hepatitis Crnica, Pancreatitis
Crnica, Colitis Ulcerosa, Enfermedad de Crohn, Sndrome Ulceroso Gastroduodenal, Accidente Vascular Enceflico, Hemiplejia, Hemiparesia,
Epilepsia, Parkinson, TEC Secuelado, Neuropata, Perifrica, Bocio, Tumor Cerebral, Plipos Intestinales, Adenoma Prosttico, Histiocitosis,
Hemofilia, Anemia Severa, Alzheimer, Encefalopata Crnica, Secuela Traumtica a la Columna, Discopata de Columna, Hernias de Columna,
Estenorraquis, Espndiloartrosis, Artritis, Lupus Eritematoso, Esclerosis Mltiple, Artrosis, Tendinopata, Fibromialgia, Parlisis Permanente,
Distrofia Muscular, Cataratas, Glaucoma, Retinopata, Maculopata, Alta Miopa, Hipoacusia, Neurociruga, Injerto Artico, Revascularizacin
Coronaria, Ciruga de Vlvulas Cardacas, Trasplante de rganos Mayores, Angioplasta por Baln, Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
En caso que usted o alguno de los asegurables adicionales propuestos padezca, haya padecido, le haya sido diagnosticada, o est en
conocimiento de haber padecido o padecer actualmente algunas de las enfermedades o situaciones antes enunciadas, deber especificar a
continuacin, en el siguiente cuadro especialmente destinado al efecto, los siguientes datos:
Nombre Asegurable

Enfermedad
o Diagnstico

Fecha
Diagnstico

Condicin
Actual de Salud

Tratamientos

Otros Antecedentes o
Deportes Riesgosos

Entiendo y concuerdo que cualquier omisin o reticencia, declaracin falsa, errnea o inexacta relativa al estado de salud, edad, ocupacin, actividades
o deportes riesgosos, de alguno de los asegurables propuestos, que pudiere influir en la apreciacin del riesgo, faculta a la Compaa Aseguradora para
rechazar el pago de la indemnizacin reclamada.Asimismo autoriza a MetLife Chile Seguros de Vida S.A. para solicitar a cualquier mdico, hospital, clnica
u otra institucin informacin sobre el estado de salud de alguno de los asegurables propuestos. Finalmente, declaro que ninguno de los asegurables
propuestos ha sido rechazado como asegurado por alguna compaa aseguradora de vida durante los ltimos 24 meses.

Fecha: ____ / ____ / ____

Firma Asegurable Titular
IV. CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Por este acto y segn lo dispuesto en la ley N 19.628 sobre Proteccin de la Vida Privada y sus modificaciones, doy mi consentimiento y autorizacin
expresa para que MetLife Chile Seguros de Vida S.A. y sus representantes, sucesores o cesionarios puedan proceder a la transmisin o transferencia
de todos o parte de los datos personales e informacin que declaro haber entregado voluntariamente a su dispocsicin, a cualesquiera terceros
prestadores de servicios que estuvieren ubicados dentro o fuera de Chile, para efectos de poder hacer efectivo el (los) beneficio (s) que pueden estar
asociados al seguro contratado, asi como para efectos de almacenamiento de la informacin.
Fecha: ____ / ____ / ____
Firma Asegurable Titular
V. AUTORIZACIN DE LA INCORPORACIN POR PARTE
DEL CONTRATANTE DE LA PLIZA

Fecha: ____ / ____ / ____

Firma Asegurable

VI. APROBACIN COMPAA ASEGURADORA

Firma y Timbre Representante MetLife Chile Seguros de Vida

MetLife Chile Seguros de Vida S.A. se reserva el derecho de aceptar o rechazar el riesgo propuesto o bien establecer restricciones o limitaciones especiales
a la cobertura. En caso de establecerse alguna restriccin o limitacin de cobertura, sta deber constar en una declaracin especial que debe ser firmada
por el asegurable. En estos casos, la vigencia de la cobertura individual de este seguro slo comenzar a regir una vez que la Compaa Aseguradora haya
aceptado el riesgo y el asegurable haya firmado la declaracin especial antes indicada.
La declaracin especial indicada en el prrafo precedente no ser necesaria para aquellos seguros en los cuales el pago de la prima sea ntegramente
cubierto por la empresa contratante, pudiendo igualmente la Compaa Aseguradora establecer restricciones o limitaciones de cobertura para el asegurado.
Las Condiciones Generales de la pliza con el detalle de las exclusiones del seguro se encuentran incorporadas al depsito de las plizas de la Superintendencia
de Valores y Seguros bajo los cdigos POL 2 2013 0163 para la cobertura de vida y POL 3 2013 0223, para la cobertura de Salud.
MetLife Chile Seguros de Vida S.A. Agustinas 640 piso 1, Santiago 600 390 3000 www.metlife.cl