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Puntos clave
Se define como sepsis la respuesta sistmica
caracterizada por la presencia de dos de los
cuatro criterios siguientes: taquicardia, taquipnea,
alteracin en el recuento leucocitario y en la
temperatura corporal, debido a una infeccin
sospechada o documentada.
Tabla I.
Infeccin
Sospechada o documentada, y alguna de las siguientes:
Variables generales
Fiebre (temperatura central > 38,3 C)
Hipotermia (temperatura central < 36 C)
Frecuencia cardaca > 90 lpm o > 2 DE por encima del valor normal a causa
de la edad
Taquipnea > 30 rpm
Estado mental alterado
Edema significativo o balance de fluidos positivo (> 20 ml/kg en 24 h)
Hiperglucemia (glucosa plasma > 110 mg/dl o 7,7 mmol/l) en ausencia de
diabetes
Variables de inflamacin
Leucocitosis (recuento > 12.000/l)
Leucopenia (recuento < 4.000/l)
Recuento de leucocitos normal > 10% formas inmaduras
Protena C reactiva > 2 DE por encima de su valor normal
Procalcitonina > 2 DE por encima de su valor normal
Variables hemodinmicas
Hipotensin arterial (PAS < 90 mmHg, PAM < 70 mmHg, o descenso en
la PAS > 40 mmHg en adultos o > 2 DE por debajo de lo normal edad)
SvO2 > 70%
ndice cardaco > 3,5 l/min/m2
Variables de disfuncin orgnica
Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300)
Oliguria aguda (dbito urinario < 0,5 ml/kg/h o 45 mmol/l durante > 2 h)
Incremento en la creatinina 0,5 mg/dl
Alteraciones en la coagulacin (INR > 1,5 o TTPa > 60 s)
leo paraltico (ausencia de ruidos intestinales)
Trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100.000/l)
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total plasma > 4 mg/dl o 70 mmol/l)
Variables de perfusin tisular
Hiperlactacidemia (> 3 mmol/l)
Disminucin del relleno capilar o piel moteada
DE: desviacin estndar; PAS: presin arterial sistlica; PAM: presin arterial media;
SvO2: saturacin venosa mezclada de oxgeno; INR: international normalized ratio;
TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activado.
Segn la ltima conferencia de consenso: Levy et al. Intensive Care Med. 2003;29:
530-8.
Definiciones
Infeccin
Proceso patolgico causado por la invasin de tejidos, fluidos
o cavidades normalmente estriles por microorganismos patgenos o potencialmente patgenos. Si afecta a los tejidos normalmente no estriles, debe asociarse a signos inflamatorios.
En ocasiones existe una fuerte sospecha clnica, pero no hay
confirmacin microbiolgica (infeccin sospechada).
Bacteriemia
Presencia de bacterias viables en el torrente sanguneo que,
en la prctica, equivale a un hemocultivo positivo.
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Tabla I.
Sntomas similares de
la fatiga
Disnea
Parlisis
Astenia
Miasten
Prdida de fuerza
Miotona
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Figura 1.
Fisiopatologa
Sndrome de disfuncin
multiorgnica secundario a sepsis (SDMO)
Afeccin de dos o ms rganos en un paciente agudo, en el
que la homeostasis slo puede mantenerse mediante intervencin mdica. Se trata de un patrn de signos y sntomas de alteracin en el funcionamiento de estos rganos que conduce
finalmente a su fracaso: fallo multiorgnico.
Epidemiologa
La sepsis es la primera causa de muerte en las unidades de
cuidados intensivos (UCI) no coronarias. Aunque al ingreso
slo la presentan un 14% de los pacientes, aproximadamente
el 40% desarrollar sepsis en la UCI, con una mortalidad del
50%, frente al 16% de los pacientes sin sepsis. Anualmente en
Estados Unidos se presentan 750.000 casos de sepsis grave,
con 215.000 muertes, y en Europa se registran cerca de 1,5
millones de casos, con 500.000 muertes. En Espaa se producen unos 74.000 casos de sepsis grave al ao, que causan
25.000 muertes. Los costes anuales originados por esta patologa se han evaluado en 17 millardos de dlares en Estados
Unidos, y en cerca de 7 millardos de euros en la Unin Europea3. La prevalencia de sepsis ha aumentado un 140% en la
ltima dcada debido al incremento de las manipulaciones
instrumentales, las perfusiones intravenosas y los procedimientos cada vez ms agresivos.
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Clnica y pronstico
Etiologa
Los BGN involucrados con ms frecuencia en este sndrome
son: meningococo, enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp.,
etc.) y Pseudomonas spp. Los CGP tambin pueden causar
shock sptico, como neumococo, estreptococos, Staphylococcus aureus o Clostridium perfringens y, rara vez, micobacterias, rickettsias, hongos y virus. En algunos hospitales una
causa importante de morbilidad y mortalidad son los brotes
epidmicos y endemias por microorganismos multirresistentes: S. aureus resistente a la meticilina (MRSA), Acinetobacter spp., enterobacterias productoras de betalactamasas de
espectro expandido y Enterococcus faecium resistente a la
ampicilina y a la vancomicina. La puerta de entrada de la in-
Diagnstico y marcadores
biolgicos de la sepsis
El diagnstico de SIRS, sepsis, sepsis grave y shock sptico se
basa en los sntomas y signos clnicos, y en los datos de laboratorio (bioqumicos, hematolgicos y microbiolgicos). Aparece leucopenia con desviacin a la izquierda y eosinopenia y,
tras pocas horas, leucocitosis con neutrofilia y desviacin a la
izquierda. Se acompaan de hiperglucemia hipoalbuminemia,
e hipocolesterolemia. Las alteraciones en la coagulacin suelen ser precoces y preceden en ocasiones al shock sptico,
con trombocitopenia e hiperfibrinogenemia8. Aumentan la
protena C reactiva y la procalcitonina y la IL-6, cuyos valores
se correlacionan muy bien con la gravedad del proceso
sptico9.
El diagnstico microbiolgico se basa en la visualizacin del
microorganismo mediante tinciones (Gram), y el cultivo de
muestras procedentes del foco de infeccin y de sangre (hemocultivos). La deteccin en orina del antgeno de Legionella
spp. y del polisacrido capsular de S. pneumoniae es muy
til. Se estn evaluando nuevos mtodos de diagnstico de
elevada sensibilidad y rapidez, como la reaccin en cadena de
la polimerasa, que detecta el genoma microbiano. La utilizacin del microarray como detector de la expresin de genes
especficos de la sepsis es una tcnica prometedora en el diagnstico y el pronstico de este cuadro10.
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Microorganismos
Tratamiento de eleccin
Tratamiento alternativo
Infeccin respiratoria
adquirida en la comunidad
Neumococo,
H. influenzae, Legionella spp.
Infeccin respiratoria
nosocomial
Ceftazidima 2 g/8 h
y eritromicina 1 g/6 h
Urinario
Enterobacterias
Urinario en paciente
de riesgo
Abdominal
Enterobacterias, anaerobios
Catter o dispositivo
endovascular
Ceftazidima 2 g/8 h
y linezolid 600 mg/12 h
Piel, msculo
y tejidos blandos
Cloxacilina y gentamicina
Amoxicilina/cido clavulnico
Clindamicina y gentamicina
Imipenem 500 mg/6 h
Neurolgico
Vancomicina 1 g/12 h
y aminoglucsido
Ceftazidima 2 g/8 h
y vancomicina 1 g/12 h
Desconocido
Meropenem 1 g/8 h
y linezolid 600 mg/12 h
Tabla III.
Dosis
Alfa-1
Alfa-2
Beta-1
Beta-2
inicial
media
alta
+++
++++
+
+
0,05
0,5-2,0
0,04
0,1-0,4
0,3
0,4-3,1
10
++
++
1-4
5-10
40
+++
++++
++
++++
++++
++
+++
Dopaminaa
+++
++++
++
+++
++
2-3
5-25
50
Vasopresinab
0,01
0,04
0,5
Noradrenalina
Adrenalina
Fenilefrina
Dobutamina
Tratamiento
Tratamiento etiolgico
Se basa en administrar antibiticos y en la actuacin sobre el
foco de sepsis, para eliminar los microorganismos responsables. Se drenarn las colecciones purulentas y se eliminarn
los tejidos necrticos. La liberacin de una obstruccin, especialmente en el tracto urinario o biliar, as como la retirada del
material protsico intravascular colonizado, ayuda a la resolucin del cuadro. La antibioticoterapia inicial debe ser emprica; se administrarn agentes bactericidas, a dosis altas, por va
intravenosa y, si es posible, combinaciones sinrgicas. La eficacia del tratamiento antimicrobiano se relaciona directamente con la precocidad de su instauracin y con su actividad sobre los microorganismos causales. Los regmenes empricos se
modificarn, si procede, al llegar el antibiograma (tabla II).
Tratamiento fisiopatolgico
Tratamiento sintomtico
y de sostn de funciones vitales
Su misin es frenar la respuesta sistmica exagerada. Los corticoides inhiben la sntesis de citocinas por los monocitos, y aunque los
valores de cortisol suelen ser normales o altos en la sepsis, hay
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Es esencial la rapidez en la expansin de volumen y en la administracin de frmacos vasoactivos e inotrpicos en las pri-
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Pgina 5
12. Minneci PC, Deans KJ, Banks SM, et al. Meta-analysis: the effect of
steroids on survival and shock during sepsis depends on the dose.
Ann Intern Med. 2004;141:47-56.
13. Annane D. Glucocorticoids in the treatment of severe sepsis and
septic shock. Curr Opin Crit Care. 2005;11:449-53.
14. Torrabadella de Reynoso P, Salgado Remigio A. Tratamiento de la
sepsis grave y el shock sptico: el futuro ha empezado. Med Intensiva. 2001;25:62-5.
15. Abraham E, Laterre PF, Garg R, et al. Drotrecogin alfa (activated)
for adults with severe sepsis and a low risk of death. N Engl J Med.
2005;353:1332-41.
16. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy
in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med.
2001;345:1368-77.
17. Kern JW, Shoemaker WC. Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk patients. Crit Care Med. 2002;30:1686-92.
18. Vincent JL. Hemodynamic support in septic shock. Intensive Care
Med. 2001:27 Suppl 1:80-92.
19. Russel JA. Vasopressin in septic shock: clinical equipoise mandates a time for restraint. Crit Care Med. 2003;31:2707-8.
Bibliografa comentada
Bibliografa
1. Members of the American College of Chest Physicians/Society of
Critical Care Medicine, Consensus Conference Committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20:864-74.
2. Abraham E, Matthay MA, Dinarello CA, et al. Consensus conference definitions for sepsis, septic shock, acute lung injury, and acute
respiratory distress syndrome: time for a revaluation. Crit Care
Med. 2000;28:232-5.
3. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicer J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome,
and associated costs of care. Crit Car Med. 2001;29:1303-10.
4. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med. 2003;348:138-50.
5. Dhainaut JF, Shorr AF, Macias WL, et al. Dynamic evolution of coagulopathy in the first day of severe sepsis: relationship with mortality and organ failure. Crit Care Med. 2005;33:341-8.
6. Dhainaut JF, Yan SB, Margolis BD, et al. Drotrecogin alfa (activated) (recombinant human activated protein C) reduces host coagulopathy response in patients with severe sepsis. Thromb Haemost. 2003;90:642-53.
7. Torrabadella de Reynoso P, Salgado Remigio A. Sepsis grave y
shock sptico: encrucijada de la inflamacin y la coagulacin. Med
Clin (Barc). 2001;116:782-8.
8. Torrabadella de Reynoso P, Salgado Remigio A. Nuevos tratamientos de la sepsis grave. Una encrucijada cientfica, econmica y tica. Med Clin (Barc). 1999;113:18-9.
9. Linscheid P, Seboek D, Schaer DJ, et al: Expression and secretion
of procalcitonin and calcitonin gene-related peptide by adherent
monocytes and by macrophage-activated adipocytes. Crit Care
Med. 2004;32:1715-21.
10. Cobb JP, Laramie JM, Stormo GD, et al. Sepsis gene expression
profiling: murine splenic compared with hepatic responses determined by using complementary DNA microarrays. Crit Care Med.
2002;30:2711-21.
11. Marik PE, Zaloga GP. Adrenal insufficiency in the critically ill.
Chest. 2002;122:1784-96.
www.doyma.es/jano
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