Anda di halaman 1dari 14

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Permasalahan
Spondilitis tuberculosis (TB) merupakan TB tulang dan sendi yang
paling sering ditemukan dan terutama mengenai vertebra torakolumbal.
Penyakit ini dilaporkan terutama pada anak usia yang muda dengan gejala
paling sering ditemukannya nyeri punggung, kekakuan, keterbatasan gerakan
dan dengan berlanjutnya penyakit dapat terjadi abses paravertebral dan psoas.
Untuk mengetahui pola spondilitis anak dilakukan penelitian retrospektif pada
rekam medik rawat inap Bagian Anak dan Ortopedi RSUP Dr. Hasan Sadikin
selama 6 tahun (1996-2000). Dari 13,415 anak yang dirawat terdapat 677 anak
penderita TB dan 17 (2,51%) anak diantaranya menderita spondilitis TB.
Penderita berusia 2-14 tahun terdiri dari 12 (70,6%) perempuan dan 5 (29,4%)
laki-laki. Tujuh (41,2%) anak dirawat karena benjolan di punggung/gibus, 5
(29,4%) anak dengan kelainan lumpuh atau tungkai tidak bias digerakkan, 4
(23,5%) nyeri punggung dan 1 (5,9%) anak dengan penurunan kesadaran.
Lebih dari 50% anak tersebut menunjukkan gangguan gizi.
Kelainan radiologist pada tulang belakang sering mengenai 2 vertebrae
yaitu vertebra toraks dan lumal masing-masing 53% dan 47%. Sebelas
(64,7%) anak juga menunjukkan kelainan radiologist paru yang menyokong
TB paru. KOntak dengan penderita TB dewasa didapatkan pada 10 (58,8%)
anak sedangkan uji tuberculin positif diidentifikasi pada 8 (72,7%) dari 11
anak. TIdak ditemukan basil tahan asam (BTA) dan kultur mikobakterium dari
bilas lambung atau sputum semua anak. Selain pemberian tuberkulostatika,
tindakan operasi dilakukan pada 11 (64,7%) anak. Gibus merupakan gejala
atau tanda tersering yang ditemukan yang diperhatikan pada pemeriksaan fisis
anak dan terutama mengenai vertebra torakolumbal.
Di waktu yang lampau, spondilitis tuberkulosa merupakan istilah
yangdipergunakan untuk penyakit pada masa anak-anak, yang terutama
berusia 3 5tahun. Saat ini dengan adanya perbaikan pelayanan kesehatan,

maka insidensi usiaini mengalami perubahan sehingga golongan umur dewasa


menjadi lebih seringterkena dibandingkan anak-anak (3) .Terapi konservatif
yang

diberikan

pada

pasien

tuberkulosa

tulang

belakangsebenarnya

memberikan hasil yang baik, namun pada kasus kasustertentudiperlukan


tindakan operatif serta tindakan rehabilitasi yangharus dilakukandengan baik
sebelum ataupun setelah penderita menjalani tindakan operatif.

B. Rumusan Permasalahan
1.
2.
3.
4.
5.

Bagaimana definisi spondilitis tuberculosis?


Bagaimana patogenesis spondilitis tuberculosis?
Bagaimana manifestasi dan gambaran klinis spondilitis?
Bagaimana diagnosis spondilitis?
Bagaimana penatalaksanaan penderita spondilitis?

C. Tujuan Permasalahan
1.
2.
3.
4.
5.

Mahasiswa dapat menjelaskan definisi spondilitis tuberculosis.


Mahasiswa dapat menjelaskan patogenesis spondilitis tuberculosis.
Mahasiswa dapat menjelaskan manifestasi dan gambaran klinis spondilitis
Mahasiswa dapat menjelaskan diagnosis spondilitis.
Mahasiswa dapat menjelaskan penatalaksanaan penderita spondilitis.

D.Manfaat Permasalahan
Dalam skenario 2 dalam blok sistem muskuloskeletal menjelaskan
tentang terjadinya spondilitis dengan penyebaran tuberculosis untuk diambil
mamfaat yaitu :
1. Mengetahui definisi dan patogenesis spondilitis tuberculosis.
2. Mengetahui manifestasi dan gambaran klinis spondilitis.
3. Mengetahui diagnosis dan cara penatalaksanaan spondilitis tuberculosis.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Tuberculosis adalah penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium
Tuberculosa dengan gejala yang bervariasi dan ditandai dengan pembentukan
tuberkel dan necrosis kaseosa pada jaringan setiap organ yang terinfeksi.

(Mansjoer A. 2000). Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga dengan


spondilitis tuberkulosa merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat
kronik destruktif yang disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosa. (Wongso, S,

dkk. 1998)
Spondylitis korpus vertebra dibagi menjadi tiga bentuk :

1. Pada bentuk sentral Detruksi awal terletak di sentral korpus vertebra, bentuk
ini sering ditemukan pada anak.

2. Bentuk paradikus Terletak di bagian korpus vertebra yang bersebelahan


dengan diskus intervertebral, bentuk ini sering ditemukan pada orangdewasa.
3. Bentuk anterior Dengan lokus awal di korpus vertebra bagian anterior,
merupakan penjalaran per kontinuitatum dari vertebra di atasnya.

Etiologi
Penyakit ini disebabkan oleh karena bakteri berbentuk basil (basilus).
Bakteri yang paling sering menjadi penyebabnya adalah Mycobacterium
tuberculosis. Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang
yang bersifat acid-fastnon-motile dan tidak dapat diwarnai dengan baik melalui
carayang

konvensional.

Dipergunakan

teknik

Ziehl-Nielson

untuk

memvisualisasikannya. Produksi niasin merupakan karakteristik Mycobacterium


tuberculosis dan dapat membantu untuk membedakannnya dengan spesies lain.
(Sudoyo, A,W. dkk. 2006)

Patogenesis
Patogenesis tergantung kemampuan bakteri menahan cernaan enzim
lisosomal dan kemampuan host memobilisasi immunitas seluler. Jika bakteri tidak
dapat diinaktivasi, bakteri akan bermultiplikasi dalam sel dan membunuh sel itu.
Komponen lipid, protein serta polisakarida sel basil tuberkulosa bersifat
immunogenik, sehingga merangsang pembentukan granuloma dan mengaktivasi
makrofag. Beberapa antigen yang dihasilkannya juga bersifat immunosupresif.
Pasien infeksi berat mempunyai progresi cepat : demam, retensi urine dan
paralisis arefleksi dalam hitungan hari. Respon seluler dan kandungan protein
dalam cairan serebrospinal tampak meningkat, tetapi basil tuberkulosa jarang
dapat diisolasi. Pasien dengan infeksi bakteri kurang virulen menunjukkan
perjalanan penyakit yang lebih lambat progresifitasnya, jarang menimbulkan
meningitis serebral dan infeksinya bersifat terlokalisasi dan terorganisasi.

(Wongso, S, dkk. 1998)


Kekuatan imun pasien untuk menahan infeksi tergantung dari :
1. Usia dan jenis kelamin
Ada perbedaan antara anak laki-laki dan perempuan hingga pubertas.
Bayi dan anak muda mempunyai kekebalan lemah. Hingga usia 2 tahun
infeksi dalam bentuk berat tuberkulosis milier dan meningitis tuberkulosa dari
penyebaran hematogen. Setelah 1 tahun dan sebelum pubertas, anak yang
terinfeksi dapat terkena tuberkulosa milier atau meningitis, atau bentuk kronis
lain (infeksi ke nodus limfatikus, tulang atau sendi). Setelah pubertas daya
tahan meningkat dalam mencegah penyebaran hematogen, tetapi melemah
dalam mencegah penyebaran penyakit di paru-paru. Angka kejadian pria terus
meningkat di seluruh usia tetapi wanita cenderung menurun cepat setelah usia
anak-anak, insidensi meningkat lagi pada wanita setelah melahirkan. Puncak
usia infeksi wanita usia 40-50 tahun, sementara pria mencapai 60 tahun.
2. Nutrisi
Kondisi malnutrisi (anak dan dewasa) akan menurunkan resistensi
terhadap penyakit.

3. Faktor toksik
Perokok tembakau dan peminum alkohol akan mengalami penurunan
daya tahan tubuh. Demikian pula pengguna obat kortikosteroid atau
immunosupresan lain.
4. Penyakit
Penyakit seperti infeksi HIV, diabetes, leprosi, silikosis, leukemia
meningkatkan resiko terkena penyakit tuberkulosa.
5. Lingkungan yang buruk
Kemiskinan mendorong timbul lingkungan yang buruk dengan
pemukiman padat dan kondisi kerja buruk disamping adanya malnutrisi,
sehingga akan menurunkan daya tahan tubuh.
6. Ras
Bukti bahwa populasi terisolasi (orang Eskimo atau Amerika asli),
mempunyai daya tahan tubuh yang kurang terhadap penyakit ini
(Rasjad, 2003).
Fase fase penyebaran tuberculosis :
1. Fase tuberculosis primer
Setelah masuk paru, basil berkembang biak tanpa menimbulkan reaksi
imun tubuh. Sarang pertama ini disebut afek primer. Basil masuk ke kelenjar
limfe, di hilus paru menyebabkan limfadenitis regionalis. Reaksi khas adalah
granuloma sel epiteloid dan nekrosis perkejuan di lesi primer dan di kelenjar
limfe hilus. Afek primer dan limfadenitis regional ini disebut kompleks primer
yang bisa mengalami resolusi dan sembuh tanpa meninggalkan cacat, atau
membentuk fibrosis dan kalsifikasi. Meskipun demikian kompleks primer
dapat mengalami komplikasi berupa penyebaran miliar melalui pembuluh
darah dan melalui bronkus. Penyebaran miliar menyebabkan tuberculosis di
seluruh paru-paru, tulang, meningen, dan lain-lain. Sedangkan penyebaran
bronkogen

langsung

ke

brokus

dan

bagian

paru

menyebabkan

bronkopneumonia tuberculosis. Penyebaran hematogen itu bersamaan dengan


perjalanan tuberculosis primer
2. Fase Kedua

Infeksi

ini

dapat

berkembang

terus

atau

beresolusi

dengan

pembentukan jaringan parut dan basil menjadi tidur


3. Fase laten sebagai fase ketiga
Basil fase laten bisa terdapat di tulang panjang, vertebra, tuba falopii,
otak, kelenjar limfe hilus dan leher serta ginjal. Kuman ini bisa tetap tidur
bertahun-tahun bahkan seumur hidup (infeksi laten), atau mengalami
reaktivasi bila terjadi perubahan keseimbangan daya tahan tubuh (misalnya
tindak bedah Caesar, infeksi HIV).
4. Fase keempat
Dapat terjadi di dalam atau di luar paru-paru. Selanjutnya proses ini
dapat sembuh tanpa cacat, sembuh dengan meninggalkan fibrosis dan
kalsifikasi, membentuk kavitas (kaverne), bahkan menyebabkan bronkieksitasi
melalui erosi bronkus. Penyebaran ke tulang adalah ke metafisis tulang
panjang dan tulang spongiosa yang menyebabkan tuberculosis tulang ekstraartikuler. Penyebaran lain dapat ke sinovium dan menjalar ke tulang
subkondra.
Basilus tuberkel mencapai vertebra secara hematogen atau melalui
saluran limfatik dari rongga pleura ke kelenjar limfe paravertebra. Proses
dimulai di tengah-tengah corpus, yang diperdarahi cabang a. spinalis posterior.
Dari tengah corpus menjalar ke discus intervertebralis. Corpus akan
mengalami perkejuan, terjadi perusakan corpus bagian depan, sedangkan spina
tetap utuh di belakang. Erosi corpus vertebra anterior menyebabkan kolaps,
akibatnya

terjadi deformitas gibbus mengakibatkan kifosis angularis dan

skoliosis.

(Syamsuhidajat, R dan Wim de Jong. 2004)

Manifestasi klinis
Secara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama dengan
gejala tuberkulosis pada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu makan
berkurang, berat badan menurun, suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama
pada malam hari serta sakit pada punggung. Pada anak-anak sering disertai
dengan menangis pada malam hari.

Pada stadium awal ini belum ditemukan deformitas tulang vertebra,


demikian pula belum terdapat nyeri ketok pada vertebra yang bersangkutan. Nyeri
spinal yang menetap, terbatasnya pergerakan spinal, dan komplikasi neurologis
merupakan tanda terjadinya destruksi yang lebih lanjut. Kelainan neurologis
terjadi pada sekitar 50% kasus,termasuk akibat penekanan medulla spinalis yang
menyebabkan paraplegia, paraparesis, ataupun nyeri radix saraf. Tanda yang biasa
ditemukan di antaranya adalah adanya kifosis (gibbus), bengkak pada daerah
paravertebra (Mansjoer A. 2000)

Diagnosis banding
Fraktur kompresi traumatik atau akibat tumor. Tumor yang sering di
vertebra adalah tumor metastatik dan granuloma eosinofilik. Diagnosis banding
lain adalah infeksi kronik non tuberkulosis antara lain infeksi jamur seperti
blastomikosis dan setiap proses yang mengakibatkan kifosis dengan/tanpa
skoliosis. (Rasjad C. 2003)

Diagnosis
1.

Anamnesa dan inspeksi :

a. Gambaran adanya penyakit sistemik : kehilangan berat badan, keringat


malam, demam yang berlangsung secara intermitten terutama sore dan
malam hari serta cachexia. Pada pasien anak-anak, dapat juga terlihat
berkurangnya keinginan bermain di luar rumah. Sering tidak tampak jelas
pada pasien yang cukup gizi sementara pada pasien dengan kondisi kurang
gizi, maka demam (terkadang demam tinggi), hilangnya berat badan dan
berkurangnya nafsu makan akan terlihat dengan jelas.
b. Tampak adanya deformitas, dapat berupa : kifosis (gibbus/angulasi tulang
belakang, skoliosis, bayonet deformity, subluksasi, spondilolistesis, dan
dislokasi.
c. Nyeri terlokalisir pada satu regio tulang belakang atau berupa
nyeri yang menjalar.
2. Palpasi
a. Spasme otot protektif disertai keterbatasan pergerakan di segmen yang

terkena.

3. Perkusi
a. Pada perkusi secara halus atau pemberian tekanan diatas prosesus spinosus
vertebrae yang terkena, sering tampak tenderness.
4. Pemeriksaa radiologi
Pemeriksaan radilogik pada penyakit tuberculosis dapat dilakukan foto
toraks PA, lateral, fluoroskopi) masih mempunyai nilai diagnostik yang tinggi,
ini dilakukan pada pasien yang dicurugai adanya infeksi TB paru. Untuk
menegakkan diagnosis pada penyakit TB tulang dapat dilakukan foto polos
tulang dan CT-Scan tulang.
a. Foto polos seluruh tulang belakang juga diperlukan untuk mencari bukti
adanya tuberkulosa di tulang belakang. Tanda radiologis baru dapat terlihat
setelah 3-8 minggu onset penyakit.
b. Keterlibatan bagian lateral corpus vertebra akan menyebabkan timbulnya
deformitas scoliosis.

(Syamsuhidajat, R dan Wim de Jong. 2004 ,)(Rasjad C. 2003)

Prognosis
Prognosis pasien dengan spondilitis tuberkulosa sangat tergantung dari
usia dan kondisi kesehatan umum pasien, derajat berat dan durasi defisit
neurologis serta terapi yang diberikan.
1. Mortalitas
Mortalitas pasien spondilitis tuberkulosa mengalami penurunan seiring
dengan ditemukannya kemoterapi.
2. Relaps
Angka kemungkinan kekambuhan pasien yang diterapi antibiotik
dengan regimen medis saat ini.
3. Kifosis
Kifosis progresif selain merupakan deformitas yang mempengaruhi
kosmetis secara signifikan, tetapi juga dapat menyebabkan timbulnya defisit
neurologis atau kegagalan pernafasan dan jantung karena keterbatasan fungsi
paru.

(Rasjad C. 2003)

Penatalaksanaan

Tujuan dari pengobatan tuberculosis adalah untuk menyembuhkan


penderita, mencegah kematian, mencegah kekambuhan dan menurunkan tingkat
penularan.
1. Terapi konservatif
a. Pemberian nutrisi bergizi.
b. Pemberian obat anti tuberculosis
Pemberian kemoterapi anti tuberkulosa merupakan prinsip utama
terapi pada seluruh kasus termasuk tuberkulosa tulang belakang.
Pemberian dini obat antituberkulosa dapat secara signifikan mengurangi
morbiditas dan mortalitas. Adanya pola resistensi obat yang bervariasi
memerlukan adanya suatu pemantauan yang ketat selama pemberian
terapi.
Di bawah adalah obat anti tuberkulosa yang primer:
1) Isoniazid : dalam bentuk oral, intravena, dan intramuscular.
2) Rifampin : Lebih baik diabsorbsi dalam kondisi lambung kosong dan
tersedia dalam bentuk sediaan oral dan intravena.
c. Istirahat tirah baring ( bed rest )
2. Terapi operatif
Indikasi operasi yaitu: Bila dengan terapi konservatif tidak terjadi
perbaikan paraplegia atau malah semakin berat. Biasanya tiga minggu sebelum
tindakan operasi dilakukan, setiap spondilitis tuberkulosa diberikan obat
tuberkulostatik. Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase abses
secara terbuka dan sekaligus debrideman serta bone graft. Pada pemeriksaan
radiologis baik dengan foto polos, mielografi ataupun pemeriksaan CT dan MRI
ditemukan adanya penekanan langsung pada medulla spinalis.

(Mansjoer A. 2000)

BAB III
PEMBAHASAN
Skenario 2 blok muskuloskeletal ini membahas tentang penyakit
spondilitis tuberculosis , dimana penyakit tersebut dikarenakan terjadinya
penyebaran mycobacterium tuberculosis sacara hematoge.
Awal pembahasan diperlukan etiologi dari tuberculosis tersebut.
Tuberculosis atau TBC adalah bakteri berbentuk batang yang spesifikasi dengan
bakteri berwarna merah. TBC mudah menular dan pernah menjadi kasus KLB di
Negara Negara.
Skenario 2 menceritakan tentang feri jatuh terduduk, setelah peristiwa
tersebut tiba tiba tidak bisa berjalan. Kedua ekstremitas bawah tidak dapat
digerakkan, saat disentuh masih terasa sakit, tapi tidak ada hipoestasi. Kejadian ini
disebabkan karena feri sebelumnya sudah terinfeksi oleh bakteri TBC, yang
menginfeksi corpus vertebrae anterior yang berfungsi sebagai gerak motoris.
Tempat infeksi tersebut tepat berada di antara vertebrae thoracalis 12 vertebrae
lumbalis 3 yang semuanya berfungsi sebagai nervi penggerak ekstremitas bawah.
Sedangkan vertebrae posterior tidak terjadi kerusakan sehingga masih berfungsi
menghantarkan rangsang maka tidak ada hipoestasi.
BAK feri masih normal dikarenakan tidak ada kerusakan pada vertebrae
sacralis yang berfungsi sebagai pengatur tempat ekskresi.
Orang tua feri bilang, feri tidak dapat membungkuk dan sering menangis
saat punggungnya ditekuk, setelah diperiksa didapatkan gibbus pada punggung
feri. Mekanisme terbentuknya gibbus yaitu adanya infeksi pada segmen vertebrae
mengakibatkan kerusakan di corpus, setelah itu menjalar menuju daerah di
sekitarnya. Infeksi TB ini merusak segmen vertebrae sehingga vaskularisasi juga
rusak, kerusakan ini mengakibatkan vaskularisasi kartilago berkurang bahkan
tidak ada. Hal ini menyebabkan terjadinya kerusakan kartilago, sehingga batas
antar tulang vertebrae menipis dan

pada pemeriksaan radiologi didapatkan

penyempitan articulation antar corpus vertebrae. Pada penipisan kartilago ini


menyebabkan rasa nyeri jika dilakukan suatu gerakan. Selain rasa nyeri penipisan

kartilago jaga dapat mengakibatkan kerusakan pada tulang karena terjadi gesekan
antar tulang secara langsung. Kerusakan dari infeksi tidak hanya berdampak pada
kartilago (articulation) pada tulang yang terinfeksi terjadi pengkroposan /
pengikisan sehingga bentuk tulang berubah menjadi bentuk baji / seperti segi tiga,
keadaan ini mengakibatkan tulang tertekan dan menekuk sehingga terjadi gibbus
oleh karena spinosus yang menonjol keluar.
Feri mengalami anoreksia ( tidak enak badan ), tidak batuk, dan
mengalami panas subfebril. Gejala tersebut merupakan gejala normal jika
terjangkit TBC, tapi tidak terjadi batuk, dikarenakan pada saat bakteri TBC
menyebar di paru paru, bakteri tersebut mengalami inaktif dan tidak merusak
membran mukosa. Panas subfebril merupakan panas demam yang bersuhu 37,5
Cara mendiagnosis spondilitis tersebut bisa dengan menggunakan
diagnosis dasar terlebih dahulu yaitu :
1. Inspeksi : pemeriksaan ini dapat melihat dari sikap jalan penderita, dan di
punggungnya terdapat tonjolan yang disebut gibbus.
2. Palpasi : Spasme otot protektif disertai keterbatasan pergerakan di segmen
yang terkena.
3. Perkusi : Pada perkusi secara halus atau pemberian tekanan diatas prosesus
spinosus vertebrae yang terkena, sering tampak tenderness.

BAB IV
Kesimpulan dan Saran
A.

Simpulan
1. Tuberculosis adalah penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium
Tuberculosa dengan gejala yang bervariasi, sedangkan Tuberkulosis tulang
belakang atau dikenal juga dengan spondilitis tuberkulosa merupakan
peradangan

granulomatosa

yang

bersifat

kronik

destruktif

yang

disebabkan juga oleh mycobacterium tuberculosa.


2. Patogenesis tergantung kemampuan bakteri menahan cernaan enzim
lisosomal dan kemampuan host memobilisasi immunitas seluler. Jika
bakteri tidak dapat diinaktivasi, bakteri akan bermultiplikasi dalam sel dan
membunuh sel itu. Komponen lipid, protein serta polisakarida sel basil
tuberkulosa bersifat immunogenik, sehingga merangsang pembentukan
granuloma

dan

mengaktivasi

makrofag.

Beberapa

antigen

yang

dihasilkannya juga bersifat immunosupresif.


3. Secara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama dengan
gejala tuberkulosis pada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu makan
berkurang, berat badan menurun, suhu sedikit meningkat (subfebril)
terutama pada malam hari serta sakit pada punggung. Pada anak-anak
sering disertai dengan menangis pada malam hari.
4. Diagnosis banding yaitu fraktur kompresi traumatik atau akibat tumor.
Tumor yang sering di vertebra adalah tumor metastatik dan granuloma
eosinofilik. Diagnosis banding lain adalah infeksi kronik non tuberkulosis
antara lain infeksi jamur seperti blastomikosis, diagnosis pasti melalui
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
5. Pada prinsipnya pengobatan tuberkulosis tulang belakang harus dilakukan
sesegera mungkin untuk menghentikan progresivitas penyakit serta
mencegah paraplegia. Kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila
keadaan umum penderita bertambah baik, laju endap darah menurun dan

menetap, gejala-gejala klinis berupa nyeri dan spasme berkurang serta


gambaran radiologik ditemukan adanya union pada vertebra.
6. Prognosis pasien dengan spondilitis tuberkulosa sangat tergantung dari
usia dan kondisi kesehatan umum pasien, derajat berat dan durasi defisit
neurologis serta terapi yang diberikan

B. Saran
1. Pelihara kesehatan sebaik mungkin karena apabila imunitasnya baik maka
resiko terserang penyakit berkurang..
2. Jika telah positif TBC, hendaknya minum obat secara teratur selama 6
bulan berturut-turut.
3. Selain itu terapi konservatif berupa istirahat di tempat tidur
4. Menjaga kesehatan lebih dini

DAFTAR PUSTAKA
Anonim. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC.
Dorland, W.A,dkk. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Ed 25. Jakarta :
EGC
Harsono. 2003. Kapita Selekta Neurologi. Ed. II. Yogyakarta: Gajah Mada
University Press
Mansjoer A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : EGC
Rasjad C. 2003. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi Ed II. Makassar:
Bintang Lamumpatue.
Sudoyo, A,W. dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid ke-3. Jakarta
: EGC
Syamsuhidajat, R dan Wim de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Wongso, S, dkk. 1998. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed 3. Jakarta :
FKUI.