Pedoman ESPEN pada nutrisi parenteral: Central vena kateter (akses, perawatan,

diagnosis dan terapi komplikasi)

Ringkasan
Ketika merencanakan nutrisi parenteral (PN), pilihan yang tepat, penyisipan, dan
keperawatan dari akses vena yang sangat penting. Pada pasien dirawat di rumah sakit,
PN dapat disampaikan melalui jangka pendek, kateter vena sentral non terowongan,
dimasukkan melalui kateter sentral perifer (PICC), atau - untuk jangka waktu terbatas
dan dengan keterbatasan dalam osmolaritas dan komposisi solusi - melalui perifer
perangkat vena akses (Kanula pendek dan kateter garis tengah). Rumah PN biasanya
membutuhkan PICCS atau - jika direncanakan untuk diperpanjang atau tidak terbatas
waktu - jangka panjang perangkat akses vena (kateter terowongan dan port untuk
implan).
Situs yang paling tepat untuk akses vena sentral akan mempertimbangkan banyak
faktor, termasuk kondisi pasien dan risiko relatif komplikasi infeksi dan non-infeksi
yang terkait dengan masing-masing situs. pungsi vena dengna panduan USG sangat
disarankan untuk akses ke semua pembuluh darah utama. Untuk nutrisi parenteral,
posisi ideal ujung kateter adalah antara sepertiga bagian bawah cava vena superior
dan sepertiga atas atrium kanan; ini sebaiknya diperiksa selama prosedur. Infeksi
aliran darah yang berhubungan dengan kateter merupakan komplikasi terlalu umum
yang penting dan masih nutrisi parenteral. Risiko infeksi dapat dikurangi dengan
mengadopsi, intervensi berbasis bukti hemat biaya seperti pendidikan dan pelatihan
staf khusus, kebijakan mencuci tangan yang memadai, pilihan yang tepat dari jenis
perangkat dan lokasi penyisipan, penggunaan maksimal perlindungan penghalang
selama penyisipan, penggunaan klorheksidin sebagai antiseptik sebelum penyisipan
dan untuk desinfektan situs keluar setelahnya, kebijakan yang tepat untuk ganti dari
situs keluar, perubahan rutin administrasi set, dan pengangkatan garis tengah segera
tidak lagi diperlukan .

Kebanyakan komplikasi non-infeksi dari perangkat akses vena sentral juga dapat
dicegah dengan tepat, protokol standar untuk jalur penyisipan dan pemeliharaan. Ini
juga tergantung pada pilihan yang tepat perangkat, implantasi terampil dan posisi
yang benar dari kateter, stabilisasi yang memadai perangkat (sebaiknya menghindari
jahitan), dan penggunaan pompa infus, serta kebijakan yang memadai untuk fl ushing
dan mengunci garis yang tidak dalam gunakan.

Rekomendasi umum tentang indikasi untuk dan penggunaan berbagai jenis perangkat
akses vena yang tersedia untuk nutrisi parenteral
1. Apa peran parenteral nutrisi perifer?
Akses vena sentral (yaitu, akses vena yang memungkinkan pengiriman nutrisi
langsung ke dalam vena kava superior atau kanan atrium) diperlukan pada
kebanyakan pasien yang adalah kandidat untuk nutrisi parenteral (PN).
Dalam beberapa situasi bagaimanapun PN dapat dengan aman disampaikan oleh
akses perifer (kanula atau garis tengah singkat kateter), seperti ketika menggunakan
solusi dengan osmolaritas rendah, dengan sebagian besar dari kalori non-protein yang
diberikan sebagai lipid.
(Grade C) perifer PN yang Disarankan (diberikan melalui kanula perifer pendek atau
melalui kateter garis tengah) harus digunakan hanya untuk jangka waktu yang
terbatas, dan hanya jika menggunakan solusi nutrisi yang osmolaritas tidak melebihi
850 mOsm / L.
Rumah PN tidak boleh diberikan hanya melalui kateter pendek, karena ini membawa
risiko tinggi dislokasi dan komplikasi (Grade C).
Peripheral PN, baik melalui kanula pendek atau kateter garis tengah, menuntut
pengawasan yang cermat untuk tromboflebitis (kelas C).

Komentar: Tidak ada cukup bukti dalam literatur untuk menunjukkan cut-off
osmolaritas yang jelas untuk pusat dibandingkan perifer PN, dan data eksperimen
yang diperoleh pada model binatang yang tidak sepenuhnya dapat dialihkan untuk
humans.1 akses vena sentral biasanya ditunjukkan dalam kondisi berikut:
administrasi solusi dengan pH <5 atau pH> 9; pemberian obat dengan osmolaritas>
600 mOsm / L (INS 2006) atau 500 mOsm / L; PN dengan solusi yang osmolaritas
sama atau lebih unggul glukosa 10% atau 5% asam amino; pemberian obat yg
menyebabkan bengkak atau obat terkait dengan kerusakan intima; perlu untuk
beberapa lumen pengobatan intravena; perlu untuk dialisis / apheresis; perlu untuk
pemantauan tekanan vena sentral; akses vena yang diperlukan untuk> 3 bulan. PN
yang osmolaritas melebihi 800-900 mOsm / L telah banyak berpikir (beberapa
pernyataan pedoman) untuk menjamin penggunaan garis tengah, batas atas
berdasarkan studi klinis yang diterbitkan 30 tahun yang lalu. Namun, dalam studi
klinis lain tentang hal ini terbukti mungkin untuk memberikan PN dengan osmolalitas
sekitar 1100 mOsm / kg hingga 10 hari melalui vena perifer pada kebanyakan pasien.
Dalam jangka pendek PN, meningkatkan osmolaritas tidak meningkatkan kejadian
tromboflebitis

dan

tidak

mempengaruhi

tingkat

keberhasilan

pelaksanaan

desentralisasi.4 Kesepakatan Juga, tampak bahwa risiko tromboflebitis terkait tidak

hanya untuk osmolaritas, tetapi juga dengan kadar lemak - yang mungkin memiliki
efek perlindungan pada endothelium - dan pH final dari solusi. Akhirnya, beban
volume dan osmolaritas tampaknya memiliki relevansi yang sama dalam menentukan
flebitis: tingkat osmolaritas, didefinisikan sebagai jumlah milliOsmols diresapi per
jam, berkorelasi dengan baik dengan tingkat flebitis (r 0,95) dalam uji klinis.

Dengan demikian, penelitian lebih acak diperlukan, untuk mengklarifikasi berbagai

indikasi perifer PN, terutama mengingat meningkatnya penggunaan garis perifer yang
dapat tinggal dengan aman di tempat selama berminggu-minggu (garis tengah
kateter). Ini adalah 20-25 cm polyurethane atau silikon kateter panjang, yang

berdiameter biasanya antara 3 dan 5 Fr, di insersi di vena superfisial dari daerah
antecubital, dengan teknik perkutan sederhana, atau dalam vena dalam dari midarm,
dengan bimbingan USG .
Kateter garis tengah harus dipertimbangkan sebagai pilihan yang potensial setiap kali
terapi perifer diharapkan lebih dari 6 hari (kelas B). Karena ini adalah kasus untuk
sebagian besar rumah sakit in PN perawatan, kateter garis tengah terikat untuk
memainkan peran utama dalam pengaturan ini. Dalam kasus rumah PN, Kanula
singkat membawa risiko tinggi dislokasi dan infiltrasi, sehingga dalam hal yang tidak
biasa di rumah perifer PN yang ditunjukkan itu harus disampaikan melalui kateter
garis tengah.
Meskipun demikian, penting untuk menekankan bahwa perangkat PN, baik melalui
kanula pendek dan melalui kateter garis tengah, memiliki keterbatasan utama (a)
dalam ketersediaan vena perifer dan (b) dalam risiko perifer vena tromboflebitis.
Masalah pertama dapat diatasi dengan penggunaan rutin bimbingan USG, yang
memungkinkan posisi kateter garis tengah dalam pembuluh darah dalam lengan atas
(basilika dan brakialis) bahkan ketika tidak ada vena superfisial dapat ditemukan.
Pencegahan perifer vena tromboflebitis didasarkan pada beberapa intervensi: teknik
aseptik selama pemasangan kateter dan perawatan kateter; Pilihan pengukur terkecil
yang mungkin (idealnya, diameter kateter harus sepertiga atau kurang dari diameter
pembuluh darah, seperti yang diperiksa oleh USG); penggunaan poliuretan (PUR)
dan kateter silikon daripada Kanula Teflon; osmolaritas yang tepat dari solusi;
penggunaan solusi berbasis lipid (lemak emulsi mungkin memiliki efek perlindungan
pada dinding pembuluh darah); pH lebih tinggi dari 5 dan lebih rendah dari 9; fi yang
memadai xation kateter (oleh membran perekat transparan dan / atau perangkat
sutureless fixation).

2. Bagaimana memilih akses perangkat vena sentral untuk PN?

Jangka pendek: banyak kateter vena sentral non-terowongan (CVCs), serta kateter
sentral perifer dimasukkan (PICCS) cocok untuk di-pasien PN.
Jangka menengah: PICCS, Hohn kateter, dan kateter terowongan dan port yang
sesuai. Kateter vena non-terowongan sentral asa di HPN, karena tingginya tingkat
infeksi, obstruksi, dislokasi, dan trombosis vena (Grade B).
Penggunaan jangka panjang dan HPN (> 3 bulan) biasanya membutuhkan perangkat
jangka panjang. Ada pilihan antara kateter terowongan dan perangkat untuk implan.
Pada membutuhkan sering (setiap hari) mengakses perangkat terowongan umumnya
lebih (kelas B).

Komentar: perangkat akses vena sentral (yaitu, perangkat vena yang ujung terpusat
ditempatkan) dapat diklasifikasikan sebagai yang digunakan untuk pendek, menengah
dan akses jangka panjang.
Kateter sentral jangka pendek biasanya non-terowongan, 20-30 cm polyurethane
(PUR) kateter dimasukkan ke dalam vena sentral (vena subklavia, vena jugularis
interna, innominate vena, ketiak vena atau vena femoralis); mereka mungkin
memiliki-lumen tunggal atau beberapa lumen; mereka dirancang untuk terus
digunakan dan mereka biasanya harus digunakan hanya pada pasien rawat inap, untuk
jangka waktu terbatas (hari minggu).
Kateter sentral jangka menengah biasanya perangkat vena sentral non-terowongan
yang dimaksudkan untuk digunakan terputus: mereka termasuk PICCS (perifer
dimasukkan kateter sentral) dan non-terowongan kateter silikon terpusat dimasukkan
(seperti Hohn kateter). PICCS adalah kateter sentral non terowongan dimasukkan

melalui vena perifer dari lengan (basilika, brakialis atau cephalic); mereka adalah 5060 cm dan biasanya terbuat dari silikon atau PUR. Kateter Hohn yang nonterowongan
20 cm terpusat dimasukkan kateter silikon. Kedua PICCS dan Hohn kateter dapat
digunakan untuk nutrisi parenteral lama (sampai 3 bulan) pada pasien rawat inap dan
pasien non-inap dirawat di rumah sakit hari, di hospices atau di rumah. PICCS dapat
diterima untuk jangka pendek-menengah-HPN.
Sehubungan dengan PN pada pasien dirawat di rumah sakit, tidak ada data yang jelas
yang menunjukkan signifikan keuntungan PICCS dibandingkan terpusat dimasukkan
CVC. Beberapa bukti menunjukkan bahwa PICC penggunaan mungkin keinginan
pengguna peran yang kuat karena terkait dengan komplikasi lebih sedikit mekanik di
penyisipan, biaya yang lebih rendah dari penyisipan, dan tarif yang lebih rendah
infeksi.
Meskipun masalah terakhir ini masih dalam perdebatan, 11 diterima bahwa
pemberian tempat- di fossa antecubital atau midarm adalah hal yang penting.
Keuntungan menghapus situs keluar dari kateter jauh dari endotrakeal, mulut dan
cairan hidung (Grade C).
Jangka panjang (> 3 bulan) nutrisi parenteral rumah (HPN) memerlukan perangkat
akses vena jangka panjang, seperti diborgol kateter sentral terowongan (Hickman,
Broviac, Groshong, dan kateter Hickman seperti seperti Lifecath, RedoTPN, dll ) atau
port benar-benar ditanamkan. Pilihan antara kateter terowongan dan port tergantung
pada banyak faktor, terutama terkait dengan kepatuhan pasien dan pilihan,
pengalaman staf perawat, dan frekuensi akses vena diperlukan. Perangkat akses
implan telah direkomendasikan hanya untuk pasien yang membutuhkan jangka
panjang, akses vaskular intermiten, sedangkan untuk pasien yang membutuhkan
sering atau terus menerus akses jangka panjang, CVC terowongan lebih baik, tapi
dasar bukti untuk ini adalah lemah (kelas C).

Fi stulae arteriovenosa telah digunakan secara episodik sebagai rute untuk pengiriman
PN rumah jangka panjang, ketika akses vena sentral tidak memungkinkan; ada bukti
yang tidak sufisien untuk memberikan rekomendasi dalam hal ini.
b) Penyisipan perangkat akses vena sentral

3. Dimana situs Yang merupakan yang lebih disukai untuk penempatan perangkat
akses vena sentral?

Pilihan vena dipengaruhi oleh beberapa faktor termasuk teknik venepuncture, risiko
komplikasi mekanik terkait, kelayakan keperawatan sesuai situs kateter, dan risiko
komplikasi trombotik dan infektif (Grade B).
Penggunaan vena femoralis untuk PN merupakan kontraindikasi relatif, karena ini
berhubungan dengan risiko tinggi kontaminasi di lokasi keluar di pangkal paha, dan
risiko tinggi trombosis vena (Grade B).
Pendekatan tinggi ke vena jugularis interna (baik anterior atau posterior ke otot
sternoklavikularis) tidak dianjurkan, karena situs keluar adalah sulit untuk perawat,
dan ada sehingga risiko tinggi kontaminasi kateter dan infeksi yang berhubungan
dengan kateter (Grade C).

Komentar: CVC non-terowongan jangka pendek dan kateter Hohn yang dimasukkan
oleh pungsi vena perkutan vena sentral, baik oleh apa yang disebut metode 'buta'
(menggunakan landmark anatomis) atau dengan USG (AS) bimbingan / bantuan.
Posisi buta CVCs biasanya dicapai dengan pungsi vena langsung dari vena subklavia
(melalui supraklavikula atau pendekatan klavikularis infrastruktur), atau vena
jugularis interna (pendekatan posterior tinggi, pendekatan anterior tinggi, pendekatan

aksial, antara dua kepala otot sternoklavikularis ; pendekatan lateral yang rendah, dll);
atau vena femoralis. Pungsi vena dari vena jugularis interna membawa lebih sedikit
risiko komplikasi-penyisipan terkait jika dibandingkan dengan vena subklavia,
khususnya, pendekatan rendah lateral vena jugularis internal (atau pendekatan
Jernigan) tampaknya menjadi teknik pungsi vena buta terkait dengan terendah risiko
komplikasi mekanik.
Posisi CVC dipandu US jangka pendek dapat dicapai dengan pungsi vena
supraklavikula vena subklavia, vena jugularis interna, atau vena innominate; dengan
pungsi vena infraklavikula dari ketiak / vena subklavia; atau dengan pungsi vena
femoralis.
Meskipun posisi kateter vena sentral di sisi kiri biasanya dikaitkan dengan risiko yang
lebih tinggi dari malposisi daripada di sisi kanan, tidak ada rekomendasi berbasis
bukti dalam hal ini. Juga (a) mungkin ada kondisi klinis dan anatomi tertentu yang
menegakkan penggunaan satu atau sisi lain (visualisasi miskin pembuluh darah di sisi
lain, kelainan kulit, dll), dan (b) risiko malposisi dapat diminimalkan dengan
menggunakan teknik untuk kontrol operasi intra dari posisi ujung kateter (termasuk
fluoroscopy dan metode EKG-based).
Sejak kehadiran CVC non-terowongan di vena femoralis dikaitkan dengan risiko
tinggi infeksi dan berhubungan dengan kateter trombosis vena, rute ini relatif
kontraindikasi pada nutrisi parenteral (Grade C).
Peningkatan Kesulitan dalam keperawatan situs keluar dari kateter yang diharapkan
ketika situs keluar dari CVC berada di area leher, oleh karena itu, adalah lebih baik
untuk menggunakan pendekatan yang memfasilitasi perubahan rias, seperti daerah
infraklavikula (subklavia atau ketiak pungsi vena) atau daerah tepat di atas tulang
selangka (pendekatan rendah ke vena jugularis internal, pendekatan supraklavikula ke
vena innominate atau vena jugularis internal).

4. Teknik apa yang merupakan teknik terbaik untuk penempatan akses vena sentral?

Ada bukti kuat bahwa USG-dipandu epuncture ven- (dengan real-time ultrasonografi)
dikaitkan dengan kejadian yang lebih rendah komplikasi dan tingkat keberhasilan
yang lebih tinggi daripada 'buta' pungsi vena. Dukungan USG karena itu sangat
disarankan untuk semua sisipan CVC (Grade A). Penempatan oleh cutdown bedah
tidak dianjurkan, dalam hal efektivitas biaya dan risiko infeksi (Grade A).

Komentar: Keuntungan dari pedoman US untuk penempatan CVCs telah dibuktikan

dalam banyak RCT dan telah dikonfirmasi oleh semua meta-analisis mengenai hal
ini. Dalam meta-analisis 1996 dari delapan RCT, AS bimbingan ditandai dengan
tingkat yang lebih rendah dari kegagalan dan komplikasi dan dengan tingkat
keberhasilan yang lebih tinggi pada upaya pertama jika dibandingkan dengan teknik
landmark. Pada tahun 2001, Praktek Pusat Stanford Bukti Berbasis di UCSF
menerbitkan hasil proyek 'Membuat Kesehatan Aman: Sebuah analisis kritis terhadap
praktik keselamatan pasien, mengidentifikasi AS bimbingan untuk penempatan CVC
sebagai salah satu dari sebelas alat klinis berbasis bukti yang harus ditegakkan dalam
praktik klinis. Pada tahun 2002 Institut Nasional Inggris untuk Clinical Excellence
membuat rekomendasi berikut: 'pencitraan AS- bimbingan harus menjadi metode
yang disukai saat memasukkan CVC ke vena jugularis interna pada orang dewasa dan
anak-anak dalam situasi elektif' dan 'pencitraan panduan US harus dipertimbangkan
dalam situasi klinis dimana penyisipan CVC diperlukan, apakah situasi yang elektif
atau darurat '(Tabel 1). Sebuah meta-analisis dari 18 RCT menunjukkan bahwa AS
bimbingan sangat efektif dalam mengurangi tingkat kegagalan, tingkat komplikasi,
dan tingkat pungsi arteri disengaja, sehingga 'jelas meningkatkan keselamatan pasien.
Hasil yang sama ditunjukkan dalam tahun 2003 meta-analisis, 18 yang juga
menunjukkan bahwa AS-dipandu pungsi vena waktu yang panjang untuk melakukan

daripada pungsi vena buta. Penulis yang sama menyimpulkan bahwa 'model ekonomi
menunjukkan bahwa US kemungkinan akan menghemat sumber daya pelayanan
kesehatan serta meningkatkan kegagalan dan tingkat komplikasi,' dan bahwa 'untuk
setiap 1000 prosedur, penghematan sumber daya sebesar 2000 (w2200V)
disarankan'.
Baru-baru ini, beberapa penelitian acak telah dikonfirmasi- tanpa pengecualian keunggulan AS- dipandu pungsi vena, tidak hanya sebagai prosedur elektif, tetapi
juga dalam keadaan darurat. Sebuah studi acak AS-dipandu dibandingkan kateterisasi
buta dari jugularis interna vena pada pasien perawatan kritis menunjukkan bahwa AS
bimbingan juga dikaitkan dengan penurunan yang berhubungan dengan infeksi
kateter. penggunaan panduan ultrasound real-time untuk penempatan CVCs jelas
didukung oleh literatur (grade A).
Singkatnya ada bukti statistik yang kuat untuk menunjukkan bahwa penyisipan ASdipandu kateter sentral lebih efektif dan lebih aman daripada teknik buta pada orang
dewasa dan anak-anak. Oleh karena itu sekarang mungkin dianggap tidak etis atau
kurang akal sehat untuk menahan penggunaan opsi ini.
Dalam penempatan PICCS, kanulasi perkutan vena basilika atau vena brakialis di
midarm, memanfaatkan bimbingan USG dan teknik mikro-introducer, adalah pilihan
yang lebih disukai (Grade C).

Komentar: PICCS dapat dimasukkan baik dalam fossa antecubital, dengan 'buta'
kanulasi perkutan dari cephalic atau V. basilika, atau midarm, dengan USG-dipandu
kanulasi dari basilika, brakialis atau vena cephalic; hasil USG-teknik nique yang
optimal jika digunakan bersama dengan teknik mikro-introducer. Bukti menunjukkan
bahwa penyisipan AS di midarm secara signifikan meningkatkan tingkat
keberhasilan, mengurangi kejadian komplikasi lokal seperti tromboflebitis, dan juga

positif mempengaruhi kepatuhan pasien: penyisipan PICC dipandu US- juga

dianjurkan dalam pedoman lainnya.
Perangkat vena jangka panjang (kateter terowongan atau port) biasanya terdiri dari
besar kateter silikon bore, yang sangat rentan terhadap kerusakan dan kerusakan jika
dikompresi antara klavikula dan tulang rusuk pertama (yang disebut 'pinch-off
sindrom'). Dengan demikian, saat memasukkan akses jangka panjang vena, yang
'buta' pendekatan infraklavikula ke vena subklavia - dan khususnya 'medial
pendekatan infraklavikula - tidak dianjurkan. Perlu dicatat bahwa AS-dipandu
penempatan CVC tampaknya tidak terkait dengan risiko pinch-off, bahkan ketika
menggunakan pendekatan infraklavikula.
Pungsi vena jugularis interna dipandu US, subklavia, innominate atau ketiak vena,
ditambah tunneling subkutan ke daerah infraklavikula, kini pilihan terbaik untuk
akses vena jangka panjang. Opsi kurang memuaskan termasuk kanulasi 'buta' dari
vena jugularis interna (mungkin oleh pendekatan lateral yang rendah) dan cutdown
bedah ke vena cephalic di fossa delto-dada atau vena jugularis eksternal di leher.
Cutdown bedah dikaitkan dengan biaya yang lebih tinggi dan risiko tinggi infeksi jika
dibandingkan dengan pungsi vena perkutan.
Pada pasien tertentu (misalnya bila ada obstruksi vena kava superior), perangkat
akses vena jangka panjang dapat ditempatkan dalam vena cava inferior, dengan
pungsi vena femoralis: dalam kasus ini, situs keluar kateter atau port harus
ditempatkan pada jarak yang tepat dari pangkal paha, untuk meminimalkan risiko
kontaminasi.

5. Posisi apa yang merupakan posisi yang paling tepat dari ujung akses vena sentral
untuk nutrisi parenteral?

Tinggi osmolaritas PN membutuhkan akses vena sentral dan harus disampaikan

melalui kateter yang ujungnya adalah di sepertiga bagian bawah vena kava superior,
di persimpangan atrio-kava, atau di bagian atas atrium kanan (Grade A). Posisi ujung
sebaiknya diperiksa selama prosedur, terutama ketika pendekatan infraklavikula ke
vena subklavia telah digunakan (kelas C).
X-ray Pascaoperasi adalah wajib (a) ketika posisi ujung belum diperiksa selama
prosedur, dan / atau (b) ketika merancang yang ditempatkan menggunakan
pendekatan subklavia buta atau teknik lain yang membawa resiko kerusakan
pleuropulmonary (grade B).

Komentar: Untuk akses vena sentral (pendek, menengah atau jangka panjang), posisi
ujung kateter memainkan peran penting. Posisi yang ideal telah dikatakan antara
sepertiga bagian bawah cava vena superior dan sepertiga atas atrium kanan. Bahkan,
bukti-bukti menunjukkan bahwa infus PN osmolaritas tinggi di sepertiga bagian
bawah vena kava superior atau di persimpangan atrio-kava dikaitkan dengan kejadian
paling komplikasi mekanik dan trombotik. Di sisi lain, jika kateter terlalu jauh ke
dalam atrium, di dekat dengan katup trikuspid, atau bahkan lebih, itu mungkin terkait
dengan komplikasi ini.
Idealnya, posisi ujung harus diperiksa selama prosedur, baik dengan fluoroscopy atau
dengan metode EKG. Jika posisi intraoperatif belum diperiksa, X-ray dada pascaprosedural harus dilakukan untuk memeriksa posisi ujung. Sebuah sinar-X dada harus
selalu dilakukan jika pungsi vena yang telah dilakukan oleh teknik 'buta', dan
terutama jadi dengan pendekatan yang membawa risiko pleuro-paru kerusakan
(pneumotoraks, hemotoraks, dll). Sebuah awal X-ray (dalam 1 jam setelah prosedur)
mungkin tidak yang mencukupi, karena pneumotoraks mungkin tidak menjadi jelas
selama 12-24 jam.
c) Pencegahan infeksi aliran darah yang berhubungan dengan kateter

6. intervensi berbasis bukti Yang efektif mengurangi risiko infeksi aliran darah yang
berhubungan dengan kateter?

Ada bukti yang terbatas untuk menunjukkan bahwa bahan kateter penting dalam
etiologi-kateter terkait sepsis. Teflon, silikon dan poliuretan (PUR) telah dikaitkan
dengan infeksi kurang dari polyvinyl chloride atau polyethylene. Saat ini semua
tersedia CVCs dibuat salah satu dari PUR (jangka pendek dan jangka menengah) atau
silikon (jangka menengah dan jangka panjang); ada rekomendasi spesifik untuk
praktek klinis dibuat.
Bukti menunjukkan bahwa risiko infeksi yang berhubungan dengan kateter dikurangi
dengan:

Menggunakan terowongan dan kateter ditanamkan (nilai hanya dikonfirmasi dalam

penggunaan jangka panjang)
Menggunakan antimikroba dilapisi kateter (nilai hanya ditampilkan dalam
penggunaan jangka pendek)
Menggunakan kateter single-lumen
Menggunakan akses perifer (PICC) bila mungkin
Pilihan yang tepat dari situs penyisipan
USG-dipandu pungsi vena

Penggunaan tindakan pencegahan penghalang maksimal selama penyisipan

Pendidikan dan pelatihan staf tertentu
Sebuah kebijakan yang memadai dari mencuci tangan
Penggunaan 2% klorheksidin sebagai antiseptik kulit
Berpakaian yang sesuai dari situs keluar
Desinfeksi hub, stopcocks dan konektor bebas jarum
Perubahan biasa set administrasi

Beberapa intervensi tidak efektif dalam mengurangi risiko infeksi, dan tidak boleh
diadopsi untuk tujuan ini; ini meliputi:

Filter in-line
penggantian rutin garis tengah secara terjadwal
profilaksis antibiotik
penggunaan heparin

Komentar: kateter terowongan dan ditanamkan secara total perangkat akses vena
berhubungan dengan rendahnya tingkat infeksi, karena mereka secara spesifik
dilindungi dari kontaminasi ekstraluminal. Namun, tunneling dan implantasi subkutan
adalah berlaku prosedur bedah minor, yang relatif kontraindikasi pada pasien dengan
jumlah trombosit yang rendah atau kelainan koagulasi; juga, perangkat ini mahal dan
tidak efektif dalam pengaturan pendek / akses vena jangka menengah untuk nutrisi
parenteral: mereka harus disediakan untuk jangka panjang nutrisi parenteral rumah.

Meskipun demikian, pandangan ini belum didukung oleh uji klinis random pada
pasien dewasa. Pada pasien anak, beberapa memperoleh manfaat dapat diperoleh dari
tunneling CVC jangka pendek.
CVC dilapisi Antimikroba efektif dalam mengurangi CRBSI, dan penggunaannya
dianjurkan dalam kateterisasi jangka pendek pasien dewasa dalam pengaturan klinis
yang ditandai dengan tingginya insiden CRBSI meskipun pelaksanaan yang memadai
dari intervensi bukti- lainnya berdasarkan (Grade A). Jangka pendek kateter vena
sentral dilapisi dengan klorheksidin / sulfadiazin atau dilapisi dengan rifampisin /
minocycline memiliki signi fi tarif yang lebih rendah cantly infeksi yang
berhubungan dengan kateter, seperti yang ditunjukkan dalam tinjauan sistematis Maki
dan rekan kerja. Dalam review sistematis terbaru dan evaluasi ekonomi yang
dilakukan oleh Liverpool Ulasan dan Implementasi Group, penulis menyimpulkan
bahwa tingkat CR-BSI adalah signifikan secara statistik berkurang dengan kateter
dilapisi dengan minocycline / rifampisin, atau internal maupun eksternal dilapisi
dengan chlorhexidine / sulfadiazin perak (hanya kecenderungan untuk statistik
signifikansi terlihat pada kateter hanya extraluminally dilapisi).
Dengan demikian penggunaan dilapisi perangkat akses vena sentral antimikroba
harus dipertimbangkan untuk pasien dewasa yang membutuhkan jangka pendek
kateterisasi vena sentral dan yang beresiko tinggi untuk infeksi aliran darah yang
berhubungan dengan kateter jika tingkat CR-BSI tetap tinggi meskipun menerapkan
komprehensif strategi untuk mengurangi frekuensi mereka.
Sebuah single-lumen CVC adalah lebih disukai, kecuali beberapa port sangat penting
untuk pengelolaan pasien (kelas B). Jika CVC multi-lumen digunakan, satu lumen
harus disediakan khusus untuk PN (Grade C). Kateter vena sentral dengan beberapa
lumens berhubungan dengan peningkatan laju infeksi dibandingkan dengan CVCs
lumen tunggal seperti yang ditunjukkan oleh beberapa uji coba terkontrol secara acak;
Meskipun demikian, anggapan ini telah dipertanyakan oleh kertas baru-baru. Dua

baru-baru ini review sistematis dan meta-analisis kuantitatif telah difokuskan pada
risiko CR-BSI dan kateter kolonisasi di kateter multi-lumen dibandingkan dengan
kateter single-lumen. Yang pertama menyimpulkan bahwa multilumen kateter bukan
signi fi faktor risiko tidak bisa untuk meningkatkan CR-BSI atau kolonisasi kateter
lokal dibandingkan dengan perangkat single-lumen. Tinjauan kedua menyimpulkan
bahwa ada beberapa bukti - dari 5 percobaan terkontrol acak (RCT) dengan data pada
530 catheterizations - bahwa untuk setiap 20 kateter single-lumen dimasukkan satu
CR-BSI akan dihindari yang akan terjadi telah multi-lumen kateter telah yang
digunakan. Meskipun penelitian lebih lanjut diperlukan, sementara itu masuk akal
untuk merekomendasikan kateter single-lumen kecuali beberapa port sangat penting
untuk pengelolaan pasien (kelas B). Jika kateter multilumen digunakan, dianjurkan
bahwa salah satu lumen yang ditunjuk secara eksklusif untuk PN. Tentu saja, semua
lumens harus ditangani dengan perhatian cermat sama untuk teknik aseptik.

Meskipun beberapa data menunjukkan bahwa PICCS mungkin terkait dengan risiko
yang lebih rendah dari CRBSI dibandingkan dengan jangka pendek non-terowongan
CVCs, tidak ada bukti konklusif tentang hal ini. Saat ini, PICCS harus
dipertimbangkan untuk PN (a) pada pasien dengan trakeostomi, (b) saat penempatan
CVC standar menyiratkan peningkatan risiko komplikasi-penyisipan terkait, (c) pada
pasien dengan kelainan koagulasi (Grade C) . Perifer dimasukkan kateter vena sentral
(PICCS) yang tampaknya terkait dengan risiko yang lebih rendah dari infeksi,
kemungkinan besar karena dari situs keluar di lengan, yang kurang rentan
terkontaminasi oleh sekresi hidung dan mulut. Dalam sebuah studi multicenter barubaru ini menganalisis 2101 kateter vena sentral dimasukkan pada pasien sakit kritis,
PICCS dikaitkan dengan tahapan signifikan infeksi aliran darah yang lebih rendah
dari standar CVC. Tidak ada studi terkontrol secara acak belum terbukti ini. Sebuah
meta-analisis dari Turcotte et al., Termasuk 48 makalah yang diterbitkan antara 1979
dan 2004, tidak fi nd bukti jelas bahwa PICC lebih unggul CVC dalam pengaturan

perawatan akut, karena setiap pendekatan menawarkan keuntungan sendiri dan profil
yang berbeda dari komplikasi. Dalam meta-analisis ini komplikasi infeksi tidak
secara signifikan berbeda antara PICC dan CVC, tetapi penting untuk menekankan
bahwa semua kertas yang termasuk dalam analisis ini pengalaman dengan PICC
melaporkan dimasukkan dengan 'buta' teknik, dan bukan oleh bimbingan USG, yang
metode sekarang dianggap standar untuk insersi PICC.
Kesimpulannya, saat ini, adalah wajar untuk mempertimbangkan PICC penyisipan
untuk nutrisi parenteral (a) pada pasien dengan trakeostomi, (b) pada pasien dengan
kelainan anatomi parah leher dan dada, yang mungkin berhubungan dengan sulit
posisi dan keperawatan dari pusat ditempatkan CVC, (c) pada pasien dengan jumlah
trombosit yang sangat rendah (misalnya, di bawah 9000), dan (d) pada pasien yang
adalah kandidat untuk nutrisi parenteral rumah untuk jangka waktu terbatas
(misalnya, minggu). Di sisi lain, PICCS tidak dianjurkan pada pasien dengan gagal
ginjal dan kebutuhan yang akan datang untuk dialisis, di antaranya pelestarian atas
ekstremitas vena diperlukan untuk fistula atau implantasi korupsi. "Asumsi bahwa
PICCS lebih aman daripada CVCs konvensional berkaitan dengan risiko infeksi
dipertanyakan dan harus dinilai oleh yang lebih besar, uji coba secara acak yang
cukup kuat yang menilai perifer vena tromboflebitis, trombosis PICC terkait, dan
dislodgment dini, serta CR-BSI '.
Dalam memilih tempat insersi yang paling tepat untuk CVC, disarankan untuk
mempertimbangkan beberapa faktor, termasuk faktor-pasien tertentu (misalnya, sudah
ada CVC, kelainan anatomi, perdarahan diatesis, beberapa jenis ventilasi tekanan
positif), risiko relatif komplikasi mekanik (misalnya, perdarahan, pneumotoraks,
trombosis), serta risiko infeksi dan kelayakan suatu perawatan yang memadai keluar
kateter situs (kelas B).
Penempatan CVC non-terowongan di vena femoralis tidak dianjurkan pada pasien
dewasa menerima PN, karena rute ini dikaitkan dengan risiko yang relevan trombosis

vena, serta resiko tinggi kontaminasi ekstraluminal dan CRBSI, karena kesulitankesulitan yang melekat dalam berpakaian situs ini keluar (Grade B).
Penempatan non-terowongan CVC yang keluar situs di bagian tengah atas leher
(misalnya, melalui pendekatan yang tinggi terhadap vena jugularis internal) tidak
dianjurkan, karena hal ini terkait dengan risiko tinggi kontaminasi ekstraluminal dan
CRBSI , karena gerakan leher dan dif fi kesulitan-melekat dalam asuhan keperawatan
situs ini (Grade C).
Tidak ada RCT yang telah memuaskan dibandingkan tingkat infeksi yang
berhubungan dengan kateter untuk kateter ditempatkan dalam jugularis, subklavia,
dan situs femoralis.
Namun, bukti sebelumnya menunjukkan bahwa kateter non-terowongan dimasukkan
ke dalam vena jugularis internal terkait dengan risiko yang lebih tinggi untuk CRinfeksi daripada yang dimasukkan ke dalam vena subklavia.
Ini mungkin sekunder tidak pilihan vena itu sendiri, tetapi untuk kelayakan dressing
yang memadai situs exit kateter; dengan demikian, risiko infeksi saluran CVC
dimasukkan ke dalam vena jugularis interna melalui pendekatan posterior tinggi
(situs keluar di midneck) dan risiko infeksi dari CVCs disisipkan menggunakan
pendekatan rendah 'Jernigan lateral vena jugularis interna (situs exit di fossa
supraklavikula) mungkin sangat berbeda.
Sebuah studi klinis pada pasien perawatan intensif gagal menunjukkan keuntungan
apapun dari rute subklavia dibandingkan dengan vena jugularis interna dalam hal
tingkat infeksi. Dalam sebuah studi prospektif dari 988 pasien ICU, rute jugularis
internal dan rute femoralis dikaitkan dengan risiko tinggi infeksi lokal dari situs
keluar, tapi tidak ada perbedaan dalam hal CRBSI. Non-terowongan kateter femoral
telah terbukti memiliki tarif kolonisasi relatif tinggi bila digunakan pada orang
dewasa dan harus dihindari karena mereka dianggap terkait dengan risiko yang lebih

tinggi dari deep vein thrombosis (DVT) dan infeksi CR jika dibandingkan dengan
internal yang jugularis atau kateter subklavia.
Sebuah tinjauan dan meta-analisis studi non-acak diterbitkan hingga 2000 mencatat
ada secara signifikan tusukan lebih arteri akses jugularis dibandingkan dengan
pendekatan subklavia, tetapi ada secara signifikan lebih sedikit malposisi dengan
akses jugularis, dengan tidak ada perbedaan dalam kejadian hemo- atau
pneumotoraks atau oklusi pembuluh darah. Review sistematis Cochrane lebih baru
tidak menemukan percobaan acak memadai subklavia dibandingkan akses vena
sentral jugularis. Bukti lebih lanjut diperlukan pada apakah subklavia atau akses rute
jugularis adalah lebih disukai. Juga, karena bimbingan USG sekarang dianggap
sebagai standar perawatan, dianjurkan bahwa uji coba perbandingan masa depan
harus menggabungkan USG-dipandu pungsi vena, serta mempertimbangkan rute
sentral lain yang telah dimungkinkan oleh bimbingan USG, seperti ketiak yang atau
innominate (brachio-cephalic) vena.
Berkaitan dengan PICCS, sebuah situs keluar di midarm yang (khas AS- dipandu
PICC penyisipan) mungkin memiliki keunggulan yang relevan dalam hal perawatan
dibandingkan dengan fossa antecubital (insersi PICC 'buta').
Kesimpulannya, berkaitan dengan non-terowongan CVCs, pilihan situs penyisipan
memiliki implikasi untuk perawatan nya. Situs di selangkangan (vena femoralis), di
leher (pendekatan tinggi vena jugularis internal) atau dalam fossa antecubital (buta
PICC penyisipan) mungkin membawa risiko yang lebih tinggi dari kontaminasi
dibandingkan dengan situs di fossa supraklavikula (rendah pendekatan lateral vena
jugularis interna, supraklavikula pendekatan ke vena subklavia atau vena
innominate), di fossa infraklavikula (subklavia atau ketiak vena) atau midarm (PICC
dipandu US- penyisipan).
Penempatan USG kateter secara tidak langsung dapat mengurangi risiko kontaminasi
dan infeksi, dan dianjurkan untuk semua pusat akses vena (Grade C). Pungsi vena

Real-time AS-dipandu dari vena jugularis internal tampaknya terkait dengan tingkat
yang lebih rendah dari CRBSI dibandingkan dengan pungsi vena 'buta', kemungkinan
besar karena trauma kurang untuk jaringan dan waktu yang lebih pendek dibutuhkan
untuk prosedur, seperti yang ditunjukkan dalam penelitian secara acak baru-baru ini.
Juga, real-time bimbingan USG memungkinkan PICC posisi di midarm, dengan
kanulasi vena basilika atau salah satu pembuluh darah brakialis: ini mungkin terkait
dengan rendahnya risiko infeksi lokal dan trombosis dibandingkan dengan posisi
'buta' di antecubital yang fossa.
Tindakan pencegahan penghalang maksimal selama CVC penyisipan efektif dalam
mengurangi risiko infeksi dan direkomendasikan (kelas B). Percobaan prospektif
menunjukkan bahwa risiko CRBSI dapat dikurangi dengan menggunakan hambatan
steril maksimal, termasuk gaun steril dan sarung tangan steril untuk operator, dan tirai
steril besar untuk penyisipan perangkat akses vena sentral (Grade C). Tindakan
pencegahan penuh hambatan selama CVC penyisipan yang direkomendasikan oleh
sebagian besar pedoman lain, dan praktek ini telah diadopsi oleh sebagian besar
'bundel' dari bukti- intervensi berbasis bertujuan untuk mengurangi CRBSI, di
percobaan prospektif multicenter.

Pendidikan dan pelatihan yang spesifik dari staf secara universal direkomendasikan
sebagai salah satu strategi yang paling penting dan berbasis bukti untuk mengurangi
risiko infeksi yang berhubungan dengan kateter (Grade A). Tim keperawatan khusus
harus peduli untuk perangkat akses vena pada pasien yang menerima PN. Ada bukti
yang baik menunjukkan bahwa risiko penurunan infeksi setelah standarisasi
perawatan aseptik dan meningkat ketika pemeliharaan kateter intravaskular dilakukan
oleh tenaga kesehatan berpengalaman. Selain itu, telah terbukti bahwa program
pendidikan yang relatif sederhana difokuskan pada tenaga kesehatan pelatihan untuk
mematuhi protokol berbasis bukti lokal dapat menurunkan risiko untuk pasien

CRBSI. Dalam sebuah penelitian yang sangat penting prospektif multicenter yang
dilakukan di 108 unit perawatan intensif, Provonost dan rekan kerja telah
menunjukkan bahwa adopsi seikat sejumlah kecil intervensi berbasis bukti (cuci
tangan, tindakan pencegahan penuh hambatan selama penyisipan kateter vena
sentral ; antisepsis kulit dengan klorheksidin, menghindari situs femoralis jika
mungkin, menghapus kateter tidak perlu sesegera mungkin) sangat efektif dalam
menghasilkan penurunan klinis yang relevan (hingga 66%) dan terus-menerus dalam
kejadian CRBSI.
Pelaksanaan kebijakan yang memadai mencuci tangan di antara petugas kesehatan
yang memiliki kontak dengan pasien PN dianggap salah satu yang paling manuver
berbasis bukti dan biaya-efektif untuk mengurangi risiko infeksi yang berhubungan
dengan kateter (Grade A). Standar yang baik kebersihan tangan dan-teknik antiseptic
jelas dapat mengurangi risiko infeksi CR.
Secara khusus: sebelum mengakses atau berpakaian perangkat akses vena sentral,
tangan harus didekontaminasi baik dengan mencuci dengan sabun cair antimikroba
dan air, atau dengan menggunakan antiseptik alkohol. Ketika mencuci tangan dengan
sabun dan air, tangan basah pertama dengan air, menerapkan jumlah produk yang
direkomendasikan oleh produsen untuk tangan, dan gosok tangan penuh semangat
selama minimal 15 detik, yang meliputi seluruh permukaan tangan dan jari-jari; bilas
tangan dengan air dan keringkan secara menyeluruh dengan handuk sekali pakai.
Ketika dekontaminasi tangan dengan antiseptik berbasis alkohol, menerapkan produk
ke telapak tangan dan gosok tangan bersama-sama, yang meliputi seluruh permukaan
tangan dan jari-jari, sampai tangan menjadi kering; ikuti rekomendasi pabrikan
mengenai volume produk untuk digunakan. Tangan yang terlihat kotor atau
terkontaminasi dengan kotoran atau bahan organik harus dicuci dengan sabun cair
dan air sebelum menggunakan antiseptik alkohol. Bukti dari RCT menunjukkan
bahwa ketika mengakses jalur vena sentral (untuk situs penyisipan ganti, manipulasi
line atau pemberian obat intravena) ada dua pilihan yang mungkin: (1) tangan

antisepsis sarung tangan bersih, dan teknik non-touch aseptik; (2) tangan antisepsis
sarung tangan steril (Grade C).
Kulit yang paling tepat antiseptik untuk mencegah infeksi aliran darah yang terkait
catheter- adalah klorheksidin sebagai solusi 2% dalam 70% isopropil alkohol, dan itu
harus disukai untuk kedua persiapan kulit sebelum penyisipan kateter dan
pembersihan keluar situs kateter (Grade A). Studi klinis acak terbaru menunjukkan
klorheksidin itu, terutama karena 2% chlorhexidine glukonat 70% isopropil alkohol,
adalah yang paling sesuai antiseptik untuk persiapan situs penyisipan serta untuk
membersihkan situs entri setelah kateter di tempat (Grade A).
Larutan chlorhexidine glukonat harus digunakan jika rekomendasi pabrikan melarang
penggunaan alkohol dengan produk mereka (seperti dalam kasus beberapa kateter
PUR). Solusi povidone-iodine beralkohol harus digunakan pada pasien dengan
riwayat sensitivitas klorheksidin (Grade A).
Antiseptik harus diizinkan untuk udara kering; pelarut organik, misalnya, aseton, eter,
tidak harus diterapkan pada kulit sebelum atau setelah antiseptik (Grade C). Salep
antimikroba tidak efektif untuk pencegahan infeksi situs kateter dan tidak harus
diterapkan secara rutin (Grade B).
Situs keluar kateter dari akses vena non-terowongan pusat sebaiknya ditutupi dengan
steril, transparan, semi permeabel berpakaian poliuretan, yang harus rutin diganti
setiap 7 hari (kelas C). Ini harus diubah lebih cepat jika mereka tidak lagi utuh atau
jika kelembaban mengumpulkan bawah ganti (kelas C). Jika pasien memiliki keringat
berlebihan atau jika situs penyisipan perdarahan atau mengalir, kasa pembalut steril
lebih disukai (Grade C). Kebutuhan ini harus dinilai setiap hari dan kain kasa berubah
ketika pemeriksaan situs penyisipan diperlukan atau ketika ganti menjadi lembab,
melonggarkan atau kotor. Balutan kasa harus diganti dengan saus transparan sesegera
mungkin. Dressing yang digunakan di situs penyisipan kateter terowongan atau
ditanamkan harus diganti setiap 7 hari sampai situs penyisipan telah sembuh, kecuali

ada indikasi untuk mengubah mereka cepat (Grade C). Chlorhexidine-diresapi ganti
efektif dalam mengurangi kontaminasi ekstraluminal situs keluar kateter, dan
penggunaannya harus dipertimbangkan pada pasien dewasa dengan CVCs
terowongan non infeksi pada resiko tinggi (Grade C).
Effisasi dan efektivitas biaya antimikroba terkontaminasi dalam mencegah kolonisasi
kateter dan CR-BSI masih dalam penyelidikan. Banyak percobaan prospektif telah
didemonstrasikan

efektivitas

chlorhexidine-diresapi

spons

(Biopatch)

dalam

mencegah kontaminasi ekstraluminal kateter di pintu keluar lokasi (kelas B).

Penggunaannya harus dipertimbangkan dalam pasien dewasa dengan CVCs nonterowongan yang berisiko tinggi untuk infeksi (setelah evaluasi yang tepat dari
efektivitas biaya mereka).
Isu penting lainnya adalah teknik untuk stabilisasi CVCs. Bukti akumulasi bahwa
pengamanan tradisional kateter dengan jahitan mungkin berhubungan dengan risiko
tinggi kontaminasi situs keluar. Produk yang digunakan untuk menstabilkan eter cathharus mencakup perangkat diproduksi kateter stabilisasi, kaset steril, dan strip bedah,
tetapi - setiap kali layak - menggunakan perangkat kateter stabilisasi diproduksi lebih
disukai (Grade C). Jahitan seharusnya tidak lagi digunakan secara rutin (Grade B).
Hal ini catatan-layak itu (misalnya) Statlock dan Biopatch dapat digunakan secara
simultan pada situs keluar kateter yang sama, keduanya ditutupi dengan saus semipermeabel transparan, dan dibiarkan di tempat selama 1 minggu.
Stopcocks, hub kateter dan port sampling konektor jarum-bebas merupakan jalur
penting kontaminasi intraluminal dan CRBSI berikutnya, dan mereka harus selalu
didesinfeksi sebelum akses, sebaiknya menggunakan 2% chlorhexidine glukonat 70%
isopropil alkohol (kelas C).
Konektor bebas jarum telah diperkenalkan ke dalam praktek klinis untuk melindungi
pasien dan kesehatan pekerja, untuk mengurangi risiko kecelakaan tusukan jarum dan
/ atau pencemaran biologis. Efektivitas mereka dalam mengurangi CRBSI tidak

pernah terbukti tegas; sementara - sebaliknya - penyalahgunaan mereka benar-benar

dapat meningkatkan kejadian CRBSI. Bukti menunjukkan bahwa desinfeksi yang
sesuai konektor bebas jarum mungkin secara signifikan dapat mengurangi
kontaminasi mikroba eksternal.
Meskipun tidak ada bukti konklusif tentang peran protektif atau permisif dalam hal
pencegahan infeksi, direkomendasikan bahwa pengenalan perangkat bebas jarum
harus dipantau untuk peningkatan terjadinya infeksi perangkat yang terkait. Jika
perangkat bebas jarum yang digunakan, rekomendasi produsen untuk mengubah
komponen bebas jarum harus diikuti (Grade C).
Ketika perangkat bebas jarum yang digunakan, resiko kontaminasi harus
diminimalkan dengan dekontaminasi port akses sebelum dan setelah digunakan
dengan menggunakan aplikasi pasien tunggal dari larutan alkohol 70% atau larutan
klorheksidin glukonat 2% kecuali kontrasepsi ditunjukkan oleh pabrikan rekomendasi
(Grade C).
administrasi set kateter intravena harus diganti setiap 24 jam (bila menggunakan PN
lipid) atau setiap 72 jam (jika lemak tidak diresapi) (Grade C). In-line lters fi tidak
dianjurkan untuk pencegahan CR-BSI (Grade C). Tidak ada bukti telah ditemukan
untuk mendukung penggunaan in-line tapis untuk mencegah-infusate terkait Cr-BSI.
Namun, mungkin ada peran untuk penggunaan filtrasi solusi in-line PN berbasis lipid
pada kasus tertentu, di bawah rekomendasi apoteker, untuk penyaringan mikroagregat yang mungkin timbul pada emulsi.
CVCs Non-terowongan tidak harus dihapus dan diganti secara rutin (Grade A), dan
mereka tidak harus diubah secara rutin selama kawat panduan (Grade A). Strategi
tersebut tidak terkait dengan pengurangan CRBSI dan benar-benar dapat
meningkatkan tingkat komplikasi. Pengangkatan rutin dan penggantian CVC tanpa
indikasi klinis tertentu tidak mengurangi tingkat kateter kolonisasi atau tingkat CR-

BSI, tetapi meningkatkan insiden komplikasi-penyisipan terkait. CVCs harus dihapus

hanya jika terjadi komplikasi atau mereka tidak lagi diperlukan (Grade A).
Kawat panduan tukar dibantu kateter memiliki peran dalam menggantikan kateter
rusak, tetapi kontraindikasi pada adanya infeksi di lokasi kateter atau terbukti CRBSI.
Panduan pertukaran kawat mungkin memiliki peran dalam diagnosis CRBSI. Jika
infeksi yang berhubungan dengan kateter dicurigai, tetapi tidak ada bukti infeksi di
lokasi kateter, kateter yang ada bisa dihapus dan kateter baru dimasukkan melalui
kawat panduan; jika tes menunjukkan infeksi yang berhubungan dengan kateter,
kateter baru dimasukkan harus dihapus dan, jika masih diperlukan, kateter baru
dimasukkan di lokasi yang berbeda. Jika ada bukti infeksi di lokasi keluar atau bukti
CRBSI, kateter harus dihapus dan tidak dipertukarkan melalui panduan kawat. Semua
cairan tabung administrasi dan konektor juga harus diganti bila perangkat akses vena
sentral diganti (Grade C).
Pemberian profilaksis antibiotik sistemik atau lokal sebelum atau selama penggunaan
CVC tidak dianjurkan, karena tidak mengurangi kejadian CR-BSI (Grade A).
Profilaksis dengan kunci antibiotik telah terbukti efektif hanya pada pasien
neutropenia dengan akses vena jangka panjang. Tidak ada bukti yang secara rutin
menggunakan prosedur ini pada semua pasien dengan CVC akan mengurangi risiko
infeksi aliran darah yang berhubungan dengan kateter, dan ini tidak dianjurkan
(Grade C).
Dosis rendah antikoagulasi sistemik, pembilasan seccara periodik dengan heparin,
atau kunci heparin, tidak mengurangi risiko kontaminasi kateter, dan tidak
direkomendasikan untuk pencegahan CRBSI (Grade C). Tidak ada bukti berhingga de
bahwa heparin mengurangi kejadian CR-BSI, tapi ini mungkin mencerminkan
heterogenitas konsentrasi heparin digunakan dan modalitas administrasi.
Banyak zat (taurolidine, sitrat, EDTA, etanol, dll) telah diusulkan untuk fl ushing dan
mengunci kateter untuk tujuan atau mengurangi pembentukan bio fi lm dalam kateter

dan / atau mengurangi kolonisasi perangkat dan / atau mengurangi risiko dari CRBSI,
tetapi tidak ada bukti yang cukup untuk memberikan rekomendasi dalam hal ini.
d) Pengelolaan infeksi aliran darah yang berhubungan dengan kateter

7. metode yang merupakan metode terbaik untuk diagnosis CRBSI?

Diagnosis CRBSI yang terbaik dicapai (a) oleh nilai kuantitatif kuantitatif atau semi
dari kateter (ketika CVC dihapus atau ditukar melalui kawat panduan), atau (b) oleh
dipasangkan kultur darah kuantitatif atau dipasangkan kultur darah kualitatif dari
perifer vena dan dari kateter, dengan terus memantau dari waktu ke diferensial positif
(jika kateter dibiarkan di tempat) (grade A).

Komentar: Pilar diagnosis dan pengobatan infeksi aliran darah yang berhubungan
dengan kateter telah jelas diringkas dalam pedoman sangat lengkap dan berbasis bukti
dirilis pada tahun 2001 oleh Infectious Disease Society of America (Tabel 1).
Mengenai diagnosis, dianjurkan bahwa budaya kateter harus dilakukan hanya bila
infeksi aliran darah yang berhubungan dengan kateter diduga, dan bukan sebagai
rutinitas (kelas B); budaya kuantitatif atau semi-kuantitatif kateter yang lebih baik
untuk budaya kualitatif (Grade A).
Ketika CRBSI diduga, dua set sampel darah untuk kultur, satu perkutan dan satu dari
kateter, harus diperoleh; dipasangkan kultur darah kuantitatif atau dipasangkan kultur
darah

kualitatif

dengan

terus

dipantau

waktu

diferensial

untuk

positif

direkomendasikan untuk diagnosis infeksi yang berhubungan dengan kateter (Grade

A).

8. Metode terbaik yang merupakan metode terbaik untuk pengelolaan CRBSI di CVC
non-terowongan?
Sebuah garis tengah jangka pendek harus dihapus dalam kasus (a) tanda-tanda jelas
dari infeksi lokal di lokasi keluar, (b) tanda-tanda klinis dari sepsis, (c) kultur positif
kateter dipertukarkan melalui kawat panduan, atau (d ) positif kultur darah
dipasangkan (dari darah perifer dan darah yang diambil dari kateter) (Grade B).
Terapi antibiotik yang tepat harus dilanjutkan setelah pengangkatan kateter.

Komentar: Sehubungan dengan non-terowongan CVCs, pada pasien dengan demam

dan penyakit ringan sampai sedang kateter tidak rutin dihapus (Grade C); CVC harus
dihapus dan berbudaya jika pasien memiliki eritema atau nanah yang melapisi situs
keluar kateter, atau tanda-tanda klinis syok septik (Grade B).
Jika hasil kultur darah yang positif atau jika CVC dipertukarkan melalui kabel
panduan dan memiliki signifikan penjajahan sesuai dengan hasil kultur kuantitatif
atau semi kuantitatif, kateter harus dihapus dan diganti dengan situs baru (kelas B).
Jika tidak kontraindikasi, ekokardiografi trans-esofagus (TEE) harus dilakukan untuk
menyingkirkan vegetasi pada pasien dengan catheter- terkait infeksi aliran darah
Staphylococcus aureus (Grade B), karena baru-baru ini melaporkan tingginya tingkat
komplikasi endokarditis; jika TEE tidak tersedia dan hasil transtoraks echokardiografi
yang negatif, durasi terapi harus diputuskan untuk setiap pasien secara individual.

Setelah pengangkatan kateter terjajah berhubungan dengan infeksi aliran darah-, jika
ada bakteremia persisten atau fungemia, atau kurangnya perbaikan klinis terapi
antimikroba yang sesuai, evaluasi agresif untuk trombosis septik, endokarditis
infektif, dan infeksi metastatik lainnya harus terjadi (Grade B ).
Setelah kateter telah dihapus dari pasien dengan catheter- terkait infeksi aliran darah,
kateter non-terowongan dapat dimasukkan kembali setelah terapi antimikroba
sistemik yang tepat dimulai (Grade C).

9. Metode yang merupakan metode terbaik untuk pengelolaan CRBSI di perangkat

akses vena sentral jangka panjang?
Pengangkatan perangkat akses vena jangka panjang diperlukan dalam kasus (a)
infeksi terowongan atau port abses, (b) tanda-tanda klinis dari syok septik, (c)
dipasangkan kultur darah positif untuk jamur atau bakteri yang sangat ganas, dan /
atau (d) infeksi rumit (misalnya, bukti endokarditis, trombosis septic, atau infeksi
lainnya metastasis). Dalam kasus lain, upaya untuk menyelamatkan perangkat
mungkin dicoba, menggunakan teknik kunci antibiotik (Grade B).

Komentar: Sehubungan dengan perangkat akses vena jangka panjang (terowongan

CVCs dan port), penilaian klinis dianjurkan untuk menentukan apakah perangkat ini
sebenarnya sumber infeksi atau infeksi aliran darah (Grade B) 0,57 Untuk infeksi
yang rumit, jangka panjang perangkat harus dihapus (Grade B). Untuk penyelamatan
perangkat pada pasien dengan infeksi tanpa komplikasi, terapi antibiotik kunci harus
digunakan selama 2 minggu dengan terapi sistemik standar untuk pengobatan
berhubungan dengan kateter bakteremia akibat S. aureus, koagulase-negatif
staphylococcus, dan basil gram negatif untuk tersangka intraluminal infeksi, dengan
tidak adanya terowongan atau infeksi saku (Grade B).

Sebaliknya, infeksi terowongan atau port abses selalu membutuhkan pengangkatan

perangkat dan biasanya minimal 7-10 hari terapi antibiotik yang sesuai (kelas C).
Reinsersi perangkat jangka panjang harus ditunda sampai setelah terapi antimikroba
sistemik yang tepat dimulai, berdasarkan kerentanan dari isolat aliran darah, dan
setelah budaya ulangi sampel darah menghasilkan hasil negatif (Grade B); jika waktu
memungkinkan, penyisipan perangkat baru pada pasien yang stabil idealnya harus
dilakukan setelah kursus antibiotik sistemik terapi selesai, dan ulangi sampel darah
diambil 5-10 hari kemudian menghasilkan hasil negatif (Grade C).
e) Rekomendasi untuk pencegahan, diagnosis dan pengobatan komplikasi non-infeksi

10. Jika kateter secara rutin dibilas dan jika solusi sehingga yang harus digunakan dan
seberapa sering?

Kebanyakan perangkat akses vena sentral untuk PN dapat dengan aman fl ushed dan
dikunci dengan larutan garam ketika tidak digunakan (kelas B).
Solusi heparinized harus digunakan sebagai kunci (setelah fl tepat ushing dengan
saline), ketika direkomendasikan oleh produsen, dalam hal pelabuhan ditanamkan
atau lumen kateter terbuka yang dijadwalkan untuk tetap ditutup selama lebih dari 8
jam (Grade C).

Komentar: Tiga meta-analisis yang berbeda dari percobaan terkontrol acak

mengevaluasi dampak dari heparin pada durasi kateter patensi telah menyimpulkan
bahwa pembilasan secara intermiten dengan heparin tidak lebih meguntungkan dari
pembilasan dengan normal saline saja.

Namun demikian, produsen port ditanamkan atau lumen kateter dibuka-ended

merekomendasikan pembilasan heparin untuk menjaga kateter patensi dan banyak
dokter merasa bahwa pembilasan heparin sesuai untuk perangkat pembilas yang
jarang diakses. Kemungkinan besar, pembilasan sesuai dengan garam sebelum
heparinization

lebih

penting

daripada

penggunaan

heparin

sendiri

atau

konsentrasinya. Juga, karena heparin dapat memfasilitasi pengendapan lipid, garam

pembilas wajib selama PN dengan lipid sebelum pembilasan dengan heparin.
Menurut sebagian besar pedoman lain tidak ada kebutuhan untuk heparinization
ketika kateter ditutup untuk waktu singkat (<8 jam). Karena sebagian PN perawatan
di rumah sakit yang disampaikan oleh infus kontinu atau dengan interval pendek,
heparinization tidak memiliki peran yang relevan di rumah sakit PN. Di sisi lain,
pembilasan heparin mungkin berguna dalam membantu mempertahankan patensi
dalam lumen kateter yang jarang diakses, dan direkomendasikan oleh produsen port
implan dan perangkat yang digunakan untuk pengolahan darah (misalnya,
hemodialisis atau apheresis). Jika pembilasan heparin digunakan pada pasien rumah
PN, perhatian harus diberikan untuk risiko curah hujan lipid. Heparin tidak boleh
digunakan segera sebelum atau setelah pemberian mengandung lipid PN admixtures:
pembilasan saline harus selalu sela (Grade B).
Tutup kateter katup berakhir - mengikuti instruksi manufaktur - harus dibilas dan
dikunci dengan garam saja. Tidak ada uji klinis acak yang pernah mendirikan
kegunaan heparinization atau konsentrasi heparin yang ideal, meskipun sebagian
besar penulis sarankan untuk menggunakan berbagai konsentrasi antara 50 dan 500
unit per mL (Grade C).
Tidak ada data berbasis bukti yang menunjukkan frekuensi ideal heparinization untuk
lumens kateter yang tetap tidak dimanfaatkan untuk jangka waktu yang lama,
meskipun sebagian besar penulis dan sebagian besar produsen menyarankan
perangkat pengunci dan pembilasan dengan kaliber kecil (5 Fr atau kurang)

mingguan, dan perangkat dengan kaliber besar (6 Fr atau lebih) setiap 3-4 minggu.
natrium klorida Steril 0,9% untuk injeksi harus digunakan untuk membilas dan kunci
lumen kateter yang berada di sering digunakan (Grade A); ketika direkomendasikan
oleh produsen, ditanamkan port atau lumen kateter dibuka harus dibilas dan dikunci
dengan pembilas solusi heparin (kelas C).
Mengenai kemungkinan pengaruh dari konektor jarum-bebas dalam mencegah kateter
oklusi, tidak ada data yang cukup untuk rekomendasi klinis, meskipun beberapa
kertas menunjukkan bahwa CVCs dengan perangkat katup tekanan positif mungkin
memiliki insiden lebih rendah dari oklusi kateter lengkap daripada dengan cap
standar. Seperti beberapa laporan klinis menunjukkan bahwa konektor bebas jarum
perpindahan positif dapat dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi dari CRBSI,
penggunaannya tidak dapat aktif dianjurkan.

11. Apakah ada rekomendasi berbasis bukti mengenai pencegahan, diagnosis atau
pengobatan komplikasi mekanik?
Obstruksi intraluminal dari akses vena sentral dapat dicegah dengan protokol
keperawatan yang tepat dalam pemeliharaan garis, termasuk penggunaan pompa gizi
(Grade C).
Komentar: obstruksi kateter vena sentral yang paling sering disebabkan oleh endapan
intraluminal agregat lipid, obat-obatan, pembekuan, atau media kontras, dan dapat
secara efektif dicegah dengan tindakan keperawatan yang tepat (misalnya, infus
kontinu PN dengan pompa; pemanfaatan protokol yang sesuai untuk fl ushing ketika
kateter tidak digunakan, atau setelah penarikan darah, menghindari penggunaan rutin
kateter untuk infus produk darah, penarikan darah, atau infus media kontras untuk
ujian radiologi, menghindari kontak langsung antara PN lipid dan heparin solusisolusi). Ketika lumen kateter terhambat, tindakan yang paling tepat biasanya akan
pertukaran atas kawat panduan atau pengangkatan (dalam kasus kateter non-

terowongan jangka pendek) atau upaya pembersihan farmakologis (dalam kasus

PICCS atau jangka panjang perangkat akses vena). Izin harus selalu dilakukan
dengan menggunakan 10 mL jarum suntik (atau lebih besar), sehingga untuk
menghindari tekanan tinggi yang tidak pantas yang dapat merusak kateter. Solusi
yang paling memadai untuk jenis dugaan obstruksi harus digunakan (ethanol untuk
lipid agregat, urokinase atau aktivator plasminogen jaringan rekombinan (rtPA) untuk
pembekuan; NaOH atau HCl untuk obat, NaHCO3 untuk media kontras) (Grade C).
Kerusakan pada bagian luar dari kateter dapat secara efektif dicegah dengan protokol
keperawatan yang sesuai (kelas C). Garis tengah digunakan untuk PN tidak boleh
digunakan untuk infus media kontras radiologi selama CT atau MR. Kerusakan pada
bagian luar dari kateter dapat terjadi karena perawatan yang tidak pantas dari situs
keluar kateter (misalnya, menggunakan gunting ketika mengubah saus, kerusakan
kimia untuk silikon karena penggunaan yang tidak tepat pelarut organik, kerusakan
kimia PUR karena tidak pantas penggunaan etanol). Kerusakan PICCS dan kateter
terowongan biasanya dapat diperbaiki dengan perbaikan spesifik; untuk CVCs nonterowongan jangka pendek, pertukaran atas kawat panduan yang lebih hemat biaya.
Sebuah spesifik baru mekanik komplikasi - yang insiden meningkat dengan pesat adalah pecahnya bagian eksternal dari kateter (paling sering, kateter silikon) karena
penggunaan yang tidak tepat garis pusat untuk infus media kontras pada tekanan
tinggi dengan 'kekuatan injector' , selama MR atau CT scan. Sebuah spesifik
peringatan dari FDA merekomendasikan memanfaatkan kekuatan injector hanya pada
Kanula pendek perifer atau spesifik perangkat akses vena yang telah disertifikasi
untuk menolak tekanan tinggi seperti (yang disebut 'Tekanan ini suntik atau
perangkat' kekuatan ').
Untuk perangkat yang benar-benar implan, pilihan ukuran pelabuhan dan positioning
yang tepat adalah sangat penting dalam pencegahan komplikasi masa depan. Yang
diperlukan jarum non-coring (Huber jarum) tidak boleh dibiarkan di tempat selama

lebih dari seminggu (kelas C). Erosi atau kerusakan pada kulit di atas pelabuhan
sering terjadi, dan biasanya sekunder (a) kesalahan selama penempatan (pilihan
terlalu besar port, atau posisi pelabuhan di daerah tubuh di mana ada lapisan yang
tidak memadai subcuta - lemak-barang), atau (b) keperawatan yang tidak pantas
(misalnya, jarum Huber tersisa di tempat selama lebih dari satu).
Sesuai stabilisasi kateter memainkan peran utama dalam mengurangi insiden
komplikasi lokal di lokasi keluar dan risiko dislokasi. Jahitan tidak boleh digunakan
secara rutin: bila memungkinkan, kateter harus distabilkan menggunakan diproduksi
perangkat kateter stabilisasi (kelas C). Dislokasi kateter non-terowongan (pusat dan
PICC) biasanya sekunder pengamanan pantas kateter pada saat penyisipan atau
perawatan yang tidak memadai dari situs keluar kateter. Produk yang digunakan
untuk menstabilkan kateter mungkin termasuk kaset steril, dan strip bedah, tetapi setiap kali layak - menggunakan perangkat diproduksi stabilisasi kateter (misalnya,
Statlock) lebih disukai (Grade C). Jahitan tidak boleh digunakan secara rutin (BCSH
2006), karena mereka meningkatkan risiko trombosis lokal / flebitis (di PICCS), serta
risiko CRBSI (di CVCs) dan risiko dislokasi dan infeksi lokal dari situs keluar (di
semua perangkat) (Grade C) .
Dislokasi kateter terowongan dapat dicegah dengan menempatkan manset setidaknya
2,5 cm di dalam terowongan (atau lebih, sesuai dengan instruksi produsen), dan
mengamankan kateter sebaiknya dengan perangkat kateter stabilisasi diproduksi
untuk setidaknya 3-4 minggu.
Yang disebut 'pinch-off' sindrom adalah kompresi membosankan silikon kateter besar
- terowongan atau terhubung ke port implan - antara klavikula dan tulang rusuk
pertama, biasanya sekunder untuk 'buta' penempatan perkutan kateter di subklavia
yang vena melalui rute infraklavikula. Kompresi dapat menyebabkan kerusakan,
obstruksi, kerusakan dan bahkan fraktur kateter, dengan embolisasi bagian dari itu ke
tempat tidur pembuluh darah paru. Ini adalah komplikasi yang parah, namun ternyata

dapat dicegah hanya dengan menghindari penempatan kateter silikon melalui pungsi
vena infraklavikula buta vena subklavia (Grade C).
Ujung kateter vena sentral harus diposisikan di sepertiga bagian bawah vena kava
superior, atau di persimpangan atrio-kava, atau di bagian atas atrium kanan (Grade
A). Migrasi Tip merupakan komplikasi dari silikon kateter jangka panjang: ini juga
disebut malposisi sekunder, dan biasanya terjadi ketika terlalu pendek kateter (dengan
ujung di sepertiga atas vena kava superior) dislocates karena peningkatan tekanan
dada atau aktivitas fisik yang kuat menarik ujung dari vena kava dan memungkinkan
untuk fl Ih kembali ke posisi yang tidak cocok dalam vena innominate dari sisi
berlawanan atau retrovertly menjadi salah vena jugularis. Hal ini dapat dicegah
dengan posisi yang benar pada awal ujung kateter.

12. Apakah ada rekomendasi berbasis bukti mengenai pencegahan, diagnosis atau
pengobatan komplikasi trombotik?
Trombosis dihindari dengan menggunakan teknik penyisipan yang dirancang untuk
membatasi kerusakan pada pembuluh darah termasuk: panduan ultrasound (Grade C),
pilihan kateter dengan kaliber terkecil kompatibel dengan terapi infus yang
dibutuhkan (Grade B), posisi ujung kateter di atau dekat dengan atrio-kava junction
(kelas B). Profilaksis dengan dosis subkutan heparin berat molekul hanya efektif pada
pasien berisiko tinggi untuk trombosis (kelas C).

Komentar: Mengenai pencegahan trombosis vena sentral yang berhubungan dengan

kateter, sampai saat ini, untuk pengetahuan kita, tidak ada percobaan acak telah
meneliti hubungan antara teknik penyisipan dalam pengaturan jangka panjang
(misalnya, percutaneous dibandingkan vena cut-down, dipandu US dibandingkan
dengan teknik landmark anatomi) dan tingkat trombosis vena sentral. Prospektif,

unrandomized, penelitian namun menyarankan agar meminimalkan kerusakan

penyisipan ke dinding vena, seperti yang diperoleh dengan AS bimbingan, membantu
untuk menghasilkan tingkat rendah kejadian trombotik berikutnya (kelas C). In vitro
dan ex vivo data yang con fi rm yang silikon, dan 2 dan kateter generasi polyurethane
3 kurang thrombogenic dari polietilena atau yang PVC, dan harus disukai untuk
penggunaan jangka panjang (Grade C).
Sebuah kateter yang lebih rendah berdiameter dengan single-lumen dapat melindungi
terhadap risiko trombosis vena sentral. Ketika jumlah terapi menuntut beberapa
lumen kateter, dianjurkan bahwa jumlah lumen diminimalkan (Grade C). Meskipun
beberapa laporan menunjukkan bahwa kateter vena sentral diposisikan di sisi kiri
mungkin terkait dengan risiko yang lebih tinggi dari trombosis jika dibandingkan
dengan sisi kanan, tidak ada bukti yang cukup untuk memberikan rekomendasi dalam
hal ini. Bukti dari beberapa studi prospektif, menunjukkan bahwa posisi ujung adalah
faktor prognostik independen utama kerusakan, trombosis, dan mengurangi durasi
perangkat. persimpangan atrio-kava tampaknya posisi optimal ujung kateter, karena
meminimalkan risiko kejadian trombotik vena sentral (Grade B).
Meskipun beberapa uji coba awal menunjukkan manfaat oral, dosis rendah warfarin
harian atau dosis harian berat molekul rendah subkutan heparin (LMWH), yang lebih
baru acak, double-blind, plasebo terkontrol, dan uji coba yang cukup bertenaga tidak
menemukan keuntungan bagi kedua strategi pencegahan ini. Keputusan untuk
memulai profilaksis terhadap peristiwa tromboemboli vena pada pasien dengan
CVCs, karena alasan itu saja, tetap tidak didukung oleh bukti bahkan pada mereka
dengan keganasan. Profilaksis dengan dosis tunggal harian LMWH 100 IU / kg pada
mereka di PN dengan neoplasia atau kronis penyakit inflamasi, atau mereka yang
memiliki keluarga atau sejarah masa lalu pribadi idiopatik peristiwa trombotik vena,
Namun wajar (Grade C).

Pengobatan trombosis vena sentral yang berhubungan dengan kateter biasanya harus
mencakup (a) pengangkatan secara hati-hati kateter, hanya jika terinfeksi atau
malpositioned atau terhambat (Grade B); (b) dalam kasus gejala akut, lokal atau
trombolisis sistemik; (c) dalam subakut dan kasus gejala kronis, pengobatan
antikoagulan dengan LMWH (kelas C). Pengangkatan kateter atau pemeliharaan
tampaknya tidak memengaruhi hasil trombosis tersebut; memang, kehadiran kateter
mungkin berguna untuk pengobatan trombolitik lokal, ketika ditunjukkan. Selain itu
ada risiko embolisasi bekuan sebagian melekat pada kateter yang mungkin mudah
menjadi copot selama pengangkatan kateter. Kateter harus diangkat dalam kasus
trombus yang terinfeksi, saat ujungnya malpositioned, dan jika oklusi membuktikan
ireversibel (Grade C). Penggunaan obat-obatan trombolitik yang terbaik didukung
dalam kasus gejala akut (diagnosis <24 jam setelah gejala pertama) dan efficacy
sistemik terhadap trombolisis lokal masih menjadi bahan perdebatan, terutama untuk
trombus besar (kelas C). Trombosis vena sentral gejala kronis harus ditangani dengan
LMWH dan antikoagulan kemudian lisan, atau jangka panjang LMWH saja,
tergantung pada pengaturan klinis. Dibandingkan dengan warfarin, para LMWH
menunjukkan efek keselamatan yang lebih unggul

dan lebih dapat diprediksi

antitrombotik dan biasanya dapat diberikan sekali sehari dalam dosis tunggal tanpa
perlu untuk memantau (Grade C).

Trombosis vena (lokal atau lebih jarang sentral) adalah sekutu kesempatan-terkait
dengan PICCS; itu tampaknya fenomena multifaktorial, dipengaruhi oleh kaliber
kateter, teknik penempatan (dipandu US dibandingkan buta), yang vena cannulated
(cephalic dibandingkan brakialis dibandingkan basilika), posisi ujung, teknik
stabilisasi (Statlock dibandingkan pita dibandingkan jahitan), jenis pengobatan, dan
faktor-faktor yang berhubungan dengan pasien dan penyakit yang mendasarinya.
Langkah-langkah pencegahan yang dibahas di atas: PICCS tidak boleh dimasukkan

ke dalam lengan paretic atau bergerak, karena risiko trombosis sangat tinggi dalam
kondisi ini (Grade C).
Lengan fibrin (atau selubung fibrin) adalah lengan yang berasal dari jaringan
fibroblastic yang perlahan-lahan menutupi permukaan intraluminal dan ekstraluminal
kateter jangka panjang; mungkin tak terlihat, tetapi dapat dikaitkan dengan masalah
terus-menerus dengan penarikan dari, atau oklusi lengkap kateter. Patogenesis yang
tidak diketahui dan tidak ada data yang cukup untuk merumuskan rekomendasi
berbasis bukti berkaitan dengan pencegahan dan pengobatannya.