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Notas Tcnicas de Prevencin

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Gases anestsicos en mbitos no quirrgicos (I):


sistemas de aplicacin
Anesthetic gases in non surgical areas (I): Application systems
Gaz anesthsiques dans lair ambient non chirurgicale (I): Systmes dapplication

Redactores:
M. Gracia Rosell Farrs

Ingeniero Tcnico Qumico


CENTRO NACIONAL DE CONDICIONES
DE TRABAJO

Gerard Claver Abad

Ingeniero Qumico
HOSPITAL CLNIC. BARCELONA

Begoa Macarrn Gmez

Doctora en Ciencias Biolgicas


HOSPITAL PARC TAUL. SABADELL

Adriano Muoz Martnez

Tcnico Superior de Prevencin


HOSPITAL SANT PAU. BARCELONA

M. Jos Mndez Liz

Licenciada en Ciencias Qumicas


HOSPITAL CLNIC. BARCELONA

La aplicacin de sedacin/anestesia mediante la utilizacin de xido de dinitrgeno (N2O), isoflurano y/o sevoflurano fuera del mbito quirrgico ha aumentado considerablemente y con ello el nmero de trabajadores
expuestos a estos gases. Esta Nota Tcnica de Prevencin (NTP) es un complemento de las NTP nos 141 y
606 y en ella se describen los diferentes sistemas de aplicacin, lugares donde se utilizan y el personal que
est expuesto.

Vigencia

Actualizada

VLIDA

1. INTRODUCCIN
Desde el punto de vista de la prevencin de riesgos laborales, la utilizacin y el control ambiental de los gases anestsicos en quirfanos y salas de reanimacin
est ampliamente estudiado. La utilizacin, cada vez
ms extendida, del N2O, isoflurano y sevoflurano como
analgsicos-sedantes inhalatorios fuera del rea quirrgica hace necesario disponer de unas zonas que renan
los requisitos tcnicos necesarios para mantener el nivel
de concentracin ambiental por debajo de los valores
lmite ambientales de exposicin profesional (VLA-ED ,
VLA-EC ) y poder garantizar la seguridad y salud de los
trabajadores. El objetivo de esta NTP es establecer los
requisitos mnimos que deben reunir estos locales, as
como, los sistemas de control y proteccin ms adecuados, teniendo en cuenta que existe una estrecha relacin
entre la seguridad del paciente y la seguridad del trabajador. La eficacia y seguridad en la aplicacin de las tcnicas de sedacin mediante gases anestsicos no debe
verse afectada por la implementacin de las medidas de
prevencin y proteccin de los trabajadores.

2. TOXICIDAD DE LOS GASES ANESTSICOS


La toxicidad de los gases anestsicos y los efectos de
tipo general producidos por exposiciones agudas, subcrnicas y crnicas a estos gases estn descritos en las
tablas 2 y 3 de la NTP n 606. Algunos efectos ms especficos del NO2, isoflurano y sevoflurano se detallan a
continuacin:
N2O (xido de dinitrgeno, protxido de nitrgeno,
xido nitroso)

Observaciones
Complementa la NTP 606. Complementada por la NTP 933

Causa inhibicin de la sntesis de la metionina. A altas


concentraciones produce disminucin de leucocitos
en sangre perifrica o leucopenia perifrica. El N2O inactiva parcialmente la funcin biolgica de la vitamina
B12 y, en consecuencia, pueden aparecer sntomas
de neurotoxicidad y anemia en exposiciones crnicas
a altas concentraciones o en personal especialmente
sensible, si bien, la prevalencia de esta sensibilidad en
la poblacin activa es muy baja. A una concentracin
ambiental de 100 ppm el N2O puede generar estrs y
deficiencias en la capacidad de coordinacin.
Isoflurano
A muy altas concentraciones (1000 ppm) el isoflurano
induce lesiones hepticas en ratones, ratas y cobayas
aunque con una incidencia mucho ms baja que el
halotano.
Sevoflurano
El producto generado por la degradacin del sevoflurano, el 2-fluorometoxi-1,1,3,3,3-pentafluoro-1-propeno,
tambin conocido como compuesto A, causa la muerte del 50% de las ratas expuestas a concentraciones
entre 330 y 420 ppm durante 3 horas. No hay datos
concluyentes sobre sus efectos genotxicos y cancergenos aunque no se pueden excluir completamente.
Toxicologa reproductiva
El informe del Committee for Compounds Toxic to Reproduction del Committee of the Health Council of the
Netherlands de mayo del 2002, evala los efectos del
N2O sobre la reproduccin. En este informe, se presenta
una propuesta de clasificacin del N2O como txico para
la reproduccin de 3 categora recomendando la asignacin de las frases R62 posible riesgo de perjudicar la

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fertilidad y R63 posible riesgo durante el embarazo de


efectos adversos al feto equivalentes, segn el Reglamento (CE) n 1272/2008 sobre clasificacin, etiquetado
y envasado de sustancias y mezclas (CLP), a las frases
H360Df posible riesgo de perjudicar la fertilidad y
H361d riesgo durante el embarazo de efectos adversos para el feto. Por otra parte, debido a una falta de
datos concluyentes sobre los efectos del N2O durante
la fase de lactancia, desestima la asignacin de la frase
R64 puede perjudicar a los nios alimentados con leche materna que corresponde a la frase H362 puede
perjudicar a los nios alimentados con leche materna
del reglamento CLP . Sirva la mencin de este estudio
como un ejemplo que pone de relevancia la constatacin de posibles efectos del N2O sobre la reproduccin
y sobre el embarazo, pese a no existir hasta la fecha de
publicacin de esta NTP una clasificacin del mismo
en este sentido.
Desde el punto de vista de la prevencin de riesgos laborares y aplicando el principio de precaucin, debe considerarse la evolucin de la clasificacin de este agente
a efectos de una adecuada evaluacin de los riesgos
sobre la fertilidad y sobre la maternidad, en virtud de lo
que establecen los artculos 25 y 26 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales, as como la modificacin
que del RD 39/1997 hace el RD 289/2009 para promover
la mejora de la seguridad y de la salud en el trabajo de
la trabajadora embarazada, que haya dado a luz o en
perodo de lactancia. Precisamente, cabe recordar que la
exposicin a sustancias etiquetadas con las frases R62 y
REA DE APLICACIN

R63, (equivalentes a las frases H360Df y H361d del CLP)


est recogida en la Lista no exhaustiva de agentes, procedimientos y condiciones de trabajo que pueden influir
negativamente en la salud de las trabajadoras embarazadas o en perodo de lactancia natural, del feto o del
nio durante el perodo de la lactancia natural (Anexo
VII del RD 289/2009) y que, por tanto, debe ser tambin
objeto de una evaluacin del riesgo.

3. PERSONAL EXPUESTO Y REAS DE


APLICACIN
Pueden estar expuestos a estos gases el personal facultativo, diplomados (DUE) y auxiliares de enfermera,
as como las comadronas en salas de parto. Respecto
a los profesionales de soporte o para-asistenciales (administracin, limpieza, mantenimiento, etc.), el tcnico
especialista en higiene industrial debe valorar la posible
exposicin. En la tabla 1 se describen las reas donde
se aplican estos gases, el tipo de anestesia para cada
aplicacin y algunos ejemplos de su utilizacin.

4. VALORES LMITE AMBIENTALES Y


BIOLGICOS
En el documento Lmites de Exposicin Profesional para
Agentes Qumicos en Espaa del 2012 el sevoflurano
no tiene asignado un valor lmite ambiental (VLA-ED ,

TIPO DE SEDACIN/ ANESTESIA

EJEMPLO DE APLICACIN

UCI peditrica

Punciones arteriales, venopunciones,


Procedimientos dolorosos (lumbares/medulares, )

Urgencias peditricas

Drenaje torcico
Reduccin de fracturas
Suturas
Procedimientos dolorosos

Hospital de da de pediatra

Puncin intratecal de frmacos


Puncin articular
Punciones medulares/lumbares
Suturas

Planta hospitalizacin

Mezcla equimolar 50/50 de xido de


dinitrgeno + oxgeno (N2O + O2)

Puncin intratecal de frmacos


Puncin articular
Punciones medulares /lumbares

UCI post quirrgica

Toracocentesis, drenajes,.

Urgencias traumatologa

Reduccin de fracturas simples y luxaciones menores


Suturas

Ginecologa/Obstetricia

Trabajo de parto

Odontologa

Analgesia en procedimientos dolorosos (extracciones,


abscesos,..)

UCI adulta

Procedimientos en pacientes crticos


Traslado de pacientes crticos

Quirfano ambulatorio

Exploraciones de ciruga menor


Cardioversin
Terapia electroconvulsiva

Aplicacin inhalatoria de halogenados: isoflurano y/o sevoflurano


Exploraciones radiolgicas

Procedimientos con pacientes entubados en:


RMN
Radiologa intervencionista
Hemodinmica

Endoscopia digestiva
Endoscopia pulmonar

Exploraciones/biopsias en endoscopia digestiva

Tabla 1. Aplicaciones de sedacin/anestesia inhalatoria.

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Notas Tcnicas de Prevencin

SEVOFLURANO
VLA (8h)
ppm

mg/m

ISOFLURANO

VLA(15 min)
3

ppm

mg/m

VLA (8h)
3

Espaa
Suecia

10

80

20

170

Reino Unido

ppm

mg/m

50

383

10

80

50

383

XIDO DE DINITRGENO

VLA(15 min)
3

ppm

20

mg/m

150

Alemania
USA (NIOSH)

2 (1h)

VLA (8h)

2 (1h)

VLA(15 min)

ppm

mg/m

50

92

100

180

100

180

100

180

25

ppm

mg/m3

500

900

200

360

45

Tabla 2. Valores Lmite Ambientales

VLA-EC ) y ninguno de ellos tiene asignado un valor


lmite biolgico (VLB ).
En las tablas 6 y 7 de la NTP n 606 sobre exposicin
laboral a gases anestsicos se describen algunas propuestas de VLB. Alemania y Suiza tienen asignado para
el halotano un VLB, el cido trifluoroactico total en sangre: 2,5 mg/l. Tambin se puede tomar para el halotano
un valor indicativo de cido trifluoroactico en orina de
10 mg/g creatinina. Otros anestsicos por inhalacin que
se pueden determinar en orina son el N2O (exposiciones
de 100 ppm de N2O corresponden a una concentracin
urinaria de 50 a 60 g/l), y el isoflurano (concentraciones
de 2 ppm de corresponden a 4-6 g/l en orina).
En la tabla 2 y a ttulo orientativo, se describen los
valores lmite ambientales (VLA) asignados en Espaa
y otros pases.

5. APARATOS Y SISTEMAS DE APLICACIN

de carbn y nuevamente transportado hacia el paciente,


junto con el anestsico suministrado de nuevo (figura 2).
Para su uso, el dispositivo debe estar conectado a un
respirador, a un monitor (con el que se controle en todo
momento la concentracin de gases y CO2) y a una bomba de suministro de gas anestsico (figura 3).

Expiracin

Inspiracin

Sistemas desechables de administracin de


sevoflurano e isoflurano (figura 1)
La administracin de isoflurano o sevoflurano como anestsico en pacientes con ventilacin mecnica, a travs
de tubo endotraqueal o traqueostoma, en el mbito no
quirrgico puede realizarse mediante sistemas con recirculacin de gases, que permiten que el aire del respirador entre mezclado con el gas anestsico. El dispositivo
posibilita una reduccin del consumo de anestsico al
reutilizar los gases espirados del paciente, minimizando
a su vez la cantidad de stos que pueden pasar al ambiente y a los que, por lo tanto, pueden estar expuestos
los trabajadores de estos mbitos.

Aire/ oxigeno

Agente anestsico

Figura 2. Funcionamiento del sistema

Monitor de gases

Evacuacin
de gases

Ventilador

Figura 1. Sistema de aplicacin de isoflurano


y sevoflurano desechable

El dispositivo funciona de manera que al expirar, aproximadamente el 90% del gas anestsico exhalado queda
retenido en un filtro de carbn, mientras el dixido de carbono (CO2) pasa al ambiente. Durante la siguiente inspiracin del paciente, el gas anestsico es liberado del filtro

Bomba de jeringa

Figura 3. Esquema de la aplicacin de isoflurano y sevoflurano

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Notas Tcnicas de Prevencin

Estos sistemas suelen ser de un solo uso y deben


reemplazarse cada 24h, y siempre que sea necesario,
como por ejemplo ante el bloqueo de vas areas por
secrecin. Estos sistemas tambin disponen de un filtro
antibacteriano.
Sistema de administracin de N2O/O2 (mezcla
equimolar) (ver figuras 4, 5 y 6)
El anestsico utilizado es un medicamento gaseoso compuesto en un 50% por oxgeno medicinal y en un 50% por
N2O que al ser analgsico, debe suministrarse durante el
tiempo que dure el dolor, sin exceder 1 hora seguida y en
caso de repeticin, no aplicarse durante ms de 15 das.
La administracin debe realizarse de la forma ms estanca posible, utilizando mascarilla facial adaptada a la
morfologa del paciente, dotada de vlvula automtica o
vlvula antiretorno. La mascarilla se adapta a un kit de
administracin que se conecta a la botella de gas. Entre
la mascarilla y el kit se coloca un filtro antibacteriano, que
es de un solo uso. Lo ms adecuado, siempre que sea
posible, es realizar una autoadministracin.
En el caso de uso en odontologa puede utilizarse tanto mascarilla nasal como nasobucal, segn el modo de
ventilacin del paciente.
En el uso en obstetricia, durante el trabajo de parto, la
administracin del gas puede realizarse tanto con boquilla como con mascarilla. La utilizacin de la denominada
boquilla de cooperacin activa asegura que el gas no
fugue mientras dura el proceso gracias a la presencia de
una vlvula que se abre automticamente slo cuando
la usuaria, al inspirar, aplica una presin negativa. La
presencia de xido nitroso en el ambiente se debe a la
espiracin del paciente.
La mezcla de gases (N2O/O2) se suministra en botella, que ha de mantenerse sujeta y en posicin vertical
y a temperatura ambiente para su administracin. Hay
que tener en cuenta que las botellas llenas, antes de
su utilizacin, han de permanecer un mnimo de 48 h a

Figura 4. Mezcla N2O / O2


(mezcla equimolar)

Figura 5. Aplicador mezcla


N2O / O2 (mezcla equimolar)

Figura 6. Aplicador mezcla N2O / O2 (mezcla equimolar)


peditrico

temperaturas entre 10 y 30C. Debe evitarse exponer las


botellas a temperaturas inferiores a los 0C para evitar la
licuacin de parte del xido nitroso.
Los locales en los que se suministre este medicamento
deben de estar bien ventilados, a fin de permitir que la
concentracin de xido nitroso se encuentre por debajo
de los 50 ppm (en 8h de exposicin).

BIBLIOGRAFA CONSULTADA
AGENCIA ESPAOLA DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS.
Kalinox170 Bar.
https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=67701&formato=pdf&formulario=PROSPE
CTOS
CCE.
Anestsicos por va inhalatoria. Biological indicators for the assessment of human exposure to industrial chemicals. EUR
12174 EN.
Bruselas - Luxemburgo, 1989. Versin espaola de la Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. Direcci General de Salut Pblica.
Valencia 1997
COMMITTEE FOR COMPOUNDS TOXIC TO REPRODUCTION, A COMMITTEE OF THE HEALTH COUNCIL OF THE NETHERLANDS
Nitrous oxide. Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification
Minister and State Secretary of Social Affairs and Employment. No. 2000/03OSH, The Hague, 1 May 2000
MEZQUITA E.
Los Gases Anestsicos se abren paso en las UCI
Diario Medico Com, 22 de Diciembre de 2010
http://anestesiologia.diariomedico.com/area-cientifica/especialidades/anestesiologia
SANDOVAL P.
Cuadernos de Neurologa
P. Universidad Catlica de Chile. XXIV. 2000

Prohibida la reproduccin total o parcial. Reservados todos los derechos

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