Anda di halaman 1dari 23

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA


Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
Tanda Tangan

Nama :
NIM

:
.

Dr. Pembimbing / Penguji

:
.

Nomor rekam medis

Nama pasien

Nama dokter yang merawat

Nama dokter muda

Masuk RS pada tanggal

: 10 Juni 2015

Rujukan / datang sendiri / keluarga : Diantar oleh anak pasien


Riwayat Perawatan :
1. 16 April 2013 s/d 17 Mei 2013 dirawat di Rumah Sakit Jiwa (RSJ) Provinsi Jawa
Barat selama 1 bulan.
2. 19 September 2013 s/d 12 Oktober 2013 dirawat di Rumah Sakit Jiwa (RSJ)
Provinsi Jawa Barat selama 24 hari.
1

3. 9 Januari 2014 s/d 31 Januari 2014 dirawat di Rumah Sakit Jiwa (RSJ) Provinsi
Jawa Barat selama 23 hari.
4. Tahun 2014 post rawat inap di RSJ Provinsi Jawa Barat, beberapa kali dibawa
berobat ke klinik di daerah Tasikmalaya.
5. 10 Juni 2015 pasien kembali di rawat di RSJ Prov. Jawa Barat hingga sekarang.

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

Tempat/Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Suku Bangsa

: Sunda

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Tukang Bangunan

Status Perkawinan

: Menikah

Alamat

II. RIWAYAT PSIKIATRI


Autoanamnesis : 10 Juni 2015 pk. 11.30 WIB
Alloanamnesis : 11 Juni 2015 pk. 19.00 WIB (dengan anak sulung pasien)
A. Keluhan Utama
Pasien sering keluyuran (poriomania), marah-marah (agresifitas verbal), sulit
tidur (insomnia), mengambil barang di rumah tetangga (impairment
judgement).
2

B. Riwayat Gangguan Sekarang


Pada Maret 2013 pasien mulai menunjukkan gejala gangguan jiwa dimulai
dengan tatapan yang kosong, kemudian dilanjutkan dengan perilaku sukamarahmarah (agresivitas verbal), keluyuran (poriomania) tidak tahu kemana, dan susah
tidur (insomnia). Pasien juga suka berganti-ganti baju setiap 5 menit atau sesuka
hati pasien (peningkatan aktivitas), dalam satu hari pasien dapat berganti baju
sampai dengan puluhan kali. Keluarga pasien menduga hal ini disebabkan karena
bangkrutnya usaha pasien yang mempunyai pabrik tepung Aci, pasien ditipu oleh
orang yang sempat ditolong keadaan ekonominya, kemudian perusahaan merugi
dan ditutup. Hal tersebut diperberat oleh kematian anak bungsunya yang berusia 15
tahun karena tertabrak oleh kendaraan odong-odong. Karena perilakunya tersebut
pasien, warga setempat resah akan perlakuannya dan memprotes keluarga agar
dibawa berobat ke Rumah Sakit Jiwa (RSJ). Pasien kemudian dibawa ke RSJ
Provinsi Jawa Barat pada bulan April 2013 dan dirawat inap selama 1 bulan,
kemudian dinyatakan boleh pulang dengan catatan harus tetap kontrol dan patuh
minum obat. Setelah pulang dari RSJ pasien masih dapat bekerja, pasien dapat
pekerjaan dari tetangga-tetangga yang merasa kasihan pada pasien. Pasien
diberikan pekerjaan sebagai tukang bangunan.
Di tahun yang sama di bulan September 2013, pasien kembali di bawa ke
RSJ Provinsi Jawa Barat karena sudah sejak 1 bulan sebelumnya di bulan Agustus
pasien menunjukan perilaku-perilaku yang sama saat pertama kali dibawa ke RSJ.
Pasien dibawa ke RSJ dengan keluhan yang sama yaitu keluyuran (poriomania),
marah-marah (agresivitas verbal), susah tidur (insomnia), dan juga ditambah
dengan kecurigaan pasien terhadap tetangga sekitar pasien yang mengambil hewan
peliharaannya di rumah. Kecurigaan mengenai peliharaan yang dicuri menurut
penuturan anak pasien faktanya adalah benar. Pasien kerap kali kecurian beberapa
ikan peliharaannya yang berada di kolam ikan di depan pekarangan rumah.
Pasien dirawat hampir 1 bulan lamanya di RSJ dan dipulangkan karena
kondisi telah membaik serta dianjurkan tetap rajin kontrol dan patuh minum obat.

Sekembalinya pasien dari perawatan di RSJ, permintaan pekerjaan sebagai


tukang bangunan mulai berkurang karena tetangga-tetangga mulai kurang percaya
terhadap pasien. Tetapi pasien tetap dapat bersosialisasi dengan baik.
Pada pertengahan bulan Januari 2014 pasien kembali masuk RSJ Provinsi
Jawa Barat, pasien kembali dirawat karena warga sekita tempat tinggalnya resah
oleh perbuatan pasien yang suka mengambil barang di rumah tetangga yang
dianggap hidupnya kebih mumpuni dibanding tetangga lain. Barang yang diambil
tersebut kemudian diberikan ke tetangga lain yang keadaan ekonominya
kekurangan, atau barang yang diambil tersebut dapat juga ditaruh di rumah pasien
sendiri (impairment judgement). Oleh karena hal ini pasien sempat dipukuli
beramai-ramai sampai babak belur oleh warga sekampung tempat tinggalnya,
hingga dilarikan ke rumah sakit untuk perawatan lukanya. Hal-hal seperti
keluyuran (poriomania), susah tidur (insomnia), suka berganti-ganti baju
(peningkatan aktivitas) juga kambuh bersamaan. Kecurigaan terhadap tetangga
semakin besar ketika ayam peliharannya hilang, pasien menduga bahwa pelakunya
adalah tetangga dekat rumahnya sendiri karena iri akan jumlah ayam peliharaan
pasien yang banyak. Menurut penuturan anak pasien, pasien selalu bercerita jika
ayamnya dicuri semua, faktanya adalah ayamnya hanya dicuri beberapa ekor saja.
Atas kelakuan pasien , warga kembali resah dan keluarga pasien akhirnya
membawa pasien ke RSJ Provinsi Jawa Barat di pertengahan bulan Januari
2014pasien dirawat selama hampir 1 bulan.
Setelah pulang dari rawat inap pasien seharusnya melakukan kontrol rutin
sesuai anjuran dokter tetapi pasien tampak ketakutan jika mendengar nama RSJ
Provinsi Jawa Barat, akhirnya pasien dibawa ke klinik-klinik terdekat di dekat
daerah tempat tinggalnya, yakni Tasikmalaya. Pasien juga sempat mengalami
putus obat karena pasien menganggap sudah tidak ada gejala gangguan jiwa lagi
dan obat tersebut hanya membuatnya lebih cepat mengantuk dan tidak sempat
mempunyai waktu banyak untuk keluarga. Anak pasien menambahkan bahwa
urusan pekerjaan sebagai tukang bangunan seperti permintaan untuk membetulkan
genteng semakin berkurang, tetapi pasien dapat membantu membetulkan genteng
tetangga sebelah rumahnya tanpa diminta bantuan dan tanpa menerima imbalan.
4

Hal ini didasarkan karena sedari dulu pasien memang dermawan dari saat muda
sampai dengan sekarangpun hal itu tidak berubah.
Pada 1 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien menjadi lebih
sering keluyuran (poriomania). Kemudian menjadi sering marah-marah kepada
istri (agresifitas verbal) dan mengalami kesulitan untuk tidur (insomnia).
Menurut penuturan keluarga pasien, pasien dapat berganti baju berkali-kali dalam
sehari (peningkatan aktivitas). Pasien juga sering mengambil barang di rumah
tetangga kemudian ditaruh di rumahnya atau diberikan kepada tetangga lain yang
kondisi ekonominya kurang dan dianggap membutuhkan barang tersebut
(impairment judgement).
Menurut penuturan anak pasien pada 2 minggu SMRS istri pasien secara
tidak sengaja memergoki pasien sedang berduaan dengan wanita lain di rumahnya
setelah istri pasien selesai pulang dari pengajian di kampung. Menurut pengakuan
istri pasien, ada kemungkinan besar pasien telah melakukan hubungan badan
dengan wanita tersebut. Wanita tersebut ternyata adalah wanita dengan gangguan
jiwa. Kemudian istri pasien minta dicerai, setelah kejadian tersebut pasien kerap
kali berpindah tempat tinggal, terkadang di rumah ibunya dan terkadang di
rumahnya, atau pasien dapat menginap di rumah tetangga dengan tidur di luar
rumah atau di dalam rumah jika diijinkan tetangga.
Anak pasien mengatakan bahwa ayahnya akhirnya diputuskan dibawa ke
Rumah Sakit Jiwa (RSJ) Provinsi Jawa Barat karena warga di kampung pasien
sudah resah dan terus memprotes perbuatan pasien, dan warga ingin pasien segera
diamankan sebelum bulan suci Ramadhan dimulai. Dalam keluarga pasien tidak
ada anggota keluarga yang memiliki riwayat gangguan jiwa atau pernah dirawat di
Rumah Sakit Jiwa.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya


1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak ada.
2. Riwayat Gangguan Medik
Tidak ada.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak memiliki riwayat pengunaan napza.
4. Skema Perjalanan Gangguan Psikiatrik

2013
Maret

September

2014

2015

Januari

Mei

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat Perkembangan Fisik
Tidak diketahui.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian


a. Masa kanak-kanak : Tidak diketahui.
b. Masa remaja : Tidak diketahui.
6

c. Masa dewasa : Menurut anak pasien, pasien berkepribadian baik sebelum


mengalami gangguan jiwa. Pasien sering bergaul dan sering bersedekah
pada fakir-fakir miskin ataupun pada tetangga-tetangga yang keadaan
ekonominya kurang. Pasien bahkan menjadi kebanggaan dan dihormati
oleh keluarga, teman-temannya dan warga sekitar karena kebaikan hatinya
yang menolong tanpa pamrih.

3. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah tamat sampai jenjang Sekolah Dasar (SD), dan
tidak melanjutkan pendidikannya ke jenjang yang lebih tinggi karena
kondisi keuangan keluarga pada saat itu tidak memungkinkan lagi untuk
melanjutkan sekolah.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien memiliki pabrik dalam bidang usaha produksi tepung atau
biasa disebut Aci. Pasien mendirikan usahanya bertahun-tahun lamanya
sampai akhirnya mengalami bangkrut di 2013.
Kemudian pasien memulai kerja lagi sebagai tukang bangunan.
Pekerjaan didapat dari permintaan tetangga-tetangga untuk membetulkan
genteng rusak, pipa ledeng yang rusak, dan sebagainya yang berhubungan
dengan rumah.
5. Kehidupan beragama
Pasien sering dan rajin mengaji serta rajin sholat. Tanpa harus
disuruh pasien melakukan sholat sendiri saat tidak sedang kambuh ataupun
saat kambuh. Saat kambuh pun pasien tetap ikut pengajian mingguan setiap
hari jumat di komplek kampungnya.

6. Riwayat Psikoseksual dan Perkawinan


Pasien pernah menikah sebanyak 2 kali, pernikahan pertama pasien
memiliki

dua

anak,

masing-masing

laki-laki

dan

perempuan.

Kemudian pasien bercerai dan menikah lagi dengan istri kedua dan
memiliki 1 anak laki-laki. Pasien kemudian bercerai setelah 1 tahun
menikah. Pasien kemudian menikah lagi dengan istri pertamanya dan
memiliki 2 anak : masing-masing laki-laki dan perempuan, anak laki-laki
yang bungsu kemudian meninggal akibat kecelakaan.

E. Riwayat Keluarga
Pohon keluarga

Keterangan :
Perempuan

Cerai

Laki-laki

Pasien

Meninggal

Riwayat gangguan jiwa

Berdasarkan informasi yang didapat :


Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat gangguan jiwa.

F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang


Menurut penuturan anak pasien, pasien sekarang masih tinggal di
rumahnya bersama istrinya. Tetapi sejak 2 minggu terakhir SMRS pasien kerap
berpindah-pindah tidur. Terkadang di rumah sendiri, terkadang di rumah
ibunya, dan terkadang di rumah tetangga.

III.

STATUS MENTAL
Didapatkan dari autoanamnesis pada tanggal 10 dan 11 Juni 2015 di ruang
jiwa intensif Rajawali RSJ. Provinsi Jawa Barat.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki berusia 59 tahun dengan penampilan fisik tampak
lebih muda dari usianya. Rambut pendek berwarna hitam, kulit sawo
matang, berpakaian rapi. Pada saat wawancara pasien berpakaian rapih,
mengenakan pakaian rumah sakit. Kebersihan diri dan kerapihan cukup.
Ekspresi wajah pasien tenang.

2. Kesadaran
Kesadaran neurologis : Compos mentis
Kesadaran Psikiatrik : Tampak Tidak terganggu.

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor


Sebelum wawancara : Pasien tenang.

Selama wawancara

: Pasien duduk dengan tenang, Pasien menjawab


pertanyaan yang diberikan, ada kontak mata.

Sesudah wawancara : Pasien mengajak bersalaman dan berpamitan pergi.


4. Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap cukup kooperatif dalam menjawab setiap
pertanyaan yang ditanyakan.
5. Pembicaraan
a. Cara Berbicara : pasien cukup kooperatif dalam menjawab semua
pertanyaan diajukan. Pasien berbicara lancar, spontan sembari diselingi
tertawa kecil atau tersenyum.
b. Gangguan Berbicara : tidak terdapat gangguan bicara.
B. Alam Perasaan
1. Mood

: Euthym.

2. Afek Ekspresi Afektif


Arus

: Normal.

Stabilitas

: Stabil.

Kedalaman

: Cukup

Skala Diferensiasi

: Luas

Keserasian

: Serasi.

Pengendalian impuls : Baik.


Ekspresi

: Sesuai.

Dramatisasi

: tidak ada

10

Empati

: Tidak dapat diraba-rasakan.

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi

: Halusinasi Visual (melihat Ayu Ting-Ting dalam


kamarnya)

2. Ilusi

: Tidak ada.

3. Depersonalisasi

: Tidak ada .

4. Derealisasi

: Tidak ada.

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)


1. Taraf Pendidikan

: Sekolah Dasar (SD)

2. Pengetahuan Umum

: Baik

3. Kecerdasan

: Rata-rata (dapat menghitung dengan tepat)

4. Konsentrasi

: Cukup

5. Perhatian

: Cukup

6. Daya Orientasi Waktu

: Baik (mengetahui jam saat wawancara)

Daya Orientasi Tempat

: Cukup Baik (keberadaan di rumah sakit jiwa)

Daya Orientasi Personal

: Baik (tahu sedang bicara dengan dokter muda)

7. Daya Ingat Jangka Panjang

: Baik (ingat tempat lahir)

Daya Ingat Jangka Pendek

: Baik (ingat kegiatan yang dilakukan pagi hari)

Daya Ingat Sesaat

: Baik ( ingat nama pewawancara)

8. Pikiran Abstrak

: Baik (dapat mengkategorikan buku dan pensil

sebagai alat tulis )


11

9. Visuospasial

: Cukup

10. Bakat kreatif

: Main musik saat remaja sebagai gitaris

11. Kemampuan Menolong Diri : Baik (pasien mampu mengurus dirinya


sendiri seperti mandi, makan, berpakaian
sendiri).
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas

: Autistik ( pasien mengaku berhubungan badan


dengan artis Ayu Ting-Ting)

b. Kontinuitas Pikiran : Baik. Dapat menjawab pertanyaan dengan sesuai.


c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada.
2. Isi Pikir
a. Preokupasi

: pasien mengatakan sering merasa sedih jika

teringat anak bungsunya yang meninggal karena kecelakaan.


b. Waham

: Waham kebesaran (Pasien mengaku bahwa

dirinya adalah mantan suami dari mantan presiden Megawati Sukarno


Putri dan mengaku telah berhubungan badan dengan artis Ayu TingTing di rumahnya).
c. Obsesi

: Tidak ada

d. Fobia

: Tidak ada

e. Gagasan Rujukan

: Tidak ada

f. Gagasan Pengaruh : Tidak ada

12

F. Pengendalian Impuls
Baik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak
menunjukkan gejala yang agresif.
G. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial

: Kurang (menyatakan ingin menyakiti pencuri ayam

peliharannya dengan cara menyumpit)


2. Uji Daya Nilai

: Baik (mengembalikan dompet orang yang terjatuh

di jalanan)
3. Daya Nilai Realita

: Terganggu (waham kebesaran)

H. Tilikan
Derajat 2 (pasien bingung mengapa dirinya berada di rumah sakit dan pasien
bingung apakah dirinya sakit).
I. Reliabilitas
Baik (penuturan pasien tentang ayamnya yang dicuri adalah benar adanya).

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan Umum

: Baik

2. Kesadaran

: Compos mentis

3. Tensi

: 140/90 mmHg

4. Nadi

: 78x/menit

5. Suhu

: 37,0 C

6. Frekuensi pernafasan

: 20 x/menit
13

7. Bentuk tubuh

Kepala : Normocephali, rambut warna hitam , distribusi merata.


Mata

: Pupil bulat, isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Mulut

: Hipersalivasi (-).

Leher

: KGB tidak terlihat pembesaran

Thoraks : pectus pectinatum, simetris


Abdomen : Bising Usus (+), supel
Ekstremitas: edem (-), luka (-), nyeri sendi (-)
8. Sistem kardiovaskular

: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

9. Sistem respiratorius

:Suara

napas

vesikuler,

ronkhi

(-/-),

wheezing(-/-)
10. Sistem gastro-intestinal

: Bising usus (+), 8x/ menit

11. Sistem musculoskeletal

: Dalam batas normal

12. Sistem urogenital

: Dalam batas normal.

B. Status Neurologis
a. Saraf kranial (I-XIII)

: Tidak dilakukan

b. Gejala rangsang meningeal

: Tidak dilakukan

c. Mata

: Tidak dilakukan

d. Pupil

: Isokor

e. Ofthalmoscopy

: Tidak dilakukan

f. Motorik

: Tidak dilakukan
14

V.

g. Sensbilitas

: Normal

h. Sistem saraf vegetatif

: Tidak dilakukan

i. Fungsi luhur

: Tidak dilakukan

j. Gangguan khusus

: Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien laki-laki Tn. XX usia XX tahun berpenampilan rapih, kebersihan
dan perawatan diri cukup. Pasien datang dibawa keluarganya dengan keluhan
pasien sering keluyuran (poriomania), marah-marah (agresifitas verbal), sulit
tidur (insomnia), mengambil barang di rumah tetangga (impairment
judgement).
Sebelumnya pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa (RSJ) Provinsi
Jawa Barat sebanyak 3 kali yakni pada April 2013, September 2013, dan
Januari 2014 masing-masing selama 1 bulan.
Pada awal tahun 2013 pasien mengalami masalah dimana bangkrutnya
usaha pabrik tepung Aci milik pasien sehingga ditutup setelah ditipu orang.
Masalah pasien diperberat oleh kematian anak bungsunya yang berusia 15
tahun karena tertabrak oleh kendaraan odong-odong. Pada Maret 2013 pasien
mulai menunjukkan gejala gangguan jiwa dimulai dengan tatapan mata pasien
yang kosong, kemudian dilanjutkan dengan perilaku agresivitas verbal,
poriomania, insomnia. Pasien juga suka berganti-ganti baju setiap 5 menit
atau sesuka hati pasien (peningkatan aktivitas), dalam satu hari pasien dapat
berganti baju sampai dengan puluhan kali. Karena perilakunya pasien, warga
15

setempat resah akan perlakuannya dan memprotes keluarga agar dibawa


berobat ke Rumah Sakit Jiwa (RSJ). Pasien kemudian dibawa ke RSJ Provinsi
Jawa Barat pada bulan April 2013 dan dirawat inap selama 1 bulan, kemudian
dinyatakan boleh pulang dengan catatan harus tetap kontrol dan melanjutkan
minum obat. Setelah pulang dari RSJ pasien masih dapat bekerja tukang
bangunan yang bekerja serabutan.
Pada September 2013, pasien kembali di bawa ke RSJ Provinsi Jawa Barat
karena menunjukan perilaku-perilaku yang sama saat pertama kali dibawa ke
RSJ. Setelah dirawat hampir 1 bulan, pasien dipulangkan karena kondisi telah
membaik serta dianjurkan tetap rajin kontrol dan patuh minum obat.
Pada Januari 2014 pasien kembali dirawat di RSJ Provinsi Jawa Barat,
dengan keluhan yang sama selama hampir 1 bulan lamanya. Setelah lepas
rawat, pasien melakukan kontrol di klinik daerah Tasikmalaya tetapi tidak
rutin, dan sejak itu pasien tidak meminum obatnya lagi.
Pada 10 Juni 2015 pasien akhirnya kembali dibawa oleh anak pasien ke
RSJ Propinsi Jawa Barat karena warga di kampung pasien sudah resah dan
terus memprotes perbuatan pasien yang sama seperti sebelumnya, dan warga
ingin pasien segera diamankan sebelum bulan suci Ramadhan dimulai.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah sebesar 140/90 mmHg.
Pada pemeriksaan status mental ditemukan gangguan persepsi yakni adanya
Halusinasi Visual (melihat Ayu Ting-Ting dalam kamarnya. Pada proses pikir
ditemukan adanya arus pikir yang autistik (pasien mengaku berhubungan badan
dengan artis Ayu Ting-Ting). Serta ditemukan adanya Waham kebesaran
(Pasien mengaku bahwa dirinya adalah mantan suami dari mantan presiden
Megawati Sukarno Putri dan mengaku telah berhubungan badan dengan artis
Ayu Ting-Ting di rumahnya).

Tilikan pada pasien ialah tilikan derajat 2

(pasien bingung mengapa dirinya berada di rumah sakit dan pasien bingung
apakah dirinya sakit).

16

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK


Aksis I:
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan
mengalami :
1. Gangguan jiwa, karena adanya :
- Susah tidur (insomnia), marah-marah (agresifitas verbal), keluyuran
(poriomania), mengambil barang orang lain untuk diberikan ke orang lain
(impairment judgement)
- Waham kebesaran
2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO karena :
- Tidak ada gangguan kesadaran.
- Tidak ada gangguan fungsi kognitif (pasien dapat mengingat tempatnya
bersekolah dan dapat menjawab pertanyaan peribahasa dan pengetahuan
umum dengan baik).
- Tidak ada penyakit organik yang diduga berkaitan dengan gangguan
kejiwaannya.
- Tidak ada riwayat penyalahgunaan obat dan zat.

3. GMNO ini termasuk Psikosis karena adanya gangguan daya nilai realitas
berupa waham curiga ,waham bizare, dan waham kebesaran.
4. Menurut PPDGJ III, GMNO psikosis ini termasuk Skizoafektif tipe Manik,
karena memenuhi kriteria diagnostik yaitu:
- adanya peningkatan aktivitas terlihat dari seringnya pasien mengganti
bajunya setiap saat dan berlangsung sudah berminggu-minggu
- pasien mengalami insomnia, dan selalu keluyuran,
Dengan gejala psikotik karena memenuhi kriteria diagnostik yaitu

17

- Gejala tersebut sudah berulang kali terjadi dan menyebabkan pasien


beberapa kali dirawat di Rumah sakit jiwa .
- Waham kebesaran (Pasien mengaku bahwa dirinya adalah mantan suami
dari mantan presiden Megawati Sukarno Putri dan

mengaku

telah

berhubungan badan dengan artis Ayu Ting-Ting di rumahnya).


Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Pada kasus ini Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan tidak ada
retardasi mental.

Aksis III: Kondisi Medik Umum


Pasien didiagnosis suspect Hipertensi Grade I karena pada pemeriksaan
fisik ditemukan tekanan darah sebesar 140/90 mmHg. Namun hal ini perlu
diperiksa kembali kebenarannya. Dengan pengukuran kembali sebanyak 2 kali
lagi minggu depannya dan 2 minggu kemudian untuk membuktikan apakah
benar terdapat hipertensi pada pasien ini atau hanya sebatas White Coat
Hypertension.

Aksis IV: Masalah Psikososial dan Lingkungan


Masalah perusahaan pasien yang bankrut dan kejadian meninggalnya anak
bungsu pasien memicu timbulnya gangguan pada pasien.
Aksis V: Global Assessment of Functioning (GAF)
Global Assessment Functional 60-51. Gejala sedang (moderate), disabilitas
sedang.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL


1. Aksis I:
Skizoafektif tipe manik
DD/: Gangguan Afektif Mania dengan Gejala Psikotik, Schizophrenia Paranoid
18

2. Aksis II:
Tidak ada.

3. Aksis III

Suspect Hipertensi Grade I


4. Aksis IV

Masalah perusahaan pasien yang bankrut dan kejadian meninggalnya anak


bungsu pasien memicu timbulnya gangguan pada pasien.
5. Aksis V:
Global Assessment Functional 60-51. Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

IX.

PROGNOSIS
1. Faktor yang mempengaruhi prognosis:
a. Faktor yang mendukung prognosis baik:
-

Dukungan keluarga dan hubungan emosional dengan keluarga yang


baik.

b. Faktor yang mendukung prognosis buruk:


Pasien merasa bingung dirinya sakit atau tidak (tilikan derajat 2).
Pasien telah berulang kali masuk dan keluar rumah sakit dan sering
tidak melanjutkan pengobatan.
Pasien telah bercerai.
Kepercayaan warga terhadap pasien telah berkurang

2. Kesimpulan prognosis:
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad malam

Ad sanational

: dubia ad bonam

19

X.

DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologi:
-

Suspect Hipertensi Grade I

2. Psikiatri / psikologi:
Waham kebesaran, peningkatan aktivitas, paroimania, agresivitas verbal
3. Sosial / keluarga:
Usaha yang bankrut dan meninggalnya anak bungsu diduga sebagai pemicu
timbulnya gangguan afektif pada pasien.

XI.

TERAPI
1. Farmakoterapi:

Antipsikotik:
R/ Haloperidol 5mg tab no. XV
S3 dd tab 1

R/ Clorpromazin 100mg tab no. V


S1 dd tab 1 a.c

R/ Lithium 300mg tab no. X


S2 dd tab 1 S 1-0-1

Pro : Tn. IS

20

Psikoterapi:

Memotivasikan pasien supaya minum obat secara teratur.

Membantu pasien melatih pengendalian amarah

Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya


dan meyakinkan pasien bahwa dia dapat mengatasi masalah tersebut.

2. Sosioterapi:

Memotivasikan pasien agar terus bergaul dengan orang lain.

3. Terapi keluarga:
-

Memberitahukan pentingnya keteraturan pasien dalam melakukan kontrol


dan mengkonsumsi obat secara teratur dan berlanjut.

FOLLOW UP
Kamis, 11 Juni 2015 Pk. 8.15 WIB
S : pasien ingin pulang.
O: KU : baik
TTV : TD : 130/90 mmHg
HR : 88 x/mnt

S : 36,8 oC
RR : 20 x/mnt

Roman muka

: tenang

Penampilan

: rapih

Rapport

: baik

Persepsi

: halusinasi (-)

Pikiran

: waham kebesaran (+)

Perilaku

: normoaktif

Bicara

: gangguan (-), asosiasi longgar (-)

Emosi

: sesuai

Decorium

: baik

A: Skizoafektif tipe manik


21

P:

Haloperidol 3 x 5 mg/ hari


Clorpromazin 1 x 100 mg/ hari ante noctem.
Lithium 2 x 300 mg/ hari S 1 0 1

Jumat, 12 Juni 2015 Pk. 7.55 WIB


S : Tidak ada
O: KU : baik
TTV : TD : 120/90 mmHg
HR : 84x/mnt

S : 36,7 oC
RR : 19 x/mnt

Roman muka : tenang


Penampilan

: rapih

Rapport

: baik

Persepsi

: halusinasi (-)

Pikiran

: waham kebesaran (+)

Perilaku

: normoaktif

Bicara

: gangguan (-), asosiasi longgar (-)

Emosi

: sesuai

Decorium

: baik

A: Skizoafektif tipe manik


P:

Haloperidol 3 x 5 mg/ hari


Clorpromazin 1 x 100 mg/ hari ante noctem.
Lithium 2 x 300 mg/ hari S 1 0 1

Sabtu, 13 Juni 2015 Pk. 10.00 WIB


S : Pasien ingin pulang
O: KU : baik
TTV : TD : 120/90 mmHg
HR : 90x/mnt

S : 36,5 oC
RR : 22 x/mnt
2

Roman muka : tenang


Penampilan

: rapih

Rapport

: baik

Persepsi

: halusinasi (-)

Pikiran

: waham kebesaran (-)

Perilaku

: normoaktif

Bicara

: gangguan (-), asosiasi longgar (-)

Emosi

: sesuai

Decorium

: baik

A: Skizoafektif tipe manik


P:

Haloperidol 3 x 5 mg/ hari


Clorpromazin 1 x 100 mg/ hari ante noctem.
Lithium 2 x 300 mg/ hari S 1 0 1