Respuesta metablica a la enfermedad

La respuesta metablica al estrs por sepsis se identifica por un patrn de

aberraciones fisiolgicas que se mencionan a continuacin: Fiebre, taquicardia y
taquipnea, aumento del gasto energtico, elevacin de los niveles sanguneos
de glucosa e insulina, aumento en la produccin endgena de glucosa,
resistencia perifrica a los efectos de la insulina, particularmente a nivel
muscular, movilizacin y oxidacin de grasas, catabolismo del msculo
esqueltico, liberacin de aminocidos del msculo esqueltico, reconduccin
de la sntesis de protenas a sntesis de protena de fase aguda, balance
nitrogenado negativo y alteracin en el metabolismo de los oligoelementos.
Metabolismo en el estrs hipermetablico
El metabolismo intermediario en el paciente con sepsis, particularmente con
relacin a la utilizacin prioritaria de substratos y requerimientos de energa, est
altamente influenciado por el estrs hormonal y mediadores inflamatorios
asociados con enfermedad crtica, y la diferencia entre hipermetabolismo o
estrs metablico y metabolismo en ayuno es esencial para suministrar un
soporte nutricional adecuado.
El metabolismo de los carbohidratos en el paciente sptico se caracteriza por un
aumento en la oxidacin de la glucosa, hay un aumento en la neoglucognesis y
es escasamente suprimida por la infusin de glucosa o insulina. La
hiperglicemia, parece en gran parte debido a un incremento en la produccin de
glucosa va incremento en la gluconeognesis y en la actividad del ciclo de Cori.
El incremento en la produccin de glucosa generalmente es a consecuencia de
un aumento en la disponibilidad de precursores tales como alanina, glicerol,
piruvato y lactato, y al efecto de las hormonas contrarreguladoras de la insulina,
por lo que se recomienda limitar las caloras provenientes de carbohidratos a no
ms de 5 mg/kg/min.
El metabolismo proteico durante el estrs se caracteriza por un marcado
incremento en el catabolismo. El resultado es una rpida disminucin en la masa
muscular magra y un aumento en la ureagnesis y en la prdida urinaria de

nitrgeno, esta prdida de nitrgeno en pacientes spticos graves o traumados

puede llegar a 30 g/da.
El metabolismo de las grasas en el paciente sptico hipermetablico se
caracteriza por aumento en la oxidacin de cidos grasos de todas las cadenas
y un rpido desarrollo de un perfil plasmtico de cidos grasos que consiste en
deficiencia de cidos grasos esenciales.
Evaluacin nutricional
La evaluacin nutricional es un proceso dinmico, y el monitoreo metablico es
esencial en determinar la eficacia del cuidado nutricional suministrado. Desde el
punto de vista clnico, se hace difcil decidir cuales parmetros identifican la
desnutricin y cuales tipos de pacientes se benefician de la intervencin
nutricional.
La mejor forma de realizar una valoracin nutricional en el paciente crtico an
no ha sido definida debido a cambios importantes de lquidos celulares y la
respuesta al estrs. Debido a esto, la valoracin nutricional de estos pacientes
deber ser hecha con base a la informacin clnica, principalmente considerando
el diagnstico que causa el estado hipermetablico y la respuesta inflamatoria al
estrs.
Soporte Nutricional en el paciente sptico
La meta del soporte nutricional es evitar la desnutricin progresiva con desgaste
de la masa orgnica vital lo que se asocia a disfuncin. Otra meta a lograr es la
prevencin de deficiencias de nutrientes especficos, y el soporte de la respuesta
de la fase aguda inflamatoria hasta lograr la salud del paciente y la resolucin de
la respuesta hipermetablica.
El soporte nutricional adems de mantener el estado nutricional, ayudar a la
respuesta de fase aguda y a mantener los procesos reparativos, puede resultar
en disminucin de la morbilidad infecciosa, particularmente cuando este soporte
se administra por va enteral y de manera precoz, probablemente por el
mantenimiento de la integridad de la funcin de la barrera intestinal y mejora de
la funcin inmune. Este soporte nutricional debe iniciarse tan pronto se logre la

estabilidad hemodinmica, lo que generalmente se logra en las primeras 48-72

horas de la admisin.
El consenso es utilizar 25 a 30 kcal/kg/da de origen no proteico, este es un
estimado de requerimiento de energa razonable en los pacientes adultos
crticamente enfermos.
Los carbohidratos constituyen la fuente principal de caloras en el paciente
hipermetablico, sin embargo, es importante recordar que la rata de oxidacin
mxima de la glucosa es de aproximadamente 5 mg/kg/min. La insulina exgena
suministrada tiende a ser inefectiva en incrementar la captacin celular de
glucosa en pacientes spticos, en parte debido a que la rata de oxidacin de la
glucosa es realmente la mxima y quiz tambin debido a que los niveles de
insulina endgenos se encuentran extremadamente altos.
Vas de soporte nutricional
Nutricin enteral
El tracto gastrointestinal y el hgado son los ms susceptibles a la isquemia
durante la sepsis debido a que el flujo sanguneo del lecho esplcnico disminuye
y el consumo de oxgeno aumenta.
Estudios en modelos animales han documentado los beneficios de la nutricin
enteral en comparacin con la nutricin parenteral. Las bases fisiolgicas para
estas mejoras en las complicaciones spticas constituyen un rea excitante de
exploracin y las hiptesis incluyen: Mantenimiento de la permeabilidad
intestinal, prevencin del stasis intestinal, mantenimiento de la masa intestinal,
mantenimiento del tejido linfoide asociado al intestino (GALT).
Es conocido que el soporte nutricional, particularmente el soporte nutricional
enteral, reduce el riesgo de complicaciones spticas subsecuentes en pacientes
quienes estn realmente desnutridos o en pacientes quienes tienen un ISS a
18 un ATI a 22.
Razonamiento para nutricin temprana
Los pacientes que requieren ingreso a UCI generalmente estn hipermetablicos
debido a infeccin, ciruga o trauma. Tienen niveles elevados de hormonas

contrareguladoras lo que lleva a desgaste de la protena visceral con la finalidad

de aumentar los niveles de protena de fase aguda. Adems, el ayuno
prolongado conlleva a un aumento en la susceptibilidad a infecciones. La
nutricin enteral precoz ha demostrado que combate este aumento en el riesgo
de infeccin as como otros beneficios.
Factores que pueden retardar el inicio de nutricin enteral:
1. Inestabilidad hemodinmica. Desafortunadamente, muchos pacientes con
sepsis se encuentran hemodinmicamente inestables, en estos pacientes no se
debe iniciar la nutricin enteral en esta fase hasta tanto se estabilicen, ya que la
nutricin enteral puede agravar la isquemia intestinal
2. Distensin abdominal. Aunque el leo post operatorio no es una
contraindicacin para la nutricin post pilrica, los pacientes con distensin
abdominal importante y edema de la pared intestinal no son los mejores
candidatos. Estos pacientes con frecuencia se encuentran hemodinmicamente
inestables y la nutricin est contraindicada. Una vez que salga de esta etapa se
puede iniciar nutricin enteral a baja velocidad (15 cc/hora), pero se deben
observar muy estrechamente
Nutricin parenteral
La va enteral es la ruta de administracin preferida, sin embargo, durante la
sepsis, la nutricin enteral puede ser complicada por retardo en el vaciamiento
gstrico y diarrea.
Cuando el aporte de nutrientes por va enteral es inadecuado, se debe iniciar
NP. Se puede combinar NE a baja infusin con NP con la finalidad de mantener
la integridad de la mucosa intestinal.
Abdomen abierto
Los conceptos actuales de ciruga de control de daos o laparotoma abreviada
en casos de trauma o sepsis abdominal obliga en algunos casos a dejar el
abdomen abierto con la finalidad de evitar el sndrome de hipertensin
abdominal el cual a su vez puede ser causa de compromiso pulmonar, cardaco
o falla renal. Existen alternativas para cubrir las vsceras, adems de las mallas

especiales se utilizan otras opciones tales como la bolsa de Bogot o la tela de

paracadas.
Consideraciones nutricionales
Los requerimientos nutricionales se estiman en base a pacientes crtico, en
cuanto a la va de acceso la ruta enteral sigue siendo prioritaria de acuerdo a las
consideraciones ya mencionadas, se prefiere la va nasoyeyunal o en su defecto
la yeyunostoma con aguja y catter (experiencia en nuestro centro)
comenzando la nutricin enteral al obtener la estabilidad hemodinmica. La va
parenteral se prefiere cuando exista edema intestinal masivo aumentando los
requerimientos de protenas hasta 2,5 g/kg/da si hay buena funcin renal para
compensar las prdidas de protenas por el lquido peritoneal
Conclusiones
1. El soporte nutricional especializado se debe iniciar cuando se sospeche que el
paciente sptico crticamente enfermo no va a ser capaz de cumplir sus
necesidades nutricionales por va oral por un perodo de 5 a 7 das.
2. La va enteral es la ruta preferida para soporte nutricional especializado.
3. La nutricin parenteral se debe reservar para pacientes que requieran soporte
nutricional especializado en quienes no es posible utilizar la va enteral.