Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama: Tn. BA
Jenis Kelamin: Laki-laki
Umur: 68 tahun
Agama: Islam
Bangsa: Indonesia
Nomor Rekam Medis: 064392
Alamat: NTI Blok FD No.37 Makassar
Tanggal Pemeriksaan: 8 Desember 2014
Tempat Pemeriksaan: BKMM
II. ANAMNESIS
Keluhan utama

: Penglihatan kabur pada kedua mata

Anamnesis terpimpin

: Dialami sejak 8 bulan yang lalu, secara perlahan-

lahan yang semakin lama semakin memberat pada kedua mata. Penglihatan
dirasakan seperti tertutup awan. Penglihatan dekat dan jauh tetap kabur dirasakan
pasien. Pasien juga mengalami silau pada saat melihat cahaya terang atau sinar
matahari. Nyeri pada mata dan sakit kepala tidak ada. Mata merah dan gatal tidak
ada, air mata berlebih tidak ada, kotoran mata berlebih tidak ada, nyeri tidak ada,
rasa berpasir tidak ada, dan keluhan yang dirasakan ini telah mengganggu
aktivitasnya.
Riwayat Penyakit Terdahulu
Riwayat penyakit serupa tidak ada.
Riwayat menggunakan kacamata sebelumnya tidak ada.
Riwayat trauma tidak ada.
Riwayat Diabetes Mellitus ada dan berobat teratur sejak 2 tahun yang lalu.
Riwayat hipertensi ada dan berobat teratur sejak 3 tahun yang lalu.

Riwayat Pengobatan
Riwayat pemakaian obat-obatan seperti steroid tidak ada.
Riwayat berobat di dokter spesialis mata sebelumnya tidak ada, pasien hanya
pernah berobat di dokter spesialis penyakit dalam untuk pengobatan Diabetes
Mellitus dan Hipertensi.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada
III. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Sakit sedang, Gizi cukup, Composmentis
Tanda vital : Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi: 88 x/menit
Pernafasan: 20 x/menit
Suhu : 36,5 C
IV. FOTO KLINIS

Oculus Sinista

Oculus Dextra
V. PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
Inspeksi
Pemeriksaan
Palpebra
Apparatus lakrimalis
Silia
Konjungtiva

OD

OS

edema (-)

edema (-)

lakrimasi (-)

lakrimasi (-)

sekret (-)

sekret (-)

hiperemis (-)

hiperemis (-)

Mekanisme muscular

Kornea

Jernih

Jernih

Normal

Normal

Coklat, kripte (+)

Coklat, kripte (+)

Bulat, sentral, Refleks

Bulat, sentral, Refleks

Cahaya (+)

Cahaya (+)

Kesan keruh

Kesan keruh

OD

OS

Tensi Okuler

Tn

Tn

Nyeri Tekan

(-)

(-)

Massa Tumor

(-)

(-)

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

Bilik Mata Depan


Iris
Pupil
Lensa
Palpasi
Palpasi

Glandula Preaurikuler

VI. Non- Contact Tonometri (NCT):


TOD : 17,3
TOS

: 14,6

VII. Pemeriksaan Visus :


VOD : 1/60
VOS

: 20/200

VIII. Penyinaran Oblik


Pemeriksaan
Konjungtiva
Kornea

OD

OS

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Jernih

Jernih

Bilik Mata Depan

Normal

Normal

Coklat, kripte (+)

Coklat, kripte (+)

Pupil

Bulat, sentral, RC (+)

Bulat, sentral, RC (+)

Lensa

Kesan keruh

Kesan keruh

Iris

IX. Color Sense


Tidak dilakukan pemeriksaan
X. Light Sense
OD Light projection:

OS Light projection:

+
+

+
+

+
+

XI. Campus visual


Tidak dilakukan pemeriksaan
XII. Slit Lamp
SLOD : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD kesan normal, iris coklat,
kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa keruh NO4NC4
SLOS : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD kesan normal, iris coklat,
kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa keruh NO2NC2

XIII. Funduskopi
FODS : Refleks fundus (+), papil N. II batas tegas, CDR 0,3. A/V : 2/3, Refleks
fovea (+), Retina perifer kesan normal.
XIV. Resume :
secara perlahan-lahan yang semakin lama semakin memberat pada kedua mata.

Fotofobia (+) pada saat melihat cahaya terang atau sinar matahari, Riwayat sering
terpapar debu dan matahari (-), riwayat merokok (-), Riwayat trauma (-), Riwayat
hipertensi (+) dan berobat teratur (3 tahun yang lalu), Riwayat Diabetes Melitus
(+) dan berobat teratur (2 tahun yang lalu), riwayat alergi (-), Riwayat berobat
sebelumnya (-), Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-).
Dari pemeriksaan oftalmologi, pemeriksaan inspeksi ODS didapatkan
kekeruhan lensa pada kedua mata, pada palpasi ODS dalam batas normal. Pada
penyinaran oblik, tampak lensa keruh pada kedua mata. Pada pemeriksaan visus,
VOD : 1/60, VOS : 20/200. Dari pemeriksaan slit lamp didapatkan SLOD :
Hiperemis (-), kornea jernih, BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil
bulat, sentral, RC (+), lensa OD NO4NC4. SLOS: Hiperemis (-), kornea jernih,
BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa
NO2NC2. Dari pemeriksaan oftalmoskopi didapatkan FODS : Refleks fundus (+),
papil N. II batas tegas, CDR 0,3. A/V: 2/3, Makula Refleks fovea (+), Retina
perifer kesan normal.
XV. Diagnosis kerja
ODS Katarak Senil Imatur
XVI. Pemeriksaan penunjang
Cek lab darah rutin dan kimia darah, Biometri ODS
XVII. Penatalaksanaan :
ODS Phacoemulsifikasi + IOL
XVIII. Prognosis

Quo ad Vitam: Bonam


Quo ad Visam

: Bonam

Quo as Sanationam

: Bonam

Quo ad Comesticam: Bonam


XIX. Diskusi

Dari anamnesis, ditemukan pasien laki-laki usia 68 tahun dengan keluhan utama
penurunan visus pada kedua mata yang dialami sejak kurang lebih 1 tahun yang
lalu secara perlahan-lahan yang semakin lama semakin memberat. Penglihatan
seperti tertutup awan. Fotofobia (+), mata merah (-), hiperlakrimasi (-), sekret (-),
nyeri (-), gatal (-), rasa berpasir (-), Riwayat sering terpapar debu dan matahari (-),
riwayat merokok (-), Riwayat memakai kaca mata (-), Riwayat trauma (-),
Riwayat Hipertensi (+) dan berobat teratur sejak 2 tahun yang lalu, riwayat DM
(+) dan berobat teratur sejak 3 tahun yang lalu.
Adanya suatu penurunan visus yang terjadi secara perlahan-lahan dan adanya
suatu fotofobia yang terjadi pada usia tua merupakan tanda dari suatu katarak
senile.
Dari pemeriksaan oftalmologi, pemeriksaan inspeksi ODS didapatkan
kekeruhan pada kedua lensa mata, pada palpasi ODS dalam batas normal. Pada
penyinaran oblik, ODS tampak lensa keruh. Pada pemeriksaan visus, VOD :
1/60,VOS : 20/200. Dari pemeriksaan slit lamp didapatkan SLOD : Hiperemis (-),
kornea jernih, BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC
(+), lensa NO4NC4,. SLOS: Hiperemis (-), kornea jernih, BMD kesan normal, iris
coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa NO2NC2. Dari pemeriksaan
oftalmoskopi didapatkan FODS : Refleks fundus (+), papil N. II batas tegas, CDR
0,3. A/V : 2/3, Makula Refleks fovea (+), Retina perifer kesan normal.
Dari hasil pemeriksaan oftalmologi, didapatkan adanya kekeruhan pada kedua
lensa mata. Selain itu, pada pemeriksaan slit lamp tampak kekeruhan di daerah
nukleus sesuai dengan klasifikasi sistem LOCS III pada mata kanan NO4NC4 dan
mata kiri NO2NC2.
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan oftalmologi pada pasien ini,
maka dapat didiagnosa dengan ODS. Katarak Senil Imatur.
Anjuran terapi bagi pasien ini adalah tindakan operasi berupa Phacoemulsifikasi +
IOL. Serta melakukan beberapa pemeriksaan yang diperlukan sebelum dilakukan
tindakan operasi, seperti pemeriksaan laboratorium dan biometri.
Terdapat empat pilihan teknik pembedahan pada katarak yakni, ICCE
(Intracapsular

Cataract

Extraction),

ECCE

(Extra

Capsular

Cataract

Extraction), SICS (Small Incision Cataract Surgery) dan Phaco Emulsification.


Namun, pada pasien ini dianjurkan untuk dilakukan phacoemulsifikasi karena
teknik ini memiliki beberapa kelebihan dibanding teknik lain. Kelebihannya yaitu
luka insisi tidak dijahit (getaran ultrasonik untuk menghancurkan nukleus),
rehabilitasi

tajam

penglihatan

yang

lebih

cepat,

kurang

menginduksi

astigmatisme, prediksi refraksi pasca operasi yang lebih tepat, dan tingkat
komplikasi yang rendah. Sedangkan Intra Oculer lensa merupakan lensa buatan
yang ditanamkan ke dalam mata pasien untuk mengganti lensa mata yang rusak
dan sebagai salah satu cara terbaik untuk rehabilitasi pasien katarak.