Anda di halaman 1dari 19

DEMAM TIFOID

A. Definisi
Demam tifoid suatu penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh kuman
salmonella thypi, dengan gejala utama demam, gangguan saluran pencernaan, serta
gangguan susunan saraf pusat / kesadaran. Demam tifoid pada anak umumnya
bersifat ringan dan mempunyai potensi sembuh spontan, namun tifoid yang berat atau
dengan komplikasi harus ditangani secara adekuat.
B. Epidemiologi
Secara global demam tifoid dianggap sebagai penyakit yang penting dan masih
tidak terlaporkan dengan baik, namun prevalensinya cukup tinggi di negara
berkembang. Angka insiden dari demam tifoid di dunia adalah berkisar antara 198 per
100.000 (Vietnam) sampai 980 per 100.000 (India) pada tahun 2000. Insiden yang
sama juga ditemukan di chile, nepal, south africa, dan indonesia sejak sekitar 15
tahun terakhir.Estimasi insiden demam tifoid berkisar antara 16-33 juta kasus baru
per tahun dengan 216.000-600.000 angka kematian per tahun dimana kebanyakan
terdapat di daerah asia pasifik. Di Indonesia rata-rata ditemukan 900.000 kasus per
tahun dengan angka kematian menyentuh 20.000. Usia rata-rata pada kasus demam
tifoid antara usia 3-19 tahun hampir sebanyak 91%.

C. Etiologi
Demam tifoid disebabkan oleh bakteri Salmonella typhi atau Salmonella
paratyphi dari Genus Salmonella. Bakteri ini berbentuk batang, gram negatif, tidak
membentuk spora, motil, berkapsul dan mempunyai flagella (bergerak dengan rambut
getar). Bakteri ini dapat hidup sampai beberapa minggu di alam bebas seperti di
dalam air, es, sampah dan debu. Bakteri ini dapat mati dengan pemanasan (suhu
600C) selama 15 20 menit, pasteurisasi, pendidihan dan khlorinisasi.
Salmonella typhi mempunyai 3 macam antigen, yaitu :
1
1. Antigen O (Antigen somatik), yaitu terletak pada lapisan luar dari tubuh kuman.
Bagian ini mempunyai struktur kimia lipopolisakarida atau disebut juga endotoksin.
Antigen ini tahan terhadap panas dan alkohol tetapi tidak tahan terhadap formaldehid.
2. Antigen H (Antigen Flagella), yang terletak pada flagella, fimbriae atau pili dari
kuman. Antigen ini mempunyai struktur kimia suatu protein dan tahan terhadap
formaldehid tetapi tidak tahan terhadap panas dan alkohol.
3. Antigen Vi yang terletak pada kapsul (envelope) dari kuman yang dapat melindungi
kuman terhadap fagositosis.
D. Patogenesis
Perjalanan penyakit dari demam tifoid ditandai dengan invasi bakteri yang
kemudian bermultiplikasi dalam sel mononuclear fagositik, hati, limfa, nodus

limfatikus, dan plakpeyeri di ileum. Masuknya Salmonella typhi dan Salmonella


paratyphi ke dalam tubuh manusia adalah melalui makanan yang terkontaminasi
bakteri tersebut. Sebagian bakteri mati oleh asam lambung, sebagian lagi lolos masuk
kedalam

usus

dan

selanjutnya

berkembang

biak.

Bila

respon

imunitas

humoralmukosa (IgA) usus kurang baik maka kuman akan menembus sel-sel epitel
utama (sel M) dan selanjutnya ke lamina propria, kuman-kuman berkembang biak
dan difagosit oleh sel-sel fagositosis terutama oleh makrofag. Kuman dapat hidup
dalam makrofag dan seterusnya dibawa ke plaque peyeri ileum distal, kelenjar getah
bening mesenterika, duktustorasikus, dan akhirnya akhirnya masuk kedalam sirkulasi
darah dan menyebabkan bakterimia pertama yang asimptomatik serta menyebar ke
seluruh organ retikulo endotelial terutama hati dan limfa. Didalam organ-organ ini,
kuman keluar dari sel fagositik untuk selanjutnya berkembang biak di luar sel atau
sinusoid. Selanjutnya, kuman ini masuk kedalam sirkulasi darah kembali dan
menimbulkan bakterimia yang kedua disertai dengan tanda-tanda dan gejala penyakit
infeksi sistemik.
Di dalam hati, kuman masuk kedalam kandung empedu, dan secara intermitten
akan di sekresikan ke dalam lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses
namun sebagiannya lagi masuk kembali ke sirkulasi darah setelah menembus usus.
Proses yang sama terulang lagi, berhubung makrofag telah teraktifasi dan hiperaktif,
maka pada saat fagositosis salmonella kembali, dilepaskan sejumlah mediator radang
yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi seperti demam, malasise,

mialgia, sakit kepala, sakit perut, instabilitas vaskuler, gangguan mental dan
koagulasi.
Di dalam plakpeyerimakrofaghiperaktifmenimblkan reaksi hyperplasia jaringan.
Perdarahan saluran cerna terjadi karena erosi pembuluh darah sekitar plaque peyeri
yang sedang mengalami nekrosis dan hyperplasia akibat akumulasi sel-sel
mononuclear di dinding usus. Proses patologis jaringan limfoid ini dapat berkembang
hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat menyebabkan perforasi usus.
E. Gejala Klinis
Gejala klinis demam tifoid pada anak biasanya lebih ringan jika dibanding
dengan penderita dewasa. Masa inkubasi rata-rata 1020 hari. Setelah masa inkubasi
maka ditemukan gejala prodromal, yaitu perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri
kepala, pusing dan tidak bersemangat.
Kemudian menyusul gejala klinis yang biasa ditemukan, yaitu :
a. Demam
Pada kasus-kasus yang khas, demam berlangsung 3 minggu. Bersifat febris
remiten dan suhu tidak berapa tinggi. Selama minggu pertama, suhu tubuh
berangsur-angsur meningkat setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari dan
meningkat lagi pada sore dan malam hari. Dalam minggu kedua, penderita terus
berada dalam keadaan demam. Dalam minggu ketiga suhu tubuh berangsur-angsur
turun dan normal kembali pada akhir minggu ketiga.

b. Ganguan pada saluran pencernaan


Pada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap. Bibir kering dan pecah-pecah
(ragaden). Lidah ditutupi selaput putih kotor (coated tongue), ujung dan tepinya
kemerahan, jarang disertai tremor. Pada abdomen mungkin ditemukan keadaan
perut kembung (meteorismus). Hati dan limpa membesar disertai nyeri pada
perabaan. Biasanya didapatkan konstipasi, akan tetapi mungkin pula normal
bahkan dapat terjadi diare.
c. Gangguan kesadaran
Umumnya kesadaran penderita menurun walaupun tidak berapa dalam, yaitu
apatis sampai somnolen. Jarang terjadi stupor, koma atau gelisah.
F. Diagnosa

1. Anamesis
2. Gejala klinik :
Demam terus menerus 7 hari atau lebih tinggi sore/malam daripada
pagi/siang, anoreksia dan konstipasi.
Status Tifosa (kesadaran menurun, rambut kering, kulit kering, bibir
kering/ terbelah-belah/ terkupas/ berdarah, lidah kotor, pucat).
3. Laboratorium

a. Hematologi
Kadar hemoglobin dapat normal atau menurun bila terjadi
penyulit perdarahan usus atau perforasi
Hitung jumlahleukosit sering rendah (leukopenia), tetapi dapat
pula normal atau tinggi
Hitung jenis leukosit sering neutropenia dengan limfositis
relative
LED (Lajuendap darah) : meningkat

Jumlah trombosit normal atau menurun (trombositopenia)

b. Urinalisis
Protein : bervariasi dari negative sampai positif (akibat demam)

Leukosit dan eristrosit normal : bila meningkat kemungkinan


terjadi penyulit
c. Kimia Klinik
Enzim hati (SGOT, SGPT) sering meningkat dengan gambaran
peradangan sampai hepatitis akut

d. Imunologi
Reaksi widal (+) : titer > 1/200. Biasanya baru positif pada
minggu II, pada stadium rekonvalescen titer makin meninggi
Elisa Salmonella typhi / paratyphi IgG dan IgM

e. Mikrobiologi
Kultur (Gall culture / Biakkan empedu)

Uji ini merupakan baku emas (gold standar) untuk demam


typhoid/paratyphoid. Interpretasi hasil: jika hasil positif maka
diagnosis untuk demam tifoid/paratifoid.
Sebaliknya jika hasil negatif, belum tentu bukan demam tifoid,
karena hasil biakan negatif palsu dapat disebabkan beberapa faktor,
yaitu antara lain jumlah darah yang diambil terlalu sedikit (kurang
dari2 ml), darah tidak segera dimasukkan kedalam media Gall (darah
dibiarkan membeku dalam spuit sehingga kuman terperangkap
didalam bekuan), saat pengambilan darah masih dalam minggu
pertama masuk rumah sakit, sudah mendapatkan terapi antibiotik, dan
sudah mendapat vaksinasi. Kekurangan uji ini adalah hasilnya tidak
dapat segera diketahui karena perlu waktu untuk pertumbuhan kuman

(biasanya positif antara 2-7 hari, bila belum ada pertumbuhan koloni
ditunggu sampai 7 hari). Pilihan bahan spesimen yang digunakan pada
awal sakit adalah darah, kemudian untuk stadium lanjut/karier
digunakan urin dan tinja.
f. Biologi Molekular
PCR (Polymerase Chain Reaction)

Metode ini mulai banyak dipergunakan. Pada cara ini dilakukan


perbanyakan DNA kuman yang kemudian diidentifikasi dengan DNA
probe yang spesifik. Kelebihan uji ini dapat mendeteksi kuman yang
terdapat dalam jumlah sedikit (sensitifitas tinggi) serta kekhasan
(spesifitas) yang tinggi pula. Spesimen yang digunakan dapat berupa
darah, urin, cairan tubuh lainnya serta jaringan biopsi.
G. Penatalaksanaan
1. Simptomatis
a. Istirahat mutlak (tirah baring)
-

Anak baring terus ditempat tidur dan letak baring harus sering diubah

Lamanya istirahat baring berlangsung sampai 5 hari bebas demam,


dilanjutkan dengan mobilisasi secara bertahap sebagai berikut :
8

Hari 1 duduk 2x15 menit


Hari 2 duduk 2x30 menit
Hari 3 jalan dan pulang

Seandainya selama mobilisasi bertahap ada kecenderungan suhu meningkat,


maka tirah baring diulangi kembali
b. Dietik
-

Makanan biasa

Makanan cair per sonde (bila kesadaran jelas menurun dan anoreksia)

IVFD (bila ada dehidrasi berat, keadaan toksis, komplikasi berat).


Maksud keadaan-keadaan ini adalah :
Menanggulangi gangguan sirkulasi

Menjamin intake (keseimbangan cairan dan elektrolit)

Pemberian obat-obatan intravena

2. Medikamentosa
a. Kloramfenikol

Dosis: 75-100 mg/kgBB/ hari, dibagi dalam 3 atau 4 dosis per oral
atau parenteral sesuai dengan keadaan penderita.
Lama pemberian :
-

10 hari untuk demam tifoid ringan

14 hari untuk :
1. Demam Tifoid berat (keadaan toksik dan komplikasi
berat, bronchitis, pneumonia).
2. Masih demam setelah 10 hari pemberian kloramfenikol

Pemberian

kloramfenikol

mesti

diperhatikan

dosis,

lama

penggunaannya, dan tujuan penggunaanya. Sebab efek samping yang


ditimbulkan kloramfenikol antara lain depresi sumsum tulang
belakang, yang dapat menimbulkan kelainan darah seperti anemia
aplastik, granulositopenia, trombositopenia. Selain itu kloramfenikol
dapat menyebabkan gangguan saluran pencernaan dan reaksi
hipersensitivitas. Oleh karena itu pemberian obat kloramfenikol tidak

10

bisa digunakan untuk penyakit lain yang bukan indikasinya, seperti


influenza atau infeksi tenggorokan.
b. Obat pilihan
Diberikan bila ada tanda-tanda resistensi atau intoksikasikloramfenikol.

Kotrimoksasol :

Dosis : trimetroprim 6 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis

Lama pemberian 10 hari

Amoksilin :

Dosis : 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 atau 4 dosis

Lama pemberian 10 hari

3. Kortikosteroid
Indikasi :

Keadaan toksik

Komplikasi berat (perdarahan/perforasi usus, ensefalitis).

11

4. Sefalosporin generasi ketiga


Sefotaksim oral (10-15 mg/kgBB/hari) dua kali sehari merupakan pilihan
terbaik untuk anak-anak. Dikarenakan bakteri Salmonella dianggap sudah
resisten dengan sefalosporin generasi pertama dan kedua. Dan untuk
menghindari efek samping dari penggunaan obat fluorokuinolon yang lama
seperti arthropati.

5. Tindakan khusus
a. Perforasi/perdarahan
-

Stop intake oral

IVFD (untuk koreksi gangguan sirkulasi, keseimbangan elektrolit,


dan menjamin intake)

Transfusi darah (untuk atasi anemia pasca perdarahan dan


renjatan/syokhemoragik). Diberikan 10-20 cc/kgBB, dapat diulangi
sesuai keadaan penderita.

Kloramfenikol 100 mg/kgBB/hari intravena

Deksametason 1 mg/kgBB/hari intravena

12

Khusus untuk perforasi segera konsul bedah

Kalau perdarahan masih berlangsung lebih 72 jam perlu


dipertimbangkan pemberian hemostatik: carbazochrome sodium
sulfonat 50 mg bolus intravena. Kemudian dilanjutkan 100mg/24 jam
secara drips.

b. Renjatan septik
-

IVFD

Kloramfenikol 100 mg/kgBB/hari intravena

Dimulai dengan dexametason 3 mg/kgBB 1 dosis, setelah 6 jam


diikuti 8 dosis 1 mg/kgBB/setiap 6 jam. Setia kali pemberian
kortikosteroid dilarutkan didalam 50 cc dekstrose 5% dan diberikan
selam 30 menit.

Dapat dipertimbangkan obat-obatan inotropik : dopamine dengan


dosis 5-20 mikrogram/kgBB/menit secara drips

Bila perlu diberikan plasma ekspander untuk mempertahankan


tekanan koloid

Bila ada tanda-tanda anoksia jaringan diberi oksigen 2-4 liter/ menit

13

H. Komplikasi
Komplikasi demam tifoid dapat dibagi di dalam :
1. Komplikasi intestinal
a. Perdarahan usus
b. Perforasi usus
c. Ileus paralitik
2. Komplikasi ekstraintetstinal
a. Komplikasi

kardiovaskular

kegagalan

sirkulasi

perifer

(renjatan/sepsis), miokarditis, trombosis dan tromboflebitis.


b. Komplikasi Hematologi : anemia hemolitik, trombositopenia dan atau
koagulasi intravaskular diseminata dan sindrom uremia hemolilik.
c. Komplikasi paru: pneuomonia, empiema dan pleuritis.
d. Komplikasi hepar dan kandung kemih: hepatitis dan kolelitiasis.
e. Komplikasi ginjal: glomerulonefritis, pielonefritis dan perinefritis.
f. Komplikasi tulang: osteomielitis, periostitis, spondilitis dan arthritis.

14

g. Komplikasi neuropsikiatrik: delirium, meningitis, polineuritisperifer,


sindrim Guillain-Barre, psikosis dan sindrom katatonia.
Pada anak-anak dengan demam paratifoid, komplikasi lebih jarang terjadi.
Komplikasi lebih sering terjadi pada keadaan toksemia berat dan kelemahan umum,
bila perawatan pasien kurang sempurna.
Penatalaksanaan Penyulit
Pengobatan penyulit tergantung macamnya. Untuk kasus berat dan dengan
manifestasi nerologik menonjol, diberi Deksametason dosis tinggi dengan dosis awal
3 mg/kg BB, intravena perlahan (selama 30 menit). Kemudian disusul pemberian
dengan dosis 1 mg/kg BB dengan tenggang waktu 6 jam sampai 7 kali pemberian.
Tatalaksana bedah dilakukan pada kasus-kasus dengan penyulitperforasi usus.
I. Pencegahan
Pencegahan demam tifoid diupayakan melalui berbagai cara: umum dan
khusus/imunisasi. Termasuk cara umum antara lain adalah peningkatan higiene dan
sanitasi karena perbaikan higiene dan sanitasi saja dapat menurunkan insidensi
demam tifoid. (Penyediaan air bersih, pembuangan dan pengelolaan sampah).
Menjaga kebersihan pribadi dan menjaga apa yang masuk mulut (diminum atau
dimakan) tidak tercemar Salmonella typhi. Pemutusan rantai transmisi juga penting
yaitu pengawasan terhadap penjual (keliling) minuman/makanan.

15

Ada dua vaksin untuk mencegah demam tifoid. Yang pertama adalah vaksin yang
diinaktivasi (kuman yang mati) yang diberikan secara injeksi. Yang kedua adalah
vaksin yang dilemahkan (attenuated) yang diberikan secara oral. Pemberian vaksin
tifoid secara rutin tidak direkomendasikan, vaksin tifoid hanya direkomendasikan
untuk pelancong yang berkunjung ke tempat-tempat yang demam tifoid sering terjadi,
orang yang kontak dengan penderita karier tifoid dan pekerja laboratorium.
Vaksin tifoid yang diinaktivasi (per injeksi) tidak boleh diberikan kepada anakanak kurang dari dua tahun. Satu dosis sudah menyediakan proteksi, oleh karena itu
haruslah diberikan sekurang-kurangnya 2 minggu sebelum bepergian supaya
memberikan waktu kepada vaksin untuk bekerja. Dosis ulangan diperlukan setiap dua
tahun untuk orang-orang yang memiliki resiko terjangkit.
Vaksin tifoid yang dilemahkan (per oral) tidak boleh diberikan kepada anak-anak
kurang dari 6 tahun. Empat dosis yang diberikan dua hari secara terpisah diperlukan
untuk proteksi. Dosis terakhir harus diberikan sekurang-kurangnya satu minggu
sebelum bepergian supaya memberikan waktu kepada vaksin untuk bekerja. Dosis
ulangan diperlukan setiap 5 tahun untuk orang-orang yang masih memiliki resiko
terjangkit.
Ada beberapa orang yang tidak boleh mendapatkan vaksin tifoid atau harus
menunggu. Yang tidak boleh mendapatkan vaksin tifoid diinaktivasi (per injeksi)
adalah orang yang memiliki reaksi yang berbahaya saat diberi dosis vaksin

16

sebelumnya, maka ia tidak boleh mendapatkan vaksin dengan dosis lainnya. Orang
yang tidak boleh mendapatkan vaksin tifoid yang dilemahkan (per oral) adalah :
orang yang mengalami reaksi berbahaya saat diberi vaksin sebelumnya maka tidak
boleh mendapatkan dosis lainnya, orang yang memiliki sistem imunitas yang lemah
maka tidak boleh mendapatkan vaksin ini, mereka hanya boleh mendapatkan vaksin
tifoid yang diinaktifasi, diantara mereka adalah penderita HIV/AIDS atau penyakit
lain yang menyerang sistem imunitas, orang yang sedang mengalami pengobatan
dengan obat-obatan yang mempengaruhi sistem imunitas tubuh misalnya steroid
selama 2 minggu atau lebih, penderita kanker dan orang yang mendapatkan
perawatan kanker dengan sinar-X atau obat-obatan. Vaksin tifoid oral tidak boleh
diberikan dalam waktu 24 jam bersamaan dengan pemberian antibiotik.
Suatu vaksin, sebagaimana obat-obatan lainnya, bisa menyebabkan problem
serius seperti reaksi alergi yang parah. Resiko suatu vaksin yang menyebabkan
bahaya serius atau kematian sangatlah jarang terjadi. Problem serius dari kedua jenis
vaksin tifoid sangatlah jarang. Pada vaksin tifoid yang diinaktivasi, reaksi ringan
yang dapat terjadi adalah: demam (sekitar 1 orang per 100), sakit kepada (sekitar 3
orang per 100) kemerahan atau pembengkakan pada lokasi injeksi (sekitar 7 orang
per 100). Pada vaksin tifoid yang dilemahkan, reaksi ringan yang dapat terjadi adalah
demam atau sakit kepada (5 orang per 100), perut tidak enak, mual, muntah-muntah
atau ruam-ruam (jarang terjadi).

17

18

DAFTAR PUSTAKA
1. RanjanL.Fernando et al. Tropical Infectious Diseases Epidemiology,
Investigation, Diagnosis and Management, London, 2011;45:270-272
2. Braunwald. Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th Edition, New
York, 2010; 4:116-118
3. Judarwanto, W., Gejala Dan Penanganan Demam Tifoid Tifus.Growup
clinic.2013. recited from :http://drwidodojudarwanto.com/2013/09/22/gejaladan-penanganan-demam-tifoid-tifus/
4. Harahap, N. Demam Tifoid Pada Anak. Universitas Sumatera Utara. 2011.
Medan : 2-10
5. Department Of Vaccines And Biological. The Diagnosis, Treatment, And
Prevention Of Typhoid Fever. World Health Organization. Genewa. 2011: 12
6. Sidarbutar, S. Pilihan Terapi Empiris Demam Tifoid Pada Anak, Edisi ke-2,
Jakarta, 2011 ; 4

19