Palabras Clave

Adenoma ectpico. Gammagrafa de paratiroides con 99mTc-MIBI. SPECT-TAC.

Hiperparatiroidismo persistente.

Keywords

Ectopic adenoma. 99mTc-MIBI parathyroid scintigraphy. SPECT-CT. Persistent

hyperparathyroidism.

Resumen

Una causa frecuente de fracaso de la ciruga del hiperparatiroidismo primario

(HPTp) es la existencia de un adenoma ectpico no detectado en la
intervencin. Presentamos a una paciente con HPTp en la que, tras sucesivas
intervenciones y pruebas de imagen, se encuentra una glndula ectpica en el
espacio retrofarngeo derecho mediante gammagrafa de doble fase con
99mTc-metoxi-isobutil-isonitrilo (99mTc-MIBI) y SPECT-TAC precoz.

La adicin de una tomografa al estudio gammagrfico planar, aumenta su

sensibilidad y mejora la localizacin de las paratiroides patolgicas. En ciertas
ocasiones, como es el caso de adenomas ectpicos, la imagen hbrida ser
esencial para conseguir el xito quirrgico.

Abstract

A common cause for surgical failure of primary hyperparathyroidism (pHPT) is

the non-detection of an ectopic adenoma during the intervention. We present a
case of a patient with pHPT in whom an ectopic gland was found in the right
retropharyngeal space by means of a double phase 99mTc-methoxy-isobutylisonitrile (99mTc-MIBI) scintigraphy and early SPECT-CT after several surgeries
and imaging tests.

The addition of a tomography to the planar scintigraphy increases its sensitivity

and improves pathological parathyroid glands localization. The hybrid imaging
is sometimes essential to obtain surgical success, as in the case of ectopic
adenomas.

Artculo

Introduccin
Las causas ms frecuentes de persistencia del hiperpartiroidismo primario
(HPTp) tras una intervencin quirrgica son: la no identificacin de un adenoma
(fundamentalmente debido a paratiroides ectpica), la presencia de
enfermedad multiglandular (EMG) no sospechada, y la insuficiente extensin
de la intervencin en una EMG conocida1.

La gammagrafa de doble fase con 99mTc-metoxi-isobutil-isonitrilo (99mTcMIBI) es una herramienta diagnstica de demostrada utilidad para la deteccin
de la/las paratiroides patolgica/s previa a la ciruga, especialmente en casos
de localizaciones ectpicas2. No obstante, no hay que olvidar que su
sensibilidad disminuye en casos de EMG3. En los ltimos aos, la adicin de la
tomografa al estudio convencional ha incrementado de forma notable la
sensibilidad de la gammagrafa4, tanto de doble fase como de doble trazador,
y se ha descrito que, particularmente, el SPECT-TAC mejora la localizacin de
las paratiroides ectpicas5. As mismo, la combinacin de la gammagrafa, en
cualquiera de sus protocolos, con mtodos de imagen morfolgica,
fundamentalmente la ecografa6, aumenta la exactitud diagnstica.
Generalmente, la TAC o la RMN suelen reservarse para los casos de fracaso en
la deteccin de la paratiroides patolgica mediante otros mtodos de imagen o
ante la presencia de paratiroides ectpicas, con el objetivo de proporcionar un
sustrato anatmico para la planificacin quirrgica7.

Caso clnico
Una mujer de 61 aos, con diagnstico de HPTp persistente, es remitida al
servicio de Medicina Nuclear para realizacin de SPECT-TAC de paratiroides con
99mTc-MIBI. En cuanto a sus antecedentes, haba sido intervenida en 4
ocasiones. La primera, en 1998 (valores de calcio srico previos entre 10,5 y

11mg/dl; rango de normalidad: 8,5-10,4mg/dl, y PTHi [Paratohormona intacta]

de 153pg/ml; rango de normalidad: 11,1-79,5pg/ml), en la que se extirparon las
2 paratiroides superiores y la inferior izquierda, siendo esta ltima patolgica.
No se identific la paratiroides inferior derecha. En el postoperatorio inmediato,
se aprecia una disminucin transitoria de la PTHi, pero sin normalizacin
completa. Por ello, se solicitan diversas exploraciones, como gammagrafa con
99mTc-MIBI de doble fase, ecografa cervical, RMN crvico-torcica y
arteriografa de troncos supraarticos, con finalidad localizadora, sin obtener
xito. Adems, se le realiz cateterismo venoso paratiroideo selectivo con toma
de muestras de PTHi, que mostr hipersecreccin hormonal (PTHi=946pg/ml)
en la muestra tomada en la yugular interna derecha. A la vista de este ltimo
resultado, se practica una segunda intervencin, en 2001, en la que no se
encuentra paratiroides patolgica, realizndose hemitiroidectoma derecha
(niveles sricos postoperatorios de calcio=11,6mg/dl, y de PTHi=173pg/ml).

Posteriormente, ante la sospecha de adenoma de paratiroides de localizacin

izquierda, descrito en un estudio gammagrfico de doble fase con 99mTc-MIBI,
se realiza nueva ciruga, en 2002, sin evidenciar paratiroides patolgica
(niveles sricos posciruga de calcio=10,6mg/dl y de PTHi= 276,6pg/ml).

Desde esta fecha hasta el 2008 se le realizan mltiples pruebas: gammagrafa

de doble fase con 99mTc-MIBI, ecografa cervical, TAC y RMN crvico-torcicos
y PET con 11C-metionina, sin obtener hallazgos significativos. As mismo, se
realiza de nuevo cateterismo venoso selectivo, con toma de muestras para
PTHi, en el que se obtiene hipersecrecin hormonal a nivel cervical con
lateralizacin derecha. Con dicho resultado, se plantea en este mismo ao una
nueva intervencin quirrgica, en la que se completa la tiroidectoma. Tras la
ciruga persiste una PTHi de 208,77pg/ml.

En enero de 2011, la PTHi se eleva a 481pg/ml y, adems, la paciente ha

presentado numerosos episodios de clico nefrtico por litiasis renal. En este
momento, se solicita una gammagrafa de paratiroides de doble fase con
99mTc-MIBI (Figura 1) y SPECT-TAC crvico-mediastnico (Figura 2). En el
estudio tomogrfico, realizado a los 20 minutos post-inyeccin del
radiotrazador, se aprecia un foco patolgico del trazador junto a la glndula
submaxilar derecha, de situacin inferomedial a esta, y ligeramente posterior,
poco relevante en el estudio planar precoz (10 minutos postinyeccin), debido
a su cercana con la glndula submaxilar y a su misma intensidad de captacin,
y que sufre adems un lavado rpido, desapareciendo en la imagen tarda (2
horas postinyeccin). Este foco de actividad, que podra deberse a una

paratiroides ectpica, se localiza en las imgenes hbridas en el espacio

retrofarngeo derecho, a la altura del cartlago tiroides.

Gammagrafa de paratiroides de doble fase con ^99mTc-MIBI: en

la imagen planar precoz (A) no existe actividad correspondiente a glndula
tiroides (tiroidectoma previa). Se visualiza un foco de actividad (flecha) en el
extremo inferomedial de la glndula submaxilar derecha, que ya no se aprecia
en la imagen tarda (B), debido a un lavado precoz de su actividad.

Figura 1. Gammagrafa de paratiroides de doble fase con 99mTc-MIBI: en la

imagen planar precoz (A) no existe actividad correspondiente a glndula
tiroides (tiroidectoma previa). Se visualiza un foco de actividad (flecha) en el
extremo inferomedial de la glndula submaxilar derecha, que ya no se aprecia
en la imagen tarda (B), debido a un lavado precoz de su actividad.

SPECT-TAC en tiempo precoz (cortes axiales, sagitales y coronales): imgenes

de fusin (A), SPECT (B) y TAC (C). La paratiroides patolgica se localiza en el
espacio retrofarngeo derecho, a la altura del cartlago tiroides.

Figura 2. SPECT-TAC en tiempo precoz (cortes axiales, sagitales y coronales):

imgenes de fusin (A), SPECT (B) y TAC (C). La paratiroides patolgica se
localiza en el espacio retrofarngeo derecho, a la altura del cartlago tiroides.

Tras este resultado, se realiza una nueva intervencin quirrgica, localizndose

un adenoma de paratiroides, con un peso de 59,7mg, en la regin descrita en
la gammagrafa. Tanto los niveles sricos de calcio como de PTHi son normales
en el momento actual (PTHi= 59,9pg/ml y calcio= 9,1mg/dl).

Discusin
En su desarrollo embrionario, las glndulas paratiroides superiores se originan
en el 4. arco branquial y las inferiores y el timo lo hacen en el 3.8. Por ello, es
posible encontrar paratiroides inferiores en el interior del timo e incluso en el
mediastino anterior, mientras que las superiores pueden emigrar hacia el
mediastino posterior. Las ectopias peritiroideas ms frecuentes son: las
laterales (cerca o en la vaina carotdea), las del ligamento tirotmico (en

posicin baja), las intercricotiroideas y retrofarngeas y las intratiroideas. Las

ectopias distantes ms frecuentes son: las torcicas (mediastino anterior o,
ms raramente, medio) y los paratimos no descendidos, a la altura de la
bifurcacin carotdea1. En nuestro caso, la paratiroides ectpica paratiroides
inferior derecha, no descendida se encontraba en una situacin
submandibular, retrofarngea.

Es imprescindible realizar pruebas de imagen para planificar la ciruga, antes

de una intervencin mnimamente invasiva. Tambin es recomendable, en caso
de ciruga bilateral, en pacientes con ciruga cervical previa, donde es ms
difcil la exploracin por el cirujano, y tras el fracaso de una ciruga previa, para
intentar localizar otras paratiroides patolgicas en EMG, o paratiroides
ectpicas. An as, dependiendo de su localizacin, la glndula ectpica puede
ser difcil de detectar. En pruebas de imagen morfolgicas, una localizacin
ectpica submandibular, como en este caso, podra ser confundida con
adenopatas, frecuentes en la regin cervical. En la imagen funcional, podra no
diferenciarse adecuadamente cuando solo se realiza una imagen planar, ya
que la paratiroides podra verse enmascarada por alguna estructura que se
localice delante, o por alguna estructura muy prxima con igual o mayor
intensidad de captacin, como ocurra en nuestra paciente9. Como se ha
demostrado, una herramienta de ayuda en estas situaciones es la tomografa,
ya que mejora la resolucin espacial. Adems, se ha descrito que con los
equipos hbridos se mejora notablemente la localizacin de adenomas
paratiroideos, especialmente en casos ectpicos5, 10.

En la interpretacin de los estudios, hay que tener muy en cuenta, como en

nuestro caso, la existencia de adenomas de lavado rpido, situacin en la que
la gammagrafa de doble fase convencional resulta de menor ayuda y la
adicin de la tomografa en tiempo precoz aumenta la seguridad
diagnstica11.

Recibido 28 Diciembre 2011

Aceptado 1 Febrero 2012

Corresponding author. palomagtalavera@gmail.com

Bibliografa

1.Sitges-Serra A, Sancho Insenser J. Gua clnica de la Asociacin espaola de

ciruga. 2.a ed. Madrid: Arn ediciones; 2009. p. 134
2.Phitayakorn R, McHenry CR. Incidence and location of ectopic abnormal
parathyroid glands. Am J Surg. 2006; 191:418-23.
3.Nichols KJ, Tomas MB, Tronco GG, Palestro CJ. Sestamibi parathyroid
scintigraphy in multigland disease. Nucl Med Commun. 2012; 33:43-50.
4.Lorberboym M, Minski I, Sorina M, Nikolov G, Schachter P. Incremental
Diagnostic Value of Preoperative 99mTc-MIBI SPECT in Patients with a
Parathyroid Adenoma. J Nucl Med. 2003; 44:904-8.
5.Krausz Y, Bettman L, Guralnik L, Yosilevsky G, Keidar Z, Bar-Shalom R, et al.
Technetium-99m-MIBI SPECT/CT in Primary Hyperparathyroidism. World J Surg.
2006; 30:76-83.
6.Sukan A, Reyhan M, Aydin M, Yapar AF, Sert Y, Canpolat T, et al. Preoperative
evaluation of hyperparathyroidism: the role of dual-phase parathyroid
scintigraphy and ultrasound imaging. Ann Nucl Med. 2008; 22:123-31.
7.Hindi E, Ugur , Fuster D, ODoherty M, Grassetto G, Urea P, et al. 2009
EANM parathyroid guidelines. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2009; 36:1201-16.
8.Sadler TW. En: Lagman editors. Embriologa mdica. 7.a ed. Mxico DF:
Editorial Mdica Panamericana; 1996. 301.
9.Rajagopalan MS, Narla VV, Kanderi T, Muthukrishnan A. Para-hyoid ectopic
parathyroid adenoma localized by 99mTc MIBI SPECT. Clin Nucl Med. 2008;
33:880-1.
10.Tardin L, Prats E, Andrs A, Razola P, Deus J, Gastaminza R, et al. Adenoma
ectpico de paratiroides: deteccin gammagrfica y ciruga radioguiada. Rev
Esp Med Nucl. 2011; 30:19-23.
11.Slater A, Gleeson FV. Increased sensitivity and confidence of SPECT over
planar imaging in dual-phase sestamibi for parathyroid adenoma detection.
Clin Nucl Med. 2005; 30:1-3.