Anda di halaman 1dari 74

Atencin Primaria de la Salud

Meta o Mito?

EDICIONES DEL CCC


CENTRO CULTURAL DE LA COOPERACIN FLOREAL GORINI

Salud.pmd

08/04/2008, 11:24

Centro Cultural de la Cooperacin Floreal Gorini


Departamento de Salud
Coordinador: Ricardo Lpez
Ttulo: Atencin Primaria de la Salud Meta o Mito?
Autoras: Leticia Andina; Karina Doval
Ediciones CCC, Centro Cultural de la Cooperacin Floreal Gorini
Ediciones del Instituto Movilizador de Fondos Cooperativos C.L.
Avda. Corrientes 1543 (C1042AAB) Tel: (54-11) 5077 8080 - Buenos Aires - Argentina
www.centrocultural.coop
Director: Juan Carlos Junio
Consejo Editorial: Jorge Testero (coordinador) / Julio Gambina /
Horacio Lpez / Daniel Campione / Ana Mara Ramb / Susana Cella /
Jos Luis Bournasell / Mario Jos Grabivker.
Editor: Jos Luis Bournasell
Correccin: Javier Marn
Diseo original: Claudio Medn
De los autores
Todos los derechos reservados.
Esta publicacin puede ser reproducida grficamente hasta 1.000 palabras, citando la
fuente. No puede ser reproducida, ni en todo ni en parte, registrada en, o transmitida
por, un sistema de recuperacin de informacin, en ninguna forma ni por ningn medio,
sea mecnico, fotoqumico, electrnico, por fotocopia o cualquier otro, sin permiso
previo escrito de la editorial y/o autor, autores, derechohabientes, segn el caso.
Hecho el depsito Ley 11.723
ISSN: 1666-8405

Salud.pmd

08/04/2008, 11:24

Cuaderno de Trabajo n 81

Atencin Primaria de la Salud


Meta o Mito?
Leticia Andina; Karina Doval

Departamento de Salud

Salud.pmd

08/04/2008, 11:24

Agradecimientos
Romina Doval, Adrin Mattacheo,
Sergio Eissa, Cecilia Andina,
Dr. Juan Carlos Escudero
y a la biblioteca de la ctedra de Salud Pblica de la UBA.

Salud.pmd

08/04/2008, 11:24

ndice
CAPTULO1. INTRODUCCIN ................................................................................. 7
APS. Atencin Primaria de la Salud .............................................................. 7
CAPTULO 2. NACIMIENTO DE LA ATENCIN PRIMARIA DE LASALUD ...................... 11
Contexto histrico ...................................................................................... 11
Breve historia de la OMS ............................................................................ 13
CAPTULO 3. EXPERIENCIAS DE ALGUNOS PASES .............................................. 19
China .......................................................................................................... 20
India ............................................................................................................ 31
Cuba ........................................................................................................... 33
Costa Rica ................................................................................................... 37
Nicaragua ................................................................................................... 38
Discusin ................................................................................................... 39
CAPTULO 4. CRTICAS A LA DEFINICIN (Y A LA INTERPRETACIN) DE APS ......... 43
CAPTULO 5. AMENAZAS A LA APS .................................................................... 47
APS integral vs APS Selectiva .................................................................... 47
Programas de ajuste estructural.
BM - FMI: Invertir en Salud ................................................................... 49
Comunidad mdica ..................................................................................... 51
DISCUSIN ........................................................................................................ 53
De quin depende la salud de la poblacin? ............................................. 54
Salud y participacin comunitaria ............................................................... 57
Salud y Globalizacin ................................................................................. 59
Salud y Crecimiento econmico .................................................................. 63
Salud y Medicalizacin ............................................................................... 68
Conclusiones .............................................................................................. 69
BIBLIOGRAFA ................................................................................................... 75

Salud.pmd

17/04/2008, 16:36

Salud.pmd

08/04/2008, 11:24

Captulo1
Introduccin
APS. ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD
El concepto de Atencin Primaria de la Salud (APS) surge en 1978 en la
Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud, patrocinada por la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) y UNICEF (United
National International Children Emergency Fund = Fondo de Socorro
Internacional de las Naciones Unidas a la Infancia), celebrada en Alma
Ata (capital de la entonces Repblica Socialista Sovitica de Kazajistn). Ciento treinta y cuatro pases participaron entre el 6 y el 12 de
septiembre de ese ao en la confeccin de la Declaracin que inst a
todos los gobiernos, a los agentes de salud y de desarrollo, y a la comunidad mundial, a adoptar medidas urgentes para proteger y promover la
salud de todos los ciudadanos del mundo.
A continuacin se expone la Declaracin:
I
La Conferencia reitera firmemente que la salud, que es un estado de completo
bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamental, y que el logro del nivel de salud ms
alto posible es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya
realizacin requiere la intervencin de otros muchos sectores sociales y econmicos, adems del sector de la salud.
II
La grave desigualdad existente en el estado de salud de la poblacin, especialmente
entre los pases en vas de desarrollo y los desarrollados, as como dentro de cada
pas, es inaceptable poltica, social y econmicamente, y es, por lo tanto, una
preocupacin comn para todos los pases.
III
El desarrollo econmico y social, basado en un Nuevo Orden Econmico Internacional, es de importancia fundamental para lograr el grado mximo de salud para
todos y para reducir la diferencia en el estado de salud existente entre los pases en
desarrollo y los desarrollados. La promocin y proteccin de la salud de la poblacin son indispensables para el desarrollo econmico y social ininterrumpido, y
contribuyen a una mejor calidad de vida y a la paz mundial.
IV
El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la
planificacin y aplicacin de la atencin a su salud.
V
Los gobiernos tienen la responsabilidad de la salud de su pueblo, obligacin que
slo puede ser llevada a cabo mediante la adopcin de medidas sanitarias y sociales
adecuadas. Uno de los principales objetivos sociales de los gobiernos, de las organizaciones internacionales y de la comunidad mundial entera, en el curso de las
prximas dcadas, debe ser que todos los pueblos del mundo alcancen, en el ao
Andina; Doval / 7

Salud.pmd

08/04/2008, 11:24

2000, un nivel de salud que les permita llevar una vida social y econmicamente
productiva. La atencin primaria de salud es la clave para alcanzar esa meta como
parte del desarrollo conforme al espritu de la justicia social.
VI
La atencin primaria de salud es la asistencia esencial basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participacin, y a un coste que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada
una de las etapas de su desarrollo, con un espritu de auto responsabilidad y
autodeterminacin. Forma parte integrante, tanto del sistema nacional de salud, del
que constituye la funcin central y el ncleo principal, como del desarrollo econmico y social global de la comunidad. Es el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando la atencin sanitaria lo ms cerca posible al lugar donde viven y trabajan las personas, y
constituye el primer elemento de un proceso continuado de asistencia sanitaria.
VII
La atencin primaria de salud:
1. Refleja las condiciones econmicas y las caractersticas socioculturales y polticas del pas y de sus comunidades, y se desarrolla a partir de ellas, y est basada en
la aplicacin de los resultados relevantes de las investigaciones sociales, biomdicas y sobre servicios de salud, y en la experiencia en salud pblica.
2. Se dirige a los principales problemas de salud de la comunidad, y, de acuerdo con
esto, provee servicios de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin.
3. Incluye, por lo menos: educacin sobre los problemas de salud prevalentes y sobre
los mtodos para prevenirlos y controlarlos; promocin del suministro de alimentos
y de una nutricin apropiada; abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento bsico; asistencia materno-infantil, incluyendo planificacin familiar; inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas; prevencin y control de las
enfermedades endmicas locales; tratamiento apropiado de las enfermedades y los
traumatismos comunes; y provisin de los medicamentos esenciales.
4. Implica, adems del sector sanitario, a todos los sectores y campos de actividad
corresponsables del desarrollo nacional y comunitario, en particular la agricultura,
la ganadera, la alimentacin, la industria, la educacin, la vivienda, las obras pblicas, las comunicaciones y otros sectores; y exige los esfuerzos coordinados de
todos esos sectores.
5. Requiere y fomenta en grado mximo la confianza en s mismo y la participacin
del individuo y de la comunidad en la planificacin, organizacin, funcionamiento y
control de la atencin primaria de salud, sacando el mayor partido posible de los
recursos locales, nacionales y de otros recursos disponibles; y, con tal fin, desarrolla,
mediante la educacin apropiada, la capacidad de las comunidades para participar.
6. Debe estar apoyada por sistemas de interconsultas integrados, funcionales y
que se apoyen mutuamente, con vistas a la mejora progresiva de la atencin sanitaria completa para todos, dando prioridad a los ms necesitados.
7. Se basa, tanto en el plano local como en el de referencia, en personal de salud, con
inclusin, segn proceda, de personas mdicas, enfermeras, parteras, auxiliares y
trabajadoras sociales, as como de personas que practican la medicina tradicional,
en la medida en que se necesiten, con la preparacin debida social y tcnicamente,
para trabajar como un equipo de salud y atender a las necesidades de salud expresadas de la comunidad.
8 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

08/04/2008, 11:24

VIII
Todos los gobiernos deben formular polticas, estrategias y planes de accin nacionales con objeto de iniciar y mantener la atencin primaria de salud como parte de
un sistema nacional de salud de gran alcance y en coordinacin con otros sectores.
Para ello, ser necesario ejercer la voluntad poltica para movilizar los recursos del
pas y utilizar racionalmente los recursos externos disponibles.
IX
Todos los pases deben cooperar, con espritu de solidaridad y de servicio, a fin de
garantizar la atencin primaria de salud para todo el pueblo, ya que el logro de la
salud por la poblacin de un pas interesa y beneficia directamente a todos los
dems pases. En este contexto, el informe conjunto OMS/UNICEF sobre atencin primaria de salud constituye una base slida para impulsar el desarrollo y el
funcionamiento de la atencin primaria de salud en todo el mundo.
X
Es posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el ao
2000 mediante una utilizacin mejor y ms completa de los recursos mundiales, de
los cuales una parte considerable se destina en la actualidad a armamento y conflictos militares. Una verdadera poltica de independencia, paz, distensin y desarme
podra y debera liberar recursos adicionales que muy bien podran emplearse para
fines pacficos y, en particular, para acelerar el desarrollo social y econmico
asignando una proporcin adecuada a la atencin primaria de salud, en tanto que es
elemento esencial de dicho desarrollo.1

La Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud exhorta


a la accin urgente y efectiva, nacional e internacional, a fin de impulsar
y poner en prctica la atencin primaria de salud en el mundo entero, y
particularmente en los pases en desarrollo, con un espritu de cooperacin tcnica, y de acuerdo con el Nuevo Orden Econmico Internacional. La Conferencia insta a los gobiernos, a la OMS y a UNICEF, y a
otras organizaciones internacionales, as como a los organismos multilaterales y bilaterales, a las organizaciones no gubernamentales, a los organismos de financiacin, a todo el personal de salud y al conjunto de la
comunidad mundial a que apoyen, en el plano nacional e internacional, el
compromiso de promover la atencin primaria de salud y de dedicarle
mayor apoyo tcnico y financiero, sobre todo en los pases en desarrollo. La Conferencia exhorta a todas las entidades antedichas a que colaboren en el establecimiento, el desarrollo y el mantenimiento de la atencin primaria de salud, de conformidad con el espritu y el contenido de
la presente Declaracin.
En resumen la APS propuso cuatro pilares bsicos y cinco principios
para alcanzar la meta Salud Para Todos en el 2000 (SPT2000), desarrollo tecnolgico apropiado, fortalecimiento de la gestin administrativa de
los servicios de salud, participacin comunitaria y procesos de intersectorialidad como parte del desarrollo econmico y social. Los principios
1 Atencin Primaria de la Salud a 25 aos de Alma Ata. Disponible en http://www.paho.org/
spanish/dd/pin/almaata25.htm. Las cursivas son nuestras.

Andina; Doval / 9

Salud.pmd

08/04/2008, 11:24

de igualdad, equidad, calidad, suficiencia y pertenencia social enmarcaron todas las declaraciones internacionales de Salud para Todos. Ahora,
pasadas tres dcadas desde la Declaracin de Alma Ata, muchos crticos han concluido que la APS fue un experimento que fracas. Otros
argumentan que, en su sentido pleno, liberador, la Atencin Primaria de
Salud nunca se intent llevar a cabo.
Una de las motivaciones de este trabajo es determinar cules fueron los
condicionantes que limitaron alcanzar la salud para todos en el 2000. Y
de ello responderemos a la pregunta del ttulo, si es una meta, un mito, u
otra cosa
Para llamar a las cosas por su nombre empezaremos definiendo meta,
mito y estrategia de acuerdo a la Real Academia Espaola
Meta (del griego): Fin a que se dirigen las acciones o deseos de alguien.
Mito (del griego): 1) Narracin maravillosa situada fuera del tiempo histrico y protagonizada por personajes de carcter divino o heroico. Con
frecuencia interpreta el origen del mundo o grandes acontecimientos de
la humanidad. 2) Historia ficticia o personaje literario o artstico que
condensa alguna realidad humana de significacin universal. 3) Persona
o cosa rodeada de extraordinaria estima. 4) Persona o cosa a las que se
atribuyen cualidades o excelencias que no tienen, o bien una realidad de
la que carecen.
Estrategia (Del latn stratega, y ste del griego): 1) Arte de dirigir las
operaciones militares. 2) Arte, traza para dirigir un asunto. 3) Mat. En
un proceso regulable, conjunto de las reglas que aseguran una decisin
ptima en cada momento.
Tomaremos las ltimas acepciones de cada una de las definiciones.
En el V apartado de la Declaracin se determina la SPT en el 2000
como la meta y la APS como la estrategia para alcanzarla. De manera
que slo nos queda evaluar si es un mito... u otra cosa...

10 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

10

08/04/2008, 11:24

Captulo 2
Nacimiento de la
Atencin Primaria de la Salud
CONTEXTO

HISTRICO

Ante el fracaso histrico de la meta Salud para todos en el ao 2000


y para poder responder a la pregunta sobre qu pasa hoy con la Atencin Primaria de la Salud (APS) es imprescindible realizar la bsqueda
genealgica de este nuevo discurso sobre el proceso de salud-enfermedad que tuvo su auge en la conferencia de Alma Ata en 1978.
Entendemos que la estrategia de APS surgi como discurso luego de
algunas experiencias de comunidades y estados llamados del tercer
mundo para dar respuesta a los problemas de salud de su poblacin en
forma muy exitosa y con bajos costos. El ejemplo fundamental fue la
experiencia China con sus mdicos descalzos.
Durante la dcada del sesenta y principios del setenta el mundo estuvo
marcado por muchos cambios econmicos y polticos que creemos influyeron en la transformacin del discurso de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) que a su vez permiti la aparicin de la estrategia de
APS. Este perodo se inscribe en el contexto de la Guerra Fra entre
las dos superpotencias, y en el que Gran Bretaa y Francia pierden
prcticamente la totalidad de sus colonias en un proceso que se inici
finalizada la segunda guerra mundial. Se producen la Revolucin Cubana, la Revolucin Cultural China y la guerra de Vietnam. A principios de
los setenta comienza el conflicto rabe-israel, la Organizacin de Pases Exportadores de Petrleo (OPEP) arrastra a los pases industrializados a una crisis del sector energtico. Se produce una crisis de confianza en EEUU, econmica y poltica. Econmica por el derrumbe del
sistema de Bretton Woods, que trajo inflacin y desempleo, y poltica
por el escndalo de Watergate y la derrota en la guerra de Vietnam. En
el primer mundo se instala el pesimismo con respecto a las posibilidades
de crecimiento de los pases industrializados, crisis de los llamados estados de bienestar y prdida de credibilidad en el modelo econmico keynesiano. En el llamado segundo mundo (los pases socialistas) se produce una crisis de credibilidad en la URSS por el terrorismo de estado, la
carrera armamentstica, la invasin a Checoslovaquia, el alejamiento de
China y de la Yugoslavia de Tito.
El tercer mundo se caracteriza por la bsqueda de independencia y desarrollo, por una explosin demogrfica que altera el equilibrio mundial y por
una gran inestabilidad poltica con mira al modelo socialista como meta.
Segn el historiador Eric Hobsbawm, esta explosin demogrfica en los
pases pobres es el cambio fundamental del siglo XX:
Andina; Doval / 11

Salud.pmd

11

08/04/2008, 11:24

La explosin demogrfica del mundo pobre fue tan grande porque los ndices
bsicos de natalidad de esos pases solan ser mucho ms altos que los del mismo
perodo histrico en los pases desarrollados, y porque los elevados ndices de
mortalidad, que antes frenaban el crecimiento de la poblacin, cayeron en picada a
partir de los aos cuarenta, a un ritmo cuatro o cinco veces ms rpido que el de la
cada equivalente que se produjo en Europa en el siglo XIX.1

El mismo historiador dice al comienzo del captulo El Tercer Mundo y


la revolucin:
(...) cualquiera que sea la forma en que interpretemos los cambios en el tercer
mundo y su gradual descomposicin y fisin, hemos de tener en cuenta que difera
del primero en un aspecto fundamental: formaba una zona mundial de revolucin,
realizada, inminente o posible. El primer mundo se mantena estable poltica y
socialmente cuando empez la guerra fra. Todo lo que pudiese bullir bajo la superficie del segundo mundo pudo ser contenido por la tapadera del poder de los
partidos y por la posibilidad de una intervencin militar sovitica.2

Este clima caracterizaba al mundo a mediados de los setenta. En la


OMS se sumaron muchos pases subdesarrollados y en 1973 asumi
como director general el Dr. H. Mahler quien, entre otras cosas, impuls
la APS y propuso la meta de Salud para todos en el ao 2000.
Pero durante la dcada del setenta se empez a perfilar un nuevo rumbo
econmico y poltico: el giro mundial hacia el neoliberalismo que tuvo su
expresin mxima en la dcada del ochenta y noventa.
Entre los setenta y los ochenta el tercer mundo empez a diferenciarse,
los pases de la OPEP aumentaron su producto bruto nacional con una
fuerte desigualdad en la distribucin del ingreso, algunos pases se industrializaron fuertemente por la globalizacin de la produccin como
Corea del Sur, los llamados tigres del asitico, Mxico y Brasil.
Los pases africanos y asiticos continuaban siendo en su mayora agricultores, en muchos pases se realiz la reforma agraria por cuestiones
ideolgicas (la tierra para quien la trabaja) o productivas, como en Japn y Corea. A excepcin de Mxico y Cuba, en Amrica Latina no se
realiz la reforma, la poblacin agrcola haba disminuido y muchos migraban del campo a la ciudad en busca de mejores ingresos y alfabetizacin.
Los pases desarrollados descubrieron que era rentable realizar su produccin en los pases del tercer mundo a causa de los bajos costos en
mano de obra.
El Fondo Monetario Internacional (FMI) y el Banco Internacional para
la Reconstruccin y Desarrollo (ms conocido como Banco Mundial)
son poderosos prestamistas multilaterales y una de sus principales misiones ha sido dictar los trminos de los prstamos a los pases del tercer
mundo a partir de mediados de la dcada del setenta en adelante. Ms
1 Hobsbawm, Eric. Historia del siglo XX. Traduccin castellana para Espaa y Amrica:
Crtica, Barcelona,1995, p. 347.
2 Ibid, p. 433.

12 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

12

08/04/2008, 11:24

que para prstamos directos el FMI sirve como guardabarreras muy


influyente: certifica a otros prestamistas que un pas particular del tercer
mundo est aplicando polticas econmicas y sociales responsables y,
por lo tanto, hay buen riesgo crediticio. Ambas instituciones fueron concebidas en 1944 durante la conferencia de Bretton Woods que estableci las reglas para la economa y el sistema monetario internacionales y
una de sus prioridades fue la reconstruccin de los pases despus de la
segunda guerra mundial. Los derechos de voto en el FMI y el Banco
Mundial estn asignados entre los pases miembros en proporcin a la
cantidad de sus donaciones. Los cinco mayores donantes son: EEUU,
Reino Unido, Alemania, Francia y Japn.
Si queremos tener una visin global econmica y poltica sobre los cambios mundiales entre la dcada del sesenta y fines de siglo citaremos al
filsofo Alan Badiou que en su libro El siglo dice:
(...) si tomamos el 20% ms pobre y el 20% ms rico de la poblacin mundial, en
1960 la franja superior tena ingresos treinta veces ms alto que el de la franja
inferior. En 1995, ese ingreso era ochenta y dos veces ms elevado. En setenta
pases (esto es, el 40% de los pases del mundo) el ingreso por habitante es menor
que hace 20 aos, en cifras constantes.3
(...) segn los momentos, parece actuar de acuerdo con dos mximas: una (hoy, por
ejemplo) es de renunciamiento, resignacin, mal menor, moderacin, fin de la humanidad como espiritualidad, crtica de los grandes relatos. Otra, que domina el
pequeo siglo, entre 1917 y la dcada del ochenta, retoma de Nietzche la voluntad
de romper en dos la historia del mundo y se propone un comienzo radical y la
fundacin de una humanidad reconciliada.4

Podemos decir que la APS surgi en experiencias previas a la conferencia de Alma Ata donde tuvo su mxima expresin y que a nivel mundial
estableci la ruta a seguir en salud. Como veremos despus, esto fue
solamente un deseo ya que el mundo empez a cambiar a mediados de
los setenta y la OMS se adecu al nuevo discurso que marcaba la economa mundial.

BREVE HISTORIA DE LA OMS


La Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud, redactada en
1946, muestra un compromiso con los derechos humanos. Pero en la
historia de la Organizacin veremos que la salud como derecho humano
fundamental va ir apareciendo y desapareciendo al comps de las fluctuaciones polticas y econmicas mundiales.
La OMS dice que tiene tres funciones importantes: proveer standards
de normatividad, asistencia y consejera tcnica en los asuntos mdicos
y promover cambios en las polticas de salud.

3 Badiou, Alain. El siglo, Manantial, Buenos Aires, 2005, p. 48.


4 Ibid, p. 51.

Andina; Doval / 13

Salud.pmd

13

08/04/2008, 11:24

Los primeros 25 aos se caracterizan por la cautela y la estabilidad.


Entre 1948 y 1973 la organizacin tuvo solamente dos directores generales y su rol principal fue tcnico, como una agencia especializada en
salud. Dominada por mdicos, la OMS se aproxim a una orientacin
hacia la enfermedad y sus estudios evitaban las controversias culturales
o polticas.
En 1952 decidi no llevar a cabo un programa de planificacin familiar
por posibles consecuencias religiosas y polticas. Cincuenta aos despus, con un gran crecimiento poblacional, la OMS suaviz su decisin
dando consejo tcnico en planificacin familiar pero solamente a los
estados que lo requirieran.
En la dcada del sesenta los nuevos estados independientes se unieron a
las Naciones Unidas y en consecuencia los miembros de la organizacin
se duplicaron. Este rpido crecimiento de los miembros cambi la agenda de la organizacin trayendo ms nfasis en los problemas del mundo
en desarrollo y tomando decisiones ms polticas y menos predecibles.
Tambin se introdujo un nuevo potencial para la confrontacin. Como
los miembros de los estados tenan igual derecho de voto en el cuerpo de
gobierno de la OMS, la Asamblea Mundial de la Salud, no importando la
contribucin financiera, el crecimiento de los pases del tercer mundo le
rest control a los pases industrializados. Para finales de los sesenta,
latinoamericanos, asiticos y africanos podan, si actuaban en conjunto,
llegar a los dos tercios de mayora requerida para una asamblea.
En 1970 la OMS public que el programa de erradicacin de la malaria
corra serias dificultades porque haba resistencia al DDT y falta de
infraestructura en los pases en desarrollo. Hacer deteccin de casos y
programas de tratamiento era casi imposible. La OMS se dio cuenta
que la tecnologa no era suficiente, necesitaba ayudar a los pases a
construir un sistema bsico de salud.
El nuevo director general, el Dr. Halfdan Mahler, comenz un enfoque
socioeconmico hacia las causas de enfermedad. Malher era un lder
carismtico con profundas convicciones ticas para quien justicia social
era una palabra sagrada.
En 1977, ante la exitosa estrategia de erradicacin de la viruela, se desarroll el concepto Salud para todos en el ao 2000. Un ao despus,
en la conferencia de Alma Ata, en la Unin Sovitica, la OMS anunci
que la APS era la estrategia para alcanzar la salud para todos.
La primera confrontacin con las multinacionales fue a fines de los setenta. Creca la presin internacional para detener la venta de sustitutos
de leche materna en los pases del tercer mundo. La OMS junto a UNICEF realiz un cdigo internacional sobre leches maternizadas que se
vot en la asamblea de 1981 con 118 votos a favor y uno en contra.
14 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

14

08/04/2008, 11:24

EEUU fue el nico pas que se opuso; en ese momento Nestl controlaba los sustitutos de la leche materna.
La segunda confrontacin fue el programa esencial de drogas de 1977.
La OMS no slo promova el uso racional de drogas y una lista corta de
medicamentos esenciales sino que tambin alentaba que los pases del
tercer mundo desarrollaran sus capacidades para la produccin de las
drogas que necesitaban.
La industria farmacutica fue en contra de esta iniciativa y en 1985 los
EEUU dejaron de sostener sus contribuciones al presupuesto regular de
la OMS. En ese momento los EEUU tenan 11 de las 18 compaas de
medicamentos ms grandes del mundo.
Durante el ltimo ao de directorio del Dr. Mahler y en sentido opuesto
a sus propuestas anteriores, UNICEF promovi lo que se llam la Iniciativa Bamako. Su tema principal era promover el gasto en salud en
frica sub-sahariana, ahogada por los ajustes estructurales del Banco
Mundial. La iniciativa propuesta fue que las compaas farmacuticas
recuperaran sus costos vendiendo medicamentos a precio de mercado a
aquellas personas que los podan pagar, exceptuando a aquellos que no
podan, y colocando el dinero extra en las necesidades bsicas y pagando los salarios de los trabajadores de la salud. Estudios en diversos pases demuestran que cuando se introducen los esquemas de recuperacin de costos, desciende la utilizacin de los centros de salud por parte
de los grupos de alto riesgo.
En 1988 cuando el Dr. Hiroshi Nakajima tom la direccin general, se
manifest temor de que careciera de liderazgo para estas batallas, la primera accin del Dr. Nakajima fue mover el programa de medicamentos
esenciales de su oficina y de su divisin y apoyar la Iniciativa Bamako.
El ejemplo ms terrible de la Iniciativa Bamako fue cuando en China en
1981 propuso el pago a los usuarios del tratamiento para la tuberculosis.
Quedaron sin tratamiento entre un milln y un milln y medio de casos,
lo que caus 10 millones de infectados adicionales. Muchas de las 3
millones de muertes por TBC durante la dcada del ochenta se podran
haber evitado.
La Iniciativa Bamako ha ganado apoyo entre los principales donantes
de ayuda, en especial Estados Unidos, porque desplaza gran parte del
costo de la Atencin Primaria de la Salud desde los gobiernos a los
consumidores.
A finales de los ochenta y principios de los noventa se observ una
disminucin de la autoridad de la OMS, al mismo tiempo que el liderazgo
sobre la salud mundial se desplaz hacia el Banco Mundial.
El 1998 asumi Gro Harlem Brundtlan como directora general y el sello
principal de su gestin fue la Comisin sobre Macroeconoma y Salud,
Andina; Doval / 15

Salud.pmd

15

08/04/2008, 11:24

presidida por Jeffrey Sachs y los Objetivos de Desarrollo del Milenio


(ODM) adoptados por 189 pases despus de la Cumbre del Milenio de
las Naciones Unidas en septiembre del 2000.
En un informe crtico sobre la Comisin de Macroeconoma y Salud,
publicado en la prestigiosa revista mdica Lancet en 2003, denuncia que
el foco puesto en el desarrollo econmico y la productividad indica el
incremento de los fondos para la OMS por el Banco Mundial y que los
comisionados de la OMS tienen amplia experiencia de trabajo con el
Banco Mundial y el FMI.
Esta Comisin sostiene la consigna de que la enfermedad es el mayor
determinante de la pobreza y que la inversin para recuperar la salud es la
llave estratgica para el desarrollo econmico. En contraposicin a la interpretacin previa de la OMS de que la pobreza es causa enfermedad.
Aunque los autores se refieren a la salud como un fin en s mismo, el
acento en la productividad econmica disminuye la importancia de la
salud como derecho humano.
Invirtiendo en salud tiene dos significados: el primero, invertir para
mejorar la salud, productividad econmica y pobreza; el segundo, invertir capital, especialmente capital privado, como una ruta para la ganancia privada en el sector salud.
En el 2003 Lee Jong-wook fue elegido director general de la OMS. En
su discurso ante la 57 Asamblea Mundial de la Salud anunci la intencin de crear una Comisin Mundial sobre los factores sociales determinantes de la salud. Esta Comisin retomara el camino de Alma Ata,
intentando diferenciarse de la influencia del Banco Mundial en salud.
An hoy en da , la OMS no coloca a la salud como un derecho humano
fundamental. Sigue sosteniendo que la enfermedad causa pobreza y no
al revs, apoya la inversin en salud como eje del desarrollo econmico
y las estrategias continan siendo de APS selectiva.

Las dcadas de crisis y el fin del milenio


En los ltimos treinta aos del milenio se dio un giro en el plano econmico y poltico que se llam neoliberalismo. Algunos autores denominan
esta poca como dcadas de crisis. Encontramos tres crisis principales:
crisis de los sistemas comunistas, crisis de la edad de oro del capitalismo
y crisis de los sistemas socialdemcratas.
En economa, ganaron la batalla los telogos del libre mercado contra la
hegemona previa de los keynesianos y de otros defensores de la economa mixta y del pleno empleo.
La herramienta principal que se haba empleado en dcadas previas, la
accin poltica coordinada nacional o internacionalmente, ya no funcionaba. Las dcadas de crisis fueron la poca en la que el estado nacional
perdi sus poderes econmicos.
16 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

16

08/04/2008, 11:24

El derrumbamiento de los pases del segundo mundo (pases socialistas)


se precipit en pocos aos a partir de 1989. La perestroika y la glanost
esperaban abrir bruscamente a estas repblicas a una supuesta economa de libre mercado que termin en la dcada del 90 con la desaparicin de la URSS como superpotencia mundial.
El triunfalismo inicial neoliberal fue disminuyendo para el fin de milenio,
sus consecuencias inmediatas fueron un gran aumento de la desigualdad, tanto dentro del primer mundo como entre el primero y tercer mundo, sumado al inesperado descubrimiento de que la economa de crecimiento ms rpido del planeta era la de la China comunista.
Los pases del tercer mundo desde 1970 se haban endeudado profundamente. La trampa de la deuda externa fue activada a principios de los
80 con un brusco aumento de los tipos de intereses en todo el mundo, al
mismo tiempo que los pases subdesarrollados sufran cadas de los ingresos por las exportaciones y una inflacin creciente.
En 1990 Brasil, Mxico y Argentina deban entre 60.000 y 110.000 millones de dlares; por fortuna para los pases ricos, los tres gigantes
latinoamericanos de la deuda externa no se pusieron de acuerdo para
actuar conjuntamente para suspender el pago de la misma.
En ese momento aparecen el FMI y el Banco Mundial para ofrecer
crditos blandos con condiciones para que los pases asfixiados no dejaran de pagar sus enormes deudas. Para acceder a los prstamos los
pases deban aceptar los Programas de Ajuste Estructural (PAEs).
Los Programas de Ajuste Estructural se caracterizan por: recortes severos del gasto pblico en salud, educacin y otros servicios sociales;
eliminacin de los subsidios y supresin del control de precios; congelamiento de salarios; giro de la produccin para la exportacin; liberalizacin de la poltica comercial (eliminando aranceles y restricciones a las
importaciones); atraccin de inversores extranjeros mediante incentivos
como escasas regulaciones y exenciones fiscales; privatizacin de servicios pblicos y empresas estatales; devaluacin de la moneda local.
Algunas de la consecuencias de los PAEs son el aumento de la desigualdad econmica, disminucin de la capacidad de compra de los sectores ms pobres (alimento, atencin sanitaria, etc.), restriccin severa
de los servicios de salud.
La ayuda de la USAID (Agencia de los EEUU para el Desarrollo Internacional) condicion la ayuda a los pases pobres solicitando la privatizacin directa de los sistemas de salud nacionalizados (Mozambique) o
pidiendo la recuperacin de los costos de los servicios de salud (Iniciativa Bamako).

Andina; Doval / 17

Salud.pmd

17

08/04/2008, 11:24

Salud.pmd

18

08/04/2008, 11:24

Captulo 3
Experiencias de algunos pases
Grandes terratenientes, deseosos de hacer enormes fortunas vendiendo alimentos,
desecharon los campos comunes. Estos magnates de la tierra acumularon, concentraron y cercaron tierras que antes haban sido cultivadas por pequeos campesinos para su propia subsistencia, as como tierras que haban sido usadas por
todos los miembros de la comunidad como pastos o para recolectar lea. En esencia, el movimiento de cercado de campos reemplaz la agricultura de subsistencia
a pequea escala por una agricultura comercial a gran escala. Esto aument la
produccin de alimentos, y paradjicamente tambin aument el hambre, lo que
oblig a muchos pequeos campesinos a abandonar sus tierras, y muchos de ellos
emigraron a las ciudades y se convirtieron en obreros.
La migracin a las ciudades de las familias desplazadas del campo se conoce como
xodo rural. Estas familias se congregaron en barrios con viviendas muy deficientes y agua y saneamiento enormemente inadecuados, conformndose guetos
caracterizados por el hacinamiento y la falta de higiene.
En los primeros tiempos la desnutricin era la norma. Esto se evidencia por el
retraso del crecimiento registrado en los escolares, que realza el vnculo entre
desnutricin y pobreza. Los nios de ms de 11 aos de los colegios de la clase
trabajadora eran, por trmino medio, 7,6-12,7 cm ms bajos que sus equivalentes
de los colegios de clase alta.
El hambre, la pobreza y el desempleo provocaron primero el descontento general,
y luego huelgas y revueltas populares. El Estado respondi con una represin
brutal precisamente para contrarrestar tales disturbios. Algunas figuras influyentes de las clases media y alta empezaron a pedir medidas para mejorar la situacin
de los pobres, ya fuera por compasin (especialmente por los nios pobres) o por
un deseo pragmtico de detener las revueltas.
Los cambios orientados a la agricultura y la industria a gran escala aumentaron la
produccin de alimentos y bienes, pero tambin agravaron la escasez de tierra, la
emigracin a las ciudades, el desempleo, las condiciones insalubres y la desnutricin, lo cual tuvo devastadoras consecuencias sobre la salud de los pobres y la clase
trabajadora. La miseria hizo despertar a los oprimidos dando lugar a una lucha
unida y organizada. Fue esta clase de lucha, la exigencia de sus derechos por parte
de los desfavorecidos, la que al final provoc la redistribucin de los recursos y
extendi las mejoras en la salud y las condiciones de vida.1

Lo anteriormente mencionado ocurri en Inglaterra a partir de la revolucin agrcola e industrial, hace ms de un siglo. Parece en primera instancia, que se repitiera en diferentes latitudes del mundo.
Entre tantas otras cosas la historia permite entender el presente. El propsito de las prximas lneas es rastrear las races histricas de la APS
y dar a conocer las particularidades locales en diferentes pases en relacin al grado de desarrollo, las lneas polticas, etnias y grupos sociales,
dado que originaron y fundamentaron la estrategia de Atencin Primaria
1 En Werner, D. y Sanders, D. Cuestionando la solucin: las polticas de APS y supervivencia infantil, Healthwrights, 2000.

Andina; Doval / 19

Salud.pmd

19

08/04/2008, 11:24

de la Salud, as denominada desde 1978. Pretendemos enmendar el concepto de generacin espontnea de la APS desde Alma Ata, rescatando
las experiencias previas.

CHINA
Primero nos referiremos al sistema de salud que fue tomado luego de
veinticinco aos de funcionamiento exitoso, por organismos internacionales como OMS y UNICEF para implementarlo como modelo en
los pases subdesarrollados.
La Repblica Popular China no fue el nico pas que implement una
estrategia de Atencin Primaria, sin embargo es el ms representativo
para considerarlo por la gran cantidad de poblacin a la que estuvo
destinado.
En septiembre de 1978 se celebra en el estado de Kazajistn (ex URSS)
la Conferencia Internacional de Alma Ata, y se proclama la estrategia
de APS para alcanzar la meta de salud para todos en el ao 2000.
Cabe mencionar que notoriamente China no concurri a la Conferencia
Internacional, en 1978, a pesar de que su sistema, con el desarrollo de
los mdicos descalzos, fue tomado como modelo por considerarse exitoso a gran escala ya que afectaba a un quinto de la poblacin mundial.
Actualmente y a sabiendas de que no se alcanz la meta, los organismos
internacionales estn reflexionando sobre cules fueron los errores que
llevaron a que la estrategia no fuera exitosa a nivel mundial.
Intentaremos conocer las bases del sistema de salud chino y en particular los mdicos descalzos, considerando las siguientes limitaciones:
1. El idioma: la bibliografa utilizada pertenece a libros, informes y artculos de habla inglesa y castellana, es decir ya hay una primera traduccin a partir del idioma original mandarn. La mayor parte de las fuentes
son previas a la Conferencia de Alma Ata para entender cmo era la
APS (como experiencias previas) antes de la APS (como concepto).
2. Acceso a la informacin restringida de las fuentes primarias: dado
que las experiencias de los visitantes occidentales fueron por tiempo
limitado y han podido relatar una parte de la misma, pasando por un filtro
de idioma y por un filtro de accesibilidad. Las observaciones pueden
responder a lo que les fue mostrado.
3. Las fuentes occidentales capitalista pueden incurrir en lecturas errneas sobre un sistema oriental comunista.
4. No hay fuentes imparciales. Las ms crticas por ejemplo refieren
menor tiempo de entrenamiento de los mdicos descalzos que las fuentes ms condescendientes. Mientras que para algunas la descentralizacin es el secreto del xito, para otras es la causa de la menor calidad
del servicio brindado.
20 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

20

08/04/2008, 11:24

Contexto Socio-Histrico-Cultural
Al momento de la victoria de Mao Tse Tung, en 1949, China tena uno
de los sistemas de salud ms pobres del mundo. Se supone que haba
40.000 mdicos para asistir a 540 millones de personas. A la falta de
mdicos se agrega que stos estaban predominantemente en las ciudades. Por otro lado, el personal mdico para la mayora de las zonas
rurales y la gente pobre de las ciudades se dedicaba a la Medicina Tradicional China (zhongyi).
El gobierno de la Repblica Popular de China (RPC) puso inicialmente
mucho nfasis en la formacin de profesionales de la Medicina Occidental (xiyi, medicina cientfica o moderna) como haba sido hasta el
momento tomando el modelo sovitico. Para 1966 haba 150.000 mdicos. Aun as, la razn de 1 mdico cada 5000 personas era ampliamente
inadecuada para una poblacin que haba ascendido a 750-800 millones
de personas.
Siguiendo con el modelo sovitico se entren a personal paramdico.
Para 1967 se estiman 172.000 asistentes mdicos, 186.000 enfermeras,
42.000 obsttricas y 100.000 farmacuticos.
Sin embargo tanto los mdicos como el personal auxiliar seguan concentrados en las ciudades. El 26 de junio de 1965, antes de la Gran
Revolucin Cultural Proletaria, Mao dio la siguiente directiva.
Diganle al Ministro de Salud pblica que el ministerio trabaja solo para el 15% de
la poblacin nacional la gran masa de campesinos no tiene tratamientos mdicos,
ni a travs de mdicos ni de medicinas. El Ministro de Salud Pblica no es del
Pueblo, y sera mejor renombrarlo como Ministro de Salud Urbana o Ministro de
Salud de los Seores o Ministro de Salud de los Seores Urbanos El presente
sistema de examen y tratamiento usado en los hospitales es inadecuado para el
campo En el trabajo mdico y de la salud, pongan el esfuerzo en el rea rural.

Para el desarrollo cultural se promovi las 5 normas de conducta y los


4 puntos de belleza: el decoro, los modales, la higiene, la disciplina y la
moralidad, y el embellecimiento de la mente, el lenguaje, el comportamiento y el medio natural, respectivamente. As la salud queda ligada al
desarrollo sociocultural.
En los primeros 10 aos de la RPC se logr: eliminar las infecciones de
transmisin sexual (en ese momento llamadas venreas), y enfermedades transmisibles como la peste, viruela, kala azar, la fiebre recurrente y
el tifus. Respecto a la esquistosomiasis que afectaba gravemente la produccin agrcola, disminuyeron los enfermos (a las dos terceras partes),
las zonas infestadas por los moluscos, y las zonas endmicas. Se baj de
30 millones de enfermos paldicos a 3 millones, se curaron 10 millones
de enfermos con bocio.
Luego de 20 aos de RPC la tasa de mortalidad disminuy de 25/100000
a 6,2/100000, la tasa de mortalidad infantil baj de 200/1000 a 12/1000
Andina; Doval / 21

Salud.pmd

21

08/04/2008, 11:24

en reas urbanas y 20/1000 en el campo. La expectativa de vida aument de 38 a 68 aos.


En relacin al desarrollo econmico, el mejoramiento de la salud se asoci a la reduccin de das de trabajo perdidos por enfermedad, aumento
de la productividad por incremento de la fuerza de trabajo, ahorro de
tiempo usado previamente para la bsqueda de tratamiento, disminucin
de la mortalidad y por ende un aumento del tiempo de vida trabajado.

China Rural
A principios de los 70 China mantena un 80% de poblacin rural de un
total de 750-800 millones de personas (en comparacin, EEUU tena
210 millones y 27% de poblacin rural con una superficie comparable, y
la Unin Sovitica, con un rea tres veces ms grande, tena un 44% de
poblacin rural de un total de 240 millones).
Previo a la revolucin, las reas rurales eran golpeadas no solamente
por la escasez de recursos, sino tambin por la crueldad y el despotismo
de los seores feudales, que privaban a los campesinos de sus ingresos,
su comida y aun de sus propias vidas. Uno de los primeros actos de la
revolucin fue el traspaso de las tierras feudales a los campesinos. As
las tierras rurales se empiezan a administrar en forma compartida por
los campesinos, mediante la organizacin de comunas.

Organizacin social y su relacin con el sistema de salud


El sistema sanitario debe ser evaluado dentro del marco del sistema
sociopoltico del pas, el cual a su vez est ntimamente ligado a la estructura de organizacin del trabajo (unidades econmicas de produccin: equipos, brigadas, comunas). La economa nacional fundada en la
propiedad pblica y en el colectivismo influye en la organizacin y financiamiento del sistema de salud. La atencin de la salud es considerada
como una actividad social de desarrollo, por lo cual forma parte de la
vida de la comunidad. Adems de participar en la produccin y el desarrollo econmico y sanitario, el pueblo participa en la promocin y direccin de campaas masivas, llamadas Campaas Sanitarias Patriticas.
Se describen 6 niveles: Nacional, Provincial, Departamental, Condado,
Comuna popular y Brigada de produccin.
Los tres primeros son niveles administrativos y de orientacin tcnica.
Los tres ltimos son los que ejecutan las acciones y se conocen como la
red de tres niveles de atencin.
Hasta 1975 la Repblica Popular China se divide en 21 provincias, 5
regiones autnomas y 3 reas metropolitanas administradas centralmente
(Pekn, Shanghai y Tientsin). Cada uno de estos niveles tiene un Departamento de Salud que depende del Ministro de Salud (Pekn) y se encarga de las escuelas de medicina y la supervisin de los sistemas hospita22 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

22

08/04/2008, 11:24

larios provinciales, dejando la ejecucin de los cuidados en salud y el


financiamiento de los mismos en manos de las unidades polticas locales. Existen dos subtipos de unidades polticas provinciales: el condado
en las reas rurales y la ciudad en las reas urbanas.

Organizacin Social

Condado

400-600 mil hab


15-50 mil hab

Comuna:

1-3 mil hab

Brigada
Grupo:

Condado

400-600 mil hab


15-50 mil hab

Comuna:
Brigada
Grupo:

250-800 hab

Hospital

Centro
de salud

1-3 mil hab


Puesto sanitario
250-800 hab

Mdicos Descalzos y trabajadores de salud

Al condado (500 mil habitantes) le sigue la comuna (15-50 mil habitantes), que representa la unidad poltica elemental. La brigada y el grupo
de produccin no forman parte de la jerarqua gubernamental, slo son
unidades al propsito de la produccin.
Una comuna poda contener de 10 a 25 brigadas de produccin, las que
a su vez se dividan en 5 a 20 Grupos.
Red mdica en tres niveles:
-Instituciones sanitarias a nivel de Condado: Hospital, Centro de prevencin de epidemias, Centro de la madre y el nio, Escuela de medicina de grado medio, hospitales de medicina tradicional china, laboratorios. A 3317 condados, le corresponden 2829 hospitales de distrito,
Andina; Doval / 23

Salud.pmd

23

08/04/2008, 11:24

362.000 camas, 2088 puestos de epidemia, 1888 centros de la madre y


el nio, 1285 escuelas de medicina de grado medio, 819 laboratorios y
427.000 profesionales de salud de distrito.
-Centro de salud de la Comuna: Hay aproximadamente 55.500 centros,
es decir 5,2 centros de salud comunales por condado. Se estima 925.000
trabajadores, entre los cuales hay mdicos occidentales, tradicionales
chinos y enfermeras.
-Puesto sanitario de brigada: Aproximadamente 610.000, con 2 o 3 mdicos descalzos por puesto. Adems de la funcin asistencial, tienen la
capacidad de referencia, ya sea requiriendo un equipo mdico ambulatorio de mayor complejidad o derivando al paciente a un centro de salud
comunal. Participan en todos los aspectos de la labor sanitaria: movilizacin de las masas para las campaas sanitarias patriticas, orientacin tcnica para control de calidad de agua y saneamiento, planes de
vacunacin, lucha contra enfermedades transmisibles, prevencin y tratamiento de parasitosis y enfermedades endmicas, planificacin familiar, salud de la madre y el nio, cultivo, elaboracin y empleo de plantas
medicinales.
Finalmente cada Grupo de Produccin comparte un mdico descalzo y
otros trabajadores pblicos de la salud:
El ayudante sanitario: es un campesino del grupo de produccin encargado de asistir al mdico descalzo y de los primeros auxilios, fomentar
las campaas sanitarias. Tiene un aprendizaje no formal de cuatro semanas en el puesto sanitario y es supervisado por el mdico descalzo.
- Lder de saneamiento de la zona: Visita calles, locales y casas para
controlar las condiciones sanitarias y educa a lo contraventores.
- Lder de manzana: habitualmente supervisa y refuerza las condiciones
sanitarias de 10 viviendas.
- Lder femenina: como promotora de planificacin familiar, verifica los
mtodos utilizados, estudia los problemas y complicaciones y facilita las
medidas correctivas del mdico descalzo, tambin facilita la atencin de
la madre y el nio.
Adems de lo anteriormente mencionado, el cuidado de la salud en reas
rurales tena dos recursos accesorios:
- Equipos mdicos mviles y equipos mdicos del ejrcito, cuya funcin era
el entrenamiento de los mdicos descalzos y la asistencia de pacientes.
A modo de rotacin, los mdicos urbanos y enfermeras pasaban entre 8 y
12 meses en el campo. Algunos datos reportan que hasta un tercio del
personal de hospitales urbanos, formaban parte de estos servicios mviles.
En forma paralela a lo asistencial, existen las campaas sanitarias patriticas que son una evidencia del compromiso de la poblacin con la
24 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

24

08/04/2008, 11:24

promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. Consisten en una


serie de actividades para mejorar factores sociales, econmicos y ambientales que predispongan a enfermedades. Se orientan a enfermedades parasitarias y erradicacin de vectores (esquistosomiasis, paludismo, moscas, mosquitos, ratas, gorriones, chinches, piojos y cucarachas).
Son concebidas y organizadas desde el nivel gubernamental ms alto
hasta la brigada de produccin y reciben la cooperacin de tres organizaciones de masas: el Partido Comunista, la Liga de la Juventud y la
Federacin de Mujeres. Estas promueven y participan directamente en
el desarrollo de las campaas, brindan apoyo tcnico y funcionan como
instrumento de control social y fiscalizacin.
Finalmente, respecto al sistema de salud, la comunidad interviene en las
campaas sanitarias, en la seleccin de candidatos a mdicos descalzos,
en la discusin y decisin de establecimientos de puestos sanitarios de
brigada, en el funcionamiento de las cooperativas mdicas, en la recaudacin de fondos y gastos, en la supervisin, vigilancia y ejecucin de los
planes de trabajo, y en la gestin del financiamiento.

Mdicos Descalzos
Definiciones y conceptos
Los Mdicos Descalzos son primariamente campesinos, que poseen un
entrenamiento mdico bsico y brindan servicios asistenciales sin dejar su
labor productiva en el campo. Es decir ocupan su tiempo en tareas agrcolas sobre todo durante la siembra y la cosecha. China les puso ese nombre
porque los campesinos del sur trabajaban descalzos en los arrozales.
El trmino chino chijiao yisheng (fontica) pierde sentido al traducirse
al ingls y al castellano: barefoot doctors y mdico descalzo, respectivamente. En primer lugar porque los mdicos descalzos no atienden descalzos, y lo ms importante es que el trmino enfatiza su condicin de campesino ms que su estado de calzado. Por otro lado, el trmino oriental yisheng no es lo mismo que el occidental doctor. Es
decir, los mdicos descalzos no son mdicos en el concepto general del
trmino. En la estadstica se los considera tanto campesinos con funciones mdicas, como trabajadores de la salud que realizan tareas agrcolas. Sus pares los consideran camaradas ms que mdicos descalzos. Sera ms adecuado denominarlos trabajadores de la salud campesinos.
Existen dos figuras anlogas: Los Worker doctors, que proveen cuidados mdicos en las fbricas donde trabajan y las Red Guard doctors, habitualmente amas de casa que prestan servicios en centros de
salud en los vecindarios de las ciudades.
Status
El lugar que ocupan en la comunidad se adapta a la idiosincrasia imperante en ese momento en China. Convertirse en un mdico descalzo es
Andina; Doval / 25

Salud.pmd

25

08/04/2008, 11:24

una oportunidad de servicio a la poblacin: Wei renmin fuwu (ms


que la gratificacin personal a travs del dinero y los logros acadmicos
o cientficos). Esto los hace responsables de la salud de su comunidad.
Ya se dijo que son considerados trabajadores de la salud campesinos,
por lo cual el pago que reciben por sus servicios no difiere al de un
trabajador agrcola.
Cmo surgen los mdicos descalzos
Si bien existen precedentes de formacin de mdicos ayudantes rurales en los aos 20-30, la figura de mdico descalzo aparece aos ms
tarde.
Se pueden determinar tres etapas en la generacin de los mdicos descalzos como recurso para el cuidado de la salud: hacia fines de los 50, se
inicia el entrenamiento de campesinos en las reas rurales.
Luego desde 1961 a 1965 disminuye el entrenamiento de los trabajadores de salud y el nmero de los mismos, con el objetivo de que slo se
dedicaran a las tareas agrcolas. Finalmente, meses antes de la Revolucin Cultural, se retoma el entrenamiento en respuesta a la directiva de
Mao Tse Tung de poner el esfuerzo en las reas rurales.
Los candidatos son elegidos por los propios campesinos.
Qu tareas realizan
El trabajo que llevan a cabo vara de rea a rea, de comuna a comuna,
y aun de brigada a brigada en una misma comuna.
En lneas generales son responsables de la higiene ambiental, educacin
para la salud, inmunizaciones, primeros auxilios, problemas de salud
menores y comunes, y el seguimiento de los mismos. En 1968, la revista
Medicina China destaca las destrezas que los mdicos descalzos adquieren respecto a los mdicos universitarios que hacen prevalecer la
teora sobre la prctica.
Respecto a la higiene ambiental se encargan de supervisar la recoleccin, tratamiento, almacenamiento y uso de heces humanas como fertilizante; organizan campaas contra pestes de mosquitos, cucarachas,
pulgas y serpientes.
Ensean higiene a la poblacin de la comuna, y en especial a las amas de
casa ensean y estimulan el uso de mtodos anticonceptivos. Si alguna
mujer se embaraza ensean sobre los cuidados del embarazo y del nio.
Se encargan de los controles de embarazo y la inmunizacin contra
difteria, pertusis, ttanos, polio, meningitis meningocccica, sarampin y
encefalitis B japonesa.
Tratan resfros, bronquitis, cefaleas, fiebre, enfermedades gastrointestinales, sarampin, neumona, pleuresa, heridas menores, y otras dolen26 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

26

08/04/2008, 11:24

cias. Pueden prescribir cerca de cien preparados medicinales, practican


acupuntura sobre cien puntos del cuerpo humano.
Tenan una valija provista de medicamentos como hierbas medicinales,
aspirina, anticidos, penicilina y clorpromazina, alcohol, violeta de genciana, vendajes, jeringas, termmetro y agujas de acupuntura, todo lo
cual evidencia la naturaleza de su tarea. La formacin que reciban inclua el manejo, indicaciones y contraindicaciones de todo lo anteriormente mencionado.
Por ltimo, cabe mencionar que algunos mdicos descalzos (tambin
enfermeras y obsttricas) podan realizar abortos.
Formacin y Entrenamiento de los mdicos descalzos
Las tareas que realizan varan de lugar en lugar tanto como la formacin
y el entrenamiento. En lneas generales el perodo formativo era de seis
meses a un ao, con una formacin terica en el hospital de condado o
de la comuna. Luego en el campo hacan las prcticas bajo supervisin.
A modo ilustrativo se destalla el contenido de la currcula para 1965:
Las primeras semanas estudiaban anatoma y fisiologa, mediante la diseccin de cerdos e ilustraciones. Luego de este curso introductorio aprendan bacteriologa y patologa en las maanas y clnica mdica e higiene
por las tardes. Aprendan a identificar grmenes en agua contaminada y
reconocer huevos de parsitos en la materia fecal, a potabilizar agua, a
esterilizar agujas y jeringas y a dar inyecciones, a diagnosticar enfermedades y a reconocer las formas de contagio, a usar estetoscopio y confeccionar la historia clnica. Examinaban pacientes en el consultorio y lo supervisaban con el mdico a cargo. Hacan hincapi en las enfermedades
ms frecuentes de su rea y en el uso y dosis de aproximadamente cuarenta drogas. Memorizaban cerca de cincuenta puntos de acupuntura y
cundo aplicar este recurso. Contaban con un Manual para Mdicos
Descalzos, editado en 1969, cuyos contenidos eran: Medicina Preventiva y Sanitaria, Manejo de agua y excretas, Exterminio de insectos y roedores, Epidemiologa, Control de embarazo y parto, Primeros auxilios, Tratamiento de enfermedades simples: acupuntura, moxibustin, masajes,
auriculoterapia, etc., Tratamiento de enfermedades comunes: ciruga menor, anestesia local, extraccin dentaria, transfusin de sangre, tratamiento de reaccin de hiperreactividad, etc., Diagnsticos diferenciales de sntomas y sus tratamientos, Prevencin y tratamiento de enfermedades,
Apndice: Exmenes simples de laboratorio.
Al programa de formacin profesional se agrega la enseanza ideolgica, de manera que les permite adquirir conocimientos profesionales y
competencia tcnica, les inculca la idea de servir al pueblo y la nocin
de responsabilidad ante el pblico.

Andina; Doval / 27

Salud.pmd

27

08/04/2008, 11:24

Distribucin de los servicios de salud y Mdicos Descalzos


Para 1967 el promedio de mdicos en Amrica Latina era de 1/ 1800
hab. Y en el sudeste asitico era de 1/5200 hab. A pesar de la carencia
de estadsticas oficiales China no solo no escapaba a estas cifras, sino
que antes de 1966 su situacin se ve agravada por la mala distribucin
de los mdicos. Mientras que en el campo reside el 80% de la poblacin,
el 80% de los mdicos residen en reas urbanas, agravando la cifra
hasta un promedio de 1 mdico cada 8000 habitantes (llegando a 1 MD/
15.400 habitantes en las reas rurales ms perjudicadas), mientras que
en las ciudades haba 1 mdico cada 680-890 habitantes.
Dentro de los 8 aos siguientes de la directiva de Mao, se formaron ms
de un milln de mdicos descalzos, tres millones de trabajadores pblicos de salud, y cuatrocientos mil paramdicos (asistentes, enfermeras y
obsttricas). As en las reas rurales se pas de 1 mdico cada 8000
habitantes a un mdico descalzo cada 760 habitantes. Si bien la calidad
del entrenamiento de un mdico descalzo no es la misma a la de un
mdico, lo que se rescata es la notable mejora de la accesibilidad al
sistema de salud, de manera que los habitantes adems de cuidados
elementales bsicos, tenan la posibilidad de acceder a una referencia de mayor nivel de complejidad.
La distribucin y accesibilidad se mejor aun ms con la formacin de 3
millones de trabajadores de la salud llegando a 1 cada 265 habitantes.
Entonces podra decirse que en cada grupo de produccin haba con
seguridad 1 trabajador de la salud y en cada brigada se garantizaba
entre 2 y 3 mdicos descalzos.
Financiamiento del sistema de salud
Aun redirigiendo los fondos de la ciudad al campo y de las provincias
ricas a las pobres, el financiamiento sigue siendo insuficiente para cubrir
las necesidades. Como camino econmico para afrontar el problema
financiero surge la estrategia de descentralizacin y participacin
multisectorial: intervienen el Estado, la comunidad y el individuo. As:
-El Estado se encarga sobre todo de las polticas de salud. Subvenciona:
vacunas, formacin de personal, adquisicin de equipos mdicos, controles orientados a esquistosomiasis, lepra, paludismo, bocio endmico y
enfermedades ginecolgicas (prolapso, fistula uretral).
-Los centros sanitarios de comuna son financiados en una tercera
parte por el estado, los dos tercios restantes por las comunas.
-Los puestos sanitarios reciben fondos de las comunas.
Cada comuna tiene una cooperativa de servicios mdicos que se basa
en la previsin social colectiva, y funciona mediante la participacin
voluntaria de los individuos. Las cooperativas reciben dinero del individuo, el equipo de produccin y la brigada.
28 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

28

08/04/2008, 11:24

El precio que tienen que pagar por los servicios mdicos son determinados por la propia comunidad en relacin a la riqueza relativa de esa
comunidad y considerando los costos de los tratamientos y de las medicinas del ao previo. Vara de comuna en comuna y en una misma comuna a lo largo del tiempo. Al unirse a la cooperativa cada campesino
paga un monto para cubrir los gastos (de 0,05 a 0,10 yuan) por cada
consulta al puesto sanitario de brigada.
El sistema de copago desalienta el uso indiscriminado de servicios
disponibles (hay reportes de quiebres de algunas comunas por sobre
utilizacin de servicios, sobre todo en los primeros aos). El uso inadecuado de medicinas o de niveles superiores aumentara el costo y la
carga para el fondo de previsin social de la brigada. En consecuencia
la comunidad ejerce un autocontrol y autorregulacin a travs de la administracin y fiscalizacin del seguro de la brigada.
Por cada miembro suscripto a la cooperativa los grupos de produccin
pagan un fondo colectivo de bienestar a las comunas respectivas, en
relacin a la produccin agrcola anual y al uso de los servicios mdicos.
Los salarios de los mdicos descalzos y los trabajadores de la salud
pblica provienen de los fondos que los grupos de produccin aportan a
las comunas. La promocin del uso de hierbas medicinales (y acupuntura) es considerada una importante intervencin de la Revolucin Cultural, ya que reduce los costos del sistema al cultivarse y procesarse en
forma local. Las mismas se utilizaban para la mayora de las consultas
(dolencias comunes).
Si un campesino no puede ser tratado en el centro de salud de la brigada
o en el hospital comunal, y debe ser derivado al hospital del condado o
de la ciudad, los costos son pagados tanto por la cooperativa como por el
paciente. La proporcin de lo que paga cada uno vara entre las comunas. En algunas cada parte paga el 50%, en otras la comuna paga hasta
un tope y ms all de eso paga el paciente.
La divisin por niveles responde a los siguientes criterios: el inters nacional, la eficiencia econmica, la equidad, la aceptabilidad social y la
viabilidad fiscal-administrativa.
Esto pone en evidencia que ni aun en pases socializados, los costos en
salud son totalmente gratuitos. Sin embargo, el gran aporte de este sistema, y a diferencia de otros, es que los gastos en salud no son una barrera para el cuidado de la salud.
En las reas urbanas existe el Seguro mdico laboral: Cubre totalmente slo a los trabajadores de las fbricas y empresas del estado,
dejando descubierta a la familia, la cual debe pagar el 50% de los costos
de salud que produzca. La contribucin viene del empleador y del 2-3%
de las ganancias de la fbrica. Estos montos son estipulados por el goAndina; Doval / 29

Salud.pmd

29

08/04/2008, 11:24

bierno provincial, en el mismo proceso que aprueba el plan de produccin anual. Se estima que acapara 1/5 de la poblacin y que habitualmente esta poblacin es urbana.
Algunas Crticas
Desde el punto de vista Occidental, algunos critican los tres local:
mdicos locales, hierbas locales y mtodos locales, y los cuatro auto:
autorecoleccin, autocultivos, autocosechas y autoprocesamiento.
Las crticas se dirigen al entrenamiento descentralizado de mdicos descalzos, el desarrollo de hierbas medicinales y la experimentacin sin
supervisin porque no responden a mecanismos acadmicos standard
por lo cual la calidad de los mismos es desigual. El criterio de seleccin
es regido ms por condicionantes polticos que educativos.
De manera similar, el cultivo y desarrollo de hierbas medicinales est
apoyada por el Partido Comunista por cuestiones ideolgicas y econmicas. Adems de bajar los costos de medicinas (occidentales), el uso
de hierbas locales permite evitar costos administrativos y de transporte
y el excedente se comercializa a comunas vecinas, quedando las ganancias para la cooperativa mdica. La investigacin en relacin a las mismas no tiene supervisin especializada y los daos y la ineficacia cuando los hay no son reportadas por la falta de sistematizacin.
Situacin Sanitaria en la actualidad
Luego de la muerte de Mao Tse Tung, en 1976, se inicia un perodo de
reformas econmicas y polticas a cargo de Deng Xiao Ping que ponen
punto final a una etapa de estabilidad econmica sin crecimiento.
La introduccin de una economa de mercado impuls un crecimiento
econmico acelerado (tasas de crecimiento anual de 9.7% en los ltimos
20 aos e incrementos del ingreso per cpita de 6.1% al ao entre 1980
y 1993), pero en forma desigual, aumentando las diferencias entre las
zonas urbanas y las rurales, as como entre el Este y el Oeste del pas.
Las reformas implementadas impactaron en el sistema de salud mediante el desmantelamiento de las comunas (pilar de la estructura de
produccin agrcola previa), las cooperativas mdicas y los mdicos
descalzos. Como consecuencia, la responsabilidad de la economa y la
salud, pas de un plano colectivo a un plano individual (familiar). El
gobierno disminuy su aporte a la financiacin del sistema sanitario, a
menos del 1%, por lo cual el costo sanitario fue absorbido por las provincias y los condados, a partir de los impuestos locales (que apenas cubran el salario mnimo de los trabajadores de la salud y el 20-30% del
gasto hospitalario) y el aporte particular de los usuarios (los que no podan pagar de su propio bolsillo quedaron sin asistencia sanitaria).
Segn la OMS, la tasa de mortalidad ha aumentado desde los aos 90 en
algunas regiones muy pobres y asegura que se debe, principalmente, al
30 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

30

08/04/2008, 11:24

abandono del sistema de financiacin pblica. Esta situacin ha contribuido al aumento de enfermedades previamente controladas como hepatitis, tuberculosis o sarampin. Y junto a estas enfermedades re-emergentes el SIDA, el SARS y la gripe aviar ponen de manifiesto la dificultad que tiene el sistema de salud para sobrellevar enfermedades infectocontagiosas. Se calcula que en el momento actual hay por lo menos un
milln de personas afectadas por el VIH, cifra que podra incrementarse
a 10 millones a finales de la dcada, segn la Organizacin Mundial de la
Salud.
Los hospitales y clnicas se convirtieron en empresas con nimo de lucro
y la venta de frmacos se vuelve fuente de ingresos para los centros de
salud y los mdicos.
El 90% de la poblacin rural china y el 60% de la urbana no tienen cobertura social. Esto hace que, segn el Gobierno, casi el 40% de la poblacin
del pas no vaya nunca al mdico porque no puede afrontar la factura. La
poblacin rural, a pesar de representar el 70% de la poblacin, dispone de
menos del 30% de los recursos sanitarios. Segn reconoce la Comisin
Nacional de Desarrollo y Reforma, el deterioro de la salud de los agricultores es uno de los principales factores que ha propagado la pobreza. Para
un campesino, el coste medio por ingreso hospitalario es de 2.236 yuanes
(202 euros), casi el equivalente a los ingresos de todo un ao.
Entre las reducciones que el gobierno hizo en el presupuesto para salud,
cabe destacar los fondos destinados a las vacunas, hito en la medicina
preventiva. China, por cierto, es el nico pas en el mundo que cobra por
vacunar.
En el marco de una conferencia nacional sobre desarrollo sanitario en
noviembre de 1997, convocada por el Comit Central del Partido
Comunista, en relacin al ineficiente sistema de salud, los participantes
recomendaron que se consolidaran los servicios de salud en la zona rural
y que se restableciesen algunos de los planes de seguro mdico
cooperativos. El ministro de Salud Pblica exhort a los gobiernos locales
y a las autoridades sanitarias a que pusiesen en marcha programas
innovadores para la financiacin y la prestacin de los servicios de salud.
En fechas recientes se anunciaron reformas que buscan establecer un
sistema de cooperativas mdicas que se estima afectar a la totalidad
de la poblacin en el 2010.

INDIA
Con la publicacin del Informe del Comit Bhore sobre Servicios de
Salud y su Desarrollo, llevado a cabo por el Departamento de Higiene y
Salud Pblica de la universidad John Hopkins en 1946, se realiza el primero de los aportes en relacin a la estrategia de APS en India. Ese
comit propuso organizar el sistema en tres niveles: el primero, los cenAndina; Doval / 31

Salud.pmd

31

08/04/2008, 11:24

tros de salud, encargado de cuidados bsicos para 40.000 personas, se


ocupara de la salud maternoinfantil, la lucha contra las enfermedades
transmisibles, la educacin sanitaria, el saneamiento y la provisin de
agua. El informe deja entrever que los centros de salud no son eje del
sistema de salud sino que el mismo se organiza en base a una escala
ascendente de eficiencia tcnica.
La segunda iniciativa es la inauguracin del Programa de desarrollo comunitario, en 1952. Para 1973 haba 5197 centros primarios de salud,
que atendan a una poblacin rural de 435 millones de personas.
A pesar de estas iniciativas de aplicar un sistema descentralizado, el
recurso no fue exitoso dado que no estaba desarrollado el sistema de
referencia y contrarreferencia, los mdicos encontraban poco atractivo
trabajar en un centro de salud (ya sea por la falta de alojamiento apropiado, escolaridad inadecuada para los hijos y una vida social insatisfactoria) y los programas eran concebidos y aplicados verticalmente como
lo demuestran los programas nutricionales y de planificacin familiar.
En definitiva, haba insatisfaccin tanto de los habitantes de las aldeas
como del personal sanitario.
A diferencia del resto de la India, el estado de Kerala se destaca por
tener la menor tasa de mortalidad infantil, la menor tasa de desnutricin,
la mayor esperanza de vida al nacer y la tasa de alfabetizacin ms alta.
Kerala conjuga la pobreza sin indigencia, con buen nivel de educacin y
salud de su gente. Uno de los determinantes ms importantes en los progresos de Kerala fue el respeto al igualitarismo mantenido a lo largo de su
historia. Antes de la independencia, los estados que se unieron en 1956
para formar Kerala mantenan fuertes divisiones de casta, relaciones casi
feudales en amplias zonas rurales y una extendida pobreza. A diferencia
de otros estados indios, su poblacin ha conformado fuertes movimientos
sociales. Ya desde fines del siglo XIX se registraba una historia de movilizacin poltica segn lneas de clase/casta en los estados principescos de
Travancore y Cochin. En el norte (Malabar), las rebeliones campesinas
desafiaban a los terratenientes. El Partido Comunista Indio (CPI) lider el
movimiento independentista, en los 50 y 60 luch por los derechos de los
campesinos ms pobres, construyendo una alianza entre los pobres rurales y el protoproletariado; a travs de una reforma agraria estableci un
amplio sector de pequeos propietarios, as hacia fines de los aos 60 se
pone fin a la etapa feudal britnica, que otorgaba derechos permanentes
de explotacin para los propietarios que cedan sus tierras en arrendamiento, se abolieron los ingresos por arriendo de la tierra y las tierras
pasaron a manos de quienes las cultivaban. En los 80, emprendi una
campaa de sindicacin de los trabajadores del sector informal.
Kerala sobresale al fundar una tradicin de respeto a la equidad en la
distribucin de los recursos. Y en educacin se invierte en forma iguali32 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

32

08/04/2008, 11:24

taria evitando tendencias elitistas. No gastan ms en salud o educacin,


gastan mejor. Entonces utilizan los servicios de salud pblica ms eficientemente, y no hay tanta diferencia entre la salud urbana y la rural,
ricos y pobres, hombres y mujeres. Los pocos recursos que posee se
ven compensados por el uso equitativo de los mismos. Los progresos
que hizo Kerala se deben en definitiva a una ingeniera social. No se
necesitaron campaas enrgicas de planificacin familiar, sino que la
transicin demogrfica se fue dando espontnea y paulatinamente a travs de la mejora en los niveles de vida. A lo sumo se discute si el mayor
efecto fue la alfabetizacin o el alto nivel de salud. Este ltimo permiti
la activacin de la transicin demogrfica: primero, el aumento de la
expectativa de vida, luego el descenso de la mortalidad en general, despus el descenso de la mortalidad infantil y por ltimo la disminucin de
la natalidad.

CUBA
La provisin de servicios mdicos en la etapa colonial del siglo XIX
estaba en manos de la iglesia Catlica, a cargo de los hospitales y hospicios, con actividades bsicamente curativas. La atencin ambulatoria
fuera de este precario sistema de salud estaba en manos privadas de
mdicos-cirujanos, accediendo quien pudiera pagarla; o curanderos para
quien no pudiera costearse la asistencia mdica.
Con el objetivo de facilitar el acceso a la asistencia mdica en la ciudad
de La Habana se crea en 1825, el 1er modelo estatal de atencin mdica
ambulatoria llamado facultativo de semana para socorrer las capas
ms humildes de la poblacin, los llamados pobres de solemnidad. As
lo describe el historiador mdico Gregorio Delgado Garca:
Este modelo consista en nombrar semanalmente dos facultativos, un mdico y un
cirujano, que rotaban sin excepcin alguna entre todos los de la ciudad, los cuales
deban atender gratuitamente a los enfermos y accidentados que se presentaran
entre los pobres de solemnidad de la poblacin, les imponan tratamiento en sus
casas y si fuera necesario los enviaban a los hospitales de caridad; realizaban
tambin funciones de mdico forense; inspeccionaban las condiciones higinicas de
los establecimientos pblicos y se ocupaban de la higiene de los alimentos que se
expedan en los comercios de la ciudad.2

La rotacin se cumpla con gran rigor, sin exceptuar ningn mdico o


cirujano, por ms renombre que tuviese. Cabe destacar que estos facultativos de semana prestaban un servicio estatal (municipal) gratuito, para
toda la poblacin, aunque orientado a los ms pobres, de carcter obligatorio para los mdicos, y desarrollando funciones diversas, no solo
curativas. El nmero fue aumentando hasta llegar a 12 facultativos para
La Habana, y posteriormente el sistema se fue deteriorando. La impor2 Delgado Garca, Gregorio. Antecedentes Histricos de la Atencin Primaria de la Salud
en Cuba, Rev Cubana Salud Pblica, 2005.

Andina; Doval / 33

Salud.pmd

33

08/04/2008, 11:24

tancia del facultativo de la semana radica en el antecedente que marc para el desarrollo de la salud pblica y el beneficio que le report a
las clases humildes.
En 1871 se crea el segundo modelo: el Servicio Sanitario Municipal que
inclua entre otros servicios la asistencia ambulatoria a travs de Las
Casas de Socorro y la Asistencia a Domicilio de los Enfermos Pobres, vigente hasta el triunfo revolucionario de 1959. Llevaban a cabo
tareas curativas en su gran mayora y se hallaban en zonas urbanizadas.
El tercer modelo es el implementado por la Revolucin a travs del Servicio Mdico Social Rural (SMSR) en enero de 1960. Los lderes de la
Revolucin mantuvieron un contacto estrecho con los campesinos, dado
que estos nutrieron en gran parte el ejrcito revolucionario y saban de sus
carencias varias, entre ellas la salud y la educacin. Estas eran fundamentales para el eje principal de la poltica revolucionaria en sus primeros
aos y motor del desarrollo econmico: la Reforma Agraria.
(...) No es posible -deca el Dr. Fidel Castro- que esta poblacin campesina, alma
pura de nuestra tierra, contine abandonada, hambrienta, sin asistencia mdica, sin
educacin, destruidos sus organismos por los parsitos o por el paludismo. Hay
que traer la salubridad al campo, hay que sanear estas montaas como todas las
zonas rurales.3

Entre otras acciones implementadas se determin que para acceder a un


cargo mdico estatal los profesionales deban trabajar en el servicio mdico rural durante al menos 6 meses. De esta manera se comprometi a la
comunidad mdica a asumir su responsabilidad y para 1973 el servicio
registr 1265 profesionales trabajando en el mismo. Cada uno por un perodo de 2 aos. Se hizo tradicin proclamar en el juramento de los graduados, desde 1965, la renuncia al ejercicio privado de la profesin.
(...) Hay mucho que hacer. Despus del triunfo ser mayor el trabajo a realizar. No
podemos defraudar la confianza que el pueblo de Cuba ha puesto en nosotros. Hay
que establecer, y t de eso sabes ms que yo, porque eres mdico, medidas a fondo
para darle ms bienestar y salud al pueblo. No hay que esperar que las enfermedades lleguen con su amenaza ttrica, hay que prevenirlas, hay que evitarlas. Desde
ahora hay que ir elaborando los planes sanitarios, como los econmicos, los sociales y educacionales, y coordinarlos todos con eficacia funcional y reivindicadora.4

Las funciones del SMSR fueron: la asistencia mdica, la vigilancia epidemiolgica, la vacunacin, la inspeccin sanitaria, la educacin sanitaria y
las actuaciones forenses. Las unidades sanitarias, ejecutoras de las acciones en salud se encargaron de atencin ambulatoria a pacientes bajo control de los programas contra tuberculosis, lepra, enfermedades venreas,
embarazadas, diarreas agudas infantiles y nios desnutridos. Ejecutaban
3 Rojas Ochoa F. Origenes del movimiento de atencin Primaria de la Salud en Cuba,
Revista Cubana de Medicina General Integral 2003.
4 Fuente: Martnez Pez J., Mdicos de la Sierra Maestra, en Cuadernos de Historia
Sanitaria. No. 14, 1959.

34 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

34

08/04/2008, 11:24

los planes de vacunacin, administraban los servicios de disposicin de


residuales slidos y lquidos, y ejercan la inspeccin sanitaria.
En estrecha coordinacin con los servicios de salud e impulsado por la
actividad de educacin para la salud, se generaron acciones comunitarias populares, que se expresaron primero en Postas Sanitarias Rurales,
luego en Colaboradores Voluntarios del Servicio Nacional de Erradicacin del Paludismo (SNEP), y en los Responsables de Salud de los Comits de Defensa de la Revolucin y las Brigadas Sanitarias de la Federacin de Mujeres Cubanas.
En 1964 se cre el Policlnico Integral, institucin que luego de salir
victorioso de un perodo de prueba se convierte en el epicentro de las
acciones en salud en aos sucesivos. Desarrolla actividades de promocin, proteccin y recuperacin de salud como atencin integral de la
familia; la sectorizacin de la poblacin (reas de salud); la implantacin
de programas orientados segn dao o enfermedad (tuberculosis, enfermedades venreas, mortalidad infantil, enfermedades diarreicas agudas); el estmulo a la participacin comunitaria; el programa de inmunizaciones y la educacin para la salud.
Sin embargo, el policlnico integral no fue la nica herramienta para las
mejoras en salud. Tambin influyeron los avances econmicos y sociales, tales como la erradicacin de la corrupcin, la promulgacin de la
nueva ley de seguridad social de aplicacin a todos los trabajadores, en
rgimen no contributivo, o sea, a cargo del Estado; el establecimiento de
la gratuidad de los servicios mdicos a partir del 1 de junio de 1960; la
rebaja de precios de las medicinas y la nacionalizacin de los laboratorios farmacuticos privados; la implantacin de la ley de Reforma Agraria, que liber del pago de renta al 85% de los campesinos, elev su
poder de compra, y aument la ocupacin en la agricultura en 208.000
puestos; la rebaja de tarifas telefnicas y elctricas y de alquileres de
viviendas, entre un 30 y 50%; as como tambin la reduccin del desempleo, hasta una situacin de virtual pleno empleo. El porcentaje de poblacin econmicamente activa desempleada, en algunos aos seleccionados fue de 12,5 en 1958, 11,8 en 1960, 9,0 en 1962 y 1,3 en 1970.
Otro incuestionable aporte al mejoramiento de los indicadores de salud
lo constituy la campaa de alfabetizacin, que erradic el analfabetismo como fenmeno social, seguida de la campaa por el 6to grado.
Diez aos despus, se evalu el sistema y se encontr que predominaban las acciones curativas, no se trabajaba en equipo, haba excesivas
referencias de pacientes al segundo nivel, entre otras. A partir de este
diagnstico se ajusta el sistema y se implementa un modelo llamado
medicina en la comunidad, cuyo efector es el Policlnico Comunitario.

Andina; Doval / 35

Salud.pmd

35

08/04/2008, 11:24

Las tareas fundamentales a desarrollar por estas unidades van encaminadas a cumplimentar los Programas Bsicos del rea:
I. Programa de Asistencia a las Personas.
Programa de Atencin Integral al Nio.
Programa de Atencin Integral a la Mujer.
Programa de Atencin Integral al Adulto.
Programa de Atencin Integral Estomatolgica.
Control Epidemiolgico.
II. Programa de Atencin al Medio Ambiente.
Higiene Urbana y Rural.
Higiene de los Alimentos.
Medicina del Trabajo.
III. Programa de Optimizacin de los Servicios.
IV. Programa Administrativo.
V. Programa Docente y de Investigacin.
Otra innovacin fue la introduccin del concepto de equipo de salud y la
bsqueda de una actitud de equipo.
En el policlnico, todo su personal integra el equipo de salud del rea. El equipo
primario est dado por el colectivo reducido que se forma para abordar una tarea
especfica, con un contacto estrecho entre sus integrantes. Ejemplo de ellos son las
brigadas de trabajadores de saneamiento o el pediatra y la auxiliar de enfermera. El
primero de los ejemplos constituira un equipo primario vertical, por estar integrado por individuos con una misma profesin o actividad. El segundo es el equipo
primario horizontal, integrado por personal de distinta categora o profesin, siendo por tanto, interdisciplinario (...) En el modelo propuesto, estos equipos horizontales lo integran el mdico (internista, ginecoobstetra o pediatra), y el personal
de enfermera, responsabilizado cada uno de ellos con un sector o nmero de
habitantes.5

Este modelo de atencin representa un avance en la cantidad y calidad


de las acciones en salud para la poblacin, pero transcurridos alrededor
de 15 aos, se hicieron evidentes ciertas limitaciones: dficit de recursos
humanos calificados para la atencin primaria; dificultades en la atencin continua y oportuna de las personas; ineficiente sistema de referencia y contrarreferencia; inadecuada sectorizacin de la poblacin;
disbalance entre el desarrollo del segundo nivel en relacin al primero,
entre otros. Estas circunstancias motivaron una nueva evaluacin de la

5 MINSAP. Fundamentacin de un nuevo enfoque de la Medicina en la Comunidad. La


Habana: S/F.

36 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

36

08/04/2008, 11:24

situacin de la APS en el pas, que condujo a la formulacin de un nuevo


modelo, el actualmente vigente llamado de Medicina Familiar, o del
Mdico y Enfermera de la Familia.
Para finalizar con el modelo cubano, a pesar del nombre dado al ejecutor, policlnico Integral, Comunitario o Medicina Familiar, el modelo posiciona a Cuba entre los pases iberoamericanos con mejores ndices sanitarios, con un gasto en salud del 6,3% de su PBI (frente al 15,4% en
EEUU), logra una tasa de mortalidad infantil (6,2/1000 nac. vivos) menor a la de EEUU (6, 9/1000 nac. vivos), una tasa de mortalidad en
menores de 5 aos del 6,8/1000 nac. vivos (frente a 8,2/1000 nac. vivos
de EEUU), una tasa de inmunizaciones del 99%.

COSTA RICA
En 1974, luego de evaluar mediante una encuesta domiciliaria las irregularidades de los suministros de salud a la poblacin, se puso en marcha
un plan piloto en la zona de Hastillo, San Jos, que dio nacimiento al
Programa de Salud Comunitaria. El mismo qued formalmente establecido en 1976. Los actores principales de este programa fueron los Asistentes de Salud Comunitaria debidamente capacitados para aplicar tcnicas y procedimientos simples en las visitas domiciliarias, como aplicacin de vacunas, toma de muestras de sangre y esputo, atencin prenatal y posnatal, control de nios sanos, medicin de presin arterial, atencin de ancianos e invlidos, divulgacin de educacin en salud, suministro de planificacin familiar, facilitacin de referencia, promocin de instalacin de letrinas y otros servicios sanitarios. Trabajan bajo la supervisin de enfermeras y mdicos de los centros de salud. En total para
1984 se contabilizaban 247 reas de salud comunitaria y 54 centros de
salud que suministraban servicios para el 70% de la poblacin urbana
marginal del pas.
Unos aos antes del Programa de Salud Comunitaria, en 1973 se pone
en marcha el Programa de Salud Rural, de perfil similar al anterior, pero
llevado a cabo por auxiliares de enfermera. Dispende sus servicios al
60% de la poblacin rural.
La ampliacin de la cobertura se correlaciona positivamente con el aumento de la esperanza de vida al nacer, que para 1962 era de 63,3 y en
1980 llega a 73,2 y negativamente con la mortalidad general (de 6,6 en
1970 a 4,1 en 1980 por cada 1000 habitantes) y mortalidad infantil (de
61,5 en 1970 a 19,1 en 1980 por cada 1000 nacidos vivos). Las enfermedades transmisibles pasaron de ser la primera causa de muerte en 1970
a ser la 7 en 1980 (de 1,36 a 0,16 por cada 1000 habitantes). Este
modelo tambin contribuy a la erradicacin de la difteria y la polio, y la
disminucin de las enfermedades entricas, la malaria y la tuberculosis.
Respecto al saneamiento ambiental, se logro que el 100% de la poblacin
urbana y el 64% (para un previo de 56%) tuviera acceso al suministro de
Andina; Doval / 37

Salud.pmd

37

08/04/2008, 11:24

agua, y el acceso a instalaciones para la eliminacin de excretas paso de


60 a 96% en poblacin urbana y 41 a 86% en poblacin rural.
Entre los cambios realizados en el sistema de salud, para llevar a cabo
ambos programas, se destacan la organizacin de la atencin en cuatro
categoras, de complejidad creciente y la redistribucin de los centros
asistenciales, mientras que los establecimientos con internacin disminuyeron un 27% (de 51 a 37), los centros de salud para atencin ambulatoria aumentaron un 230% (de 348 a 1150). Estos cambios contribuyeron a mejorar la relacin entre personal de salud y nmero de habitantes
(de 0,52 a 0,81 mdicos por cada 1000 habitantes y 0,14 a 0,26 enfermeras por cada 1000 habitantes).

NICARAGUA
Para analizar la situacin de la salud en Nicaragua, no podemos dejar de
mencionar el contexto sociopoltico a lo largo de la historia del pas, as
se sucedieron la dictadura de Somoza hasta 1979, el rgimen sandinista
de 1979 a 1990, el gobierno de la coalicin Unin Nacional Opositora/
Chamorro de 1990 a 1996 y el Partido Liberal Constitucionalista de Arnoldo Alemn desde 1996.
Durante los aos de Somoza los servicios mdicos eran sobre todo curativos, basados en mdicos y hospitales privados, y orientados a servir
a la escasa elite del pas. En los aos 70 se estimaba que el 90% de los
recursos para salud era consumido por solamente el 10% de la poblacin. Las causas ms importantes de mortalidad infantil eran la diarrea,
el ttanos, el sarampin y la tos ferina. Ms de uno de cada diez nios
mora antes de llegar al ao de vida, y ms de la mitad de los nios
nicaragenses estaban desnutridos. En respuesta a la violacin de los
derechos humanos, entre ellos la carencia de salud de los ms humildes,
se puso en marcha una gran red de programas comunitarios de salud no
gubernamentales, especialmente en reas rurales y barrios urbanos afectados por la pobreza. Estas iniciativas comunitarias de salud tuvieron un
papel principal en el amplio despertar popular. En este contexto surgen
los brigadistas de salud (promotores voluntarios) y las comunidades
se van organizando en Consejos Populares de Salud.
Durante el gobierno del FSLN (Frente Sandinista de Liberacin Nacional), se crearon mltiples centros de salud, se capacit a 15.000 brigadistas en primeros auxilios, saneamiento y control de la malaria y la
diarrea, y los Consejos Populares organizaron las llamadas Jornadas
Populares de Salud: movilizaciones masivas de la gente para combatir la
polio y el sarampin (mediante la vacunacin masiva de los nios), el
dengue y la malaria (eliminando criaderos de mosquitos cercanos a las
casas) y otras enfermedades (por medio del saneamiento y la eliminacin de excretas).
38 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

38

08/04/2008, 11:24

La poltica sanitaria del gobierno sandinista durante los primeros aos


implic una mejora en la salud de la gente. La mortalidad infantil disminuy desde 92 a 80,2, cada mil nacidos vivos, mientras que la esperanza
de vida aument de 53 a 59 aos. Nicaragua se convirti en el segundo
pas Latinoamericano en erradicar la polio (Cuba fue el primero). Estos
cambios en salud fueron acompaados por la Campaa Nacional de
Alfabetizacin de 400.000 habitantes rurales.
Cabe destacar dos hechos contraproducentes para la continuidad de las
mejoras en la salud de los nicaragenses. El primero es la merma de la
participacin de los brigadistas como consecuencia de la postura de algunos mdicos conservadores, que ante el riesgo de disminuir su rol
como expendedores de servicios de salud, impulsaron y lograron limitar
la capacitacin de los brigadistas, aumentando simultneamente su participacin en los Consejos Populares de Salud.
El segundo es el programa de desestabilizacin global del gobierno estadounidense, que incluy la financiacin de fuerzas contrarrevolucionarias (la Contra), operaciones polticas y militares secretas de la CIA, un
embargo comercial, un boicot internacional de los crditos, una ruidosa
campaa de propaganda interna y externa, y acciones diplomticas para
aislar al rgimen sandinista. En este contexto el gobierno sandinista debi desviar fondos para defensa. El embargo comercial y la suspensin
de crditos daaron ms aun las iniciativas sanitarias sandinistas y todo
el sistema nacional de salud, provocando escasez de vacunas, medicinas bsicas y otros suministros mdicos Este dao econmico caus
ms pobreza y deterioro de las condiciones de vida. De esta manera,
peores condiciones de salud, acompaadas de una campaa de desprestigio de la Contra hacia los sandinistas disminuyeron significativamente el apoyo popular a la revolucin, provocando una menor participacin en las campaas de salud y otras campaas sociales.
En 1990 el partido de la Unin Nacional Opositora (UNO), una coalicin de todos los partidos no sandinistas, desde la extrema derecha hasta la extrema izquierda, gana las elecciones y se inicia el perodo de
ajuste estructural en respuesta a presiones de USAID, el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional. Esto no hizo ms que empeorar
la situacin socioeconmica, y por ende la salud de la poblacin nicaraguense.
En 1996 lleg al poder Arnoldo Alemn, lder de la Alianza Liberal, el
cual ha acentuado la tendencia neoliberal del gobierno anterior, completando la privatizacin de los servicios pblicos y aumentando las tasas
por servicios y por medicinas. La situacin profesional del personal de
salud se deterior considerablemente.
Con la creciente brecha entre ricos y pobres, y la desintegracin del
sistema de salud, la participacin popular en las iniciativas de salud del
Andina; Doval / 39

Salud.pmd

39

08/04/2008, 11:24

gobierno se debilit notablemente. Aument la mortalidad infantil y la


materna, y disminuyeron las tasas de inmunizaciones, entre otras.

DISCUSIN
El sistema de salud en la Repblica Popular China es un componente
mayor de la poltica nacional de la Revolucin Cultural, por lo cual es
difcil hacer un anlisis aplicando un pensamiento occidental capitalista.
Podemos hablar de una globalizacin oriental contrapuesta a la globalizacin occidental. La primera, haciendo hincapi en el desarrollo humano, no separa la salud del resto de las reas (poltica, economa, sociedad, trabajo, etc.), mientras que la segunda haciendo foco en el desarrollo econmico lleva a la segmentacin de los sistemas.
Respecto a la descentralizacin, que fue la llave del xito, se debe intentar encontrar el balance entre un sistema totalmente descentralizado
que permite respetar las particularidades locales (conocimientos sobre
problemas de salud, financiamiento, recursos humanos y materiales),
pero puede tener peor calidad de servicios y un sistema unificado que
promueva patrones standard estrictos que aumenten las distancias entre la oferta de servicios y las necesidades locales.
Otro detalle a tener en cuenta es que lo que moviliz a la descentralizacin fue la estricta necesidad de brindar asistencia a una gran cantidad
de poblacin rural. Al momento de aplicar la estrategia, se deben considerar las diferencias en la distribucin de la poblacin en cada uno de los
pases, esta se relaciona a la tarea productiva de los mismos.
Es sumamente importante considerar una parte de la definicin de APS,
que hace hincapi en el desarrollo socioeconmico de la poblacin, y en
esto China puede dar el ejemplo. Es muy dificultoso aplicar la estrategia,
desde una perspectiva sanitaria si no va acompaada de mejoras sociales, ya que resulta falaz proponer prevencin de la enfermedad y promocin de la salud cuando la gente no se alimenta correctamente, no
tiene trabajo, etc. Una vez que las necesidades bsicas estn cubiertas
es ms fcil movilizar y comprometer a la gente en el cuidado de su
salud. As lo hizo China con las campaas sanitarias patriticas.
Entre las enseanzas del modelo chino, se destacan la promocin del
trabajo en equipo y las destrezas que realizaban sin ser mdicos los
mdicos descalzos. Y lgicamente esto pudo funcionar en un sistema de
salud organizado en niveles crecientes de complejidad con un sistema
de referencia y contrarreferencia, donde los roles estuvieron bien establecidos. Por otro lado, considerando las crticas mencionadas anteriormente, puede decirse que con una formacin y entrenamiento bsico
pudieron cambiar las condiciones de accesibilidad y en ltima instancia
la salud de la gente, por lo cual cabe pensar en instancias intermedias

40 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

40

08/04/2008, 11:24

formativas que eliminen lo irrelevante y lo redundante y hagan foco ms


en la prctica que en la teora.
Hay un elemento del modelo chino que contribuy al xito y que es
difcilmente aplicable en el resto de los pases: la integracin de la Medicina Tradicional China con la Occidental. Si bien los pases occidentales
tienen sus medicinas alternativas, sin hacer juicios a favor o en contra
de las mismas, no tienen el suficiente peso para que puedan ser consideradas por una cultura eminentemente cientificista.
La cultura occidental, signada por un proceder capitalista que jerarquiza
el lucro, el inters individual y la maximizacin de las ganancias personales, difcilmente pueda tener entre sus bienes la figura del Mdico
Descalzo.
El modelo de Kerala refuta creencias convencionales sobre el desarrollo. Es un muy buen ejemplo de buenas condiciones de salud y educacin, en un estado con ingresos per cpita bajos y sin industrializacin.
Y demuestra que se pueden reducir las tasas de natalidad, a partir del
bienestar social sin la necesidad de campaas coercitivas de planificacin familiar. Lo que se necesita para estos logros es la prctica continua de polticas de bienestar social, dando prioridad a la igualdad de
oportunidades y a la distribucin equitativa de los recursos.
El modelo de Costa Rica da cuenta de la relevancia que tiene uno de los
principios de la APS: la accesibilidad, ampliando la cobertura a la poblacin rural y urbana marginal a travs del tiempo, redunda en mejoras de
las condiciones de salud.
El caso de Nicaragua ejemplifica cunto ms puede aportar la participacin y movilizacin de la poblacin.
La mayora de los ejemplos ocurre desde y en poblaciones rurales y en
una poca diferente.

Andina; Doval / 41

Salud.pmd

41

08/04/2008, 11:24

42 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

42

08/04/2008, 11:24

Captulo 4
Crticas a la definicin
(y a la interpretacin) de APS
Este captulo representa un desafo, dado que nuestra formacin profesional ha tenido como eje los postulados de la APS, sin embargo intentaremos aportar una mirada ms crtica que la de nuestros comienzos.
Idealmente la APS se propuso como una estrategia para que todos los
pueblos de la tierra alcanzaran el nivel de salud que les permitiera llevar
una vida social y econmicamente productiva. Resumiremos los diez
postulados en sus conceptos fundamentales.
El primero define salud, el segundo menciona el concepto de desigualdad en salud, el tercero relaciona la salud al desarrollo econmico
y social. El cuarto se refiere al derecho a la participacin social y el
quinto a la responsabilidad de los gobiernos en relacin a la salud de los
pueblos. El sexto y el sptimo cambian el enfoque socio-poltico de los
cinco primeros, para definir a la APS como un nivel asistencial y describir sus componentes, respectivamente. Los ltimos aluden al compromiso internacional y de los gobiernos para llevar a cabo la estrategia, y se
destaca en el dcimo la propuesta de desarme y uso de esos recursos
econmicos en la salud de los pueblos.
Recordemos la definicin propuesta por la OMS en el VI postulado:
La Atencin Primaria de la Salud es la asistencia esencial basada en mtodos y
tecnologas prcticos cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al
alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena
participacin y aun costo que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y
cada una de las etapas de su desarrollo, con un espritu de autorresponsabilidad y
autodeterminacin. La atencin primaria forma parte integrante tanto del sistema
nacional de salud, del que constituye la funcin central y el ncleo principal, como
del desarrollo social y econmico global de la comunidad. Representa el primer
nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo ms cerca posible la atencin al lugar donde residen y
trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente
de asistencia sanitaria.1

Segn Lorenzo Rodrguez Alcides, de la escuela Nacional de Salud Pblica de Cuba,


el UNICEF y la OMS representan a gobiernos, tuvieron que ser cuidadosos para
no pronunciar conceptos revolucionarios de forma muy explcita y este podra ser
el verdadero taln de Aquiles de la Declaracin. La mayor parte del lenguaje usado
permiti suficiente libertad de interpretacin para que gobiernos pudieran acomodarlo como ellos quisieran.2

1 Atencin Primaria de la Salud a 25 aos de Alma Ata. (Las cursivas son nuestras).
2 Lorenzo Rodrguez, Alcides. El planteamiento ideolgico de Alma Ata. 2003.

Andina; Doval / 43

Salud.pmd

43

08/04/2008, 11:24

Como fue mencionado en el captulo primero, estrategia significa: Arte


para dirigir un asunto o conjunto de reglas que aseguran una decisin
ptima en cada momento.
Volviendo a la definicin de APS, la estrategia es reducida a una de sus
reglas: el plano asistencial (asistencia esencial y primer contacto con
el sistema de salud). El nfasis puesto en el primer nivel de atencin
del sistema sanitario predispone a una confusin semntica entre Atencin Primaria de la Salud y Atencin Mdica Primaria (AMP) y primer
nivel de atencin (por no agregar prevencin primaria). Por otro lado, y
quiz lo ms perjudicial, limita el verdadero propsito de la histrica declaracin de 1978: la comprensin y aplicacin de una gran estrategia
dirigida al mejoramiento de las condiciones de vida y de salud de las
poblaciones.
En un aspecto cualitativo plantear la estrategia desde un nivel de atencin (postulado VI) atomiza el concepto de salud a lo meramente sanitario, y contradice los primeros postulados.
Para clarificar las diferencias diremos que la atencin mdica primaria
es un
modelo profesional (mdico/enfermero), basado en la accesibilidad y la disponibilidad igualitarias de servicios preventivos y curativos de calidad, desarrollados por
un equipo de salud en un territorio y para una poblacin definidos.3

De alguna manera la AMP prioriza el producto al proceso, lo tecnolgico a lo social, lo pre-formulado a la bsqueda participada de soluciones.
Reproduce una forma de asistencia tradicional, (en el mejor de los casos) fuera del mbito hospitalario, por lo cual se mantienen los problemas del sistema: gasto farmacutico y tecnolgico, la ausencia de participacin ciudadana y la frustracin profesional.
Por otro lado el IV postulado, enlaza conceptos como la asistencia esencial, funcin central y el ncleo principal, primer nivel de contacto,
autorresponsabilidad y autodeterminacin, desarrollo social y econmico global. En consecuencia se entreteje lo asistencial con aptitudes de
la comunidad y con el objeto socio-econmico.
De esta manera a la atomizacin previamente mencionada se acopian
conceptos fundamentales, resultando una definicin imprecisa.
Segn David A. Tejada de Rivero4 el lema Salud para todos ha sido
vctima de simplificaciones conceptuales y facilismos coyunturales condicionados por un modelo hegemnico mundial, aunque ya irremediablemente obsoleto, que confunde la salud y su cuidado integral con una
atencin mdica reparativa y centrada casi en forma exclusiva en la
enfermedad. Esta meta social y poltica ha sido mal entendida, pues se
3 Ortn, V.; Grvas, J. Fundamentos y Eficiencia de la Atencin Mdica Primaria.
4 Subdirector General de la OMS (1974-1985). Dos veces ministro de Salud de Per.

44 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

44

08/04/2008, 11:24

confundi con una forma simple de programacin, ms tcnica que social, y ms burocrtica que poltica.
En relacin a la APS resalta la comprensin superficial y simplista que
se tuvo de la misma, contribuyendo a una muy restringida interpretacin
conceptual y diferencia los trminos atencin- care(cuidado), la versin original angloparlante. El sentido de cuidado es ms amplio e
integral que atencin. El cuidado denota relaciones horizontales, simtricas y participativas; mientras que la atencin es vertical, asimtrica y nunca participativa en su sentido social. Luego analiza el concepto
de primario en sus acepciones primitivo, poco civilizado; y lo principal o primero en orden o grado. Esto determin que percepciones
simplistas y sesgadas entendieran la primera opcin contrapuesta a las
intenciones de Alma Ata.
Creemos importante reflexionar sobre los conceptos de autorresponsabilidad y autodeterminacin, dado que las interpretaciones sesgadas pueden trasladar a la gente la responsabilidad de los problemas de salud y
su resolucin, convirtindolos en responsables de resolver asuntos sobre
los que no pueden decidir. Sin embargo la versin inglesa original no
habla de autorresponsabilidad sino de self-reliance: autoconfianza!
Para la RAE autoconfianza significa esperanza firme o seguridad que
se tiene de si mismo mientras que autorresponsabilidad significa deuda, obligacin de reparar y satisfacer, a consecuencia de un delito, de
una culpa o de otra causa legal o cargo u obligacin moral que resulta
de un asunto determinado. Son claramente diferentes.
Otro aspecto interesante a destacar es la omisin de la segunda parte
del IV postulado, referida a la atencin primaria como parte integrante
tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la funcin central
y el ncleo principal, como del desarrollo social y econmico global
de la comunidad, en el contexto de la celebracin del 25 aniversario
de Alma Ata en el ao 2003, tal cual aparece en el informe del 44
Consejo Directivo de OPS-OMS, titulado Atencin Primaria de la Salud en las Amricas: las enseanzas extraidas a lo largo de 25 aos y los
retos futuros. Remitimos a los lectores a la pgina web respectiva.
Creemos que la declaracin hizo ajustadas referencias a los determinantes socioeconmicos de la falta de salud. Se limit a mencionar las
consecuencias, sin ahondar en las causas, lo que le confiere su cuota de
debilidad.
Para finalizar describiremos lo que, a lo largo de estos casi treinta aos,
se entendi sobre la estrategia de acuerdo a las miradas sesgadas pero
que, a nuestro entender, no es APS: No es una poltica de salud, ni un
programa, ni una accin en salud. No es del mbito exclusivo del sector
salud. No es una forma de atencin, primitiva o elemental.
Andina; Doval / 45

Salud.pmd

45

08/04/2008, 11:24

46 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

46

08/04/2008, 11:24

Captulo 5
Amenazas a la APS
APS INTEGRAL VS APS SELECTIVA
Ya en 1979, antes de que la crisis de la deuda externa y los programas
de ajuste estructural fueran usados como argumento, Julia A. Walsh y
Kenneth S. Warren de la Fundacin Rockefeller argumentaron que la
versin integral de la Atencin Primaria de Salud (APS-I) enunciada en
la declaracin de Alma Ata era demasiado cara y demasiado poco realista. Si se queran mejorar las estadsticas de salud, planteaban, habra
que apuntar a los grupos de alto riesgo mediante intervenciones eficientes elegidas con mucho cuidado. Esta nueva intervencin ms limitada
se conoce como Atencin Primaria de Salud Selectiva (APS-S). Segn
Tejada de Rivero, la APS-S constituye una desviacin que contribuy a
aumentar las distorsiones.
Muchos de los principios de la Atencin Primaria de Salud, mencionados en captulos anteriores, fueron tomados de diferentes experiencias
de Programas de Salud Basados en la Comunidad no gubernamentales,
pequeos y poco conocidos. La ntima conexin de muchas de estas
iniciativas con movimientos polticos reformistas explica en parte por
qu los conceptos subyacentes en la APS han recibido tanto crticas
como elogios por su carcter revolucionario.
Con la APS-S la insistencia en el desarrollo social y econmico fue eliminada, de la misma forma que lo fue la necesidad de incluir a todos los
sectores relacionados con la salud en el planteamiento de los programas.
Adems, desapareci la piedra angular que era la participacin de las
comunidades en la planificacin, decisin y control de la APS. Esta versin selectiva y sin contenido poltico (y por tanto inofensiva) de la APS se
redujo as a unas pocas intervenciones tecnolgicas de alta prioridad, determinadas no por las comunidades sino por expertos internacionales en
salud. De esta forma, la Atencin Primaria de Salud Selectiva fue rpidamente aceptada por gobiernos nacionales, ministros de salud y muchas de
las organizaciones internacionales ms grandes e importantes.
Adems de contrarrestar la autorresponsabilidad y autodeterminacin
con la dependencia tecnolgica, este enfoque dio paso tambin al desarrollo de una concepcin vertical y fragmentada en la concepcin y
aplicacin de programas de salud de la cual muy pocos pases quedaron
exentos.
Aunque nadie se atrevi a decir pblicamente que el modelo de APS de
Alma Ata subverta el orden establecido, ya desde el principio hubo
muchas voces importantes proclamando que no llegara a funcionar.
Estos fueron los mismos gobiernos que corrieron a apoyar a la APS-S.
Entonces, de forma irnica, la Declaracin que construa su filosofa
Andina; Doval / 47

Salud.pmd

47

08/04/2008, 11:24

sobre las luchas populares por la salud de los Programas de Salud Basados en la Comunidad y sobre las exitosas experiencias de sistemas de
salud progresistas, incluso en pases del tercer mundo, como ocurre en
el caso cubano, y que proclamaba la necesidad de intervenciones econmico-sociales que resolvieran los grandes problemas de salud, fue
pronto utilizada por muchos gobiernos como un pretexto para deshacerse de los programas realmente comunitarios y para posponer los verdaderos cambios que la economa y la sociedad necesitaban. Con la excusa de que todos los servicios de salud a la comunidad deban unificarse
bajo la bandera de la APS, procedieron a asimilar, incorporar o cerrar
los programas autnomos desarrollados por la comunidad.
El papel jugado por organismos internacionales en el despojo de los elementos ms revolucionarios y estratgicos de la APS se puede ejemplificar con los roles desempeados por UNICEF, el FMI y el Banco Mundial.
Los aos 80 trajeron una combinacin de recesin mundial, deuda externa sofocante, polticas de ajuste devastadoras, escalada de gastos
militares, empeoramiento de la pobreza y destruccin medioambiental
masiva; y cada uno de stos agravando a los otros en un crculo vicioso.
Los pases subdesarrollados, en especial sus ciudadanos ms pobres,
sufrieron grandes retrocesos, tanto que UNICEF apod a los 80 como
la dcada de la desesperanza.
UNICEF comenz a retirar su apoyo a una atencin de salud integral y
equitativa. En vez de renovar su peticin de los aos 70 de un orden
econmico internacional ms justo, expresada en la declaracin de Alma
Ata, comenz a hablar de una fuerza contraria que afecta a la infancia
del mundo: la continua recesin econmica, como si las polticas socialmente regresivas impuestas a los pases pobres fuesen una fuerza inevitable de la naturaleza. El hecho de que UNICEF hablara de modificar
los ajustes estructurales, en lugar de cuestionar la injusticia de los ajustes en s mismos, era equivalente a aceptar la desigualdad y la pobreza
como hechos inalterables de la vida. Al aceptar la tesis de que las condiciones mundiales que incrementan la desigualdad y la pobreza no podran ser corregidas, se hizo ms fcil argumentar que el objetivo de
salud para todos no era realista. Claramente, el completo bienestar fsico, mental y social resultaba inalcanzable para los cada vez ms millones de personas viviendo en una pobreza espantosa. Incluso el objetivo
mdico de ausencia de enfermedad era inalcanzable dados los recortes
en los servicios de salud y el incremento del hambre y la pobreza.
En 1983, UNICEF anunci que estaba adoptando una nueva estrategia
diseada para lograr una revolucin en pro del desarrollo y la supervivencia infantil a un coste accesible para los pases pobres. Claramente
dentro del modelo de la APS-S, la Revolucin en pro de la Superviven48 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

48

08/04/2008, 11:24

cia Infantil fue presentada como una versin ms perfilada, barata y


factible de la Atencin Primaria de Salud diseada para proteger a los
nios del impacto de las cada vez ms deterioradas condiciones econmicas. Dirigida principalmente a nios menores de cinco aos, su objetivo era reducir a la mitad la mortalidad infantil en el Tercer Mundo en el
ao 2000. Con este fin, daba prioridad a cuatro importantes intervenciones sobre la salud que, en ingls, forman el acrnimo GOBI:
-Monitoreo (control) del crecimiento (Growth Monitoring)
-Terapia de rehidratacin oral (Oral rehydratation therapy)
-Lactancia materna (Breastfeeding)
-Inmunizacin (Immunization)
En respuesta a la preocupacin de que GOBI pudiera ser demasiado
selectivo, UNICEF, al ao siguiente, recomend una versin ampliada:
GOBI-FFF, aadiendo planificacin Familiar, suplementos alimenticios
(Food supplements) y educacin Femenina.
Muchas naciones limitaron sus principales campaas de supervivencia
infantil a la terapia de rehidratacin oral e inmunizaciones, que UNICEF
comenz a llamar los dos motores de la Revolucin en pro de la Supervivencia Infantil. Algunos pases incluso utilizaban la mayor parte de sus
presupuestos en slo uno de estos motores, descuidando el otro.
La propuesta de GOBI de dar alta prioridad a unas pocas intervenciones
de salud seleccionadas pueden ayudar a salvar la vida de muchos nios,
aunque algunas veces slo de forma temporal. En el mejor de los casos
focaliza sobre la mortalidad infantil biolgica (contradiciendo la propia
definicin de salud de la OMS), pero nada dice de las condiciones de
vida y desarrollo de esos nios. Sobreviven, no sabemos cmo
El cambio desde una Atencin Primaria de Salud Integral a una Selectiva fue para los gobiernos y los profesionales de la salud una forma de
evitar profundizar en las causas sociales y polticas de la falta de salud,
para conservar as las desigualdades del orden establecido.

PROGRAMAS DE AJUSTE ESTRUCTURAL


BM - FMI: INVERTIR EN SALUD
En 1993 apareci el informe del Banco Mundial Invertir en Salud, que
influy en la mayora de los pases pobres. El Banco Mundial se fue
involucrando cada vez ms en cuestiones de polticas de salud para el
tercer mundo, tanto a travs de crditos para programas de salud como
incluyendo reformas de las polticas sanitarias para cumplir las condiciones de los prstamos del ajuste estructural.
Como ya sealamos en el captulo sobre la OMS, sta perdi influencia
y prestigio durante este perodo y sus directores generales se acercaron
a las polticas del Banco Mundial.
Andina; Doval / 49

Salud.pmd

49

08/04/2008, 11:24

El informe Invertir en Salud recibi muchas crticas publicadas en


distintas revistas mdicas prestigiosas. Resumiremos algunas de ellas:
- La enfermedad es el mayor determinante de la pobreza, poniendo de
cabeza la interpretacin previa de la pobreza como causa de enfermedad.
- El informe cambia de lugar el nfasis de los determinantes sociales de
la enfermedad, como clase social, inequidad de ingreso y riqueza, origen
tnico y racismo.
- Foco en la productividad econmica y en la costo-efectividad con lo
que disminuye la importancia de la salud como un derecho humano fundamental.
- Estimula invertir en capital privado.
- Subsidio del sector pblico al sector privado.
- El informe dice que el sector pblico debe tener un paquete bsico de
APS selectiva para los ms pobres mientras que los sectores de ms
ingresos deberan ir al sector privado.
- Apunta al modelo de atencin de los EEUU (que es el ms caro del
mundo y aun as las estadsticas en salud se encuentran entre las peores
de los pases industrializados).
- Promueve las organizaciones de Managed Care a la seguridad social
y la apertura para las corporaciones multinacionales de seguros.
DALYs (aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad): significa
asignacin de diferentes valores a los aos de vida productiva perdida a
ciertas edades; de esta forma se puede disear una atencin ms eficiente dando un valor en dlares a las vidas humanas. Las intervenciones baratas que reducen el mnimo de DALYs perdidos se consideran
las ms costo-efectivas. El tipo de intervencin que merece ms apoyo
pblico se dirige a los individuos ms productivos para la sociedad.
Rockefellerismo: campaas contra enfermedades endmicas ya que las
mismas disminuyen la productividad econmica.
Segn el Dr. David Werner, el informe Invertir en Salud ha sido el
golpe mortal para Alma Ata.
El filsofo Alan Badiou ejemplifica esta poca diciendo:
Supongamos que se quiere dar a toda la poblacin del mundo un acceso cuantificable
a los alimentos, a saber, 2.700 caloras diarias, as como agua potable y a los recursos
sanitarios bsicos; la suma total necesaria equivaldra ms o menos a la que los
habitantes de Europa y los Estados Unidos gastan anualmente en perfumes.1

1 Badiou, A. op. cit., p. 48.

50 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

50

08/04/2008, 11:24

COMUNIDAD

MDICA

Los ejemplos de oposicin de la comunidad mdica a trabajar en centros


de salud, o con la comunidad son vastos. Vamos a mencionar nuevamente el caso de India, cuyos mdicos no queran concurrir a los centros de reas rurales, por falta de alojamiento apropiado, escolaridad
inadecuada para los hijos y una vida social insatisfactoria; el de Nicaragua, cuyos mdicos ocasionaron la merma de la participacin y formacin de los brigadistas (nombre dado a los promotores de salud en ese
pas).
El poder mdico descansa en parte en el reconocimiento social, el cual
responde a los alcances cientficos y a la tecnologa desarrollada en
base a los mismos. La disminucin y desaparicin de enfermedades
tradicionales se atribuyen generalmente a los avances cientficos, sin
percibir que se deben en mayor medida a los cambios en las condiciones
de vida, como fue mencionado anteriormente. La forma del conocimiento
mdico cientfico actual tiene sus orgenes en 1910 con el Informe de
Abraham Flexner, convocado por la Fundacin Carnegie y Rockefeller
para que evaluara la enseanza de la medicina en EEUU de principios
de siglo. Su trabajo marc la lnea de enseanza mdica hasta nuestros
das.
Segn V. Navarro, las fundaciones de principios del siglo XX, Carnegie
y Rockefeller sirvieron adems de limpiar su imagen pblica, para modelar la transformacin social, de una sociedad capitalista. Dedicaron
sus primeras acciones a la educacin y a la medicina.
Entre los legados de su informe se encuentra un sistema inclinado a las
ciencias biomdicas, la investigacin, la actividad hospitalaria y la actividad intelectual. Logr promover un sistema de salud al servicio del xito
financiero y del estatus social del grupo mdico. Los mdicos apoyados
en slidas bases cientficas, monopolizaron el arte de curar, organizaron
los sistemas de salud, y acapararon el control de su trabajo y el trabajo
de otras disciplinas que se desempean en el sector salud. El mdico
define quin est sano y quin est enfermo, qu es normal y qu no
para la salud.
Este modelo denominado por Ricardo Menndez mdico-hegemnico se basa en una lgica econmico-cientfica, que considera la salud
en relacin al consumo que se haga de la excelencia tcnico-cientfica.
En este contexto ni el trabajo interdisciplinario ni la comunidad tienen
lugar; ni siquiera la concepcin de los individuos como sujetos.

Andina; Doval / 51

Salud.pmd

51

08/04/2008, 11:24

52 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

52

08/04/2008, 11:24

Discusin
Para determinar si la estrategia se convirti en un mito u otra cosa,
debemos analizar algunos conceptos sobre la salud.
La OMS tom de Andrija Stampar, pionero croata de la salud pblica, la
definicin de salud que consta en su Constitucin de 1946: la salud es
el completo estado de bienestar fsico, psquico y social y no la mera
ausencia de enfermedad.
Probablemente un campesino chino, un magnate estadounidense, un habitante de Burundi y un nativo del Amazonas difieran en lo que consideran un completo estado de bienestar.
De acuerdo a Mervyn Susser1, las definiciones de salud llevan la impronta de los valores morales que les dan origen, determinados por el
inters poltico, econmico, social y cultural del momento.
Aldo Neri2 afirma que
la salud de un pueblo es funcin de los atributos peculiares que en lo social, poltico,
cultural, econmico, biolgico, geogrfico y demogrfico dicho pueblo ostenta de
todo ello depende la ausencia o presencia de determinada patologa y, ms aun,
depende tambin qu considera la gente que es estar enfermo o sano, y a qu sucesos
personales identifica como enfermedades La diferencia cultural estriba siempre en
la distinta categorizacin de las desdichas que cada pueblo sustenta.

Para Jorge Lemus3


la salud sera el resultado de las condiciones de alimentacin, vivienda, educacin, ingreso,
medio ambiente, trabajo, transporte, empleo, ocio, libertad, acceso a la posesin de la
tierra, y acceso a los servicios de salud, as como el resultado de las formas de organizacin
social de la produccin, las que a su vez pueden generar grandes desigualdades en los niveles
de vida. El proceso salud-enfermedad no sera un concepto abstracto y estara definido en
el contexto histrico de determinada sociedad y en el momento determinado de su desarrollo, debiendo ser construida y conquistada la salud por la poblacin en su lucha cotidiana,
significando el derecho a la salud la garanta, por parte del Estado, de condiciones dignas de
vida y de acceso universal e igualitario a las acciones y servicios de promocin, proteccin
y recuperacin de la salud, en todos sus niveles, para todos los habitantes, llevando el
desarrollo pleno del ser humano en su individualidad.

Segn Claudio Capuano,4 la salud es

1 Dr. Mervyn Susser, Divisin de Epidemiologa de la Escuela de Salud Pblica de la


Universidad de Columbia. Ethical Components in the Definition of Health. International
Journal of Health Services 1974.
2 Mdico, diplomado en Salud Pblica. Poltico. Ethical Components in the Definition of
Health. International Journal of Health Services 1974. Salud y Poltica Social. Ed Hachette, Argentina, 1982.
3 Dr. en Salud Pblica (USAL). Profesor Titular de Salud Pblica (USAL). Consultor
Nacional e Internacional en Salud Pblica, Epidemiologa y Administracin de Servicios de
Salud. Salud Pblica, Marco conceptual e instrumentos operativos. C.I.D.E.S., 2001.
4 Profesor de la Ctedra Libre de Salud y Derechos Humanos en la Facultad de Medicina
(UBA). En Pablo Livszyc. Mala Salud, la desarticulacin de un sector vital. Revista de la
Facultad de Ciencias Sociales, UBA, N 60.

Andina; Doval / 53

Salud.pmd

53

08/04/2008, 11:24

la capacidad de las personas, como sujetos histricos sociales, y de su comunidad,


para detectar, identificar y resolver en forma solidaria los distintos factores que
limiten su potencialidad vital.

DE QUIN DEPENDE LA SALUD DE LA POBLACIN?


La medicina ha avanzado a pasos agigantados en los ltimos tiempos, no
as la salud de las personas. La mayor parte de los problemas de salud
se pueden atribuir a las condiciones socio-econmicas de las personas.
Sin embargo, en las polticas de salud han predominado las soluciones
centradas en el tratamiento de las enfermedades, sin incorporar adecuadamente intervenciones sobre las causas de las causas, como por
ejemplo, las acciones sobre el entorno social. En consecuencia, los problemas sanitarios se han mantenido, las inequidades en salud y atencin
sanitaria han aumentado, y los resultados obtenidos de intervenciones
en salud centradas en lo curativo han sido insuficientes. En la Asamblea
Mundial de la Salud celebrada en 2004, el Director General de la OMS,
Dr. Lee Jong-wook, pidi que se estableciera la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud.
Existe suficiente evidencia, particularmente proveniente de pases desarrollados, de acciones posibles para disminuir dichas inequidades, principalmente a travs de la implementacin de polticas e intervenciones en
salud que acten sobre los determinantes sociales: No son los nios los
nicos especialmente vulnerables a los estragos de las enfermedades,
pero su supervivencia depende de diversos factores, desde biolgicos y
medioambientales a econmicos y culturales. Est claro que ninguna
estadstica de mortalidad refleja completamente la salud o la calidad de
vida de los que sobreviven; sin embargo, si aceptamos la tasa de mortalidad infantil (TMI) y la tasa de mortalidad en menores de 5 aos (TMM5)
como indicadores aproximados de la salud de una poblacin, podemos
observar que la disminucin de la morbimortalidad infantil es previa a los
avances biotecnolgicos.
Esto nos permite relacionar las condiciones econmicas, sociales y polticas con los niveles de salud. Se puede ver que en Gran Bretaa y en la
ciudad de Nueva York moran ms de 100 (de cada 1000) recin nacidos a finales del siglo diecinueve. Esto supone una tasa de mortalidad
infantil ms alta que la de muchos pases subdesarrollados en la actualidad. Por otra parte, las principales causas de mortalidad en Inglaterra y
Gales en el siglo XIX eran esencialmente las mismas enfermedades
infecciosas que matan hoy a los nios de los pases subdesarrollados:
diarrea, sarampin e infecciones respiratorias como neumona, tuberculosis y tos ferina. El clera era antiguamente un azote temido en Europa.
Qu provoc que las TMI de Europa y Estados Unidos bajaran hasta
los niveles actuales? Esta espectacular disminucin es atribuida a veces
a avances mdicos, como el descubrimiento de los antibiticos y las
vacunas. Sin embargo, las evidencias sugieren otra cosa. Diversos estu54 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

54

08/04/2008, 11:24

dios han mostrado que la cada de la TMI de Inglaterra y Gales fue


debida principalmente al descenso de las muertes por enfermedades
infecciosas, pero esta disminucin ocurri bastante antes del descubrimiento de los antibiticos y las vacunas. La tasa de mortalidad por tuberculosis, la causa aislada de muerte ms importante en Inglaterra y
Gales en el siglo diecinueve, cay notablemente antes del desarrollo de
cualquier medicina eficaz o vacuna. Existen patrones similares en la
disminucin del sarampin, la tos ferina y otras de las ms importantes
causas de muerte entre los nios de los pases en desarrollo.

Tasa de mortalidad infaltil por cado 1000 nacidos vivos (anual en Inglaterra y Gales).
El grfico est adaptado de Werner y Sander (ver bibliografa)
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
1841 1851 1861 1871 1881 1891 1901 1911 1921 1931 1941 1951 1961 1971

Mortalidad por 1000 habitantes. Disminucin de la TBC en Inglaterra y Gales antes de


las medicinas antituberculosas.
El grfico est adaptado de Werner y Sander (ver bibliografa)
4,5
4
3,5
3

Vacuna BCG

2,5
2

Terapia con estreptomicina


Vacuna BCG

1,5
Terapia con estreptomicina
1
0,5
0
1838

1850

1860

1870

1880

1890

1910

1920

1930

1940

1950

1960

1970

Andina; Doval / 55

Salud.pmd

55

08/04/2008, 11:24

Tasa de mortalidad infaltil y sus causas principales en la ciudad de Nueva York (Tasas
por 1000 nacimientos).
El grfico est adaptado de Werner y Sander (ver bibliografa)
140
120
APARATO DIGESTIVO
Sobre todo clera/diarrea

100
80
APARATO RESPIRATORIO

60

ENFERMEDADES
INFECCIOSAS

40
PREMATUROS LESIONES EN EL PARTO, ATELECTASIAS
Y OTRAS ENFERMEDADES PROPIAS DEL RECIN NACIDO

20
MALFORMACIONES CONGNITAS
RESTO DE CAUSAS

0
1900

1905

1910

1915

1920

1925

1930

En todo el mundo, las personas socialmente desfavorecidas tienen menos acceso a


los recursos sanitarios bsicos y al sistema de salud en su conjunto. Es as como
enferman y mueren con mayor frecuencia que aqullas que pertenecen a grupos que
ocupan posiciones sociales ms privilegiadas. Esto se hace ms crtico en algunos
de los grupos ms vulnerables.5

refiere la Comisin sobre Determinantes Sociales en Salud de la OMS.


Debemos ser cautelosos al interpretar estas palabras, y no limitar las
condiciones de salud a la accesibilidad, ya que hay antecedentes histricos, como el de China, que demuestran que la accesibilidad es necesaria
pero no suficiente. Proponemos hacer foco en las inequidades entre las
comunidades, para ahondar en las causas de las causas.
Las diferentes definiciones de salud que hemos enunciado al comienzo
sealan que el tradicional binomio salud-enfermedad es un proceso dinmico y variable, en relacin con el bienestar fsico, mental y social, que
es individual, particular y global, y consecuencia de mltiples factores positivos o negativos. La salud es una construccin social en un tiempo y
espacio determinado hecha por todos y cada uno de los actores sociales,
por lo cual la medicina tiene mucho para ofrecer, pero actualmente, la
sociologa, el trabajo social, la poltica, la economa, la antropologa, las
instituciones barriales, entre otras, tienen mucho ms para aportar.
De acuerdo a los conceptos expuestos previamente, estamos en condiciones de sostener que el sector salud no es el nico responsable y, ms
5 En Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud, Preguntas y respuestas.

56 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

56

08/04/2008, 11:24

aun, la atencin mdica no es un determinante suficiente para la salud


de la poblacin.
La Carta de Ottawa (1986), resultado de la primera Conferencia Internacional sobre la Promocin de la Salud, enuncia las condiciones y requisitos para la salud: la paz, la educacin, la vivienda, la alimentacin, la
renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad. Cualquier
mejora de la salud ha de basarse necesariamente en estos prerrequisitos. Esta conferencia fue, ante todo, una respuesta a la creciente demanda de una nueva concepcin de la salud pblica en el mundo. Si bien
las discusiones se centraron en las necesidades de los pases industrializados, se tuvieron tambin en cuenta los problemas que ataen a las
dems regiones.

SALUD Y

PARTICIPACIN COMUNITARIA

La Declaracin de Alma Ata destaca la participacin y la autodeterminacin de la comunidad, como componentes fundamentales de la APS.
La OPS define la participacin en trminos de
proceso, en virtud el cual, los individuos y las familias asumen responsabilidades
en cuanto a su salud y bienestar propios y los de la colectividad, y mejoran la
capacidad de contribuir a su propio desarrollo econmico y comunitario. Llegan a
conocer mejor su propia situacin y a encontrar incentivos para resolver sus problemas comunes.6

Por otro lado, el trmino comunidad puede hacernos evocar el falso


concepto de conjunto homogneo de individuos que comparten caractersticas regionales, culturales, sociales, etc., y que mantienen relaciones
solidarias, desestimando relaciones de poder, desigualdad y diferencias
hacia el interior de la misma.
Quiz inspirados en las Campaas Sanitarias Patriticas de China, as
como las campaas nicaragenses de vacunacin masiva, los Programas Comunitarios de Salud se constituyen en la herramienta de participacin social propuesta por la estrategia. Sin embargo, las formas de
participacin social de Nicaragua o China Popular no slo fueron iniciativas orientadas a salud, sino tambin fueron parte de una lucha ms
amplia originada por condiciones sociales desfavorables, entre las que
se encontraba la falta de salud. De hecho las organizaciones sociales
que dieron origen a estos programas comunitarios en salud, se iniciaron
por motivos socio-polticos, en su gran mayora. De manera que la organizacin y la participacin comunitaria tuvieron un origen integral. Esto
los convirti en una amenaza no slo para las elites y los gobiernos, sino
tambin para la clase mdica, que durante largo tiempo haba mantenido
un poderoso monopolio del saber y de la capacidad de curar.
6 Codeb, M.; Escobar, P., Monti, M.C. Reflexiones acerca de la participacin Social.
Salud y Poblacin, Publicacin de la Direccin de Capacitacin Profesional y Tcnica
Ministerio de Salud, GCABA, N 5, Buenos Aires, 2006.

Andina; Doval / 57

Salud.pmd

57

08/04/2008, 11:24

Sin embargo, contrariamente a ser una amenaza, la participacin social


se puede utilizar como recurso de control social, como ocurri luego de
la segunda guerra mundial, con los procesos anticolonialistas y anticapitalistas de Asia y frica, que amenazaban al gobierno britnico, el cual
impuls el desarrollo de la comunidad para apaciguar dicha amenaza.
Otro ejemplo lo constituyen las intenciones de EEUU de incorporar el
campesinado de algunos pases latinoamericanos a la sociedad de consumo para facilitar el desarrollo econmico y social de los mismos (el
fracaso de dicha iniciativa se adjudic a los valores tradicionales y a la
falta de organizacin de dichos pueblos). Sumando las definiciones a
las experiencias histricas podemos describir dos modalidades: participacin como movilizacin y participacin como delegacin. La primera
pretende que la poblacin intervenga activamente en acciones de desarrollo, incluyendo la salud, sin intermediarios. La segunda puede ejemplificarse con la estrategia de formacin de promotores, cuya funcin es
llevar a cabo algunas acciones en salud, generalmente de prevencin.
Esta ltima puede correr el riesgo de generar agentes de salud que se
comporten como funcionarios de un sistema de salud ajustado a un modelo mdico-hegemnico.
David Werner menciona tres razones principales para justificar la participacin y autodeterminacin en todas las iniciativas sobre salud:
Primero, la buena salud no es un producto que pueda ser repartido en unos cuantos
paquetes. Resulta de un proceso del que las propias personas necesitan formar
parte. De hecho, tanto para los individuos, familias o comunidades como para las
naciones, la participacin directa en las decisiones que influyen en su bienestar es
parte de lo que significa estar sano. Salud y autodeterminacin estn entrelazadas
de manera inseparable.
La segunda razn es pragmtica. Nunca podr haber suficientes mdicos, enfermeros o incluso trabajadores de la salud formados profesionalmente para cubrir las
necesidades sanitarias de todos. Por lo tanto, para que las mejoras en salud sean
sostenibles, la propia comunidad necesita implicarse en el mantenimiento de su
salud.
En tercer lugar, la salud est determinada en gran parte por los niveles de igualdad
y justicia social. Una salud mejor depende de progresos en las condiciones de vida,
la nutricin y otras necesidades bsicas. Para afrontar los determinantes sociales y
polticos de la salud, la Declaracin pide que los trabajadores sanitarios y los
ministerios de salud asuman su responsabilidad con el pueblo, y garantas sociales
para asegurar que sean cubiertas las necesidades bsicas -incluyendo las necesidades alimentarias- de todas las personas. Reconociendo que un cambio social progresista slo llega a travs de una demanda organizada, solicita una participacin
popular fuerte.7

La participacin comunitaria, se convierte as en uno de los puntos ms


sensibles de la declaracin de Alma Ata porque implica un proceso de
7 Werner, David; Bower, Bill. Aprendiendo a Promover la Salud, 1 Parte, captulo 6.
Disponible en http://www.healthwrights.org/books/APLSonline.htm

58 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

58

08/04/2008, 11:24

concientizacin8 a la manera de Paulo Freire, desde la discusin de los


problemas comunes, al anlisis de las causas sociales subyacentes de
sus problemas y, finalmente, la accin colectiva para cambios ms trascendentes orientados por ejemplo a la inequidad, hambre y pobreza. De
esta manera promueve tomar el control de los factores que determinan
la salud y la vida. Y desde un enfoque de salud integral promueve mejoras integrales. Es decir, va ms all del plano sanitario.
Ahora bien, un aspecto para reflexionar en relacin a la participacin
comunitaria en el marco de la APS: es un medio o un fin? Se postula
la participacin comunitaria como control social o para que la sociedad
gane control? La primera opcin considera la participacin como vehculo para mejorar el acceso a los servicios de salud. Al considerar los
problemas de salud de la gente inherentes a defectos individuales, se les
dan ms servicios y mejores hbitos, esperando que su nivel de vida se
haga ms saludable. Desde este ngulo la meta consiste en cambiar a
la gente para que funcione ms eficazmente en la sociedad. La
segunda opcin considera que los problemas de salud resultan de un
sistema social y econmico desigual, que favorece a los fuertes a expensas de los dbiles. Esta visin toma la participacin como un proceso
en el que la gente se organiza y coopera para resolver problemas comunes desde distintas posiciones econmicas y polticas. Desde un conflicto de intereses la gente trabaja junta para superar problemas y ganar
ms control sobre su salud y sus vidas, disminuyendo la desigualdad.
Este enfoque cambia la sociedad para que responda ms eficazmente a las necesidades de la gente.

SALUD Y GLOBALIZACIN
En general, se acepta que la globalizacin es una combinacin de procesos econmicos, sociales, polticos, ideolgicos, ambientales y culturales, que contribuyen a intensificar la interaccin humana en un amplio
rango de esferas a travs de las fronteras espaciales, temporales y cognitivas que separan a los individuos y a las sociedades. Y en relacin a
esto se han cado murallas geopolticas, barreras ideolgicas y conflictos
limtrofes. Sin embargo el mundo est asistiendo a la creacin de nuevas
barreras para hacer frente a las amenazas causadas por las brechas

8 Las dificultades vividas por los humildes es producto de una educacin alienante que lleva
al pueblo a vivir su condicin de miseria y explotacin con una gran pasividad y silencio.
La cultura de las clases dominantes, valorada como buena, es transmitida por todos los
medios disponibles. El pueblo pobre es tratado como ignorante y es convencido de ello, lo
que produce y explica la pasividad con que se soporta la situacin de esclavitud en que se
vive. La obra de Freire persigue no que el hombre conozca su posibilidad de ser libre, sino
que aprenda a hacer efectiva su libertad, y hacindola efectiva, la ejerza. Su mtodo, de
cultura popular, apunta a concienciar y politizar. Concientizacin: Es el proceso por el
cual el hombre no slo toma conciencia de su realidad, sino que lo hace en forma crtica
comprometindose con su cambio concreto.

Andina; Doval / 59

Salud.pmd

59

08/04/2008, 11:24

culturales y socio-econmicas. De esta manera y por diferentes motivos se estn construyendo murallas entre EEUU y Mxico, Brasil y
Paraguay, Israel y Palestina, y China y Corea del Norte.
Segn Manuel A. Garretn,9 a la globalizacin se la culpa de todos los
males o se le imputan todas las bondades, de manera que no es buena
ni mala en si misma, sino que sus efectos dependen de lo que se haga
con ella. Se la puede considerar desde su dimensin estructural (marco
de referencia cultural, tecnolgico, poltico y econmico) o ideolgica.
Como ejemplo de esta ltima, el mismo autor refiere que la globalizacin
se confunde con un fenmeno de internacionalizacin econmica, reducindola a un puro problema econmico.
La internacionalizacin econmica es un fenmeno que se inicia hace
cinco siglos, con la expansin europea hacia nuevas tierras, dando origen a la Conquista y Colonizacin del territorio americano. A partir de
all el proceso se fue adaptando a las circunstancias reinantes. Dado
que no es un objetivo de este trabajo hacer un anlisis pormenorizado de
este proceso, abordaremos el tema desde el siglo XX hasta la actualidad
y su relacin con la salud.
Los avances que dieron origen a un mayor intercambio entre Europa y
Amrica se producen a fines del siglo XIX, a travs de la mejora del
transporte martimo y el terrestre, promoviendo las migraciones y las
inversiones extranjeras. As Amrica Latina qued relegada al aprovisionamiento de materias primas al mercado mundial, mientras que los
pases europeos y EEUU se dedican a basar sus economas en el desarrollo industrial. Con las dos guerras mundiales y la crisis de los aos
treinta, el proceso de internacionalizacin se interrumpi temporalmente, a causa del alza de las barreras arancelarias.
Luego de la segunda guerra mundial, sobrevino la reconstruccin de
Europa Occidental, Japn y EEUU, para lo cual se crearon organismos
internacionales: la ONU, el FMI y el BM. La primera se dedicara a la
vigilancia de la paz y el desarrollo, y los siguientes estaran destinados a
otorgar los prstamos y mantener la estabilidad econmica.
Lo que sigue es un perodo orientado al comercio de manufacturas tecnolgicas, la expansin transnacional de corporaciones, la desregulacin
financiera y el aumento de la liquidez internacional, fundando las bases
del enfoque econmico y sobre todo financiero de finales de siglo XX
para los pases centrales, es decir, el capitalismo. Para los pases perifricos quedan las industrias de baja tecnologa, con fuerza de trabajo no
calificada y con tasas salariales inferiores a los pases centrales. Esto
9 Socilogo y politlogo chileno, decano, docente, consultor y becario de diversas instituciones acadmicas, su produccin se ha orientado a sociologa poltica, democratizaciones
y transiciones, Estado y sociedad, regmenes autoritarios, entre otros.

60 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

60

08/04/2008, 11:24

produce una acumulacin de bienes (capital) en los pases centrales


mediante dos modos: la disminucin de los salarios perifricos produce
un ahorro de dinero central, y la disminucin del poder adquisitivo
perifrico produce un excedente de bienes, que como todo excedente se
comercializa (se exporta) a precios menores. Entonces los pases centrales acumulan capital porque pagan (a travs de sus corporaciones)
menos salarios y porque compran ms barato (los productos de pases
subdesarrollados). Por lo anterior podemos concluir que el flujo del capital no va de los pases desarrollados a los subdesarrollados, sino todo
lo contrario. Lo anteriormente mencionado funda una lgica de pensamiento (y accin) que agrava la inequidad en la distribucin de la riqueza
a nivel internacional, nacional y local. El cuestionamiento es si la inequidad es condicin necesaria para este sistema o es producto del mismo.
Continuando con la perspectiva histrica, el trmino globalizacin, tal
cual lo conocemos, se impone a principios de los 80, desde el campo
econmico y financiero, en consonancia con las ideas neoliberales (respetar los derechos de propiedad, reducir los costos de transaccin, desregular y dar transparencia a los mercados y al sistema financiero, flexibilizar el rgimen laboral, mantener el equilibrio fiscal y la estabilidad de
precios, abrir la economa, privatizar todo lo posible, y reducir el Estado
a su mnima expresin).10
En los aos noventa el concepto se extiende al campo social, para explicar cambios en la estructura social, hbitos de conducta y modalidades
de produccin. A fines de esa dcada la palabra alcanza los medios
masivos de comunicacin y se extiende a conceptos sobre ecologa,
cultura, turismo, etc.
Para M. Garretn se llega de esta manera a la conformacin de una
sociedad actual hbrida, entre una sociedad industrial de Estado Nacional y una sociedad postindustrial globalizada. La primera se caracteriza
por la correspondencia de un sistema econmico, un modelo poltico,
una organizacin social y una dimensin cultural en un territorio. La
segunda se distingue por el predominio del capital financiero transnacional y las nuevas formas de produccin (la informacin, la biotecnologa,
las redes informticas comunicacionales y el sector de los servicios). La
organizacin social se constituye en relacin a la produccin y el trabajo
en la primera y, en relacin al consumo y la comunicacin en la segunda.
Continuando con el mismo autor: las fuerzas transnacionales de mercado, en sus dimensiones productiva, comercial, y sobre todo financiera,
10 El Consenso de Washington, de 1989, fue un paquete de medidas econmicas propuesto
para Amrica Latina: disciplina fiscal, reordenamiento del gasto pblico, reforma impositiva, liberalizacin de las tasas de inters, tasas de cambio competitivas, liberalizacin del
comercio internacional y de la entrada de inversiones extranjeras, privatizacin, desregulacin y derecho de propiedad.

Andina; Doval / 61

Salud.pmd

61

08/04/2008, 11:24

penetran las sociedades y los Estados, y se constituyen en otros ejes


centrales de desarrollo. Este modelo de desarrollo es desintegrador:
expulsa, margina, atomiza, reduce y elimina los espacios de constitucin de los
actores sociales. Es decir, se disocia la dimensin crecimiento econmico de la
dimensin integracin social (por ejemplo crecimiento y empleo).11

De lo anteriormente expuesto, el orden internacional determinado por el


campo de accin del comercio, las corporaciones multinacionales y sobre todo las finanzas, en el marco de la globalizacin, implica una desintegracin de lo social y por ende impacta en el campo de la salud. As la
lgica actual del capitalismo neoliberal se traduce en salud como una
fuente de ganancia (y no de inversin) para empresas, industria de tecnologa mdica y farmacutica. Como fue mencionado previamente el
Banco Mundial, a travs de su informe Invertir en Salud promovi la
privatizacin de los servicios mdicos y el subsidio de los mismos por
parte del sistema pblico. Por otro lado las intervenciones en salud se
orientan a lograr una mayor productividad econmica (a travs de los
Dailys: Aos de Vida Ajustados en funcin de la Discapacidad) planteando el segundo cuestionamiento: la Salud como medio y el crecimiento econmico como fin, o crecimiento econmico como medio y
salud como fin?
Lo paradjico es que la lgica del capitalismo neoliberal tampoco garantiza la buena salud de los que determinan el orden internacional. La
polarizacin en la distribucin de la riqueza conforma una gran amenaza
para el bienestar y la integridad de la sociedad toda. Ya sea por las
inequidades locales, el deterioro del medio ambiente, la falta de tierras y
trabajo, los bajos salarios, situaciones generalizadas de miedo, crimen y
violencia, recrudecimiento de enfermedades infecciosas y aparicin de
enfermedades nuevas (tuberculosis, VIH, malaria), enfermedades no
transmisibles como las producidas por el tabaco, afecta a todos, antes o
despus.
La globalizacin camina a tres velocidades: libertad absoluta de movimientos de capitales; libertad relativa de movimientos de bienes y servicios, y trabas cada vez ms explcitas a los movimientos de personas (en
una coyuntura en la que las migraciones han adquirido un papel central).
Es decir, el dinero no tiene fronteras, las mercancas algunas y los hombres muchas.12
A la luz de las profundas diferencias producidas por dicha lgica en los
niveles de bienestar de la poblacin mundial y los problemas conexos es
que estamos construyendo nuevas murallas y que vamos encaminados
a Salud para Nadie.
11 Garretn, Manuel. La sociedad en que vivi(re)mos, introduccin sociolgica al cambio
de siglo, Editorial LOM, Sgo. de Chile, 2000.
12 Joaqun, Estefania. Globalizacin en diario El Pas, Espaa, 4/11/06.

62 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

62

08/04/2008, 11:24

SALUD Y CRECIMIENTO

ECONMICO

Se supone que con el crecimiento econmico, se incrementan las riquezas y los bienes y disminuye la pobreza, se puede invertir ms en servicios de salud y educacin. Su principal indicador es el Producto Bruto
Interno (PBI). Al mejorar la salud y la educacin de la gente, aumentara el desarrollo econmico cerrando un crculo virtuoso.
Sin embargo, el ejemplo actual de China muestra otra cosa. La apertura
al (mal llamado) libre mercado, desde 1979, produjo un crecimiento econmico, que la posiciona en un lugar de competencia con EEUU, y a
pesar de la disminucin de la mortalidad infantil, las tasas de inmunizaciones empeoraron, la inequidad entre el campo y la ciudad aument,
empeoraron las condiciones laborales y el seguro de salud basado en
una sistema cooperativo desapareci. Otro ejemplo similar es el de India, que convirtindose en un exportador importante de alta tecnologa a
nivel mundial, y cuya economa ha crecido a pasos agigantados, no ha
logrado hacer mejoras estructurales en cuestiones de pobreza, contina
con altos ndices de desnutricin, nios no escolarizados, bajas tasas de
inmunizaciones, etc. Esto cuestiona el postulado que sostiene que los
pases con economas florecientes tienen mejor salud que los pases
subdesarrollados. A estos dos ejemplos podemos sumar el de EEUU,
cuya economa permite gastar el 15, 4 % de su ingreso nacional en
salud, y sin embargo sus indicadores de salud se ven malogrados por
desigualdades en el ingreso, la cobertura del seguro de salud, raza, etnia,
ubicacin geogrfica y accesibilidad a la atencin. La falta de cobertura
de salud aporta a la tasa de mortalidad 18.000 muertes al ao, y las
desigualdades tnicas entre afroamericanos y estadounidenses blancos,
85.000. Para dimensionar estos nmeros, los avances tecnolgicos en
medicina disminuyen la misma tasa en 20.000 muertes al ao.
Hasta aqu, y ante ejemplo de pases cuyas economas se consideran
pujantes, podemos decir que el crecimiento econmico no es suficiente para mejorar la salud (acorde a las definiciones mencionadas al
inicio del captulo).
Por contrapartida la historia nos muestra, como fue mencionado en el
captulo tercero, que algunos pueblos con serias dificultades de recursos, como la Repblica Popular China (de los aos 50 a 70), Sri Lanka,
Kerala (India), Costa Rica y Cuba fueron capaces de lograr buenas
condiciones de salud de su poblacin, de manera que la falta de riquezas
no implic un obstculo. En la actualidad Bangladesh constituye un ejemplo de un pas pobre (con un ingreso promedio anual de U$S 1770) que
ha logrado disminuir las tasas de mortalidad infantil, la tasa de fecundidad y la desnutricin materna, mientras que aument las tasa de matriculacin escolar, gracias a la mayor participacin de la sociedad civil y
el aumento de la accesibilidad a la educacin y la salud. Esto nos permiAndina; Doval / 63

Salud.pmd

63

08/04/2008, 11:24

te agregar que el crecimiento econmico no es estrictamente necesario para mejorar la salud.


Las inequidades en salud, alimentacin, educacin y distribucin de la
riqueza estn relacionadas e interactan en forma dinmica, y se dan a
nivel internacional, nacional y local.
Para evaluar la inequidad de las riquezas se utiliza el ndice Gini que
mide el grado en que la distribucin de los recursos en una poblacin
dada se desva con respecto a la igualdad perfecta. Es el instrumento de
uso ms generalizado para medir y comparar la desigualdad distributiva
de los recursos. En trminos generales, mientras mayor es el ndice de
Gini, hay mayor desigualdad en la distribucin del ingreso y por ende
menor es la proporcin de ingreso nacional que captan los sectores ms
pobres de la sociedad. Las regiones ms inequitativas en la distribucin
de la riqueza son Amrica Latina y el frica Subsahariana (ver el grfico de la pgina 65).
A nivel internacional el modelo de distribucin del ingreso mundial se
parece a una copa de champaa. En la parte de arriba, donde la copa es
ms ancha, el 20% ms rico de la poblacin obtiene tres cuartas partes
del ingreso mundial. En la parte inferior del pie, donde la copa es ms
angosta, el 40% ms pobre contiene slo 5% del ingreso mundial y el
20% ms pobre, slo el 1,5%. Este 40% ms pobre corresponde a los
2.000 millones de personas que viven con menos de dos dlares al da.
El monto necesario para llevar a mil millones de personas a superar el
umbral de pobreza de un dlar al da es de US$ 300.000 millones. Lo
que parece ser una cifra muy grande en trminos absolutos, equivale a
menos de 2% del ingreso del 10% ms rico de la poblacin mundial (ver
el grfico de la pgina 66).
A la inequidad internacional se suma la inequidad hacia adentro de los
pases. En Brasil, el 10% ms pobre de la poblacin obtiene el 0,7% del
ingreso nacional y el 10% ms rico el 47%. En Bolivia y Per las tasas
de mortalidad infantil de los nios pertenecientes al 20% ms pobre de
la poblacin son entre cuatro y cinco veces mayores que las de los nios
del 20% ms rico. En China, ciudades como Shangai y Beijing tiene una
tasa de mortalidad en menores de cinco aos de 8/1000 nacidos vivos,
mientras que en la provincia de Guizhou es de 60/1000 nacidos vivos.
Aldo Ferrer agrega que la equidad es condicin necesaria para el crecimiento porque aumenta la demanda y estimula la inversin y concluye
que el desarrollo no se importa, sino que es () un proceso gestado
desde adentro de la realidad de cada pas consolidando la capacidad de
decidir el propio rumbo ().

64 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

64

08/04/2008, 11:24

Andina; Doval / 65

Salud.pmd

65

08/04/2008, 11:24

Nota: En el caso de Africa los grisados no corresponden a las referencias, sino que reflejan la falta de informacin sobre esos pases.

'LVWULEXFLRQ GHODVULTXH]DV
,QGLFH GH*,1,






  

&RHILFLHQWH*L QL

66 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

66

08/04/2008, 11:24

Asia Meridional 33.4%

OCDE de
ingresos altos 36.8%

Europa Central y
Oriental y la CEI 42.6%

Asia Oriental y
el Pacfico 52%

Amrica Latina y
el Caribe 57.1%

Mundo 67.0%

Africa Subsahariana 72.2%

10

20

30

40

50

60

70

80

GINI
90

Coeficiente de Gini, distribucin del ingreso (PIB per cpita, PPA en U$S)

Desigualdad en el ingreso
Pases y regiones

Fuente: Dikhanov 2005

Los ms pobres

Los ms ricos

Ingreso
per cpita

1 OCDE de ingresos altos


2 Europa Central y Oriental y la CEI
3 Amrica Latina y el Caribe

Los ms pobres

4 Asia Oriental y el Pacfico


5 Asia Meridional
6 frica Subsahariana

Proporcin regional de la poblacin para cada 20% del ingreso (%)

Los ms ricos

Ingreso mundial distribuido por percentiles de la poblacin, 2000

Dnde est el dinero

Andina; Doval / 67

Salud.pmd

67

08/04/2008, 11:24

K.White 1961

11

Sujetos que cons ultaron al mdico por mes

250

Pacientes internados en hospital univers itario por mes

Pacientes internados por mes

Sujetos que comunicaron 1 o ms dolencias por mes

750

Poblacin en riesgo

1000

SALUD Y MEDICALIZACIN
Los estudios en la comunidad, han revelado que los mdicos asisten una
pequea fraccin de los problemas de salud que presenta la poblacin.
De acuerdo al estudio llevado a cabo por Kerr White y colaboradores
(1961) de 1000 personas de una poblacin general (mayor a 16 aos),
750 refieren dolencias pero slo 250 consultan al mdico. De stos, 5
pacientes se interconsultan a otros mdicos, 9 se internan en un hospital,
y slo 1 lo hace en un hospital universitario. (Ver grfico). Cabe destacar que aquellos 500, que refieren dolencias y no concurren al mdico,
utilizan otro tipo de atencin.
Ricardo Menndez13 refiere que el proceso salud/enfermedad/atencin
est determinado por factores sociales, econmicos y culturales que
posibilitan el desarrollo de diferentes formas de asistencia a partir de las
necesidades y posibilidades de los diferentes conjuntos sociales. Describe diversas formas asistenciales, a saber:
a) de tipo biomdico, b) de tipo popular y tradicional (curanderos,
parteras empricas, etc. Incluye el papel curativo de ciertos santos o
figuras religiosas), c) Otras: atencin centradas en la autoayuda, atencin devenidas de otras tradiciones mdicas (acupuntura, medicina ayurvdica, medicina mandarina), etc., d) Autoatencin.
Estas variedades coexisten en forma dinmica. No obstante las formas
ms frecuentes de atencin a los padecimientos en las sociedades actuales son la autoatencin y la biomdica. Esta ltima descansa en el
modelo mdico hegemnico, caracterizado por el biologicismo, el carcter asocial, la medicalizacin, el atomismo del paciente y la quimizacin
de la teraputica.
El saber biomdico subordina los aspectos psicolgicos y sociales de los
padecimientos a la dimensin biolgica y la biomedicina, a travs de la
medicalizacin de los padecimientos y los comportamientos, tecnifica
procesos naturales y convierte en enfermedad a los episodios vitales de
la vida cotidiana.
Es importante diferenciar la atencin mdica de la atencin de la salud.
La primera comprende el conjunto de acciones que emprende el mdico
y personal subordinado dirigido a preservar, recuperar o mantener la
salud del individuo. La segunda implica un concepto extremadamente
ms amplio, que incluye formas sociales y culturales, entre otras, para
dar respuesta a las necesidades de la poblacin en materia de salud.
Volviendo al grfico de White, cabe reflexionar cun lejos est la biomedicina de dar respuesta a los problemas de salud de la poblacin

13 Antroplogo Argentino. Desarroll el concepto de Modelo Mdico Hegemnico.

68 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

68

08/04/2008, 11:24

CONCLUSIONES
A partir de la segunda guerra mundial se produce un enlace histrico
nico entre la medicina y la macroeconoma. La medicina dej de ser la
prctica social para tener individuos sanos, capaces de trabajar, de asegurar el mantenimiento y renovacin de la fuerza de trabajo para pasar
directamente a producir riqueza.
Segn Michel Foucault
la salud, convertida en objeto de consumo que puede ser fabricado por algunos
laboratorios farmacuticos, por los mdicos, etc. y consumido por otros -los enfermos posibles o reales- adquiere una importancia econmica y se introduce en el
mercado. De este modo el cuerpo humano se vio doblemente introducido en el
mercado: en primer lugar, a travs del salario, cuando el hombre vendi su fuerza de
trabajo; y ms tarde por la mediacin de la salud.

Invertir en salud y el aumento del consumo mdico gener un desarrollo


nunca visto antes y se trasform en los que algunos llaman complejo
mdico-industrial. Este crculo de inversin tecnolgica, altos costos en
salud, con menor calidad de atencin pudo ser quebrado.
Nuestro trabajo est centrado en la bsqueda histrica de esas experiencias que pudieron romper el circuito y generar mejoras espectaculares en los ndices de salud con bajos costos. La conferencia de Alma
Ata dio el reconocimiento y el marco terico (a veces confuso) a estas
exitosas experiencias previas.
Por todo esto creemos que la APS no es un mito, pero reconocemos que
la misma se pudo desarrollar en contextos socio-polticos favorables para
la misma.

Andina; Doval / 69

Salud.pmd

69

08/04/2008, 11:24

70 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

70

08/04/2008, 11:24

Bibliografa
Aguirre, Marco Carla. Cambio Poltico y Salud. Estructura y Funcionamiento de un Sistema Sanitario Plural, Medicina y Ciencias Sociales, N 12. Disponible en www.uv.es/medciensoc
Amat, D.; Brieger, P.; Ghiotto, L.; Llanos, M.; Percovich, M. La globalizacin neoliberal y las nuevas redes de resistencia global, Centro
Cultural de la Cooperacin, Cuaderno de Trabajo N 8, Buenos Aires,
2002.
Artiles Bisval, C. Leticia. El Proyecto Magisterio y la categora gnero
en la formacin de recursos humanos en salud. Rev Cubana Educ
Med Super, vol. 19, N 2, abr/jun, 2005.
Badiou, Alain. El siglo, Manantial, Buenos Aires, 2005.
Belmartino, Susana. La atencin mdica argentina en el siglo XX.
Siglo XXI, Buenos Aires, 2005.
Chowdhury, Zafrullah: The peoples health assembly. BMJ 2000.
Codeb, M.; Escobar, P., Monti, M.C. Reflexiones acerca de la participacin Social. Salud y Poblacin, Publicacin de la Direccin de
Capacitacin Profesional y Tcnica Ministerio de Salud, GCABA, N 5,
Buenos Aires, 2006
Delgado Garca, Gregorio. Antecedentes Histricos de la Atencin
Primaria de la Salud en Cuba, Rev Cubana Salud Pblica, 2005.
Daz, Adrin. Propuesta para un programa de formacin en Atencin
Primaria de la Salud (APS). UBA. Disponible en http://www.fmvuba.org.ar/proaps/diazmenu.htm#indice
Doval, Hernn; Micucci, Stein. Salud: crisis del sistema. Propuestas
desde la medicina social, Editorial Agora 1992.
Filguera, Lima. El desafo de pensar los cambios, CEDSS, octubre,
2006.
Fernndez, Mariana. Kerala y Neuqun, dos oasis de desarrollo humano, Arch.argent.pediatr, 2003.
Ferrer, Aldo. De Cristbal Coln a Internet: Amrica Latina y la
Globalizacin, Fondo de Cultura Econmica, Buenos Aires, 2006.
Ferrara, Floreal. Teora poltica y salud, Tomo segundo, Catlogos,
Buenos Aires, 1993.
Foucault, Michel. Estrategias de poder, (obras esenciales, volumen
II). Crisis de la medicina o crisis de la antimedicina?, Paids, 1999.
Franco, A. Globalizar la salud, Gac Sanit [online]. 2003, vol. 17, no. 2
[citado 2007-05-01], pp. 157-163. Disponible en: http://wwwscielo.isciii.es/
scielo.php?script=sci_arttext&pid=S021391112003000200011&lng=es&nrm=iso>

Andina; Doval / 71

Salud.pmd

71

08/04/2008, 11:24

Garretn, Manuel. La sociedad en que vivi(re)mos, introduccin sociolgica


al cambio de siglo, Editorial LOM, Sgo. de Chile, 2000.
Godlee, Fiona. Who is retreat: is it losing its influence?, BMJ, 1994.
Gmez Dants, Octavio. Grave deterioro de la salud del pueblo chino, Salud
pblica de Mxico, vol. 46, N 5, septiembre-octubre de 2004.
Heinz-Peter Gerhardt. Paulo Freire. UNESCO. Disponible en:
www.ibe.unesco.org/publications/ThinkersPdf/freires.pdf
Hobsbawm, Eric. Historia del siglo XX. Traduccin castellana para Espaa y
Amrica: Crtica, Barcelona,1995.
Horn, Joshua S. Review Articles: Serve the People, International Journal of
Health Services, vol. 5, 1975.
Hsu, Robert. The barefoot doctors of the Peoples Republic of China-Some
Problems, N Engl J Med, 1974.
Inchaurregui, L. Permiso nos queremos presentar. Un sistema de salud Pblico, en la Argentina que funciona, Medicina de Familia (And) Vol. 4, N 1,
febrero, 2003.
Jagdish, V. La Atencin Primaria de la Salud en la India Rural. Foro Mundial
de la Salud, 1981.
Jaramillo, J.; Pineda, C.; Contreras, G. Atencin Primaria de Salud en zonas
Urbanas Marginales. El modelo de Costa Rica. Bol Of Sanit Panam 97(3), 1984.
Lemus, J. Salud Pblica, Marco conceptual e instrumentos operativos,
C.I.D.E.S., 2001.
Li Wang, Virginia. Training of the Barefoot Doctor in the People`s Republic of
China: from prevention to curative service, International Journal of Health
Services, vol 5.
Livszyc, Pablo. Mala Salud, la desarticulacin de un sector vital, Revista de
la Facultad de Ciencias Sociales, UBA, N 60, octubre de 2005.
Mansalva, Julio. A 25 aos de Alma-Ata, Argenpress.info, septiembre, 2003.
McWhinney, Ian R. Medicina De Familia, Mosby/Doyma Libros, Cap.3, Espaa, 1995.
Menndez, Eduardo L. Intencionalidad, experiencia y funcin: la articulacin
de los saberes mdicos, Revista de Antropologa Social, 2005.
Moreno, Elsa, La Salud Materno-Infantil en poca de Crisis, en Revista de la
Facultad de Medicina, Vol 4, N1.
Navarro, Vicente. Salud e imperialismo, Siglo XXI, Buenos Aires, 1983.

. Politics and health outcomes, Lancet, 2006.


. The industrialization of fetishism or the fetishism of industrialization, International Journal of Health Services, volume 5, number 3,
1975.
Neri, Aldo. Salud y Poltica Social. Ed Hachette, Argentina, 1982
Ortn, V.; Grvas, J. Fundamentos y Eficiencia de la Atencin Mdica
Primaria, Medicina Clnica, Barcelona, 1996. Disponible en http://
www.econ.upf.edu/~ortun/publicacions/paper11.pdf
72 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

72

08/04/2008, 11:24

Pran Chopra. La paradoja de Kerala. Foro Mundial de la Salud, 1982.


Reinoso, Jos. El drama Sanitario en China, diario El Pas, Suplemento Sociedad, Espaa, 3 de enero de 2005.
Rodrguez Alcides, Lorenzo. El planteamiento ideolgico de Alma Ata. 2003.
Disponible
en
http://www.sld.cu/galerias/doc/sitios/infodir/
19_lorenzo_rodriguez_alcides.doc
Rojas Ochoa, Francisco. Orgenes del movimiento de atencin primaria de
salud en Cuba., Rev Cubana Med Gen Integr 2003.
Susser, Mervyn. Ethical Components in the Definition of Health, International Journal of Health Services, volume 4, number 3, 1974.
Sanddbrook, Richard. Pueden sobrevivir las democracias sociales en el sur
globalizado?, Nueva Sociedad, N 204. Disponible en: www.nuso.org/upload/
articulos/3363_1.pdf
Sidel Victor. The barefoot doctors of the Peoples Republic of China. N Engl
J Med,1972
Teh-wei Hu. An Economic Anlisis of the Cooperative Medical Services in the
Peoples Republic of China, John E. Fogarty International Center for Advanced Study in the Health Sciences. DHEW publication, 1975.
Tejada de Rivero, David. Alma Ata: 25 aos Despus, revista Perspectivas
de Salud, Organizacin Panamericana de la Salud. Volumen 8, N 1, 2003. Disponible en: www.paho.org/spanish/dd/pin/almaata25.htm
Thielmann, Klaus. Determinantes de salud: potencial investigativo y estratgico de la Medicina General Integral, Rev Cubana Med Gen Integr, vol.21, N
5-6, sep.-dic. 2005.
Tobar, Federico. Atencin Primaria de la Salud, una alternativa para salir de
la emergencia, Ministerio de Salud de la Argentina. Disponible en: http://
www.isalud.org/pdf/tobar2.pdf.
Waitzkin, Haword. Report of the Who Commssion on Macroeconomics and
health: A summary and critique, Lancet 2003.
Werner, David y Sanders, David. Cuestionando la solucin: las polticas de
APS y supervivencia infantil, Healthwrights, 2000. Disponible en http://
www.healthwrights.org/static/cuestionando/index.htm
Werner, David; Bower, Bill. Aprendiendo a Promover la Salud, 1 Parte, captulo 6. Disponible en http://www.healthwrights.org/books/APLSonline.htm

FUENTES
Atencin Primaria de la Salud a 25 aos de Alma Ata. Disponible en http://
www.paho.org/spanish/dd/pin/almaata25.htm
China: Magnate ofrece ayuda para la atencin mdica, revista Salud y Frmacos, Vol 10, N1, enero 2007.
China Medicine as we saw it. John E. Fogarty International Center for Advanced Study in the Health Sciences, Joseph Quinn editor, 1974.
Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud, Preguntas y respuestas.
Disponible en: http://www.who.int/social_determinants/strategy/QandAs/es/
index.html
Andina; Doval / 73

Salud.pmd

73

08/04/2008, 11:24

Diccionario de la Real Academia Espaola. Disponible en http://www.rae.es


Diario Clarn
El sistema de salud es recuperable si se toman las medidas necesarias Entrevista al Dr. Horacio Lores, diario La Maana Roca. Disponible en http://
www.lmneuquen.com.ar/lmroca/07-06-15/n_puntosvista134.asp
Global Health Watch. Zed Press, London, 2005. Disponible en http://
www.hesperian.org/publications_download.php#ghw
OMS. Atencin Primaria de la Salud, La experiencia China, 1984.
. Comisin sobre determinantes sociales de la salud. Accin sobre los
factores sociales de la salud: Aprender de las experiencias previas, marzo,
2005.
. Indicadores de Salud: EEUU 2004. Disponible en http://www.who.int/
countries/usa/es/
OPS-OMS. Atencin Primaria de la Salud en las Amricas: las enseanzas
extradas a lo largo de 25 aos y los retos futuros, 44 Consejo Directivo.
Disponible en http://www.ops.org.gt/APS/cd44-09-s%20ops03.pdf
. Comisin sobre determinantes sociales.
. Renovacin de la APS en las Amricas, julio, 2005.
. Situacin de Salud en las Amricas, Edicin 2006. Disponible en http:/
/www.paho.org/Project.asp?SEL=HD&LNG=SPA&ID=381
PNUD. Informe sobre el Desarrollo Humano 2005, Ediciones Mundi-Prensa,
2005. Disponible en: http://hdr.undp.org/reports/global/2005/espanol/

74 / Atencin primaria de la salud

Salud.pmd

74

08/04/2008, 11:24