Fisiologi Tidur

Siklus tidur-bangun memegang peranan penting dalam fungsi

kehidupan sehari-hari.Berbagai kelainan dalam bidang medis dapat
mempengaruhi fungsi tidur , sebaliknya gangguan dari pola tidur sendiri
dapat mempengaruhi kualitas hidup manusia bahkan mengganggu
kesehatan yang dapat mengancam jiwa. Saat tidur terjadi perubahan yang
fluktuatif dan dinamis pada sistem syaraf, kardio respiratorik serta
metabolik. Pada referat ini akan pola tidur yang normal yang meliputi fase
wakefulness,

NREM,REM,

struktur

anatomi

yang

terkait

serta

neurotransmitter-neurotransmitter yang membantu proses modulasi dari

proses tidur-bangun.1,2,3,5
II.Arsitektur dari siklus bangun-tidur
Definisi dari tidur adalah bentuk fisiologis dan berulang dari
penurunan kesadaran secara reversibel dimana terjadi penurunan fungsi
kognitif secara global sehingga otak tidak merespon secara penuh terhadap
stimulus sekitar. Tidur merupakan peristiwa yang beragam dan
kompleks,oleh karena itu untuk dapat menggambarkannya biasa digunakan
alat elektroencephalografi (EEG), untuk merekam aktivitas gelombang
otak, elektro-okulografi (EOG) untuk merekam pergerakan bola mata,
elektromyografi (EMG) untuk merekam aktivitas elektrikal otot. 1,2,3,4
Siklus tidur-bangun meliputi sirkuit neural internal yang
kompleks. Pada orang dewasa normal siklus ini dibagi menjadi 5 fase,
yakni fase 1 sampai dengan 4 yang disebut Non Rapid Eye Movement
Sleep (NREM) dan fase ke 5 yang di sebut dengan Rapid Eye Movement
Sleep (REM). Ke lima siklus ini dapat berulang beberapa kali dalam suatu
periode tidur. Fase 1dan 2 disebut light NREM sedang Fase 3 dan 4
disebut deep NREM atau juga dapat dikenali sebagai gelombang delta
atau slow-wave sleep (SWS). 2,3,4
Siklus

tidur

normal

dimulai

dari

fase

NREM

atau

drowsiness,yang kemudian diikuti dengan fase 2, kemudian diikuti dengan

SWS,kemudian kembali ke fase 2 dan dilanjutkan dengan siklus REM.

Pada orang dewasa normal, siklus ini dapat terjadi 5-7 kali tiap periode
tidur yang berlangsung lamanya kurang lebih 90 menit dan pada umumnya
siklus pertama terjadi paling singkat dibandingkan siklus lainnya. Pada
1/3 dari periode tidur, Slow wave sleep mendominasi, sedangkan proporsi
dari REM meningkat beberapa jam terahkir dari periode tidur. Periode
REM yang pertama biasanya terjadi 70-90 menit setelah tidur dimulai.
Pada masa hidupnya manusia mengalami 2%-5% dari periode tidurnya
pada fase 1 NREM, 45-55% pada fase 2 , 13-23% pada fase SWS dan 2025% pada fase REM. Penggambaran secara ilustratif mengenai fase tidur
dapat dilihat pada Gambar 1.

Gambar1- Hipnogram dari tidur. Pada stage 1 dan REM, digambarkan pada level yang
sama,karena memiliki pola EEG yang hampir sama 3,5

Durasi dan distribusi dari fase tidur bervariasi pada tiap tahap usia
kehidupan manusia. Pada bayi baru lahir, durasi tiap siklus berlangsung
selama kurang lebih 60 menit, sedangkan pada dewasa muda kurang lebih
90 menit. Durasi tidur menurun sesuai dengan pertambahan usia
seseorang. Bayi baru lahir dapat tidur sampai 16 jam per harinya
sedangkan pada usia bayi beranjak 6 bulan, waktu tidur berkurang menjadi
12 jam perharinya. Pada usia dewasa normal durasi tidur berlangsung
antara 7,5 sampai 8 jam tiap harinya.1,2,7,8

Gambar 2: distribusi durasi tidur berdasarkan usia

Distribusi dari fase tidur juga berubah sesuai dengan pertambahan

usia. Fase REM pada bayi baru lahir lebih panjang dibandingkan pada
anak-anak dan dewasa.Fase REM pada bayi baru lahir meliputi 50% dari
periode tidurnya.Ketika usia bayi beranjak 3 bulan, fase ini akan secara
bertahap berkurang sampai usia nya menginjak masa kanak-kanak dan
dewasa. Sebaliknya, lama fase SWS akan mulai berkurang saat seseorang
menginjak usia 30an dan akan menghilang saat seseorang menginjak usia
dekade ke 9. 1,2,7

Gambar 3:Distribusi fase tidur berdasarkan usia

Neuroanatomi Pusat Pengaturan Tidur

Gambar 4:Komponen utama

dari neuromodulator penginduksi siklus

tidur-bangun.Untuk menginduksi tidur, proyeksi dari VLPO sebagai neuro

penghasil GABA dan galanin (gal) yang terletak di anterior dari
hipotalamus mengirimkan sinyal yang berfungsi menginhibisi ascending
arousal system di pons, basis frontalis dan hipotalamus. Sistem ini
meliputi; nukleus tuberomamilarius (TMN) yang terletak di posterior dari
hipotalamus yang memproduksi histamin(HIST), sel raphe dorsalis yang
memproduksi serotonin (5-HT). Sel penghasil asetilkolin (Ach) yang
terletak di laterodorsal dari tegmentum (LDT), nukleus ditegmentum dari
pedukulopontin (PPT) serta nukleus di locus coeruleus yang memproduksi
noreprinefrin(NA).Sistem lain yang tidak diilustrasikan pada gambar ini
meliputi area perifornikal dari hipotalamus yang memproduksi orexin, sel
produsen dopamin yang terletak di periaquaduktus mesencephalon dan
serta proyeksi kolinergik yang berasal dari basis frontalis (nukleus basalis,
pita diagonal dari brocca,dan septum medialis) semua struktur ini
memberikan proyeksi ke istem limbik dan korteks.8
Tidur berasal dari beberapa proses dalam otak yang meliputi
beberapa sirkuit neural yang saling berhubungan satu sama lain, serta
meliputi beberapa neurotransmitter yang saling mempengaruhi satu sama
lain. Berdasarkan penelitian percobaan transeksi terhadap tikus yang telah
dilakukan sebelumnya didapatkan bahwa terdapat regio yang mencetuskan
4

terjadinya proses tidur di medulla oblongata.Berikut dibawah ini

merupakan area-area di otak yang berperan dalam siklus tidur-bangun 4,6,7,9

Gambar 5: skematis lokasi anatomi area-area diotak yang berperan saat tidur

Ascending Reticular Activating System (ARAS)

ARAS merupakan sistem saraf pusat yang berfungsi sebagai
promotor dari proses tidur-bangun. Bagian ini terletak di formatio
retikularis di batang otak yang terdiri atas beberapa kelompok sel dan
nukleus serta sejumlah besar interneuron serta traktus ascenden dan
descenden yang saling berhubungan satu sama lain. Sebagian besar dari
formatio retikularis terletak di sentral atau tegmentum dari pons dan
mesencephalon serta memanjang sampai medula, hipothalamus dan
thalamus. Struktur ini dipengaruhi oleh GABA yang disekresi oleh
sebagian besar sinapsnya, serta dipengaruhi oleh input sensoris yang
masuk melalui batang otak baik stimulus yang berasal dari sistem
sensoris,motorik maupun saraf kranial .1,7,8

Nukleus Traktus Solitarius

Bagian ini terletak di bagian medulla oblongata, bersifat

noradrenergik serta memiliki hubungan dengan pons , hipothalamus dan
thalamus. Nukleus ini lebih aktif saat fase NREM dibandingkan pada saat
bangun.1,7

Locus Coeruleus
Bagian ini terletak pada pons bagian atas dan dorsal serta bersifat
Noradrenergik. Locus coeruleus aktif pada saat bangun dan tersupresi
parsial pada fase NREM serta inaktif pada fase REM. Bagian ini memiliki
fungsi untuk menginhibisi aktivitas dari LDT/PPT, juga aktivitas dari
bagian ini pula terinhibisi oleh neuron GABA-ergik.1,4,7

Nucleus Raphe
Nukleus ini terletak di garis tengah dan bersifat serotonergik.
Bagian yang terpenting dari nukleus ini adalah nucleus raphe dorsalis.
Nukleus ini bersifat aktif saat bangun, tersupresi secara parsial saat NREM
dan inaktif saat REM. Kinerja nya di inhibisi oleh neuron GABA-ergik
serta jika aktif, berfungsi menghambat aktivitas LDT/PPT serta
memberikan proyeksi ke hipotalamus. Diduga nukleus ini memliki
kontribusi terhadap respon motorik,otonom serta status emosional saat
perubahan dari tidur ke bangun. 1,7,8

Laterodorsal Tegmental dan Pedunculopontine Tegmental (LTD/PPT)

nuclei
Nukleus-nukleus ini terletak di bagian Formasio Retikularis di
bagian dorsal dari tegmentum pons serta bersifat kolinergik. Aktivitasnya
diinhibisi oleh locus coeruleus, nucleus raphe dan nucleus tuberomammilary serta berfungsi menghubungkan area-area di batang otak
dengan thalamus. LTD/PPT ini merupakan generator dari siklus REM,
juga berkontribusi terhadap komponen visual dari mimpi dan halusinasi.
Jika nukleus ini aktif, maka akan terjadi inhibisi dari locus coeruleus dan
nukleus raphe.7

Sistem Mesolimbik

Sistem

ini

berasal

dari

area

ventral

dari

tegmentum

mesencephalon, serta memiliki proyeksi ke area prefrontal dari korteks

serebri dan sistem limbik yang meliputi amigdala ,hipokampus serta
nukleus retikularis thalami. Sistem ini bersifat dopaminergik serta dapat
menyebabkan keterjagaan sebagai akibat dari stimulus yang didapat.1,7

Nukleus Tubero-Mammilary (TMN)

Nuklei ini terletak di bagian posterior dari hipotalamus dan bersifat
histaminergik dan hanya menerima input afferen dari ventrolateral preoptic
nucleus (VLPO) dan sistem orexin yang berasal dari hipotalamus bagian
lateral.Nuleus ini berfungsi menginhibisi VLPO dan LDT/PPT serta
bersifat aktif saat bangun, tersupresi parsial pada fase NREM dan inaktif
saat fase REM.7,8

Nuklei Perifornical
Terletak di lateral dari hipothalamus, berfungsi mensekresi orexin
(hipokretin). Nukleus nukleus ini memiliki fungsi eksitatorik pada pusat
aminergik di batang otak yakni locus coeruleus dan nuklei raphe serta
inhibisi terhadap LDT/PPT. Nuklei ini aktif pada saat fase wakefulness
dimana juga berfungsi melimitasi durasi fase REM.1,7

Nukleus Suprakhiasmatik (SCN)

Nukleus ini bertanggung jawab terhadap ritme sirkadian serta
sebagai promotor bangun. Jika terjadi lesi pada bagian ini maka akan
menimbulkan rasa kantuk yang berlebihan.7

Area Preoptik Hipotalamus

Area ini terletak di anterior dari thalamus, dimana merupakan pusat
integrasi dari homeostasis dan ritme sirkadian. Area ini meliputi VLPO
dan VMPO yang letaknya berdekatan dengan SCN, dimana fungsi dari
area ini adalah sebagai reseptor osmotik penghasil arginin vasopressin
(AVP) 7

Ventrolateral Preoptic Nuclei (VLPO)

Nuklei ini terletak di inferior dari SCN dan di lateral dari ventrikel
III, dekat dengan nukleus VMPO. Nukleus-nukleus ini menghasilkan
GABA dan galanin yang berfungsi sebagai neurotransmitter penginhibisi
nukleus yang mengatur keterjagaan di batang otak yang bersifat aminergik
meliputi locus coeruleus, nukleus raphe, sistem mesolimbik dan nukleus
tuberomamilary. sehubungan dengan fungsinya yang mempengaruhi
banyak kinerja nukleus, maka VLPO berpotensi untuk menyebabkan
reaktivasi dari pusat pencetus tidur. Sebaliknya pula fungsi dari nukleus ini
di inhibisi oleh sistem Keterjagaan yang bersifat aminergik 1,7,8,10
Bagian dorsal dari VLPO mencetuskan fase NREM dan bagian
medialnya memberikan proyeksi ke LDT/PPT, sehingga menginduksi fase
REM. Kinerja dari VLPO tidak dipengaruhi oleh ritme sirkadian, namun
meningkat dengan adanya kekurangan tidur.Nukleus ini aktif pada saat
tidur dan inaktif pada saat bangun. 1,8

Ventromedial Preoptic Nuclei (VMPO)

Nukleus ini berperan dalam pengaturan suhu tubuh dan modifikasi fungsi
tidur-bangun.7

Median Preoptic Nucleus (MPN)

Terletak di hipothalamus, di bagian dorsal dari ventrikel III dan
bersifat GABA-ergik. Nukleus ini menerima input dari SCN dan
memproyeksikannya ke neuron kolinergik di basal dari lobus frontalis dan
nuklei perifornical. Nukleus ini aktif saat tidur, terutama fase NREM fase
3 dan 4.7,8

Zona Subparaventrikuler
Letaknya berdekatan dengan dengn SCN input yang berasal dari
bagian ini kemudian akan secara terintegrasi akan mempengaruhi ritme
sirkadian, temperatur (melalui VMPO),perilaku dan fungsi endokrin.8,9

Nukleus Dorsomedial

Nukleus ini menerima jaras dari zona subparavetrikuler serta

memberikan proyeksi ke nukleus paraventrikuler dan nukleus perifornikal
dan berperan dalam inhibisi VLPO , pengaturan suhu tubuh, perilaku
makan dan keterjagaan.1,7,8

Basis Frontalis (Substansia inominata)

Lokasinya terdapat pada area preoptik dari Hipotalamus.Terdiri
atas nukleus-nukleus penting yang memegang peran penting dalam proses
tidur.7

Nukleus Basalis dari Meynert

Neuron-neuronnya di aktivasi oleh neuron glutamat-ergik yang
terletak di pons meliputi locus coeruleus, nukleus raphe dan nukleus
perifornical. Neuron dari meynert ini bersifat kolinergik dan dapat di
inhibisi oleh akumulasi dari adenosin. 7,8

Neuron yang berkaitan dengan Amigdala ,Nukleus Accumbens dan

Ventral Putamen
Nukleus-nukleus in memiliki fungsi yang beragam, beberapa dari
mereka bersifat GABA-ergik yang aktif saat fase 3 dan 4 NREM dan
memberikan proyeksi ke LDT/PPT, sedangkan yang lain mensekresi
glutamat atau galanin sebagai transmitter. 7,8,9
Para nukleus ini memberikan proyeksi yang luas ke SCN dan ke
sistem limbik.area yang terletak di basis frontalis ini membentuk jalur
ascending menuju ke sistem aktivasi rekular serta menghasilkan relay di
ekstra-thalamik ventralis sebelum menuju ke korteks serebri. Area ini aktif
pada saat bangun

dan fase REM, tetapi inaktif pada fase NREM.

Adenosine terakumulasi di ekstraseluler dan menempel pada reseptor A1

dan menginhibisi kinerja dari neuron basis frontalis yang bersifat
kolinergik,sehingga mencetuskan fase NREM.7,8

Sistem Limbik
9

Sistem limbik meregulasi baik sistem saraf otonomik maupun

reaksi emosional seseorang terhadap stimulus eksternal dan memori
sehingga menyebabkan sistem ini bersifat fleksibel dan adaptif. Area area
yang termasuk dalam sistem limbik meliputi girus cingulate anterior, girus
para-hipokampalis, formasio hipokampal di lobus temporalis, regio orbitofrontal di korteks prefrontal. Sistem ini tidak aktif pada fase NREM tetapi
aktif pada saat REM. Bagian dari sistem limbik yang terletak di substansia
grisea dari periaquaduktus sylvii memberikan impuls yang mempengaruhi
kinerja dari saraf simpatis 1,4,7

Thalamus
Thalamus

merupakan

stasiun

relay

yang

terahkir

yang

menghubungkan jaras informasi dari reseptor ke korteks serebri, kecuali

input yang berasal dari regio olfaktorius, sebaliknya pula aktivitas dari
thalamus ini sendiri diatur oleh korteks serebri. Thalamus memiliki
beberapa kumpulan nukleus yakni nukleus retikuler dari thalamus yang
memegang peranan penting dalam proses keterjagaan, bagian ini terdiri
atas kelompok neuron eksitatorik yang berfungsi menghasilkan glutamat
serta kelompok neuron inibitorik yang menghasilkan GABA,Neuron
intratalamikus yang berfungsi memodifkasi aktivitas dari thalamus
sedangkan nukleus-nukleus thalamus yang lainnya membentuk jaras
proyeksi thalamokortikal.1,4,7,8,9
Thalamus mengatur aktivitas ARAS dan impuls lainnya yang
melewati mesencephalon. Thalamus memodifikasi aktifitas spindel dari
mesencephalon serta melalui sistem proyeksinya yang luas bagian ini
mampu

mengintegrasikan

dan

mensinkronisasi

aktivitas

korteks.Sinkronisasi aktivitas dari korteks ini menyebabkan korteks serebri

dapat menginisiasi serta mempertahankan fase NREM. Bagian ini secara
efektif

memutus hubungan antara korteks dengan batang otak serta

stimulus-stimulus lainya secara reversibel. Melalui neuron pensekresi

GABA-nya, thalamus menginhibisi promotor keterjagaan yang terletak di
batang otak juga memberikan pengaruh terhadap fase REM melalui

10

proyeksinya ke LDT/PPT. Berikut di bawah ini dapat dilihat tabel-1

tentang beberapa area utama di CNS dan perannya terhadap tidur
Tabel-1 Nukleus-nukleus di otak dan peranannya terhadap tidur 8,9
Nukleus
Locus coeruleus
Nucleus Raphe
Nukleus tubero-

fase NREM

fase REM
-

Bangun
+
+
+

mamilarius
LDT/PPT
+
+ = Aktif; = Penurunan aktivitas; - =Inaktif

Neuromodulasi yang berperan pada proses tidur-bangun

Proses

tidur

bangun

sangat

dipengaruhi

oleh

adanya

neurotransmitter, dimana neurotransmitter ini sangat berperan dalam

proses modulasi neuron-neuron dari otak yang berperan dalam proses
tersersebut.

Dalam

perkembangannya,

varietas-varietas

baru

dari

neurotransmitter mulai dapat diidentifikasi, dan hal ini terus menerus

berkembang dalam penelitian. Berikut akan dibahas macam-macam
neurotransmitter serta peranannya masing-masing. 4,6,7,8

Katekolamin
Katekolamin memiliki peran dalam proses bangun, berdasarkan
hasil

penelitian

imunohistokimia,

ditemukan

bahwa

neuron

katekolaminergik yang berada di locus coeruleus memiliki peranan

penting

dalam proses memulai keterjagaan. Obat obatan yang

menyebabkan inhibibisi katabolisme dari katekolamin menyebabkan

keterjagaan yang intens, sebaliknya pula inhibibisi dari sintesis
katekolamin dapat menurunkan keterjagaan. Neuron neuroadrenergik di
locus coeruleus mengirimkan proyeksi ascending ke beberapa area luas di
batang otak , menginhibisi nukleus LDT/PPT dan VLPO kemudian ke
Sistem limbik dimana neuron ini mempengaruhi mood dan perilaku. Juga
terdapat innervasi dari noradrenergik ke nucleus di medulla oblongata,

11

yakni nukleus dari traktus solitarius yang mengontrol sistem autonomik

dan nucleus nervus kranialis.1,7,9

Asetilkolin
Asetilkolin memegang peranan penting terhadap mulainya tidur.
kolinergik

agonis

misalnya

berupa

nikotin

dapat

menyebabkan

keterjagaan, sebaliknya antagonis dari reseptor muskarinik dapat

menyebabkan tercetusnya proses tidur.
Ada 2 macam kelompok neuron kolinergik;7,9
1. Nukleus LDT/PPT di formatio retikularis di Pons
Nukleus-nukleus ini berfungsi menctuskan fase REM tidur dan
keterjagaan melalui aktivitasnya, yakni menginduksi desinkronisasi
thalamokortikal. Mereka juga memberikan proyeksi ke hipotalamus dan
lobus frontalis juga berperan dalam hilangnya aktivitas otot skeletal saat
fase REM7,8,9
2. Neuron kolinergik di Basis Frontalis
Neuron-neuron ini terletak di nukleus basalis dari meynert dan
menyebar ke seluruh korteks serebral. Fungsi dari neuron ini adalah
untuk mencetuskan fase REM tidur serta keterjagaan dan kerja nya di
inhibisi oleh akumulasi adenosin ekstraseluler.7,8,9
Asetilkolin juga memegang peranan penting pada proses pengaturan gerak
di basal ganglia, dimana cara kerja nya berkebalikan dengan cara kerja

dopamin.
Serotonin (5-HT, 5-Hidroksitriptamin)
Kinerja dari serotonin sangat kompleks hal ini disebabkan jumlah
jenis reseptornya yang banyak dan prinsip kerjanya yang bersifat
antagonistik satu sama lain. Pada umumnya serotonin memiliki fungsi
untuk mencetuskan bangun dan berhubungan dengan proses sensoris dan
motorik, terutama berhubungan dengan mood. Sekresi dari 5HT bersifat
aktif pada saat bangun dan tersupresi secara parsial saat fase NREM dan
inaktif pada saat REM.1,7
Neuron yang bersifat serotonergik paling banyak terdapat di
nukleus raphe terutama di bagian dorsal. Kerja nya menghambat nukleus
LDT/PPT di pons dan VLPO sehingga menyebabkan keterjagaan melalui
12

eksitasi dari nukleus retikular thalami. Nukleus serotonergik ini

memberikan proyeksi ke SCN, basis frontalis , medulla oblongata dan

medulla spinalis.7,9
Dopamin
Dopamin memiliki efek yang cukup kompleks terhadap proses tidurbangun ha; ini disebabkan karena dopamin memiliki interaksi multiplel
dengan sistem neurotransmitter yang lainnya di berbagai area di otak.
Neuron dopaminergik berasal dari ventral tegmentum mesencephalon serta
dibagi menjadi 2 macam sistem;1,7
1.Sistem Nigro Striatal
Neuron yang berasal dari substansia nigra memberikan impuls ke
korpus striatum,nukleus accumbens dan korteks prefrontal. Impuls
ini menyebabkan peningkatan kesiagaan, peningkatan aktivitas
motorik

serta

memiliki

efek

seperti

simpatetik

meliputi

peningkatan denyut jantung dan tekanan darah, penurunan nafsu

makan serta konstriksi dari muskulus spinchter. Reseptor terminal
pada bagian ini adalah D1 dan D27,9
2.Traktus Mesolimbik
Memberikan proyeksi ke area pre frontal dan limbik,amigdala serta
hipokampus. Area ini memiliki reseptor tipe D1 yang berasosiasi
dengan kesiagaan, kognitif dan fungsi emosional.Neuron yang
berasal dari nukleus arkuata dari talamus memberikan proyeksi ke
glandula

ptuitary

dan

mengatur

aktifitasnya.

Neuron

ini

mempengaruhi respon terhadap badan karotis yakni dengan

peningkatan ventilasi jika terjadi hipoksia. Dopamin yang terletak
di basal ganglia memiliki hubungan erat dengan pengaturan
pergerakan otot tubuh. 8,9

Histamin
Histamin

mencetuskan

keterjagaan

dan

kesiagaan

serta

menginhibisi baik fase NREM dan REM serta berperan pada proses
perencanaan dan kognitif. Histamin dihasilkan oleh neuron di nukleus
tuberomamilary di posterior dari hipoalamus yang memberikan proyeksi
luas ke VLPO,locus coeruleus, nukleus raphe dan LDT/PPT. Jika terjadi

13

inhibibisi dari Histamin di LDT/PPT dapat menyebabkan inhibisi dari

REM.7,9
Glutamat
Glutamat mencetuskan keterjagaan, merupakan neurotransmitter
eksistatorik di sistem saraf pusat. Glutamat merupakan transmiter dari
jaras proyeksi thalamokortikal yang bertanggung jawab terhadap
sinkronisasi aktivitas otak selama fase NREM dan Jalur kortikospinal.
Neuron glutamat-ergik juga terdapat pada ARAS yang memberikan
proyeksi ke nukleus LDT/PPT dan ke basis frontalis. Jika terjadi aktivitas
glutamat yang berlebihan, maka akan dapat menyebabkan terjadinya

psikosis. 7,9,10
GABA
GABA terdapat pada lebih dari 30 % sinaps di otak. Neuron
GABA-ergik tersebarluas di formasio retikularis di batang otak, basal
ganglia, hipotalamus dan thalamus. GABA disekresi oleh neuron SCN dan
memberikan pengaruh terhadap transmisi

sensoris di thalamus dan

memiliki sifat yang berlawanan dengan glutamat. GABA dihasilkan dari

VLPO dan berfungsi menginhibisi nukleus promotor keterjagaan yang

bersifat aminergik.1,8
Galanin
Merupakan neuropeptida penginhibisi yang dihasilkan oleh VLPO

dan menyebabkan terjadinya tidur 7

Glisin
Terbanyak berada di area pons dan medula spinalis dan berikatan
pada traktus retikulospinalis dan alfa motor neuron. Hal ini menyebabkan

terjadinya atonia muskulus pada saat terjadinya fase REM. 1,7

Hormon Ptuitary dan komponen komponen lainnya yang terkait
Growth hormone releasing hormone (GHRH) menyebabkan
terjadinya fase NREM serta sintesis dari growth hormone melalui 2 jenis
neuron yang berbeda di hipotalamus. Pada usia lanjut akan terjadi
penurunan sekresi GNRH namun, pada saat terjadi infeksi maka akan
terjadi peningkatan. 7,8
GH berfungsi mencetuskan fase REM serta menginhibisi pelepasan
GNRH. metabolitnya, yakni insulin growth factor (IGF-1) mencetuskan
proses bangun. 7

14

Somatostatin dihasilkan oleh hipotalamus dan berfungsi menghambat

pelepasan GNRH dan pelepasan dari GH di glandula ptuitary. Kinerja dari
homon ini yakni dengan menurunkan durasi NREM namun mencetuskan
fase REM, mungkin lokasi kerjanya terletak di pons. 7,8
Ghrelin memiliki struktur yang hampir mirip dengan GH namun
diproduksi oleh lambung sebagai respons terhadap distensi lambung.
Hormon ini mencetuskan tidur melalui sekrisi GH. 7,8
Corticotropin Releasing Hormone (CRH) memiliki struktur yang
hampir sama dengan somatostatin. Berfungsi mencetuskan keterjagaan dan
menginhibisi fase NREM. Adrenocorticotropine hormone (ACTH)
menambah durasi waktu bangun dan fase 1 dan 2 NREM, menurunkan
durasi fase 3 dan 4 NREM dan sedikit pada fase REM. Glukokortikoid
seperti kortisol dan alpha melanocyte stimulating hormone (MSH)

menginhibisi fase NREM. 7,8,11

Hipokretin(orexin)
Hipokretin merupakan peptida yang berasal dari protein prehipokretin yang terdiri atas hipokretin-1 dan hipokretin-2 (Orexin A dan
B).Lokasinya terletak di vesikel sinaps neuron di area perifornical di
lateral dari hipothalamus dan berikata dengan reseptor yang spesifik
terhadap hipocretin 1 dan 2, serta memiliki interaksi dengan noradrenaline,
dopamin dan asetilkolin. 7,8,11
Neuron yang terletak di lateral hipotalamus memberikan proyeksi
yang luas ke pusat kesadaran yang bersifat aminergik di pons terutama di
locus coeruleus dan LDT/PPT serta memiliki hubungan denganthalamus
dan korteks serebri dan sedikit ke VLPO. Neuron yang mengandung
hipokretin bersifat mempertahankan keterjagaan dan membatasi durasi
REM. Neuron-neuron ini berhubungan dengan peningkatan aktivitas
motorik,meningkatkan aliran darah ke otot skeletal, meningkatkan intake
makanan ddan berfungsi mempertahankan diri.7,8,11

Delta sleep inducing peptide (DSIP)

Meningkatkan fase NREM dan dapat menginhibisi ACTH 7

15

Cholecystokinin (CCK)
CCK dihasilkan oleh sel-sel duodenum dan jejunum yang sebagai
respon dari distensi. CCK yang dihasilkan dapat menstimulasi sekresi dari
enzim pankreas serta meningkatkan kontraksi dari kandung empedu.
Neurotransmitter ini juga terdapat pada sistem saraf pusat, berupa 8amino acid peptide (CCK8) serta berfungsi menginduksi dfase NREM,
menurunkan aktivitas motorik memediasi rasa kenyang setelah makan.
CCK-8 terdapat pada formasio retikularis, nukleus raphe, dan di daerah
hipothalamus. Neurotransmitter ini merupakan neurotransmitter eksitatorik
dan biasanya bekerja sebagai co- transmitter dengan 5HT di nukleus raphe,
atau bagian lain di dopamin. 7,8,11

Insulin
Insulin disekresi akibat respons dari peningkatan gula darah serta
mencetuskan fase NREM tidur, namun tidak memberikan pengaruh
terhadap fase REM. Pada pasien diabetes mellitus akan terjadi penurunan
durasi NREM. 7,8,11

Peptida Opioid
Berinteraksi dengan endorphin, enkephalin dan dynorphin dimana
berlokasi di medulla, hipotalamus, thalamus , basal ganglia dan sistem
limbik. Neurotransmitter ini bekerja di nukleus LDT/PPT dengan
menginhibisi REM. 7,8,11

Substansi P
Dihasilkan oleh sinaps di neuron LDT/PPT. Perannya terhadap fase
tidur belum diketahui namun mungkin dapat berperan terhadap kontrol
terhadap transmisi sensorik ke batang otak. 8

Sitokin
Diproduksi oleh limfosit T helper dan mikroglia sebagai respon
terhadap stimlus yang spesifik serta memiliki kemiripan struktur kimia

16

dengan GH. Sitokin ini bekerja dengan memodifikasi respon imun di otak
dan beberapa jenis sitokin diketahui memiliki pengaruh terhadap tidur.4,5,7

Interleukin-1
Diproduksi oleh hipotalamus dan area-area lain dari otak sebagai
respon terhadap endotoksin, TNF-, dan peptida muramyl yang berasal
dari peptidoglikan yang dihasilkan dinding sel bakteri. Produksi
interleukin

ini

diinhibisi

oleh

prostalglandin

E2(PGE2)

dan

glukokortikoid, dimana berfungsi menginhibisi tidur. 7,10

Interleukin-1 berfungsi meningkatan durasi tidur fase NREM
melalui

hubungannya

dengan

hipotalamus

anterior

dan

sedikit

menginhibisi fase REM. Proses ini di mediasi dengan penambahan fungsi

reseptor GABA seta kemampuannya untuk meningkatkan sekresi GNRH,
produksi adenosin dan memberikan efek terhadap prostalglandin. Kinerja
IL-1 dihambat oleh corticotropine-releasing hormone (CRH) dan alpha
melanocyte hormone (-MSH) 7,8
IL-1 juga berfungsi sebagai faktor pertumbuhan neuron serta
bekerja sebagai zat pirogenik yang dapat meningkatkan suhu tubuh,
mengontrol pelepasan CRH, memiliki efek imunologis, serta bekerja
memblok

metabolisme

anandamide

yakni

reseptor

dari

tetrahidrocannabiol.7

Tumour Necrosis Factor Alpha (TNF-)

Sitokin ini diproduksi oleh makrofag terutama saat malam hari dan
bekerja meningkatkan stase 3 dan 4 NREM serta menurunkan fase REM.
TNF- bekerja di area preoptik hipotalamus dan di daerah locus coeruleus.
7,8

Interferons (IFN)
Interferon alpha 2 terutama diproduksi oleh leukosit sebagai respon
terhadap infeksi virus dan memfasilitasi proses fagosit . Puncak tertinggi
level dari gamma interferon terjadi pada saat pk 10.00 malam dan terendah
pada pukul 6.00 pagi. IFN berfungsi meningkatkan fase NREM. 7,8
17

Neurotropin-2
Sitokin ini berfungsi sebagai faktor tidur dan pertumbuhan,
meningkatkan perkembangan dan aktivitas dari neuron penghasil GABA.
Produksi dan pelepasannya ditingkatkan oleh asetilkolin dan glutamat. 7,8

Nerve Growth Factor (NGF)

Bekerja dengan mencetuskan NREM dan REM 7

Brain Derived Neurotropic Factor (BDNF)

Berfungsi mencetuskan NREM dan mungki fase REM 7

Neurotransmitter yang lain

Prostalglandin
Merupakan asam amino yang tidak tersaturasi yang memiliki
struktur berupa 5 cincin karbon dan berasal dari asam arakidonat.
Prostalglandin D2 (PGD2) bekerja di area VLPO serta menginduksi fase
NREM dan REM, menurunkan suhu tubuh serta mempengaruhi
peningkatan pelepasan adenosin di basis frontalis. Hormon ini disekresi
oleh leptomeningen , pleksus choroideus kemudian di alirkan melalui
cairan serebrospinal. 4,7
PGE2 bekerja di hipotalamus posterior untuk mencetuskan
keterjagaan serta meningkatkan suhu tubuh. Prostalglandin jenis ini
menginhibisi produksi IL-1. Progesteron memiliki struktur kimia yang
mirip dengan prostalglandin serta bekerja meningkatkan fase NREM.1,7

Oleamide
Merupakan asam lemak yang tidak tersaturasi yang di sintesis dari
asam arakidonat, serta memiliki efek kerja yang mirip dengan anandamide
dan cannabinoid endogen. Berfungsi mencetuskan fase NREM dan
menurunkan aktivitas motorik.Konsentrasinnya di cairan serebrospinal
meningkat jika kekurangan jam tidur. 1,7,8

18

Cannabinoid
Terdapat 2 macam tipe reseptor cannabinoid yakni CB1 dan CB2.
Reseptor CB1 memiliki jumlah yang sangat banyak di sistem saraf pusat.
Anandamide, sebagai jenis cannabinoid yang paling sering dijumpai,
bekerja mencetuskan fase NREM tetapi efeknya dihambat oleh interleukin.
1,7,8

Adenosine
Adenosin selain memiliki fungsi sebagai vasodilator, juga memiliki
efek dalam proses tidur-bangun yakni dengan mencetuskan fase NREM
terutama stage 3 dan 4 dengan cara menginhibisi neuron kolinergik di
daerah basis frontalis dan pons. Saat bangun, adenosin terakumulasi di
ekstraseluler akibat metabolisme sel astrosit. 1,7,8
Astrosit

mensuplai

glukosa

ke

neuron

melalui

cadangan

glikogennya. Saat aktivitas, astrosit mengkonsumsi ATP dan melepaskan

adenosin yang kemudian menyebabkan inhibisi terhadap neuron yang
bersifat kolinergik di basis frontalis. Saat tidur, terjadi penurunan
konsentrasi adenosin akibat penurunan penggunaan ATP oleh astrosit,
sehingga memampukan neuron untuk menjadi aktif lagi dan mencetuskan
keterjagaan. 1,7,8

Uridine
Diduga uridine berfungsi sebagai neurotransmitter pencetus tidur 7

Nitrit Oxide
Merupakan senyawa gas yang larut lemak yang berfungsi sebagai
co-transmitter terhadap serotonin di nukleus raphe dorsalis. Dapat
mempengaruhi ritme intrinsik dari SCN dan menyebabkan terjadinya fase
REM,dan mempengaruhi fase NREM.Fungsinya yang lain adalah sebagai
vasodilatr dan mengintegrasikan aliran darah otak dengan aktivitas
metabolik

neuron.

Dibawah

ini

dapat

dilihat

macam-macam

19

neurotransmitter dan fungsinya dalam proses tidur-bangun secara ringkas

dalam tabel-2
Tabel-2 neurotransmitter serta efeknya terhadap fase-fase tidur 7,8
Efek

Noradrenalin

Asetilkolin

5-HT
bangun

Dopamin
-

Histamin

Melatoni

Kesadaran

n
NREM

Pencetu kesadaran

kesadaran

penuh,

penuh/wakef

penuh,

wakefullness

ullness,REM

wakefullne

Inhibisi
Kerja

REM
mood dan

Inhibisi

perilaku

lainnya

perilaku

motorik fase

dan kontrol berpikir,

sirkadian

REM

motorik

emosi,perila

dan

ku dan

sistem

kontrol

imun

pola

ss
REM
-

ritme

motorik

Ritme sirkadian
Ritme sirkadian memiliki jangka waktu antara 23,5 sampai 24,5 dengan
nilai rata-rata 24,2. Ritme ini di cetuskan oleh pacemaker internal, peng-oscillasi
atau jam biologis dimana aktivitasnya di modifikasi oleh faktor-faktor eksternal.
Stimulus eksternal ini meliputi aktifitas photic maupun non photic. Interaksi dari
input eksternal sangat kompleks dengan berbagai variasi derajat inhibisi maupun
sinergi. Pencahayaan merupakan faktor pensinkronasi yang dominan dari pencetur
siklus bangun-tidur ritme sirkadian. Paparan cahaya intensitas tinggi (>2000 lux)
misalnya cahaya matahari di luar ruangan dapat menginduksi peralihan dan
mempengaruhi jangka waktu fase tidur.7,8,10
Terdapat 2 macam marker biologis dari ritme sirkadian yakni dim light
melatonin onset (DLMO) dan minimum of the core body temperatur rhytm

20

(CTmin). DLMO memiliki definisi sebagai waktu ketika level hormon melatonin
mulai meningkat (3 pg/ml di air liur dan 10 pg/ml di plasma melatonin) umumnya
terjadi 2-3 jam sebelum tidur pada orang normal, CTmin terjadi 2-4 jam sebelum
ahkir dari periode tidur.8,9,10
Ritme sirkadian pada mamalia di cetuskan oleh pacemaker utama
circadian yang terletak di nukleus suprachiasmaticus (SCN) yang terletak di
hipotalamus anterior. SCN dapat di bagi menjadi 2 macam komponen yakni
bagian inti dan kulit. Nukleus ini lebih bersifat aktif saat siang hari dibandingkan
dengan saat malam hari dan selama bangun dan fase REM daripada fase NREM,
serta bekerja mencetuskan keterjagaan saat pagi-siang hari serta mempertahankan
tidur saat malam hari. 10,11
Nukleus Suprachiasmaticus menerima input yang berasal dari; 10,11
1. Jalur afferent melalui stimulus photic
Sel-sel ganglion retina yang bersifat fotosensitif mengandung
photopigment,

melanopsin.

Sel-sel

ini

menggunakan

jaras

retinohipotalamic dan menggunakan glutamat dan polipeptida

pengaktivase adenilat siklase sebagai neurotransmitter.sel retina

sangat sensitif terhadap rangsang cahaya

Bagian intergenikulata talamikus dari nukleus genikulatum lateralis
melalui traktus
genikulohipotalamikus menggunakan neuropeptida dan GABA

sebagai neurotransmitter
Kompleks neuron tuberomamillari yang terletak di posterior dari

basis hipotalamus melalui jalur histaminergik

Neuron di Basis frontalis (septum, pita diagonal dari broca dan
substansia inominata) dan pons (tegmentum pons dan nucleus
parabigeminus) melalui jalur kolinergik.

2. Jalur aferent melalui jalur non photic meliputi nukleus raphe bagian
medial yang terletak di mesencephalon melalui jalur yang bersifat
serotonergik.
Afferen dari nukleus suprachiasmatikus dapat dilihat melalui tabel-3
di bawah ini
Tabel-3 Afferen dari nukleus suprachiasmatikus 8,10,11

21

Afferen
Glutamatergik

Jalur
Dari mata melalui

Neurotransmitter
Glutamat

koneksi afferen

tr.retinohipotalamik
Dari mata melalui

Neuropeptida

alternatif
Histaminergk
Kolinergik
Serotonergik

tr.Genikulohipotalamik
Hipotalamus
Dari basis frontalis dan pons
Dari mesencephalon

,GABA
Histamin
Asetilkolin
Serotonin

SCN memiliki proyeksi efferen ke beberapa area dari CNS meliputi 11,12
1.Hipotalamus (Zona subparavntrikular, area dorsal media, area preoptik
bagian medial, area ventral tuberal
2.Locus coeruleus
3.Nukleus preoptik ventrolateral
4.Basis frontalis
5.Neuron hipocretin
6.Glandula pinealis, yang juga mempengaruhi SCN melalui produksi melatonin
7.Thalamus (nucleus paraventrikuler, area intergenikulata
Melatonin
Melatonin disintesis dan dilepaskan oleh glandula pinealis paling banyak
pada saat malam hari dan disupresi produksinya pada saat siang hari. Produksi
dan sekresi dari melatonn diregulasi melalui stimulus cahaya melalui SCN. Di
glandula pinealis terjadi konversi dari triptophan menjadi serotonin (5Hidroxytriptamin ) kemudian menjadi melatonin (N-acetil-5-metoxytriptamine).
Setelah dihasilkan, melatonin akan mempengaruhi SCN dan mengubah fase dari
sirkadian serta dapat turut mencetuskan mulainya tidur.Produksi dari hormon ini
menurun dengan seiring bertambahnya usia seseorang dan paparan cahaya.
Hormon ini selanjutnya akan di metabolisme di hepar. Hubungan secara skematis
antara afferen dan efferen rangsang dapat dilihat di gambar

22

Gambar 6 : Skematis hubungan antara input afferen dan efferen dengan nukleus
suprakihiasmatik

Sirkuit sirkuit yang terbentuk pada saat tidur

Fase NREM

Gambar7 : Skema fase NREM

Fase tidur NREM terjadi inhibisi terhadap neuron di hipotalamus posterior

oleh neuron GABA-ergik di area ventrolateral preoptik (VLPO) atau yang biasa di
sebut sel nonREM-on

yang terletak di hipotalamus anteror. Hal ini dapat

menyebabkan inhibisi terhadap sistem aktivasi histaminergik yang terletak di

23

basis frontalis, yang kemudian menyebabkan inhibisi input eksitasi histaminergik

ke sistem aktivasi di batang otak yang di mediasi oleh Acethylcoline. Sehingga
dapat menyebabkan penurunan kesadaran .4,10,11,13
Fase REM

Gambar 8: skema fase REM

Pada fase tidur REM , diperkirakan pengontrolan terhadap fase ini berasal
dari sirkuit yang terjadi di batang otak.Sel-sel REM on terletak di Formasi
Retikularis di Pons. Aktivasi sel REM-on yang bersifat GABA-ergik menginhibisi
pelepasan noreprinefrin (NE) yang berasal

dari locus coerulus dan area

tegmentum lateralis, hal ini kemudian menyebabkan inhibisi terhadap pelepasan

serotonin (5-HT) oleh nucleus raphei. Pada fase NREM, terjadi penghambatan
terhadap noradrenergik dan serotonergik dari sel REM-off dan pada fase REM selsel ini semakin ter silent. Proses silent ini menyebabkan menghilangnya
inhibisi terhadap neuron kolinergik yang terletak di pediculopontine dan nucleus
tegmentalis di laterodorsal. proses ini menyebabkan

peningkatan transmisi

kolinergik ke thalamus selama Fase REM. Perubahan inilah yang menyebabkan

hasil perekaman EEG pada fase REM memiliki kemiripan dengan fase
wakefullnes.1,4,14

24

Neuron kolinergik di batang otak juga mengaktivasi sel REM-on di Pons

yang secara bermakna menyebabkan penurunan tonus saat fase REM
berlangsung.Diduga sel REM-on yang bersifat glutamaergik yang terletak di
formasi retikular mengaktivasi sirkuit yang menebabkan inhibisi terhadap proses
transmisi dari glisin di medula oblongata dan medula spinalis. sebagai hasil, ,aka
terjadi inhibisi terhadap lower motor neuron dan penurunan tonus otot.Pada fase
REM juga terjadi pergerakan fasik , misalnya

rapid eye movement

serta

pergerakan anggota gerak. Pergerakan fasik ini biasa terjadi selama fase
wakefullnes dan terjadi oleh karena proses aktivasi sel REM-Waking on yang juga
berlokasi di formasi retikular di Pons. Nucleus Suprachiasma di hipotalamus
menerima input dari retina dan hal ini sanat penting dalam Ritme Sirkadian dan
proses sinkronisasinya terhadap siklus gelap-terang 4,10,11,13
Fase tidur 5 7,8,9,11
A.Fase Bangun/Wakefulnes
Pada fase wakefulness ditandai dengan adanya EEG berupa
gelombang alfa yang berkekuatan 15-45 mikrovolt 8-13Hz pada dewasa,
dan lebih tinggi pada usia lebih muda. Gelombang alfa berasal dari
oksipital paling jelas didapatkan pada saat relaxed wakefulness dengan
kedua mata terpejam dan akan terblokir dengan membuka mata,
konsentrasi dan peningkatan level kesadaran, stimulasi taktil dan auditorik
pada gambaran. Ilustrasi mengenai gelombang alfa dapat dilihat pada
Gambar-9

25

Gambar 9; Fase wakefulness dengan mata tertutup. Gelombang alfa lebih nampak pada
sandapan oksipital dan nampak lebih dari 50% dari gelombang yang terbentuk. slow eye
movement nampak pada fase ini

Pada fase wakefulness pada rekaman elektrookulografi didapatkan

kedipan mata dengan kontrol yang volunter serta slow roling eye
movement (SREM) ketika

mulai mengantuk. Pada rekaman EMG

didapatkan aktivitas yang tinggi dari otot yang berlangsung secara

volunter.

B .Fase Non Rapid Eye Movement (NREM)

Fase 1 NREM
Fase 1 atau juga disebut drowsiness merupakan fase transisi yang
di tandai dengan munculnya gerak bola mata pendular yang pelan/ slow
eye pendular movement,Menghilangnya ritme wakefulness secara bertahap
serta munculnya gelombang Frontocentral theta dan gelombang verteks
yang saling bercampur dengan frekwensi yang lebih tinggi. Gelombang
theta adalah gelombang yang berkekuatan 4-7 Hz dan berasal dari
hipokampus. Gelombang ini dapat terdeteksi paling baik di sandapam
central

dan temporal. Sedangkan

gelombang verteks

merupakan

gelombang tajam yang memiliki amplitudo defleksi <250 mikrovolt yang

26

dapat dideteksi paling baik di daerah verteks. Pada fase ini didapatkan
EOG berupa gerakan bola mata pendular yang lambat, serta pada hasil
EMG didapatkan
1,7,8,9,10

kontraksi otot tonik dengan aktivitas tinggi-sedang.

Contoh rekaman EEG pada fase ini dapat dilihat melalui Gambar-

10.

Gambar 10-A; Fase 1 NREM dimana tidak didapatkan gelombang spindel dan
kompleks K pada perekaman EEG. Terdapat kurang dari 50% gelombang alfa. EEG
menunjukkan campuran dari perlambatan dari gelombang alfa dan gelombang
beramplitudo rendah(4-7 Hz) lebih dari 50 % . Sandapan EMG di dagu lebih rendah
daripada fase wakefulness.8
Gambar 10-B; Stage 1 fase NREM didapatkan gelombang tajam di verteks, tidak
didapatkan spindel tidur maupun kompleks K, Sandapan EMG relatif tinggi pada
gambar ini 8

Fase 2 NREM
Fase ini ditandai dengan adanya kurang dari 20% gambaran
gelombang delta 1 atau lebih kompleks K dan spindel tidur. Fase ini
meliputi 45 sampai 55% total waktu tidur. Gelombang tidur atau disebut
juga aktivitas sigma adalah gelombang ritme sinusoidal yang berkisar
antara 10-14 Hz. Kompeks K adalah gelombang difasik yang memiliki

27

komponen initial negatif atau defleksi yang tajam diikuti fase positif.
Gelombang K berdurasi 0,5 detik dan simetris di regio verteks (lead
central dan central-parietal). Kompleks K dapat terjadi tunggal atau
berurutan secara spontan jika mendapat stimulus auditorik. Pada fase ini
didapatkan hasil rekaman EOG didapatkan SREM yang kadang-kadang
dapat muncul dan hsil rekaman EMG yang berupa aktivitas tonus otot
yang menurun. Gambaran gelombang kompleks K dapat dilihat melalui
Gambar-11

1,7,8,9

Gambar 11; NREM stage 2. Terdiri atas epoch 30 menit dengan didapatkan spindel
tidur dan kompleks K 8

Fase 3 dan 4 NREM

Fase 3 dan 4 secara bersamaan dapat disebut delta atau SWS. Fase
3 NREM terjadi jika 20% sampai 50% dari gelombang dasar EEG yang
terekam berupa Gelombang Delta dan Gelombang Spindel atau disebut
juga sleep spindles. Gelombang delta merupakan gelombang dengan
ampitudo yang tinggi berkisar >75 microvolt dengan kecepatan rendah
yakni antara 2-4 Hz. Gelombang ini berasal dari korteks. Gelombang
spindel dapat muncul tetapi lebih jarang. Gelombang spindel adalah
memiliki kecepatan antara 12-14 Hz dan berlangsung 0,5-1,5 detik dengan
amplitudo rata-rata berkisar <50 mikrovolt. Gelombang ini dapat muncul
selama fase 2,3 dan 4 NREM, namun tidak pernah terlihat pada fase 1
NREM dan fase REM. Sleep spindle berasal dari nukleus thalamikus yang
terletak didekat garis tengah. 1,4,7,8

28

Fase 4 NREM

terjadi jika paling tidak terdapat 50% dari

gelombang dasar EEG yang terekam berupa Gelombang Delta. Pada

umumnya tidak di bedakan antara Fase 3 dan 4 NREM. Kedua fase ini
meliputi 13-25% dari waktu tidur. Pada fase 3 dan 4 NREM didapatkan
hasil rekaman EOG yang tidak spesifik, namun secara umum didapatkan
penurunan tonus otot secara bertahap dari stage 2 ke stage 4.1,4,7,8
Fase 3 dan 4 NREM di katakan fase tidur yang paling dalam
dimana berfungsi mengembalikan kesegaran tubuh dan merestorasi
kondisi tubuh setelah beraktivitas. Fase ini secara fisiologis memiliki
ambang yang tinggi untuk terbangun dan diduga sering diasosiasikan
dengan berbagai tipe parasomnia misalnya sleep terrors, sleep walking.
Gelombang delta dan gelombang spindel dapat dilihat pada 1,4,7,8,9Gambar12

Gambar 12; NREM stage3 . gelombang beramplitudo rendah didapatkan pada

keseluruhan 8

Fase REM
Fase REM ditandai dengan adanya gelombang bervoltage rendah
yang bercampur dengan aktivitas gelombang alfa yang biasanya
berkekuatan

lebih

rendah

1-2

Hz

dari

gelombang

alfa

saat

bangun/wakefullnes. Juga didapatkan gelombang yang seperti gergaji atau

saw tooth yang berkekuatan 20-100 mikroVolt 2-5 Hz,dengan durasi >0,25
detik yang dapat terlihat di regio frontocentral.1,4,5,7,8

29

REM memiliki komponen fasik dan tonik. Selama fase tonik,

terjadi supresi dari aktivitas EMG dan pada gambaran dari EEG
menunjukkan gelombang voltase rendah yang bercampur. Pada fase ini
amplitudo respirasi cenderung teratur, paralisa dari otot serta peningkatan
perfusi darah otak. Pada Fase REM Fasik, dapat terjadi pola twitching dari
EMG, tonus otot yang sangat lemah dan pola detak jantung dan pernafasan
yang irreguler. Hasil rekaman EOG menunjukkan aktivitas pergerakan
mata yang meningkat. Selama fase REM, mata akan bergerak secara cepat
dibawah kelopak mata yang tertutup ketika bermimpi.1,4,5,7,8,9
REM secara normal terjadi 60-90 menit setelah dimulainya tidur.
Onset dari fase REM tidak ditentukan dengan adanya gerakan mata yang
cepat yang terkam oleh EOG, namun dapat ditentukan dengan munculnya
gelombang gergaji pada EEG. Latensi dari fase REM terjadi pada individu
vang kekurangan tidur, neonatus, individu yang mengalami narkolepsi dan
withdrawal dari alkohol serta obat-obatan yang menghambat fase ini.
1,4,5,7,9

Gambaran

rekaman EEG pada fase REM dapat dilihat pada

Gambar-13

Gambar 13 : Fase REM dimana terdapat gelombang aktivitas otot di

sandapan dagu

30

Gambar 14; Fase

REM yg di interupsi
keterjagaan. Pada saat
terjaga tidak
didapatkan slow eye
movement, ketika
kembali ke fase REM
slow eye movement
kembali muncul7

Gambar 15: Fase REM

yang diselingi dengan
pergerakan tubuh 7

Berikut merupakan tabel mengenai fase-fase tidur serta karakteristiknya

masing masing 7,8,10,11
Kriteria
Postur

Wakefullness
NREM
errect,
duduk berbaring

Mobilitas

berbaring
normal

REM
berbaring

sedikit menurun/tidak berkurang

bergerak/berubah

Respon
terhadap

normal

postur
berkurang
sedang

sedang

sampai immobil. Jerk

mioklonik
ringan- berkurang
sampai

sedang
tidak

31

ber

stimulasi
Kesadaran

sadar

tidak

sadar

respons
tetapi tidak
sadar

reversibel
tertutup
bolamata slow
rolling

tapi

reversibel
tertutup
rapid eye movement

Kelopak mata
Pegerakan mata

terbuka
gerakan

EEG

terarah
gel.alfa,

movement
sinkronisasi

gel.theta atau gergaji,

EMG

desinkronisasi
normal

berkurang ringan

desinkronisasi
berkurang sedang

slow

berat atau hilang

rapid eye movement

EOG

gerakan bangun

rolling

eye

eye

movement
Perubahan fisiologis yang terjadi selama tidur 13,14,15
Sistem respiratorik
Selama fase NREM terjadi penurunan dari aktivitas Respiratory drive dan
tonus otot jalan napas bagian atas. Hal ini dapat menyebabkan penurunan minute
volume dan ventilasi alveolar sebanyak 25 % serta peningkatan resistensi jalan
napas sebanyak 2 kali lipat,yang diikuti oleh peningkatan ringan PaCO2 dan
penurunan PaO2. Pola pernapasan saat tidur reguler kecuali saat transisi dari fase
wakefulness ke fase tidur, dimana central apneustik dapat terjadi. 1,13,14
Pada fase REM terjadi penurunan lebih lanjut dari hypercarbic and
hypoxic ventilatory drive, dimana pola pernapasan ireguler selama fase REM.
Dalam fase ini pula terjadi penurunan tonus otot yang menahan m.genioglossus
agar tidak jatuh ke belakang dan penurunan kinerja dari m.interkostalis serta otototo t aksesoris dari dinding dada. Sehingga pada orang yang memiliki latar
belakang gangguan jalan napas, misalnya PPOK dan obstructive sleep apneu, hal
ini dapat memperberat 13,14

Sistem kardiovaskular
Tekanan darah menurun selama fase NREM dan fase tonik REM tetapi
dapat meningkat sampai diatas tekanan darah saat bangun selama fase REM.

32

Selama fase REM denyut jantung menjadi bervariasi, dengan episode takikardia
dan bradikardia dan penigkatan denyut secara transient sekitar 35%. Hal ini
disebabkan oleh peningkatan dari aktivasi CNS saat tidur yang disertai pergerakan
bola mata.1,4,7,8,13,14
Sistem Renal
Terjadi penurunan glomerulus filtration rate dan filtration fraction yang
disertai dengan peningkatan sekresi hormon anti diuretic sehingga urin yang
dihasilkan berjumlah sedikit namun memiliki konsentrasi yang pekat. 7,14
Sistem Endokrin
Beberapa sekresi hormon berhubungan langsung dengan siklus tidur
bangun. Hormon melatonin dilepaskan dari glandula pinealis di bawah kontrol
nukleus supra chiasmatik selama 4-5 jam,biasanya dimulai Pk 21.00 atau waktu
dimulainya malam atau gelap. Produksi hormon ini di inhibisi oleh paparan
cahaya. Fungsi dari hormon ini adalah untuk memfasilitasi proses tidur dan
keterjagaan. 7,13,14
Hormon pertumbuhan paling banyak disekresi selama episode awal dari
SWS, terutama masa pubertas. Hormon prolaktin juga meningkat jumlahnya
sesaat setelah tidur dimulai dan berkurang saat wakefulness. Jika terjadi gangguan
dari fase-fase tidur, maka akan terjadi gangguan pula terhadap produksi kedua
hormon ini.Sekresi Hormon Kortisol menurun saat tidur dan semakin meningkat
pada pagi hari dan memuncak sesaat setelah bangun tidur.7,8,13
Suhu Tubuh
Pada saat tidur terjadi penurunan ambang pasien untuk menggigil serta terjadi
penurunan suhu tubuh

sebanyak 0,5C dan 2C pada mamalia. Suhu tubuh

mencapai titik terrendah saat pukul 3 pagi. 7,13,14

33

Daftar Pustaka

1. Carney.P, Clinical Sleep Disorder, 2005,Lippincott Williams &Wilkins ,

Philadelphia; P 21-58
2. Stickgold.R, The Neuroscience Of Sleep , 2009, Elsevier, London,P;12-16
3. Kryger.M, Principles of Sleep Medicine,2005, Elsevier Saunders,Philadelphia,
USA,P;9-12
4. Posner.J, Plum And Posner Diagnosis Of Stupor And Coma 4th Edition,
2007,Oxford University Press, New York P;11-25
5. Ropper.A, Adam And Victors Principles Of Neurology 9th Edition,2005 Mc
Graw-Hill, USA, P: 333-337
6. Blumenfeld.H , Neuroanatomy through Clinical Cases,2002, Sinauer
Associates INC, Massachusets P;588-597
7. Shneerson.J, Sleep Medicine 2nd Edition,2005,
Blackwell,Massachusets,Usa,P;22-51
8. Lee-Chiong.T, Sleep Medicine Essentials And Review, 2008, Oxford
University Press, PUSA, P;9-15
9. Aminoff.M, Neurology and General Medicine 4th edition, 2008,Churchill
Livingstone, USA,P;605-609
10. Smith.H, Sleep Medicine , 2008, Cambridge University Press , New York
,P;61-67
11. Chokroverty.S, Sleep Disorders Medicine, 2009,Saunders Elsevier,
Philadelphia, USA,
P ; 96-111
12. Berry.R, Fundamental Of Sleep Medicine,2012, Elsevier
Saunders,Philadelphia 91-99
13. Schupp.M, Physiology of Sleep dapat di unduh di
http://ceaccp.oxfordjournal.org/
14. www.neuroanatomy.wisc.edu/coursebook/neuro10(2).pdf
34

15. http://archive.ajpe.org/legacy/pdfs/aj620216.pdf

35