CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKRED

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

No

Elemen

Dokumen Penunjang

Ada

HPK.1.
Para pemimpin RS bekerja sama utk
1 melindungi dan mengedepankan
hak pasien dan keluarga
Para pemimpin rumah sakit
memahami hak pasien dan keluarga
sesuai dengan undangundang dan
2 peraturan dan dalam
hubungannya dengan komunitas
yang dilayaninya (lihat TKP.6, EP
1)
RS menghormati hak pasien dan
dalam beberapa situasi hak dari
keluarga nya utk mendapatkan hak
istimewa dlm menentukan informasi
3
apa saja yg berhubungan dgn
pelayanan yg boleh disampaikan
kpd keluarga atau pihak lain dlm
situasi tertentu
Staf menerima kebijakan dan
prosedur yg berkaitan dgn hak
4 pasien dan dpt menjelaskan
tanggung jwb mereka dlm
melindungi hak pasien
Kebijakan dan prosedur
mengarahkan dan mendukung hak
5
pasien dan keluarga dlm pelayanan
RS
HPK.1.1
Terdapat proses utk mengidentifikasi
dan menghormati nilai-nilai dan
1 kepercayaan pasien dan bila
mungkin, juga keluarga nya (lihat
PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1)
Staf mempraktekkan proses
tersebut dan memberikan
2
pelayanan yg menghormati nilai dan
kepercayaan pasien
HPK.1.1.1

Acuan :
* UU 44/2009 ttg
Rumah Sakit
Regulasi RS :
* Regulasi ttg
hak pasien dan keluarga

Regulasi RS :
* Panduan
Pelayanan Kerohanian
* SPO Pelayanan Kerohanian
* Formulir
Permintaan Pelayanan
Kerohanian

RS mempunyai proses utk merespon

permintaan yg bersifat rutin atau
1
kompleks yg berkenaan dgn agama
atau dukungan spiritual
RS merespon permintaan utk
2 keperluan dukungan agama dan
spiritual pasien

Regulasi RS :
* Panduan
Pelayanan Kerohanian
* SPO Pelayanan Kerohanian
* Formulir
Permintaan Pelayanan
Kerohanian

HPK.1.2
Staf mengidentifikasi harapan dan
1 kebutuhan privasi selama pelayanan
dan pengobatan
Keinginan pasien utk privasi
dihormati pd setiap wawancara
2 klinis, pemeriksaan,
prosedur/pengobatan dan
transportasi
HPK.1.3
RS telah menentukan tingkat
1 tanggung jwbnya terhadap milik
pasien
Pasien memperoleh informasi ttg
2 tanggung jwb RS dlm melindungi
brg milik pribadi

Regulasi RS :
*
Kebijakan/Panduan/SPO
Pelayanan sesuai kebutuhan
privasi pasien

Regulasi RS :
* Ketentuan RS
ttg upaya perlindungan harta
milik pasien

Barang milik pasien dilindungi

apabila RS mengambil alih tanggun
3
jwb atau apabila pasien tdk dpt
melaksanakan tanggung jwb
HPK.1.4
1

2
3
4

RS mempunyai proses utk

melindungi pasien dari kekerasan
fisik
Bayi, anak - anak, manula dan
lainnya yg kurangi/tidak mampu
melindungi dirinya sendiri menjadi
perhatian dlm proses ini
Individu yg tdk memiliki identitas
diperiksa
Lokasi terpencil atau terisolasi di
monitor
HPK.1.5

RS mengidentifikasi kelompok yg
1 berisiko (lihat PP.3.1 sampai
PP.3.9)
Anak - anak, individu yg cacat,
lanjut usia dan kelompok lain di
2
identifikasi RS utk dilindungi (lihat
PP.3.8)
Staf memahami tanggung jwb
3
mereka dlm proses perlindungan

Regulasi RS :
* Kebijakan /
Panduan / SPO Perlindungan
terhadap kekerasan fisik
Dokumen :
* Daftar
pengunjung RS

Regulasi RS:
* Panduan
perlindungan terhadap
kekerasan fisik
* SPO perlindungan terhadap
kekerasan fisik
Dokumen :
* Daftar
kelompok yg berisiko

HPK.1.6
Pasien di informasikan ttg
kerahasiaan informasi dan ttg
1 pembukaan dan kerahasiaan
informasi mengenai pasien dlm
undang - undang dan peraturan
Pasien diminta persetujuan nya utk
membuka informasi yg tidak
2
tercakup dlm undang-undang dan
peraturan
3

RS menghormati kerahasiaan
informasi kesehatan pasien

HPK.2
Kebijakan dan prosedur
dikembangkan utk mendukung dan
mendorong keterlibatan pasien dan
keluarga nya dlm proses pelayanan
1
(lihat APK.2, EP 4; APK.3.5, EP
1; PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5;
PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3,
EP
3)
Kebijakan
dan prosedur ttg hakk
pasien bertujuan utk tidak
menimbulkan rasa takut utk
2
mencari second opinion dan
kompromi dlm pelayanan mereka
baik di dlm maupun diluar RS

Acuan :
* UU 29/2004
ttg Praktik Kedokteran
* UU 36/2009 ttg Kesehatan
* UU 44/2009
ttg Rumah Sakit
* PP 10/1966 ttg Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran
Regulasi RS :
* Regulasi ttg
perlindungan terhadap
kerahasiaan informasi pasien

Regulasi RS :
*
Kebijakan/Panduan/ SPO
komunikasi efektif utk
mendorong keterlibatan
pasien dan keluarga nya dlm
proses pelayanan
* Kebijakan /Panduan/SPO
Cara memperoleh second
opinion di dlm atau di luar RS
Dokumen :

* Bukti
Staf diberikan pelatihan dalam
pelaksanaan
pelatihan
pelaksanaan kebijakan dan prosedur
3 dan peran mereka dalam
* Sertifikasi
pelatihan
staf ttg komunikasi
mendukung partisipasi pasien dan
pemberian
informasi dan
keluarga nya dlm proses asuhan
edukasi yg efektif
HPK.2.1
*
Kebijakan/Panduan/SPO ttg
penjelasan hak pasien dlm
pelayanan
*
Kebijakan/Panduan/SPO ttg
panduan persetujuan tindakan
Dokumen :
Pasien dan keluarganya memahami
* Formulir
bagaimana dan kapan mereka akan pemberian edukasi
dijelaskan tentang rencana
* Formulir
pelayanan dan pengobatannya
persetujuan/penolakan
(lihat AP.4.1, EP 3; APK.2, EP 4) tindakan kedokteran
Pasien dan keluarganya memahami
kapan persetujuan akan diminta dan
proses bagaimana cara
memberikannya (lihat PPK.2, EP
4)
Pasien dan keluarganya memahami
bagaimana dan kapan mereka akan
dijelaskan tentang kondisi medis
dan diagnosis pasti (lihat AP.4.1,
EP 2; PPK.2, EP 6)

Pasien dan keluarganya memahami

hak mereka untuk berpartisipasi
dalam keputusan pelayanannya, bila
mereka menghendaki (lihat HPK.2,
EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5;
APK.3, EP 3; PPK.2, EP 7)
HPK.2.1.1
Pasien dan keluarganya memahami
bagaimana mereka akan diberitahu
dan siapa yang akan memberitahu
mereka tentang hasil dari pelayanan
dan pengobatan (lihat PP.2.4, EP
1)
Pasien dan keluarganya memahami
bagaimana mereka akan diberitahu
dan siapa yang akan memberitahu
mereka tentang hasil yang tidak
diantisipasi dari pelayanan dan
pengobatan (lihat PP.2.4, EP 2)
HPK.2.2
Rumah sakit memberitahukan
1 pasien dan keluarganya tentang hak
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan (lihat APK.3.5, EP 2)
Rumah sakit memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang
2 konsekuensi dari keputusan mereka
(lihat APK.3.5, EP 2)

Regulasi RS :
*
Kebijakan/Panduan/SPO ttg
penjelasan hak pasien dlm
pelayanan
Dokumen :
* Materi
penjelasan
* Formulir pemberian
penjelasan / edukasi

Regulasi RS :
*
Kebijakan/Panduan/SPO ttg
penjelasan hak pasien dlm
pelayanan
Dokumen :
* Formulir
penolakan pengobatan

Rumah sakit memberitahukan

3 pasien dan keluarganya tentang
tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut
Rumah sakit memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang
4 tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan.
HPK.2.3
Rumah sakit telah menetapkan
posisinya pada saat pasien menolak
1
pelayanan resusitasi dan
pengobatan bantuan hidup dasar.
Posisi rumah sakit sesuai dengan
norma agama dan budaya
2
masyarakat, persyaratan hukum dan
peraturan.
HPK.2.4

Regulasi RS :
* Panduan
penolakan resusitasi (DNR)
* SPO penolakan
resusitasi
* Formulir penolakan
resusitasi

Rumah sakit menghargai dan

mendukung hak pasien dgn cara
1 asesmen manajemen nyeri yang
sesuai (lihat PP.7.1, EP 1)
Staf rumah sakit memahami
pengaruh pribadi, budaya dan sosial
2 pada hak pasien untuk melaporkan
nyeri, akses asesmen dan
pengelolaan nyeri secara akurat.
HPK.2.5
Rumah sakit mengetahui bahwa
1 pasien yang menghadapi kematian
mempunyai kebutuhan yang unik.
Staf rumah sakit menghargai hak
pasien yang sedang menghadapai
2 kematian, memiliki kebutuhan yang
unik dan dinyatakan dalam proses
asuhan
HPK.3
1

3
4

Regulasi RS :
* Panduan
manajemen nyeri
* SPO asesmen nyeri
* SPO pelayanan kedokteran
ttg manajemen nyeri

Regulasi RS :
* Panduan
pelayanan pasien tahap
terminal
* SPO pelayanan pasien tahap
terminal
Dokumentasi :
pelayanan dlm rekam medis

Regulasi RS :

* Panduan
penyelesaian komplain,
Pasien diberitahu tentang proses
menyampaikan keluhan, ketika ada keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat pasien
perbedaan pendapat.
dan keluarga
* SPO penyelesaian komplain,
keluhan, konflik atau
Keluhan, konflik dan perbedaan
perbedaan pendapat
pendapat diselidiki rumah sakit
Dokumen :
Keluhan, konflik, dan perbedaan
* Bukti
pendapat yang timbul dalam proses pemberitahuan proses
pelayanan ditelaah rumah sakit
komplain atau keluhan
Pasien dan bila perlu keluarga ikut
* Bukti analisis dan telaah
serta dalam proses penyelesaian

* Laporan penyelesaian
5 Kebijakan dan prosedur mendukung komplain, keluhan, konflik
atau perbedaan pendapat
konsistensi pelayanan.
HPK.4
Staf memahami peran mereka
dalam mengidentifikasi nilai-nilai
1 dan kepercayaan pasien dan
keluarganya dan bagaimana nilai
dan kepercayaan tersebut dihormati
di
dalam
proses asuhan
Staff
memahami
peran mereka
2

dalam melindungi hak pasien dan

keluarga
HPK.5

Regulasi RS :
*
Kebijakan/Panduan/SPO ttg
identifikasi nilai-nilai dan
kepercayaan pasien dlm
pelayanan

Acuan :
* UU 29/2004
Informasi secara tertulis ttg hak dan
1 tanggung jwb pasien diberikan kpd ttg Praktik Kedokteran
* UU 44/2009 ttg Rumah
setiap pasien
Sakit
Regulasi
RS :
Pernyataan tentang hak dan
*
2 tanggung jawab pasien juga
Kebijakan/Panduan/SPO ttg
ditempel atau bisa diperoleh dari
pemberian informasi hak dan
staf RS pd setiap saat
tanggung jwb pasien

Rumah sakit mempunyai prosedur

untuk menjelaskan kepada pasien
Formulir hak dan tanggung
3 tentang hak dan tanggung jawabnya
jwb pasien
bila komunikasi secara tertulis tidak
efektif dan tidak sesuai.
HPK.6
Rumah sakit telah menetapkan
1 proses mendapat pensetujuan
dalam kebijakan dan prosedur.
2 Staf yang ditunjuk dilatih untuk
melaksanakan kebijakan dan
prosedur tersebut.

Pasien memberikan informed

consent sesuai dengan kebijakan
dan prosedur.

HPK.6.1
Pasien diberikan penjelasan dan
rencana pengobatannya dari
elemen a s/d h
a. Kondisi pasien
b. Usulan pengobatan
c. Nama individu yg memberikan
pengobatan
d. Potensi manfaat dan
1 kekurangannya
e. Kemungkinan alternatif
f. Kemungkinan keberhasilan

Acuan :
* UU 29/2004 ttg
Praktik Kedokteran
*
UU
44/2009
ttg
Rumah
Sakit
* PMK 290/2008 ttg
Persetujuan Tindakan
Kedokteran
* Manual Persetujuan
Tindakan Kedokteran, KKI,
2006
*
Kebijakan/Panduan/SPO
Persetujuan tindakan
kedokteran
* Daftar tindakan yg
memerlukan
persetujuan
Dokumen
:
* informed consent
*
Formulir persetujuan/penolakan

Regulasi RS:
*
Kebijakan/Panduan/SPO ttg
pemberian informasi termasuk
rencana pengobatan
* Kebijakan/Panduan/SPO ttg
penetapan DPJP

g. Kemungkinan timbulnya masalah

selama masa pemulihan
h. Kemungkinan yg terjadi apabila
tidak diobati

Dokumen :
* Formulir
pemberian informasi
* Formulir penetapan
DPJP

Dokumen :
Pasien mengenal identitas para
dokter dan praktisi yg lain yg
2 bertanggung jwb melayani mereka
(lihat APK.2.1, EP 1)

* Formulir
pemberian informasi
* Formulir penetapan
DPJP

Ada proses menanggapi permintaan

3 dan tambahan informasi dari pasien
tentang tanggung jawab praktisi
untuk pelayanannya
HPK.6.2
Rumah sakit mempunyai prosedur
1 untuk informed consent yang
diberikan oleh orang lain
Prosedur tersebut sesuai dengan
2 undang-undang, budaya dan adat
istiadat.

Orang lain selain pasien yang

3 memberikan persetujuan dicatat
dalam rekam medis pasien

HPK.6.3
Pasien dan keluarganya diberi
penjelasan tentang lingkup dari
1 persetujuan umum, apabila cara ini
dipakai oleh rumah sakit.

Acuan :
* PMK 290/2008
ttg persetujuan tindakan
kedokteran
* Keputusan DirJen YanMed
HK.00.06.3.5.1866 ttg
Pedoman Persetujuan
Tindakan Medik (Informed
Consent
), 1999
Regulasi RS
:
*
Kebijakan/Panduan/SPO ttg
persetujuan tindakan
Dokumen
:
kedokteran
* Formulir
persetujuan/penolakan
tindakan kedokteran
Regulasi RS :

*
Kebijakan/Panduan/SPO ttg
penjelasan dan persetujuan
umum
Rumah sakit telah menetapkan
Dokumen :
2 bagaimana persetujuan umum, bila
* Formulir
dipakai, didokumentasikan di dalam persetujuan umum
rekam medis pasien

HPK.6.4

Acuan :
Persetujuan didapat sebelum
* PMK 290/2008 ttg
1 operasi atau prosedur invasif (lihat
persetujuan tindakan kedokteran
PAB.7.1)
* Keputusan DirJen YanMed
Persetujuan didapat sebelum
HK.00.06.3.5.1866 ttg
2 anestesia (termasuk sedasi yang
Pedoman Persetujuan
moderat dan dalam) (lihat
Tindakan Medik (Informed
PAB.5.1,
EPdidapat
1)
Persetujuan
sebelum
Consent ), 1999
penggunaan darah atau produk
3
darah

Regulasi RS :
4 Persetujuan didapat sebelum
pelaksanaan tindakan dan
pengobatan yang berisiko tinggi.

*
Kebijakan/Panduan/SPO ttg
penjelasan dan persetujuan
umum
Dokumen :

ldentitas petugas yang memberikan

5 penjelasan kepada pasien dan
Formulir
keluarganya dicatat di dalam rekam persetujuan/penolakan
medis pasien (lihat HPK.8, EP 2) tindakan kedokteran
Persetujuan didokumentasikan di
rekam medis pasien disertai tanda
6 tangan atau catatan dari
persetujuan lisan (lihat HPK.8, EP
2)

HPK.6.4.1
Rumah sakit telah menyusun daftar Daftar tindakan dan pengobatan
yg memerlukan persetujuan
tindakan dan pengobatan yang
pasien atau keluarga
memerlukan persetujuan terpisah
Daftar tersebut dikembangkan atas
kerjasama dokter dan profesional
lain yang memberikan pengobatan
dan melakukan tindakan
HPK.7
Pasien dan keluarganya yang tepat
diidentifikasi dan diberi informasi
tentang bagaimana cara
1 mendapatkan akses ke penelitian,
pemeriksaan atau clinical trial yang
relevan dengan kebutuhan
pengobatan mereka.
Pasien yang diminta untuk
2 berpartisipasi diberikan penjelasan
tentang manfaat yang diharapkan.
Pasien yang diminta untuk
berpartisipasi diberikan penjelasan
3 tentang potensi ketidak nyamanan
dan risiko
Pasien yang diminta untuk
berpartisipasi diberi penjelasan
4 tentang altematif lainnya yang
dapat menolong mereka.
Pasien yang diminta untuk
5 berpartisipasi diberikan penjelasan
tentang prosedur yang harus diikuti.
Pasien diyakinkan bahwa penolakan
berpartisipasi dan pengunduran diri
6 dari partisipasi tidak mempengaruhi
akses terhadap pelayanan rumah
sakit.

Dokumentasi rapat pembahasan

daftar tersebut

Regulasi RS :
*
Kebijakan/Panduan/SPO ttg
pemberian informasi termasuk
mendapatkan hasil penelitian
yg menyangkut pengobatan
pasien
Dokumen :
* Formulir
pemberian informasi

Kebijakan dan prosedur

7 mengarahkan informasi dan proses
pengambilan keputusan

DOKUMEN AKREDITASI
KELUARGA (HPK)

Blm ada

Remarks

Buku Panduan Pasien : sedang di

Edit

Belum buat kebijakan

* Panduan Pelayanan Kerohanian

* SPO Pelayanan
Kerohanian
*
Formulir Permintaan Pelayanan
Cari contoh
Prosedur Pastoral
MINTA BU LULUK

Target/Deadli
ne

* Panduan Pelayanan Kerohanian

* SPO Pelayanan
Kerohanian
*
Formulir Permintaan Pelayanan
Cari contoh
Prosedur Pastoral
MINTA BU LULUK

Tanya dan minta keperawatan

apakah sudah dibuat

Koordinasi perawat, security, dan

administrasi

Tanya dan minta security

Segala undang - undang minta

keperawatan / Bu Hermin

Form Persetujuan Umum

SPO

Tanya keperawatan

* Panduan Pasien : minta Bu Sofie,

diserahkan Nathalia tp belum di
acc dr. Hans

* SPO persetujuan tindakan

kedokteran : minta dr. Tina

Formulir edukasi minta keperawata

Formulir persetujuan/penolakan
tindakan kedokteran : minta dr.
Tina

Minta perawat

Form Informed Consent (Tanya

perawat)

Minta perawat

Minta perawat

* Panduan manajemen nyeri :

belum ada

* SPO asesmen nyeri : ada tp

belum revisi

Minta perawat

Diskusi dgn marketing dan Mbak

Uti siapa yg membuat prosedur
dan laporan komplain

* Standar Asuhan Keperawatan :

belum revisi

Ada dalam Buku Panduan Pasien tp

belum acc dr. Hans

* Form Informed Consent Tindakan

: minta keperawatan

* Kebijakan/Panduan/SPO
Persetujuan tindakan kedokteran :
minta dr. Tina

Tanya keperawatan

* Kebijakan/Panduan/SPO ttg
penetapan DPJP tanya dr. Tina
* Formulir penetapan DPJP tanya
dr. Tina

Kebijakan/Panduan/SPO ttg
persetujuan tindakan kedokteran :
minta keperawatan

Formulir persetujuan/penolakan
tindakan kedokteran : minta
keperawatan

Kebijakan/Panduan/SPO ttg
penjelasan dan persetujuan umum
: minta keperawatan
Formulir persetujuan umum : ada

Kebijakan/Panduan/SPO ttg
penjelasan dan persetujuan umum
: tanya keperawatan
Formulir persetujuan/penolakan
tindakan kedokteran ( dari
keperawatan)

Form Informed Consent : minta

perawat

tanya keperawatan