Anda di halaman 1dari 33

BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Fisiologi neonatus


4.1.1 Pernafasan dan sirkulasi neonatus
Terdapat dua kejadian yang sangat penting yang terjadi segera setelah bayi lahir,
yaitu terjadinya pernafasan bayi pertama kali dan putusnya hubungan neonatus dengan
plasenta. Dengan dua kejadian ini maka akan terjadi perubahan sirkulasi pada neonatus
secara drastis yang tidak sama dengan sirkulasi orang dewasa sehingga disebut sirkulasi
neonatus.

Perubahan kardiovaskular yang terjadi segera setelah lahir berupa penurunan


resistensi vaskular paru, peningkatan aliran darah paru, peningkatan resistensi sistemik,
pengaliran darah melalui duktus arteriosus dari kiri ke kanan dan penutupan foramen
ovale.

Setelah proses pernafasan berlangsung, udara yang masuk ke dalam paru


menyebabkan turunnya resistensi pembuluh darah pulmonal. Dengan adanya perubahan
ini, aliran darah ke atrium kiri melalui vena pulmonalis menjadi meningkat sehingga
tekanan dalam atrium kiri lebih tinggi dari atrium kanan dan hal ini akan menyebabkan
penutupan foramen ovale.

Jika resistensi pembuluh darah pulmonal turun sampai rendah dari tekanan
pembuluh darah sistemik maka duktus arteriosus akan menutup. Duktus arteriosus
menutup secara fungsional pada 10 – 15 jamsetelah lahir dan menutup permanen pada
usia 2 – 3 minggu.
Segera setelah bayi lahir, terjadi perubahan sirkulasi janin menjadi sirkulasi
neonatus. Sirkulasi neonatus adalah darah dari tubuh bagian bawah yang masuk melalui
vena kava superior masuk ke dalam atrium kanan dan melalui katup trikuspidalis masuk
ke dalam ventrikel kanan. Dari ventrikel kanan, darah dengan kandungan CO2 yang
tinggi melalui arteri pulmonalis masuk ke dalam paru – paru dan mengalami oksigenasi.
Dari paru – paru melalui vena pulmonalis darah yang mengandung oksigen tinggi akan
masuk ke atrium kiri dan selanjutnya ke ventrikel kiri kemudian didistribusikan ke
seluruh tubuh melalui aorta.

Setelah membahas tentang sirkulasi maka penulis akan membahas pernafasan


neonatus. Pada saat bayi melewati jalan lahir , dinding dada tertekan sehingga sebagian
cairan paru – paru akan keluar. Setelah itu terjadi pengembangan dinding dada, kira –
kira 40 cc udara akan menggantikan cairan yang keluar. Kemudian pada sebagian bayi ,
otot – otot glossofaringeus akan berkontraksi dan memasukkan sekitar 5 – 10 cc udara ke
dalam trakea. Sebelum nafas pertama tekanan intra pleura akan sama dengan tekanan
atmosfir.Hal ini menunjukkan bahwa dada tidak mengembang sampai setelah lahir.
Mekanisme yang pasti terjadinya penambahan volume rongga dada akibat pernafasan
pertama tidak diketahui.Pada waktu pernafasan pertama tekanan intra pleura turun sekitar
40 cm H2O selama 0,5 detik atau lebih. Dengan keluarnya cairan dari saluran nafas,
tahanan saluran nafas dan tekanan intra pleura menurun. Sebagian cairan yang masih
tersisa , pada sebagian bayi akan dibatukkan. Selain mekanisme di atas, pada bayi yang
dilahirkan melalui seksio sesarea, pengeluaran cairan paru – paru dilakukan seluruhnya
dengan reabsorbsi oleh pembuluh darah dan limfe.
Bagan pernafasan dan sirkulasi neonatus.

Bayi melewati jalan lahir

Dinding dada tertekan sehingga cairan paru – paru akan keluar


Pengembangan dinding dada kira – kira 40 cc akan menggantikan cairan yang keluar.
Sebagian bayi  otot – otot glossofaringeus kontraksi dan memasukkan 5 – 10 cc udara
kedalam trakea.

Tekanan atmosfir = tekanan intrapleura


pemotongan tali pusat

tekanan perifer meningkat sirkulasi plasenta (-)

asfiksia PO2 turun dan PCO2 meningkat

rangsang dingin (kulit dan otot)


menangis ( tarik nafas ,
kontraksi otot – otot pernafasan )

bradikinin paru – paru mengembang(PO2 naik)

vasodilatasi resistensi paru turun

tekanan aorta naik tekanan pulmonalis turun

aliran balik duktus arteriosus


aliran balik vena sistemik ke vena kava inferior

volume atrium kiri > volume atrium kanan


konstriksi duktus venosus
tekanan atrium kiri > tekanan atrium kanan
1 - 4 bulan
fibrosis  oklusi foramen ovale menutup
darah dari bgn bawah tubuh masuk ke vena kava inferior
bagian tubuh atas  vena kava superior

atrium kanan

katup trikuspid

ventrikel kanan atrium kiri

darah CO2 tinggi ventrikel kiri

A.pulmonalis
 paru – paru
(oksigenasi, darah O2 tinggi)

tubuh

4.1.2 Regulasi suhu tubuh


Pengaturan suhu tubuh pada neonatus adalah keseimbangan antara termogenesis
dan termolisis. Termogenesis pada bayi dihasilkan dengan metabolisme asam lemak dan
trigliserida. Termogenesis bayi belum dpat dengan menggigil oleh sebab itu proses
termogenesi pada bayi disebut nonshivering thermogenesis.

Pada saat lahir , tekanan oksigen yang rendah akan menyebabkan asfiksia.
Asfiksia akan menyebabkan rangsangan pengeluaran epinefrin dan nor epinefrin dari
medulla adrenal. Pengeluaran epinefrin dan norepinefrin akan menyebabkan
vasokontriksi yang akan mempertahankan sirkulasi otak. Selain itu, epinefrin akan
menyebabkan rangsangan metabolisme brown fat. Metabolisme brown fat lebih banyak
menghasilkan panas karena metabolisme lemak melewati siklus krebs yang
menghasilkan ATP rendah sehingga energi bebas banyak, energi bebas inilah yang
akan ,menjadi panas.

Termolisis pada bayi sangat dipengaruhi oleh luas permukaan bayi yang lebih
luas dibandingkan dewasa sehingga kehilangan panas jauh lebih besar. Selain itu, kulit
dan jaringan subkutan yang tipis pada bayi meningkatkan konduksi sehingga kehilangan
panas menjadi meningkat dan akhirnya kehilangan cairan tubuh. Kehilangan cairan tubuh
akan menyebabkan penurunan bear badan bayi kira – kira 5 – 10 % pada 2 -3 hari
pertama.

Selain konduksi, neonatus akan kehilangan panas dengan cara evaporasi,


konveksi, dan radiasi. Evaporasi adalah proses kehilangan panas melalui penguapan dari
kulit tubuh yang basah ke udara, karena bayi baru lahir diselimuti oleh air ketuban/ cairan
amnion. Proses ini terjadi apabila bayi baru lahir tidak langsung dikeringkan setelah
proses persalinan atau memandikan bayi segera setelah lahir. Pencegahan evaporasi
adalah dengan cara pengeringan bayi segera setelah lahir.
Konveksi adalah proses kehilangan panas pada bayi melalui aliran udara di
sekitar bayi yang lebih dingin. Misalnya bayi yang dilahirkan di kamar yang pintu dan
jendela terbuka, ada kipas / AC yang dihidupkan.

Radiasi adalah proses kehilangan panas melalui pemancaran/ radiasi dari tubuh
bayi ke lingkungan sekitar bayi yang lebih dingin, misalnya suhu kamar bayi/ kamar
bersalin dibawah 25 C, terlebih lagi jika dinding kamarnya lebih dingin karena bahannya
dari keramik/ marmer.

4.1.3 Fungsi Hati


Bayi baru lahir menggunakan sumber energi (KGD 30 – 40 mmHg/100ml) dari
glikogen yang berasal dari otak, jantung, dan hati. Tetapi setelah beberapa jam ,
persedian glikogen akan habis maka proses glukoneogenesis akan diaktivasi. Apabila
proses glukoneogenesis terhambat maka KGD< 20 mg/100ml , akan mengakibatkan
gangguan saraf dan koma atau apnoe dan sianosis.

Protein dan lemak tidak melewati plasenta sehingga neonatus harus


memproduksi protein dan lemak sendiri dengan cara mengaktifkan metabolisme asam
lemak dan asam amino. Hati pada neonatus belum dapat melaksanakan fungsi ekskresi
bilirubin dan detoksifikasi dengan baik sehingga dapat terjadi jaundice selama 3 – 7 hari.
Jaundice pada neonatus pada keadaan ini adalah keadaan yang fisiologis.

4.1.4 Traktus gastrointestinal dan endokrin


Neonatus memiliki waktu pengosongan lambung 3 – 4 jam dan pH lambung
kurang dari 3. Enzim lambung dan HCl membantu pencernaan susu. Enzim intestinal dan
empedu pada neonatus cukup sedangkan amilase pankreas masih rendah. Absopsi zat
nutrisi baik kecuali lemak karena enzim lipase yang rendah pada neonatus.
Pada neonatus, filtrasi glomerulus rendah akan menyebabkan produksi urin
rendah, selain itu kapasitas ginjal juga rendah untuk mengkonsentrasikan urin. Pada saat
persalinan, klem tali pusat akan menyebabkan 100 ml darah ibu masuk ke bayi sehingga
pada keadaan anemia sebaiknya dilakukan penundaan klem tali pusat agar darah yang
masuk ke dalam bayi menjadi lebih banyak dan Hb akan menjadi lebih tinggi.

Pertumbuhan pada fetus dirangsang oleh hormon esterogen dan progesteron


sedangkan pada neonatus di rangsang oleh hormon pertumbuhan dan tiroid. Kelenjar
tiroid berasal dari pertumbuhan dari kantung brakial keempat yang akan turun ke leher.
Kelenjar tiroid akan berfungsi pada 10 – 11 minggu pada fetus dan mencapai kadar T4
darah dewasa pada saat 18 -20 minggu. Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid yaitu
T3 dan T4. Hormon pertumbuhan dihasilkan oleh hipofise anterior.

4.1.5 Sistem saraf


Pertumbuhan sistem saraf sangat meningkat pada trimester pertama dan kedua.
Dengan berat otak saat lahir adalah 400 gram. Neonatus masih mempunyai refleks
primitif seperti refleks moro, suckling, rooting,dll.. Fungsi motorik dilaksanakan oleh
cortical cerebri.

4.2 Penilaian bayi baru lahir


4.2.1 Penampilan umum
Pemeriksaan bayi baru lahir harus dilakukan secepat mungkin setelah dilahirkan
untuk menemukan abnormalitas dan melakukan tindakan pemeriksaan berikutnya. Pada
persalinan resiko tinggi, pemeriksaan awal sebaiknya dilakukan di ruang bersalin dan
dipusatkan pada kelainan bawaan dan permasalahan patofisiologik yang mungkin
menimbulkan gangguan kardiovaskuler dan metabolik. Setelah bayi stabil, dilakukan
pemeriksaan yanh lebih terperinci dalam waktu 24 jam pertama kehidupan. Pada bayi
yang sehat sebaiknya dilakukan di depan ibunya, dan pada saat ini variasi anatomik
sekecil apapun harus dikatakan pada ibunya. Pada saat bayi pulang, harus dilakukan
pemeriksaan, oleh karena abnormalitas tertentu terutama bising jantung sering timbul
atau menghilang pada periode awal neonatus. Denyut nadi, pernafasan, panjang badan,
berat badan, ukuran lingkar kepala dan ukuran setiap abnormalitas harus dicatat.

Pemeriksaan umum meliputi pemeriksaan terhadap kepala, leher, mulut, dada,


abdomen, kelenjar mammae, genitalia,anus dan rektum, kulit, kelenjar getah bening da
ekstremitas. Penulis akan menjabarkan satu persatu dimulai dengan bagian tubuh paling
atas sampai bawah.

Kepala , lingkar kepala rata – rata bayi cukup bulan adalah 33-38 cm. Kulit kepala
diperiksa i=untuk melihat adanya erosi, laserasi, bruise yang disebabkan oleh forsep.
Kaput suksedanum harus diperiksa dan sefalhematoma kadang – kadang baru terlihat
setelah 3 sampai 4 hari setelah lahir. Molding pada tulang kepala dapat menghilang pada
hari ke 5. Ukuran fontanella yang membesar menunjukkan adanya keterlambatan
osifikasi tulang dan dihubungkan dengan keadaan hipotiroid, sindrom trisomi, malnutisi,
dan osteogenesis imperfekta. Penampilan muka secara umum harus dilihat dengan
kaitannya dengan dismorfik, seperti lipatan epikantus, mata yang letaknya berjauhan dan
telinga agak rendah sering berkaitan dengan sindroma kongenital.Mata sering terbuka
secar spontan jika bayi ditegakkan atau dimiringkan perlahan – lahan ke depan dan ke
belakang. Hal ini akibat refleks labirin dan reflek leher.Daun telinga, sering terjadi skin
tag preaurikuler unilateral atau bilateral, jika bertangkai pada dasarnya bisa diikat kuat
sehingga akan terjadi gangren.

Mulut , Pada bayi normal jarang memperlihatkan adanya pembentukan gigi prekok
yang tumbuh pada tempat gigi seri bawah dan gigi ini biasanya tanggal sendiri, tapi dapat
juga terjadi pada sindrom – sindrom. Inspeksi juga harus dilakukan pada palatum mole
dan durum untuk menetukan adanya celah tersembunyi.Lidah kelihatan relatif lebih
besar. Pemeriksaan tenggorokan pada neonatus sangat sulit karena lengkungan pada
palatum.
Leher, pemeriksaan leher harus dilakukan untuk melihat gerakan, goiter, tirogosal
atau traktus cabang bronkial.Kadang – kadang tampak asimetris dengan cekungan yang
dalam pada sisi lain. Agenesis otot paling sering disebabkan posisi janin persisten dengan
kepala miring ke sisi yang lain yang disebut Asyntilism.

Dada, pada pemeriksaan dada yang kita perhatikan adalah respirasi dan jantung.
Respirasi, frekuensi pernafasan neonatus 40 – 60 x/menit.Pemeriksaan pada bayi yang
normal dilakukan setiap 3- 4 jam sekali sedangkan pada bayi yang abnormal dilakukan
setiap 1 – 2 jam sekali. Pada bayi premaur sering terlihat retraksi yang ringan, jika tanpa
grunting maka retraksi disebut normal. Apnea didefinisikan bila tidak bernafas selama 20
detik dengan atau tanpa bradikardi dan disertai atau tidak sianosis. Jantung, pemeriksaan
meliputi frekuensi, ritme, kualitas, dan ada atau tidaknya murmur. Posisi jantung dapat
ditentukan dengan melakukan palpasi dan auskultasi sehingga dapat dibedakan posisi kiri
atau kanan. Frekuensi jantung normal adalah 120 – 160 x/menit. Pemeriksaan pada bayi
normal 3-4 jam sekali sedangkan pada bayi yang abnormal 1- 2 jam sekali.Murmur pada
eonatus tidak memiliki arti yang signifikan.

Abdomen, pemeriksaan abdomen pada neonatus berbeda dengan anak yang lebih
tua. Organ abdominal anterior seperti hepar, lien, ususdll.. dapat dilihat melalui dinding
perut terutama pada anak yang kurus atau prematur.Pada palpasi pemeriksaan dari
kuadran bawah ke atas akan teraba ujung hepar atau lien.Hati kadang – kadang dapat
teraba 2 – 2,5 cm dibawah arkus kostarum, sedangkan lien biasanya tidak teraba.

Kelenjar mammae, pengaruh hormonal ibunya akan menimbulkan pembesaran


dan sekresi kelenjar mammae pada kedua jenis kelamin.
Genitalia, pada laki – laki sering ditemukan adanya fimosis, skrotum sering
berukuran besar, dan kelainan – kelainan lain.Panjang dan besar ukuran penis harus
diukur, jika kurang dari 2,5 cm adalah abnormal dan harus dilakukan evaluasi. Wanita,
kelainan yang sering ditemukan adalah pembesaran labia mayora.Pemeriksaan labia juga
harus dilakukan untuk melihat adanya kista , himen imperforata dll...

Anus dan rektum, pengeluaran mekonium akan berlangsung dalam waktu 12 jam
pertama setelah kelahiran.Anus imperforata tidak selalu terlihat dan mungkin
memerlukan pemeriksaan dengan memasukkan jari kelingking secara hati – hati ke
rektum atau dengan pemeriksaan radiologis.

Kulit, epidermis pada neonatus khususnya prematur adalah tipis dan berwarna
merah. Kelainan yang sering timbul adalah milia, mongolian spot, eritema toksikum dll...

Kelenjar getah bening, pada pemeriksaan palpasi, 30 % neonatus ditemukan


adanya pembesaran kelenjar getah being dengan diameter < 12 mm dan sering terdapat di
daerah inguinal, servikal, dan leher.

Ekstremitas, kelainan yang sering terjadi adalah anomali jari, club feet dan
dislokasi panggul yang memerlukan koreksi.

4.2.2 Penilaian maturitas fisik


Semua bayi harus dilakukan penilaian usia kehamilan yang lengkap (jika mgkn
dalam 1 jam setelah lahir dan ≤ 12 jam ). Tujuan penilaian adalah membandingkan bayi
menurut nilai standar pertumbuhan neonatus berdasar usia kehamilan (dianggap akurat
dengan kisaran ±2 mgg), verifikasi perkiraan obstetri untuk usia kehamilan, identifikasi
bayi kurang bulan, lebih bulan, besar/ kecil untuk usia kehamilan, amati dan rawat
terhadap kemungkinan komplikasi.

4.2.3 Penilaian neuromuskular


Penilaian neuromuskular meliputi postur, square window, arm recoil, sudut
popliteal, scarf sign dan heel to ear manuver.

Postur adalah paling baik saat terlentang dan tenang. Amati fleksi tangan dan
kaki (bandingkan dengan angka yang ada pada lembar kerja).Square window dengan cara
fleksikan pergelangan tangan bayi (sebanyak mungkin namun hati-hati) lalu amati sudut
antara ibu jari dan bagian lengan bawah (bandingkan dengan angka yang ada pada lembar
kerja). Arm recoil dengan cara evaluasi saat bayi terlentang. Pegang kedua tangan bayi,
fleksikan lengan bagian bawah sejauh mungkin dalam 5 detik, lalu rentangkan kedua
lengan dan lepaskan.Amati reaksi bayi saat lengan dilepaskan. Skor o: tangan tetap
terentang/ gerakan acak, Skor 1: fleksi parsial 140-180 °, Skor 2: fleksi parsial 110-140 °,
Skor 3: fleksi parsial 90-100 °, dan Skor 4: kembali ke fleksi penuh.Sudut popliteal
dengan letakkan bayi terlentang, kepala, punggung dan panggul menempel pada
permukaan lalu pegang paha pada posisi fleksi dengan ibu jari dan telunjuk kiri ,dengan
telunjuk tangan kanan, luruskan kaki di belakang mata kaki dengan tekanan lembut dan
bandingkan sudut di belakang lutut / sudut popliteal dengan angka pada lembar
kerja.Scarf sign dengan meletakkan bayi terlentang lalu pegang tangan bayi dan
tempelkan lengan melewati leher ke bahu yang berlawanan sejauh mungkin, siku
mungkin perlu diangkat melewati badan, namun kedua bahu harus tetap menempel di
permukaan meja dan kepala tetap lurus dan amati posisi siku pada dada bayi dan
bandingkan dengan angka pada lembar kerja.Heel-to-ear-manuver( manuver tumit
telinga) dengan posisi bayi terlentang lalu pegang kaki bayi dengan ibu jari dan telunjuk,
tarik sedekat mungkin dengan kepala tanpa memaksa, pertahankan panggul pada
permukaan meja periksa dan amati jarak antara kaki dan kepala serta tingkat ekstensi
lutut ( bandingkan dengan angka pada lembar kerja).

Untuk mendapat hasil penilaian usia kehamilan bisa kita lakukan dengan
menjumlahkan seluruh skor tiap kolom lalu cocokkan ke dalam tabel skor maka akan
didapatkan usia kehamilan. Apabila hanya dilakukan penilaian maturitas fisik maka hasil
skor dikalikan dua lalu dicocokkan ke dalam tabel sokr untuk mendapat kan usia
kehamilan.
4.2.4 Kadar darah neonatus
4.3 Bayi badan lahir rendah (BBLR) dan prematur
Bayi BBLR adalah neonatus dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada saat
lahir. Bayi dengan berat badan lahir ada dua kelompok yaitu bayi yang lahir dengan usia
kehamilan kurang dari 37 minggu ( preterm) yang disebut berat badan rendah prematur
dan bayi yang lahir dengan usia kehamilan besar 37 minggu yang disebut pertumbuhan
janin terhambat (IUGR)

Masalah – masalah yang dapat kita jumpai pada neonatus dengan berat badan
rendah.
Preterm Pertumbuhan janin terhambat
Asfiksia Asfiksia
Hipotermi Meconium aspiration syndrome
Kesulitan makan Hipotermi
Infeksi Hipogilkemia
Disstres pernafasan Infeksi
Apnea polisitemia
Intraventrikular hemorrage
NEC
Asidosis metabolik
hiperbilirubinemia

Penyebab prematur dengan berat badan rendah dibagi atas empat faktor yaitu faktor
maternal, fetal, medicak dan iatrogenik. Faktor maternal adalah penyakit yang dialami
ibu selama mengandung, komplikasi persalinan seperti plasenta previa, dan perdarahan,
serviks inkompeten, dan infeksi maternal. Faktor fetal adalah kehamilan ganda dan
malformasi kongenital. Faktor medical adalah proses kelahiran yang harus dilakukan
sebelum waktunya oleh karena ibunya diabetes, penyakit jantung yang parah, hipertensi,
hipoksia fetus, hidrops fetalis dll...

4.3.1 Anatomi bayi prematur


Ukuran bayi preterm kecil biasanya memiliki panjang badan kurang dari 47 cm.
Kepala relatif besar, sutura terpisah jauh dan fontanella lebar.Muka tampak kecil dan
lemak pada pipi minimal.Kulitnya tipis, pink, berkilau, dan odem. Sering dilapisi lanugo
yang banyak dan sedikit verniks kaseosa. Lemak subkutannya rendah, nodul payudara
tidak ada atau lebarnya kurang dari 5 mm.Telinganya lembut dan datar dengan kartilago
telinga yang rendah. Testes tidak turun ke dalam skrotum, kurang terpigmentasi dan
rugoritas.Pada wanita, labia mayor tampak jauh terpisah sehingga labia mayor dan
klitoris dapat dilihat.Tidak terdapat garis- garis kaki yang dalam, atau ada satu garis yang
dalam yang melewati 1/3 anterior telapak kaki. Hipotonia dan tangan kurang fleksi.
4.3.2 Fisiologi bayi prematur
Pada bayi prematur kita jumpai adanya immatur sistem saraf. Immatur sistem
saraf menyebabkan letargi dan inaktif, refleks menghisap dan menelan yang rendah
sehingga mengalami kesulitan makan.

Masalah pernafasan, respirasi condong dengan kedalaman dan kecepatan irregular


dan periode apnea selama beberapa detik.Refleks batu yang rendah menyebabkan bayi
prematur mudah terkena infeksi. Kadar surfaktan yang rendah menyebabkan adanya
respiratory distress syndrome. Surfaktan merupakan lipoprotein paru – paru yang bila
terjadi defisiensi , tegangan pada paru – paru tidak dapat menurun.

Sistem pencernaan, ada kecenderungan terjadi regurgitasi karena inkompeten dari


kardiooesopharingeal dan kapasitas perut yang menurun.Fungsi hati yang immatur
menyebabkan hiperbilirubinemia, hipogilkemia, dan rendahnya detoksifikasi obat –
obatan.Pencernaan protein dan karbohidrat cukup sedangkan lemak sulit diserap. Fungsi
ginjal yang immatur, GFR dan konsentrasi dari tubulus ginjal rendah sehingga mudah
terjadi asidosis.
Pengaturan temperatur, adanya brown fat akan menghasilkan panas tetapi pada
bayi prematur kadar brown fat dalam tubuhnya sangat rendah sehingga dapat
menyebabkan hipotermia. Respon termik yang kurang juga dpat disebabkan oleh asupan
makanan yang kurang, konsumsi oksigen yang rendah, dan inaktif dari otot – otot.

Sistem sirkulasi, penutupan duktus arteriosus dapat terlambat pada bayi prematur.
Sirkulasi periferal tidak adekuat, intrakranial hemorrhage dapat terjadi karena
autoregulasi dari aliran darah otak.

4.3.3 Pemeriksaan neonatus kurang bulan


Pemeriksaan yang dibutuhkan adalah penilaian maturitas fisik, neuromuiskular
seperti telah dijelaskan diatas. Pemeriksaan tambahan lain adalah pemeriksaan
laboratorium yaitu pemeriksaan darah tepi dengan hitung jenis, pemeriksaan glukosa
serial, pemeriksaan Na, K dan Ca serial, pengukuran bilirubin serial, gas darah arteri dan
CRP ( C- Reactive Protein) dan kultur biakan.

4.3.4 Penatalaksaan neonatus kurang bulan


Mempertahankan suhu optimal (36,5 – 37 C), neonatus kurang bulan
membutuhkan suhu lingkungan yang termonetral serta kelembaban udara 60%. Oleh
karena itu neonatus kurang bulan harus dirawat dalam inkubator atau dengan cara
teknologi tepat guna dengan perawatan lekat / metode kangguru, bayi akan mendapatkan
sumber panas melalui kontak langsung secara teru – menerus dari ibu secara alami.

Memenuhi kebutuhan oksigen, neonatus kurang bulan membutuhkan tekanan


arterial O2 berkisar PaO2 50 – 80 cc Torr. Disini diperlukan monitoring analisa gas
darah (AGD) atau PO2 transkutan maupun dengan pulsa oksimetri (SiO2). Neonatus
kurang bulan dengan asfiksia ringan/ sedang, gangguan naas ringan, dapat diberikan O2
konsentrasi lebih tinggi (>40%) melalui O2 inkubator, O2 head box, O2 sungkup/mask.
Memenuhi kebutuhan nutrisi, pada neonatus kurang bulan ada 6 hipo yang harus
kita cegah yaitu hipoglikemia, hipoksemia, hipotermi, hipovolemia, hipokalsemia,
hipoprotrombinemia. Pemberian multivitamin, energi yaitu glukosa, protein, lemak dan
nutrisi enteral.

Kebutuhan cairan menurut Cimmens(1998)


Berat badan Dektrose Cairan (cc/kgBB/hari)
(Kg) (gr/100cc) < 24 jam 24 – 48 jam >48 jam
<1 5 – 10 100-150 120-150 140 -190
1 – 1,5 10 80 - 100 100 -120 120 -160
>2 10 60-80 80-120 120 - 160

Kebutuhan Elektrolit
elektrolit Kebutuhan/kgBB/hari (mEq)
K 2 -3
Na 2-3
Cl 2-3
Ca 20 – 40
P 20 - 40
Mg 0,25 – 0,5

4.4 Asfiksia, hipotermi, hiperbilirubinemia dan anemia pada neonatus dan


penanganannya
4.4.1 Asfiksia
Asfiksia adalah suatu keadaan hipoksia yang progresif, akumulasi karbon
dioksida dan asidosis. Berbagai penyebab asfiksia pada bayi neonatus adalah faktor
maternal, fetal, dan faktor plasenta. Faktor maternal adalah sedasi, hipertensi, eklampsia,
akut hipertensi( darah, epidural), penyakit maternal seperti diabetes, umur kurang dari 19
tahun atau umur lebih dari 35 tahun. Faktor fetal adalah obstruksi (malpresentasi,
ketidakseimbangan sefalopelvik), kehamilan ganda, prematur, postmatur, pertumbuhan
janin terhambat, dan hidrops fetalis. Faktor plasenta adalah solusio plasenta, plasenta
previa, perdarahan ke ibu atu ke saudara kembar yang satu.
Tahap awal asfiksia ditandai dengan periode pernafasan cepat, bunyi jantung dan
tekanan darah yang tinggi, kemudian diikuti oleh apnea primer. Asfiksia akan
menyebabkan retribusi aliran darah ke jantung, otak, dan adrenal agar kebutuhan oksigen
dan substrat organ – organ vital tersebut terpenuhi. Mekanisme terjadinya retribusi
tersebut melalui keadaan hipoksia dan meningkatnya CO2, meningkatnya aktivitas
simpatik, dan kemoreseptor, bersama – sama dan pelepasan vasopressin arginin.

Hipoksia juga merangsang kemoreseptor, melalui regulasi nervus vagus, akan


menyebabkan bradikardi.Jika hipoksia berlanjut akan terjadi penurunan pH dan asidosis
metabolik. Jika asfiksia sangat berat akan terjadi gangguan auto regulasi aliran darah ke
otak dan jantung sehingga menyebabkan penurunan tekanan darahdan curah
jantung.Selama asfiksia berat aliran darah yang ke otak lebih banyak ke batang otak
daripada ke serebrum.Akibat pengiriman O2 yang rendah ke otak, maka akan terjadi
fokus injury di daerah kolateral korteks (parasagital korteks area). Akibat redistribusi
darah ke otak dan jantung, ginjal akan mengalami ischemic injury pada tubulus ginjal
yang proksimal.Jika proses berlanjut akan terjadi nekrosis epitel tubulus.

Diagnosa asfiksia adalah dengan menggunakan APGAR score yaitu

Component
Score of 0 Score of 1 Score of 2
of Acronym
blue at extremities
no cyanosis
Skin color blue all over body pink Appearance
body and extremities pink
(acrocyanosis)
Heart rate absent <100 >100 Pulse
Reflex no response to grimace/feeble cry sneeze/cough/pulls away
Grimace
irritability stimulation when stimulated when stimulated
Muscle tone none some flexion active movement Activity
Breathing absent weak or irregular strong Respiratory
Interpretasi tanpa asfiksia = 8 – 10
Asfiksia ringan – sedang = 4 – 7
Asfiksia berat = 0 - 3
Penanganan asfiksia dimulai dengan TABC resusitasi.T, mempertahankan
temperatur dengan cara tersedianya sumber radiasi, mengeringkan bayi, menggantikan
kain basah. A, membuat jalur udara terbuka dengan cara posisi/ letak bayi, suction/isap
dari mulut, hidung, dan beberapa kasus termasuk trakea, jika perlu masukkan tuba ET
untuk meyakinkan jalan udara terbuka. B, inisiasi pernafasan dengan stimulasi taktil
untuk memulai pernafasan dan PPV kalau perlu menggunakan kantung, mask, dan tuba
ET. C, mempertahankan sirkulasi darah dan menekan dada/ oabat- obatan.

Tahap awal resusitasi, mencegah kehilangan panas.Bayi dengan kehilangan panas


akan meningkatkan metabolisme , kebutuhan oksigen meningkat, dan metabolik asidosis.
Komplikasi – komplikasi ini akan menyebabkan masalah serius pada bayi asfiksia. Untuk
mencegah kehilangan panas yaitu dengan sumber radiasi panas , jika tidak ada kita bisa
menggunakan lampu 200 watt atau ruangan dengan pemanas yang cocok.Selain itu,
mengeringkan bayi akan mencegah evaporasi. Keuntungan tambahan yaitu menghasilkan
stimulasi yang halus, dimana stimulasi ini akan menginduksi dan membantu pernafasan
tetapi jika terdapat mekonium, kita tunda karena mekonium bisa masuk ke dalam trakea.
Yang tidak kalah pentingnya adalah menggantikan handuk yang sudah basah.

Posisi, letakkan gulunga handuk/ selimut dibawah bahu, naikkan ¾ sampai 1 inchi
di atas matras. Sangat penting, jika bayi memiliki oksiput yang tinggi, odem atau
prematur. Jika banyak sekresi yang keluar dari mulut, ini akan membuat sekresi
terkumpul di mulut lalu lebih mudah dikeringkan.

Mengisap, jika tidak ada mekonium, mulut dan hidung harus diisap. Yang
pertama adalah mulut untuk meyakinkan bahwa bayi bisa bernafas jika bayi tersebut
harus bernafas ketika hidung diisap. Dapat menggunakan mukus aspirator/ suction
mekanik.Ukuran kateter suction harus diatur sehingga ketika tube dari suction tertutup,
tekanan negatif tidak lebih dari 100 mmHg da biasanya 80 mmHg.

Stimulasi taktil, pastikan aliran O2 bebas sebelum dilakukan stimulasi. Ada 2 cara
yaitu: pertama dengan memukul atau menjentikkan kaki, biasanya 1 atau 2 kali sudah
stimulasi bayi dengan apnea primer, kedua dengan menggosong punggung bayi. Tetapi
jika taktil tidak berhasil maka kita lakukan PPV, jika taktil diteruskan akan menimbulkan
bahaya.

Kantung dan mask ventilasi, indikasi penggunaannya adalah jika stimulasi taktil
bayi tetap terengah – engah/ apnea, respirasi spontan tapi HR di bawah 100 x/ menit. Jika
tetap sianosis pada bayi yang bernafas maka kita lakukan PPV.Jika bayi tersebut
mengalami hernia diafragmatika maka tidak boleh menggunakan kantung dan mask
ventilasi. Prosedurnya adalah leher anak harus diangkat untuk memastikan jalur nafas
terbuka lalu letakkan mask pada posisinya dan periksa apakah ada kebocoran dengan cara
ventilasi 2 atau 3 kali.Amati naik turunnya dada. Jika tidak naik, ikuti tahap berikut ini:
aksi Perbaikan kondisi
Pemasangan balik mask Tidak baiknya segelan
Reposisi kepala bayi Tertutupnya jalan udara
Periksa sekresi, jika suction ada Tertutupnya jalan udara
Ventilasi mulut agar terbuka Tertutupnya jalan udara
Meningkatkan tekanan Tidak cukup tekanan

Jika tetap tidak naik, ambil kantung baru, periksa dan coba lagi. Jika dada naik
sudah normal, dan mulai ventilasi.Kecepatan ventilasi 40 – 60 nafas/menit, ikuti
pernafasannya. Panduan yang paling baik untuk melihat tekanan cukup apa tidak adalah
dengan mudah naik turunnya dada setiap bernafas.Biasanya dibutuhkan 30 -40 cm air
lalu berikutnya 15 -20 cm air, setelah bayi mendapatkan 15 – 30 s ventilasi 100% O2,
periksa HR dan ikuti.
HR tindakan
Diatas 100 Jika terdapat pernafasan spontan, lakukan
stimulasi taktil dan monitor HR, respirsi
dan warna kulit. Jika tidak bernafas atau
terengah- engah, lanjutkan ventilasi.
60 sampai 100 dan meningkat Lanjutkan ventilasi.
60 sampai 100 dan tidak meningkat Lanjutkan ventilasi dan periksa
kecukupan ventilasi. Mulai kompresi
dada, jika HR kurang dari 60x/menit.
Dibawah 60 Lanjutkan ventilasi dan mulai kompresi
dada.

Tiga tanda perbaikan adalah jika kita menemukan HR yang meningkat, terjadi
respirasi spontan dan meningkatnya warna.

Kompresi dada, untuk meningkatkan sirkulasi dan O2 temporer. Kompresi dada


haru disertai dengan ventilasi O2 untuk memastikan darah bersirkulasi mendapat
oksigenasi selama kompresi dada. Indikasi dilakukannya kompresi dada adalah jika
setelah 15 – 30 s PPV dengan 100% O2 jika mendapatkan HR kurang dari 60 x/ menit
atau antara 60 – 80 x/ menit dan tidak adanya peningkatan. Jika HR 80 x/ menit,
kompresi dada tidak dilanjutkan. Prosedur, terdapat 2 teknik, teknik ibu jari dan teknik 2
jari. Teknik ibu jari adalah dengan dua ibu jari digunakan untuk menekan sternum dengan
tangan mengitari dada dan jari lain menahan punggung.Teknik 2 jari, jari tengah dengan
jari telunjuk/ jari manis digunakan untuk menekan sternum, tangan lain digunakan
menahan punggung bayi jika permukaan tidak keras.

Penekanan dilakukan 2/3 sternum, jangan sampai xyphoid ( bagian paling bawah
sternum), unutk mengetahui lokasi, bayangkan ada garis antara kedua nipple, 2/3 sternum
tepat dibawah garis ini. Penekanan sternum ½ sampai ¾ inchi lalu dilepaskan tekanan
refil dari jantung. Ventilasi harus mengikuti kompresi dada.Penting untuk mengetahui
darah yang bersirkulasi efektif dengan dada melalui pulse karotis/ femur harus diperiksa
secara periodik.Bahaya dari tindakan ini adalah patah tulang rusuk, laserasi hati, dan
pneumotoraks.Evaluasi, setelah 30 s kompresi dan periksa HR.

ET (Endotrakeal Intubation), hanya sedikit neonatus yang membutuhkan


ET.Indikasi dilakukannya ET adalah ketika tekanan positif yang memanjang dari
ventilasi yang dibutuhkan, kantung dan mask ventilasi tidak efektif, suction trakea
diperlukan,dan hernia diafragmatika. ET tergantung berat dan umur gestasi bayi.
Ukuran tuba Berat (g) Umur kehamilan (minggu)
Diameter dalam (mm)
2,5 <1000 < 28
3,0 1000 - 2000 28 – 34
3,5 2000 - 3000 34 – 38
4,0 > 3000 > 38

Prosedurnya dengan meletakkan bayi pada permukaan datar dengan leher agak
dinaikkan, berdiri di dekat bayi, laringoskop dipegang dengan tangan kiri antara ibu jari
dan 3 jari pertama, bladenya dimasukkan melalu mulut, angkat blade dan amati, epiglotis
dan glotis juga harus diamati, ketika glotis dan pita suara sudah tampak, ET dimasukkan
sampai glotis maka posisikan anata pitasuara dengan carina.

Obat, jika gagal ventilasi dan kompresi dada maka digunakan obat – obatan. Rute
medikasi, jika vena pada kulit kepala / ekstremitas sulit dilakukan saat resusitasi maka
vena umbilikus dengan memasangkan kateter. Injeksi intra kardial tidak
direkomendasikan pada neonatus. Injeksi langsung pada korda umbilikus tidak boleh
dilakukan. Contoh obat – obatan yang digunakan adalah epinefrin, ringer laktat, normal
saline, naloxone, dopamin, dll...

4.4.2 Hipotermi
Neonatus mudah mengalami hipotermi karena luas permukaan yang luas dan
ketebalan kulitnya yang rendah. Beberapa definisi hipotermi adalah suhu optimal
neonatus atau bayi baru lahir adalah 37 C dengan rentang terendah 36,5 dan tertinggi
37,5C, bayi mengalami cedera dingin apabila suhu tubuh bayi kurang dari suhu optimal
yaitu 36,4 – 36 C, hipotermi sedang apabila suhu bayi antara 35,9 – 32 C dan hipotermi
berat apabila suhu BBL dibawah 32 C.

Penyebab terjadinya hipotermi adlah pertolongan dan perawatan yang tdak tepat
segera setelah lahir seperti : terlalu cepat memandikan bayi, terlambat membungkus bayi,
dan dipisahkannya bayi dari ibu segera setelah lahir, suhu kamar bersalin dan kamar bayi
yang rendah, berat badan lahir rendah, asfiksia, hipoksia, infeksi, trauma lahir, cacat
bawaan, ibu mendapat obat – obat anestesi, dan rujukan bayi yang tidak mempertahankan
kehangatan bayi.

Patofisiologi hipotermi, pada keadaan normal suhu tubuh bayi dipertahankan 37 C


( 36,5 C – 37 C) yang diatur oleh SSP (sistem termostat) yang terletak di hipotalamus.
Perubahan suhu akan mempengaruhi sel – sel yang sangat sensitif di hipotalamus(
chemosensitive cells).Pengeluaran panas dapat melalui keringat, dimana kelenjar –
kelenjar keringat dipengaruhi serat – serat kolinergik dibawah kontrol langsung
hipotalamus. Melalui aliran darah di kulit yang meingkat akibat adanya vasodilatasi
pembeluh darah dan ini dikontrol oleh saraf simpatik. Adanya ransangan dingin yang di
bawa ke hipotalamus sehingga akan timbul peningkatan produksi panas melalui
mekanime yaitu nonshivering thermogenesis dan meningkatkan aktivitas otot. Akibat
adanya perubahan suhu sekitar akan mempengaruhi kulit. Kondisi ini akan merangsang
serabut – serabut simpatik untuk mengeluarkan norepinefrin. Norepinefrin akan
menyebabkan lipolisis dan reseterifikasi lemak coklat, meningkatkan HR dan O2 ke
tempat metabolisme berlangsung, dan vasokonstriksi pembuluh darah dengan
mengalihkan darah dari kulit ke organ untuk meningkatkan termogenesis.

Tanda dan gejala hipotermia adalah 1.vasokonstriksi perifer dapat dilihat


akrosianosis, ekstremitas dingin dan menurunnya perfusi perifer, 2. depresi CNS : letargi,
bradikardi, apnea, dan kesulitan makan, 3. meningkatnya metabolisme: hipoglikemia,
hipoksia, asidosi metabolik, 4. meningkatnya tekanan arteri pulmoner: RDS, dan
takipnea, 5. ciri ciri kronik : kehilangan betrat badan.

Diagnosis dengan cara ukur temperatur dengan menggunakan termometer,


letakkan di aksilla ( rektal hanya dilakukan satu kali untuk menghilangkan adanya
kemungkinan anus imperforata) butuh 3 menit. Proses kehilangan panas telah dijabarkan
diatas. Ada buku yang menuliskan bahwa apabila kaki bayi hangat dan berwarna pink
maka dikatakan normal. Apabila kaki dingin dan abdomen hangat maka dikatakan cold
stress, dan apabila kaki dan abdomen dingin maka hipotermi.

Klasifikasi hipotermia / hipertemia.


Temuan*
Anamnesis Pemeriksaan Klasifikasi
- Bayi terpapar suhu - Suhu Tubuh 32 oC- Hipotermia sedang
lingkungan yang 36,4oC
rendah - Gangguan napas
Waktu timbulnya kurang - Denyut jantung
dari 2 hari kurang dari 100
kali/menit
- Malas minum
- Letargi
- Bayi terpapar suhu - Suhu tubuh < 32 oC Hipotermia berat
lingkungan yang - Tanda hipotermia
rendah sedang
- Waktu timbulnya - Kulit teraba keras
kurang dari 2 hari - Napas pelan dan
dalam
- Tidak terpapar - Suhu tubuh Suhu tubuh tidak
dengan dingin atau berfluktuasi antara stabil (pertimbangkan
panas yang 36 oC – 39 oC dugaan sepsis)
berlebihan meskipun berada di
suhu lingkungan
yang stabil
- Fluktuasi terjadi
sesudah periode
suhu stabil
- Bayi berada - Suhu tubuh > 37, 5 Hipertermia
dilingkungan yang oC
sangat panas, - Tanda dehidrasi
terpapar sinar (elastisitas kulit
matahari, berada di turun, mata dan
dalam inkubator, ubun-ubun besar
atau di bawah cekung, lidah dan
pemancar panas. membran mukosa
kering)
- Malas minum
- Frekuensi napas >
60 kali. Menit
- Denyut jantung >
160 kali/ menit
- Letargi
- Iritabel
*Diagnosis pada kolom sebelah kanan tidak dapat ditegakkan apabila temuan
yang dicetak tebal tidak dijumpai pada bayi. Adanya temuan yang dicetak tebal,
juga tidak menjamin diagnosis tegak. Diganosis ditegakkan hanya bila didapat
temuan yang dicetak miring. Temuan lain yang dicetak tegak merupakan
penunjang yang dapat membantu menegakkan diagnosis, tetapi bila tidak
dijumpai tidak dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnosis.
Buku Panduan Manajemen Bayi Bayi Baru Lahir (Depkes, 2004)
Penatalaksanaan bayi hipotermi adalah di ruang bersalin : berikan lingkungan
hangat yaitu lingkungan yang bebas dari aliran udara yang bertiup, keringkan bayi segera,
kontak kulit dengan kulit bersama ibu secara langsung dapat berfungsi sebagai sumber
panas, selimuti ibu dengan bayinya sekaligus atau tutupi dengan kain, gunakan radiant
warmer pada saat lahir untuk semua neonatus dari ibu yang mempunyai faktor risiko atau
menunjukkan tanda stres intrapartum atau nilai Apgar rendah, gunakan topi bayi, jika
ada, untuk menutupi bagian kepala.

Cara penggunaan radiant warmer , bayi tidak menggunakan pakaian, kecuali


popok, dan diletakkan tepat dibawah penghangat di dalam radiant warmer, probe
pengukur suhu diletakkan rata di kulit neonatus, biasanya di bagian kanan perut, suhu
servo diatur 36,5°C, suhu diukur setiap 30 menit atau sesuai instruksi dokter untuk
menentukan bahwa suhu neonatus berada pada kisaran yang tepat.

Perawatan dalam inkubator, pastikan bahwa semua petugas yang terlibat dalam
perawatan ini mampu menggunakan inkubator dengan benar, memantau suhu bayi, dan
menyesuaikan suhu inkubator untuk mempertahankan lingkungan suhu netral
(NTE).Inkubator memerlukan pasokan listrik yang tidak terputus, petugas terlatih untuk
pemeliharaan dan perbaikan, serta ketersediaan suku cadang untuk perbaikan.Perhatikan
lokasi inkubator di ruang bayi. Inkubator harus jauh dari jendela yang tidak bisa ditutup
rapat. Suhu ruangan harus tepat dan tiupan angin minimal.Catatan: Jika inkubator
terkena sinar matahari langsung atau lampu fototerapi digunakan, pemantauan suhu
neonatus dan penyesuaian suhu inkubator perlu sering dilakukan untuk mencegah
pemanasan yang berlebihan. Jika neonatus memerlukan perawatan dalam inkubator,
penting untuk menganjurkan orang tua bayi berkunjung dan memeluknya sesering
mungkin, dan memanfaatkan kontak kulit dengan kulit agar suhunya stabil.Suhu neonatus
harus dipantau secara berkala, setiap 4 jam atau sesuai instruksi dokter untuk
mempertahankan suhu tubuh 36,5 – 37,5°C. Lubang jendela inkubator sedapat mungkin
harus digunakan saat melakukan perawatan neonatus, dan tidak dengan membuka pintu
inkubator yang lebih besar.

SUHU INKUBATOR

BERAT SUHU INKUBATOR (OC) MENURUT UMUR


LAHIR 35oC 34 oC 33 oC 32 oC
<1500 g 1-10 hari 11hari- 3 minggu 3-5 minggu >5 minggu

1500-2000 g 1-10 hari 11 hari –4 minggu >4 minggu

2100 – 2500 g 1-2 hari 3 hari – 3 minggu >3 minggu

>2500 g 1-2 hari > 2 hari

Perawatan dengan metode kangguru dengan cara


• Menghangatkan/mempertahankan bayi pada suhu normal
• Memperlancar ASI/ Menfasilitasi menyusui
• Meningkatkan durasi menyusui
• Meningkatkan BABY BONDING

Warm chain
• Ruang bersalin yang hangat • menunda mandi
(>25°C) • pakaian yang cukup
• Resusitasi yang hangat • kebersamaan ibu dan anak
• Pengeringan bayi • transportasi yang hangat
• Kontak kulit ke kulit • pelatihandan kewaspadaan tenaga
• menyusui medis
4.4.3 Hiperbilirubinemia
Ikterus neonatorum adalah disklorasi kulit , mukosa membran dan sklera oleh
karena peningkatan kadar bilirubin dalam serum ( >2 mg/dL).Ikterus secara klinis akan
tampak pada bayi baru lahir bila kadar bilirubin darah 5 – 7 mg/dl.

Faktor – faktor yang mempengaruhi kadar bilirubin adalah genetik: pada orang
asia biasnya kadar bilirubinnya lehib tinggi, kejadian perinatal misalnya pada keadaan
terlambatnya jepitan tali pusat, lahir dengan vakum,dll.., penyakit ibu seperti ibu
menderita diabetes melitus, dan obat – obatan yang dikonsumsi oleh ibu hamil contoh ibu
yang menggunakan oksitosin.

Klasifikasi ikterus neonatorum


1. ikterus fisiologis
ikterus yang timbul pada bayi cukup bulan dengan kadar bilirubin meningkat perlahan –
lahan dan mencapai puncak antara 6 sampai 8 mg/dl pada hari ketiga dan keempat,
sebagian besar hari ke 5 , 12mg/dl masih dalam kisaran fisiologis.Pada bayi kurang bulan
mempunyai nilai puncak antara 10 sapai 12 mg/dl, bahkan sampai 15 mg/dl. Pada bayi
cukup bulan atau kurang bulan akumulasi bilirubin 5 mg/dl/24 jam.
2. ikterus patologis
ikterus timbul dalam 24 jam pertama kehidupan. Meningkat atau akumulasi bilirubin
serum > 5 mg/dl/hari. Kadar bilirubin total serum > 17mg/dl pada bayi yang mendapat
ASI.Ikterus menetap setelah 8 hari pada bayi cukup bulan atau setelah 14 hari pada bayi
kurang bulan. Kadar bilirubin direk > 2 mg/dl.

Patofisiologi ikterus ada 5 yaitu pertama, pembentukan bilirubin yang meningkat.


Suplai bilirubin tidak terkonjugasi meningkat sehingga terdapat peningkatan
pembentukan urobilinogen yang akan di eksresikan ke urin dan meningkatnya ekskresi
sterkobilin ke feses.kedua, defek pengambilan bilirubin. Menurunnya ligandin,
pengikatan akseptor y dan z protein oleh anion lain atau asupan kalori yang berkurang
pada 24 sampai 72 jam pertama kehidupan. Ketiga, defek konjugasi bilirubin. Gangguan
konjugasi di dalam sel hati oleh karena menurunnya aktivitas enzim glukoronil
transferase.Hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi bersifat sementara akibat immaturitas
enzim. Dengan phenobarbital, aktivitas enzim glukoronil transferase akan
meningkat.Keempat, eksresi bilirubin yang rendah dan kelima campuran seperti kadar
bilirubin yang meningkat karena produksi yang tinggi dan eksresi yang rendah pada
keadaan sepsis, infeksi neonatorum, asfiksia,dll...

Pemeriksaan hiperbilirubinemia bisa dengan menggunakan iketrometer dari


kramer atau dengan bilirubinometer. Selain itu bisa dengan pemeriksaan bilirubin total
dan direk, CBC dan hitung retikulosit,golongan darah dan rhesus ibu dan bayi, test
coomb, kadar serum albumin, tes urin, radiologi untuk melhat ada atau tidak kerusakan
usus, Transcutaneous bilirubimentry (TcB) untuk mengukur derajat kuning dengan
mengunakan refleksi gelombang selektif, Expired carbon monoxide breath analyzer.

Penatalaksaan dengan pencegahan sejauh mungkin terhadap prematur, asupan


cairan cukup dan fototerapi. Dengan fototerapi akan mengubah bilirubin larut lemak
menjadi dipiroll larut air. Bayi dalam keadaan telanjang dalam inkubator ( mata dan
testis ditutup dengan penutup yang tidak tembus cahaya).jarak bayio dengan lampu 45 –
50 cm. Bagian bawah unit foto terapi ditutupi lapisan termoplastik setebal 0,25 inci.Posisi
bayi diubah – ubah dalam waktu 24 jam 3 posisi. Ukur suhu bayi setiap dua jam, waktu
minum foto terapi di berhentikan dulu. Selama penyinaran ibu diizinkan kontak dengan
bay, pantau keseimbangan cairan dan elektrolit( timbang berat badan 2 kali sehari).
Periksa kadar bilirubin total setiap 12 – 24 jam dan berikan minum yang lebih 10 – 15
ml/kgBB. Kalau fototerapi tidak memberikan respon maka lakukan transfusi.
Usia Pertimbangkan Terapi sinar Transfusi Transfusi
(jam) terapi sinar tukar tukar dan terapi sinar
25-48 >12mg/dL*(>200 >15mg/dL*(>250 >20mg/dL*(>340 >25
μmol/L) μmol/L) μmol/L) mg/dL*(>425
μmol/L)
49-72 >15mg/dL*(>250 >18mg/dL*(>300 >25 >30
μmol/L) μmol/L) mg/dL*(>425 mg/dL*(>510
μmol/L) μmol/L)
>72 >17mg/dL*(>290 >20 >25 >30
μmol/L) mg/dL*(>340 μmol/L) mg/dL*(>425 mg/dL*(>510
μmol/L) μmol/L)
*1 mg/dL=17 μmol/L (kadar lebih rendah digunakan utk neonatus sakit dan
prematur.

4.4.4 Anemia
Terdapat selama periode neonatus ( 0 – 28 hari) pada bayi dengan usia gestasi
lebih dari 34 minggu yang diindikasikan dengan Hb < 13 g/dl ( vena) atau Hb < 14,5 g/dl
9 kapiler). Patofisiologi,ada 3 proses yaitu kehilangan sel darah merah, meningkatnya
destruksi sel darah merah dan menurunnya produksi sel darah merah atau anemia
hipoplastik. Kadar normal CBC telah dijabarkan pada penjelasan sebelumnya.
Pemeriksaan yang dibutuhkan adalah CBC, kultur darah dan apusan darah tepi.

4.5 Metabolisme bilirubin dan mekanisme Preeklampsia menyebabkan


prematur
4.5.1 Metabolisme bilirubin
Bilirubin berasal dari pemecahan protein yang mengandung heme di sistem
retikuloendotelial. Neonatus memproduksi bilirubin 6 – 10 mg/kgBB/hari, sedangkan
orang dewasa 3 – 4 mg/kgBB/hari. Sumber bilirubin yaitu protein yang mengandung
heme terutama Hb darah dan early labeled bilirubin yaitu dihasilkan dari pelepasan
hemoglobin dari eritropoesis yang tidak efektif dalam sum sum tulang, protein yang
mengandung heme di jaringan ( mioglobin, sitokrom, katalase, dan peroksidase) dan dari
heme yang bebas.
Metabolisme bilirubin diawali dengan cincin heme dari protein yang mengandung
heme dioksidasi di sel retikuloendotelial menjadi biliverdin oleh enzim mikrosomal heme
oksigenase.Reaksi ini melepaskan karbonmonoksida (CO) untuk diekskresikan oleh paru
– paru dan besi (untuk digunakan kembali).Biliverdin kemudian direduksi menjadi
bilirubin oleh enzim bilirubin reduktase.Katabolisme 1 mol hemoglobin menghasilkan 1
mol CO dan 1 mol bilirubin.Peningkatan produksi bilirubin dapat diukur dari eksresi CO,
dan kejadiannya meningkat pada bayi – bayi di Asia, penduduk asli Amerika dan Yunani.

Metabolisme bilirubin terdiri dari pertama transportasi bilirubin.Bilirubin bersifat


non polar dan tidak larut dalam air. Bilirubin ditransportasikan ke sel hati dengan
berikatan dengan albumin. Bilirubin yang berikatan biasanya tidak masuk ke dalam
sistem saraf pusat dan disebut bilirubin non toksik.

Kedua, pengambilan bilirubin oleh sel hati. Bilirubin non polar dan larut dalam
lemak( setelah berdisosiasi dari albumin) akan melewati membran plasma dan berikatan
teruatama dengan ligandin sitoplasma ( protein Y) untuk kemudian dibawa ke retikulum
endoplasma halus.

Ketiga, konjugasi. Bilirubin tak terkonjugasi( indirek) dikonversikan menjadi


bilirubin direk di dalam retikulum endoplasma oleh enzim uridin difosfat glukoronil
transferase (UDPG-T).Bilirubin monoglukoronida akan dikonjugasi menjadi bilirubin
diglukoronida. Bentuk Bilirubin monoglukoronida dan bilirubin diglukoronida dapat
diekskresikan ke dalam kanalikuli empedu.

Keempat, ekskresi.Bilirubin direk pada saluran empedu akan memasuki saluran


pencernaan dan kemudian dieliminasidari tubuh melalui feses.Bilirubin direk pada
keadaan normal tidak dari usus kecuali jika dikonversi kembali menjadi bilirubin indirek
oleh enzim beta glukoronidase dan kemudian di transportasi kembali ke hati kejaian ini
disebut siklus enteropati.

4.5.2 Mekanisme preklampsia menyebabkan prematur


Preeklampsia ditandai dengan adanya tekanan sistol > 140mmHg dan tekanan
diastolik > 90 mmHg, odem, kenaikan berat badan > 0,5 kg/ minggu dan adanya
proteinuri.
Imunitas,genetik, vaskular dari
Banyak trofoblas

Inadekuat invasi dari trofoblas

Insufisiensi plasenta

Meningkat VEGF ( Vascular endotel Growth Factor) dan


menurun PIGF ( Platelet Inhibitor Growth Factor)

percabangan angiogenesis

gangguan remodelling vaskular

plasenta asfiksia berkepanjangan

lokal PIGF turun , sistemik PIGF turun


VEGF naik VEGF naik

Gangguan angiogenesis naik faktor sirkulasi


Seperti IL- 6, TNF alfa

Aktifasi platelet dan netrofil

Nekrosis plasenta , persalinan pre term