Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin
turun kedalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian
fisiologi yang normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada
ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006).
Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun
apabila tidak dikelolah dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal
(Mufdillah & Hidayat, 2008).
Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm
(bukan prematur atau postmatur), mempunyai omset yang spontan (tidak di
induksi), selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya
(bukan partus presipitatus atau partus lama ), mempunyai janin (tunggal)
dengan persentasi verteks ( puncak kepala ) dan oksiput pada bagian anterior
pelvis, terlaksana tanpa bantuan artifisial (seperti forseps), tidak mencakup
komplikasi (seperti perdarahan hebat), mencakup kelahiran plasenta yang
normal (Forrer, 2010).
B. Etiologi
Sebab terjadinya persalinan merupakan teori-teori yang kompleks. Faktorfaktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus,
pengaruh saraf dan nutrisi. Perubahan perubahan dalam biokimia dan
biofisika telah banyak mengungkapkan mulai dan berlangsungnya persalinan
yaitu : a). penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron yang dapat
mengakibatkan peregangan dari otot-otot uterus, b). meningkatnya kadar
prostaglandin, c). keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang
mengakibatkan iskemika otot-otot uterus, d). berkurangnya nutrisi pada janin
berkurang maka hasil konsepsi akan segera dikeluarkan, e). tekanan pada

ganglion servikale yang terletak di belakang serviks yang tertekan yang


merupakan penyebab peningkatan kontraksi uterus (Prawirohardjo, 2010).
C. Bentuk-Bentuk Persalinan
1.
Persalinan spontan
Persalinan (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak
belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri,
tanpa alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung
2.
3.

kurang lebih 24 jam melalui jalan lahir.


Persalinan Buatan
Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar
Persalinan anjuran
Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar
dengan rangsangan

D. Tanda-Tanda Persalinan
1. Tanda persalinan sudah dekat
a. Terjadi lightening
Menjelang minggu ke 36 pada primigravida terjadi penurunan
fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang
disebabkan :
1) Kontraksi Braxton hicks
2) Ketegangan dinding perut
3) Ketegangan ligamentum rotundum
4) Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
1) Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
2) Dibagian bawah terasa sesak
3) Terjadi kesulitan saat berjalan
4) Sering miksi ( beser kencing )
b. Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks
dikemukakan sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu
terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen, progesterone, dan
memberikan kesempatan rangsangan oksitosin.
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone
makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi
yang lebih sering sebagai his palsu. Sifat his permulaan ( palsu )
1) Rasa nyeri ringan di bagian bawah

2)
3)
4)
5)

Datangnya tidak teratur


Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
Durasinya pendek
Tidak bertambah bila beraktifitas

2. Tanda Persalinan
a. Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :
1) Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
2) Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin
besar
3) Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
4) Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah
b. Pengeluaran Lendir dan darah (pembawa tanda), Dengan his persalinan
terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :
1) Pendataran dan pembukaan
2) Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis
servikalis lepas
3) Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
c. Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan
pengeluaran cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang
pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan
berlangsung dalam waktu 24 jam.
E. Tahap-Tahap Persalinan
Persalinan dibagi dalam empat Kala, yaitu :
1. Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap
( 10 cm ) proses ini terbagi dalam dua fase yeitu :
a. Fase laten (20 jam) serviks membuka sampai 3 cm (Bobak and Jensen,
1996)
b. Fase aktif serviks membuka dari 3 sampai 10 cm, kontraksi lebih kuat
dan sering selama fase aktif. Kecepatan pembuakaannya 1,2-1,5
cm/jam (Bobak and Jensen, 1996)
2. Kala II : dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir.
Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1,5 jam pada multi
(Feriedman, 1978).
3. Kala III : dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang
berlangsung 6 15 menit (Feriedman, 1978).
4. Kala IV : dimulai saat lahirnya plasenta sampai dua jam pertama
postpartum (Feriedman, 1978).

F. Langkah- Langkah Pertolongan persalinan Normal


1.
Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning
sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan
perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median, mediolateral
2.

atau lateral
Episotomi dilakukan pada saat his dan, mengejan untuk mengurangi
sakit, tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur

3.

sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi


Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum sehingga
tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk

4.

mengendalikan ekspulsi
Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan
hidung dibersihkan dari lender, kepala dibiarkan untuk melakukan putar
paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput ke arah punggung. Periksa
tali pusat, jika tali pusat melilit leher, coba untuk melepaskan lilitan

5.

tesebut melalui kepala janin.


Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam
kebawah untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk melahirkan
bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikait untuk melahirkan

6.

sisa badan bayi


Setelah bayi lahir seluruhnya, angkat kepala bayi dan punggungnya pada
satu tangan dan tangan lainnya mengangkat bokog. Rendahkan posisi
kepala bayi agar cairan / mukus dapat keluar. Jalan nafas dibersihkan
dengan menghisap lendir sehingga bayi dapat bernafas dan menangis

7.

dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan


Keringkan bayi untuk mencegah hipotermi, letakkan bayi diatas perut

8.

ibunya, selimuti bayi dan biarkan ibu memeluk bayinya


Klem tali pusat dengan menggunakan dua buah klem steril, jepitkan
klem yang satu kurang lebih 3 cm dari ujung tali pusat pada bayi dan

9.

klem yang lain sekitar 2 cm diatas klem yang pertama


Gunting tali pusat dilokasi antara klem yang pertama dengan klem yang
kedua. Biarkan klem yang kedua tetap pada tempatnya. Ikat tali pusat

10.

dengan benang steril dibawah klem yang pertama.


Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :

a. Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah


berkembang dengan sempurna
b. Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada
bayi yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
c. Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera
sehingga darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu
11.
12.

besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus


Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya
Tunggu hingga plasenta terlepas dan jangan menarik tali pusat. Anjurkan
ibu untuk meneran untuk melahirkan plasenta. Secara perlahan
keluarkan membran plasenta dengan menggunakan gerakan hingga
plasenta terlepas. Letakkan plasenta pada baki kemudian periksa

13.
14.

keutuhan membran plasenta.


Ukur jumlah perdarahan di tahap II
Periksa keadaan uterus, secara perlahan lakukan pemijatan uterus dan

15.
16.

peragakan pada ibu cara untuk melakukan pemijatan uterus sendiri


Menjahit luka spontan atau luka episiotomi
Bersihkan area perineum dan gunakan pembalut.

G. Faktor Penting Dalam Persalinan


Menurut Manuaba, (1998) faktor-faktor penting dalam persalinan antara lain :
1.
Powera
a. His (kontraksi otot rahim)
b. Kontraksi otot dinding perut,
c. Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan,
d. Ketegangan dan kontraksi ligamentum rotundum
2.
Passanger (janin dan plasenta)
3.
Passage (jalan lahir lunak dan jalan lahir tulang)
H. Diagnosis dan Penanganan Persalinan
1. Kala I
a. Diagnosis
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari
4 cm dan kontraksi terjadi teratur minimal 2 kali dalam 10 menit
selama 40 detik.
b. Penanganan
1) Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan
kesakitan

2) Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat


diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan,
dll.
3) Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalina
4) Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta
prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
5) Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya
setelah buang air besar/kecil.
6) Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan
cukup minum
7) Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin
c. Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I
pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan
temuan-temuan yang ada pada partogram. Pada setiap pemeriksaan
dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :
1) Warna cairan amnion
2) Dilatasi serviks
3) Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan
luar)
Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama
mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan . Jika terdapat
kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam
untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks
terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in
partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah
persalinan palsu.
d. Kemajuan Persalinan dalam Kala I
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada
persalinan Kala I :
1) Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan
durasi
2) Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama
persalinan
3) Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin

Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada


persalinan kala I :
a) Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten
b) Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam
selama persalinan fase aktif
c) Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin
e. Kemajuan pada kondisi janin
1) Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100
atau lebih dari 180 denyut permenit ) curigai adanya gawat janin
2) Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi
sempurna digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi
3) Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan
lama tangani penyebab tersebut.
f. Kemajuan pada kondisi Ibu
Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :
1) Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan
dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral
atau I.V. dan berikan anlgesia secukupnya.
2) Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan
3) Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang
kurang segera berikan dektrose IV.
2. Kala II
a. Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam
untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah
tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm.
b. Penanganan
1) Memberikan dukungan terus-menerus
mendampingi

ibu

agar

merasa

kepada

ibu dengan

nyaman,menawarkan

minum,

mengipasi dan memijat ibu


2) Menjaga kebersihan diri
3) Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
4) Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau
ketakutan ibu
5) Mengatur posisi ibu
6) Menjaga kandung kemih tetap kosong
7) Memberikan cukup minum

c. Posisi saat meneran


1) Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman
2) Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu
untuk mengambil nafas
3) Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk
memastikan janin tidak mengalami bradikardi ( < 120 )
d. Kemajuan persalinan dalam Kala II
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada
persalinan kala II:
1) Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir
2) Dimulainya fase pengeluaran
Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan
tahap kedua
1) Tidak turunnya janin dijalan lahir
2) Gagalnya pengeluaran pada fase akhir
e. Kelahiran kepala Bayi
1) Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat
kepala bayi lahir
2) Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat
3) Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan
4) Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran
lendir/darah
Periksa tali pusat:
a) Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar
selipkan tali pusat melalui kepala bayi
b) Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat
kemudian digunting diantara kedua klem tersebut sambil
melindungi leher bayi.
f. Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya
1) Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya
2) Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi
3) Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan
4) Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang
5) Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi
sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke
punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya
6) Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya

7) Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai


pernafasan bayi , Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi
terlihat naik turun paling sedikit 30x/m ) tinggalkan bayi tsb
bersama ibunya
8) Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan
segera mulai resusitasi bayi
9) Klem dan pototng tali pusat
10) Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan
kulit dada siibu.
11) Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut
dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari
hilangnya panas tubuh.
3. Kala III
a. Manajemen Aktif Kala III
1) Pemberian oksitosin dengan segera
2) Pengendalian tarikan tali pusat
3) Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
b. Penanganan
Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang
juga mempercepat pelepasan plasenta :
1) Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi
2) Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau
susukan

bayi

guna

menghasilkan

oksitosin

alamiah

atau

memberikan ergometrin 0,2 mg. IM. Lakukan penegangan tali pusat


terkendali dengan cara :
3) Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis.
Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan
dorso kranial kearah belakang dan kearah kepala ibu.
4) Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan
vulva.
5) Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi
kuat ( 2-3 menit )
6) Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang
terus-menerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.
7) PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi
8) Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan
tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas,

keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan


lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan
memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput
ketuban.
9) Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase
fundus agar menimbulkan kontraksi.
10) Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir
dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua
dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis
pertama.
11) Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada
serviks atau vagina atau perbaiki episotomi.
4. Kala IV
a. Diagnosis
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi
ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar
biasa sio ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedanmg
menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.
b. Penanganan
1) Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30
menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus
sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan
menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan .
2) Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15
menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II
3) Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu
makanan dan minuman yang disukainya.
4) Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan
kering
5) Biarkan ibu beristirahat
6) Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu
dan bayi
7) Bayi sangat siap segera setelah kelahiran
8) Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu
dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah
persalinan.

9) Ajari ibu atau keluarga tentang :


a) Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
b) Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi
Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul :
Kala I :
1.

Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian

2.
3.

presentasi, dilatasi/regangan, tegangan emosional,


Cemas b.d. Krisis situasional: Kemajuan persalinan, nyeri persalinan,
Resiko infeksi b.d. Ketuban pecah, pemeriksaan dalam berulang.

Kala II :
1.

Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi,


dialatasi/peregangan jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi

2.

semakin intensif
Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan
pencetusan persalinan, pola kontraksi hipertonik, pemakaian forcep.

Kala III :
1.

Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan


kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uteri,laserasi jalan

2.

lahir,tertahannya fragmen plasenta


Nyeri (akut) berhubungan trauma jaringan, respons fisiologis setelah

3.

melahirkan
Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).
Kala IV :

1.

Nyeri ( akut ) berhubungan dengan efek2 obat-obatan , trauma mekanis/

2.
3.
4.
5.

jaringan, edema jaringan, kelemahan fisik dan psikologis, ansietas.


Fatigue b.d. Proses persalinan.
PK: Perdarahan
Resiko infeksi b.d. Trauma jaringan, prosedur invasive.
Kuranng perawatan diri: makan/minum/mandi/hygiene, toileting,
berpakaian b.d kelemahanfisik

RENCANA KEPERAWATAN
KALA I
1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/regangan, tegangan emosional.
Setelah 15 menit tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan
nyerinya.
Kriteria:
Ibu mampu melakukan pursed lip breathing.
Tidak mengejan sebelum waktunya.
a. Managemen nyeri
1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat
dan faktor presipitasi
2) Ekspresikan penerimaan tentang nyeri
3) Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi
b. Manajemen lingkungan
Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan
suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan
c. Edukasi: prosedur/perawatan
Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage,
distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman
1) Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat
diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan,
dll.
2) Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap
3) Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage
pada punggung atau paha ibu
d. Edukasi : proses nyeri
1) Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri
2) Berikan
penjelasan
tentang
proses/waktu
penyembuhan/rencana/intervensi
c. Manajemen medikasi (jika sangat dibutuhkan)
1) Berikan analgetik sesuai program
2) Evaluasi keefektifan analgetik
3) Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan
2. Cemas b.d. Krisis situasional: Kemajuan persalinan, nyeri persalinan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam kecemasan ibu berkurang.

Kriteria:

Ibu tampak rileks.


Menyatakan kecemasan berkurang.
a. Reduksi cemas
1) Lakukan pengkajian cemas ibu.
2) Tentukan derajat cemas ibu.
3) Bantu ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan
kesakitan.
4) Jaga hak privasi ibu dalam persalinan.
5) Jelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur
yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan.
6) Ajarkan teknik reduksi cemas: Distraksi/relaksasi.
7) Motivasi keluarga untuk mendampingi ibu selama proses melahirkan.
8) Evaluasi keefektifan tindakan yang telah diberikan.

3. Resiko infeksi b.d. Ketuban pecah, pemeriksaan dalam berulang.


Setelah tindakan 3 jam ibu menunjukkan kontrol terhadap infeksi dengan
kriteria hasil :
Ibu bebas dari tanda dan gejala infeksi.
Ibu mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi.
a. Kontrol infeksi
1) Terapkan pencegahan universal
2) Berikan hygiene yang baik.
b. Proteksi infeksi
1) Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik
2) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
3) Gunakan sarung tangan steril dalam tindakan pemeriksaan dalam
4) Pertahankan kesterilan selama melakukan tindakan
c. Monitor tanda vital
Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam
d. Managemen lingkungan.
Batasi pengunjung yang sedang demam
Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan
e. Managemen eliminasi urine
Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine, jaga hygiene
genetalia.
f. Pendidikan kesehatan
Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi,
tanda dan gejala infeksi
g. Administrasi medikasi
h. Berikan antibiotik sesuai program

KALA II
1. Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan
Setelah 15 menit tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan
nyerinya
Kriteria:
Ibu mampu mengatur pola nafas ketika meneran.
Ibu mampu meneran dengan tepat dan benar.
Tidak terjadi ruptur di perineum.
a. Managemen nyeri
1) Lakukan pengkajian nyeri PQRST.
2) Ekspresikan penerimaan tentang nyeri
3) Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi
4) Ketika ibu meneran berdiri di belakang ibu untuk mensupport ibu
meneran.
5) Berikan bantal pada bawah punggung dan Bantu support kedua
tungkai ibu.
6) Bantu memimpin pola nafas ibu.
7) Anjurkan ibu utk merilekskan otot dasar pelvis.
8) Membantu ibu merubah posisi jk perlu atau jk dlm 20 mnt tdk ada
perkembangan.
b. Manajemen lingkungan
Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan
suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan.
c. Edukasi : prosedur/perawatan
1) Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage,
distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman
2) Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan;
lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.
3) Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap
4) Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage
pada punggung atau paha ibu.
5) Anjurkan ibu mengatur pola nafas :sebelum meneran tarik dua kali
nafas dlm lalu baru meneran, ulangi lagi sampai berakhirnya kontraksi
dan berhenti meneran
6) Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi saat meneran
d. Edukasi : proses penyakit
1) Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri
2) Berikan
penjelasan
tentang
penyembuhan/rencana/intervensi

proses/waktu

e. Manajemen medikasi
1) Berikan analgetik sesuai program
2) Evaluasi keefektifan analgetik
3) Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan
KALA III
1. Nyeri b.d. Fisiologis: proses melahirkan
Setelah tindakan 15 menit ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya. Dengan
criteria :
Tampak tenang.
Menyatakan dapat menahan nyeri.
a. Managemen nyeri
1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat
dan faktor presipitasi
2) Ekspresikan penerimaan tentang nyeri
3) Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi
b. Manajemen lingkungan
Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan
suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan
c. Edukasi : prosedur/perawatan
1) Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage,
distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman
2) Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan;
lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.
3) Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap
4) Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage
pada punggung atau paha ibu
d. Edukasi : proses penyakit
1) Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri
2) Berikan
penjelasan
tentang

proses/waktu

penyembuhan/rencana/intervensi
e. Manajemen medikasi
1) Berikan analgetik sesuai program
2) Evaluasi keefektifan analgetik
3) Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan
2. Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari infeksi klien terkomtrol
dengan Kriteria:

Tidak terdapat tanda-tanda infeksi


a. Infection control
1) Terapkan pencegahan universal.
2) Berikan hygiene yang baik.
3) Jahit luka dengan teknik aseptic
4) Jaga kesterilan alat yang digunakan.
5) Gunakan sarung tangan steril dalam melakukan tindakan.
b. Infection protection
1) Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik
2) Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat
penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat,
c.
d.
e.
f.

penurunan suplai darah.


Vital sign monitoring Monitor tanda vital.
Environmental management
1) Batasi penunggu.
2) Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan.
Incision site care
1) Rawat luka post episiotomi dengan cara steril.
2) Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi
Health Education
Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi,

tanda dan gejala infeksi


g. Administrasi medikasi
Berikan antibiotik sesuai program
KALA IV
1. Fatigue b.d. Proses persalinan.
Stelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 jam, ibu mampu melakukan
konservasi energy.
Kriteria:
Ibu menyatakan rasa lelahnya berkurang.
Ibu mampu mengatur pola istirahat
a. Konservasi energi
1) Monitor tingkat kelemahan ibu.
2) Monitor tanda-tanda vital ibu.
3) Berikan periode istirahat yang cukup.
4) Fasilitasi ibu untuk istirahat.
5) Berikan makanan/nutrisi pada ibu.
6) Berikan suplai oksigen yang cukup bagi ibu
7) Ciptakan lingkungan yang tenang.
8) Batasi aktivitas ibu
9) Libatkan keluarga untuk memberikan support.

b. PK: Perdarahan
Perawat mampu meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi
perdarahan.
1) Monitor tanda-tanda vital ibu.
2) Monitor tanda-tanda perdarahan.
3) Monitor pemeriksaan laboratorium.
4) Pantau keadaan ibu.
5) Kolaborasi pemberian antihemoragik dan transfusi jika perlu.
6) Anjurkan ibu untuk melapor jika merasa keluar darah banyak.
7) Ajarkan tanda-tanda perdarahan pada ibu dan keluarganya
8) Berikan tambahan minuman peroral pada ibu
2. Resiko infeksi b.d. Trauma jaringan, prosedur invasive.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari infeksi klien
terkomtrol.
Kriteria:
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi,
Tidak terjadi demam.
a. Infection control
1) Terapkan pencegahan universal
2) Berikan hygiene yang baik
b. Infection protection
1) Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik
2) Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat
penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat,
c.
d.
e.
f.
g.
h.

penurunan suplai darah


Vital sign monitoring
Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam
Environmental management
1) Batasi pengunjung yang sedang demam
2) Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan
Incision site care
1) Rawat luka post operasi dengan cara steril.
2) Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi
Postnatal care
1) Pantau produksi lochea, pantau kondisi vagina
2) Pantau kondisi uterus
Urinary elimination management
Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine, jaga hygiene genetalia
Health Education
Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi,

tanda dan gejala infeksi.


i. Administrasi medikasi
Berikan antibiotik sesuai program.

3. Kurang perawatan diri: makan/minum/mandi/hygiene, toileting, berpakaian


b.d kelemahan fisik.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari Ibu mampu
menunjukkan kemampuan perawatan diri: aktifitas untuk pemenuhan
kebutuhan sehari-hari.
Dengan Kriteria:
Ibu mampu melaksanakan perawatan diri, aktifitas untuk pemenuhan
kebutuhan sehari-hari dengan partisipasi/bantuan minimal
Keluarga berpartisipasi dalam perawatan diri ibu.
a. Self care assistance : batuhing/hygiene
1) Anjurkan keluarga ibu untuk memfasilitasi klien mandi
2) Anjurkan ibu untuk mandi sebersih mungkin terutama daerah genitalia
b. Self care assistance : feeding
1) Anjurkan ibu untuk makan dengan cara duduk, makan secara mandiri
atau dengan bantuan
2) Anjurkan keluarga untuk memberi kesempatan ibu untuk mandiri
c. Self care assitance : toileting
1) Berikan privacy selama eliminasi sesuai kebutuhan
2) Anjurkan keluarga untuk memfasilitasi kebutuhan eliminasi ibu.
3) Intruksikan ibu/keluarga untuk menjaga kebersihan setelah eliminasi
d. Self care assistance dressing/grooming
1) Bantu ibu berpakaian
2) Kaji kemampuan ibu berpakaian
3) Demonstrasikan cara membantu ibu berpakaian.
e. Health Education
1) Anjurkan kepada keluarga untuk membantu pasien memenuhi
kebutuhan sehari-hari dengan secara bertahap.
2) Jelaskan manfaat perawatan diri mandiri terhadap penyembuhan.

DAFTAR PUSTAKA

Abdul Bari, Saifuddin, 2012, Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan


Maternal Dan Neonatal, Penerbit Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, Jakarta

Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNPAD Bandung, Obstetri Fisiologi,


Penerbit Elemen, Bandung.
Bobak Jensen, Zalar, 2002, Maternity and Gynecologycal Care, St. Lois,
Baltimore, Toronto, The C. V. Mosby Co
Farrer H, 2001, Perawatan Maternitas, Edisi 2, EGC, Jakarta
Iowa Outcome Project, 2000, Nursing Outcome Classification (NOC), MosbyYear Book
Iowa Intervention Project, 1996, Nursing Intervention Classification (NOC),
Mosby-Year Book
Manuaba, Ida Bagus Gede, 1998, Ilmu kebidanan,penyakit kandungan dan
keluarga berencana, EGC, Jakarta
Marlyn Doenges,dkk, 2001,Rencana perawatan Maternal/Bayi, EGC , Jakarta

Anda mungkin juga menyukai