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Y0197

Profesor Titular de Cinrpr Universidad de Chile

IP

MANUAL DE

Ciruga Menor

Msmo
DE W

Ylir0,p.n.

DIVISION DE ATENCION PRIMARIA

__--

-----L

h t a pub1 m i O n fue realaada

por 1 Dtv~iiOndeAtenci6n Primaria
del Ministerio de Salud
durante 1 @On
del Miostro de Salud
Dr Alex Figueim MunOZ
A ~ f o rDr Sergio PuenteGar&
PrimeraEdicin 2 OW e,emplarei
imprem Salesimar S A

entro de las pollticas que actualmente se enn implementando desde el

Ministeriode Salud, dirigidas hacia la Atenci6n Primaria. est el tema de
aumentar la capacidad resolutivade dichos establecimientos.
Esta idea tiene mltiples propsitos o fines que justifican su
implementaci6n. La primera de ellas es que, dado el desarrollotecnol6gico. ya no se
justifica el que muchas acciones, que tradicionalmente se efectuabanen los hospitales, hoy dla no puedan ser resueltas en los establecimientosde nwel primano. El
impacto que se busca obtener es un aumento en la calidad percibidapor los usuarios
de las acciones que desarrollan los establecimientosde nivel primario.
Por otra parte, al aumentar la capacidad resolutivaen el nivel pnmario, se busca
descongestionarlos establecimientosde nivel secundario, que deben enfrentar problemas que son cada vez ms complejos. a los cuales estn obviamente llamados a
responder. Esta tarea se ve facilitada si dichos centros no estn involucradosen responder a demandas frecuentes,susceptibles de ser resueltas de manera ambulatona.
Adems, la ampliacin y la diversificaci6nde la capacidad rmlutiva. que significa incorporar nuevas actividades en el campo de aca6n de los profesionalesque
trabajan en el nivel primario, resulta atractwa para quienes han optado por destinar
su vida laboral al trabajo con la comunidad en un ambiente no hospitalario
Por estas razones, el Departamento de Atencin Primaria decidid apoyar la iniaativa que estuvo a cargo del Dr. Sergio Puente, desde 1997. Su trabajo consisti en
detectar las principalesrazones por que los pacientes acudian a centros hospitalarios
para resolver problemas de orden quirrgico. y que sin embargo podian ser resueltas
en centros ambulatorios, como son los Centros de Salud de nivel primario.
Junto con detectar las razones de estas derivaciones, el Dr. Puente ha elaborado
un manual en que se recogen y se sistematizanlas indicaciones y pautas que deben
ser tomadas en cuenta al enfrentar este tipo de problemas. El Ministeriode Salud
cumple as1 con una de sus funciones. cual es la de difundir y diseminar expenencias
que han sido exitosas. La forma en que cada establecimientoresponder a este nu+
YO desafio deber ser resueltaen el mbito local.
to importante es. en todo caso, avanzar en la generacin de experiencias que
demuestren y reafirmen el compromiso final que nos orienta. esto es. brindar cada
vez una atenci6n de mejor calidad a nuestros usuarios.

Dr Dagoberto Duarte Quapper

Jefe DepartamentoAtenci6n Primaria

Aunque el tema de Heridas corresponde a Urgencia. que es un rol de los S.A.PU.. parsce
convenientetratarlo aqu como cultura general de todo mdico de Atencin Primaria que practique Cirugla Menor. No slo por su Semiologfa. que engloba clasificaciones y caracterislicas
cllnicas. sino tambin por su importancia MdicoLegal que obliga a informar su Pronsko a
Carabineros y al Instituto Mdico-Legal.Y terminaremos con el Tratamientoo Manejo General
de las heridas

HERIDAS
Se entiende por herida la prdida de la continuidadde lbs tegumentos y planos subyacentes,
de profundidadvariable, producida por un agente traumtico.
Etiologa.- El agente causante puede ser cualquier elemento cortante y connindente

ClasMcaclones de R a s heridas.Segn el agente causante:

Heridas punzantes.
Heridas cortantes.
Heridas contusas.
Heridas por proyectilde armas de fuego.
Hendas por mordeduras.
Segn la infeccin:
Heridas limpias.
B Heridas Infectadaso Spticas.
Segn la calidad:
B Heridas complicadas (seccin arterial, venosa. nervios, etc.).
B Heridas no complicadas.
Segn compromiso de serosas:
No penetrantes.
Penetrantes (con o sin lesin de viseras).
Heridas punzantes.- Producidas por instrumentos de dimetro exiguo: agujas. punzones, clavos, bayonetas, etc. Cuando el instrumentoes de pequeo dimetro y de punta acerada
(agujas. tr6cares) se produce disyuncinde los elementos anat6micossin divisin o destruccin
de tejido. La elasticidadde la piel recupera rpidamentesu posici6n primtiva Si el elemento es
de mayor dimetro (clavo. punzn. bayoneta) ya no penetra por disyunci6n sino por desgarro y
efracci6n.

INDICE
HERIDAS Y SUTURAS

BlOPSlAS

25

QUISTES SEBCEOS

29

LIPOMAS

33

UNA INCARNADA
NEVUS

Y MELANOMAS

37

45

CANCER DE LA PIEL

55

CONSIDERACIONES FINALES

63

-_
-

Heridas cortantes - PIaducidas por instrumentos de borde cortante. filoso.

De su filo depende la Iimpie?'a del corte o secci6n El btsturl. la navala y la gillette
producen una incisi6n o corte. de bordes limpios. netos, muy propicios para una
reuni6n inmediata En cambio8. cuando el filo es romo u obtuso, los bordespresentan
zonas desvitalizadas menos f avorables para la cicatrizaci6n Cuando el corte es obli-..lido (herida a colgajo). que forma una nueva varieCUO se forma u n colgajo pedi,Y,'
dad de herida herida en tres dirriensiones largo, ancho y profundidad
La herida quirurgica (prcidur:ida por bisturl). pese a ser aseptica. tambien es
neriaa y. como tai, suve ei mism0 proceso de cicatrizaci6n que toda herida
traumdtica.
.

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-~ -

. .

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-~
__ .-

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--

Heridas contusas.- No es sino una contusi6n abierta. Por lo tanto supone

algo de mortificaci6n mds o meniIS profunda, complicadacon rotura de la piel y, por
consiguiente.expuesta a la infeci:i6n
Herida contusa propiamei]tetal.- Aunque una herida contusa sea aparentemente lineal. siempre hay contusi6n en mayor o menor grado con bordes irregulares. azulado8 o infiltrados de sangre Habitualmente la rotura cutdnea se
produce desde afuera hacia ad,entro Pero cuando el trauma cae sobre una saIiente6sea (malar, rebordeorbita rio) la piel se rompe en sentido inverso de adentro
hacia afuera
Herida contusa por desgarro: Se producen por el mecanismode tracci6n y no
de presion Se caracteriza por la gran separacibne irregularidad de los bordes y el
foco traumdtico suele ser extenso
Heridas contusas por arrancamiento: Es una variedad especial de herida
contusa por desgarro en que existe arrancamiento de los dedos, manos o miembros enteros O trozos de piel. ocasionados por maquinar, huinchas industriales.
telares, etc
Heridas contusas tipo Scalp: Scalp proviene de Scalping. o tironeamiento directo sobre el cabello. algo que haclan los indios en Norteam6rica Se producen
generalmenteen rias de muleres o bien en accidentes automovillsticos o industriales El colgajo arrancado deja ver periostio a la vista unido al resto por un puente
cutneode mayor o menor extensi6n

~~

Heridas por armas de fuego.

En este caso el tipo de herida est en directa relaci6n con la fuerza del proyectil.
es decir, a potencia de cnoo-e o eneig a c ne1ca iECJ La energ'a c net ca se delermina por a formula - 2 ,
en qde EC es la energia c nPt ca, M es la masa,
2G
V2 es el c.amado de a veloc,aad y 2G es el aoble ae a IJerza de giaveaaa Es
accw a masa de prolec1 aeterm naoa por su caimre. forma. compos c On) peso
nierviene como masa. en sus efectos .u neranles. pero e os depenaen p i ncipa menic ae la ueocoaa Set-naariamenie nf "yen a aensaaa ae 10s te 00s. a
nat.ialeza. tamaiio) agJdeza aeI proyecto &l. a mayor aens Baa oe te 00 mayor
es el oaio E mbsc- o por eemp o. se dana mar qde el phn6n (por se mayor
conten ao de a rei. por o que A proyecl en 1 emPOs a? Paz es muy a ferenie ae
ae t empos de guerra

En tiempos de paz la forma de los proyectiles suele ser aguda u olwal Las
les ones se circunscrioen56 o a los tejidos impamdos. sin IeSionar las tejidos vecinas
Se haola oe proyecti es de bala velocidad bajo 105 350 m por segundo Son los proyectiles de oala caliores 22 y 38 daoos por a pistola. el rev6lver y os rifles de wza. a
perd gones lambfen los proyect les Be alta ve oc dad que, por la oislanc a. han pero 00 sJ fLena. se nom0 ogan a mpacto por proyectil oe bala veiociaaa
En toda nerioa a baa aebe estab ecerse s exate ori (IOde sdlioa Si este no
aparece. deoe presumirse que estd en el interior del cuerpo. por lo qbe se ennar a
un Centro para SL estJdio. ya qJe las balas sin sa ida de proyectil no dewn ser
necesariamente extirpadas 5610 s provocan dafio vital
Los te,mos ae d ferentes dens dades (fascias. huesos) SLelen desviar el proyectil
imponiendoles trayectos bizarros. en que el orificio de entrada no e a a igual nivel
qde el oe salida
ho estd aems el recordar que las heridas a bala todricas no se operan de
inmediato sino que se estudian radtol6gicamente para ver ubicao6n. presenoa de
derrame o ne~mot6raxy evaluar el estado general del paciente y derrvaci6n a un
centro capacitaoo Las her.das a bala abdominales, en camoto. todas se operan de
nmeo!ato por el contenioo gastrointest nal de aodomen. proc ve a perforaciones
mull pies. deb endo ser der vadas. de Lrgenc a. a Lna Posla de a Asislencia PJOIIC~
Lna forma rara de herida penetrante a oala lo const tuye la herioa -en sedal#, en
qbe a Dala perfora Id pie y te qdor suoyacentes. sin penetrar a cavidad (torc ca o
aooominal) y sa e al enerior a dist.nto nive, desv ada por algun elemento de mayor
oensidao (fascia apone~r.51
ca o hLeso)
Los perdigones tienen p x o pooer de penetracdn Cuanoo el disparo es hecho a
cona distancia, 30 a 40 cm actcan como una oala y penetran mds protundamenre
Las balas producen her das oe aiversas clases. desde una simple cont~sibna
grandes oestrozos &I una bala tangenc ai deja 16 o un rasgwio en Id pie, con una
linea roja o negruzca 5 penetra en panes b andas excava un sbrco oe bordes cona00s a pico e nfiltrados con sangre y cdyas paredes eran formadas por el leido
laceraoo. con muscL os magullaoos El oril,cio oe entrada es mds peqberio y regri ar
qJe el ae salioa El or ftc,o oe salioa es estre ,ado. con bomes evenioos y de aimenstones mayores qbe el de entrada 5 el disparo es apoya00 en la piel o a una corta
d stancia. oeja ana nuella de pdvora. oenominado *tatLajem Esto impom para dife
renc ar an o spar0 suicida oe Jno homicida. concepto vital en Medicina Legal
E proyect en tiempos de guerra es de a la velocidao y produce gran daiio a los
te1dos. impanienoo energla a os tejidos aoyacentes AI contactar con los tejidos
forma m a gran cay dad temporal. qLe exceoe en 30 veces el volumen del proyectil
Esta cavidao o m solo lracci6n de seganoos. colapsdndorede inmediato tras produc r enorme oaiio a los Organor vec nos (dislaceracibn. ruptdra oe Vasos y neryios.
fract-ras (>seas.tromoos s a a stancia)
La veloc(da0oe 10sproyect les era de 700 m por segundo durante la 1. Guerra
MLnd a En la 2. GJerra Mbnd a a velocidad Sdbib a 1 200 m por regrindo.Actua mente as armas ae gderra sobrepasan largamente los 1 300 metros por segundo
Como elemplo estdn las Ametia ,aooras Rhe nmetall. FLsiles FAL y SIG. las Metra1e
tar ModernasIM 16. el ParabelLmde 9 mm y otras) InClJsO nay armas cortas. como
las pisto as Colt y las ca ibre 45 qde alcanzan ve ociaades oe 750 m por segunoo.
as m dndose a as armas de a la ve ocioao

Respectoal Manejo de las heridaspor armas de fuego, todo herido por proyectil
dealtavelocidaddebeserdeiiadodeinmediatoaun Centrode Atencidn deurgencia. Las hendas por armas en tiempos de paz no se suturan sino que se practica aseo
riguroso. retirando esquirlasy trozos de ropa y dejando antibidticos IocaleSy generales, de amplio espectro. Adems se colocar antitoxina tetdnica Se controlara diariamente, con curaciones.
Las heridasporarmasdealtaveloOdad debendeiivarredeinmediatoa un Centro
de atencidn de urgenciacapaotado. para ser intervenido a Gran Pabellbn.
Heridas por mordedurar. Este grupo es una dependencia de las heridas
contusas pero tiene sus peculiaridades:
Se producen por tracci6n y tienen un componente de desgarro tisular,
a)
que explica su irregularidad y separacidnde los bordes.
Por
otra pane presumende una terapia exclusiva.cual es la vacunacidn
b)
antirrdbica. que es contagiada por perros, gatos, vacunos y caballos.
AI reves del resto de las heridas, no son tratadas con sutura sino con
c)
curaciones.

PRON6SiiCO

--+

~-

Todo Mdico de Atenodn Primaria debe familiarizarse con el Pron6stico de las

lesionesque debe atender, especialmentesi practica Cirugla de Urgencia De su correcto ~ron6StiCO
saldr el Informe Mdico Leaal hacia la Justicia v de este Informe
dependerd el destino del causante o hechor d un Traumatismo.rea este una Contusion (conjunto de lestones traumticas que no producen perdida de continuidad
de los tejidos) o una Herida (conjunto de lesiones que producen perdida de la continuidad de los tejidos)
El medico que informa sobre el prondstico de una lesi6n deber ser absolutamente objetivo. dejando de lado consideraciones emocionaleso de otra indole.
Las le?iones se catalogan en Leves, de Mediana Gravedad (Carabineros las
llama .Menos Graves.) y Graves.
histen dos cnterios para catalogar las lesiones' a). Segn el tipo de Traurnatismo y b) Segun el tiempo de recuperacin
aiSegnel tipodeTraumatismon laslesionesLevess61oafectanla pielyplanos
superficiales Algunos ejemplos Contusionessuperficiales. Equimosis. Hematomas,
Perdidas pasajerasde Conciencia (TEC Simple). Heridas no penetrantes y sin lesin
de estruciurasnobles, mordeduras, etc
Las lesiones de Mediana Gravedad son las que afectan estructuras nobles,
como, por elemplo Cdpsulasarticulares. Tendones. Nervios. Vasos aneriales superficiales de las enremidades. Esguinces. Luxaciones, etc.
Lesiones Graves se consideranaquellas que ponen en peligro la vida del afectado, o la funci6n de un miembro, tale? como: Heridas penetrantes (abdominaleso
torcicas). Fracturas (todo tipo de ellas, incluso la fractura de un diente o de una
falange). Contusidn Cerebral (TEC prolongado). lesiones oculares. Vasos o nervios
importantes y profundos, etc.

70

b) Segn el aTiempo de Recuperacin~.lesiones Lever son aquellas que, se

estima. demorarn hasta 15 dias en recuperarse totalmente. De Mediana Gravedad son las que demorarn ms de 15 dias. y menos de l mes, en recuperap. Y las
Graves las que requerirn ms de 1 mes o las que ponen en peligro la vida de la
victima.
En general, los ejemplos coinciden con la clasificacinsegn el tipo de Trauma.

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS

Es conocido que toda herida debe suturarse y esto representa una oportunidad
de entrenamiento manual que no debe ser despreciado por el mdico de Atencin
Primaria.
Por esto, y por motivos MdieLegales. el medico debe valorar personalmente
a lodo herido atendido en su Centro de Salud, evitando la incorrecta delegaun
sistemltica en el personalde Enfermera respecto a la indicacincomo a la e~ecuan
de la tcnica de sutura.
Esto nos lleva a hacer la evaluacinde la herida para dm'dir cul se atender y
cull se derivar
Valoracin inicial del paciente con herida cutnea
Deber descartarse cualquier situacin de riesgo vital. independientementede
la aparatosidad de las heridas sufridas (nivel de conciencia, permeabilidad de las
vias respiratorias.estabilidad hemodinlmica. etc.). En un caso positivo. y no disponiendo de medios de estabilizaci6n. se procederl al envio del paciente a un Centro
mejor dotado.
En caso negativo se procederl a evaluar la herida
Tambin se decidir el trarladd en los siguientescasos:
Heridas con prdida considerablede piel u otros tejidos
Posible secuela esttica grave (especialmente grandes heridas faciales).
Lesiones de estructuras nobles susceptibles de re~aracin:seccin de
nervios. tendones o vasos importantes
Fracturas expuestas y amputaciones.
Riesgo de prdida funcional por tracci6n cicatricial (cara de extensin
articular, posible ectropion).
Pacientes poco cooperadores (niios, intoxicados).
Y. algo importante. inseguridad tknica del medim que atiendeal herido.
Si se decide derivar, se cubrir la herida con un vendaje compresivo y elevacin
de la zona. Si hay sangrado importantese permite el lorniquete o, mejor, la compresin manual durante todo el viaje a un Centro Quirrgico. agilizando el rraslado. A
este respecto no olvidar que debe trasladarse no al Centro mds cercano sino a un
Centro capacitado.

11

No se deben ligar vasos en las amputaciones, para no dficultar el reimplante

posterior. Los miembros amputados(dedos. mano, etc.) debenderivarsejunto con el
pacientepara intentar su reimplante.Para ello se lavan con suero fisiolgico. se envuelven en patios o gasas estnles. se alslan en bolsas de pldstim y se rodean con
una bolsa con hielo. Nunca en contacto directo con hielo o lquidos.

CONSIDERACIONESPARA EL
MANEJO DE UNA HERIDA
ASPECTO MACROSC6PICO
Puede ser una herida Limpia, de buen aspeao. sin cuerpos extraos ni necrosis.
O puede ser una herida Suoa. con cuerposextraiiosotejidosdesvitalizadosEsta
precisara de un manejo ms agresivo(Fig 1)

TIEMPO DE EVOLUCldN SINTRATAMIEMO

-~
~

Se debe preguntary registrar la hora de produccinde la herida. ya que el riesgo

de infeccin aumenta cuanto mas tiempo transcurre sin tratamiento Las heridas
limpias candidatasa su clerre primario hasta las 12 horas de evoluon, se consideran contaminadastras las primeras 6 horas (por lo que hay que vigilar la aparicdn de
signos de mfeccin) Si se atienden despus de 12 horas se consideran infectadas,
necesitando antibiosis oral y una valoracinindividual del cierre adecuado (Fig 1 )

12

L Q UTIPO
~ DE CIERRE ESTA INDICADO?

El tipo de cierre depender del tipo de herida y del tiempo transcurrido hasta su
atencin (Fig. 1). En la cara y las manos deberd intentarse el cierre primario para
presewar su forma y funcin. La rica vascularizacin cutnea en esas zonas reduce el
riesgo de infeccin, an con m6s tiempo de evolucin de la herida.
El cierre primario posibilita una mejor reconstruccinanatmica. por sutura directa de la herida.
Se practica diseccin roma o cortante del tejido celular subcutdneo por debajo
del contorno de la herida. si existe demasiada tensin al aoroximar los labios de la
herida
Luego. sutura por planos, si la profundidad de la herida as lo exige. y desde
dentro hacia afuera Las heridas superficiales. que no sobrepasan la aponeurosis
muscular, se suturan en un solo plano
El cierre secundario. o por segunda intencin. ms lento y de peor resultado
esttico, es imperativo en las heridas infectadas Trasdesbndar la zona, se cubre esta
con un vendaje oclusivo humedo Oiill gras. Bacti gras, etc ) hasta su granulacin
completa y reepitelizacibn

'

j j 1 1
I

MECANISMO DE PRODUCClbN

Quemaduras
Las heridas por abrasin (quemaduras o desgarros exiensos pero superficiales)
con inclusibn de cuerpos extranos (tierra. asfalto, etc ), aunque tlenen un buen pronstico. producen tatuajes definitivos, tras su fagoatosis por los macrfagos, si no
se retiran total y precozmente Recordar que las quemaduras requieren de una CD
rrecta clasificacin, un buen aseo inicial y curaciones alejadas para permitir su
epitelizacibn La manera ms simple de clasificarlas es

1.- Profundidad superficial parcial. Afectan la epidermisy una cantidad variable de

dermis superficial. Pueden producirampollas. Curan sin cicatriz la mayorlade las
veces (Fig.2)

I
-

4
1

1
i
1

1 , ,

ri

i
I

3 -Quemaduras superficiales (rojas)y profundas (blancas)

En Chile. para clasificar la profundidad de las quemaduras, seguimos a Benaim.

quien las divide en tre5 tipos
A - Superficial

AI3. Intermedia
B . Profunda

La quemadura Tipo A. o superficial, consisteen flictena5 que al romperse dejan

un puriieado hemorrdgico Son dolorosasy la piel subyacente es de turgor normal.
LacI quemadurasTipo AB. o intermedias, como su nombre lo indica, poseen caracteriWas intermediasentre A y B
Lac quemaduras Tipo E, o profundas. presentanuna destrucci6ntotal de la piel,
son iniMoras y de un color blanco o gris. La piel estd acartonaday se pueden apreciar lo<i capilares coagulados

~~

-~~--

14

__-

---

Pdundldad quemaduras segCin Eenalm

*-:"I i p O:
A
d e la piel
Aspecto
ClinlCO

Dolor

(superficial)
lictenas
color rojo.
turgor normal
Intenso

F-TlpOA-8

(intermedia)

--yTlpO B

(profunda)
Sin Fbctenas

color blanco
grisdreo.
5," turgor
Indoloro

Evolucin

Regeneracin

Escara

Curacin
por

Epidermizacin
(espontdnea)

Cicatnzaci6n

Resultado

Excelente

Deficiente

estetico

(por mjerto)

Las quemaduras, en todos los casos se clasifican. asean y denvan al espwalista.

Lar heridas coriantes de las manos exigen una detallada exploracin de los
tendones.
La lesiones por mordeduras (humanasy de animales) se consideran infectadas
y candidatas al cierre secundario. Por lo tanto no se suturan. Si su cierre pnmano
puede derivar en secuelas mutilantes. deben ser derivadas a un cinijano plstico
para evaluar su sutura.

CONSIDERACIONESTCNICAS
PARA LA CIRUGA DE LAS HERIDAS
Cundo anestesiarla herida?
Siempre se anestesia la herida. Es un mito considerar que la herida recienteestd
anestesiada por el traumatismo (el antiguo aestupor newioson). Las heridas limpias
pueden infiltrarse a travs de sus labios abiertos. Las heridas sucias se infiltran
perilesionalmente.en todo su contorno.
Cmo limpiar la herida?
Se realizar una limpieza hasta la completa eliminacin de cualquier cuerpo extrao. Se eliminan. con pinzas, los cuerpos extraos groseros y se iniga a presin.
suero fisiolgico. con jeringa grande. La zona se cepilla con escobilla esteril o gasas,
hasta la desaparici6n de todos los restos macroscpicos.
Este escobillado tambin se aplica a las erosiones simples. sin presencia de herida.
En caso de extrema suciedad no existe inconvenienteen realizar el pnmer lavado
bajo un chorro de agua corriente.

(Es necesario desbridar tejidos?

Todo tejido desvitalizado debe desbridarse. el que se reconme porsu coloracin

15

"-

anormal Con mayor razn los tejidos con hendas contaminadaso infectadas
~a tecnica mas usada consisieen cortar, a tijera o bisturl. losteiidosdesvitalizados.
reconocible por su coloraci6nanormal, hasta obtener un tejido sangrante y limp10
Convienealanear oreviamentee incluso Dintar sobre la Diel. la zona de resecci6n
PW

__ __ 4

__

i~~~
~

(Fig 4 D d d m w n r o h bgmr un defecto en huso).

Tras ello s! es preciso se practicahemostasia ligandovasossangrantes. con catgut

fino o electrocoagulndolos
Si existe gran cantidad de telido lesionado. o se trata de una zona de potencial
compromiro estticoo funcional la herida debe ser valorada por un ciruiano plstico

para decidir una conducta reconstructiva

DRENAJE O NO DRENFdE7
Una herida limpia no requiere de drenaje 5610 las heridas suturadas y con
riesgo de infecci4n tos actuales antibibticos defienden adecuadamente de ese
riesgo Un criterio ConSeNador es poner drenaje a las heridas limpias y suturadas
despus de las 6 horas de evoluci6n (12 a 24 horas en la cara ) y a todas las
heridas sucias
Si no se dispone de drenaje Penrose puede cortarse un dedo de guante estril
en sus extremosy adecuarse a la herida colocndolo en la zona ms declive
Mientras el drenajeelimine supuraci6ndeber mantenerseen su lugar Y, entre.
tanto el paciente estard bajo cobertura antibi6tica (Cloxaciiinau otro)

L
-

~~

Se revisarnslo cuando los apsitosestn evidenciandoinfeccdn No conviene

la revisi6n diaria o dia por medio

76
-~

~ REVISAR~ LAS HERIDAS,

A

En caso de infeccin se pueden retirar parcialmente uno o ms puntos para

evacuar el exudado y tomar muestra para el Laboratorio. Y se pautan antibiticos.
Se contina con controles ms seguidos de la herida hasta que cicatrice por
segunda intenci6n.
El retiro de puntos, en una herida suturada, es a los 10 das. aproximadamente.
En la cara los puntos se retiran a los 5 dlas.

SUTURAS
Aunque todo Medico-Cirujano ha practicadosuturas durante sus emidios, conviene hacer un pequeo recuerdo de 105 principios bsicos de ellas
Las suturas consisten en el adosamientode los labios de una herida. Adosamiento
que debe ser lo ms perfecto posible.
En Ciruga Menor es til recordar las capas de la piel y las Lineas de Fuerza
que las surcan. Ello para conseguir una cicatriz sin secuelas.
La Fiaura 5 nos recuerda las capas de la piel y las distintas profundidadesde las
heridas.

EPIDERMIS
MEMBMNA BASAL

DERMIS
CELUIAR
SUIICVTANEO

A finesdel siglo Dasado. Lanqer, medianteestudios en cad.mes RClenteSyno

preseruados, esta1bleci6las Linear de Fuerza del cuerpo, en sus partes antenor Y
dorsal (Fig 6 )

J
d
K
.

Por otro lado, Borges. en este siglo, estable06 las lineas denominadas R S T L
(Relaxed Skin Tension Lines) o Unea de Tensi6n de Piel Relajada. determinando que
toda incisdn debla seguir dichas llneas para obtener una cicatriz delgada (Fig 7)

78

151L

Las llneas a respetar, en la cara, y fijadas por Kraissl, son las siguientes (Fig.8.):

Fig. 8 Unrm de Kroissl. m lo mm.

Las llneas a respetar en las manos son las siguientes ( Fig. 9):

Todas estas Lineas de Fuerza deben respetarseal hacer las incisiones a fin de
obtener una buena cicatriz. Todo lo perpendiculara estas llneas tiende a abrir la
herida y a ensanchar la cicatriz. Todo lo paralelo, en cambio, tiende a juntar la
cicatriz.

19

El modode averiguar sobre el sentldo de las Llneas R 5 T L es formando Pliegues

de la piel de la siguiente manera, en el troncoy las extremidades (Fig 10)

Y haciendo muecas en la cara (Fig. 11)

Y arrugando los prpados (Fig 12)

Todo lo anterior se refiere a las incisiones.

En cuanto a las suturas las hay de dos tipos principales

a puntos separadosy
a punto corrido
Las suturas a puntos separados pueden ser suturas simples y suturas de
colchonero, o Donati (Figs 13 y 14)

27

Las suturas a punto corrido puedenser simples o intradermicas (Figs. 15 Y 16).

22
I
J
1

En piel se prefiere no suturar en dos planos. 5610 el de la piel. El plano profundo deja cuerpo extrao que, a veces, es rechazado generando una fistula
secundaria.

Las suturas, recomiendanlos cirujanos plsticos, no deben ser muy apretadas.

Provocanisquemia y dificultan la extraccinde los puntos.
El Vaso constrictor disminuye las hemorragias y prolonga la duracidn de la acci6n anestesica. reduciendo su absorcin. Pero no se debe usar en mayores de
50 aos. por las molestiascardiovaxulares que puede provocarles. En general,
no se debe colocar vasoconstrictores en los seamentos distales: dedos de la
mano, ortejos de los pies, lbulos de las orejas.

No abusar de la electrocoagulaci6n.pues es una sobrecarga para los mecanismos de reparaci6nde la herida.

En casos de heridas faciales, o superficiales de bordes netos, se puede obviar la
sutura y utilizar Steristripo Histocril (R) para unir los bordes.

23

Las lesiones faciales requieren de una cirugia cuidadosa. estetica. Ello significa
respetar las lineas de fuerza faciales (distintasde las corporales) y el cierre con puntos
intradrmicoso separados, sin demasiada tensin. En caso de dudas conviene derivar al paciente a un cirujano plstico.

BIOPSIA INCISIONAL

Se aplica a lesiones de grandes dimensiones que requieren dilucidar un diagnbtico, o la naturaleza benigna de una lesin. No se puede ofrecer una definicin ms
exacta que de grandes dimensiones porque el limite depende, estrictamente.de la
ubicacin.
La biopsia incisional consiste en una incisidn en rombo de la zona biopriar.
pero lo caractersticoes que debe comprender parte de la lesin y parte de tejido
sano vecino. Ello para apreciar la profundidadde la muestra a biopsiar.
Tcnica
1.- Neoyod a la piel y Anestesia local en \
adems, piel sana de vecindad (Fig 7).

3.- Revisin y Hemostasla Sutura a puntos separados (Fig 8)

Fig 8 . Swum <I

puntos sepmdos

4 - Envlo de la biopsia. en Formalina al 10 %. a Anatoma Patolgica.

Indicaciones Port-operatorias

- Analgesicos post-operatorios.
- Retiro de puntos a los 10 dias.
- Insistir. al paciente. que se preocupe de su biopsia

27

Las biopsias son procedimientosquirrgicosdestinadosa obtener una pieza a ser

enviada a Anatomla Patolgica para definir su diagnstico histolgico, en sf mismo o
en el sentido de benignidad o malignidad.
Las biopsias pueden ser de dos tipos: Exisionales. cuando resecanla totalidad de
la pieza. o Incisionales. cuando resecan Sblo una pane de ella.

BIOPSIA ESCISIONAL

Se aplica a lesiones cutneas, superficiales. de reducido tamao. menores, en

general de 2 centmetros.tales como Nevus, Fibromas. Papilomas, Granulomas
y otros Tumores Benignos.
La Biopsia Escisional es la tcnlca basica para la eliminacidn de lesions y10 la
obtencinde piezas cutdneas completas. Su dominio es inexcusable para el Mdico
de Atencin Primaria que realice Cirugla Menor.
La ventaja de la Biopsia Escisionalreside en que permite un cierre primario, tcnicamente sencillo y de buenos resultadosestticos, debido a que logra una acatriz
lineal. Ademds. no requiere de Instrumental quirvrgico especial.
Tcnica
1 - Previoa pincelar la piel con Neoyodypracticar AnesteYa laal en dngulmopuestos,

se disea un huso alrededor de la lesin. en relao6nde U1 y quiendo las lineas de fwrza

o R.S.TL. (Relaxed Skin Tension lines). El hum dejara 2 mm de pel sana (Fig. 1)

25

Su nombre verdadero es Quiste Epidhrmico ya que su contenido habitual es la

Oueratina Clnicamentese manifiestacomo tumoracioneslisas, redondeadas,m b les y bien definidas, que pueden estar adhendas al tejido circundante En el cuero
cabelludo se trata de quistes tricolemales.de aspecio similar
Su tratamientoconvencionalconsiste en la extirpacincompleta del quiste incluyendo su cpsula

Tcnica
1 -Previa pincelaoncon Neoyod.dehmttar por palpaon y piniar un huw, sobre el
Quiste. siguen& bs lineas de Fuerza(aR S T L Relaxed Skin Tmm Lines) (Ftg 1)

Ftg I Pintor un
h u o alrededordel
qurrrc

2 - Anestesia local en dngulos opuestos(Fig 2 )

3 - Incisin del huso de piel sin mentar el qutste (Fig 3)

Fib 1 Inriniin drl hlrro

m~r>er<indo
cdpsub

29

2.- Tensar, entre dos dedos, la piel y corfar el huso hasta la grasa subcutnea
(Fig.2).

Fig. 2.- Connr

hWO hano gmso

rubcu~4nrn.

3 - Separar la pieza fusiforme cortan

(Fig 3)

Fgg 3 Socord
h u o conondo su
bore

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A

4 . Se tracciona el huso con pinza mosquito O bien con gancho o punto de

sutura(Fig4)

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Fig 4 .Forma< de
iraci16n del hum

5 Seccionado el huso se hace Revisibny Hemostasia

6 Una vista frontal (A) y en profundidad (E) explican mejor lo relatado (Fig 5)

7 Sutura a puntos separados (Fig 6) SimplesSI no hay tensibn O de colchonero

(Donati1SI hay algo de tensi6n Si la tensibn es mayor se diseca un colgalo. subcutnearnenie en el contorno de la herida. para acercar border

4. Tracci6n del quiste desde el htno de Pi

Fng 4 Tmccidn
desde cl h r w

adliendo ni quiste

5 - Disecar, a tijera fina. el quiste en vanas direcciones. mientras el ayudante

separa los bordesdel campo (Fig 5 )

L
l

6 Extraccin del quiste (Fig 6 )

7 - Revisibny Hemostasia
8 - Sutura de piel, a puntos separados Apbsito compresivo (Fig 7)

Indicaciones post-operatoriar
Analgesicos
Control al 4'dia post-operatorio
Retiro de puntos al loo da

30

Aunque sta es la tcnica ms utilizada. existe otra tcnica que extirpa la cdpsula
despus de romperla y exprimir su contenido. Su detalle :

Tcnica
Vista previa de un quiste facial (Fig. 1)

Fig. 1.- W

m previo de

Quisre Facial.

1:Neoyod a la piel y Anestesia en dngulos opuestos, como de costumbre

2 - Incisi6nde piel y cpsula. En la cara, evitar el huso. Altera la esttica (Fig. 2 )

Fig. 2 - Incisin de
P"lY c,ipr"la

3 - Expresi6n del contenido del quiste. por compresi6n externa (Fig. 3).

1'

5 - Rwiu6n y Hemmtasia
+--_--

_L_i

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6 . Sutura de pielcon punto intradenico (por la esttica) Resultado final (Fig 5)

32

Ddinicibn

Es un tumor benignoy frecuente del tejido adiposo. consistente en una cdecci6n

blanda de celulas adiposas maduras

Clnica

Los lipomas son. generalmente, solitarios. pero pueden agruparse vanas

turnoraciones subcutheas de fcil diagn(mico dada su conwstencla blanda y, en
ocasiones. lobuladas La piel suprayacente es normal, la que puededesplazarselibre
mente sobre el tumor Las lesiones pueden adquinr tamatios considerables Se ubican en los brazos. cara posterior del cuello y el tronco Raramenteafenan la cara y
los pies Comienzan con los pnmem aos de landa adulta Los angiolipomasmnr
tituyen una variedad vascular que puede resultard o l o w y presentar una tonalidad
rojo-azulada

Histopatologla
El lipoma constituye una lesi6n aislada compuesta por celulas grasas adultas
maduras Si hay un componentevamlarexcesm pasan a constituir un Angdipnna
Y. si hay un componente fibroso, se denomina Fibmltpoma

Tratamiento
En la mayorla de los casos estos tumores tienen reprcusi6n estnca. p r o lo
extenso de esta lesi6n hace que la cirugia no resulteser un tratamientoprdctico para
todas las lesiones Sin embargo, las lesiones untcas pueden exhrpdrse Sobre todo
para tranquilizar al paciente A menudo el diagn6sticodiferencial con los quistes de
incIusi6nepidermic0 es ddlcil
Es importante el hecho que todo lipoma mayor de S cm de didmetro es s o s p
chao de ser maligno. y constituir un Liposarcoma En este caso se aconseja no su
extirpacdn inmediatasino una biopsia inc6iOndl previa De resultar liposarcoma debe
ser derivado al SeMcio de Oncologla. para su tratamento especializado
La tecnica quirurgua de extirpact6nde un lipoma simple es la siguiente

33

4 Incision de la piel hasta el celular rubcutdneo (Fig 3)

5.- Se pinza el Lipoma, con uno o dos mosquitos, y se traccionaayudndosecon

compresi6n manual a,

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Fig. 4.-

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ti)

Pi"Z

I
I

6.-Revisibn y Hemostasiacon electrocoagulador.

7.- Sutura de piel a puntos separados(Fig.5)

8.- Neoyod local. Apbsito compresivo

Indicaciones post-operatoriar

- Envio de biopsia si hay sospecha de rnalignizacibn.

- Analgsicos.
-No molar el apbsito.
- Contml a los 4 dias (para detectar posible infeccibn)
- Retirar puntos a los 10 dlas.

35

1
1

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1
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La Uia incarnada. tambin conocidacomo Onicocnptosis(ydenominada. err&

neamente. Ua Encarnada). afecta preferentementeal onelo mayor y se caracteriza
por la presencia de una ua exceswamenle incuNada. cuyo borde produce una erosi6n del epitelio del surco ungueal. preferentemente en su margen lateral En un
estado ms avanzado constituye un verdaderogranuloma inflamatorio. o lesin cr6nica.
Se caracterizapor dolor, especialmente a la presidn producida por el calzado, y
por exudaci4n serosa o seropurulenta. Puede afectar ambos ortejos mayores, simultdneamente.
No est dems recordar que los dedos de las manos se llaman. simplemente.
dedos. Y los de los pies. onejos .
Ena patologlaafecta especialmentealosadolescentes y adultosj6wnes. nosiendo
rara en la edad avanzada. Mar frecuente en hombres. en relacdn de 2:l.

Etiologla
Se mencionandiversos factores etiol6gicos. Por no ObseNaW en indlgenas descalzos, y ser propia de quienes usamos calzado, se ha asignado importancia a la
presibn ejercida por el zapato apretado sobre la ua del onelo mayor, la que es
forzada contra el margen del surco ungueal. Factores predisponentesserian la exceswa sudoracibn. la rotacidn interna. constitucional. del ortelo mayor, el gmsor y Nrvafura excesivos de la ua y, en algunoscasos. la presenciade exostosis de la falangeta
en el lecho ungueal.
Se ha asignado gran importancia al mal cuidado de las uas de los pies. por
acumulacibnde detrituscelulares y suciedad. hecho observable en adunos mayores.
Tambien al hecho de recortar la una siguiendo el contorno redondeadodel dedo, ya
que favorecerla la incrustacibn del margen ungueal en el surco penunguea. Como
medida preventlvase aconseja recortar la ua en forma recia y transversal.
Como complicacidn de la lesi6n avanzada se menaona la perionuis producida
por la penetracin. a travs de la zona emsionada. de estafilococosresidentes en la
epidermis y que da lugar a un proceso inflamatorioagudo del margen ungueal. que
puede llegar a la supuraci6n y constituci6n del absceso periungueal. Lesi6n
homologable al panadizo periunguealo paroniquia. en los dedos de la mano
La presencia de una micosis ungueal (Onicomicosis), que se manifiesta por el
crecimiento de una una monstruosa. parece ser factor asociado a la ua incarnada.
que requiere de un enfoque teraputico particular

37

mt.miento

- .

En los Daisesandmiones esta afeccinla tratan los guiropodistas.quienesPraCtican procedimientosConseNadoreS, como un pequenotaponaje de algodn y antiSepticosen el SUKO ungueal, el que puedefijarsecon colodin. para permitir el bao
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aiario moaoiemenie ei manejo oe las iesionesiniciaie~purur ,w i r ~ u r i wL W I * ~ I C didas ConseNadoras, no hay estudios clintcos al respecto Pero, a los ClrUjanOS nos
llegan las onicocriptosisen las etapas avanzadas.
La tecntca quirurgica mds utilizada es la Onicectomlapor simpleavulsin. o enirpacin Aunque es una teCntca conocida por todos, la repetiremos aqU[:

.-----

Tknica:

1 .- Nmyod y campo, con pao perforado. Algunos cirujanos utilizan un torniquete en la base del ortejo No es necesario en la Onicectomia simple. slo en la
Matricectomia.

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2 - Anestesia troncular y espera de 10 mihutos. para que prenda la Anestesia

(Fig 1)

F q I - Anrr!e.vio Tmm>iorlar
hdoieml. Siti Torniqiiere.

3 - Liberacion de la una mediante tijera cerrada introducida debajo de la una

(Fig 21 iDor traiarse de publicacinexiranjera, en las fotos siguientes aparece torniquete,

38

4 - Extirpacibnde la ua con portaagujas(Fig 3)

5 - Povidona yodada (o Unguent0 de Furacin) y Tull-grass (o Bactigrass)

L I P '

6 .Aspecto final (Fig 4)

_ _+

Indicaciones post-operatorias:

- Analgesicos y pie horizontalpor 24 hrs.

- No mojar el apsito.
- Caminar con zapatilla, o zapato de lona, ancho.
- Prximo control en 4 dias

. Normalmenteel paciente puede reintegrarseal trabajo. o escuela, en I 1 dias.

- En personas jvenes puede utilizarseanestesia con vasoconstriclor:
nunca en adultos mayores de 40 arios

,
!

MatriccctomfaLateral
Los resultadosde la Onicectomlasimple son buenos en alrededordel 85%. Pem
hay un 15% de los c a m en que recidiva la ua incarnada. En tal caso se intentara
una 2. Onicectomla, con lo que se logra solucionar un buen numero de estas.
Si. pese a ello, la Onicocnptosis vuelve a recidivar, deber6 aplicarse otra 1eCniCa.
la Matricectomialateral, que se pasa a describir. A este respecto. la matriCeCtomla
total est totalmente abandonada, por injustificada.

1eCnira:
Recordemos, previamente, que el aparato generador de la ua est6 constituido
por la matriz. correspondientea la parte proximal del lecho ungueal (Inula) contribuyendo a la cornificacindel epitelio subcuticular(Esquema)

1 El Neoyod la preparaci6n del campo y la anestesia lroncular son las mismas

de la onicectomia Mientrashace efecto la anestma el cirujano se lava las manosy se
colo- guantes esteriles Esta vez es perentorio el Torniquete en la base del ortejo
mayor (Fig 1)

F I < I T<irriiymrr
pi? lo hub<

40

2 . - Extirpacinparcial de la ua mediante un corte longitudinal.a bistur. de todo

el borde afectado Se inicia sobre la piel que cubre la matriz unguealy se recorretoda
la ua hasta su borde libre. Si el grosor de la uaa impide el uso del bistur. se efecta
con tijeras, en sentido inverso, desde el borde libre hacia la matriz (Fig 2).

3 -Liberacin de la porci6n lateral, seccionada. de la una incarnada extrayendo

con pinza el fragmento de ua seccionado (Fig 3)

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4 - Se acceoe a a matr I meo ante .na nc s on oe #aCLI c- a. o p e9.e unq-ea1

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nterna con p nza e m nanoo (Jalquer resio mea ante idspaoooc.ieteoe azona ta mdtr2pdeoeoesir. rse t a r n o h conelecrrocoaq.aooi

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5.- intos separados de sutura. Desde el borde de piel a la una (Fig. 5).

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6 Si existe gran hipertrofia del reborde cutneo lateral (en onicocriptosis de

larga evoluci6n) se extirpa, adems. un huso de piel de dicho borde (Fig 6 ) y se
sutura igual que en el punto anterior
I

7 .Retiro del torniquete. apsito y vendaje compresivo

Indicaciones postoperatorias

- Reposo con el pie horizontal por 24 horas

- No molar apbsito
- Analgesia post-operatoria mediante un AINE.
.Reposo por 11 das.
- Curacibna los 4 das
- Nueva curacin a los 4 dias. en que se retiran los puntos de sutura
.Alfa a las 2 o 3 semanas.

Con este metodo aparece, al mes. una utia ms angostay no hay recidivas. Si
las hay es por insuficiente matricectomla lateral. o por una posible micosis ungueal
no tratada
En caso de uria incarnada en ambos bordesy con recidiva en dos ocasiones.
se efecfa la matricectomaen ambos bordes, dejando una ua ms angosta

42

ONICOMICOSIS
La Onicomicosis, o Tiea Unguium, es una Dermatofitosisde la lamina ungueal.
Etiologa
Las etiologlas ms frecuentes de onicomicosis son el iricophyon nibrum y
iricophyton mentagrophytes var InterdigiTale. Sin embargo en cada pals predominan algunas especies locales. La infeccin suele comenzar en la piel de los pies y se
contrae del mismo modo que el pie de atleta. Postenormentese produce afectacidn
de las uas de los pies. de donde, en ocasiones, se eaiende a la piel de una mano y
deahl, a las uasde sus dedos. Slo en rarasocasiones(yespedalmenteennifios)se
afectan las uas de las manos sin infeccin de los pies. El dermatofno penetra a partir
del pliegue ungueal lateral o del lecho ungueal. Muchos pacientes presentan una
circulaci6n periferica espeoalmentefria.
Clnica

Con frecuencia el paciente no consulta por las lesiones de las uas de sus pies
hasta que alcanzan estadios avanzados. Inicialmente se afectan los bordes laterales
de las uas, mostrando cierta coloracin amarilla. marrn o blanca. Postenormente
aumenta el grosor del lecho ungueal y la lmina se torna friable. lo que puede
objetivarseal tomar muestras para su anlisis micolgico. El lecho ungueal se compone de un material hiperqueratsico blando que puede rasparse con un bistur
romo. A medida que la invasin se extiende, toda la ua y su lecho aumentan de
grosor, se distorsionany se tinen de diversos colores. La ua puede separarse de su
lecho, produciendo onicolisis e, incluso. puede desprenderse produoendose una
destruccin ungueal total. Se trata de un trasiorno asimetrico en el que el grado de
afectacinde cada ua resultavariable. Pueden afectarsems intensamentelas uas
de un pie que las del otro, y es posible que los dedos contralateralesal pie afectado
no se lesionen o muestren slo cambios mlnimos. Resulta llamativo que puedan
afectarse seriamente varias uas en un pie mientras el otro parece relativamente
normal Aun resulta ms sorprendenteobservar cmo una mano puede enar infectada durante aos antes que aparezcan lesiones en la otra, si es que lo hacen
Tratamiento

Es importante tomar abundantes muestras de la ua y de la hiperqueratosis

subungueal para su estudio micolgico A pesar que se introducen en hidr6xido
potsico durante algunas horas antes de proceder a su estudio microsc6picodirecto, la identificaci6nde las hifas no resulta fcil Debe demostrarseel crecimiento
del hongo en cultivo. Si los resultadosson negativos. merece la pena tomar nuevas
muestras
La onicomicosis responde a tratamientos sistemicos muy prolongados con
griseofulvina. Resulta imperativo confirmar el diagn6stico antes de iniaar el tratamiento El tratamientode las onicomicosis de las manos est indicado siempre, dado
que, en 6 meses, se logra erradicar la infeccin. La indicaci6n de tratamientode la

43

onicomicosts de los pies resulta ms discutible dado que debe prolongarse durante
unos 18-24 meses sin que pueda, en modo alguno, garantizarse la curacin Quiz
resulte razonabletratara aquellos pacientesl6venes que parecen dispuestosa tomar
sus tabletas diarias con regulandad
Por otra parte, los j6venes parecen responder mejor al tratamientoque los ancianm, cuyas unas no crecen con la misma rapidez Estos frmacos son fungostticosy,
por lo tanto, no destruyenel hongo Sin embargo, su presenciaen la ua neoformada
resulta perjudicial para el dermatofito. con Io que el paciente se recupera y la ua
lesionada es capaz de crecer Para controlarla infeccinalgunos autores defiendenla
exitrpactn de las unas de los pies
La terbinafinaes un n u m fungicida que parece penetrar en la lmina ungueal a
las pocas semanas despus del inicio del tratamiento Este frmaco podrla constituir
un gran avance en el tratamiento de las onicomicosis al reducir sustancialmente la
duracibn de los ciclos teraputicos
Los frmacos tpicos no han sido eficaces en el tratamiento de las onicomicosis
delos pies Sinembargo, se ha informadoquela aplicaci6ntpicadiariadeltimonazol,
durante varios meses, ha producidobuenos resultadosen algunos pacientes En todo
cam. parece que su combinacin con un frmaco sist6mico incrementa las posibilidades de curacin

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LESIONES BENIGNAS PIGMENTADAS

Los Nevus (o Nevos, o Lunares) son lesions cutdneas benignas. compuestos de

melanocitos. y pueden ser Congnitos o Adquiridos (la mayoria).
Nevus melanociticoscongnitos.- Pueden estar presentes en el momento del
nacimiento o aparecer algunas semanas despues. Si crece vello sobre la superficiede
estas lesiones oscuras se les conoce como News pilosos. De mayor tamano que los
nevus adquiridos pueden ser muy extensos pero, generalmente, son benignos. 5610
un pequeno porcentaje pasa a Melanoma. Dependiendo de la valoracibn
dermatolbgica.estos nevus pueden permanecer sin tratamientoo ser sometidos a la
escisi6n quirrgica. Cuando son muy extensos no recibentratamiento.
Nevus melanociticosadquiridos.- Son mucho mds frecuentes. Son pequenas
mculaso pdpulas pigmentadas.Aparecen alrededor de los anos 1 a 2, o durante la
pubertad, pero tambin pueden desarrollarse en cualquier momento de la segunda
o tercera dcada de la vida. Generalmentetienen un didmetro inferior a 1.5 cm. un
color uniformementeoscuro y bordes regulares. Estdn compuestos por grupos de
melanocitoso de celulas nevoides melanociticas. que se IDcalizanen el dermis, epidermis o. rnds raramente, en el celular subcutneo. Anatomopatolbgicamente se
clasifican segn la localizacin de los grupos de clulas nevoides en: Nevus
nevocelular melanoctico de unin (grupos declulas en la unibn dermcepidermica.
por encima de la membrana basal). Nevus nevocelular melanocitico drmico
(celulas unicamenteen el dermis ) y Nevus nevocelular melanociticocompuesto
(se combinan las caractersticas histolbgicasde los anteriores).

El Nevus nevocelular melanocitico comn (o lunar) es muy frecuente en la raza

blanca. Dos tercios de ellos presenta uno o varios lunares durante su vida. Es menos
frecuente en morenos y negros, asi como en aquellos de piel dara (piel tipo 1). Los
nevus displdsicos. precursores del melanoma maligno. se ObseNan en el 30% de los
pacientes con melanoma primarioy en el 6% de sus familiares.
Los lunares aparecenen las primeras etapas de la nine2 y alcanzan un mximo en
la juventud Se produce una involucibn gradual para desaparecer a los 60 anos. Sblo
el nevus nevocelular melanocitico drmico no desaparece tos nevus nevocelulares
son asintomdticos Si aparece picazbn o dolor a la presi6n deben estudiarse a fondo
ya que el prurito. por e]., puede ser manifestaci6ntemprana de malignizaobn. Su
tratamientoconsiste en tranquilizar al pacientey vigilar que no pique. ni duela, ni se

45

ri

4
4
irrite. A veces la localizaci6n determina el tratamiento. As los nevus del cuero cabeIludo. membranas mucosas, Area genital o plantas de los pies. deben ser extirpados
para evltar o aliviar la initaci6n.

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PRECURSORESDEL MELANOMA
Nevus 0isplsicos.- Son lesiones maculares o papuiosas con un color auigarrado que va del cafe oscum al rosado Mayores de 1un. de bordes irregulares que
puedenfundirse con la piel circundante. Algunos puedentener ppula central. Aunque son ms comunes en el tmnco y extremidades superiores, tambien pueden encontram en el cuero cabelludo, mamas, ingles y nalgas. Generalmenteaparecen al
fin de la infancia o en la adolescencia. Las personas con piel fina, sensible, pueden
pasar de nevus displsico a melanoma. Igual les ocurre a las personas con nevus
congenttos o con ms de 100 nevus de cualquier tipo en todo el cuerpo. El traiamiento consate en la escisi6n quirrgica. con borde de 2 mm. y biopsia. Nunca
utilizar la electmcoagulacin.

MELANOMAS

El Melanoma malignoes el mAs grave de los cnceres de la piel. De 22.000 casos

anuales en USA, hay 5.000 muertes (apmximadamenteel 25%).
Este Cncer se desarrollaa partir de la melanocitis celular pigmentada, derivada de la cresta neural que migra, ubicndose en la piel. SNC, ojos y submucosa,
durante la vida fetal. El melanoma puede derivar de piel normal o de lesiones
pigmentadas preexistentes. Enas lesiones pigmentadas incluyen los Nevus adquiridos o Congenitos (30%).Y. mas frecuentemente. de los nevus displsicos. Especialmente en melanomas familiares. La causa de los melanomas es desconocida. Un
10% tiene implicancias hereditarias, como se describe en el nevus familiar, asociado
al nevus displsico La evidencia actual apunta, al igual que en los tumores de la piel.
a que el principal factor etioh5gico es la exposicin a las radiaciones solares. Otro
hecho importante es que puede haber regresionesparcialesespontdneas del tumor,
lo cual apuntara a la participaci6nde un componente inmunitario. Adems, en un
5 % puede encontrarse compromiso ganglionar regional. sin evidenciarse el tumor
primario, lo cual apuntarla a una remisin espontneadel tumor, por una respuesta
inmunitaria

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Presentacin clnica

Es importante considerar que un individuo puede tener, al menos, de 20 a 30

lesiones pigmentadas en la piel como hechonormal y que estas contienen melanocitos.
Las lesionespigmentadasbenignas tienen ciertas caractersticas: son habitualmente
pequeas (5 mm o menos) con pigmentacin uniforme y se distingueclaramente el limite de la piel no pigmentada Los nevus displsicos (pre-malignos) son de
mayor tamao. de borde irregular y la pigmentaci6nno es uniforme. con drear de
menor o mayor pigmentaci6n Pueden aparecer en zonas no expuestas a la luz.

46

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como los pies, dorso, etc. La presencia de tan 5610 un Nevus de caractersticas
displsicas aumenta el riesgo de desarrollode melanoma. otras lesiones con potencial maligno son los Nevus melanbticoscongnitosy los Nevus ubicadosen la palma
de las manos y planta de los pies.
La deteccin y tratamiento precoz del Melanoma significa un apreciable incremento en la curabilidady sobrevida. De ah que, clinicamente.es importanterecone
cer cundo el cllnico puede estar en presencia de un melanoma. y no de un Nevus.
h a s son las caractersticas de un melanoma:
1: Irregularidadesen la coloracin, con varios tipos de tonalidades:cafe.
negro, azul, especialmente si stas tienen reas rojas o despigmentadas.
2.- Irregularidadesde los bordes, con indentaciones, o reas pigmentadas
satelites.
3.- Irregularidadesde la superficie, con perdida de limites cutneos.
4.- Aparicibn de ndulos, erosiones. ulceraciones o sangramientos.
5.- Perdida de pelo del melanoma.
Cualquier lesibn con estas caractersticas. particularmente si se acompaia con
aumento de tamao, debe ser considerada sospechosa y debe biopsiam.
Existe una nemotecniadel ABCD para recordarlas caracterlsticas del melanoma:

Asimetra. Un lado de la lesin no es exactamenteigual que el otro.

Bordes irregulares. Puedenser melladoso desdibujados. con escamas
o nbdulos.
Color moteado. Los colores pueden ser canela. cafe. negro, rojo, azul.
blanco.
Dimetro mayor de 6 mm. Un aumento del tamao indica. normalmente, malignidad.

Formas clinicas del Melanoma

Hay cuatro formas clnicas de Melanomas:
1 - Melanoma Diseminado Superficial.- El 70% de los casos. Es ms frecuenteen mujeresqueenvarones. Generalmenteapareceentrelos20y40aos.Aunque
puede aparecer en cualquier parte, en las mujeres son las piernas y parte inferior de
la espalda. En varones, la parte superior e inferior del dorso. Caractersticamente.
primero prolifera lateralmente(perlodo de crecimiento radial). para luego invadir en
profundidad, hacia el dermis (periodo de crecimientovertical) La lesidn generalmente es plana, aunque finalmente pueden aparecer ndulos. A medtda que se profundiza en el dermis. aparecen zonas amelanbticas.

2.- Melanoma nodular.. El 16%. Crece preferentementeen cabeza, cuello y

tronco. Mds frecuente en varones. Aparece, normalmente. en la sexta decada de la
vida Habitualmentees mds pigmentado. No tiene fase de crecimiento radial. slo

47

vertical. Su 1nvasi6nes rpida y se asocia con mayor frecuencia a ganglios regionales.

Tiene peor pron6stico. La leri6n. durante su crecimieniorpido. puede UlCerarSeo
sangrar. Los bordes pueden ser irregulares extendindose a la piel que Io rodea. A
veces aparece una lesin satelite cerca de la lesin pnmaria.
3.-Melanoma lentigo acral.- El 5 %. Ocurre generalmente en la cara. palmas
de las manos, plantas de los pies. regi6n inguinaly submucosas. Estd constituida por
melanocotosepidmicosanormalesy crece muy lentamente (hasta 15 aos). Es una
leri6n moteada. con manchas de color canela, marr6n. negm, rojo o blanco. MAS
frecuente en mujeres, aparece generalmente en la cara. Tiende a desarrollarse a
edades mds avanzadas que el melanoma superficial diseminado y que el melanoma
nodular. Es la forma m6s frecuente en personas de raza blanca. Dado que se desarrolla mds lentamente y metastiza con menor frecuencia que los otros dos tipos. el
melanoma lentigo acral es el de mejor pmnstico.
4.- Melanoma lentigo Maligno.- Deriva de la placa Melanticade Hutchinson.
Habitual en personas de edad y aparece, de preferencia, en la cara y dorso de las
manos

DIAGNSTICO Y EfAPi!XACi6N
I
~

.~

'1

to primero que debe hacerse. ante la sospecha de Melanoma, es una biopsia.

habitualmente indsional y bajo anestesia local Esta biopsia debe contener piel
celular y con un margen de tejido sano Cuando la lesi6n es voluminosa. se preferird la biopsia incisional Aparte del diagnsticohisto16gico de melanoma, es fundamenta saber el compromisoen profundidad de la piel lo que tiene relaci6n directa
con el pronstico y tratamiento Para esto se ha propuestodar Indices. los cuales no
se contraponen entre si y para planificarel tratamiento. debe tomarse en consideraci6n el peor de stos (por los grosorer diferentesde la piel ) Ellos ron los Niveles de
Clark v los Indices de Breslow.

_ _ ~

NEVEIES
~

Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3'
Nivel 4
Nivel 5

48

de Clark:

limitadoa la epidermis
penetra parcial en el dermis papilar.
penetra completo en dermis papilar.
se extiende al dermis reticular.
invade la grasa subcutnea.

h d l c c r de Ersplow
Indice 1:

menor de 0.75 mm.

Altamente curable.

ndice 1:

de 0.76 a 1.59 mm.

Bajo riesgo de Meta. Sobrevida 95% libre

de enfermedad a 8 anos.

ndice 3:

de 1.60 a 3.64 mm.

Moderado riesgo de Meta. Sobrevida

I67% libre de enfermedada 8 a h .

ndice 4:

mayorde3.65mm.

I&it0riesgo de

Meta. Sobrevida 38% libre

ti e enfermedad a

Vi.
.-.II.F
..dn&tico.
tico. es la presencia de ulceracin.
.Y._I

8 aos.

e indicador de nivel de mal pmns-

Otros son: presencia de Metstasis en trnsito, escasa reaccin liniwtica

alrededor de la lesin (histologia).gran cantidad de Mitosis (histologia). etc.
Si hay sntomas cerebrales: Cintigramacerebral, T.A.C., ECO abdominal, Ma
deTrax. Rfia de columna.

TRATAMIENTO

El Tratamiento de eleccidn del Melanoma Malignoes la escisinquinirgica de

la lesidn y de una superficie de 3 cm de piel normal alrededorde la mlsma (Fig. A).

Fig A,- 3 em de piel n o m ! nlmdedor de L? lrridn

La profundidadde cone depender del Nivel de Clark ( Fig. 6).

Como regla. cuanto ms profunda sea la lesi6n debajo de la piel y mds gruesa
sea por encima de la misma. peor ser el pmn6sticoy mayor el riesgo de recidiva. El
Melanoma puede recidivar por haberse practicadouna exeresis incompletao por la
formaobn de una lesi6n satelte
No hay evidencias de que el tipo de cierre (primario, injerto. colgajo, etc.) tenga
incidencia en el primario.
Tampoco en que la extirpacih de la fascia, o aponeurosis de la lesi6n. mejore
o emoeore el oron6stico.
t i linfadenectomia regional debe plantearse frente a c-alqder ganglio palpable en e teiritoiio ae drena,e oe la lesi0n Y en lesiones entre l y 3.9 mm ae
piuI~no8oaoho en menor oe 1 mm. ni en mayor oe 4 mm

...
. ...
.

E Control.

rm dos prmeros anos. cada 3 meses. contro c inico

Una vez al atio Rao ografa oeT6rax Eco Abdom nal. C n i graf a
Osea. TAC Cerebra, Perii Bioqdlmico y Hemograma
De tercer a quinto ano. contro caoa 6 meses

TERPiPIA ADVWANTE
Como concepto, es importanteconocer que 5610 la Ciruga constituyeun Tratamiento Curativo en el Melanoma Maligno
El inters de la Terapia Adywante estriba en que, con Melanomay ganglios palpables la sobrevida a 5 anos es s610 del 40% con Ciruga sola

Dentro de las Terapias Adyuvantes se pueden mencionar

- -

__
i

A - '

Rescate quirrgico de Metas ganglionarer. hepticas, cerebrales

o pulmonarer (con cienos requisitos )
Radioterapia Usada para paliar el dolor producido por Metas 6seas. o

.
----+
50
-~ -

J
-

01
+--I

para HipertensinEndocraneanapor Metas cerebrales.

Quimioteraoia.
llamado DTIC. Infusin Reaionai a Metas en
. Esauema
.
trnsito.
Inmunoierapia. Irrigacin intralesionalde BCG.
Interferon Alfa

'

Recomendacionespara el Enfoque de las lesiones pigmentadas

A LOS M~DICOS:
a.Hacer estudio histolgico de todas las zonas pigmentadasque presenten las caracterlsticas siguientes: 1 -Irregularidadde los bordes, con pseudopodios,
entalladura, o configuracin en 'hoja de arce'. 2.- Distribucin irregular de la colo
racibn: una gradacibn de tono grisoazul, mezcladacon marrn o negroy distnbuida
en forma desordenada con patrones caprichosos. Excepciones: ndulos negros con
bordes irregularesy lesiones pigmentadasde forma irregular, pero con bordes regulares
Exeresis de todos los nuevos nevus celulares melanoticos congenitos.
b.independientedel tamao. Las lesiones de pequeiotamao deben escindirse antes
de la pubertad. Las lesiones gigantes deben ser consideradas para esain en el
primer ao de vida. Se realizar exeresis en fase temprana de todas aquellas lesiones

c.Debern escindirse todas aquellas lesiones papulosas pigmentadas, no

verrucosas, mayores de 1 cm.
d.Escisibn de todos los nevus melanociticosadquiridos que sean de dif(ci1
control. rea anogenital, membranas mucosas(nariz, boca, vagina ) y cuero cabelludo. De cualquier lesin pigmentada. ya sea plana o elevada.
e.Cualquier lesin pigmentada que, a juicio del mdico, 'se salga de lo
normal' debe ser estudiada ms detenidamente (escisin).
f.Todos aquellos pacientes con historia de melanoma deben ser exarninados cuidadosamente en buxa de nevus melanociticosatlpims (news displsiws) y
melanomas de nueva aparicin. Los paoentes con news displsicos deben ser controlados cada 3 meses, realizndose fotograflas en cada visita. incluyendose la primera. AI menos una vez debe tomarse una fotografla de todas las zonas anatmicas
posibles.
Todos los familiares consanguineos del paciente con Melanoma deben
9.ser explorados en busca de nevus displsicos y de melanoma primario incipiente.
pues la existencia de historia familiar aumenta doce veces el riesgo en un individuo.

51

'
~

'

.__"_._....__-._
."_"-.".._"

h.TL-".
*I_ .cudan a consulta por cualquier
m o t w deben ser examinados en busca de nevus melanociticos mayores de 1 cm..
de nevus displsicos. nevus en cuero cabelludo. en membranas mucosas y rea
anogenital. tos individuos de color deben ser explorados en busca de lesiones
displsicas en las plantas del pie. lechos unguealesy membranas mucosas.
~

.. . .

i.Ad~ena.al oacienre. contra el uso de lamoaras solares uitravioietas.

Puedensertandaainasparalapielccimo el pmpiosoi. igualmente. iosanticonceptivos
oralerylosantibi6ticospueden haci?rque la piel del paciente sea mas sensible al sol.

Consejos para el paciente

Hacer las siguientes recomendai:ones respecto a las lesiones pigmentadas:
Deber consullane inmediatamiente oor:
Cualquier lunar pigmentadoelevado (palpable) que aparezca al
momento de nacer
Cualquier leri6n pigmentada de nueva aparicdn a panir de los 30 anos
Cualquier lesi6n que sufra modificaciones en tamao. color o bordes
Cualquier lunar que sea prunginosoo doloroso a la palpacin
Todos los lunares de dificil obsewaci6n cuero cabelludo. mucosas
(nariz boca, vagina). area anogenital
Cualquier lesi6n pigmentada considerada 'antiesltica* por tamao.
coloraci6n o margenes
Una historia familiar de melanoma, cuando exlsta cualquier lesi6n ptgmentada
tos pacientes con piel de tipo I y II nunca deben asolearse Las personas con
nevus displdsuos nunca deben asolearse. cualquiera que sea el tipo que posean
Todos los individuos con plel tipo I y II y todos los paclentes con nevus displsicos o
con antecedentes de Melanomadeben uthzar cremas protectorascon factor protector solar (SPF)de 15
Las personas con piel delicada, pelo rubio o pelmojo u OJOSazules ttenen riesgo
elevado de desarrollar melanomas
Durante el Verano deber2 evitar al mxtmo la exposici6n al so1 entre las 10 y 14
horas Si ha de permanecer al sol durante ese lapso, ponerse ropas protectoras,
incluido un sombrero

52

Generalidades

Epidemiologia

El Cncer de la piel constituye el 23% de todos los cdnceres en hombres Y el

13% de todos los cnceres en mujeres. Sin embargo el cdncer de la piel ocasiona
slo el 1.6% del total de muertes por cncer
En cuanto a los factores etiolgicos, se mencionan los siguientes: Raza (en
cuanto a textura y pigmento). es ms frecuenteen la raza blanca, rubios y pelirrojos. Raro en negros (efectoprotector de la melanina). Rayos solares. influyendo la
intensidad y cronicidad de exposicin. Por lo que es ms frecuente en las zonas de
exposici6n al sol: cara, cuello y dorso de las manos. Sensibilidad (Xeroderma).
Rayos X. Es enfermedad ocupacional, para quienes laboran con Rayos X. Pueden
aparecer varios anos despus de la exposici6n a los Rayos X Y Terapeutica. para
quienes reciben radiaciones por afecciones radiosensibles. Cicatrices y Quemaduras. Son ms frecuentes en esas zonas. Agentes Quimicos. Tales como el ArQnico. los Nitratos, el Alquitrn y el Asbesto Edad y Sexo El 7.5% son mayores de
65 aos. En el hombre es tres veces ms frecuente que en la mujer. Herencia. El
1.5% tiene antecedentesfamiliares de xerodermia pigmentosa.
Formas Clnicas
Dos son las formas clinicas ms frecuentes: El Carcinoma de clulas basales,
o Epitelioma Basocelular. y el Carcinoma de clulas espinosas. o Epidermoide
De estos dos, el ms frecuente es el Basocelular.
Menos frecuentes son' los que nacen de los fibroblastos (Fibrosarcomas). los
que nacen de las celulas naviculares(Melanomas). los que nacen de las clulas
musculares (Rabdo o Leiomiosarcomas). El Carcinoma de GlndulasSudoriparas y
de GlndulasSebceas (Adenocarcinomas).las MICOSIS
Fungoides y el Sarcoma de
Kaposi
Histopatologia. Es distinta cuando es un Carcinoma'in situ'. que cuando
se trata de un Carcinoma Invasor En el Carcinoma'in situ' exlste una Hiperplasia.
con engrosamiento de la Epidermis y un aumento de la actividad mittica en las
capas basales, con celulas vacuoladas y multinucleadas.En el Carcinoma invasor lo
caracteristico lo constituye la ruptura de la Membrana Basal.

55

Vas de dismminac16n
Linfhtica
El Carcinoma Basocelularda rara vez Metastasis,ni linfaticas ni SngUlneaS. El
Carcinoma Espino-celular,en cambio da, en un 20%. metstasislinfaticas en zonas
de Quemaduras. Cicatrices.dono de las manos y oidos
El Ca Espinocelulares de gran tamao, larga evolucibn. es indiferenciadoy da
infiltraodn a profundidad. Aparece en tratamientos previos inCOmpletOS.
Hematgena
Dan rara vez. metdnasisa distancia: Pulmdn y Huesos.
Meistarir

1
;

1,

'

El Cncer Basocelular practicamenteno da metstasis

El Cancer Espinocelularda metstasis.via Iinftica. a ganglios regionales Menos
frecuentementeda metstasis.va hemat6gena. a pulm6n. cerebro, etc.

~ CUADRO
~
~ U ~ N~I C ODE
~ LOS
- CANCERES
'
DE PIEL.

- ..

La mayora de los Cnceres de piel puede ser diagnosticadacllnicamente.

Para ello debe respetarsela Semiolqla
~

Historia
a) Cundo se inicd la lesi6n.
b) Corno fue descubierta (un punto en la piel, sangrado)
c i Antecedentes de lesionessimilares
di Factores precipitantes(traumatismos).
e) Antecedentes familiares de lesiones similares
fi Exposicibn al so1
gi Exposicion a radiauones
hi Exposiciones laborales
11 Lesiones precursoras(inflarnacionescr6nicas)
I) Evolucion desde su descubrimiento(crecimiento,sangrado etc.)
k i <Hasido tratada, (dbnde, resultados)
Examen firico
a i Inspecun cuidadosa.con buena luz. con lupa. dibujos o mapa
bi Descripci6n de tedura. grosor. induracibn. profundidad. inflamaci6n.
filacion y gangiios regionales
ti Cenania a estructuras importantes labios. pliegues. cicatrices.

Biop5 ia
Es un procedimiento diagn6stico indispensablepues provee un diagn6sticodefinitivo en sentido de tumor basa o escamoso Puede ser biopsia ercisional. si el

56

tumor es menor de 1 cm o si la lesin es sospechosa de Melanoma. Si es mayor de 1

cm o est4 en la cara, la biopsia ser indsional incluyendotumor y tejido sano vecino.
Las biopsias deben ser adecuadas en profundidad para determinar el grado de invasi6n. Es fundamental la biopsia rpida pero, si no es concluyente, esperar la biopsia
lenta.
Diagnstico Diferencial

1.Inflamacin.- Estas lesiones pueden imitar a un Cncer de piel

granuloma pi6geno. ulceracinfacial. les, lepra.
2.Hamartomas.- En sus formas angiomatosas. News. epitelioma de
Malherbe. hiperplasias de gldndulassebceas.
3.Otrostumores benignos.- Lipomas. fibroxantornas. roscea, Rinofima,
Queratosis (solares. seniles. seborretcas). papilomasvirales.
4.Epiteliomas intraepidmicos.5
Tumores pigmentarios.. Es a gran dJda el saber SI es me anoma o no
Pueoe conhna rse con e hevs AzU Inenlano). 0Leratos.s
seborre ca etc
.
6.Otras lesiones.- Tumores Fibroplsticos. Penfigos. Psoriais, etc

En todos estos casos la biopsia es la que decide la malignidad o benignidad

del diagn6stico.

57

- -- - -

CARCINOMA BASOCELUUR

El CarcinomaBasocelular es un tumor cutneo maligno muy frecuente COnStitUye el 78% de todos los cnceres de la piel
Derivado de las clulas basales de la Epidermis, es localmentedeStNctiV0y aparece sobre los 50 arios de edad ya que. por ser indoloro y de lento crecimiento. es
ignorado por los pacientes. generalmente hombres. quienes los dejan crecer
exageradamente
Su ubicaci6n preferente es la cara y su crecimiento, local. no da metdstasis
Su agresividad local provoca demucciein de la piel. especialmente cerca de la
brbta, nariz o el pabellon auricular Si se descuida, el tumor puede infiltrar penetrando incluso hasta la cavidad craneal
La caracterisuca semiolgiw es la presencia de elevaciones de un color perlado
Estas-perlar lo distinguen del dncer espinocelular o epidermoide
La etrologia ms prevalente es la exposicin solar, especialmente en los tipos de
piel 1 y 2. es decir. las Albinos y los Rubios. de ojos azules, que no logran broncearse
con el so1 Es muy ram en los negros (piel de tipo 5). por el efecto protector de la
Melanina
Pero la luz ultrawoletano es la unica causa As. aparece tambin el Carcinoma
BasM-elular en cabeza y cuello Y es raro en otras zonas expuestas al sol, como el
dorso de las manos y antebrazos. que son los sitios preferidosdel cncer espinocelular
Tambien el cdncer Bawxelular afecta la regi6ncantal interna de nariz y pdrpados,
zonas fades mds resguardadas de las rayos solares O bien en otras zonas cubiertas.
como la vulva femenina

---d
_

-~
~
~-

FORMAS CLlNiCAS

Existen cinco formas clinicas de aparici6n del carcinoma basocelular

1 Ulcus Rodens- (Fig 1) Es una lesi6n basoceluar que tiende a sangrar para
formar, posteriormente. costras que nunca llegan a curar No es dolorosa y comienza
como una pdpula y sigue como un n6dulo que posteriormentese ulcera en el centro
El borde de la ulcera se enreda y enrolla adquiriendoun color perlado Wcus Rodens,
quiere decir ulcera roedora>>es decir un creclmlento inexorable que erosiona y roe
la piel como lo hacen las ratas

2.- Carcinoma Barocelular Pigmentado- (Ag. 2). Es una lesi6nsimilar al Ulcus

Rodens, pero sus bordes estn intensamentepigmentados.por lo que es confundible

3 -Carcinoma BarocelularQufsiicooNodular-(Fig 3) Constituye una papula

bien definida, perladaal centro, y con telangectasias Su porcidn central no se ulcera
sino hasta estados avanzados de su evoluci6n Con frecuencia adquiere un tamario
notable, pudiendo confundirse con un quiste benigno

4 - Carcinoma BasocelularMorfeico- (Fig. 4) Es la variedad ms agresiva No

se manifiesta como tumor sino como un placa lisa, firme y Iigeramante elevada
Mode!. significa "piel duran o escleriforme La presencia de telangectasias ysu color
perlado son caracterlsticas importantes para el diagnbstico

59

p"ra y I,"

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I,""",".

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r,,r, LlYllL" y

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inspeui6n minuciosa(ojal con lente de aumento). tiene un borde perlado muy fino.
enrollado y telangectsico.El margen puede estar pigmentado. Es confundible con

~~

. .

Diagnstico y tratamiento
El diagnbstico se hace mediante la biopsia cutnea. Blopsia escisional si es
menor de lcm O biopsia lncisional si es mayor de 1 cm Si la biopsia resulta positiva
para cncer basocelular se deriva a un Servicio de Oncologia para su tratamiento

CARCINOMA ESPINOCELULARO EPIDERMOIDE

El Carcinoma Espinocelular, o Epidermoide, es de menor frecuencia que el
Basocelular Ocupa s61o el 22% de los Cnceres de la piel
M6sfrecuente en el sexo masculino. se ubica. de preferencia. en tercio inferior
de la cara, los oidos. la lengua, el dorso de la mano, antebrazos.el peneylos limites
del ano
Metastatiza.en un 20%. a los linfticos Rara vez envia metstasis por via sanguinea
Sus metastasis, que llegan a los 6rganor internos. terminan con la muerte del
paciente
Su etiologa es multiple Radiaciones ultravioletas (especialmenteen las pieles
blancas,tipo 1. 2 y 3). Exposicin a los Rayos X (en los radtdlogosy dentistas. o en
tratamientos con Rayos X de pacientes con Psoriasis. Tina, Acn), Hidrocarburos
Ciclicos (Alquitrn, Hollin. Aceites Mmerales. Breas). Arsbnico (por ingesti6n). Cicatrices (secundarias a quemaduras, etc ).
Clnicamente (Figs. 6 y 7) se presenta como un engrosamiento de la piel que
evolucionahacia una placa indurada Creceen direccibn lateral yvertical (en profundidad) hasta llegar a ser una lesibn fija y nodular. Termina por ulcerarse y formar
costras que se infectan frecuentemente
Su crecimientoes ms rpido que el carclnoma basocelular

60

Su Diagnstico Diferencial se hace con mltiples afecciones dermatol6gicas:

Queratosis Actinicas. Queratosis Arsenicales, Cuernos Cutdneos. Oueratoacantomas.
etc
Histolgicamentees un tumor bien diferenciado.

Dirgn6stico y tratamiento
Al igual que el Carcinoma Basocelular, su diagn6stico se hace por Biopsia o
Citologia.
La Biopsia debe practicarse con borde limpio. de buena profundidade incluyendo piel vecina normal Si la biopsia resulta positiva para Epidermoide. o Carcinoma
Espinocelular.el pacientese deriva a Oncologla. para su tratamiento

67

'

Este Manual contiene las instruccionestcnicas para la CIRUG~A MENOR

en los Consultorios de Atencin Primaria del Area Sur de la capital.
Sabido es que la Cirugfa no se aprende en libros, por lo que estas insmicciones tcnicas no serviran de nada si no van seguidas de una prctica in+
cuente, meticulosa y responsable.
No hay que menospreciar la Ciruga Menor. Para el e n f e n o es de la mayor importancia. Tanto como una Gastrectomia o una Colecistectomia. Y para
el Cirujano tambin lo es, no slo por el beneficio que le proporcion a su
paciente sino, adems. porque el error del cirujano lo perseguir durante
toda su vida.
No se debe operar si no se tiene un conocimiento cabal de la Teoria y la
Tcnica Quirrgica. Y si no se tiene los medios adecuados.
En lesiones bajo la piel nunca operar solo. Contar siempre con un ayudante, aunque sea s610 para separar.
No hay nada ms peligroso que una persona haga lo que no eM preparado para hacerlo.
Recordemos que existe nuestra propia conciencia para saber de nuesbas
limitaciones.

Y que existen, adems, los juicios por -mala prctica'. No nos a n i e r

guemos nosotros ni arriesguemos a nuestro Consultorio ni a nuestros profesores, quienes tienen la responsabilidad de este Plan de Cirugia Menor
ante el pais.

63

y de lo que debe derivar:

LESIONES CWANEAS Y
TECNICAS QUIRURGICAS
DE ELECCION

-.

HERIDAS
BlOPSlAS
QUISTES SEBACEOS
LIPOMAS
UNA INCARNADA
*NEVUS
*MELANOMAS
CANCER DE PIEL
*FIBROMAS
-GRANULOMA PIOGNICO
LENTIGO SOLAR
* TELANGEClASlAS
VERRUGA VULGAR
* VERRUGA PLANTAR
.TUMOR DE MAMA
*QUISTE MAMARIO
GANGLIO AXILAR
*GANGLIO CERVICAL

ASEO Y SUTURA.
ESCISIONALES E INCISIONALES.
EXTIRPACIN
EXTIRPACIN
ONICEOOM~A o MATRICECTOM~A
EXTIRPACINY BIOPSIA.
BIOPSIA Y DERIVACIN
BIOPSIA Y DERIVACIN
EXTIRPACINY BIOPSIA
EXTIRPACINY BIOPSIA
A DERMATOLOG~A(CRIOCIRUG~A)
A DERMATOLOG~A(CRIOCIRUG~A)
A DERMATOLOGIA(CRlOClRUGlA)
A DERMATOLOGIA (CRIOCIRUGIA)
A ONCOLOGIA
A ONCOLOGIA
A ONCOLOGIA
A ONCOLOGIA

Pro! SERCIO PUENTE GARCIA

Director del Pmgromo.

64

.
1

YO192
P977

1999

CENTRO DE DOCUMENTACION
MINSAUOPCIOMS