Tratamiento del dolor raqudeo con fijadores internos C-D

1. M. Gonzlez-Darder
Departamento de Ciruga. Neurociruga. Facultad de Medicina. Universidad de Cdiz.

Resumen

Introduccin

Es indudable que en el momento de plantear el trataSe presentan doce casos de pacientes con dolor dorsomiento
de la patologa del raquis influye la especialidad
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lumbar debido
a inestabilidad o lesiones estructurales del
de quien lo realiza, siendo especialmente controvertidos
raquis y que fueron tratados con un sistema de fijacin inlos puntos de vista del neurocirujano, ortopeda y rehabiterna con tornillos pediculares. Las lesiones eran de etiololitador. Una situacin frecuentemente conflictiva la
ga metastsica (cuatro pacientes), traumtica (cuatro paplantean los pacientes con dolor crnico debido a lesiocientes), espodiltica (tres casos) y por inestabilidad postlanes raqudeas inestables o potencialmente inestables,
minectoma (un caso). Cuatro pacientes presentaban clnidonde se cuestiona la conveniencia de realizar la fijacin
ca radicular y dos de compresin medular, cinco inestabiliexterna o interna de las mismas. En estos casos es indudad y siete desviacin del raquis. La ciruga transcurri sin
dable que los fijadores internos permiten asegurar la escomplicaciones y los pacientes mejoraron del dolor y de los
tabilidad reduciendo la inmovilizacin postoperatoria
dficits neurolgicos. Estos resultados permiten recomencon 10 que aumenta la calidad de vida del paciente (3, 9,
dar la fijacin interna en el tratamiento de lesiones raqu12, 13, 15, 16). Apoyndonos en estas ventajas, nosotros
deas inestables o potencialmente inestables que cursan con
tambin nos preguntamos si la fijacin interna podra codolor.
laborar en la realizacin de una ciruga con finalidad
PALABRAS CLAVE: Fijacin interna; Metstasis;
Traumatismos; Espondilitis; Inestabilidad.

Summary
Twelve patients suffering pain due to instability or intrinsic spinal pathology in the thoraco-Iumbar spine were
surgically treated with an internal fixation with pedicular
screws. The etiology of the lesions was metastasis in four
patients, trauma in four, pyogenic spondylitis in three and
postlaminectomy instability in one case. Four patients had
radicular symptoms and two patients spinal cord compression symptoms. Five patients had spinal instability and seven angulation. Surgery was uneventful. Both pain and
neurological deficits disappeared or were ameliorated.
These results indicate the value of the internal fixation in
the treatment of instable or eventually instable painful spinal lesions.
KEY WRDS: Pain; Internal fixation; Metastasis; Trauma; Spondylitis; Instability.

esencialmente antilgica.
El propsito del presente trabajo es presentar los detalles tcnicos y experiencia personal en el uso de un sistema de fijacin interna a base de tornillos pediculares
para el tratamiento de patologa neuroquirrgica del raquis que cursa con dolor crnico. Nosotros hemos utilizado la instrumentacin tipo C-D que fue desarrollada
por y. Cotrel y 1. Dubousset (5, 6), y que cuenta con
unas indicaciones variadas. Los montajes largos tienen
inters ortopdico para el tratamiento de desviaciones
del raquis, mientras que los montajes cortos tienen su
papel en lesiones tumorales, traumticas, infecciosas o
inestabilidad de un segmento motor.

Material y mtodos
Material clnico.-Han sido intervenidos un total de
doce pacientes que sufran dolor crnico por lesiones del
raquis dorsolumbar, siete hombres y cinco mujeres, con
una edad media de 46,6 aos (rango entre 17 y 63). Cuatro pacientes presentaban lesiones de etiologa traumtica en fase no aguda y otros cuatro metastsicas, mientras
que tres eran infecciosas (dos brucelosis y una espondilitis tuberculosa) y en un paciente haba una inestabilidad
lumbar secundaria a una laminectoma con reseccin de
ap6fisis articulares. Una de las pacientes con brucelosis

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Fig. l.-Caso 12. Radiografa lateral (A) y anteroposterior (B) preoperatorias, donde se aprecia lafalta de la apfisis articular inferior derecha de L4 y la
pseudoartrosis interapofisariaformada en el lado izquierdo. Las radiografas de control postoperatorias (ey D) muestran los tornillos correctamente colocados a travs de los pedculos de L3 y L5 y las barras sujetas a los mismos y solidarizadas por sistemas DIT.

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Tabla 1
Datos clnicos y quirrgicos de la serie
2

10

II

12

Me

Me

Me

Me

Tr

Tr

Tr

Tr

Es

Es

Es

In

+++
R

++

+++ +++
M
M
+
+
+

++
R

++

++

+
R
+
+

+
+

D12

L3

D12

D9

Dll

PACIENTE

ETIOLOGIA
CLINICA PREOPERATORIA
-

dolor
dficit neurolgico
inestabilidad
desviacin

NIVEL LESION

D7

DI

Dll

L3

+++ +++
R
+
++
L3

L2

+
+
L4

TIPO CIRUGIA

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- laminectoma
- resec/biopsia

s
s

s
s

s
s

s
s

s
no

s
no

no
no

no
no

s
s

s
s

s
s

no
no

CLINICA POSTOPERATORIA
- dolor
- dficit neurolgico
Me: metstasis
In: inestabilidad

Tr: Traumatismo
R: dficit radicular

lleg a la ciruga sin diagnstico serolgico de la misma.

La paciente con espondilitis tuberculosa haba sido objeto de una puncin aspiracin de la lesin sin resultados
concluyentes.
El sntoma predominante en la clnica de todos los
enfermos era el dolor. Todos los pacientes presentaban
dolor local de ms de tres meses de evolucin y seis pacientes dolor y dficit radicular sensitivo y/o motor. Todos los pacientes estaban recibiendo tratamiento antilgico en forma de inmovilizacin con ortesis o reposo absoluto, fisioterapia y analgsicos convencionales u opiceos. Slo dos pacientes tenan clnica de compresin
medular, en ambos casos incompleta. La inestabilidad,
definida desde un punto de vista clnico-radiolgico (1)
se evidenci en cinco pacientes y la desviacin, generalmente en cifosis, en siete enfermos. Tres enfermas eran
obesas, una asociaba una espondilitis anquilopoytica y
un paciente era HIV+. La mayor parte de las lesiones
afectaban un solo nivel y se localizaron a nivel dorsal (3
casos), lumbar (4 casos) y dorso-lumbar (5 casos). En la
Tabla 1 se recogen los datos ms importantes de la clnica de los pacientes incluidos en el estudio.
Los estudios preoperatorios incluan en todos los pacientes radiologa simple y dinmica de la zona afecta,
tomografa axial computarizada del segmento motor,
mielografa o radiculografa si haba sntomas neurolgicos, y estudios rutinarios analticos preoperatorios.

Es: espondilitis
M: dficit medular

Tcnica quirrgica.-El aspecto tcnico ms importante de la ciruga consiste en la insercin de los tornillos
pediculares, lo que se hace bajo control fluoroscpico
una vez expuesto ampliamente el campo operativo. El
punto ideal de entrada al pedculo tanto en el raquis torcico como en el lumbar, es justamente por debajo del
borde inferior de la lnea articular interapofisaria. La penetracin debe hacerse estrictamente perpendicular al
plano transversal de la vrtebra en cuestin, aunque en
las vrtebras lumbares se deba tomar una inclinacin de
5 a 15 grados hacia la lnea media (5, 15). Una vez tomada la adecuada direccin bajo control fluoroscpico, se
introduce el tornillo a travs del pedculo hasta el soma.
La experiencia permite reconocer una sensacin de resistencia tpica mientras se progresa de forma adecuada, lo
que reduce el uso de la fluoroscopia. Sobre las cabezas
de los tornillos se montan sendas barras de longitud adecuada, con las que se procede a la compresin o distraccin del segmento, hasta conseguir la adecuada reduccin en la desviacin que eventualmente existiera. Completado este paso, se colocan dos sistemas transversales
de fijacin (sistemas DTT), que permiten la solidarizacin del sistema. En los pacientes no tumorales donde se
realiz reseccin sea, se aprovech dicho material para
autoinjerto tras refrescar las apfisis articulares involucradas en la fijacin.
En todos lo casos de patologa infecciosa y tumoral se
asoci una laminectoma ms o menos amplia y con des285

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compresin del saco dura1 y races asociadas a la biopsia

o exresis del foco infeccioso o tumoral localizado en el
disco o soma vertebral, mientras que en los dos pacientes
traumticos con lesin radicular se realiz la descompresin radicular a travs de una laminectoma. En todos los
pacientes con metstasis se realiz la seccin de las races que salan en el nivel afecto. Habitualmente los tornillos se colocaron ftjando las vrtebras vecinas a la patolgica (Fig. 1). En la Tabla 1 se resumen los detalles de la
ciruga.

Neurociruga

por aparicin de movimiemtos anormales o bien por la

presencia de movimientos normales pero de amplitud
excesiva (1). La consecuencia clnica es el dolor, la deformidad o la lesin neuro1gica radicular o medular. Es
importante sealar que el dolor consecutivo a lesiones
estructurales no es simpre sinnimo de inestabilidad.
En el presente trabajo hemos tratado con pacientes
con dolor raqudeo por inestabilidad o por lesiones estructurales cuya evolucin o tratamiento con tcnicas
clsicas pueden conllevar una inestabilidad. La fijacin
de lesiones inestables dorso1umbares se hace cmodamente por va posterior. En este caso, los sistemas ms
Resultados
clsicos de injerto seo se pueden sustituir por tcnicas
La ciruga se desarroll sin ninguna complicacin ininstrumentales asociadas o no a injerto seo, con 10 que
traoperatoria en el postoperatorio inmediato. El tiempo
se acorta el perodo de inmovilizacin postoperatorio (3,
medio de ciruga fue de 120 minutos. Los controles ra4, 5, 6, 7, 10, 12, 13, 15, 16). Ms problemtico es selecdiolgicos postoperatorios
no
mostraron
fracturas
del
cionar la va de abordaje en el caso de ser necesaria una
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material ni desplazamientos o curvaturas del mismo. Sdescompresin del canal raqudeo. En este caso, la va
lo dos pacientes sufrieron complicaciones tardas, uno
antero1ateral transtorcica ofrece alternativa interesante,
desarrollando seroma de la herida operatoria, seguido de . ya que puede asociarse a un i~erto seo o fijacin instrufistulizacin, que se resolvi en unas semanas y otra al
mental (2, 9, 11, 12). Sin embargo, hay zonas de raquis
presentar una infeccin tarda de la herida operatoria. En
difcilmente accesibles por esta va (11) y, por otro lado,
ninguno de los dos casos fue necesario retirar el material
las potenciales complicaciones son graves. Adems,
de osteosntesis.
cuando se pretende hacer una descompresin puramente
radicular la va parece excesivamente cruenta en relacin
Los pacientes comenzaban la deambulacin sin resa la laminectoma. La descompresin posterior a travs
tricciones despus de la ciruga y slo dos enfermos llede la laminectoma no es efectiva si no se acompaa de
varon en el postoperatorio un sistema de fijacin exteruna reduccin de la cifosis, e incluso puede ser contrana. En todos los casos se consigui la eliminacin comproducente al aumentar la inestabilidad del segmento
pleta o casi completa del dolor local y radicular, desapaafecto (7). Los sistemas de fijacin posterior constituyen
reciendo los dficits neurolgicos en todos los enfermos
una eleccin razonable, ya que permiten reducir y fijar el
que lo sufran. Los pacientes on lesiones metastsicas
segmento descomprimido mediante 1aminectoma (4,
continuaron bajo control oncolgico. Los pacientes con
10, 16). En este sentido, los nuevos sistemas con tornillos
lesiones infecciosas recibieron tratamiento especfico.
pediculares tienen la ventaja de su extraordinaria solidez
Ello fue posible en un caso de brucelosis gracias al diagen montajes cortos, al eludir el apoyo sobre las estructunstico patolgico del material obtenido en la ciruga y
ras ms dbiles y mviles del arco posterior (5, 6, 15).
confirmado luego mediante serologa. La paciente con
espondilitis tuberculosa fue diagnosticada de forma defiEl tratamiento quirrgico de las metstasis vertebranitiva gracias al estudio patolgico y bacteriolgico del
les nicas tiene inters para mejorar la calidad de vida
material obtenido (Fig. 2). En la Tabla 1 se resumen los
del paciente que las sufre, al reducir el dolor y evitar que
resultados clnicos para cada uno de los pacientes. El pese desarrollen o mejorar sus eventuales dficits neurolrodo medio de seguimiento ha sid~ de 9 meses (rango
gicos (9, 13, 16). La finalidad del tratamiento quirrgico
entre 3 y 24 meses).
en el paciente con color y lesion nica sera la descompresin medular y radicular, la estabilizacin inmediata
para que la inmovilizacin postoperatoria sea irrelevante
Discusin
y permitir la radioterapia postoperatoria de forma precoz
Las grandes deformaciones del raquis dorsolumbar
y sin limitacin (9). Para Sundaresan et al. (16) la fijacin
posterior, que hacen con tallos de Harrington, estara inque requieren tratamiento ortopdico conservador o quidicada en pacientes con colapso y cifosis, en los que se
rrgico con sistemas de fijacin interna escapan de la
realiza una reseccin apofisaria para la descompresin y
competencia del neurocirujano. Sin embargo, no es raro
en las fracturas-luxacin con desplazamiento. Miles et
que el neurocirujano se halle ante casos de inestabilidad
al. (13) hacen unas indicaciones semejantes, aunque
del raquis o en donde la indicacin o actuacin quirrgiusan un sistema de fijacin en los arcos neurales. La laca pueda verse limitada por el temor a producir una inesminectoma permite la amplia exploracin del espacio
tabilidad. La inestabilidad puede definirse como la incompetencia del raquis para mantener, en uno o varios
extradural y la exresis del soma vertebral en la extensegmentos y condiciones de carga fisiolgica, las relaciosin necesaria. Como tratamiento antilgico complementario se puede hacer una descompresin radicular o,
nes anatmicas normales de las vrtebras entre s, bien
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Fig. 2.-Caso 11. Radiografas lateral (A) y anteroposterior (B) preoperatorias, donde se aprecia un espondilitis L2L3 con desviacin lateral del raquis. En
las radiografas postoperatorias tomadas seis meses despus de la ciruga (C y D) se observan los tornillos colocados a travs de los pedculos de L1 y L4,
con lo que se consigui la estabilizacin de la lesin.

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dficits neuro1gicos, con una inmediata movilizacin

en caso de races dorsales, la seccin de las mismas, aunpostoperatoria y sin complicaciones significativas. En
que ello casi siempre a costa de extirpar las apfisis artinuestra experiencia, los montajes cortos con tornillos peculares. La fijacin posterior asegura la estabilidad del
segmento y permite la rpida deambu1acin del paciente
diculares cumplen adecuadamente esta misin, dada su
y el eventual tratamiento radioterpico total. Los resultaversatilidad y seguridad.
dos en nuestro grupo han sido constantemente satisfactorios. Este planteamiento asocia unos objetivos antilgiAgradecimientos
cas, onco1gicos y de proteccin de la funcin neurolgiEl autor desea expresar su agradecimiento a los doctoca que suponen una indudable ventaja frente a la actuares M. Lpez-Escobar, 1. Lpez-Lpez, 1. Repetto, M. Vecin generalmente aceptada de la radioterapia inmediata
larde, F. Garca, J. L. Gil-Sa1 y E. Gmez de los Hospisi no hay dficit neurolgico y de 1aminectoma si existe
tales de la Seguridad Social y Mora de Cdiz por su inesdficit neuro1gico (9, 13, 16).
timable colaboracin en el tratamiento de los pacientes.
Todos nuestros casos de traumatismos fueron intervenidos tardamente, fundamentalmente por dolor o
inestabilidad tarda con dolor, pero un planteamiento seBibiliografa
mejante puede hacerse en el tratamiento precoz (3, 4, 7,
1. BARBER, J.: El eje vertebromedular como sujeto del trauma.
12, 15). Aunque
nodescargado
es frecuente
hallar casos de inestabiDocumento
de http://www.revistaneurocirugia.com
el 25/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o forma
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sentarse por reseccin durante 1aminectomas de ele2. BARBER, J., GONZLEZ-DARDER, J. M., BROSETA, J.: Abordaje anterolateral transtorcico al raquis y canal raqudeo torcicos. Cir. Esp.
mentos de sostn posterior o por discitis postoperatorias
1986; 66: 143-149.
tras ciruga del disco lumbar. En estos casos, puede ser
3. BOHLMAN, H. H., DUCKER, T. B., LucAs, J. T.: Spine and espinal
interesante la fusin intersomtica por va posterior (8),
cord injuries. en Rothman R H. Y Simeone F. A. eds. The Spine. 2 ed.
Philadelphia; Saunders Co. 1982; pp 661-756.
aunque la instrumentacin posterior evita la necesidad
4. BROSETA, J. MARUENDA, J., ROLDAN, P., GONZLEZ-DARDER, J.
de entrar en el canal donde la cicatriz postlaminectoma
M., GOMAR-SANCHO, F.: Patologa de la encrucijada toracolumbar. Rev.
puede hacer la ciruga laboriosa y peligrosa para races y
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6. COTREL, Y., DUBOUSSET, J.: Nouvelle technique d'ostosynthese
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trarraqudea asociada.
7. GONZLEZ-DARDER, J. M.: Traumatismos del raquis toracolumMs controvertida es la indicacin de osteosntesis en
bar. En Barber J. ed. Neurotraumatologa. Cdiz; Servicio de Publicaciones de la Universidad de Cdiz 1983; pp 301-313.
el caso de patologa infecciosa del raquis. De nuestros
8. GONZLEZ-DARDER, J. M., GARclA-VZQUEZ, F., BARBER, J.: Futres casos, uno de ellos accedi a la ciruga sin diagnstisin intersomtica posterior lumbar. Rev. Ortop. Traum. 1988; 32 lB:
co previo, aunque se inclua en el diagnstico diferencial
175-179.
9. HARRINGTON, K. D.: Anterior cord descompression and spinal
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taba la sospecha de espondi1itis tuberculosa, con dolor
10. HARRINGTON, P. R: An eleven-year clinical investigation ofHarrington instrumentation, a preliminary report of 578 cases. Orthop.
severo, compresin del saco dural y sntomas radiculares
Clin. North. Am. 1972; 3: 113-130.
y desviacin del raquis. Hay pocos datos en la literatura
11. JOHNSON, R. M., SOUTHWICK, W. O.: Surgical approaches to the
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to de la patologa infecciosa del raquis. En este sentido,
12. KANEDA, K., ABUMI, K., FUJITA, M.: Burst fractures with neuroRedfern et al. (14) publican su experiencia en seis casos,
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descompressin and stabilization with anterior instrumentation. Spine,
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tual inestabilidad tarda. En nuestros casos el dolor me897-904.
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jor espectacularmente en todos los casos y la ciruga lleof the infected spine. 1. Neuro!. Neurosurg. Psych. 1988; 51:803-807.
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En conclusin, pensamos que el neurocirujano debe
57-58.
disponer en el arsenal de tcnicas a realizar sobre el ra16. SUNDARESAN, N., GALICICH, J. H., LANE, J. M.: Harrington rod
quis con la capacidad de fijar mediante osteosntesis lestabilization for pathological fractures of the spine. 1. Neurosurg. 1984;
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siones inestables o potencialmente inestables en pacientes con dolor. Esta posibilidad le permitir ser ms agresivo en la ciruga exertica, descompresiva o anti1gica
Gonzlez-Darder, 1. M.: Tratamiento del dolor raqudeo
sin aadir riesgos innecesarios al enfermo. En general,
con fijadores internos C-D. Neurociruga 1990; 1: 283-288.
todos nuestros pacientes mejoraron del dolor y de sus
288